Chapitre 32 Réanimation du nouveau-né en salle de naissance E. Saliba, C. Lionnet, F. Gold PLAN DU CHAPITRE Principes de la réanimation néonatale . . . . . . Techniques de réanimation néonatale . . . . . . 411 412 OBJECTIFS L'interne ou la sage-femme doivent être capables : • de reconnaître les situations à haut risque ; • de connaître les procédures d'appel en salle de naissance ; • de décrire les mesures de maintenance du matériel nécessaire à la réanimation néonatale ; • d'analyser un état de détresse néonatale immédiate ; • de discuter les méthodes de réanimation respiratoire, hémodynamique et métabolique, leurs indications, leurs impératifs techniques ; • de réaliser la réanimation d'un nouveau-né en salle de naissance comprenant : une désobstruction des voies aériennes, une ventilation au masque ou après intubation, un massage cardiaque externe, la mise en place d'un cathéter veineux ombilical. Trois à 6 % des nouveau-nés ont un état initial médiocre ou mauvais, qui justifie des manœuvres immédiates de secourisme. Huit à neuf fois sur dix, ces difficultés étaient prévues ; parfois, cependant, elles surviennent de façon inopinée. C'est la raison pour laquelle, dans tout établissement où naissent des enfants, une procédure écrite doit par avance préciser : ■ qui est responsable de l'entretien du matériel et de l'instruction du personnel de la salle de travail en ce qui concerne les soins au nouveau-né ; ■ qui est chargé de pratiquer la réanimation en salle de naissance, tant dans les conditions programmées (liste des circonstances dans lesquelles un opérateur entraîné doit être appelé à l'avance) que dans les cas imprévus (c'est alors la personne présente la plus entraînée qui doit effectuer les premiers gestes) ; ■ quel protocole de soins doit être adopté : ce sont actuellement les recommandations du Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR) [2] qui sont le plus souvent appliquées (version 2015). Pratique de l'accouchement © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Principes de la réanimation néonatale La réanimation de l'enfant à la naissance comporte schémat­ iquement un objectif prioritaire, deux objectifs complémentaires, et trois impératifs à respecter [2, 8]. Objectif prioritaire : assurer une ventilation alvéolaire efficace Un nouveau-né en difficulté dans les premières minutes est toujours un enfant dont l'adaptation respiratoire à la vie extra-utérine (voir Chapitre 1, « Adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine ») est perturbée : ■ souvent à la suite d'une anoxo-ischémie ante- ou pernatale (nouveau-né asphyxié) ; ■ parfois par intoxication médicamenteuse d'origine maternelle (nouveau-né déprimé ou endormi) ; ■ exceptionnellement, du fait de la révélation immédiate d'une malformation congénitale intéressant l'appareil respiratoire (notamment hernie diaphragmatique congénitale). Dans tous les cas, le nouveau-né a besoin qu'on assume pour lui cette adaptation respiratoire des premières minutes. Cet objectif primordial est toujours indispensable et souvent suffisant. Deux méthodes doivent être conjuguées pour l'atteindre : ■ la désobstruction des voies aériennes supérieures, et éventuellement inférieures, toujours indiquée en premier lieu ; ■ la ventilation en pression positive (VPP) avec un ballon autogonflable à valve unidirectionnelle ou à l'aide d'un insufflateur manuel à pression contrôlée avec pièce en T appliquée par masque facial ou après intubation trachéale selon les cas. Un objectif complémentaire Maintenir un minimum vital circulatoire Dans les premières minutes de vie, l'évaluation de l'état circulatoire de l'enfant se résume à l'appréciation de sa seule fréquence cardiaque. 411 412 Partie V. Techniques obstétricales Il s'agit heureusement d'un bon critère d'évaluation puisque le cœur du fœtus et du nouveau-né étant pratiquement incapable de modifier son volume d'éjection systolique (car il est déjà maximal), il existe un parallélisme étroit entre la fréquence cardiaque et le débit cardiaque. Il est donc nécessaire de pratiquer un massage cardiaque externe lorsque le débit cardiaque spontané de l'enfant est probablement devenu inférieur à l'effet attendu du massage, c'est-à-dire en pratique quand la fréquence cardiaque reste inférieure à 60 par minute après 30 secondes de ventilation alvéolaire efficace. Le massage cardiaque se fera en alternance avec la poursuite de la ventilation et nécessite la présence de deux opérateurs. Il faut, de plus, envisager à ce stade une intubation trachéale et une adaptation de la FiO2. Quand l'insuffisance circulatoire se prolonge au-delà de 60 secondes, il est recommandé d'administrer à l'enfant une catécholamine : c'est l'adrénaline qui est le plus souvent utilisée, susceptible de faciliter un redémarrage ou une accélération des battements cardiaques ; cette administration doit être particulièrement précoce lorsque le cœur est arrêté (en pratique, dès l'intubation trachéale). Même en cas d'arrêt cardiaque néonatal, il est capital de se souvenir que, contrairement à l'arrêt cardiaque adulte (qui est en règle d'origine cardiaque), c'est l'existence d'une défaillance respiratoire qui est a priori responsable de l'arrêt cardiaque : les manœuvres respiratoires restent donc toujours prioritaires [3]. Trois impératifs à respecter La rapidité Les gestes de