Taille
Profondeur
Nécrose (noir)
Fibrineux (jaune)
Bourgeonnant (rouge)
Epithélisation (rose)
Elevée +++
Moderée ++
Faible +
Hémorragique (+/++/+++)
Plaie séche
Sain
Macération
Erythéme
DATE
FICHE DE SUIVI D'UNE PLAIE et DU PANSEMENT
ASPECT EN %
et en couleur
EXSUDATION
ASPECT DES
BERGES DE LA
PLAIE
Nom du résident :
Personne ayant réalisé le suivi
EVOLUTION
Photo (O/N)
Oedéme
Eczéma
Odeur (O/N)
Détersion
Absorption
Hydratation
Protection
Hydrocolloïde
Hydrogel
Hydrofibre
Alginate/ CMC
Hydrocellulaire
Interface
Pansement vaseliné
Autres
Echelle
Traitement
Mettre une croix dans la ou les cases correspondantes, pour l'aspect utiliser dans la mesure du possible les références colorielles en respectant approximativement le pourcentage, pour la douleur mettre le chiffre de E.V.A ou E.V.S, si possible préciser le type de douleur: permanente, au retrait ou
après le pansement. Dans le choix du pansement préciser l'ordre (1 pour le pansement primaire, 2 pansement secondaire)
PLAIE
OBJECTIF DU
PANSEMENT
MATERIEL DE
PANSEMENT
(préciser
l'ordre)
SI SOINS
DOULEUREUX
Groupe de travail Omédit - EHPAD Lorraine mars 2016
LOCALISATION DE LA PLAIE
Groupe de travail Omédit - EHPAD Lorraine mars 2016
1
/
2
100%
