2020-2021 ROYAUME DU MAROC المملـــــــكة المغربيـــــة MINISTERE DE LA SANTE وزارة الصحــــــــــــة INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONS INFIRMIERES المعهد العالي للمهن التمريضية و التقنيات الصحية ET TECHNIQUES DE SANTE ملحقة القنيطرة/الربــــاط RABAT – ANNEXE KENITRA COURS EPIDEMIOLOGIE Destiné aux étudiants de la filière : soins infirmiers Option : Infirmier Polyvalent - Santé Communautaire Santé de Famille 2ème semestre Dr. Sanae Masmoudi Enseignante permanente à l’ISPITS Kénitra SOMMAIRE Les objectifs pédagogiques …………………………………………………………. 2 Définition des concepts………………………………………………………………. 3 Historique……………………………………………………………………………… 5 Objet et domaine de l’épidémiologie………………………………………………... 7 Mesure de la santé et de la maladie…………………………………………………. 9 Enquêtes épidémiologiques………………………………………………………….. 14 Exercice………………………………………………………………………………… 22 Déclaration des maladies……………………………………………………………… 25 Surveillance épidémiologique………………………………………………………… 28 Investigation épidémiologique……………………………………………………… 30 Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles………………………… 35 1 Les objectifs pédagogiques : A la fin du cours, les étudiants seront en mesure de : • Définir l'épidémiologie ; • Définir l’objet et le domaine de l’épidémiologie; • Approches de la Santé; • Déterminants de la santé; • Chaines de transmission; • Définir les différents types d’épidémiologie : ▪ -Epidémiologie descriptive - Epidémiologie analytique ▪ -Epidémiologie évaluative • Schématiser la démarche épidémiologique ; • Décrire le rôle de l'épidémiologie en santé publique ; • Citer les maladies à déclaration obligatoire ; • Citer les étapes d'une enquête épidémiologique et l'objectif de chacune d'entre elles ; • Dépistage • Prévention • Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types ; • Citer les critères de qualité d'un système de surveillance ; • Initiation au logiciel Epi-Info • - Définir : Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins, Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation; Définir : taux de prévalence, d'incidence, taux d'attaque. - Définir : taux de létalité, taux brut de mortalité, taux spécifique de mortalité. 2 Définition des concepts Epidémiologie (OMS,1968) : “ Etude de la distribution des maladies et des invalidités dans les populations humaines, ainsi que des influences qui déterminent cette distribution. ” Epidémiologie (Last,2001) “Étude de la distribution et des facteurs étiologiques des états ou phénomènes liés à la santé dans une population déterminée, ainsi que l’application de cette étude à la maîtrise des problèmes de santé. ” Étude comprend : • la surveillance; • l’observation; • les tests d'hypothèse • la recherche analytique et les expériences. • La distribution : il s’agit de la fréquence du problème, de sa variation en fonction de différents paramètres : temps, espace, caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, etc.) • Facteurs étiologiques (Déterminants de la santé): Facteurs qui influencent l’état de santé ▫ ▫ Intrinsèque : génétique immunitaire hormonal Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation,…. environnementaux : pollution atmosphérique : Etats ou événements liés à la santé : • Epidémies de maladies contagieuses • Maladies endémiques (contagieuses ou non) • Maladies chroniques 3 • Accidents et blessures • Problèmes de santé maternelle et infantile • Santé au travail • Santé et environnement • Population humaine : • L’épidémiologie s’intéresse au groupe et non à l’individu. • C’est une grande différence par rapport à la médecine clinique. • Ces populations sont définies d’après un critère géographique, temporel, sociodémographiques, … Application pour le contrôle des problèmes de santé » • Objectif: promouvoir, protéger, restaurer • Les résultats servent à guider l’action de santé publique au niveau de la population Épidémie : Qualifie soit l'apparition d'un grand nombre de cas d'une nouvelle maladie, soit l'accroissement considérable du nombre de cas d'une maladie déjà existante, dans une région donnée, au sein d'une communauté ou d'une collectivité. Endémie : Réfère à la présence constante d’une maladie dans une région géographique ou une population particulière. Elle fait aussi référence à une maladie dont les taux de prévalence et d’incidence sont relativement élevés, par rapport aux autres régions ou populations. Pandémie : C’est une épidémie qui touche plusieurs pays en même temps. Last JM, editor. Dictionary of epidemiology. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2001. p. 61. 4 Historique L’épidémiologie tire son origine de l’idée exprimée pour la première fois il y a plus de 2000 ans par Hippocrate, selon laquelle les facteurs environnementaux peuvent influer sur la survenue de la maladie. Pourtant, il a fallu attendre le XIXe siècle pour qu’on se mette réellement à mesurer la répartition d’une maladie dans des groupes de population donnés. Outre que ces travaux ont marqué la véritable naissance de l’épidémiologie, ils figurent parmi les réussites les plus spectaculaires de cette discipline. La découverte de John Snow (qui s’est aperçu que le risque de choléra à Londres était associé à la consommation de l’eau que distribuait une certaine société, en est un exemple bien connu (Tab.1). Les études épidémiologiques de Snow n’ont constitué qu’un aspect d’une très vaste série d’investigations s’intéressant aux processus physiques, chimiques, biologiques, sociologiques et politiques .La comparaison des taux de morbidité dans plusieurs sous-groupes de population est devenue pratique courante à la fin du XIXe siècle et au début du XXe. Cette approche a d’abord été appliquée à la lutte contre les maladies transmissibles, mais s’est avérée efficace pour mettre en évidence une association entre certaines conditions ou agents environnementaux et des maladies déterminées. Dans la deuxième moitié du XXe siècle, ces méthodes ont