réanimation doivent être rapidement efficaces, car une période d'anoxie excédant 6 minutes environ entraîne des séquelles neurologiques, d'où l'importance de chronométrer les gestes de réanimation néonatale. La normothermie On doit, parallèlement aux gestes de réanimation, lutter contre le refroidissement, qui est d'autant plus rapide que l'enfant est de plus petit poids et plus en difficulté. La température centrale d'un nouveau-né, laissé sans précaution à 22-24 °C, peut s'abaisser de 37 à 33 °C en 15 minutes. Pour éviter tout refroidissement excessif, il faut : ■ pratiquer les premiers gestes sur une table de réanimation néonatale disposant d'un chauffage efficace ; ■ sécher et couvrir l'enfant dès les premières secondes (voir Chapitre 5, « Gestes systématiques des premières minutes de vie ») ; ■ les nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur à 28 SA et de poids de naissance inférieur à 1 500 g doivent être enveloppés immédiatement, sans être essuyés, dans un sac de polyéthylène ; ■ dès que l'état du nouveau-né l'autorise, placer celui-ci dans un incubateur de recueil préalablement chauffé à 35 °C ou le laisser se réchauffer contre le corps de sa mère. On veillera toutefois à éviter toute hyperthermie (attention notamment au nouveau-né de mère fébrile : la température initiale de l'enfant est en moyenne supérieure à celle de sa mère de 0,3 à 0,8 °C) ou en cas d'asphyxie périnatale qui est susceptible de majorer les lésions cérébrales. L'asepsie Tous les gestes doivent être pratiqués avec l'asepsie la plus stricte pour éviter toute contamination microbienne mas- sive du nouveau-né, éventuellement responsable d'une infection iatrogène ultérieure. Pour respecter cet impératif bactériologique, et sans ­s'illusionner sur le caractère « chirurgical » des conditions de travail en salle de naissance, il faut : ■ accueillir le nouveau-né au moins dans les conditions de tout examen néonatal (mains soigneusement lavées ou désinfectées avec les solutions hydroalcooliques, blouse propre, visage et cheveux protégés) ; ■ veiller au nettoyage du gros matériel entre chaque enfant (table de réanimation, appareil manuel de ventilation, stéthoscope) ; ■ changer le petit matériel avant chaque réanimation (sondes d'aspiration, liquide de rinçage, literie). Techniques de réanimation néonatale La réanimation du nouveau-né fait appel à cinq techniques principales. Désobstruction des voies aériennes Voies aériennes supérieures La désobstruction consiste à aspirer à l'aide d'une sonde de calibre approprié (n° 8 ou 10). Ne pas aspirer lors de la mise en place de la sonde, mais toujours lors de son retrait. Il faut aspirer les deux tiers antérieurs de la bouche (introduction de la sonde de 3 à 5 cm selon la corpulence de l'enfant ; puis, si besoin, chaque narine en introduisant uniquement l'extrémité de la sonde (0,5 à 1 cm) sans chercher systématiquement à passer les choanes. Cette aspiration, tout en étant efficace (c'est-à-dire productive), doit être brève (risque d'apnée réflexe), prudente (risque traumatique pour les muqueuses) et aseptique (porte d'entrée infectieuse potentielle). La source de vide doit être réglée de telle sorte que lorsque le système d'aspiration est occlus, la pression négative doit être réglée entre –100 et –150 cmH2O. En cas de liquide méconial et si le nouveau-né n'est pas vigoureux, les données publiées dans la littérature ne permettent pas de recommander une intubation et une aspiration trachéale en routine chez les nouveau-nés non vigoureux nés dans un contexte de liquide amniotique méconial. Une intervention appropriée pour assurer une ventilation et une oxygénation efficaces doit être initiée comme pour chaque enfant (c'est-à-dire une ventilation au masque dans les premières minutes de vie). Elle peut inclure une intubation et une aspiration trachéale si les voies aériennes sont obstruées rendant ainsi la ventilation inefficace. Trois techniques peuvent être utilisées. L'intubation oro- ou nasotrachéale suivie d'aspiration à travers le tube trachéal à l'aide d'une sonde de De Lee de calibre approprié (n° 6 pour une sonde trachéale n° 3). Cette dernière a l'avantage de permettre immédiatement la ventilation artificielle sur tube, mais a l'inconvénient d'être peu efficace (voire dangereuse par obstruction) sur les bouchons de méconium. L'intubation orotrachéale suivie d'aspiration directe par la sonde trachéale elle-même qu'on relie à la source de vide : elle est beaucoup plus efficace sur les bouchons de méconium, mais a l'inconvénient de nécessiter impérativement le changement de sonde avant toute ventilation sur tube. L'utilisation de la sonde d'aspiration buccopharyngée, qui est introduite dans la glotte et enfoncée de 2 à 3 cm, l'aspiration étant pratiquée en retirant progressivement cette sonde, Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 413 et le geste répété tant qu'elle est productive : pratiquée avec une sonde n° 8 ou 10, cette technique est régulièrement efficace, mais elle nécessite éventuellement ensuite une intubation trachéale pour ventilation artificielle sur tube. Ventilation manuelle en pression positive Elle s'effectue à l'aide d'un petit ballon autogonflable à valve unidirectionnelle (exemple BAVU de 250 ml) ou d'un insufflateur manuel à pression contrôlée avec pièce en T à préférer et qui s'adapte à un masque