23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique F. Bassigny Les différentes anomalies orthodontiques peuvent être décrites par le biais d’une sémiologie permettant de définir avec précision les variations par rapport à la normale des différents signes. Une hiérarchisation de ces signes doit permettre, pour chaque catégorie, de préciser les signes majeurs et les signes associés, qui peuvent être représentés par une origine différente : signes occlusaux comme les classes d’Angle, signes dentaires comme la linguocclusion, la vestibuloversion, signes radiologiques comme l’inclusion, la transposition, signes cutanés comme l’hyperdivergence, la rétromandibulie, à titre d’illustrations du propos. Les différents cas de figure sont décrits selon un plan abordant successivement les signes affectant les dents : anomalies dentaires, malocclusions localisées, les signes alvéolaires, sans retentissement squelettique, les signes des malocclusions du sens sagittal (la classification d’Angle), les signes des malocclusions du sens transversal (squelettiques ou alvéolaires), les signes des anomalies squelettiques du sens vertical, leurs conséquences sur le visage, la dysharmonie dentomaxillaire. Bien entendu, ces différentes catégories peuvent se retrouver chez un même patient, associant anomalies dentaires, anomalies alvéolaires, anomalies squelettiques. Les signes majeurs correspondent à un ou plusieurs signes caractérisant telle ou telle dysmorphie. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Orthodontie ; Anomalies dentaires ; Anomalies alvéolaires ; Anomalies squelettiques ; Dysmorphies ; Dysfonctions orofaciales ; Dysharmonie dentomaxillaire Plan ■ Introduction 2 ■ Anomalies dentaires Anomalies de forme Dents supplémentaires Agénésies Dents mal placées Dents incluses 2 2 2 2 3 3 Anomalies alvéolaires Définition Supraclusion Infraclusion antérieure Proalvéolie Rétroalvéolie Biproalvéolie ou biprotrusion en classe I Anomalies du sens transversal Anomalies du sens transversal, à la mandibule Syndrome de Brodie uni ou bilatéral 4 4 4 6 6 6 7 8 9 9 ■ EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Volume 7 > n◦ 4 > Octobre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0860(12)56132-4 ■ Anomalies du sens sagittal Normocclusion de la classe I d’Angle Malocclusions de la classe II d’Angle Classes II division 1, rétromandibulie Classes II division 1, promaxillie Classes II division 1, subdivision Classes II division 2 Classes III 10 10 10 10 11 11 11 12 ■ Dysharmonie dentomaxillaire Définition Signes cliniques d’une dysharmonie dentomaxillaire selon l’âge dentaire du patient 13 13 ■ Anomalies du sens vertical 15 ■ Conclusion 16 14 1 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique Introduction Anomalies dentaires La sémiologie est un terme utilisé en médecine, pour décrire les signes des maladies. Par extension, ce terme peut être employé en orthodontie pour décrire les malpositions et les malocclusions correspondant à des anomalies orthodontiques de la denture ou des maxillaires et le retentissement qu’elles entraînent sur l’enveloppe cutanée, sans omettre les dysfonctions de la sphère orofaciale, conséquences ou causes de certaines anomalies. Pour les besoins de la description, il est nécessaire de décrire la normalité correspondant à la moyenne de l’espèce humaine et ses variations. Le seul paramètre identique pour tous les êtres humains, c’est l’occlusion, c’est-à-dire les relations d’engrènement des dents antagonistes entre elles, lorsque les deux arcades dentaires supérieures et inférieures sont en position d’occlusion maximum. Bien entendu, on peut observer des variations typologiques (hypo- ou hyperdivergence faciale) et des variations ethniques (protrusion ou rétrusion de la denture). Sans conteste, les signes occlusaux correspondant à la classification d’Edward Angle [1] constituent une bonne grille de lecture, universellement admise et qui doit être précisée par des signes associés. Les anomalies orthodontiques comprennent différentes catégories relevant de problèmes dentaires, de problèmes alvéolaires et de problèmes maxillaires dans les trois sens de l’espace, sans omettre les conséquences sur le visage et les rapports dentolabiaux. On distingue : • des anomalies dentaires : ◦ dents supplémentaires, ◦ agénésies, ◦ anomalies de forme : microdontie, macrodontie, gémination, ◦ défauts d’éruption : dents incluses, dents retenues, retard d’éruption, ◦ défauts de situation : transpositions, hétérotypies ; • des malocclusions localisées : ◦ linguocclusion, vestibuloversion d’une ou deux dents, ◦ infraclusion, supraclusion d’une ou deux dents, ◦ mésioversion, distoversion molaire ou prémolaire ; • des anomalies alvéolaires : ◦ proalvéolie, rétroalvéolie, ◦ supraclusion, infraclusion, • des dysharmonies dentomaxillaires (ou alvéolaires) par excès ou par défaut (maldonne entre la taille des dents et les dimensions des arcades) ; • des malocclusions de la classification d’Angle, dans le sens sagittal ; • les malocclusions du sens transversal : symétriques, asymétriques ; • les anomalies squelettiques du sens vertical ; • la dysharmonie dentomaxillaire. Ces différentes anomalies peuvent être associées. L’influence de la littérature anglo-saxonne tend à simplifier l’association des signes sans définir de véritables syndromes comme on a tendance à le faire dans les pays francophones. Reste à définir quels sont le ou les signes majeurs d’une anomalie permettant de la caractériser et de préciser les signes associés décrivant l’environnement et ses variations, ce qui peut conduire à une hiérarchisation des signes, d’où l’utilisation du terme « signe majeur ». Un exemple permet d’illustrer cette démarche : les classes II division 2 (cl. II, 2) sont caractérisées par la linguoversion avec supraposition des incisives centrales supérieures. C’est le signe majeur. Les rapports molaires (signes associés) dans le sens sagittal peuvent être en classe II molaire complète (classe II full en anglais) ou à peine en classe II : le décalage sagittal des molaires ne caractérise donc pas l’anomalie. Les signes associés et leurs variations correspondent aux malpositions des incisives latérales supérieures, parfois des canines, avec d’éventuelles inclusions canines et à la supraclusion qui peut s’étendre aux secteurs incisivocanins et créer des lésions si elle est sévère. Une typologie hypodivergente est majoritaire, mais non systématique. Les anomalies dentaires correspondent à cinq types de cas : anomalies de forme (microdontie, macrodontie, gémination) ; dents supplémentaires (dents « en trop ») ; agénésies (dents « en moins ») ; défauts d’éruption affectant les canines, les incisives centrales supérieures, les deuxièmes prémolaires, les premières molaires, les deuxièmes molaires ; • défauts de situation : transposition affectant le plus souvent les canines (la dent évolue à la place d’une autre), hétérotypie (la dent évolue très loin de son site normal d’éruption, par exemple dans la branche montante). Ces anomalies dentaires sont observables dans toutes les classes d’Angle. Elles peuvent constituer le seul signe d’une anomalie orthodontique chez un patient présentant en outre des rapports sagittaux et transversaux normaux. Leur dépistage peut être effectué au cours de l’examen clinique, c’est le cas pour une transposition, ou bien à l’aide d’une radiographie panoramique pour une dent incluse. 2 • • • • Anomalies de forme La réduction de volume des dents peut être généralisée. Le signe majeur, ce sont des diastèmes interdentaires entre toutes les dents. Elle peut être limitée à certaines dents, comme c’est le cas pour une microdontie des incisives latérales supérieures. Cette microdontie correspond à une moindre pénétrance du gène de l’agénésie de l’incisive latérale qui s’exprime par une réduction de volume. Une macrodontie qui s’exprime par une augmentation de volume peut affecter une seule incisive. La gémination correspond à la coalescence plus ou moins totale de deux dents antérieures. Dents supplémentaires C’est la présence d’une dent supplémentaire sur un secteur, le plus souvent antérieur. Cette dent évolue en présentant une morphologie comparable à celle de la dent normale. Il est nécessaire de différencier sa présence à la mandibule ou au maxillaire. Le signe majeur, c’est la présence de cinq incisives et, plus rarement, d’une molaire en plus : • à la mandibule : morphologie identique aux dents voisines, ce qui provoque soit un encombrement, soit l’alignement de cinq incisives et des diastèmes interincisifs à l’arcade supérieure ; • au maxillaire : le plus souvent, la dent supplémentaire est de taille plus réduite (c’est le signe majeur), il existe un encombrement maxillaire, qui peut provoquer une pseudotransposition partielle de la dent normale ou une malposition. Pour les dents cuspidées, on peut observer, plus rarement, une quatrième molaire rarement évoluée ou une troisième prémolaire. Agénésies L’agénésie est l’absence d’un ou de plusieurs germes de dents permanentes. Cette anomalie dentaire a été très étudiée et constitue un modèle d’étude de l’hérédité. L’anomalie affecte très rarement la denture temporaire. Les dents les plus souvent absentes sont, par ordre de fréquence, les deuxièmes prémolaires inférieures, les incisives latérales supérieures - un peu moins fréquentes que les prémolaires, les incisives inférieures, les deuxièmes prémolaires maxillaires et les molaires permanentes (dents de sagesse exclues). Une agénésie peut s’observer dans toutes les malocclusions de la classification d’Angle. Elle peut être associée à de nombreuses anomalies ou être isolée. Plusieurs gènes intervenant pendant l’odontogenèse ont été mis en évidence. Ils sont à l’origine de l’agénésie des incisives latérales supérieures, c’est le cas de Msx1 et Pax9. