COUP DFASO2 9 7/11/2022 UE1 diagnostic et prévention /interception des dents incluses UE3 ED Education thérapeuthique du patient UE3 E-learning: Réparations des restaurations UE3 E-learning:Dégradation des joints collés Le cours d'UE3 portant sur "L'hypersensibilité aux biomatériaux" a été annulé Grâce à l'accréditation CRÉFIDENT accédez aux avantages TE GRATUI DU PARTENARIAT LCL-CRÉFIDENT DESTINÉS AUX ÉTUDIANTS EN CHIRURGIE-DENTAIRE AVANTAGES ÉTUDIANTS (sous réserve de la présentation de la carte d’étudiant) BANQUE AU QUOTIDIEN GRATUITE PENDANT 4 ANS, COMPRENANT : Autorisation de découvert : • Carte Visa Premier* • (1) Découvert autorisé jusqu’à 1000 euros • LCL Interactif avec virement tiers Pour une autorisation de découvert sur un compte bancaire de 1 000 € d’une durée d’un an éventuellement renouvelable utilisé en totalité à partir du 01/09/2022 et de façon permanente pendant un an. Au Taux Annuel Effectif Global de 0 % (Taux débiteur de 0 %) le montant total dû s’élève à 1 000 € (dont 0 € d’intérêts* hors assurance facultative, pas de frais de dossier). La nature même de l’autorisation de découvert ne permet pas l’indication d’un nombre et d’un montant d’échéances. Le coût standard de l’assurance facultative est de 1,50 € par mois, et s’ajoute au remboursement du crédit (si vous y avez adhéré). Le montant total dû par l’emprunteur au titre de l’assurance, sur la durée totale du prêt sera de 18,00 € pour un Taux Annuel Effectif de l’Assurance (TAEA) de 2,1478 %**. Pour chacun des produits, en cas de souscription suite à un acte de démarchage et/ou en cas de vente à distance, le client dispose d’un délai de rétractation de 14 jours. Tarif TTC en vigueur au 01/09/2022. * Carte bancaire à débit immédiat ou différé, délivrée après étude préalable et sous réserve d’acceptation de votre dossier par LCL. CRÉDITS : • (2) Prêt solution études jusqu’à 75 000 €, dont 15 000 € sans caution parentale : 5 000 € à 0 % et au delà taux débiteur fixe de 0,60 % avec ou sans franchise + frais de dossiers offerts • (3) Le prêt Avances Etudes à 0% de 500 à 1000 € : taux débiteur fixe de 0 %, avec frais de dossiers offerts pour financer votre rentrée, votre ordinateur,… • Comment les obtenir : en ouvrant un compte dans une agence LCL et en demandant son adhésion gratuite à Créfident Contact : 01 44 69 35 25 (selon tarif opérateur en vigueur appel non surtaxé) [email protected] - www.crefident.com • Qu’est-ce que Créfident : c’est une société créée et gérée par des chirurgiens-dentistes, au service des étudiants en chirurgie dentaire et des chirurgiens dentistes. Grâce à Créfident qui travaille en partenariat avec LCL, les étudiants peuvent bénéficier des avantages indiqués ci-dessus. L’adhésion gratuite à Créfident vous permet de bénéficier de tous ces avantages et aussi d’une somme de 50 € pour tout première ouverture d’un compte dépôt LCL accrédité par Créfident entre le 1er septembre 2022 et le 31 décembre 2022. Exemple (1) pour le taux en vigueur au 1er septembre 2022 et susceptible de variations : Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. * Les intérêts sont prélevés au compte chaque fin de trimestre civil, soit en 4 fois pour un montant total annuel de 0 €. ** L’Assurance Découvert Autorisé facultative est assurée par Pacifica, entreprise régie par le code des assurances et distribuée par le Crédit Lyonnais. Selon les conditions énoncées dans la notice d’information et sous réserve des exclusions de garanties de l’assurance en cause. Sous réserve d’acceptation par Pacifica. Calcul du TAEA sur la base d’une assurance réglée à terme échu. Sous réserve d’étude et d’acceptation de votre dossier par LCL. Vous disposez d’un