facial pour nouveau-né, ou qui est relié à une sonde trachéale d'intubation. Les modèles de ballon actuellement sur le marché (Ambu®, Laerdal®), alimentés avec six litres d'oxygène par minute et munis de leur réservoir arrière d'oxygène, assurent en théorie les paramètres de ventilation suivants : ■ FiO2 = 60–70 % (sans réservoir arrière d'oxygène = 40 %) ; ■ pression d'insufflation maximale = 40 cmH2O (pouvant monter jusqu'à 50–55 cm, malgré la valve de sécurité, en cas d'utilisation « forcée »). En pratique, sur ces modèles, la FiO2 délivrée à l'enfant augmente avec le débit d'oxygène utilisé (elle n'est supérieure ou égale à 75 %, quel que soit l'opérateur, que pour un débit supérieur ou égal à 10/min) et diminue quand les pressions ou la fréquence augmentent. Il est actuellment recommandé pour un nouveau-né à terme de débuter la ventilation avec une FiO2 à 21 % et de l'adapter en fonction de la SpO2 posée sur la main droite. Pour un nouveau-né prématuré, on peut débuter la ventilation avec une FiO2 à 30 % et on l'adaptera aussi en fonction de la SPO2. La pression d'insufflation réellement délivrée par un ballon ne peut être que grossièrement estimée, d'où l'intérêt d'adapter un manomètre de pression qui indique la pression exercée sur le ballon. Un autre système consiste à relier l'appareil de ventilation manuelle à un manomètre affichant les pressions obtenues. Le ballon peu aussi être relié à une valve de PEP qui sera réglée à 3–4 cmH2O, pouvant être augmentée jusqu'à 6 cmH2O chez un nouveau-né prématuré mais pas au-delà. Les insufflateurs manuels à pression contrôlée sont à privilégier. (Neopuff Infant Resuscitator Fisher-Paykel®, Tom Pouce Médipréma®). Ils représentent de ce point de vue un réel progrès, permettant l'administration d'une pression positive d'insufflation (PPI) et d'une pression expiratoire positive (PEP) parfaitement contrôlées. On réglera les niveaux de la PPI (pression positive d'insufflation à 20–25 cmH2O pour un nouveau-né à terme et à 15–20 cmH2O pour un nouveauné prématuré. Les niveaux de PEP ne seront identiques que pour une ventilation au ballon (4 à 6 cmH2O). Quelle que soit la technique utilisée, la position de l'enfant doit être bien contrôlée (figure 32.1) : tête de l'enfant défléchie, application étanche du masque sur la bouche et le nez de l'enfant par la main gauche de l'opérateur (qui luxe en même temps le menton en avant), pressions sur le ballon (ou obturation intermittente de la partie en T du circuit Neopuff®) effectuées par la main droite avec une force ou une durée adaptée. En cas de ventilation au masque prolongée, une vidange gazeuse gastrique doit être pratiquée toutes les trois à cinq minutes (par mise en place d'une sonde orogastrique). Chez le nouveau-né en état de mort apparente, le volume gazeux ainsi réellement administré à chaque insufflation ne dépasse pas le tiers du volume obtenu par la ventilation sur sonde trachéale. L'efficacité pourtant quotidiennement vérifiée de la ventilation au masque paraît donc être principalement liée à la stimulation des réflexes respiratoires du nouveau-né (par distension des récepteurs bronchiques) et au déclenchement de ses mouvements respiratoires propres. C'est la raison pour laquelle l'intubation trachéale est recommandée après 60 secondes de ventilation au masque, en cas d'arrêt cardiaque ou de bradycardie persistante, chez un enfant qui reste en apnée. L'intubation doit être pratiquée de façon réglée (planche 32.1) avec une sonde de calibre approprié (tableau 32.1). Chez le nouveau-né à terme, la fréquence des insufflations doit être de 40/min, et leur durée de trois quarts de seconde à 1 seconde environ ; les pressions recommandées sont de 15 à 20 cmH2O. Lors des premières insufflations délivrées à un nouveau-né apnéique, pour obtenir une première ouverture alvéolaire pulmonaire satisfaisante, on peut augmenter la durée d'insufflation jusqu'à deux ou trois secondes pendant quelques cycles. Les critères d'efficacité de la ventilation sont les suivants : ■ expansion régulière et symétrique des deux hémithorax (l'insufflation est audible au stéthoscope dans les deux champs pulmonaires) ; ■ et surtout accélération des battements cardiaques parallèlement à la ventilation. En cas de massage cardiaque associé, il est recommandé d'alterner les insufflations et les compressions thoraciques, sous forme d'une insufflation suivie de trois pressions ­(« j'insuffle-2-3-j'insuffle-2-3, etc. ») sternales, chaque cycle de quatre gestes durant au total deux secondes. Massage cardiaque externe Il consiste à comprimer le thorax entre sternum et rachis, sans que l'on sache exactement si c'est la compression directe du cœur ou l'élévation de la pression intrathoracique qui produit une éjection sanguine. Même correctement mis en œuvre, il n'assure que 20 à 25 % du débit cardiaque normal. Une ventilation artificielle associée est indispensable. Placé à droite du patient, l'opérateur empoigne le thorax de l'enfant dans ses deux mains, en plaçant ses doigts sur le rachis en arrière (pour réaliser un plan rigide) et ses pouces accolés ou croisés sur le tiers inférieur du sternum en avant, sur la ligne médiane, à hauteur des mamelons (figure 32.2). Il exerce avec les pouces, 90 fois/min, une dépression de 1,5 à 2 cm environ. Les critères d'efficacité du massage cardiaque externe sont