Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

Chapitre 32
Pratique de l'accouchement
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Chapitre 32
PLAN DU CHAPITRE
Principes de la réanimation néonatale ...... 411
Techniques de réanimation néonatale ...... 412
Conduite à tenir ........................ 419
Trois à 6% des nouveau-nés ont un état initial médiocre ou
mauvais, qui justifie des manœuvres immédiates de secou-
risme. Huit à neuf fois sur dix, ces difficultés étaient prévues ;
parfois, cependant, elles surviennent de façon inopinée.
C'est la raison pour laquelle, dans tout établissement où
naissent des enfants, une procédure écrite doit par avance
préciser:
■ qui est responsable de l'entretien du matériel et de l'ins-
truction du personnel de la salle de travail en ce qui
concerne les soins au nouveau-né ;
■ qui est chargé de pratiquer la réanimation en salle de
naissance, tant dans les conditions programmées (liste
des circonstances dans lesquelles un opérateur entraîné
doit être appelé à l'avance) que dans les cas imprévus
(c'est alors la personne présente la plus entraînée qui doit
effectuer les premiers gestes) ;
■ quel protocole de soins doit être adopté: ce sont actuel-
lement les recommandations du Comité international de
liaison sur la réanimation (ILCOR) [2] qui sont le plus
souvent appliquées (version 2015).
Principes de la réanimation
néonatale
La réanimation de l'enfant à la naissance comporte schémat-
iquement un objectif prioritaire, deux objectifs complémen-
taires, et trois impératifs à respecter [2, 8].
Objectif prioritaire: assurer
uneventilation alvéolaire efficace
Un nouveau-né en difficulté dans les premières minutes
est toujours un enfant dont l'adaptation respiratoire à la vie
extra-utérine (voir Chapitre 1, « Adaptation du nouveau-né
à la vie extra-utérine ») est perturbée:
■ souvent à la suite d'une anoxo-ischémie ante- ou perna-
tale (nouveau-né asphyxié) ;
■ parfois par intoxication médicamenteuse d'origine
maternelle (nouveau-né déprimé ou endormi) ;
■ exceptionnellement, du fait de la révélation immédiate
d'une malformation congénitale intéressant l'appareil respi-
ratoire (notamment hernie diaphragmatique congénitale).
Dans tous les cas, le nouveau-né a besoin qu'on assume pour
lui cette adaptation respiratoire des premières minutes. Cet
objectif primordial est toujours indispensable et souvent suffi-
sant. Deux méthodes doivent être conjuguées pour l'atteindre:
■ la désobstruction des voies aériennes supérieures, et éven-
tuellement inférieures, toujours indiquée en premier lieu ;
■ la ventilation en pression positive (VPP) avec un ballon auto-
gonflable à valve unidirectionnelle ou à l'aide d'un insuffla-
teur manuel à pression contrôlée avec pièce en T appliquée
par masque facial ou après intubation trachéale selon les cas.
Un objectif complémentaire
Maintenir un minimum vital circulatoire
Dans les premières minutes de vie, l'évaluation de l'état cir-
culatoire de l'enfant se résume à l'appréciation de sa seule
fréquence cardiaque.
OBJECTIFS
L'interne ou la sage-femme doivent être capables:
• de reconnaître les situations à haut risque ;
• de connaître les procédures d'appel en salle de naissance ;
• de décrire les mesures de maintenance du matériel
nécessaire à la réanimation néonatale ;
• d'analyser un état de détresse néonatale immédiate ;
• de discuter les méthodes de réanimation respiratoire,
hémodynamique et métabolique, leurs indications, leurs
impératifs techniques ;
• de réaliser la réanimation d'un nouveau-né en salle
de naissance comprenant: une désobstruction des
voies aériennes, une ventilation au masque ou après
intubation, un massage cardiaque externe, la mise en
place d'un cathéter veineux ombilical.
Réanimation du nouveau-né
en salle de naissance
E. Saliba, C. Lionnet, F. Gold

412 Partie V. Techniques obstétricales
Il s'agit heureusement d'un bon critère d'évaluation
puisque le cœur du fœtus et du nouveau-né étant pratique-
ment incapable de modifier son volume d'éjection systo-
lique (car il est déjà maximal), il existe un parallélisme étroit
entre la fréquence cardiaque et le débit cardiaque.
