Soins infirmiers en réanimation Plan du cours 1. La réanimation – – – – – – Définition Description Nature des soins Qualités requises : dimension relationnelle et difficultés La surveillance continue et le monitorage Généralités 2. Soins aux patient intubés et trachéotomisés – – – – L’intubation La trachéotomie Surveillance du patient ventilé Sevrage ventilatoire LA REANIMATION La réanimation Définition • Définition réglementaire fixée dans l’article R. 712-90 du décret du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés. • Elles doivent être apte à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aigües circulatoires, rénales et respiratoires, en mettant en jeu leur pronostic vital. • Méthodes de suppléance telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l’assistance rénale. • Différentes catégories: médicales, chirurgicales, médicochirurgicales (polyvalente), pédiatrique. La réanimation Nature des soins • Variable en fonction du type de réanimation • Très techniques • Soins de confort et de nursing • Grande place au relationnel La réanimation Qualités requises • • • • • • Sens de l’observation Rigueur Réactivité Maitrise de soi Ecoute Travail d’équipe Dimension relationnelle • Haute technicité • Prise en charge lourde en terme de : /soins /procédures et appareillages • Chronophage ++ • La famille ne doit pas être « oubliée », sans explication, dans l’attente A prendre en compte par un membre de l’équipe ( cadre, personne référente..), livret d’accueil +++ 7 Difficultés (1) • Horaires de visites restreints, variables selon les unités (mini 2h /jour) • Nombre de visiteurs limités au chevet du patient (1à2) • Parfois absence de locaux pour les familles (salle d’attente, d’information..) • Manque d’information, ou infos trop techniques • Manque de psychologie et d’attention de la part des soignants 8 Difficultés (2) • Décalage • entre perception/vécu des familles Charge émotionnelle, angoisse ++, douleur psychique, parfois agressivité réactionnelle difficulté à entendre les expressions de vie des soignants ( rire, conversations privées, musique…) Besoin d’information, de soutien 9 Difficultés (3) entre perception/vécu des soignants milieu stressant, charge émotionnelle, confrontation à la mort++, (d’où les expression de vie) et parfois repli de protection milieu haute technicité : soignant qui détient le pouvoir.. et adopte parfois des comportements inadaptés 10 Réponses possibles • importance d’instaurer une réflexion au sein du service : – pour réinterroger les pratiques individuelles et collectives, – pour prendre de la distance, – pour développer la cohésion d’équipe, – pour réaffirmer les valeurs professionnelles, la réglementation ( droit des patients, respect des individus), et le professionnalisme 11 Moyens • Groupes de parole formalisés, avec un animateur compétent • Groupes de travail • Groupe de réflexion éthique • Analyse de pratiques professionnelles • Formation régulière des équipes ( médicales, paramédicales) • Développement personnel individuel 12 La réanimation Description • 3 zones: une zone d’accueil (contrôle des flux entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de matériels); une zone d’hospitalisation; une zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement du matériel. • La chambre de réanimation: un lit, un dispositif de surveillance multiparamétrique, l’arrivée des fluides médicaux et l’aspiration sous vide, des dispositifs électriques de perfusions, un lave-mains, un plan de travail. • Permanence médicale et paramédicale 24h/24, 7jour/7. • Article D. 712-109: 2 infirmiers pour 5 patients; 1 aidesoignant pour 4 patients. • La chambre d’accueil doit être prête et opérationnelle (selon check list) • Complétée à l’annonce du patient, en fonction de son état : – Bilan d’entrée standard, prélèvements bactério.. – Matériel pour pose de KT central – Fibroscopie