été appliquées aux maladies non transmissibles chroniques telles que les maladies cardiaques et le cancer, en particulier dans les pays à revenu intermédiaire est élevé. Tableau 1 : Mortalité par choléra dans les quartiers londoniens approvisionnés en eau par deux sociétés différentes, du 8 juillet au 26 août 1854 Société Nombre Nombre Taux de mortalité distributrice d'habitants de décès par cholérique (pour 1000 habitants) en 1851 choléra (n) Southwark 167 654 Lambeth 19 133 844 5,0 18 0,9 5 l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales : • L'état de santé chez l'Homme n'est pas dû au hasard. • Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes. 6 Objet et domaine de l’épidémiologie Objectifs de l’épidémiologie : • Description d’une situation sanitaire : surveillance sanitaire systématique, identification et évaluation de l’importance d ’un phénomène de santé, identification des groupes exposés aux risques. • Recherche des facteurs de risque et des facteurs pathogènes en cause. • Évaluation des actions : la situation sanitaire s’est elle améliorée (ou dégradée) suite aux actions entreprises CYCLE DE L’EPIDEMIOLOGIE Décrire l’état de santé d’une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l’impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces Domaine de l’épidémiologie ❑ Étude des états morbides : • Étude des maladies transmissibles • Étude des maladies non transmissibles • Étude des accidents ❑ Étude des états non morbides : Étude des manifestations physiologiques en relation avec le milieu et les conditions d’environnement Exemple: le rôle de l’eau dans le développement des insectes. Branches de l’épidémiologie • Trois branches de l’épidémiologie: ➢ Épidémiologie descriptive ➢ Épidémiologie analytique ➢ Épidémiologie évaluative 7 Épidémiologie descriptive : Objectifs: ➢ Identifier les problèmes de santé dans une population et leur ampleur; ➢ Décrire leur répartition en fonction des caractéristiques de personnes, de lieu et de temps; ➢ Déterminer la nature et la quantité de ressources nécessaires pour résoudre ces problèmes Décrit la fréquence et la répartition des maladies et des indicateurs de santé dans la population : Estimer le taux ou la proportion de personnes présentant une certaine maladie Exemple: incidence des cancers, taux de décès ▪ étudier les variabilités de cette fréquence en fonction de: ▪ Des caractéristiques de personnes( âge, sexe, profession…) ▪ De leur répartition géographique ( pays, régions, communes….) ▪ De leur évolution dans le temps : Épidémiologie Analytique : Objectifs: RECHERCHER LES CAUSES DES PROBLÈMES DE SANTÉ : ▫ Étudier l’association entre facteurs de risque et maladie ▫ Définir l’impact de l'exposition à des FACTEURS pouvant jouer un rôle dans l'apparition d’une maladie (Exp: Pollution et asthme) Épidémiologie Evaluative: Objectifs: ▫ Évaluer LES ACTIONS de santé (préventives et curatives) dans la collectivité ▫ Mesurer LES EFFETS d’une action de santé par rapport aux objectifs fixés: ➔ Aide à la prise de décision pour la PLANIFICATION Principaux aspects: ▫ Évaluation de techniques ou de stratégies diagnostiques et thérapeutiques pour déterminer la plus adaptée ▫ Évaluation de nouvelles techniques d’examen ou de nouveaux traitements (essai thérapeutique) ▫ Évaluation de la qualité des soins ▫ Évaluation a posteriori de l’impact des actions de santé (évaluation avantaprès) par rapport aux objectifs fixés 8 Mesure de la santé et de la maladie 1-Définitions la santé (OMS en 1948) : « La santé est un état de complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. ». la maladie (OMS) : • La maladie équivaut à un manque de santé. • Dysfonctionnement d’origine psychologique, physique ou/et sociale, qui se manifeste sous différentes formes. Santé des populations : La connaissance de l’état de santé des populations s’exprime à partir de : - Déterminants de la santé - Indicateurs de la santé Déterminants de la santé Facteurs sanitaires: ➢ Facteurs biologiques ➢ Etat des connaissances médicales ➢ Organisation du système de soins Facteurs non sanitaires: • Facteurs géographiques: richesse naturelle, climat, communication.. • Facteurs démographiques: répartition de la population selon l’âge et le sexe, fécondité, concentration urbaine, migration.. • Facteurs socioéconomiques: Habitat, mode de vie, l’emploi… • Facteurs psychoculturels: scolarisation, coutumes, croyances, traditions, mentalité relative aux problèmes de santé.. • Facteurs politiques: législation sanitaire, coordination des actions sectorielles, planification économique et sociale Les indicateurs de la santé : Les indicateurs de santé sont des variables statistiques mesurables qui décrivent l’état de santé d’une population On distingue: 9 - Les indicateurs de morbidité qui décrivent la fréquence des maladies, Les indicateurs de mortalité qui décrivent la fréquence des décès 2-les indicateurs de l’état de santé Mesure de Fréquence • Indicateurs de morbidité: Prévalence, Incidence. • Indicateurs de mortalité: Mortalité globale, Mortalité spécifique, Mortalité proportionnelle, Létalité. 