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 Incisives latérales supérieures La pénétrance de l’information génétique peut conduire à des situations variées : • une pénétrance faible correspond à une microdontie uni- ou bilatérale (voir supra) ; • une forte pénétrance correspond à l’agénésie des deux incisives latérales ; • une pénétrance moyenne est illustrée par une agénésie sur un secteur et la présence d’une incisive latérale de morphologie normale sur l’autre secteur. Les conséquences sont les suivantes : • en l’absence de dysharmonie dentomaxillaire (DDM), l’espace dévolu à la latérale est normal ou subnormal ; • les canines supérieures non guidées par les latérales au cours du processus éruptif se mésioversent ou se mésialent jusqu’au contact avec l’incisive centrale. De ce fait, la canine temporaire persiste. Cette mésioversion peut conduire, dans certains cas, à l’inclusion palatine de la canine. En présence de DDM associée, la canine évolue en situation d’incisive latérale avec peu ou pas de diastème. À la mandibule, un encombrement existe. Deuxièmes prémolaires mandibulaires La prévalence est d’environ 15 % des cas d’agénésie. Cette anomalie s’accompagne souvent d’une infraclusion de la molaire temporaire correspondante en rapport avec une ankylose, appelée résorption de remplacement. En l’absence d’infraclusion ou de carie, la molaire temporaire peut persister jusqu’à un âge avancé. Dans ces conditions, les rapports molaires sur le secteur présentant l’agénésie sont en légère classe II, en raison de l’absence de dérive mésiale (voir supra). De même que pour les incisives latérales, on peut observer une microdontie uni- ou bilatérale de la deuxième prémolaire, selon un processus génétique de faible pénétrance. Incisives inférieures Cette anomalie provoque, en l’absence de DDM, des diastèmes interincisifs ou bien les incisives sont en contact. L’agénésie peut affecter une ou deux incisives. Molaires permanentes Cette anomalie peut affecter les premières ou les deuxièmes molaires. Un examen rapide peut faire croire à un défaut d’éruption de la première molaire. Il s’agit en fait de la deuxième molaire qui est présente. En l’absence d’une molaire, la molaire antagoniste s’égresse. Canines Ces dents sont très rarement absentes. On ne doit pas confondre ce type d’agénésie avec une inclusion haute. Oligodonties Il s’agit de l’absence de plusieurs dents (0,13 %), associée ou non à une dysplasie ectodermique héréditaire. Dents mal placées Transpositions On parle de transposition quand une dent évolue à la place d’une autre. Cette anomalie affecte le plus souvent les canines supérieures ou inférieures. Le diagnostic au cours de l’examen clinique, en denture adolescente, est immédiat. Au maxillaire, la transposition est le plus souvent partielle, la canine se situant entre les deux prémolaires ou entre les deux incisives. La canine évolue soit en situation vestibulaire, soit en situation palatine. La persistance de la canine temporaire est fréquente. L’éruption de la canine est retardée, mais se produit sans difficultés particulières. La canine transposée en vestibulaire présente souvent un défaut de gencive attachée. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Radiologiquement, les racines sont imbriquées, cela étant dû à la superposition des canines et des prémolaires. Parfois, la présence d’une dent supplémentaire, au maxillaire, très souvent réduite dans ses dimensions et normalement évoluée, mime une transposition avec l’incisive normale. À la mandibule, en denture mixte, le signe clinique révélateur de la transposition partielle incisive latérale-canine est une distoversion avec rotation de l’incisive latérale et persistance de deux incisives temporaires. Cette malposition pouvant être bilatérale. À ce stade, la canine n’est pas encore évoluée. Lorsqu’elle évolue, elle peut se situer en transposition totale. Hétérotypies Une dent évolue dans un site très éloigné de son site normal d’éruption, par exemple, la branche montante ou la symphyse. Dents incluses Définition Une dent est dite incluse lorsqu’elle n’a pas effectué son éruption après la date normale d’évolution, en tenant compte de l’âge dentaire du sujet, la controlatérale étant évoluée. Les dents présentant un défaut d’éruption sont, par ordre de fréquence, les canines, les incisives centrales supérieures, les deuxièmes prémolaires inférieures, les molaires permanentes. Canines incluses Cette anomalie affecte le plus souvent les canines supérieures (95 %). Le diagnostic doit préciser la situation spatiale de l’inclusion, vestibulaire ou palatine, l’axe de la canine, le volume du sac péricoronaire, les relations avec les dents voisines - incisive latérale, première prémolaire - et les lésions éventuelles de ces dents, de type résorption radiculaire. Étiologie Certaines anomalies favorisent l’advenue d’une inclusion : l’agénésie de l’incisive latérale peut provoquer une inclusion due à l’absence de guidage de l’éruption de la canine par la latérale (cf. supra). De même, une classe II division 2 (cf. supra), présentant une réelle vestibuloversion des incisives latérales, constitue également un facteur de risque. Enfin une rétroprémaxillie peut, en raison de la réduction du périmètre d’arcade maxillaire antérieur, être à l’origine d’une inclusion canine. La présence de dents surnuméraires uniques ou multiples peut provoquer une inclusion canine. En cas de DDM, il est bien rare, malgré la sévérité de l’encombrement, d’observer une inclusion canine. Canine incluse vestibulaire (5 % à 10 % des cas d’inclusion) Le diagnostic positif est fondé sur la palpation et l’examen de la radiographie panoramique. La voussure vestibulaire au-dessus de l’incisive latérale est déjà perceptible à l’inspection. L’incisive latérale présente fréquemment une vestibuloversion coronaire, en rapport avec les rapports couronne canine-racine incisive latérale. Voussure et vestibuloversion de la latérale constituent les deux signes majeurs de l’anomalie. L’examen panoramique habituel confirme le diagnostic et précise l’axe de la canine. Si résorption radiculaire il y a, elle n’est pas visible sur le panoramique. Un scanner avec technique cone beam permet de mettre en évidence ces résorptions avec un taux d’irradiation bien moindre qu’avec un scanner conventionnel. Canine incluse palatine Ce mode d’inclusion est beaucoup plus fréquent. L’examen clinique montre l’absence de la bosse canine, à la palpation, la persistance de la canine temporaire et une éventuelle rotation de la première prémolaire. Sur la radiographie panoramique, la couronne est très mésiale. La canine est plus claire et plus volumineuse que la controlatérale, pour des raisons géométriques. C’est le signe majeur. En outre, l’image de la couronne est souvent superposée à celle de la latérale. La distoversion de l’incisive latérale est en relation avec une canine sur la ligne d’arcade. Un scanner 3D ou mieux un cone bean localisent plus précisément la canine (Fig. 1). 3 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique Deuxièmes prémolaires La molaire temporaire persiste après sa date normale d’éruption. Radiologiquement, le germe peut être très distoversé ou plus rarement mésioversé, en particulier à la mandibule. C’est le signe majeur. Il est plus enclavé qu’inclus et n’évolue pas. Parfois, une dent surnuméraire est à l’origine du défaut d’éruption. Secondairement, l’inclusion peut être provoquée par l’extraction de la molaire temporaire, sans qu’il ait été prévu la pose d’un mainteneur d’espace. Dans ces conditions, la molaire permanente se mésiale ou se mésioverse. Premières molaires permanentes Figure 1. Image scanner 3D objectivant la situation des 13 et 23 incluses palatines. La situation de la couronne et la situation de la racine doivent être précisées. La mésioversion de l’incisive latérale signe par exemple une canine sur la ligne d’arcade et trop mésiale. Une ankylose de la canine non évoluée, pour des patients plus âgés, se produit selon un délai très variable. Incisives centrales supérieures incluses L’examen clinique montre chez un jeune enfant vers 8-9 ans l’absence d’une incisive centrale supérieure avec ou non-persistance de la dent temporaire. Au fur et à mesure du temps, l’incisive latérale sur le même secteur se mésialise et parfois même toutes les dents sur le même secteur. Étiologie L’inclusion peut être due à la présence d’une dent surnuméraire ou bien être en rapport avec une obturation canalaire avec une pâte non résorbable ou se produire à la suite d’un traumatisme sévère sur la dent temporaire homologue : • présence d’une ou de plusieurs dents surnuméraires constituant un obstacle à l’éruption. L’axe d’éruption est normal ou subnormal. La « fenêtre d’éruption », c’est-à-dire le temps pendant lequel la dent peut faire son éruption après suppression du facteur causal, se limite à 1 ou 2 ans. Après cette période, une traction orthodontique est nécessaire ; • traumatisme sur la dent temporaire. Rappelons que l’apex des incisives temporaires se situe initialement à l’aplomb du germe de l’incisive permanente puis, avec le temps, en situation palatine. En conséquence, après traumatisme, trois circonstances peuvent se produire selon la sévérité du trauma : • un traumatisme modéré provoquant une bascule palatine du germe permanent qui évolue en linguocclusion sans atteinte radiculaire ; • un traumatisme provoquant une ingression des germes incisifs, sans bascule sévère de ces germes ; • un traumatisme sévère avec expulsion de la dent temporaire qui peut provoquer une bascule en haut et en arrière du germe permanent. Au cours de l’édification apicale, l’apex se trouve en contact avec la corticale palatine qu’il évite (Fig. 2), cela étant à l’origine d’une sévère coudure radiculaire à concavité distale. La face palatine est vestibulaire. Le pronostic doit être réservé. Dans ce dernier cas, le signe majeur, c’est la bascule du germe avec coudure radiculaire accentuée (dent en « faucille »). L’examen au scanner est indispensable pour évaluer la morphologie de la racine qui peut être dilacérée et irrécupérable de ce fait. 4 L’absence d’une première molaire permanente non évoluée, après constitution de la denture mixte, est due à un défaut d’éruption primaire ou secondaire de cette dent. L’étiologie peut être primaire et en rapport avec un défaut du mécanisme de l’éruption. Radiologiquement, aucun obstacle n’est apparent, les racines sont en cours d’édification, les apex sont immatures et à distance des corticales, la face occlusale est recouverte par de l’os alvéolaire. C’est l’image radiologique qui constitue le signe majeur. Ultérieurement, en fin de denture mixte, les apex sont matures et présentent des coudures radiculaires importantes, qui ne sont que la conséquence et non la cause du défaut d’éruption. Les apex sont en contact avec la corticale et la molaire voisine se verse. C’est le signe majeur. Une ankylose se produit. Le pronostic est sombre. L’étiologie peut être secondaire, par exemple en rapport avec un kyste dentigère sur la molaire temporaire voisine qui a refoulé le germe. Le diagnostic différentiel doit être fait avec un simple enclavement de la molaire en relation avec un défaut de redressement distal physiologique. Deuxièmes molaires L’inclusion de la deuxième molaire est plus souvent d’origine secondaire et en rapport avec un encombrement postérieur ou avec la situation du germe de la dent de sagesse. Sauf exception, la molaire n’évolue pas, sans causes apparentes. Anomalies alvéolaires Définition Ce sont des anomalies affectant la position des dents sur leurs bases alvéolaires : • dans le sens vertical : supraclusion (recouvrement antérieur excessif), infraclusion (recouvrement insuffisant) ; • dans le sens sagittal : proalvéolie (vestibuloversion excessive des dents antérieures), rétroalvéolie (linguoversion des dents antérieures) ; • dans le sens transversal : endoalvéolie, exoalvéolie. Ces anomalies peuvent s’observer sur un seul maxillaire, ou sur les deux arcades, parfois dans le même sens, parfois en sens opposé (ex. : proalvéolie maxillaire et rétroalvéolie mandibulaire). Pour une bonne compréhension des anomalies du sens transversal (endoalvéolie-arcade trop étroite, exoalvéolie (arcade trop large), endognathie (maxillaire trop étroit), exognathie (maxillaire trop large), les différentes anomalies alvéolaires et squelettiques sont regroupées dans le même chapitre. La littérature anglo-saxonne simplifie les différentes appellations : deepbite pour supraclusion, openbite pour infraclusion, labial tipping pour proalvéolie, lingual tipping pour rétroalvéolie, posterior crossbite pour linguocclusion d’un ou des deux secteurs cuspidés. Supraclusion C’est une anomalie alvéolaire du sens vertical correspondant à un recouvrement excessif du secteur antérieur maxillaire sur le secteur mandibulaire (Fig. 3). C’est le signe majeur. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 B C A Figure 2. Bascule du germe de 11 après traumatisme, provoquant une sévère coudure radiculaire. A. Situation initiale dans les premiers stades de l’édification du germe de l’incisive centrale permanente. Le germe se situe dans l’axe de la dent temporaire. B. À la suite d’un traumatisme axial, la dent temporaire s’enfonce dans l’alvéole et bascule le germe permanent en haut et en avant. C. Le germe poursuit son édification radiculaire dans la même orientation. D. Au cours de l’édification apicale, l’apex, au contact de la voûte palatine, se coude et évite la corticale palatine, d’où l’aspect de « dent en faucille ». D Figure 3. Supraclusion incisive avec linguoversion. En moyenne, ce recouvrement ne devrait pas dépasser 2 à 3 mm. Il dépend de l’inclinaison des incisives et de l’origine ethnique du sujet. Plus les incisives sont inclinées vestibulairement, plus le recouvrement diminue. La supraclusion peut s’observer dans toutes les classes d’Angle. Elle est déjà visible en denture temporaire (Fig. 4). Elle ne constitue jamais un signe isolé. Elle peut être associée à une linguoversion des incisives supérieures ou à une linguoversion des incisives inférieures avec encombrement. L’étiologie est génétique. La supraclusion doit être analysée en fonction du plan d’occlusion fonctionnel (POF) et des rapports dentolabiaux. Le plan d’occlusion fonctionnel correspond au plan déterminé par les dents cuspidées (Fig. 5). Le plan d’occlusion incorporant l’ensemble de la denture constitue la courbe de Spee (Fig. 6). Selon EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Figure 4. Supraclusion incisive en denture temporaire. Lautrou [2] : « Les cuspides vestibulaires des dents cuspidées mandibulaires sont alignées selon une courbe à concavité supérieure qui naît au sommet de la cuspide de la canine. » La supraclusion s’évalue en mesurant la distance verticale entre le bord libre de l’incisive centrale supérieure et la projection orthogonale du bord libre de l’incisive inférieure. Pour cette évaluation, il faut placer les modèles sur une surface plate en contact avec les dents. Cela permet de mesurer la flèche de l’arc correspondant à la profondeur de la courbe de Spee et 5 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 2 1 Figure 5. Plan d’occlusion fonctionnel (POF). Figure 7. Angle de Collum entre couronne et racine. 1. Angle couronne-racine ; 2. angle de Collum. Proalvéolie C’est une vestibuloversion des incisives supérieures ou inférieures : • avec diastèmes interdentaires ; • sans diastèmes en cas de DDM associée. Figure 6. Courbe de Spee selon Lautrou. d’évaluer le niveau du recouvrement. Pour préciser où se situe le problème vertical, on doit définir s’il s’agit d’une supraposition affectant les incisives supérieures ou/et inférieures, s’il s’agit d’une supraclusion incorporant les canines et déterminant une véritable marche d’escalier entre les dents cuspidées et le secteur antérieur ou bien si le recouvrement exagéré se situe sur les seules incisives centrales maxillaires. Le dernier critère d’évaluation, c’est le critère dentolabial : le bord libre de l’incisive supérieure doit se situer verticalement à 2 à 3 mm du stomion, le stomion étant défini comme le point de contact entre les lèvres ou bien étant situé à la partie inférieure de la lèvre supérieure. L’augmentation de cette mesure peut correspondre à une supraposition du secteur incisivocanin maxillaire, mais également à une lèvre supérieure très courte. Cette mesure augmente avec l’âge, car la lèvre s’abaisse. Un sourire gingival peut être en relation avec une lèvre courte, mais également avec un prémaxillaire basculé en bas et en avant. Infraclusion antérieure C’est une anomalie alvéolaire du sens vertical correspondant à une insuffisance ou une absence de recouvrement des incisives inférieures par les supérieures. C’est le signe majeur. Cette anomalie peut affecter soit les incisives supérieures, soit le secteur incisivocanin, maxillaire, soit les deux arcades, soit plus rarement s’étendre aux prémolaires et aux canines ou aux premières molaires (béance squelettique). Enfin l’infraclusion peut être symétrique ou asymétrique. Une dysfonction linguale ou/et ventilatoire, avec interposition linguale au cours des fonctions, est à l’origine de cette anomalie secondaire. L’infraclusion peut s’observer dans tous les cas de la classification d’Angle. Une augmentation de la dimension verticale ne constitue pas une donnée constante, sauf pour les béances squelettiques montrant une hyperdivergence associée à une inocclusion labiale. Le retentissement esthétique a parfois comme conséquence un sourire édenté, pour des cas d’infraclusion maxillaire sévères. 6 Proalvéolie supérieure Cette version vestibulaire peut être appréciée sur une téléradiographie de profil. Les valeurs moyennes sont sujettes à caution en fonction de la variabilité du plan de référence. Par exemple, l’axe de l’incisive centrale supérieure doit faire en moyenne 107◦ sur le plan de Francfort. Toutefois, il faut tenir compte de l’angle de Collum (angle entre la couronne et la racine de l’incisive centrale supérieure (Fig. 7). La méthode d’évaluation qu’il est conseillé d’utiliser pour juger d’une proalvéolie supérieure chez un individu caucasien est très simple. On trace une ligne reliant Nasion cutané et Pogonion cutané, C’est la ligne de Fredericks (Fig. 8). Cette ligne doit être parallèle à l’incisive centrale supérieure, dans sa partie la plus plate, à l’emplacement où l’on colle. Cela définit la notion de dent droite, bien positionnée, sans tenir compte de la racine. Un angle entre cette ligne et la face vestibulaire plate de l’incisive constitue le signe majeur d’une proalvéolie pour un patient en classe I d’Angle. Proalvéolie inférieure Pour définir la normalité à ce niveau, chaque auteur a son point de vue. Très simplement, plus le patient est hypodivergent, plus la dent peut être versée vestibulairement. Plus le type de croissance est hyperdivergent, plus la dent doit être droite. Tweed, inventeur de la technique Edgewise, n’a pas dit autre chose avec des critères trop restrictifs. La proalvéolie inférieure peut être un signe isolé, en relation avec une langue basse et protrusive (Fig. 9). Les variations ethniques correspondent à une diminution de l’angle interincisif, associée à une version vestibulaire normale de l’incisive inférieure ou à une biproalvéolie ethnique (se reporter au chapitre « biprotrusion ». Rétroalvéolie C’est une linguoversion excessive des incisives inférieures, provoquant un surplomb exagéré et fréquemment un encombrement mandibulaire. Pour certains cas, la linguoversion masque une classe III, nécessitant une chirurgie avec décompensation des incisives inférieures. Pour les autres cas sans classe III, l’étiologie est secondaire, souvent due à une pression labiale excessive. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 1 3 1 4 + 8 mm + 4,5 mm 2 5 2 Figure 8. Ligne de Fredericks. 1. Nasion ; 2. pogonion ; 3. nasion cutané ; 4. ligne esthétique de Steiner ; 5. pogonion cutané. Biproalvéolie ou biprotrusion en classe I Il s’agit d’une biproalvéolie, caractérisée par une dysharmonie entre l’enveloppe cutanéomusculaire et la denture, le signe majeur étant constitué d’une inocclusion labiale avec biprochéilie (lèvres protrusives), les molaires étant en relation de classe I molaire (Fig. 10). Les relations sagittales des dents cuspidées sont normales. Les signes associés correspondent à une croissance de type hyperdivergent, une biproalvéolie avec ou sans diastèmes et parfois un encombrement bimaxillaire. Cette biprotrusion est parfois associée à une béance antérieure qui a tendance à aggraver les proalvéolies supérieure et inférieure (Fig. 11). Cette disposition doit être confirmée par une téléradiographie qui met en évidence une protrusion bimaxillaire en classe I molaire correspondant à une biproalvéolie et un type facial hyperdivergent, la convexité squelettique étant significativement Figure 10. Biproalvéolie en classe I chez un patient leucoderme. Les incisives sont versées et très antérieures par rapport au plan dentaire. 1. Point le plus déclive de la corticale maxillaire ; 2. pogonion. augmentée. De ce fait, le recouvrement incisif (overbite) est minoré. Le sens transversal n’est pas perturbé. Ne pas confondre une inoccclusion labiale, conséquence d’une classe II squelettique par promaxillie et une biprotrusion en classe I molaire, sans contacts labiaux, au repos. En outre, une biprotrusion d’origine ethnique correspond à la normalité ou à la moyenne pour une population donnée, si des contacts labiaux, lèvres détendues, existent, associés à une classe I molaire. Toutefois, on peut également observer une biprotrusion avec inocclusion labiale chez des patients africains ou asiatiques, l’inocclusion labiale étant provoquée par l’association de la biprotrusion et d’une hyperdivergence excessives. L’étiologie de cette anomalie est en relation avec une langue protrusive présentant parfois une macroglossie, et dont l’évaluation chiffrée est aléatoire (Fig. 12). L’étiologie est primaire ou secondaire. Figure 9. Proalvéolie mandibulaire. A. Sans anomalie maxillaire. 1. Point le plus déclive de la corticale maxillaire ; 2. pogonion. B. Due à la linguocclusion des incisives supérieures. 