les suivants : ■ pouls proximaux palpables, les plus accessibles en pratique étant les pouls huméraux ; ■ temps de recoloration capillaire au front n'excédant pas 5 secondes ; ■ pulsations perceptibles à la base du cordon ombilical. Injection de solutés (figures 32.3 et 32.4) Deux solutés sont employés pour la réanimation néonatale (tableau 32.2), surtout le sérum physiologique (ClNa à 9 g/l) comme soluté de remplissage vasculaire ; indications : contexte de perte hémorragique ; pâleur ; état de choc et non réaction à la réanimation bien menée : ■ soluté isotonique NaCl 0,9 % (sérum physiologique). Posologie : 10–15 ml/kg en intraveineux en cinq à dix minutes ; 414 Partie V. Techniques obstétricales a c b 1 2 3 4 Fig. 32.1. Ventilation au masque. Le masque est appliqué fermement sur la face avec le pouce et l'index et une contre-pression est exercée : a. avec le majeur sur la symphyse du menton ; b. avec l'annulaire et l'auriculaire derrière l'angle de la mandibule (d'après [6]) ; c. application du masque facial (d'après le support pédagogique de la Société Française de Néonatologie). La taille doit être adaptée à la morphologie du nouveauné et avec une position correcte doit assurer l'étanchéité. 1. masque de taille adaptée en bonne position ; 2. masque de taille adaptée en mauvaise position ; 3. masque trop grand ; 4. masque trop petit. ■ culot globulaire O Rh (–). Connaître la procédure (protocole) pour en obtenir en urgence ; ■ posologie : 15 ml/kg ; ■ le sérum glucosé en solution hypertonique à 10 %, comme apport énergétique cardiaque et cérébral en cas d'hypoglycémie ; • deux abords vasculaires peuvent être utilisés pour injecter ces solutés. Le cathéter veineux ombilical (KTVO), la méthode de choix en urgence Les préparatifs sont les suivants : ■ désinfection de la région ombilicale et du cordon (placé latéralement sur la paroi abdominale, quand il est encore long) ; ■ après mise de gants stériles par l'opérateur, pose d'un champ troué, limitant la zone opératoire au point d'implantation du cordon et à ses trois premiers centimètres (pince de Barr sous le champ) ; ■ section du cordon à 1,5–2 cm de son implantation cutanée ; ■ repérage des vaisseaux ombilicaux : veine large, flasque et béante, souvent à midi ; artères spasmées et érectiles, blanchâtres, souvent à 4 et 8 heures ; ■ préparation du cathéter (calibre n° 3,5 si < 1 000 g, n° 4 si > 1 000 g) : adaptation à son extrémité d'un robinet à trois voies, et rinçage avec une solution de sérum physiologique. Le cathéter est en règle générale facilement introduit dans la lumière de la veine ombilicale, maintenue ouverte à l'aide d'une pince sans griffe. On le fait progresser vers le haut, en visant l'aire hépatique, et deux cas sont possibles (figures 32.3 et 32.4) : ■ il s'enfonce sans difficulté au-delà du deuxième repère (10 cm) : son extrémité est dans l'oreillette droite, et on le laisse dans cette position ; ■ il bute, à plusieurs reprises, entre le premier (5 cm) et le deuxième repère : il est engagé dans une branche hépatique, et on doit le retirer jusqu'au premier repère au moins avant toute injection. L'injection de solutés (ou de drogues) ne doit en effet s'effectuer qu'en aval (chaque fois que possible) ou à défaut en amont du foie, mais en aucune manière directement dans la masse hépatique (risque ultérieur de cavernome portal) ; de toute façon, elle ne doit être pratiquée que dans une position où le reflux de sang dans le cathéter est franc. Il est ensuite possible de clamper en masse cordon et cathéter, qu'on recouvre d'une compresse stérile, afin de se ménager la possibilité de renouveler ultérieurement l'injection. La survenue d'un état de choc lors de la mise en place du cathéter (choc « à la sonde ») nécessite son retrait immédiat et des manœuvres cardiorespiratoires de réanimation. Ponction veineuse périphérique par cathéter court C'est la méthode la plus anodine et la moins dangereuse, mais elle n'est pas toujours aisée ni possible dans les premières minutes de vie. Le site utilisé peut être un membre supérieur (dos de la main, pli du coude) ou le dos du pied. Cette voie est en fait surtout utilisée au décours des premiers gestes de réanimation pour poser à l'enfant une perfusion continue. Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 415 Planche 32.1. Technique de l'intubation trachéale en salle de naissance Voie orale : deux étapes successives Exposition de la glotte 1. Les trois temps de l’exposition de la glotte. D’après J. Laugier, F. Gold. Abrégé de néonatologie . Paris : Masson ; 1991. 2. Premier temps : introduire la lame du laryngoscope, manche tenu par la main droite (opérateur droitier), en biais (pointe à gauche) dans la partie droite de la bouche, en refoulant la langue sur la gauche, jusqu'à bien voir la luette. 3. Deuxième temps : ramener le laryngoscope en position médiane, puis pousser la lame en profondeur jusqu'à bien voir l'épiglotte. 416 Partie V. Techniques obstétricales Planche 32.1. Suite 4. Troisième temps : tirer le manche du laryngoscope en haut et en avant ; quand la pointe de la lame est bien placée dans le sillon glosso-épiglottique, cette manœuvre découvre parfaitement l'orifice glottique (il est inutile de « charger » l'épiglotte) (a, b, c). 