2.1-Indicateurs de morbidité : • Prévalence • Incidence • Taux d’attaque La prévalence : proportion de malades présents dans la population à un instant donné ou durant un intervalle de temps donné. • Inclut les anciens et les nouveaux cas • Dépend de : - la durée de la maladie - la vitesse d’apparition des cas Nombre de malades au temps T = -------------------------------------------- * 10a population au temps T T: le moment de l’enquête Exemple : Prévalence de l’infection VIH chez les usagers de drogues intraveineuses =nombre de personnes ayant une sérologie + chez les usagers de drogue / nombre d’usagers testés La prévalence instantanée (PI) : c’est la proportion des cas existants dans une population donnée à un instant précis. C’est la mesure de prévalence la plus utilisée. La prévalence de période (PP): concerne toutes les personnes affectées au cours d’une période de temps spécifiée. L’incidence Mesure consistant à quantifier la survenue de nouveaux cas dans la population • Seuls les "non-malades" sont susceptibles de produire des nouveaux cas • 2 mesures : – Densité d’incidence : vitesse d’apparition de la maladie (vrai taux d’incidence) 10 – Incidence cumulée : probabilité moyenne de développer une maladie (risque) (toujours préciser la période de temps) L’incidence= l’apparition d’une maladie dans une population durant un intervalle de temps donné Incidence= Nbr de nouveaux cas pendant ∆t * 10a Population à risque pendant ∆t Taux ou densité d’incidence : Nombre de nouveaux cas pendant période T Nombre de personnes-temps à risque pendant période T Vitesse d’apparition des nouveaux cas = nombre de nouveaux cas par unité de temps / taille de la population à risque • si les durées d’observation diffèrent, la taille de la population à risque est mesurée en «personne-temps» • personne-temps = somme des durées individuelles de participation = VRAI taux d’incidence L’incidence cumulé : Nombre de nouveaux cas survenus pendant une période T Population moyenne à risque d’attraper une maladiespendant période T La population doit être stable pendant la période Par exemple : Au cours d’une année de suivi 4 prostituées initialement séronégatives ont contracté le VIH sur une population de 100 prostituées séronégatives. L’incidence cumulée pour cette population est de 4/100 pour la période de 1 an Exercice : Durant l’année 2015, au Maroc (population : 34225000 habitants) 28955 cas de tuberculose étaient dépistés Calculer : Le taux d’incidence de la maladie en 2015 (taux de notification pour 100000 habitants ) Taux d’attaque • Incidence cumulée sur une courte durée • Utilisée dans les épidémies Nombre de nouveaux cas pendant une période T Population exposée pendant une période T • Exemple taux d’attaque de la grippe H1N1 / COVID19 11 2.2-Indicateurs de mortalité : • Sources de données : Certificats de décès • Mortalité brute • Mortalité spécifique • Mortalité proportionnelle • Létalité Mortalité brute • la fréquence des décès dans une population donnée. Nombre de décès pendant une période T dans une population ----------------------------------------------------------------------------Effectif moyen de la population pendant la période T • La mortalité globale est similaire à une incidence : on étudie la survenue du décès et pas de la maladie. Mortalité spécifique : Soit un taux de mortalité dû à une pathologie particulière: Mortalité spécifique pour une cause x = Nbr de décès dus à cette cause pendant ∆t *10a Population étudiée pendant ∆t Soit un taux de mortalité dans un sous groupe particulier (généralement les tranches d’âge): Mortalité spécifique pour une classe d’âge = Nbr de décès dans une classe d’âge pdt ∆t *10a Population étudiée pendant ∆t Mortalité proportionnelle Représente la part des décès dus à une cause donnée, sur l’ensemble de tous les décès, pendant une période donnée. Mortalité proportionnelle = Mortalité spécifique due à une cause donnée *10a Mortalité globale Létalité Représente la part des décès dus à une maladie donnée parmi les malades atteints de la même maladie. Létalité = Nombre de décès dus à une maladie *10a Nombre de patients atteints de cette maladie Taux de mortalité infantile : Nombre d’enfants décédés avant 1an pendant une année N *10a Nombre de naissances vivantes pendant l’année N 12 Taux de mortinatalité Nombre de fœtus de plus de 28 SA nés sans vie pendant une année N ---------------------------------------------------------------------------- -*10a Nombre de naissances totales pendant l’année N Taux de mortalité périnatale Nombre de décès entre 28SA et 7 jours pendant une année N --------------------------------------------------------------------------*10a Nombre de naissances totales pendant l’année N Taux de mortalité néonatale Nombre de nouveaux nés vivants mais décédés entre la naissance et le 28e jour de vie pendant l’année N -----------------------------------------------------------*10a Nombre de naissances vivantes pendant l’année N NB : On peut distinguer -Mortalité néonatale précoce :J0-J7 -Mortalité néonatale tardive : J7-J28 13 Enquêtes épidémiologiques 1-Classement des enquêtes épidémiologiques Selon l’objectif: descriptive, analytique (étiologique), évaluative (intervention) Selon l’attitude de l’investigateur: - E. expérimentale: l’investigateur contrôle les facteurs qu’il étudie - E. d’observation: l’exposition ne peut pas dépendre de l’investigateur • Selon la période: - Transversale: étude instantanée (pendant un moment t) - Longitudinale: étude pendant une période de temps (∆t): * E. rétrospective: enquête conduite après le phénomène de santé * E. prospective: enquête conduite avant le phénomène à étudier • Selon la population: - Exhaustive: concerne l’ensemble de la population ou bien l’enregistrement exhaustif de tous les cas - Par échantillonnage: concerne un échantillon représentatif de la population concernée Démarche épidémiologique - Identification d’un problème, documentation - Détermination des objectifs et formulation d’une hypothèse - Mise en place d’une stratégie, rédaction d’un protocole d’enquête (choix de type d’enquête, groupe à explorer (définition de la population cible) , type de données, méthode de collecte de données..) - réalisation de l’enquête sur le terrain - Analyse des données et synthèse de résultats - Communication et valorisation des résultats 14 Définition de la population cible • Doit être précise • Population générale ou sous-groupe particulier - si sous-groupe : définition utilisée - Critères d’inclusion et d’exclusion - Tenir compte des problèmes de faisabilité et d’extrapolation des résultats Démarche et résonnement épidémiologique 15 2-Types d’enquêtes épidémiologiques : 2.1-Enquêtes interventionnelles 2.1.1- Enquêtes évaluatives Évaluer l’efficacité d’une