avec LBA, hémodyalise… 15 Vérification du matériel(1) • • Incontournable, responsabilité IDE Matériel déficient : potentiellement délétère pour le patient avec risque vital • Plusieurs temps : 1. Lors de la réfection d’une chambre et réinstallation 2. À l’annonce d’une admission 3. Chaque jour, à la prise de poste 16 Vérification du matériel (2) 1. Respirateur : • raccordement électrique, aux fluides ( air, 02) • Test d’état de marche • Alarmes fonctionnelles • Tuyaux de raccordements filtres, raccords annelés, stériles, usage unique, 17 Vérification du matériel (3) 2. O2 prêt à l’emploi, barboteur, tuyaux de raccordements, sondes, BAVU et masques. 3. Systèmes d’aspirations fortes et faibles prêtes à l’emploi, stop-vide, poches de recueil…, sondes d’aspirations de différentes tailles, canules de Guedel différentes tailles. 18 Vérification du matériel (4) 4. Vérification des alarmes et de l’état de marche de tous les appareils de mesure et de surveillance hémodynamique 5. Idem pour tous les appareillages spécifiques complémentaires : fibroscope bronchique, dialyse, drainage digestif, pleuraux… 19 La réanimation Surveillance continue et monitorage La surveillance continue • Dépister des anomalies mettant en jeu le pronostic vital • A intervalles réguliers rapprochés (/h, /3h, /4h) sur PM • Evaluation clinique (observation) • Moyen de surveillance d’une thérapeutique intensive ou d’un traitement. La réanimation Monitorage • 1. 2. 3. 4. 5. Différentes surveillances continues: la fréquence cardiaque La pression artérielle La saturation en oxygène La fréquence respiratoire La température La réanimation Monitorage • LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Permet d ’évaluer le fonctionnement de la pompe cardiaque Valeurs 60 à 90 battements / min Mesure de la fréquence cardiaque • mise en place de 5 électrodes • visualisation du rythme • aspect du tracé La réanimation Monitorage • LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Mesure de la tension artérielle - non invasive (PNI): en discontinu par brassard pneumatique - invasive : en continu par cathéter radial ou fémoral - reflet de l ’efficacité de la pompe cardiaque et de la perfusion des principaux organes 3 valeurs : - systolique (éjection) - PAS - diastolique (repos) - PAD - moyenne (perfusion des organes) - PAM Valeurs : 120/70 (85) mmHg La réanimation Monitorage • LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE - Mesure de la fréquence respiratoire Nombre de cycle respiratoire par minute permettant d’assurer les échanges gazeux Valeur : 15 cycles/ minutes - Mesure de la saturation sanguine périphérique en oxygène Reflet de l’efficacité des échanges gazeux Valeur : 97-100 % Mesure par saturomètre de pouls aux extrémités (doigt, orteil, oreille, front) Prélèvement sanguin artériel (gaz du sang) Radial ou fémoral La réanimation Monitorage • L’EVALUATION NEUROLOGIQUE - Basée sur l’examen neurologique usuel - Transmise par écrit - Fonctions supérieures simples: Conscience normale, confusion, délires, aphasie, agitation, somnolence Éventuelles convulsions ou mouvements anormaux La réanimation Monitorage • L’ELIMINATION - La surveillance de la diurèse • Relevé des 24 h • Oligurie < 400 ml / 24 h • Anurie < 50 ml / 24 h - Valeurs • Adulte 1 l – 1.4 l / 24 h • Nourrisson 60 – 80 ml/ Kg / 24 h Insuffisance rénale < 180 ml / 24 h - Surveillance • Qualitative • Couleurs, odeurs, aspects, dépôts, sang • Bandelette urinaire La réanimation Généralités • Les transmissions orales et écrites • La dialyse conventionnelle ou l’hemodiafiltration Soins aux patients intubés et trachéotomisés L’intubation La trachéotomie Surveillance du patient ventilé Sevrage ventilatoire L’intubation Définition: Introduction d’un tube dans la trachée par la bouche ou par le nez. Indications : • Le maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes ( corps