5. Sans modifier sa position, passer le manche du laryngoscope de la main droite à la main gauche. Mise en place de la sonde Enfoncer la sonde trachéale, tenue par la main droite, entre les cordes vocales, d'une distance de 2 cm (longueur de l'extrémité noire de la sonde). D’après R. Benson. Handbook of obstetrics and gynecology, 4 th edition. Los Altos : Lange Medical Publications ; 1971. Retirer le laryngoscope, tenu par la main gauche, tout en immobilisant la sonde au ras de la bouche entre pouce et index droits. Fixer la sonde trachéale par une « moustache » de sparadrap (X à branches asymétriques) arrimée sur le maxillaire supérieur, après avoir vérifié le repère situé au ras de la commissure buccale (tableau 32.1). Raccorder l'extrémité de la sonde au ballon et commencer la ventilation manuelle, en auscultant les deux champs pulmonaires pour contrôler la symétrie du murmure vésiculaire obtenu. Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 417 Voie nasale : deux manœuvres complémentaires 1. L'exposition de la glotte est précédée par l'introduction de la sonde trachéale dans une des fosses nasales avec la pince de Magill, en l'enfonçant initialement de 5 à 6 cm. 2. L'introduction de la sonde trachéale entre les cordes vocales est précédée de l'introduction dans le pharynx de l'extrémité de la pince de Magill, qui est utilisée pour pousser la sonde dans l'orifice glottique). D’après G. Huault, M. Dehan, J.A. Lejeune. La réanimation de l’enfant à la naissance. Collection « Cahiers Sandoz » (24). Paris : Sandoz ; 1973. Bien veiller à la position Position correcte Position de la tête Liberté des voies aériennes supérieures. Tête dans l'axe du corps en position neutre (sans hyperextension excessive). Possibilité de surélever les épaules avec un linge pour aider à obtenir la bonne position de la tête. D'après Réanimation du nouveau-né en salle de naissance. Groupe de travail de la Société Française de Néonatologie. 2016. Trop en hyperextension Trop fléchie De la lame du laryngoscope Strictement médiane et progressivement enfoncée (trop poussée d'emblée = dans la bouche œsophagienne, sans plus aucun repère visible). D’après G. Huault, M. Dehan, J.A. Lejeune. La réanimation de l’enfant à la naissance. Collection « Cahiers Sandoz » (24). Paris : Sandoz ; 1973. De la main sur le manche du laryngoscope À la partie moyenne, tirant le maxillaire inférieur en haut et en avant comme avec un manche, et non à la partie basse, basculant le laryngoscope comme un levier sur le maxillaire supérieur (moindre efficacité sur la base de la langue, et risque traumatique sur la gencive supérieure). 418 Partie V. Techniques obstétricales Tableau 32.1. Recommandations pour l'intubation trachéale en salle de naissance. Poids estimé Calibre de de l'enfant (g) la sonde trachéale (n°) Repère (cm) au ras de la commissure labiale (voie orale) Repère (cm) au ras de la narine (voie nasale) 1 000 2,5* 7 8,5 2 000 2,5 8 9,5 3 000 3 9 10,5 4 500 3,5 10,5 12 * Au-dessous de 1 000 g, on peut être contraint de recourir à une sonde de calibre n° 2.l. Fig. 32.2. Technique du massage cardiaque externe chez le ­nouveau-né (d'après [7]). Fig. 32.3. Mise en place d'un cathéter veineux ombilical. Fig. 32.4. Principaux repères du cathétérisme ombilical veineux. 1. Le cathéter a gagné l'oreillette droite par le canal d'Arantius et la veine cave inférieure. 2. « Fausse route » dans une branche de la veine hépatique (d'après [7]). Administration de drogues Elle n'est que rarement nécessaire, les médicaments utilisés sont en nombre restreint (tableau 32.2), et l'adrénaline est le seul produit de pratique courante. L'adrénaline doit toujours être diluée : une ampoule = 1 ml = 1 mg (1 000 μg) diluée avec 9 ml de sérum physiologique (10 ml = 1 000 μg ; 1 ml = 100 μg). Les posologies recommandées par voie intraveineuse sont : 10 à 30 μg/kg soit 0,1 à 0,3 ml/kg de la dilution suivie d'un rinçage avec sérum physiologique de 0,5 à 1 ml sur KTVO ou en intratrachéale (IT) en attendant la voie intraveinseuse : > 50 à100 μg/kg, soit: > 0,5 ml/kg à 1 ml/kg de la dilution, sans dépasser 3 ml, par le canal latéral ou dans le tube , et reprise en ventilation à pression positive. L'administration est habituellement effectuée par injection intraveineuse. Cependant, en cas d'arrêt cardiaque ou de bradycardie prolongée, et en l'absence de toute voie d'abord vasculaire, l'adrénaline peut efficacement être administrée par voie intratrachéale : l'injection peut être faite directement dans la sonde trachéale ou par l'intermédiaire d'une sonde d'aspiration introduite à travers celle-ci ; elle doit être immédiatement suivie d'une VPP pour faire progresser le produit jusqu'à l'arbre bronchique profond. En pratique, face à un arrêt cardiaque néonatal, il est possible : ■ de faire une administration intratrachéale d'adrénaline dès la mise en place de la sonde d'intubation ; ■ si nécessaire, de renouveler l'injection par voie intraveineuse dès la mise en place d'une voie d'abord vasculaire. Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 419 Tableau 32.2. Médicaments et solutés employés au cours de la réanimation en salle de naissance (d'après Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, Groupe de travail de la Société Française de Néonatologie, 2016). Médication Adrénaline Concentration Préparation 1 : 1000 Dilution avec +9ml de 1ml = 1 mg = 1000 sérum physiologique. μg Produit final : 10 ml = 1000 μg (1ml = 100 μg) Posologie/voie Dose totale Précautions – IV directe (CVO) Renouvelable si FC (recommandée) : 10 < 60/mn : toutes les à 30 µg /kg soit 0,1 3 à 5 minutes ml à 0,3 ml /kg de la dilution ; – IT (si l'enfant est intubé en attendant la voie IV ou si voie IV impossible) : 50 à 100 µg /kg soit 0,5 ml /kg à 1ml /kg de la dilution IV : Injection rapide. Rinçage avec du sérum physiologique IT : maximum 3 ml. Faire suivre de 5 insufflations Sérum physiologique Soluté isotonique (remplissage) NaCl 0,9 % Poches 50 ml 10 ml/kg IV À renouveler si nécessaire Administration : 5 à 10 minutes Culot globulaire O Rh (-) Poches selon centres 10–15 ml/kg IV À renouveler si nécessaire Administration : 10–15 minutes. Connaître la procédure (protocole) pour en obtenir et l'administrer en urgence (le protocole doit être affiché) Sérum glucosé Solution 10 % Ampoules de 10 ml 1–3 ml/kg IV En fonction de la glycémie IV directe IM : intramusculaire ; IT : intratrachéal ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutané. Conduite à tenir Préalables à la réanimation néonatale Préparation matérielle Pour un accueil réglé du nouveau-né, une équipe médicale d'au moins deux personnes, dont une bien entraînée à ce genre de secourisme, est nécessaire. Il faut qu'elle se trouve sur place dix à 15 minutes avant l'accouchement afin de procéder aux divers préparatifs techniques (tableau 32.3). Information médicale L'équipe de réanimation doit être parfaitement informée des données concernant le haut risque en salle de naissance, c'est-à-dire qu'en pratique cinq renseignements fondamentaux doivent lui être communiqués : ■ l'existence probable d'une asphyxie périnatale (risque de naissance en état de mort apparente) ; ■ le caractère clair ou teinté du liquide amniotique (risque d'inhalation méconiale) ; ■ l'administration de drogues dépressives à la mère (risque de dépression respiratoire initiale ou surtout secondaire de l'enfant entre la 2e et la 5e minute de vie). Il faut tenir compte de toute administration de drogue par voie parentérale dans un délai de 12 heures avant la naissance ; ■ la notion d'accouchement hémorragique, notamment par saignement d'un placenta praevia (risque d'état de choc hypovolémique du nouveau-né, rendant relativement inefficaces les mesures habituelles de réanimation jusqu'à un remplissage vasculaire salvateur : 10 ml/kg de concen- tré érythrocytaire Rhésus O– CMV-négatif, ou de sérum physiologique, en 5 à 10 min) ; ■ la notion d'accouchement à risque (fœtal) élevé, et en particulier : mère diabétique insulinodépendante (risque d'hypoglycémie précoce), incompatibilité sanguine fœtomaternelle, en particulier Rhésus (risque d'anémie initiale), accouchement prématuré (plus grande fréquence des difficultés respiratoires de l'enfant et des difficultés techniques à les surmonter), accouchement gémellaire (risque plus important de dépression initiale chez le deuxième jumeau), fièvre maternelle supérieure à 38 °C (risque de choc infectieux précoce par contamination maternofœtale). Conduite pratique Cas habituels L'algorithme général de la réanimation en salle de naissance est présenté à la figure 32.5. Les nouveau-nés qui remplissent correctement les quatre conditions initiales (à terme, liquide amniotique clair, bonne adaptation respiratoire, bon tonus musculaire) ne justifient aucune réanimation et font seulement l'objet de soins de routine. Les étapes initiales doivent être mises en œuvre pour tout nouveau-né qui ne remplit pas totalement ces conditions. Ces premières manœuvres, dont la durée totale est de 20–30 secondes (séquence A), consistent à : ■ prévenir le refroidissement par l'installation de l'enfant sur une table de réanimation chauffante et un séchage immédiat ; 420 Partie V. Techniques obstétricales Tableau 32.3. Préparation matérielle à la réanimation néonatale. Allumage de la table de réanimation Commande centrale, lumière, chauffage Vérification du matériel d'aspiration Source de vide (100 à 200 cmH2O ou mmHg ou mbar), sondes d'aspiration, flacon de rinçage (à changer pour chaque patient), vidange du bocal de recueil Vérification du matériel de ventilation manuelle Source d'O2 (4 à 6 l/min), humidification (éventuelle) du circuit, ballon, masque ; éventuellement préparation de l'insufflateur pneumatique (Neopuff®, Tom Pouce ®) Vérification du matériel d'intubation Sondes trachéales avec raccord de branchement au ballon, laryngoscope, pince de Magill, moustache de fixation en sparadrap, sondes d'aspiration trachéale de De Lee Vérification du matériel de cathétérisme veineux ombilical Cathéters, gants, boîte d'instruments, robinets à 3 voies, champ troué de protection, compresses, désinfectant et matériel de perfusion veineuse périphérique Préparation des solutés et des « drogues » Sérum glucosé à 10 %, adrénaline, sérum physiologique, aiguilles, seringues Incubateur de recueil chaud (35 °C) et reliéà une source d'O2 Lavage des mains Habillage du personnel : casaque propre, calot, bavette Stéthoscope autour du cou de l'opérateur, bonnet et langes propres à faire chauffer sur la table de réanimation Branchement de l'oxymètre de pouls, scope ECG Étalonnage du pèse-bébé électronique ■ assurer la liberté des voies aériennes par mise en position correcte de l'enfant (en décubitus dorsal, la tête légèrement déclive, avec le cou dans une position