action de soins, d’une intervention de santé publique. Elles permettent d’évaluer l’effet de stratégies thérapeutiques ou de méthodes de prévention. Ce sont des études comparatives où sont comparés un groupe de sujets soumis à un facteur (stratégie thérapeutique, méthode de prévention) et un groupe de sujets non soumis à ce facteur. Le critère de jugement peut être un indicateur de santé (morbidité, mortalité..), indicateur de coût (coût de traitement..) ou l’association de ces deux indicateurs. Essais cliniques contrôlés/Etudes avant-après/Etudes Ici-Ailleurs Essais cliniques contrôlés Ce sont des études expérimentales permettant de tester l’efficacité de diverses mesures thérapeutiques chez l’Homme. Toutes les substances pharmacologiques doivent être testées dans des essais cliniques avant d’être admises sur le marché. Dans d’autres domaines, ces 16 testes sont utilisés pour comparer l’impact de différents systèmes d’assurance maladie sur l’état de santé et sur le recours aux services de santé. Exple. Les premiers essais cliniques ont été effectués en Angleterre après la 2ème guerre mondiale pour évaluer la Streptomycine dans le traitement de la Tuberculose pulmonaire. Etudes Ici/Ailleurs • Elles comparent au même moment des groupes de sujets géographiquement distincts. • Exple. Caractérisation des populations qui fréquentent des établissements de santé au niveau de deux provinces. Etudes avant-après • Elles comparent des sujets avant la mise en place d’une intervention et après. La situation « Avant » est la référence qui permet d’évaluer l’efficacité de l’intervention. Les sujets peuvent dans certains cas être leurs propres témoins. Exple. Installation, par les services de santé publique, des moustiquaires imprégnées en insecticides dans des foyers de leishmanioses au Maroc. Incidence d’une maladie , avant vaccination vs après vaccination 2.1.2- Essais thérapeutiques • test efficacité d’un nouveau médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin) 2.2- Enquêtes observationnelles : L’investigateur ne contrôle pas l'affectation des sujets au facteur d'exposition ou à la maladie. Il observe simplement la relation entre l'exposition à un facteur et la survenue de la maladie. De ce fait, de nombreux biais sont possibles, mais la plupart d'entre eux peuvent être évités ou contrôlés si les enquêtes sont bien conçues, bien conduites et et correctement analysées. 2.2.1- Enquête descriptive • Définition : description de l’état de santé de la population • Objectifs ▫ Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies dans le temps et l’espace ▫ Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socioprofessionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée ▫ Formulation des hypothèses étiologiques (Facteur de risque (FDR), causes) vérifiées par des enquêtes analytiques 17 • Etude de série de cas • Ce sont les études descriptives les plus élémentaires • C’est l’observation clinique détaillée sur plusieurs patients présentant un phénomène de santé inhabituel. Ces études sont très utiles pour la formulation des hypothèses et l’identification de nouvelles épidémies ou maladies Enquêtes observationnelles 2.2.2-Enquêtes analytique : a-Les enquêtes de type cohorte Définition : Le nombre de malades observés lors du suivi permets de calculer l’incidence de la maladie dans la cohorte chez les exposés et les non exposés à un facteur de risque Conduite pratique • Identifier un groupe de sujets exposés • Identifier un groupe de sujets non exposés • Suivre les groupes dans le TEMPS pour voir qui développe la maladie • Mesurer le taux de survenue de la maladie dans les 2 groupes (incidence) • Comparer les risques entre groupes exposés et non exposés - Le plus souvent prospective (on mesure la fréquence de la maladie après avoir classé les sujets en 2 groupes: exposés et non exposés); -Plus rarement rétrospective (utile lors de toxi-infections alimentaires collectives ou de maladies professionnelles). Présentation des données 18 Mesures d’association L’association entre l’exposition et la survenue de la maladie. Incidence (risque) chez les exposés: Ie (Re) = a/a+b Incidence (risque) chez les non exposés: Ine (Rne) = c/c+d Calcul du risque relatif : Risque relatif (RR)= Ie /Ine Si RR > 1 : facteur de risque de maladie (FDR) RR=1 : Pas d’effet RR1 : Facteur protecteur Le risque attribuable Le risque attribuable = Incidence chez les exposés – l’incidence chez les non exposées b-Enquêtes cas-témoin : Définition : Enquêtes rétrospectives qui commencent après le diagnostic de la maladie et permettent de comparer des malades (CAS) et des non malades (TEMOINS) pour des expositions ayant eu lieu avant l’apparition de la maladie. Objectif : Comparer la fréquence d'exposition à un facteur de risque chez des sujets malades à la fréquence d'exposition à ce facteur de risque chez des sujets non malades Conduite pratique: • Identifier un groupe de malades (cas) et un groupe de non malades (témoins) 19 • Interroger les 2 groupes rétrospectivement sur leur exposition au facteur de risque • comparer la fréquence d'exposition chez les cas et chez les témoins Présentation des résultats Mesures d’association Dans une étude cas-témoins: • Les fréquences d’exposition chez les cas: a/a+c et chez les témoins: b/b+d • Les cotes d’exposition chez les cas: a/c et chez les témoins : b/d Le rapport de cotes (Odd-Ratio (OR): a÷c/b÷ d= a×d/b×c comparabilité entre les études cas –témoins et les études cohortes 20 c-Enquête transversale principe Enquête transversale, c’est à dire: - à un moment donné (période brève) - pas de suivi des patients on observe seulement les cas existants au moment de l ’enquête: cas prévalents - sur échantillon représentatif d ’une population bien définie - recueil d ’informations sur une exposition ou une maladie pendant cette période ou antérieure à cette période - Selon la pathologie , la période sur laquelle porte le recueil