Il est donc nécessaire de pratiquer un massage cardiaque
externe lorsque le débit cardiaque spontané de l'enfant est
probablement devenu inférieur à l'effet attendu du massage,
c'est-à-dire en pratique quand la fréquence cardiaque reste infé-
rieure à 60 par minute après 30secondes de ventilation alvéo-
laire efficace. Le massage cardiaque se fera en alternance avec
la poursuite de la ventilation et nécessite la présence de deux
opérateurs. Il faut, de plus, envisager à ce stade une intubation
trachéale et une adaptation de la FiO2. Quand l'insuffisance
circulatoire se prolonge au-delà de 60secondes, il est recom-
mandé d'administrer à l'enfant une catécholamine: c'est l'adré-
naline qui est le plus souvent utilisée, susceptible de faciliter un
redémarrage ou une accélération des battements cardiaques ;
cette administration doit être particulièrement précoce lorsque
le cœur est arrêté (en pratique, dès l'intubation trachéale).
Même en cas d'arrêt cardiaque néonatal, il est capital de se
souvenir que, contrairement à l'arrêt cardiaque adulte (qui est
en règle d'origine cardiaque), c'est l'existence d'une défaillance
respiratoire qui est a priori responsable de l'arrêt cardiaque: les
manœuvres respiratoires restent donc toujours prioritaires [3].
Trois impératifs à respecter
La rapidité
Les gestes de réanimation doivent être rapidement effi-
caces, car une période d'anoxie excédant 6 minutes environ
entraîne des séquelles neurologiques, d'où l'importance de
chronométrer les gestes de réanimation néonatale.
La normothermie
On doit, parallèlement aux gestes de réanimation, lutter
contre le refroidissement, qui est d'autant plus rapide que
l'enfant est de plus petit poids et plus en difficulté. La tem-
pérature centrale d'un nouveau-né, laissé sans précaution à
22-24°C, peut s'abaisser de 37 à 33°C en 15minutes.
Pour éviter tout refroidissement excessif, il faut:
■ pratiquer les premiers gestes sur une table de réanima-
tion néonatale disposant d'un chauffage efficace ;
■ sécher et couvrir l'enfant dès les premières secondes (voir
Chapitre 5, « Gestes systématiques des premières minutes
de vie ») ;
■ les nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur à 28 SA et de poids
de naissance inférieur à 1 500g doivent être enveloppés immé-
diatement, sans être essuyés, dans un sac de polyéthylène ;
■ dès que l'état du nouveau-né l'autorise, placer celui-ci dans
un incubateur de recueil préalablement chauffé à 35°C ou
le laisser se réchauffer contre le corps de sa mère.
On veillera toutefois à éviter toute hyperthermie (atten-
tion notamment au nouveau-né de mère fébrile: la tempéra-
ture initiale de l'enfant est en moyenne supérieure à celle de
sa mère de 0,3 à 0,8°C) ou en cas d'asphyxie périnatale qui
est susceptible de majorer les lésions cérébrales.
L'asepsie
Tous les gestes doivent être pratiqués avec l'asepsie la plus
stricte pour éviter toute contamination microbienne mas-
sive du nouveau-né, éventuellement responsable d'une
infection iatrogène ultérieure.
Pour respecter cet impératif bactériologique, et sans
s'illusionner sur le caractère « chirurgical » des conditions de
travail en salle de naissance, il faut:
■ accueillir le nouveau-né au moins dans les conditions de
tout examen néonatal (mains soigneusement lavées ou
désinfectées avec les solutions hydroalcooliques, blouse
propre, visage et cheveux protégés) ;
■ veiller au nettoyage du gros matériel entre chaque enfant (table
de réanimation, appareil manuel de ventilation, stéthoscope) ;
■ changer le petit matériel avant chaque réanimation
(sondes d'aspiration, liquide de rinçage, literie).
Techniques de réanimation néonatale
La réanimation du nouveau-né fait appel à cinq techniques
principales.
Désobstruction des voies aériennes
Voies aériennes supérieures
La désobstruction consiste à aspirer à l'aide d'une sonde de
calibre approprié (n° 8 ou 10). Ne pas aspirer lors de la mise en
place de la sonde, mais toujours lors de son retrait. Il faut aspirer
les deux tiers antérieurs de la bouche (introduction de la sonde
de 3 à 5cm selon la corpulence de l'enfant ; puis, si besoin, chaque
narine en introduisant uniquement l'extrémité de la sonde (0,5
à 1cm) sans chercher systématiquement à passer les choanes.
Cette aspiration, tout en étant efficace (c'est-à-dire produc-
tive), doit être brève (risque d'apnée réflexe), prudente (risque
traumatique pour les muqueuses) et aseptique (porte d'entrée
infectieuse potentielle). La source de vide doit être réglée de telle
sorte que lorsque le système d'aspiration est occlus, la pression
négative doit être réglée entre –100 et –150 cmH2O.