d'extension modérée sur le tronc) et la désobstruction des voies aériennes supérieures et éventuellement inférieures ; ■ exercer des stimulations tactiles destinées à déclencher ou renforcer les premiers mouvements respiratoires : sur le pied (petites claques sur la plante du pied, ou pichenettes sur le talon) ou dans le dos (frictions rapides et fermes du dos). Elles sont contre-indiquées en cas de liquide méconial. L'évaluation du nouveau-né repose ensuite sur trois éléments principaux : les mouvements respiratoires spontanés, le niveau de la fréquence cardiaque comptée sur six secondes et la coloration périphérique de l'enfant. Ces trois éléments permettent de juger de la conduite à tenir ultérieurement (séquences B, C, D). En cours de réanimation, il est souhaitable de coter le score d'Apgar à la première, à la cinquième et à la dixième minute de vie, pour documenter ultérieurement l'évolution de l'état du nouveau-né (selon la cotation d'Apgar : état de mort apparente = score < 3 à 1 minute de vie). Cas particuliers Cas du nouveau-né endormi par l'anesthésie de sa mère Les enfants qui naissent par césarienne, ou plus généralement après toute anesthésie maternelle, présentent parfois une dépression respiratoire secondaire au bout d'une à deux minutes de vie. Celle-ci est plus fréquente après une anesthésie générale maternelle, mais peut également se rencontrer après une analgésie péridurale. Dans ce cas particulier du nouveauné « endormi » par des drogues dépressives administrées à la mère, l'état cardiorespiratoire de l'enfant est bon tant que l'on assure une ventilation au masque efficace, mais il se détériore rapidement (cyanose, bradycardie) dès qu'on l'interrompt : cette donnée évolutive permet en règle générale de distinguer facilement cette circonstance d'une asphyxie néonatale. Il est donc nécessaire de poursuivre la ventilation assistée (parfois plusieurs minutes) jusqu'à l'instauration d'une respiration autonome efficace de l'enfant : aucun geste supplémentaire n'est en règle générale indiqué. Cependant, quand on a la certitude que la dépression est d'origine morphinique, elle peut être abrégée par l'injection (intramusculaire) de 0,1 mg/kg de naloxone (Narcan®) : l'effet de cet antidote est parfois transitoire, et son administration ne dispense en aucune manière d'une assistance et d'une surveillance respiratoires prolongées ; son administration est contre-indiquée chez le nouveauné de mère toxicomane (risque d'état de mal convulsif par sevrage brutal). Cas du prématuré de très faible poids de naissance Chez les grands prématurés et les nouveau-nés de très faible poids de naissance (moins de 33 semaines d'âge gestationnel et/ou moins de 1 500 g), les difficultés cardiorespiratoires initiales sont fréquentes et de causes multiples (asphyxie, médicaments, etc.). Les manœuvres de réanimation respiratoire obéissent donc à des règles particulières : ■ il est souhaitable de recourir d'emblée à l'utilisation d'une pression expiratoire positive de + 3–4 cmH2O, d'où l'intérêt chez eux des insufflateurs pneumatiques ; ■ il ne faut pas tarder à recourir à l'intubation trachéale en cas de difficultés respiratoires persistantes, notamment chez les nouveau-nés de moins de 28 SA et/ou de 1 000 g ; ■ l'administration précoce (le plus précocement possible avant M60) de surfactant exogène (Curosurf®, 200 mg/kg) a fait la preuve de son intérêt chez les prématurés de moins de 28 SA à haut risque de détresse respiratoire par déficit en surfactant pulmonaire. Conduite à tenir devant un liquide amniotique teinté Le fœtus émet son méconium dans le liquide amniotique dans 13 % des naissances en moyenne, avec une concentration variable : liquide amniotique simplement teinté mais fluide dans trois quarts des cas ; liquide amniotique épais, visqueux, particulaire, de type purée de pois (liquide amniotique méconial) dans un quart des cas. Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 421 Naissance 3 questions à se poser : 1. À terme ? 2. Respire et/ou crie ? 3. Bon tonus musculaire Bonne adaptation extra-utérine Clampage retardé du cordon Pas de nécessité de réanimation Soins habituels, chaleur, séchage Désobstruction si nécessaire Privilégier la relation mère-enfant Soins éventuels en rapport avec l’anamèse (ex : prélèvements bactériologiques) Poursuivre la surveillance clinique de la respiration, l’activité, la coloration Oui, à toutes les questions Non, à une ou plusieurs questions a PHASE A Chronomètre Liberté des VA Normothermie Stimulations (si absence de respiration Phase A CHRONO Soins de routine Surveillance NON Respiration efficace ou FC > 100/mn ? N O R M O T H E R M I E NON En l’absence de respiration efficace, la ventilation doit être débutée avant la fin de la 1ère mn de vie OUI SpO2 VS PEP ? Apnées/gasps FC < 100/mn Soins de post-réa 1 mn b PHASE B VPP (masque) Scope ECG SpO2 Efficacité VPP = soulèvement du thorax Si absence : positionner, désobstruction ; envisager l’intubation Phase A CHRONO N O R M O T H E R M I E Phase B Phase C OUI FC > 60/mn ? Évaluation 30 à 45 s après début CT + VPP c OUI Difficultés respiratoires ou cyanose persistante ? Arrêts CT Poursuite VPP Intubation ? Stabilisation Soins de post-réa NON PHASE D VPP sur SIT + CT Pose CVO Adrénaline IV Expansion volémique ? Gestes techniquement corrects ? Efficacité ventilation sur tube ? Hypovolémie ? Malformations congénitales ? HD, cardiopathies ? Fig. 32.5. Trois phases de l'algorithme de la réanimation en salle de naissance [4] : a. phase A ; b. phase B ; c. phase C qui peut aboutir à la phase D (drugs : médicament adrénaline). VA : Voies Aériennes ; VPP : Ventilation Pression Positive ; VS PEP : Ventilation Spontanée en Pression Expiratoire Positive ; CT : Compressions Thoraciques ; CVO : Cathéter Veineux Ombilical ; SIT : Sonde Intubation ; HD : Hernie Diaphragmatique. 