délai légal de rétractation de 14 jours calendaires révolus à compter de votre acceptation de l’offre pour revenir sur votre engagement. (1) L'Assurance Découvert Autorisé facultative est assurée par Pacifica, entreprise régie par le code des assurances et distribuée par le Crédit Lyonnais. Selon les conditions énoncées dans la notice d'information et sous réserve des exclusions de garanties de l'assurance en cause. Sous réserve d'acceptation par Pacifica . Calcul du TAEA sur la base d'une assurance réglée à terme échu. Prêteur : Crédit Lyonnais - SA au capital de 2 037 713 591 € - SIREN 954 509 741 - RCS Lyon - Société de courtage d'assurance immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le numéro ORIAS : 07001878 - Siège social : 18 rue de la République, 69002 Lyon - Pour tout courrier : LCL, 20, avenue de Paris, 94811 Villejuif Cedex. Exemple (2) : Pour un prêt personnel Etudes de 10 000 € d’une durée de 72 mois au taux débiteur fixe de 0,60 % (TAEG fixe de 0,60 %) vous remboursez 72 échéances de 141,44 € pour un montant total dû de 10 183,68 € (dont 183,68 € d’intérêts, hors assurance facultative, frais de dossiers offerts). Le coût standard de l’assurance facultative, calculé sur la base des garanties Décès Perte Totale et Irréversible d’Autonomie et Arrêt de Travail pour un emprunteur seul, est de 3,80 € par mois, qui s’ajoutent à l’échéance de remboursement du crédit, si vous y avez adhéré (2). Le montant total dû par l’emprunteur au titre de l’assurance, sur la durée totale du prêt sera de : 273,60 € pour un Taux Annuel Effectif de l’Assurance (TAEA) de 0,89 %. Conditions en vigueur au 1er septembre 2022 Exemple (3) : Pour un prêt Avance Etudes de 1 000 € d’une durée de 12 mois CREFIDENT S.A. au capital de 215 600 € RCS PARIS B 319 438 990 N° ORIAS : 13005404 7 rue Mariotte 75017 PARIS CREDIT LYONNAIS S.A. au capital de 2 037 713 591 € N° ORIAS : 07 001878 N° SIREN : 954 509 741 RCS LYON 18 rue de la République 69002 LYON INTERFIMO S.A. à Directoire et Conseil de surveillance au capital de 93 832 000 € N° ORIAS : 07 027247 Société Financière Agréée RCS PARIS 702 010 513 46 Bld de la Tour Maubourg 75007 PARIS au taux débiteur fixe de 0 % (TAEG fixe de 0%) vous remboursez 12 échéances de 83,33 €, soit un montant total dû de 1000 € (dont 0 € d’intérêts, pas de frais de dossier, hors assurance facultative). Le coût du crédit (intérêts) est pris en charge par la banque. Le coût standard de l’assurance facultative* est de 0,38 € par mois, et s’ajoute au remboursement du crédit, si vous y avez adhéré (2). Le montant total dû par l’emprunteur au titre de l’assurance, sur la durée totale du prêt sera de 4,56 € pour un Taux Annuel Effectif de l’Assurance (TAEA) de 0,84 %. Diagnostic, prévention/interception et prise en charge des dents incluses Module Professeur UE 1 A. Kamoun Ronéotypeur 1 Anna GRITTE Date 07/11/22 Ronéotypeur 2 Niranya THANASACK Pages 28 Plan du cours I) Définition II) Prévalence III) Etiologie a. Facteurs généraux b. Facteurs locaux c. Canine maxillaire IV) Diagnostic clinique et radiologique a. Examen clinique b. Examen radiographique V) Les traitements possibles a. Abstention., extraction b. Désinclusion chirurgico-orthodontique c. Rhizalyse d. Cas clinique n°1 e. Cas clinique n°2 f. Cas clinique n°3 g. Cas clinique n°4 VI) Prévention Conclusion Remarques : le diapo est disponible sur moodle Les dents incluses et retenues Introduction : Il faut bien comprendre la double problématique de départ. D’une part, c'est une problématique de dent absente qui va donc manquer pour mastiquer, sourire. D’autre part, c'est une dent qui est à l’intérieur de la mâchoire qui va donc poser des problématiques