En cas de liquide méconial et si le nouveau-né n'est pas
vigoureux, les données publiées dans la littérature ne permettent
pas de recommander une intubation et une aspiration trachéale
en routine chez les nouveau-nés non vigoureux nés dans un
contexte de liquide amniotique méconial. Une intervention
appropriée pour assurer une ventilation et une oxygénation effi-
caces doit être initiée comme pour chaque enfant (c'est-à-dire
une ventilation au masque dans les premières minutes de vie).
Elle peut inclure une intubation et une aspiration trachéale si les
voies aériennes sont obstruées rendant ainsi la ventilation ineffi-
cace. Trois techniques peuvent être utilisées.
L'intubation oro- ou nasotrachéale suivie d'aspiration à tra-
vers le tube trachéal à l'aide d'une sonde de De Lee de calibre
approprié (n° 6 pour une sonde trachéale n° 3). Cette dernière
a l'avantage de permettre immédiatement la ventilation artifi-
cielle sur tube, mais a l'inconvénient d'être peu efficace (voire
dangereuse par obstruction) sur les bouchons de méconium.
L'intubation orotrachéale suivie d'aspiration directe par la
sonde trachéale elle-même qu'on relie à la source de vide:
elle est beaucoup plus efficace sur les bouchons de méco-
nium, mais a l'inconvénient de nécessiter impérativement le
changement de sonde avant toute ventilation sur tube.
L'utilisation de la sonde d'aspiration buccopharyngée, qui
est introduite dans la glotte et enfoncée de 2 à 3cm, l'aspira-
tion étant pratiquée en retirant progressivement cette sonde,

Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 413
et le geste répété tant qu'elle est productive: pratiquée avec
une sonde n° 8 ou 10, cette technique est régulièrement effi-
cace, mais elle nécessite éventuellement ensuite une intuba-
tion trachéale pour ventilation artificielle sur tube.
Ventilation manuelle en pression positive
Elle s'effectue à l'aide d'un petit ballon autogonflable à valve
unidirectionnelle (exemple BAVU de 250ml) ou d'un insuf-
flateur manuel à pression contrôlée avec pièce en T à préfé-
rer et qui s'adapte à un masque facial pour nouveau-né, ou
qui est relié à une sonde trachéale d'intubation.
Les modèles de ballon actuellement sur le marché
(Ambu®, Laerdal®), alimentés avec six litres d'oxygène par
minute et munis de leur réservoir arrière d'oxygène, assurent
en théorie les paramètres de ventilation suivants:
■ FiO2 = 60–70 % (sans réservoir arrière d'oxygène = 40 %) ;
■ pression d'insufflation maximale = 40 cmH2O (pouvant
monter jusqu'à 50–55cm, malgré la valve de sécurité, en
cas d'utilisation « forcée »).
En pratique, sur ces modèles, la FiO2 délivrée à l'enfant
augmente avec le débit d'oxygène utilisé (elle n'est supé-
rieure ou égale à 75 %, quel que soit l'opérateur, que pour
un débit supérieur ou égal à 10/min) et diminue quand les
pressions ou la fréquence augmentent.
Il est actuellment recommandé pour un nouveau-né à
terme de débuter la ventilation avec une FiO2 à 21% et de
l'adapter en fonction de la SpO2 posée sur la main droite. Pour
un nouveau-né prématuré, on peut débuter la ventilation avec
une FiO2 à 30% et on l'adaptera aussi en fonction de la SPO2.
La pression d'insufflation réellement délivrée par un bal-
lon ne peut être que grossièrement estimée, d'où l'intérêt
d'adapter un manomètre de pression qui indique la pression
exercée sur le ballon. Un autre système consiste à relier l'ap-
pareil de ventilation manuelle à un manomètre affichant les
pressions obtenues. Le ballon peu aussi être relié à une valve
de PEP qui sera réglée à 3–4 cmH2O, pouvant être augmentée
jusqu'à 6 cmH2O chez un nouveau-né prématuré mais pas
au-delà. Les insufflateurs manuels à pression contrôlée sont à
privilégier. (Neopuff Infant Resuscitator Fisher-Paykel®, Tom
Pouce Médipréma®). Ils représentent de ce point de vue un
réel progrès, permettant l'administration d'une pression posi-
tive d'insufflation (PPI) et d'une pression expiratoire positive
(PEP) parfaitement contrôlées. On réglera les niveaux de la
PPI (pression positive d'insufflation à 20–25 cmH2O pour un
nouveau-né à terme et à 15–20 cmH2O pour un nouveau-
né prématuré. Les niveaux de PEP ne seront identiques que
pour une ventilation au ballon (4 à 6 cmH2O).