des informations sur la maladie peut être : *Courte: un jour donné *Plus longue: le mois écoulé voire plus Avantages et inconvénients des différents types d’enquêtes: L’enquête rétrospective est souvent plus rapide (donc moins coûteuse) et plus facile à effectuer mais elle se base sur l’anamnèse (l’histoire de la maladie) et peut être donc source de biais liés aux difficultés de retrouver un événement dans le passé (problèmes de remémoration, qualité des dossiers…). L’enquête prospective est considérée comme plus rigoureuse mais elle nécessite cependant un suivi parfois long des sujets. Elle est donc plus coûteuse. L’enquête transversale n’explore la présence d’un phénomène de santé qu’à un moment donné. Elle n’est donc qu’une «coupe» qui ne permet pas de préjuger de la présence du même phénomène dans le passé ou l’avenir. Toujours s’interroger : • Sur les biais possibles: lors de l’échantillonnage, lors du recueil des données, lors de l’analyse • Sur la plausibilité de la causalité: il peut y avoir association statistique sans qu’il y ait causalité entre deux facteurs! Il faut que l’association ait un sens! • La concordance des résultats avec ce qui était connu jusqu’alors. 21 Exercices Exercice 1 : Afin d’étudier la survenue de la leucémie chez des patientes suivies pour des cancers gynécologiques et traitées par des radiations ionisantes, un groupe de chercheurs français a réalisé une étude sur 5 ans portant sur 858 femmes. Ces 858 femmes sont réparties en deux groupes : *le groupe A comporte 429 femmes * le groupe B comporte 429 femmes. Seulement le groupe A est traité par les radiations ionisantes. Les résultats de l’étude sont présentés dans le tableau suivant: Exposition aux Malades Non malades radiations Leucémie (+) Leucémie (-) Total E+ (groupe A) 47 382 429 E- (groupe B) 16 413 429 Total 63 795 858 1-De quel type d'étude épidémiologique s'agit-il ? Justifiez votre réponse 2- Calculer l’incidence de la leucémie dans chacun des groupes? 3- Quelle mesure d’association peut-on calculer ? Calculer et interpréter Correction 1- Type d’étude : Cohorte Justification : Etude prospective, on a deux groupes de sujets (exposés et non exposés) On a suivie des groupes dans le TEMPS pour voir qui développe la maladie 2- l’incidence de la leucémie dans chacun des groupes : • I exposés : (47/429)*100= 0.1*100= 10,95% • I non exposés : (16 /429)*100= 3,72% 3- La mesure d’association qu’on peut calculer est le risque relatif RR= 10,95 /3,72=2,94 Interprétation :RR> 1 : on peut supposer une association entre l’exposition aux radiation et d’développement de leucémie Exercice 2 : Afin d'étudier les risques de l'accouchement liés à l'âge de la mère, une équipe de chercheurs a suivi 180 femmes camerounaises de plus de quarante ans et 532 âgées entre vingt et trente 22 ans. 52 femmes ont donné naissance à un fœtus sans vie (=mortinatalité) dont 21 mères de plus de quarante ans. 1- De quel type d'étude épidémiologique s'agit-il ? Justifiez votre réponse. 2-Présentez les résultats de l'étude sous forme d'un tableau. 3-Déterminez le risque absolu de mortinatalité chez les femmes de plus de quarante ans. 4-déterminez le risque absolu de mortinatalité chez les femmes âgées entre vingt et trente ans. 5-Le risque de mortinatalité est-il significativement plus élevé chez les femmes de plus de quarante ans que chez les femmes âgées entre vingt et trente ? Correction 1- Il s'agit donc d'une étude de cohorte. Justification : Etude prospective, deux groupes de femmes sont analysés: un groupe de femmes exposées (plus de quarante ans) et un groupe de femmes non-exposées (âgées entre vingt et trente ans). Suivie dans le temps des deux groupes 2- Présentation des résultats de l'étude sous forme d'un tableau. Foetus sans vie Foetus en vie Exposée (>40 ans) 21 159 Non-exposée (20-30 ans) 31 501 le risque absolu de mortinatalité chez les femmes de plus de quarante ans. 3- R1= 21/180=0,117 La probabilité de mettre au monde un fœtus sans vie pour une femme de plus de quarante ans est donc de 11,7%. 4- le risque absolu de mortinatalité chez les femmes âgées entre vingt et trente ans. R2 = 31/532=0,058 La probabilité de mettre au monde un fœtus sans vie pour une femme âgée entre vingt et trente ans est donc de 5,8%. 5RR= R1/ R2 = 2,002 • Le risque relatif étant supérieur à 1, on peut supposer une association entre l'âge élevé de la mère et la naissance d'un fœtus sans vie. 23 Exercice 3 : Afin de mettre en évidence le lien entre l’exposition professionnelle au plomb et le risque de cancer du poumon, une équipe de chercheurs canadiens a mené une étude sur 738 hommes atteints de cancer du poumon et 899 personnes saines. Ils ont dénombrés respectivement 81 et 23 personnes ayant été exposées au plomb. 1-De quel type d'étude épidémiologique s'agit-il ? Justifiez votre réponse 2- Présentez les résultats de l'étude sous forme d'un tableau. 3-Calculez la cote d’exposition chez les personnes atteintes de cancer et les personnes saines. 4- Quelle mesure d’association peut-on calculer ? Calculer et interpréter. Exercice 4 : Dans les années 1980, une association était suspectée entre la consommation maternelle de caféine et la prématurité.Une étude a été conduite dans l’état de Caroline du Nord en 1988 pour tester cette association. Quatre cent huit nouveau-nés prématurés et 490 nouveau-nés à terme ont été inclus dans l’étude. Les mères ont été interrogées par une enquêtrice sur leur consommation de boissons caféinées au cours de la grossesse. Nouveau né Boissons caféinées Prématuré A terme oui 338 368 non 70 122 total 408 490 Type d’enquête? L’exposition ? Témoin? Fréquence d’exposition? Cotes d’exposition? Correction : -Il s’agit d’une étude cas-témoins -L’exposition: consommation maternelle de boissons caféinées -Témoin: les nouveau –nés à terme -Fréquence d’exposition chez les cas: 338/408 -Fréquence d’exposition chez les témoins: 368/490 -Cote d’exposition chez les cas: 338/70 -Cote d’exposition chez les témoins: 368/122 -OR: (338 x 122)/(70x368) = 1,6 24 Déclaration des maladies 1-Classification des maladies Les maladies sont classées selon les codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM) établie par L’OMS La 10ème révision (connue sous la "CIM-10") est une liste de classifications médicales codant notamment les maladies, signes, symptômes, circonstances sociales et causes externes de maladies ou de blessures, publiée par l’OMS en 1993. 