étrangers, trauma) • La protection des voies aériennes supérieures (inhalation) • La suppléance d'une mécanique respiratoire insuffisante (trouble neuro) • La suppléance d'une fonction pulmonaire insuffisante (insuffisance respiratoire) • L'anesthésie générale • • • • • • • • • • L’intubation Matériel Un ballon d’anesthésie BAVU La sonde d’intubation Un laryngoscope et une lame Une pince de Magill Lubrifiant pour sonde Mandrins Une seringue de 10cc Un fixe sonde Placer le patient dans une position adéquate (en décubitus dorsal avec la tête du lit libre) Système d’aspiration et d’un respirateur fonctionnel Matériel : Sonde d’intubation: tuyau solide, calibre 1.5 à 9, en général 7.5 ou 8,graduée pour vérifier la position, ballonnet que l’on gonfle pour épouser les parois. L’intubation Avant l’intubation Vérifier le laryngoscope Vérifier l’aspiration trachéale Vérifier l’étanchéité du ballonnet de la sonde Lubrifier la sonde d’intubation Dégonfler le ballonnet Patient perfusé et monitoré Retirer les prothèses dentaires Libérer les voies aériennes / Aspirer Oxygéner le patient à l’aide d’un B.A.V.U. L’intubation • Sur décision du médecin: Injection du sédatif puis du curare. • Introduction par le médecin de la sonde d’intubation • Gonflage du ballonnet • Vérification de la position de la sonde à l’aide d’un stéthoscope • Fixation de la sonde d’intubation • Connexion au respirateur • Noter la position de la sonde L’intubation La trachéotomie Indications Assurer une meilleure ventilation Faciliter l’apport d’oxygène Aspirer plus facilement les sécrétions Faciliter le sevrage ventilatoire longue durée Diminuer les complications trachéales Permettre au patient d’avoir une ventilation plus « confortable » (pas de canule de Guédel) La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée La trachéotomie Trachéotomie percutanée Technique Ciaglia J.L. TROUILLET Réanimation du Professeur CHASTRE Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET JL TROUILLET La trachéotomie Complications de la Trachéotomie Percutanée Infection locale : 0 à 4 % Hémorragie : 0 à 6 % Pneumothorax : 0 à 1 % Emphysème sous-cutané: 0 à 2 % Mortalité: <1% Sténose trachéale > 10%: 26 à 40% JL TROUILLET La surveillance d’un patient ventilé Complications respiratoires Encombrement pulmonaire diminution/abolition du réflexe tussigène Obstruction de la sonde Ulcération de trachée Sténose trachéale Extubation accidentelle Surveillance d’un patient ventilé • Surveillance du patient intubé: Respiratoire: signes d’insuffisance respiratoire témoignant d’une mauvaise ventilation ( agitation, sueurs, polypnée, désadaptation du respirateur, asynchronisme thoracoabdominal, tirage) De la sonde d’intubation: pression du ballonnet, fixation De la ventilation: relever des constantes malade/machine, monitorage de la saturation artérielle transcutanée en oxygène Des sécrétions : aspirations régulières, aspect des secrétions (purulence, abondance, viscosité, caractère hémorragique, bouchon) De la position du patient: patient à 30° Des gaz du sang: au moins 1 fois par 24h et à chaque changement de ventilation. De la radiographie pulmonaire : au moins une par jour La surveillance d’un patient ventilé Surveillance du patient trachéotomisé: Change de canule selon protocole Change quotidien de la chemise interne 1er change de canule par un médecin Change de canule effectué par IDE + AS : prévoir canule de rechange de + petit calibre vérifier le ballonnet avant le change avoir un écarteur à 3 branches stérile (Laborde) La surveillance d’un patient ventilé Pansement de trachéotomie La surveillance d’un patient ventilé Complications et sédation Troubles thrombo-emboliques Fonte musculaire Rigidité articulaire Positions vicieuses Lésions oculaires Escarres La surveillance d’un patient ventilé Conduite à tenir (1) Troubles thrombo-emboliques anticoagulants bas de contention mobilisation