1 + 3 mm + 6 mm 2 A EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale B 7 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique Figure 11. linguale. Biproalvéolie avec diastèmes secondaires à une pulsion Figure 14. En intercuspidie (denture temporaire), linguocclusion à droite, le milieu inférieur est dévié (flèches). Figure 15. En relation centrée, les milieux coïncident, linguocclusion bilatérale (flèches) (cf. Fig. 14). Figure 12. Protrusion linguale avec empreinte des dents sur la langue, visualisant une pression linguale excessive chez un patient mélanoderme. A B C Figure 13. Rapports cuspides-fosses en classe I selon Lautrou. A. Rapports exagérés. B. Rapports normaux. C. Rapports inversés. Anomalies du sens transversal La normalité des rapports occlusaux dans le sens transversal au niveau des dents cuspidées correspond à un surplomb positif entre les dents supérieures et les dents inférieures, en vestibulaire, et à un surplomb négatif en palatin, assurant, en intercuspidie, des rapports cuspides-fosses (Fig. 13). 8 Une anomalie transversale peut affecter l’arcade maxillaire ou l’arcade mandibulaire. L’examen clinique met en évidence une occlusion inversée unilatérale ou bilatérale - une occlusion exagérée uni- ou bilatérale - une absence d’occlusion pour les cas sévères (syndrome de Brodie) (voir infra). Ces anomalies peuvent affecter l’une des arcades ou les deux arcades, dans un sens opposé. La différentiation entre signes alvéolaires et signes squelettiques n’est pas toujours évidente. Pour les besoins du traitement orthodontique, elle doit être précisée. On peut retrouver une anomalie transversale dans toutes les classes d’Angle. Elle peut être le seul signe d’une dysmorphie en classe I. L’étiologie de ces anomalies est secondaire à une dysfonction de la succion digitale et de la déglutition primaire ou à une dysfonction ventilatoire ou bien à une anomalie morphologique telle un frein de la langue très court. La description de ces malocclusions est faite par ordre de fréquence. Ces malocclusions pouvant être dépistées dès la denture temporaire. Endoalvéolie symétrique maxillaire avec latérodéviation Les signes cliniques majeurs sont une linguocclusion unilatérale en intercuspidie (Fig. 14), étendue ou non à la canine, et une latérodéviation de la relation centrée à l’intercuspidie (Fig. 15). En intercuspidie, le milieu inférieur est dévié du côté inversé, mais coïncide avec le supérieur en relation centrée. C’est un signe pathognomonique majeur. La canine, du côté inversé, n’est pas abrasée comme elle devrait l’être. On peut noter également une non-abrasion des dents temporaires cuspidées du côté inversé. Parfois, la malocclusion s’étend à l’incisive latérale en occlusion inversée, ce qui entraîne un proglissement associé à la latérodéviation. L’examen des moulages montre une arcade maxillaire parfaitement symétrique. Le plus souvent, cette arcade ne présente pas de malpositions. L’étiologie de cette anomalie est en relation EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 Figure 16. maxillaire. Classe III et endognathie maxillaire, véritable hypoplasie Figure 17. Endoalvéolie maxillaire asymétrique. avec une succion digitale associée à une déglutition primaire ou infantile. Le rôle morphogénétique de la langue s’effectue mal, ce qui est à l’origine d’un développement transversal insuffisant. Certains auteurs décrivent une asymétrie mandibulaire associée, qui est vérifiée à l’aide d’un symétroscope et sur une téléradiographie basale. La normalisation thérapeutique de l’asymétrie occlusale est difficile à obtenir pour ces « soupçonnés » d’asymétrie mandibulaire. Endognathie maxillaire symétrique, sans latérodéviation Les signes majeurs de cette anomalie squelettique en classe I sont la linguocclusion bilatérale des dents cuspidées, un encombrement sur le secteur incisivocanin maxillaire et l’absence de latérodéviation (Fig. 16), sauf cas exceptionnels. L’étiologie est le plus souvent ventilatoire par obstruction des voies aériennes hautes ou moyennes. Cette anomalie correspond à une véritable hypoplasie du maxillaire avec des signes cutanés caractéristiques : cernes sous les yeux, pommettes effacées, type hyperdivergent, parfois infraclusion antérieure associée. La démonstration de l’origine ventilatoire de cette malocclusion a été faite expérimentalement chez les singes en croissance à qui l’on a progressivement obturé les narines. Ces animaux ont développé une endognathie avec encombrement. On observe rarement une endognathie symétrique avec latérodéviation. De ce fait, en intercuspidie, il existe une linguocclusion unilatérale. Figure 18. Linguocclusion droite et relations de classe III, milieu inférieur dévié à droite en intercuspidation maximale (ICM) (flèche). Endoalvéolie maxillaire unilatérale sans latérodéviation L’asymétrie du palais est manifeste sur le moulage (Fig. 17). C’est le signe majeur. Il est difficile de préciser s’il s’agit d’une anomalie alvéolaire ou squelettique. L’étiologie est en relation avec une obstruction unilatérale du sinus maxillaire. Il n’y a pas de latérodéviation. Figure 19. Même cas que 19. Le milieu reste dévié à droite, bouche ouverte : latéromandibulie (flèche). Endognathie unilatérale sans latérodéviation Les milieux sont décalés en centrés et en intercuspidie (Fig. 18, 19). Anomalies du sens transversal, à la mandibule Exoalvéolie ou gnathie mandibulaire unilatérale sans latérodéviation Les milieux sont décalés en centrée et en intercuspidie. L’asymétrie de l’arcade mandibulaire est manifeste et induit une linguocclusion unilatérale. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Endoalvéolie ou gnathie mandibulaire unilatérale Les contacts occlusaux se font cuspides vestibulaires inférieurs/cuspides palatins supérieurs. Syndrome de Brodie uni- ou bilatéral Cette malocclusion beaucoup plus rare est très sévère. Elle se caractérise par un signe majeur : les dents cuspidées, y compris les canines, n’ont pas de contacts occlusaux en l’absence d’anomalie cinétique, ce que l’on peut qualifier d’occlusion en ciseau. Cette malocclusion peut se produire sur un secteur ou sur les deux 9 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique par rapport à la canine supérieure, cela constituant ce que l’on dénomme « une occlusion engrènante ». Cette disposition est valable pour tous les êtres humains du monde entier. Andrews propose de préciser les rapports molaires de classe I, permettant d’assurer une intercuspidie bien engrènée : d’après cet auteur, le sillon vestibulomésial de la première molaire supérieure est légèrement distal par rapport au sillon mésial de la première molaire inférieure, la molaire supérieure est légèrement distoversée, ce qui entraîne un contact entre le pan distal postérieur de la première molaire supérieure et le pan mésial de la deuxième molaire inférieure. Cette disposition idéale, d’après Andrews, n’est pas toujours constante. Figure 20. Endognathie mandibulaire ou syndrome de Brodie bilatéral. secteurs. Le diagnostic différentiel permet de préciser l’origine du problème. S’agit-il d’une arcade maxillaire beaucoup trop large ou d’une arcade mandibulaire beaucoup trop étroite avec un encombrement et une linguoversion (Fig. 20) ou bien les deux arcades sont-elles perturbées dans un sens opposé ? L’absence de contacts occlusaux entraîne une égression des secteurs maxillaires, d’autant plus sévère que la malocclusion est unilatérale. Anomalies du sens sagittal Normocclusion de la classe I d’Angle La classification d’Angle permet de décrire les relations d’arcades en intercuspidie dans le sens sagittal. Elle définit uniquement des relations d’arcades en vestibulaire, sans précision quant aux rapports des cuspides linguales. La classe I est caractérisée par des rapports d’intercuspidie (Fig. 21, 22) dans lesquels la dent de 6 ans inférieure est mésialée d’une demi-cuspide par rapport à la dent de 6 ans supérieure. En conséquence, la canine inférieure est mésialée d’une demi-dent Malocclusions de la classe II d’Angle Les classes II comportent deux sous-classes qui se différencient selon l’inclinaison des incisives centrales supérieures : • les classes II, division 1 (cl. II, 1) sont caractérisées par des rapports de classe II molaire (distocclusion plus ou moins accentuée de la première molaire inférieure) et une inclinaison normale des incisives centrales supérieures ou une vestibuloversion de ces dents. Cette malocclusion est déjà installée dès la denture temporaire. Les rapports sagittaux des canines temporaires préfigurent exactement les rapports sagittaux des canines permanentes en denture mixte ; • les classes II division 2 (cl. II, 2) sont caractérisées par des rapports de cl. II molaire et une linguoversion des deux incisives centrales supérieures ou de trois ou des quatre incisives supérieures. Dire qu’un patient présente une classe II n’exprime qu’un diagnostic occlusal sagittal. Il est nécessaire de préciser : • le diagnostic squelettique : ◦ dans le sens sagittal : promaxillie, rétromandibulie ; ◦ dans le sens vertical : hypodivergent, hyperdivergent ; ◦ dans le sens transversal : endo- ou exoalvéolie ou gnathie ; • le diagnostic cutané. Les malocclusions de la classe II ont un retentissement cutané sur les lèvres et le menton. Elles entraînent, dans certains cas, une inocclusion ou béance labiale plus ou moins sévère. Dysfonctions associées Des dysfonctions linguales ou ventilatoires fréquentes participent au tableau clinique d’une classe II, 1. En outre, on peut observer sur le même patient des relations de classe II molaire et une classe I canine sur le même secteur, par exemple après extraction d’une dent cuspidée temporaire ou permanente. Il ne s’agit plus d’une classe II squelettique. Cela correspond à une classe II dentaire. Figure 21. Figure 22. 10 Classe I d’Angle molaire et canine. Classe I en occlusion engrènante, d’après Lautrou. Classes II division 1, rétromandibulie Cette malocclusion squelettique est caractérisée par un menton en retrait ou/et une mandibule trop courte, constatation confirmée par les mesures céphalométriques du sens sagittal. Concernant les signes cutanés, l’impression de menton en retrait est évidente, en prenant référence sur la ligne pupillaire, perpendiculaire au plan de Francfort. On peut noter parfois un double menton, sans surcharge pondérale. La distance cervicomentonnière est réduite. Cette distance chez le jeune adulte doit faire trois doigts, d’après Epker, célèbre chirurgien maxillofacial [3] . La lèvre inférieure n’est pas « dépliée », la rétrochéilie est manifeste. L’angle nasolabial est normal. C’est l’examen du visage qui constitue le signe majeur, confronté à la pertinence des mesures céphalométriques. Concernant les signes dentolabiaux, ces patients présentent peu ou pas d’inocclusion labiale, sauf s’il existe une proalvéolie maxillaire associée. Les signes dentaires sont une proalvéolie supérieure et supraclusion qui sont fréquentes. A contrario, on peut observer des incisives supérieures en avant, mais droites, sans proalvéolie, selon l’évaluation de Frederick. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 À la mandibule, la disposition des incisives est variée : soit alignement, soit encombrement, soit vestibuloversion. Concernant les mesures céphalométriques, le plus souvent, il s’agit de sujets hypodivergents. Quatre séries de mesures permettent de confirmer l’impression clinique de rétromandibulie : l’angle facial de Ricketts, l’angle SNB (sella-nasion-point B), l’angle de convexité et la détermination du pilier antérieur de Delaire. Si ces quatre mesures vont dans le même sens et confirment l’examen cutané, leur concordance est un bon indicateur. En revanche, leur divergence doit faire privilégier l’examen du profil. Il faut bien différencier une rétromandibulie hypodivergente d’une apparente rétromandibulie chez un type hyperdivergent présentant une ouverture de l’angle goniaque. Pour ces sujets, en raison de l’excès vertical antérieur, le menton est basculé en bas et en arrière sans que la longueur du corpus ne soit diminuée. Classes II division 1, promaxillie Cette malocclusion squelettique est caractérisée par un maxillaire trop en avant, confirmé par l’examen clinique et les mesures céphalométriques. Figure 23. Classe II, 1 : rapports 1/1 avec incisives supérieures en avant, mais droites. Signes cutanés Classes II division 1, subdivision La lèvre supérieure est trop avant (prochéilie supérieure) et l’angle nasolabial fermé, c’est le signe majeur, pour un patient leucoderme. L’inocclusion labiale est presque constante, les incisives sont plus ou moins apparentes en position de repos. Le menton est bien situé dans le profil. Ces dispositions caractérisent la promaxillie. Bien entendu, l’association promaxillie-proalvéolie accentue le surplomb et aggrave l’inocclusion labiale. Les incisives supérieures sont d’autant plus apparentes que la lèvre est fine et courte ou le surplomb important. Un surplomb excessif peut être masqué par des lèvres charnues. Signes squelettiques Différentes mesures céphalométriques indiquent l’avancée excessive du maxillaire supérieur telles SNA (sella-nasion-point A) et l’angle de convexité avec un angle facial normal. De même que pour la rétromandibulie, c’est la concordance des différentes mesures du décalage sagittal qui permet de confirmer le diagnostic clinique. Leur divergence doit faire privilégier les signes cutanés. Le menton est bien situé dans le profil, les mesures de l’angle facial et de SNB le confirment. La divergence faciale est variée, hypo- ou hyperdivergente, elle n’est pas caractéristique d’une promaxillie. Signes dentaires On constate la version vestibulaire ou non des incisives supérieures, la supraclusion ou l’infraclusion, souvent associées à la promaxillie. La ligne de Fredericks permet de différencier une classe II squelettique promaxillie avec des incisives supérieures trop en avant, mais droites, c’est l’ensemble de l’arcade qui est mésialée (Fig. 23), et une classe II squelettique promaxillie associée à des incisives supérieures vestibuloversées par une proalvéolie (cf. supra). D’après Fredericks, la face vestibulaire de l’incisive supérieure, située à 4 mm du bord libre, doit être à peu près parallèle à la ligne Nasion cutané-Pogonion cutanée, pour un individu leucoderme. Dysfonctions La promaxillie s’accompagne très fréquemment de dysfonctions linguales et/ou ventilatoires. C’est la perturbation des mesures du sens sagittal associée à une inocclusion labiale et à une prochéilie qui caractérise l’anomalie. Le diagnostic différentiel entre rétromandibulie et promaxillie est essentiel, car la thérapeutique est bien différente pour ces deux dysmorphies. Ce sont les signes cutanés qui différencient ces deux malocclusions, les mesures céphalométriques ne constituant qu’une confirmation du diagnostic. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Angle a justement différencié des classes II bilatérales des classes II unilatérales qu’il a dénommées « classes II subdivision ». Elles sont définies par une asymétrie occlusale très caractéristique. Les rapports occlusaux dans le sens sagittal sont en classe II sur un secteur et en classe I bien intercuspidée sur l’autre secteur, jusqu’aux premières prémolaires ou jusqu’aux canines, c’est le signe majeur. Les milieux ne coïncident pas. Angle différencie des classes II subdivision dentaires ou squelettiques : • les classes II subdivision dentaire se caractérisent par un surplomb normal ou subnormal. Sur le secteur en classe II, la canine (ou l’incisive latérale) est ectopique par manque de place ou plus rarement incluse. Sauf exception, les milieux coïncident ; • les classes II subdivision squelettiques comportent deux sous-classes : ◦ des classes II subdivision promaxillie, ◦ des classes II subdivision rétromandibulie. Dans les deux cas, le surplomb est toujours augmenté et les milieux non coïncidents. Le diagnostic différentiel est établi en examinant la téléradiographie de profil en intercuspidie. D’après, une étude parue dans l’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics [4] , 61 % des classes II subdivision sont d’origine mandibulaire, le milieu inférieur étant dévié du côté de la classe II et 18 % des classes II subdivision sont d’origine maxillaire. Pour une classe II subdivision maxillaire, les dents cuspidées à la mandibule sont superposées sur la téléradiographie, les ramus droit et gauche ne sont pas décalés. En revanche, les dents cuspidées au maxillaire sont décalées, cela est particulièrement visible pour les premières molaires maxillaires, c’est le signe majeur. Le milieu inférieur correspond au plan sagittal médian, le milieu supérieur est dévié du côté de la classe II, mais non systématiquement. Pour une classe II subdivision mandibulaire, les deux hémiarcades mandibulaires sont décalées sur un cadran, c’est le signe majeur. Le milieu inférieur est dévié du côté de la classe II, les ramus sont également décalés. Au maxillaire, on peut noter une superposition des secteurs droit et gauche. Parfois, le décalage droite-gauche provoque une asymétrie faciale, en particulier pour les cas d’origine mandibulaire, ce qui complique l’évaluation occlusale. Classes II division 2 Cette malocclusion sagittale est caractérisée par une linguoversion des incisives centrales supérieures, associée, par voie de 11 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 5 1 2 3 6 7 4 8 Figure 25. Sévère supraclusion à l’origine de lésions parodontales palatine et vestibulaire. Figure 24. Concept de verrouillage en intercuspidation maximale (ICM) pour un cas de classe II, 2 (d’après Graber [5] ). À l’ouverture, la mandibule avance en relation centrée, d’après cet auteur. 1. Selle turcique ; 2. condyle distal, bouche ouverte ; 3. le condyle s’abaisse et se distale lors de la fermeture ; 4. gonion ; 5. point nasion ; 6. point orbital ; 7. épine nasale antérieure ; 8. pogonion. conséquence, à une supraposition de ces dents, cela constituant le signe majeur de la classe II, 2. Les rapports molaires de classe II n’étant pas significatifs. On peut en effet observer des rapports molaire et canine intercuspidés en classe II, ou des rapports de classe II modérés, cuspides à cuspides, ou encore une très faible classe II. Pour la malocclusion de classe II, 2 la plus fréquente, les incisives latérales semblent en vestibuloversion, pour le profane, ce qui amène à consulter. Cela n’est qu’un effet d’optique induit par la linguoversion des incisives centrales. En outre, les rapports molaires sont en classe II modérée. Toutefois, certains cas présentent une vestibuloversion des 12 et 22, plutôt exceptionnelle. La linguoversion des incisives supérieures peut affecter une, deux, trois ou quatre incisives supérieures. Cette disposition peut entraîner un diastème insuffisant pour les canines ou même favoriser une inclusion palatine. Dans le sens sagittal, le verrouillage provoqué par une forte linguoversion associée à une supraclusion sévère, peut être à l’origine d’une classe II molaire marquée ou full class II (cf. supra) ou être la cause de lésions parodontales mécaniques. Le décalage squelettique n’est pas significatif de la classe II, 2. S’il existe (se reporter aux mesures confirmant cette disposition et à l’évaluation esthétique, pour les classes II, 1 rétromandibulie), il va pratiquement toujours dans le sens d’une rétromandibulie, sauf rare exception. Plus la linguoversion est importante, plus le retentissement sur le décalage squelettique est prononcé. Dans certains cas, plutôt exceptionnels, les dents sont apparentes en position de repos et la gencive vestibulaire maxillaire est très visible. Reste le vieux débat : faut-il déverrouiller, c’est-à-dire corriger les axes des incisives supérieures, ce qui permettrait, selon les auteurs classiques, de retrouver spontanément des rapports molaires de classe I pour les dents cuspidées (Fig. 24) ? En réalité, cette évolution favorable ne se produit guère que pour des cas présentant un faible décalage sagittal. Pour la majorité des cas–pourcentage difficile à évaluer - il y a très peu de modifications après ce déverrouillage, sans l’aide de tractions élastiques et ce, d’autant plus que les rapports de classe II molaire vont dans le sens d’une rétromandibulie accentuée. Dans le sens vertical, la typologie est le plus souvent hypodivergente. Dans le sens transversal, l’arcade maxillaire, trop large, peut circonscrire l’arcade mandibulaire, plutôt endognathe, et cela pour des cas sévères (voir syndrome de Brodie). Le retentissement esthétique n’est guère marqué ou nul. Pour les cas les plus sévères, la diminution de l’étage inférieur de la face, une rétromandibulie, une symphyse prononcée, et des lèvres très fines créent des visages, assez rétrusifs, vieillis avant l’âge. 12 Les conséquences parodontales sont, comme on l’a vu, une forte linguoversion et une supraposition des incisives supérieures qui peuvent provoquer des lésions mécaniques du parodonte palatin rétro-incisif et du parodonte vestibulaire incisif inférieur (voir supra) (Fig. 25). La supraclusion et une forte tonicité musculaire peuvent conduire à l’abrasion prématurée des incisives inférieures. Concernant les informations céphalométriques, le diagnostic d’une classe II, 2 est confirmé par la mesure de Fredericks déterminant l’orientation de la face vestibulaire. La linguoversion de l’incisive supérieure peut être la conséquence d’un angle couronne-racine important (angle de Collum), plus fréquent pour ce type de dysmorphie. Le niveau de la supraclusion est évalué, comme on l’a vu pour la supraclusion, par les relations entre le plan d’occlusion fonctionnel des prémolaires, des molaires (POF) et les incisives supérieures et inférieures. Classes III Les malocclusions de la classe III d’Angle constituent un ensemble de dysmorphies présentant un décalage sagittal dans le sens d’une mésiocclusion plus ou moins accentuée des molaires inférieures et un surplomb négatif ou normal. Quatre cas de figure permettent