2-Déclaration des maladies Définition : C’est un acte régie par la loi obligeant les professionnels de santé à signaler, à l’autorité sanitaire, l’apparition de toute maladie à déclaration obligatoire ou de tout phénomène de santé anormal. Objectif : La déclaration des maladies permet de surveiller et suivre la tendance des maladies ainsi que l’état sanitaire de la population et de prendre les mesures de prévention et de lutte qui s’imposent Maladies à déclaration obligatoire : 25 Ce sont les maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire. La procédure de déclaration des maladies contagieuses: La déclaration des maladies est un acte médical qui consiste à signaler à l’autorité sanitaire habilité (Délégation, Région ou MS) l’apparition ou la présence d’un ou de plusieurs cas de certaines maladies. Recueillir exhaustivement les données des maladies à déclaration obligatoire afin de : - Analyser l’évolution dans le temps de ces maladies - Prévenir les risques d’épidémies - Détecter précocement une épidémie - Adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population 2.1- Maladies à déclaration obligatoire - Réglementation • Le décret Royal N°554-65 du 26 Juin 1967 portant loi rendant la déclaration de certaines maladies obligatoire et prescrivant les mesures prophylactiques propres à enrayer ces maladies ainsi que les sanctions en cas d’infraction aux dispositions du présent décret. • l’arrêté du MS n° 511- 65 du 27 Juin 1967 fixe la liste des maladies à déclaration obligatoire et prescrive les mesures prophylactiques propres à enrayer les maladies notamment dans ses articles 1,2,3,4,5,6 • Arrêté de laministre de la santé n° 23 80 - 09 du 17 ramadan 1430 (7 septembre 2009) complétant l’arrêté du ministre de la santé publique n° 683-95 du 30 chaoual 1415 (31 mars 1995) fixant les modalités d’application du décret royal n° 554-65 du 17 rabii I 1387 ( 26 juin 1967). Les maladies à déclaration obligatoires : 1) Maladies soumises au règlement sanitaire international : - La peste A20 - La fièvre jaune A95 - Le choléra A00 2) Maladies pouvant donner lieu à des poussées épidémiques : - La diphtérie A36 - Le tétanos A35 - La poliomyélite et les paralysies flasques aiguës A80 - La rougeole B05 - La coqueluche A37 26 - La tuberculose A15-A19 - Le paludisme B50-B54 - La bilharziose B65 - …………. 2.2- Destination des déclarations : La circulaire du MS N°755/292/201 du 24 Mars 1976 et celle du Ministère de l’intérieure N°17 DLA/I du 17 Janvier 1977 précisent la destination des déclarations: “Les déclarations des cas de maladie doivent être faites exclusivement à l’autorité sanitaire provinciale ou préfectorale qui doit les cheminer au Ministère de la Santé” Les déclarations des maladies sont faites sur des fiches de déclaration selon un model fixé par l’article 3 de l’arrêté du MS. Ces fiches sont transmises des différents niveaux de déclaration (Dispensaires, Centres de santé, Hôpitaux) aux autorités sanitaires provinciales ou préfectorales qui doivent les cheminer par fax ou courrier électronique à l ’ORS puis au MS. 2.3- Maladies à déclaration obligatoire : a-Les déclarations immédiates et quotidiennes: Ces déclarations concernent: - les maladies soumises au règlement sanitaire international - les paralysies flasques aigues: il existe un réseau de surveillance des PFA - La rage humaine - La méningite cérébro-spinale probable ou confirmée - Epidémie de tous genre (grippe, conjonctivites..) - Les cas confirmés de leishmaniose, paludisme et bilharziose La déclaration se fait par téléphone ou Fax et la confirmation sera faite par écrit et envoi de l’enquête. b-Les déclarations hebdomadaires: Ces déclarations se font par fax, messagerie électronique et concernent les maladies à déclaration hebdomadaire (rougeole, coqueluche , diphtérie , méningite, typhoïde, hépatites virales épidémiques, leptospirose, Toxi infection alimentaire collective, gastro-entérite aigues) c- Les déclarations mensuelles: Se font par messagerie électronique ou envoie du rapport mensuel par courrier, concerne paralysies flasques aigues , tétanos néo-natal et non neo-natal, tuberculose, paludisme , bilharziose, leishmaniose,lèpre,syphilis, trachome, conjonctivites, rhumatisme articulaire aigu et la rage humaine d- Déclarations trimestrielles: concernent les infections Sexuellement transmissibles, soins oculaires primaires , les maladies parasitaires (paludisme, bilharziose, leishmanioses), la méningite 27 Surveillance épidémiologique 1-surveillance épidémiologique : C’est la collecte, l’analyse et l’interprétation régulière et systématique de données sanitaires pour la description, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions et programmes de santé publique. En pratique, la surveillance épidémiologique est un processus systématique et continu, composé de quatre activités: - Collecte de données, - Préparation de bases de données exploitables, - Analyse et interprétation de ces données, - Diffusion de l’information (données et interprétations) aux services intéressés. Objectifs : - Assembler des information sur les déterminants du risque, la répartition géographique, les maladies , les entités géographique ou sur les catégories d’individus à risque : Décrire - Détecter l’apparition de maladies ( épidémique, endémique ) : Détecter - Déterminer les buts et objectifs à atteindre, à partir des informations sur les prévalences et les tendances, dans le but d’élaborer les interventions adéquates - Evaluer si les buts et les objectifs ont été atteints : Evaluer 2- Type de la surveillance épidémiologique : Surveillance passive: l’information est acheminée sans intervention des services de - la surveillance (Le système attend l’information). Surveillance active: la collecte des données d’une façon périodique (Le système - recherche l’information). Surveillance sentinelle: action limitée dans le temps et dans l’espace mais répétée - régulièrement (suivi épidémiologique dans un foyer précis). 