422 Partie V. Techniques obstétricales Quand du méconium a été émis dans le liquide amniotique, il y a un risque de présence de ce méconium au-dessous du plan des cordes vocales (inhalation méconiale, 20–45 % des cas de liquide amniotique teinté) et donc un risque potentiel d'apparition d'une détresse respiratoire néonatale secondaire à cette inhalation (syndrome d'inhalation méconiale, 2–9 % des cas de liquide amniotique teinté, soit 1–3 % des naissances). Pour la prévention du syndrome d'inhalation méconiale, deux situations doivent être distinguées : ■ le nouveau-né est vigoureux : mouvements respiratoires efficaces, bon tonus musculaire, fréquence cardiaque rapide ; une désobstruction buccopharyngée soigneuse est suffisante et aucune manœuvre supplémentaire n'est indiquée ; ■ le nouveau-né est déprimé : mouvements respiratoires faibles ou absents, tonus diminué ou aboli, cœur ralenti ; il convient alors, dès que le nouveau-né est déposé sur la table de réanimation, et avant toute autre manœuvre, d'aspirer le liquide présent dans la bouche et le pharynx en s'aidant de la vision directe procurée par le laryngoscope, puis de procéder à l'aspiration trachéobronchique. Une aspiration trachéobronchique peut s'imposer secondairement chez un enfant initialement vigoureux, notamment devant la constatation d'une cyanose persistante ou de râles bronchiques à l'auscultation pulmonaire ; dans tous les cas, il est indispensable d'aspirer la trachée et les bronches avant toute insufflation en pression positive. La postréanimation Les gestes de réanimation appliqués au nouveau-né comportent des complications propres qui peuvent prolonger ses difficultés : ■ pneumothorax par insufflation sous pression excessive, souvent du côté droit ; ■ dyspnée obstructive de type laryngé, secondaire à une désobstruction buccopharyngée traumatisante ; ■ fracture de côtes, due à un massage cardiaque externe violent et mal appliqué. Même dans les cas les plus favorables (récupération rapide et complète), un nombre minimal de gestes doit être effectué : ■ premier examen clinique complet de l'enfant, comportant notamment la vérification de la perméabilité œsophagienne (voir chapitre 5 p. 81) ; ■ administration de vitamine K1 (2 mg) et désinfection oculaire ; ■ surveillance régulière dans les heures suivantes, portant notamment sur : la fréquence respiratoire, la coloration, l'éveil et la réactivité de l'enfant. Les nouveau-nés qui ont bénéficié d'une réanimation « lourde » en salle de naissance (naissance en état de mort apparente ou inhalation méconiale documentée par la présence de méconium sous les cordes vocales) et ceux dont la récupération n'est pas complète après une réanimation plus légère (persistance de difficultés respiratoires, d'une altération du teint, d'une hypotonie) doivent être systématiquement confiés à une unité de néonatologie, pour évaluation précoce et surveillance. Il faut en particulier toujours rechercher la cause des difficultés initiales de l'enfant ; une infection maternofœtale doit être systématiquement évoquée chaque fois que cette cause n'apparaît pas évidente, et des prélèvements bactériologiques doivent alors être pratiqués chez la mère et chez l'enfant. Un nouveau-né qui a été intubé dans la première minute de vie, et chez lequel est ensuite obtenue une récupération rapide et complète, peut être extubé en salle de naissance lorsque l'évaluation de son état au décours de la réanimation est satisfaisante : mouvements respiratoires spontanés efficaces, fréquence cardiaque stable supérieure à 100 par minute, coloration normale après arrêt de toute oxygénothérapie. L'extubation est pratiquée sous aspiration, par l'intermédiaire d'une sonde de De Lee de calibre approprié introduite dans la sonde trachéale et remontée simultanément à la sonde d'intubation. Dans les situations exceptionnelles où aucune fonction cardiaque n'a pu être durablement obtenue après 15 à 20 minutes d'une réanimation immédiatement et correctement mise en œuvre, l'arrêt de réanimation peut raisonnablement être décidé, l'enfant étant alors accompagné au décès. Cependant, dans les situations intermédiaires de récupération très incomplète et/ou instable, le principe de la réanimation d'attente doit être adopté : sans aucune discontinuité des soins qu'il reçoit, l'enfant doit être transféré dans une unité de réanimation néonatale où, après évaluation clinique et paraclinique complète, une décision documentée et personnalisée pourra être prise quant à l'opportunité de poursuivre les soins intensifs ou au contraire de limiter ou d'arrêter les traitements selon les prescriptions de l'article R. 4127-37 du code de la santé publique. Références [1] Benson R. Handbook of obstetrics and gynecology. 4e éd. Los Altos : Lange Medical Publications ; 1971. 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