Quelle que soit la technique utilisée, la position de l'en-
fant doit être bien contrôlée (figure32.1): tête de l'enfant
défléchie, application étanche du masque sur la bouche et le
nez de l'enfant par la main gauche de l'opérateur (qui luxe en
même temps le menton en avant), pressions sur le ballon (ou
obturation intermittente de la partie en T du circuit Neopuff®)
effectuées par la main droite avec une force ou une durée
adaptée. En cas de ventilation au masque prolongée, une
vidange gazeuse gastrique doit être pratiquée toutes les trois
à cinq minutes (par mise en place d'une sonde orogastrique).
Chez le nouveau-né en état de mort apparente, le volume
gazeux ainsi réellement administré à chaque insufflation ne
dépasse pas le tiers du volume obtenu par la ventilation sur
sonde trachéale. L'efficacité pourtant quotidiennement vérifiée
de la ventilation au masque paraît donc être principalement
liée à la stimulation des réflexes respiratoires du nouveau-né
(par distension des récepteurs bronchiques) et au déclenche-
ment de ses mouvements respiratoires propres. C'est la raison
pour laquelle l'intubation trachéale est recommandée après 60
secondes de ventilation au masque, en cas d'arrêt cardiaque ou
de bradycardie persistante, chez un enfant qui reste en apnée.
L'intubation doit être pratiquée de façon réglée (planche32.1)
avec une sonde de calibre approprié (tableau32.1).
Chez le nouveau-né à terme, la fréquence des insufflations
doit être de 40/min, et leur durée de trois quarts de seconde
à 1 seconde environ ; les pressions recommandées sont de 15
à 20cmH2O. Lors des premières insufflations délivrées à un
nouveau-né apnéique, pour obtenir une première ouverture
alvéolaire pulmonaire satisfaisante, on peut augmenter la durée
d'insufflation jusqu'à deux ou trois secondes pendant quelques
cycles. Les critères d'efficacité de la ventilation sont les suivants:
■ expansion régulière et symétrique des deux hémithorax
(l'insufflation est audible au stéthoscope dans les deux
champs pulmonaires) ;
■ et surtout accélération des battements cardiaques parallè-
lement à la ventilation.
En cas de massage cardiaque associé, il est recommandé
d'alterner les insufflations et les compressions thoraciques,
sous forme d'une insufflation suivie de trois pressions
(« j'insuffle-2-3-j'insuffle-2-3, etc. ») sternales, chaque cycle
de quatre gestes durant au total deux secondes.
Massage cardiaque externe
Il consiste à comprimer le thorax entre sternum et rachis,
sans que l'on sache exactement si c'est la compression
directe du cœur ou l'élévation de la pression intrathoracique
qui produit une éjection sanguine.
Même correctement mis en œuvre, il n'assure que 20 à
25 % du débit cardiaque normal. Une ventilation artificielle
associée est indispensable.
Placé à droite du patient, l'opérateur empoigne le thorax de
l'enfant dans ses deux mains, en plaçant ses doigts sur le rachis
en arrière (pour réaliser un plan rigide) et ses pouces accolés
ou croisés sur le tiers inférieur du sternum en avant, sur la ligne
médiane, à hauteur des mamelons (figure32.2). Il exerce avec
les pouces, 90 fois/min, une dépression de 1,5 à 2cm environ.
Les critères d'efficacité du massage cardiaque externe
sont les suivants:
■ pouls proximaux palpables, les plus accessibles en pra-
tique étant les pouls huméraux ;
■ temps de recoloration capillaire au front n'excédant pas
5secondes ;
■ pulsations perceptibles à la base du cordon ombilical.
Injection de solutés (figures32.3 et 32.4)
Deux solutés sont employés pour la réanimation néona-
tale (tableau32.2), surtout le sérum physiologique (ClNa à
9g/l) comme soluté de remplissage vasculaire ; indications:
contexte de perte hémorragique ; pâleur ; état de choc et non
réaction à la réanimation bien menée:
■ soluté isotonique NaCl 0,9 % (sérum physiologique).