3-Critère de qualité d’un système de surveillance : - Simplicité: Il doit être simple pour en faciliter l’utilisation et pour accélérer la circulation de l’information - Souplesse: Il doit être capable de s’adapter aux changements (définitions, sources d’information..) - Acceptabilité: Il doit être accepté par les personnes et les structures, sources de l’information (niveau d’adhésion) 28 - Sensibilité: Il doit être capable de détecter toute anomalie ou problème de santé - Spécificité: Il doit être capable de trancher quant à l’absence de problème de santé - Représentativité: Il doit être capable de cerner la distribution des phénomènes de santé (dans le temps, l’espace et de personne) - Réactivité: Il doit être rapide dans la diffusion de l’information, dans la détection des anomalies et dans l’instauration des mesures de contrôle 4-Système de la surveillance épidémiologique au Maroc. 29 Investigation épidémiologique 1-Investigation épidémiologique. • Recueillir des informations • Valides et fiables • Mettre en place des actions Une épidémie est une augmentation inattendue d’événements de santé en un temps et un lieu donnés par rapport à la situation habituelle Augmentation ? - Par rapport à la situation habituelle (surveillance) - Combien (Seuil) Maladie connue ou non ? Unité de temps et de lieu Situation habituelle Connaissances de cette situation Surveillance Pourquoi enquêter ? - Enrayer la propagation du phénomène - Prévenir la survenue de nouveaux épisodes - Augmenter les connaissances sur la maladie - Evaluer la qualité du système d’alerte 2- Etapes de l’enquête épidémiologique (10 étapes) 1. Confirmer la présence de l’épidémie 2. Vérifier le diagnostic 3. Etablir la définition des cas 4. Collecte des données 5. Décrire l’épidémie selon les caractéristiques de lieu, personnes et temps Phase descriptive 6. Formaliser les hypothèses 7. Tester les hypothèses par une enquête étiologique 8. Etablir les mesures de contrôle 9. Préparer le rapport de l’investigation 10. Continuer la surveillance Phase analytique 30 Etape 1-Confirmer la présence de l’épidémie Dépassement du seuil épidémique (système de surveillance) En cas de maladie rare : survenue d’un nombre de cas manifestement élevé Etape 2- Confirmer le diagnostic Etudier la distribution des signes parmi les malades S’assurer de la cohérence des symptômes entre les malades Confirmer le diagnostic clinique à l’aide de techniques de laboratoire : • Sérologie • Isolement de l’agent causal • Recherche de toxines Etape 3-Etablir la définition des cas Définir et identifier les cas (certains (cas confirmés), probables ou possibles (cas douteux) en se basant sur des critères objectifs: - Signes cliniques - Signes paracliniques (examens de certitude) - Epidémiologiques (caractéristiques de personne, de lieu et de temps) Etape 4- collecte des données ▪ Une fiche d’enquête doit être établie pour chaque malade. Elle doit comprendre les informations nécessaires: -Démographique : âge, sexe, adresse, etc - Cliniques et biologiques - Temporelles: date de début des signes - Toutes informations jugées utiles ▪ Recherche active des cas auprès: - Hôpitaux - Centre de santé - Laboratoires - Médecins privés - communauté Etape 5: Décrire l’épidémie Organiser les données collectées de manière à pouvoir décrire l’épidémie selon les caractéristiques de : Temps : Quand? Lieu: Où ? Personnes : Qui ? 31 Etape 6- Formuler des hypothèses : Elaborer des hypothèses sur l’agent causal, le(s) réservoir(s), son véhicule, le(s) mode(s) de transmission Etape 7 : Tester les hypothèses: Mettre en place une enquête de type cas-témoin (interrogatoire rétrospectif des cas), enquête de terrain notamment à la recherche de la preuve biologique (prélèvements chez les sujets et dans l’environnement), réservoirs naturels et autres véhicules ou vecteurs,… Etape 8-Etablir les mesures de contrôle Ne pas attendre la fin de l’investigation : • Mesure générales au début • Spécifiques selon les résultats Types de mesures pour contrôler • La source (ex.: chloration de l’eau) • La transmission (ex. mesure d’hygiène) • Vecteurs (ex. désinsectisation) • Diminuer la susceptibilité de l’hôte (ex. vaccination) Etape 9- Préparer le rapport de l’investigation Intérêt : - Documenter l’investigation, ses résultats -Proposer des recommandations - Pousser les autorités locales à entreprendre les mesures de lutte et de préventions - Références pour des investigations ultérieures Etape 10 – Continuer la surveillance - Il est essentiel d’assurer une surveillance épidémiologique permanente, tout en évaluant l’efficacité des mesures de contrôle instaurées 32 Exemple : 33 34 Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles 1-prévention des maladies transmissibles Prévention: ensemble des mesures (individuelle et collective) visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies et des accidents. 