de différencier les différentes catégories de classe III. Pour les caractériser, l’examen du profil facial, les rapports sagittaux des dents cuspidées, le surplomb incisif, les mesures céphalométriques sagittales et verticales et l’analyse des fonctions linguales et ventilatoires sont indispensables à préciser. Chaque cas présente des signes majeurs spécifiques. Antémandibulie La première catégorie, l’antémandibulie, est parfois appelée par certains auteurs « fausse classe III ». Il ne s’agit pas d’un problème squelettique, mais d’anomalies dentaires associées à un proglissement, d’où l’appellation d’« antémandibulie ». Ces anomalies dentaires présentent une linguoversion avec linguocclusion d’une, deux, trois ou quatre incisives, dents serrées ou, plus rarement, des incisives inférieures vestibuloversées (cf. Fig. 33). Cette linguoversion des incisives supérieures peut retentir sur l’espace dévolu aux canines. Il existe systématiquement un proglissement entre l’occlusion de relation centrée et l’intercuspidie. Le chemin de fermeture, depuis la position de repos sans contacts dentaires jusqu’à l’intercuspidie maximale, présente un proglissement systématique. Les rapports molaires sont le plus souvent de type classe I, sauf pour quelques cas présentant un proglissement important avec des rapports de classe III molaire en intercuspidie. Le retentissement esthétique est minime ou inexistant. L’angle nasolabial est ouvert, la mandibule est bien placée, esthétiquement et céphalométriquement. L’étiologie peut être secondaire à une rhizalyse retardée des incisives temporaires, les permanentes évoluant en linguoversion et en linguocclusion. Un EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 Figure 26. Classe III, rétromaxillie avec mandibule normale. traumatisme sur les incisives temporaires peut également provoquer un déplacement lingual du ou des germes des incisives supérieures permanentes. La linguocclusion des incisives supérieures et le proglissement constituent les signes majeurs d’une antémandibulie, anomalie dentaire et non squelettique. Les trois autres catégories caractérisent des malocclusions squelettiques : • elles peuvent affecter le maxillaire : il s’agit d’une rétromaxillie ou d’une rétroprémaxillie (maxillaire trop court dans le sens sagittal) ; • elles peuvent affecter la mandibule, Il s’agit d’une promandibulie (mandibule trop longue dans le sens sagittal) ; • elles peuvent affecter les deux maxillaires en même temps et en sens opposé : rétromaxillie et promandibulie associées. Ce sont les cas plus sévères, relevant fréquemment d’une chirurgie. Rétromaxillie (ou brachygnathie) maxillaire L’examen clinique montre des relations de classe III pour l’ensemble de l’arcade supérieure avec linguocclusion des incisives supérieures. Les mesures céphalométriques du sens sagittal à la mandibule et le pilier antérieur de Delaire sont normaux. L’examen cutané de profil montre un angle nasolabial ouvert, une lèvre supérieure rétrusive (rétrochéilie). C’est un profil caractéristique très rétrusif qui peut constituer le signe majeur, confirmé par les mesures céphalométriques et un encombrement uniquement maxillaire (Fig. 26). Certaines rétromaxillies sont en réalité des hypomaxillies, l’arcade dentaire maxillaire étant réduite dans toutes ses dimensions, sagittale et transversale (endognathie supérieure associée), le type de croissance étant hypo- ou hyperdivergent sans que cela constitue un signe caractéristique. Cette malocclusion peut être isolée ou associée à une promandibulie. Il s’agit dans ce dernier cas de figure d’un cas sévère (Fig. 27). Rétroprémaxillie C’est la réduction de la flèche de l’arc déterminé par les faces mésiales des premières prémolaires, ce qui est à l’origine d’un encombrement maxillaire antérieur et/ou d’une ectopie ou d’une inclusion canine avec linguocclusion du secteur antérieur. C’est le EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Figure 27. Association promandibulie, rétromaxillie. signe majeur. Les molaires présentent des rapports de classe I, avec proglissement le plus souvent et un encombrement maxillaire antérieur. La convexité et l’angle SNA sont diminués. Le profil facial est comparable à celui d’une rétromaxillie, présentant des rapports de classe III molaire. Promandibulie C’est une malocclusion squelettique caractérisée par des relations de classe III molaire et canine sans aucun proglissement et un retentissement esthétique important déjà visible en denture temporaire et persistant chez un patient adulte âgé. Céphalométriquement, le corpus mandibulaire est augmenté, le type de croissance est le plus souvent hyperdivergent. Esthétiquement, les lèvres ont des rapports inversés, la lèvre inférieure est en avant de la supérieure (prochéilie inférieure), ce qui donne un profil boudeur ou plutôt agressif avec un déséquilibre des volumes faciaux. L’étiologie met en évidence le facteur héréditaire de la promandibulie (exemple célèbre de la lignée des Habsbourg). L’examen des fonctions montre une langue volumineuse, basse et protrusive. En fonction de l’étiologie, c’est une anomalie primaire. La prévalence de cette anomalie est assez rare au sein d’une patientèle orthodontique habituelle. Elle affecte beaucoup plus fréquemment des patients asiatiques. Dysharmonie dentomaxillaire Définition La dysharmonie dentomaxillaire ou DDM correspond à une non-concordance entre la dimension des arcades alvéolaires et les dimensions mésiodistales des dents, la continuité des arcades au niveau des faces proximales n’étant plus assurée. Il serait plus exact de parler de dysharmonie dentoalvéolaire. Toutefois, l’usage veut que l’on utilise en français l’abréviation DDM. Le terme discrepancy en anglais correspond à la différence entre la somme des diamètres mésiodistaux des dents et le périmètre 13 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique d’arcade correspondant à la mandibule. Cette mesure doit être très précise et identique entre plusieurs opérateurs pour être valable. L’évaluation de la DDM comporte deux mesures essentielles : une première mesure évalue la non-concordance entre les dents et les arcades, c’est l’encombrement ou discrepancy. Une deuxième mesure constitue une véritable prévision de la position finale des dents antérieures et cela, à l’arcade mandibulaire. Peut-on les avancer, ce qui gagne des millimètres ? Doit-on les reculer, ce qui augmentera le déficit d’espace ? En moyenne, un recul incisif de 1◦ correspond à un déficit d’espace de 2 mm pour le secteur antérieur. Chaque auteur ayant un point de vue différent sur ces prévisions, il est impossible de reproduire cette évaluation. Dernier point : certains auteurs évaluent la DDM à trois niveaux : • DDM antérieure, au niveau incisivocanin ; • DDM moyenne, première molaire et prémolaires ; • DDM postérieure, incorporant deuxième molaire et dent de sagesse. Cette dernière évaluation ne peut être effectuée qu’après la fin de la croissance. Il serait souhaitable de préciser que l’encombrement doit être mesuré également à l’arcade maxillaire, cela permettant, en outre, de mesurer la dysharmonie dentodentaire (DDD). Les réflexions sur la DDM comportent des réponses totalement divergentes entre les auteurs, par exemple entre Cetlin, Ricketts, et Angle lui-même qui préconisaient de ne pas extraire et Tweed qui a marqué plusieurs générations d’orthodontistes en extrayant systématiquement. Figure 28. Expulsion des deux canines temporaires par 32 et 42 (d’après Van Der Linden). Signes cliniques d’une dysharmonie dentomaxillaire selon l’âge dentaire du patient En denture temporaire L’absence des diastèmes de Bogue sur le secteur antérieur constitue, après 4 ou 5 ans, le signe prémonitoire d’un encombrement ultérieur. La normalité à cet âge correspond à des diastèmes sur le secteur incisivocanin. En denture mixte Au cours de la constitution de la denture mixte, une malposition de l’incisive en cours d’éruption peut apparaître, elle est transitoire. La présence d’une dent supplémentaire crée un encombrement, ce n’est pas une DDM. L’encombrement à ce stade affecte le secteur antérieur. Les malpositions ou malocclusions localisées à cet âge sont dues aux différentes modalités d’expulsion ou non des canines temporaires : • à la mandibule, trois modalités peuvent se produire pour la rhizalyse prématurée des canines temporaires, en cas de DDM : ◦ persistance des canines temporaires : l’encombrement incisif est plus ou moins sévère avec récession fréquente du parodonte de l’incisive la plus vestibulée. Une radiographie panoramique met en évidence le manque de place ; des deux canines temporaires, pas ◦ expulsion d’encombrement incisif, diastèmes très réduits ou même supprimés pour l’évolution des canines permanentes (Fig. 28) ; ◦ expulsion d’une seule canine temporaire : absence de diastème après l’expulsion de la canine, milieu inférieur dévié sur le même secteur, encombrement incisif modéré (Fig. 29). • au maxillaire, même processus : élimination d’une ou des deux canines ou conservation des canines, l’encombrement est d’autant plus sévère que les canines temporaires persistent, avec malpositions ou malocclusions localisées (cf. infra). En denture mixte, il faut tenir compte de « l’espace de dérive mésial » (ou lee-way) lorsque les deuxièmes prémolaires inférieures ne sont pas encore évoluées dans le calcul de la DDM. Cet espace est perdu par mésialisation physiologique des premières molaires après rhizalyse des molaires temporaires. 14 Figure 29. Expulsion d’une seule canine temporaire n◦ 83 (d’après Van Der Linden). S’il est décidé de conserver cet espace à la mandibule, cela gagne en crédit d’espace, soit en moyenne 1,8 mm + 1,8 mm à droite et à gauche, soit au total 3,6 mm. Ultérieurement, il sera nécessaire de distaler les molaires supérieures pour l’établissement d’une classe I molaire. En denture adulte jeune L’encombrement provoque des malpositions ou des malocclusions des incisives, des canines et des prémolaires et des défauts de gencive attachée (Fig. 30). La différence entre la mesure de l’espace disponible et celle de l’espace nécessaire (indice de Nance) est plus fiable : on mesure des dents évoluées sur moulage et non sur radiographies. Cela permet d’évaluer le déficit d’espace en millimètres avant de prévoir le repositionnement de l’incisive inférieure (procédé appelé « correction céphalométrique »), varié selon les auteurs. Dernier point, une rotation distovestibulaire des premières molaires aggrave le déficit d’espace. De même, une mésioversion de la molaire à la suite de l’avulsion de la deuxième molaire temporaire, sans qu’il ait été prévu un mainteneur d’espace, s’ajoute au déficit d’espace. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique 23-460-C-10 “ Point fort Signes majeurs d’une dysharmonie dentomaxillaire • En denture temporaire, l’absence de diastèmes antérieurs, vers 4 à 5 ans, est un signe prémonitoire majeur. • En denture mixte, l’élimination spontanée d’une ou deux canines temporaires constitue le signe d’appel d’un futur encombrement. • En denture adulte jeune, il est classique de différencier à cet âge une DDM antérieure affectant les six dents antérieures d’une DDM moyenne, affectant les prémolaires et les premières molaires et une DDM postérieure affectant les deuxièmes molaires et les dents de sagesse. Ce mode opératoire d’évaluation peut être illustré par un tableau qui incorpore tous les paramètres de l’évaluation d’une DDM à la mandibule : • espace disponible : mesure du périmètre d’arcade mis à plat, de 36 à 46 distales, correspondant à la moyenne des sillons médians et passant par les bords libres incisivocanins, soit x. x correspond à la mesure du périmètre d’arcade, sans tenir compte des malpositions. Cette mesure incorpore l’influence d’une courbe de Spee exagérée sur le calcul de la DDM (voir supra) ; • espace nécessaire : somme des diamètres mésiodistaux des dents évoluées, de 36 à 46, quelle que soit leur malposition, soit y ; • encombrement (discrepancy) : soit y - x en mm ; • repositionnement de l’incisive inférieure (prédiction) en plus ou en moins ; • version molaire éventuelle ou mésioposition. Reste à définir la forme d’arcade telle qu’elle existe et à préciser quelles dents se situent en dehors ou en dedans de cette ligne. En ce qui concerne l’encombrement postérieur, correspondant à un manque de place pour l’évolution des deuxième et troisième molaires (Fig. 31), il ne peut être mesurable qu’après la fin de la croissance. Pour un patient d’âge orthodontique, cette mesure en positif ou en négatif n’est faite qu’en fin de contention pour évaluer les chances d’évolution des dents de sagesse. Anomalies du sens vertical Les typologies du sens vertical correspondent à des variations normales ou au-delà du normal pour un même groupe ethnique. Il est d’usage de différencier trois étages verticaux de la face (Fig. 32) : Figure 32. Les trois étages de la face : étage supérieur, étage moyen, étage inférieur. Figure 30. Figure 31. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM). Vue occlusale. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM) postérieure. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Figure 33. Vestibuloversion des incisives inférieures (proalvéolie inférieure). 1. Pogonion. 15 23-460-C-10 Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique • le deuxième volet du bilan, c’est le retentissement cutané des anomalies, évaluation qui doit être confrontée aux mesures sagittales et verticales des tissus durs et les rapports dentolabiaux ; • un troisième volet, le bilan fonctionnel, peut révéler une dysfonction linguale, une dysfonction ventilatoire ou une dysfonction des articulations temporomaxillaires sans omettre des anomalies morphologiques des freins, du parodonte ou du voile du palais. Cette description doit aboutir à un véritable bilan orthodontique global. Références [1] [2] [3] [4] Figure 34. Tracé d’une téléradiographie d’un type hypodivergent. étage supérieur, étage moyen et étage inférieur. On peut constater que les différences de hauteur se situent avant tout au niveau de l’étage inférieur. Cette évaluation se fait lors de l’examen du visage et sur les téléradiographies de profil. Cela permet de différencier des types hypodivergents, mésodivergents et hyperdivergents (Fig. 33, 34). Il ne s’agit donc pas de véritables dysmorphies orthodontiques, sauf pour des cas extrêmes. Cette catégorisation implique des choix thérapeutiques qui peuvent être schématisés : un cas hypodivergent devrait être traité sans extraction sauf exception. Un cas hyperdivergent implique plus fréquemment des indications d’extraction. Conclusion L’examen clinique d’un patient comporte un ensemble de signes permettant de décrire avec précision le bilan orthodontique de ce patient, selon une grille de lecture systématique : • un premier volet décrit les rapports occlusaux dans les trois sens de l’espace. Par exemple, un patient peut présenter une classe II division 1, rétromandibulie, hypodivergente, c’est la base de la démarche. On a déjà une vision globale du patient. Les anomalies alvéolaires permettent d’affiner ce descriptif. Ainsi, une supraclusion et une endoalvéolie maxillaire sont mises en évidence, associées à la classe II. En dernier lieu, les anomalies dentaires existantes ferment le tableau des tissus durs ; [5] Bassigny F. Manuel d’orthopédie dentofaciale. Paris: Masson; 2000. Lautrou A. Abrégé d’anatomie dentaire. Paris: Masson; 2004. Epker BN, Stella JP, Fish LC. Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction, Vol. 1 Saint-Louis: Mosby; 1995. Janson G, Cruz KS, Woodside DG, Metaxas A, de Freitas MR, Henriques JF. Dentoskeletal treatment changes in Class II subdivision malocclusions in submentovertex and posteroanterior radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(4):451–63. Graber TM, Vanarsdall Jr RL. Orthodontics: current principles and techniques. St Louis: CV Mosby; 2000. Pour en savoir plus Bishara SE. Textbook of orthodontics. London: WB Saunders; 2001. Château M. Orthopédie dento-faciale. Paris: CDP; 2000. Foucart JM. Orthodontie clinique. Paris: CDP; 2002. Langlade M. Diagnostic orthodontique. Toulouse: J Prélat; 2000. Lejoyeux E, Flageul F. Orthopédie dento-faciale : une approche bio-progressive. Paris: Quintessence international; 1998. Loreille JP, Delaire J, Caillard P. Céphalométrie et orthodontie. Toulouse: J Prélat; 1993. Moyers Robert E. Handbook of orthodontics. Chicago: Year book Medical; 2000. MacDonald F, Ireland AJ. Diagnostic of the orthodontic patient. London: OUP Oxford; 1998. Mac Namara JA, Brudon WL, Kokich VG. Orthodontics and dentofacial orthopedics. New York: Meedhum Press; 2001. Mitchell L. An introduction to Orthodontics. Oxford: Oxford University Press; 2001. Nightingale C, Sandy J. Orthodontics: picture test atlas. London: The Royal Society of Medicine; 2000. Rakosi T, Jonas I. Atlas de médecine dentaire. Paris: Flammarion; 2000. Van Der Linden Frans PG. Concepts et stratégies orthodontiques. Paris: Quintessence; 1998. Viazis AD. Atlas of advanced orthodontics-a guide to clinical efficiency. London: WB Saunders; 1998. F. Bassigny ([email protected]). 6, avenue Nicolas-Copernic, 14000 Caen, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Bassigny F. Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique. EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale 2012;7(4):1-16 [Article 23-460-C-10]. Disponibles sur www.em-consulte.com 16 EMC - Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com : 1 autoévaluation Cliquez ici 1 « Au quotidien » Cliquez ici 41 iconographies supplémentaires Iconosup 35 Différents types classes II, division 2 (cl. II, 2) selon les signes majeurs et les signes associés. a. Cas moyen de classe II division 2, axes normaux des 12 et 22. b. Classe II, 2 en relation de classe II complète (full class II). c. Classe II, 2 en classe II très modérée. d. Vestibuloversion des 12 et 22. e. 23 en cours de désinclusion et 22 vestibuloversée. f. Sévère linguoversion des 11 et 21 et hypodivergence. Cliquez ici Iconosup 36 Microdontie 12 et 22. Cliquez ici Iconosup 37 Dents supplémentaires. a. Incisive inférieure supplémentaire avec encombrement. b. Cinq incisives alignées et diastèmes supérieures. c. Incisive supplémentaire à la place de 21 en linguocclusion. Cliquez ici Iconosup 38 Incisives latérales supérieures. a. Agénésie 12 et 22. b. Agénésie 22. c. Agénésie 22 et mésioversion 23. d. Agénésie 22, 63 en classe I et 23 en classe II. e. Agénésie 12 et 22, signes d'inclusion 13 et 23. f. Agénésie 12 et 22 et dysharmonie dentomaxillaire (DDM), 33 et 43 en cours d'éruption. g. Même patient que la figure f : 13 et 23 évoluent, 31 et 41 extraites. Cliquez ici © 201239 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI Iconosup Deuxièmes prémolaires mandibulaires. a. Agénésie 45. b. Ankylose de la deuxième molaire temporaire avec rhizalyse radiculaire. c. Microdontie 15. - BIBLIOTHEQUE - (15258) Cliquez ici Iconosup 40 Incisives inférieures. a. Agénésie d'une incisive inférieure avec diastème. b. Agénésie d'une incisive inférieure sans diastème. c. Agénésie 31 et 41. Cliquez ici Iconosup 41 Agénésie 16 et 26. Cliquez ici Iconosup 42 Agénésie de la 23. Cliquez ici Iconosup 43 Transpositions. a. Transposition de la 23 en situation palatine entre 14 et 15. b. Transposition de la 23 en situation vestibulaire entre 24 et 25. c. Transposition 23 entre 22 et 21 sur radiographie panoramique. d. Transposition 23 entre 12 et 11. e. Incisive supplémentaire 21, provoquant la transposition partielle de 21. f. Transposition de la 33 entre 31 et 32, persistance de 71 et 72. g. Transposition de 43 et 33 en cours d'installation. h. Transposition totale de 33 entre 31 et 32. Cliquez ici Iconosup 44 Dents surnuméraires, provoquant un défaut d'éruption de la 13. Cliquez ici Iconosup 45 Canines incluses vestibulaires. a. Voussure provoquée par la situation mésiovestibulaire de la 13 incluse. b. Vestibuloversion de la 12 en relation avec la 13 incluse en situation vestibulaire. Cliquez ici Iconosup 46 Canines incluses palatines. a. Rotation de la 14 en relation avec la 13 incluse palatine. b. Sur le panoramique, la 13 incluse palatine est plus claire et plus volumineuse que la 23. c. Sur le panoramique, défauts d'éruption des 13 et 23 mésioversées sur la ligne d'arcade. d. Ankylose de la 23 avec apex érodé. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI - BIBLIOTHEQUE - (15258) Cliquez ici Iconosup 47 Étiologies des incisives centrales supérieures incluses. a. Surnuméraire bloquant l'éruption de la 11. b. Surnuméraires en situation palatine. c. Crâne d'un enfant : le germe de la 11 est dans l'axe de la racine de la 51. d. La 11 évolue en linguocclusion, après traumatisme sur 51, dépulpée. e. Défauts d'éruption de 12, 11, 21 et 22 en situation horizontale après traumatisme sur les temporaires. f. Cas similaire à la Figure 46, montrant une sévère coudure radiculaire. g. Image radiologique d'une incisive basculée en haut et en arrière. h. Dilacération d'une incisive immature après traumatisme. Cliquez ici Iconosup 48 Premières molaires permanentes. a. Défaut d'éruption de la 46 et coudures radiculaires sur cette dent, non encore ankylosée. b. Ankylose de la 46 avec importantes coudures radiculaires. c. Kyste dentigère ayant refoulé apicalement le germe de la 36. d. Enclavement de la 26 mésioversée sous le bombé distal de la 65, avec rhizalyse de la racine distale de la 65. Cliquez ici Iconosup 49 Signe de rétention de la 37, entre 36 et 38. Cliquez ici Iconosup 50 Supraclusions. a. Biproalvéolie chez un patient leucoderme. b. Linguoversion des quatre incisives provoquant une supraclusion. c. Supraclusion des 11 et 21. d. Brièveté de la lèvre supérieure et incisives apparentes. e. Sourire gingival en relation avec un prémaxillaire de hauteur excessive. Cliquez ici Iconosup 51 Infraclusion antérieure. a. Infraclusion maxillaire antérieure. b. Biproalvéolie avec béance antérieure. c. Infraclusion bimaxillaire avec béance antérieure. d. Infraclusion latérale affectant les dents cuspidées aux deux arcades. e. Béance squelettique avec infraclusion antérieure et latérale et hyperdivergence. f. Interposition linguale entre les arcades à l'origine de la béance antérieure. g. Téléradiographie. Béance antérieure avec hypertrophie des follicules lymphoïdes. 