Posologie: 10–15ml/kg en intraveineux en cinq à dix minutes ;

414 Partie V. Techniques obstétricales
■ culot globulaire O Rh (–). Connaître la procédure (proto-
cole) pour en obtenir en urgence ;
■ posologie: 15ml/kg ;
■ le sérum glucosé en solution hypertonique à 10 %,
comme apport énergétique cardiaque et cérébral en cas
d'hypoglycémie ;
• deux abords vasculaires peuvent être utilisés pour injec-
ter ces solutés.
Le cathéter veineux ombilical (KTVO),
laméthode de choix en urgence
Les préparatifs sont les suivants:
■ désinfection de la région ombilicale et du cordon (placé laté-
ralement sur la paroi abdominale, quand il est encore long) ;
■ après mise de gants stériles par l'opérateur, pose d'un
champ troué, limitant la zone opératoire au point d'im-
plantation du cordon et à ses trois premiers centimètres
(pince de Barr sous le champ) ;
■ section du cordon à 1,5–2 cm de son implantation
cutanée ;
■ repérage des vaisseaux ombilicaux: veine large, flasque
et béante, souvent à midi ; artères spasmées et érectiles,
blanchâtres, souvent à 4 et 8 heures ;
■ préparation du cathéter (calibre n° 3,5 si <1 000g, n° 4 si>
1 000 g): adaptation à son extrémité d'un robinet à trois
voies, et rinçage avec une solution de sérum physiologique.
Le cathéter est en règle générale facilement introduit
dans la lumière de la veine ombilicale, maintenue ouverte
à l'aide d'une pince sans griffe. On le fait progresser vers le
haut, en visant l'aire hépatique, et deux cas sont possibles
(figures32.3 et 32.4):
■ il s'enfonce sans difficulté au-delà du deuxième repère
(10cm): son extrémité est dans l'oreillette droite, et on le
laisse dans cette position ;
■ il bute, à plusieurs reprises, entre le premier (5cm) et le
deuxième repère: il est engagé dans une branche hépa-
tique, et on doit le retirer jusqu'au premier repère au
moins avant toute injection. L'injection de solutés (ou de
drogues) ne doit en effet s'effectuer qu'en aval (chaque
fois que possible) ou à défaut en amont du foie, mais en
aucune manière directement dans la masse hépatique
(risque ultérieur de cavernome portal) ; de toute façon,
elle ne doit être pratiquée que dans une position où le
reflux de sang dans le cathéter est franc. Il est ensuite
possible de clamper en masse cordon et cathéter, qu'on
recouvre d'une compresse stérile, afin de se ménager la
possibilité de renouveler ultérieurement l'injection.
La survenue d'un état de choc lors de la mise en place du
cathéter (choc « à la sonde ») nécessite son retrait immédiat
et des manœuvres cardiorespiratoires de réanimation.
Ponction veineuse périphérique par cathéter court
C'est la méthode la plus anodine et la moins dangereuse,
mais elle n'est pas toujours aisée ni possible dans les pre-
mières minutes de vie. Le site utilisé peut être un membre
supérieur (dos de la main, pli du coude) ou le dos du pied.
Cette voie est en fait surtout utilisée au décours des premiers
gestes de réanimation pour poser à l'enfant une perfusion continue.
ab
1234
c
Fig.32.1. Ventilation au masque. Le masque est appliqué fermement sur la face avec le pouce et l'index et une contre-pression est exercée :
a. avec le majeur sur la symphyse du menton ; b. avec l'annulaire et l'auriculaire derrière l'angle de la mandibule (d'après [6]) ; c. application du
masque facial (d'après le support pédagogique de la Société Française de Néonatologie). La taille doit être adaptée à la morphologie du nouveau-
né et avec une position correcte doit assurer l'étanchéité. 1. masque de taille adaptée en bonne position ; 2. masque de taille adaptée en mauvaise
position ; 3. masque trop grand ; 4. masque trop petit.

Chapitre 32. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance 415
Planche 32.1. Technique de l'intubation trachéale en salle de naissance
Voie orale: deux étapes successives
Exposition de la glotte
1. Les trois temps de l’exposition de la glotte.
D’après J. Laugier, F. Gold. Abrégé de néonatologie . Paris: Masson ; 1991.
3. Deuxième temps : ramener
le laryngoscope en position
médiane, puis pousser la lame
en profondeur jusqu'à bien voir
l'épiglotte.
2. Premier temps: introduire la lame du laryngoscope,
manche tenu par la main droite (opérateur droitier),
en biais (pointe à gauche) dans la partie droite de la
bouche, en refoulant la langue sur la gauche, jusqu'à
bien voir laluette.