1.1-Niveaux de prévention : - Prévention primaire: Réduire l’incidence d’un problème de santé (apparition) - Prévention secondaire: Réduire la prévalence d’un problème de santé (gravité) - Prévention tertiaire: Réduire la prévalence des complications ultérieures (rechutes ) 1.1.1-Mesures de prévention primaire : La prévention primaire a pour objectif de limiter l’incidence des maladies par une action au niveau des causes et des facteurs de risque spécifiques. Les efforts de prévention primaires peuvent être axés sur : • L’ensemble de la population dans le but de réduire le risque moyen (stratégie axée sur la population ou « de masse ») ; ou • Les personnes à haut risque par suite d’expositions particulières (stratégie axée sur "les sujets à haut risque") Prévention individuelle: - Hygiène corporelle - Hygiène vestimentaire - Alimentation - Activité physique - Vaccination - Education , information… Prévention collective (sociale): - Distribution d’eau potable - Elimination des déchets solides et liquide - Hygiène alimentaire - Habitat - Travail - Vaccination… 35 1.1.2-Mesures de prévention primaire : La prévention secondaire vise à réduire les conséquences plus graves de la maladie grâce à un diagnostic et à un traitement précoces. Elle englobe les mesures disponibles au niveau individuel et collectif pour un dépistage précoce suivi d’une intervention efficace. La prévention secondaire concerne la période qui se situe entre le moment où la maladie se déclare et celui où elle est normalement diagnostiquée et vise à réduire la prévalence de la maladie. 1.1.3 -Mesures de prévention tertiaire : La prévention tertiaire vise à freiner l’évolution ou à atténuer les complications d’une maladie installée et constitue un aspect important de la médecine thérapeutique et de réadaptation. Elle consiste en mesures visant à réduire les déficits et les incapacités, à atténuer la souffrance causée par une santé fragile et à aider les malades à procéder aux ajustements nécessaires en cas de maladie incurable. Il est souvent délicat de distinguer prévention tertiaire et traitement, puisque l’un des objectifs essentiels du traitement des maladies chroniques consiste à prévenir les récidives. 2-Dépistage : 2.1-Définition : C’est l’identification de sujets présentant une maladie ou une anomalie inapparente, ou bien un risque d’une maladie donnée au sein d’une population indemne (en bonne santé). C’est une action de prévention secondaire visant à identifier, à l’aide d’un test rapide, les personnes atteintes d’un problème de santé latent, passé jusque là inaperçu. Le dépistage concerne des personnes apparemment en bonne santé (différence entre dépistage et diagnostic). Le dépistage cherche à différencier, au sein des personnes apparemment en bonne santé, entre celles qui sont probablement atteintes d’une maladie donnée et celles qui en sont probablement exemptes. 2.2-Types de dépistage : Il existe différents types de dépistage, dont chacun a des objectifs propres : Dépistage de masse: un dépistage large généralisé à toute la population Dépistage sélectif : orienté vers des groupes dits à haut risque définie par la présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque 36 Il peut être réalisé dans deux contextes différents : - Dépistage individuel: Intégré au dispositif de soins général, pratiqué lors de soins pour un autre problème - Dépistage spécifique: Faire l’objet d’un dispositif spécifique (exple: les centres de dépistage anonyme et gratuit pour le VIH) 3-Eviction scolaire : Ce terme signifie le fait que les enfants atteints d’une maladie contagieuse doivent cesser de fréquenter leur école pendant une durée qui dépend de la maladie en cause (les durées d'éviction ont été fixées par arrêté). Quelques exemples: Coqueluche: 30 j à compter du début de la maladie Méningite, rougeole, rubéole, Oreillons: jusqu'à la fin de la maladie Poliomyélite: jusqu'à la disparition du virus dans les selles Varicelle: jusqu'à ce que les dernières croûtes soient tombées 4-Isolement 4.1-objectif : Le principe de l'isolement a pour objectif de prévenir la circulation des germes par la mise en place de barrières géographiques et techniques empêchant toutes les formes de contacts possibles entre les patients et les sources de colonisation. 4.2-Types d’isolement : 2.2.1-Isolement septique : Procédure visant à s'opposer à la transmission des agents infectieux d'un malade infecté à un autre sujet ou au personnel soignant. Les mesures d'isolement septique à mettre en oeuvre sont définies en fonction de l'agent infectieux en cause, du site de l'infection et des voies de transmissions des agents infectieux. Indications: •Lors d'une affection naturellement contagieuse (ex. tuberculose pulmonaire, varicelle, fièvre typhoïde...) • Lors d’une affection par un agent spontanément non contagieux mais susceptible de disséminer dans l'environnement et d'être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou du matériel (ex: abcès avec écoulement purulent, infection cutanée à staphylococcus aureus...) 37 • Lorsqu'un patient est porteur ou excréteur d'un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques et connu pour son risque de diffusion épidémique (ex. entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre étend) Les principales mesures: les précautions d'hygiène pour tout patient afin d'assurer une protection systématique des patients et des personnels (hygiène des mains, gants, un masque, des lunettes, une surblouse, matériel à usage unique..) 4.2.2-Isolement protecteur Procédure visant à protéger un sujet particulièrement réceptif, de tout risque infectieux provenant de l'environnement, des autres patients et des membres du personnel La mise en place et la levée de l'isolement relève, dans tous les cas, d'une prescription médicale pour une durée déterminée. Indications: • Patient immunodéprimé par un traitement ou par une maladie (SIDA, Cancer...) • Grand brulé • Patient transplanté • Prématuré Les principales mesures: • Hygiène des mains avant d'entrer dans la chambre et avant tout soin au patient • Chambre individuelle. • Port d'une blouse si non à usage unique • Port d'un masque chirurgical systématique dès l'entrée de la chambre • Hygiène corporelle minutieuse du patient (éviter toute contamination endogène) • Hygiène de l'environnement: nettoyage quotidien • Désinfection de tout matériel /matériels à patient unique • Alimentation contrôlée et eau en bouteille 38