1. Amygdales palatines ; 2. amygdales linguales ; 3. amygdales pharyngiennes. h. Inocclusion labiale et sourire édenté dû à une infraclusion sévère des incisives supérieures. Cliquez ici Iconosup 52 Rétroalvéolie mandibulaire masquant les -relations de classe III. par UNIVERSITE PARIS VI © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Document téléchargé le 13/10/2012 Cliquez ici Iconosup 53 - BIBLIOTHEQUE - (15258) Biproalvéolies. a. Biproalvéolie en classe I chez un patient leucoderme. b. Biprotrusion ethnique chez un patient asiatique avec occlusion labiale. c. Biprotrusion ethnique chez un patient mélanoderme. d. Inocclusion labiale chez un patient mélanoderme. e. Même cas que d, vue de profil avec inocclusion labiale. f. Inoclusion labiale chez une patiente asiatique, accentuée par une hyperdivergence, l'angle nasolabial est fermé. Cliquez ici Iconosup 54 Endoalvéolies symétriques maxillaires avec latérodéviation. a. En denture mixte, endoalvéolie symétrique avec linguocclusion gauche en intercuspidie et milieux déviés (flèches). b. Non-abrasion des cuspides d'appui sur le secteur inversé. c. Abrasion des cuspides d'appui. d. En intercuspidie, linguocclusion droite jusqu'à l'incisive latérale droite. e. Symétroscope pour apprécier la symétrie de l'arcade maxillaire. Cliquez ici Iconosup 55 Endognathie maxillaire symétrique sans latérodéviation. a. Endognathie maxillaire bilatérale avec béance antérieure. b. Patient « ventilateur buccal » avec endognathie maxillaire. c. Endognathie maxillaire symétrique avec latérodéviation. Cliquez ici Iconosup 56 Endognathie unilatérale gauche, patient adulte. Cliquez ici Iconosup 57 Endognathie unilatérale sans latérodéviation. a, b. Linguocclusion droite et relations de classe III. Cliquez ici Iconosup 58 Exoalvéolie ou gnathie mandibulaire unilatérale sans latérodéviation. a. Exognathie unilatérale gauche, à l'arcade inférieure. b. Même cas que a, vestibulocclusion gauche sans latérodéviation. Cliquez ici Iconosup 59 Endognathie inférieure gauche. Cliquez ici Iconosup 60 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI - BIBLIOTHEQUE - (15258) Syndrome de Brodie. a. Syndrome de Brodie, occlusion en ciseau à gauche avec égression des dents cuspidées. b. Même cas que a, secteur droit. Cliquez ici Iconosup 61 Classe I molaire selon Andrews : le cuspide vestibulomésial de la 16 est distal par rapport au sillon mésial de la 46, la 16 est légèrement distoversée, la 15 présente des rapports cuspide-embrasure division 1 II, surplomb exagéré en denture adulte jeune. Cliquez ici Iconosup 62 Malocclusions de la classe II d'Angle. a. Classe II totale (full) et proalvéolie supérieure. b. Rapports de classe II en denture temporaire. c. Téléradiographie d'un cas de classe II en denture temporaire. d. Rapports de classe II, division 1, en denture mixte. e. Rapports de classe II division 2. f. Cas de classe II division 1 avec incisives supérieures très apparentes. Cliquez ici Iconosup 63 Classe II dentaire en relation avec une mésialisation de la 16 et de la 17 et rapports 14/44 normaux. Cliquez ici Iconosup 64 Classe II, division 1, rétromandibulie. a. Classe II squelettique rétromandibulie. b. Profil de classe II rétromandibulie, très rétrusif. c. Rétromandibulie en classe II, lèvres jointes. d. Rétromandibulie avec double-menton, sans surcharge pondérale. e. Rétromandibulie, lèvres non jointes, distance sous-mentonnière très réduite. f, g. Aspect de rétromandibulie due à une hyperdivergence. Le menton est abaissé en bas et en arrière. Cliquez ici Iconosup 65 Classes II, division 1, promaxillie. a, b. Promaxillie et proalvéolie provoquant une prochéilie supérieure avec incisives apparentes et angle nasolabial fermé. b. Sévère promaxillie, dents très apparentes. c. Classe II squelettique avec vestibuloversion du secteur incisif supérieur. d. Dents très apparentes en fonction de la brièveté de la lèvre supérieure et de la classe II. e. Promaxillie en classe II masquée par des lèvres épaisses. Cliquez ici Iconosup 66 Classe II, division 1, subdivisions. a. Cas de classe II subdivision en classe I à droite. b. Même cas que a, relations de classe II à gauche. c. Même cas que a, milieu inférieur dévié à gauche. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI - BIBLIOTHEQUE - (15258) d à f. Classe II dentaire subdivision gauche (d'après ). g à i. Classe II subdivision squelettique droite (d'après ). j. Cas de classe II subdivision II, en classe II à droite. k. Même cas que j en classe I à gauche. l. Cas de classe II subdivision en classe I à droite avec proalvéolie supérieure. m. Même cas que k, en classe II à gauche. n. Téléradiographie d'un cas de classe II subdivision, d'origine maxillaire. Les dents cuspidées sont décalées, au maxillaire. o. Téléradiographie d'un cas de classe II subdivision d'origine mandibulaire. Les dents cuspidées sont décalées à la mandibule. Cliquez ici Iconosup 67 Exemples de classes II, division 2. a. Cas moyen de classe II division 2, avec linguoversion des 11 et 21 et relations de classe II modérées. b. Vue occlusale de la figure143, les incisives latérales sont normalement placées. c. Cas de classe II, 2 en pleine classe II molaire (full class II). d. Cas de classe II, 2 pratiquement en classe I molaire. e. Vestibuloversion des 12 et 22 associée à la linguoversion des 11 et 21. f. Même cas que e, vue occlusale illustrant la vestibuloversion des 12 et 22. g. Une seule linguoversion de la 21, c'est une classe II, 2. h. Même cas que g, vue occlusale. i. Linguoversion de deux incisives. j. Linguoversion de trois incisives. k. Linguoversion de quatre incisives avec ectopie vestibulaire de 13 et 23. l. Sévère linguoversion et sévère supraclusion sur téléradiographie. m. Sourire gingival en relation avec une supraposition sévère des 11 et 21. n. Même cas que m, vue intrabuccale. o. Classe II, 2 squelettique hypodivergent, rétromandibulie prononcée. p. Cas de classe II, 2 sans préjudice esthétique. q. Cas de classe II, 2 avec rétromandibulie, masquée par une symphyse importante. r. Supraclusion importante. s. Même cas que r, abrasion importante des bords libres. Sujet jeune. t. Dénudation des incisives pour le cas de la figure s. u. Angle de Collum accentué pour un cas de classe II, 2 sur téléradiographie. Cliquez ici Iconosup 68 Antémandibulie. a. Antémandibulie en intercuspidation maximale (ICM). b. Même cas que a, bout à bout incisif en relation centrée. c. Antémandibulie en classe III en intercuspidation maximale (ICM) avec infraclusion des molaires temporaires (flèches). d. Même cas que c en relation centrée, classe I molaire, 11 et 21 en normocclusion (flèches). Cliquez ici Iconosup 69 Rétromaxillie (ou brachygnathie) maxillaire. a. Moulages d'une classe III squelettique, classe III molaire et classe III canine, égression 17. b. Profil d'un cas de classe III, rétromaxillie. c. Classe III avec endognathie maxillaire, véritable hypoplasie maxillaire. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI - BIBLIOTHEQUE - (15258) Cliquez ici Iconosup 70 Rétroprémaxillie. a. Rétroprémaxillie en intercuspidation maximale (ICM). b. Même cas que a, classe I molaire et prémolaire, classe III canine, linguocclusion des incisives supérieures. c. Même cas que a, en relation centrée, bout à bout incisif, ectopie canine. d. Même cas que a, vue occlusale. Cliquez ici Iconosup 71 Promandibulie. a. Promandibulie avec surplomb négatif, sans malpositions incisives. b. Promandibulie, avec un corpus mandibulaire augmenté. c. Téléradiographie d'un enfant de 5 ans pour qui tous les signes d'une classe III sont réunis : surplomb négatif sans contacts incisifs, hyperdivergence, relations de classe III molaire. d. Profil de classe III promandibulie, pour une patiente adulte. Cliquez ici Iconosup 72 Dysharmonie dentomaxillaire en denture temporaire. a. Pas de diastèmes de Bogue, diastème supprimé pour la 42. b. Diastèmes de Bogue en denture temporaire. Cliquez ici Iconosup 73 Dysharmonie dentomaxillaire en denture mixte. a. La 31 fait son éruption en lingual, ce n'est pas une dysharmonie dentomaxillaire (DDM). b. Incisive supplémentaire 21 + au maxillaire, ce n'est pas une dysharmonie dentomaxillaire (DDM). c. Persistance des deux canines temporaires avec une sévère dysharmonie dentomaxillaire (DDM). d. Panoramique montrant la persistance de 53, 63, 83. e. Après expulsion des canines temporaires, diastèmes très réduits pour 33 et 43. f. Diastème inexistant pour la 43, très insuffisant pour la 13. g. Même cas que e, diastème inexistant pour 33. h. Expulsion d'une seule canine temporaire et encombrement. i. Même cas que h, le milieu inférieur est dévié du côté de l'expulsion de la temporaire (flèches). j. Espace de dérive mésial ou lee-way = différence mésiodistale (MD) entre 35 et 75. Cliquez ici Iconosup 74 Dysharmonie dentomaxillaire en denture adulte jeune. a. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM) et défaut de gencive attachée (GA) pigmentée sur 31. b. Encombrement incisif et expulsion de 83 et 73, récession sur 41. c. Ectopie 23 et 33 par dysharmonie dentomaxillaire (DDM). d. Encombrement incisives et canines sur moulage. e. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM), vue occlusale, extraction 36. f. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM). Patient mélanoderme, défaut de gencive attachée sur 43, 31, 33. g. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM) avec ectopie 23 et 34. h. Dysharmonie dentomaxillaire (DDM) avec ectopie 13 et 23. © 2012 Cliquez ici Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI Iconosup 75 Anomalies du sens vertical. a. Tracé d'une téléradiographie d'un type hyperdivergent. - BIBLIOTHEQUE - (15258) b. Type hyperdivergent : plan bispinal, plan d'occlusion et plan mandibulaire sont convergents. c. Téléradiographie d'un type hypodivergent : plan bispinal, plan d'occlusion et plan mandibulaire sont pratiquement parallèles. Cliquez ici Cliquez ici pour télécharger le PDF des iconographies supplémentaires © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 13/10/2012 par UNIVERSITE PARIS VI - BIBLIOTHEQUE - (15258)