passive des membres kinésithérapie hydratation La surveillance d’un patient ventilé Conduite à tenir (2) Fonte musculaire et rigidité articulaire kinésithérapie mobilisation passive des membres apports protidiques La surveillance d’un patient ventilé Conduite à tenir (3) Positions vicieuses kinésithérapie mobilisation passive des membres installation avec oreillers, cale-pieds… changements de positions précautions +++ lors des mobilisations La surveillance d’un patient ventilé Conduite à tenir (4) Lésions oculaires : ulcération de cornée soins d’yeux avec NaCl 0.9% Biocidan® ou Dacryosérum® (prescription médicale) occlusion palpébrale protection des paupières La surveillance d’un patient ventilé Conduite à tenir (5) Escarres hygiène corporelle stricte mobilisations / postures (sauf contre indication) hydratation apports protidiques lits et matelas anti-escarres La surveillance d’un patient ventilé Les aspirations trachéales Définition : L'aspiration est un geste invasif qui consiste à introduire une sonde dans la partie supérieure de la trachée d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé. La sonde reliée à une source de vide permet d'aspirer les sécrétions du patient afin de maintenir la liberté de ses voies aériennes supérieures. Les aspirations des sécrétions endotrachéales doivent être douces, aseptiques et atraumatiques, elles s’effectuent toujours en remontant la sonde d’aspiration. La fréquence des aspirations, ainsi que l’aspect des sécrétions seront notés. Des instillations trachéales permettent de fluidifier les secrétions, si nécessaire. Il sera parfois nécessaire d’augmenter la concentration en oxygène des patients avant toute aspiration, dans le but de prévenir toute désaturation. La surveillance d’un patient ventilé Hygiène et confort La cavité bucco-pharyngée sera aspirée et désinfectée régulièrement. La position de la sonde et la fixation de la sonde sera contrôlée, notamment après chaque mobilisation. Il est important de noter clairement à la prise de poste le repère de la sonde par rapport aux dents ou aux lèvres. Ce chiffre sera utile pour vérifier que le tube n’a pas bougé. Sevrage ventilatoire Indication: décidée par le médecin. Lorsque les causes qui ont amené à son intubation sont traitées (résolution du problème cardiaque, respiratoire ou ventilatoire…) Le malade durée de ventilation (jours, semaines, mois) capacité musculaire respiratoire état général pathologies associées volonté Sevrage ventilatoire L’équipe disponibilité du personnel : surveillance +++ collaboration du kinésithérapeute Le matériel complet et fonctionnel (aspiration, moniteurs…) possibilité de VNI si nécessaire plateau d’intubation au lit du patient ventilateur en mode « veille » chariot d’urgence a proximité (corticoïdes…) Sevrage ventilatoire L’extubation Critères d’extubation patient conscient ventilation spontanée + FR : 12 à 20/mn SpO2 > ou = à 92% (variable selon protocole) hémodynamique stable Agitation = 0 . Cyanose = 0 . Sueur = 0 Sevrage ventilatoire L’extubation Technique d’extubation informer le malade aspirer les sécrétions trachéales et buccales position ½ assise ôter le cordon de fixation dégonfler le ballonnet retirer la sonde sonde O2 ou masque haute concentration Sevrage ventilatoire L’extubation Surveillance régulière et « rapprochée » fréquence respiratoire coloration faciale et des extrémités conscience fréquence cardiaque et pression artérielle Sevrage ventilatoire La décanulation Technique de décanulation informer le malade ôter le cordon et dégonfler le ballonnet retirer la canule nettoyer l’orifice trachéal + pansement sonde O2 ou masque haute concentration Sevrage ventilatoire La décanulation Surveillance régulière et « rapprochée » sonde O2 ou masque haute concentration fréquence respiratoire coloration faciale et des extrémités conscience fréquence cardiaque et pression artérielle