du fait de sa proximité des autres dents. Une dent de lait tombe du fait de la rhizalyse causée par la dent définitive, sur le même principe il se peut que la couronne de la dent incluse vienne appuyer sur les racines des autres dents. Il y a donc une forme de “double peine” avec problématique de dent qui manque en bouche et risques pour les racines des dents adjacentes I. Définition Dent retenue : désigne toute dent qui n’est pas en position fonctionnelle mais intra osseuse ou sous muqueuse après la date normale de son éruption (en tenant compte de l’âge dentaire du patient) L’âge dentaire du patient doit être pris en compte dans “l’âge normal”, il doit être personnalisé car tout le monde ne suit pas les normes, un patient peut être en avance ou en retard. Dent incluse : une dent retenue est dite incluse si le sac péricoronaire est sans communication avec la cavité buccale. Dent enclavée : une dent retenue est dite enclavée si le sac péricoronaire est ouvert partiellement ou totalement dans la cavité buccale. Attention : la présence d’un revêtement muqueux peut cacher un sac folliculaire ouvert sur la cavité buccale. Des nuances ont été apportées par certains auteurs, concernant la valeur pronostic, le degré d’édification radiculaire rentre aussi en compte : - Si apex fermé: plus de potentiel éruptif intrinsèque, il faudra aller la chercher, il n’y aura pas d’éruption spontanée mais besoin d’une traction - Si apex ouvert: potentiel éruptif (potentiel d’éruption spontanée) C’est une notion importante car les traitements proposés ne seront pas les mêmes, si une dent est retenue par un obstacle, un odontome ou autre, que la contrainte est levée et que son apex n’est pas fermé il y a toujours possibilité que l’éruption se fasse, contrairement au cas où l’apex est fermé. Selon certains auteurs, les dents incluses et retenues au maxillaire auraient plus de facilité à faire leur éruption qu’à la mandibule grâce à la gravité Page 3 sur 28 Le diagnostic est évoqué par la clinique et complété et posé par la radiologie. L’inclusion concerne les dents permanentes et quelques cas dans la littérature concernent les dents temporaires (rares). Diagnostic différentiel avec la réinclusion des molaires temporaires par ankylose de la DT en parallèle d’une croissance verticale des dents voisines (Biedermann). o La DT est ankylosée, mais le reste de la mâchoire continue sa croissance et les dents non ankylosées la suivent. Cela donne alors l’impression que la DT ankylosée fait le chemin inverse et est en train de se réinclure jusqu’à disparaître complètement dans la muqueuse gingivale. En fait, elle ne fait pas sa croissance verticale alors que les autres oui, c’est un phénomène de réenfouissement et non d’inclusion. Le diagnostic doit toujours être à la fois clinique et radiologique. Les dents retenues peuvent être des dents surnuméraires de morphologie normale ou atypique : 70% des dents surnuméraires étaient en rétention dans la région incisive maxillaire. (Lacoste). Très souvent la découverte de ces dents est fortuite. Important de bien compter les dents pour ne pas passer à côté. Cas typique : La mésiodens Mésiodens : germe surnuméraire inclus en position médiane dans la région incisive particulièrement dans la région de la suture entre les racines de 11 et 21 Présence d’un mésiodens, parfaitement lisible, pas flou probablement dans le plan frontal des IC à mihauteur radiculaire : - Superposition du mésiodens au 1/3 moyen et apical de la racine de la 11, pas de contact étroit entre les deux éléments dentaires car pas de résorption visible - 13 incluse avec apex fermé par manque de place sur arcade - Age dentaire estimé : >12 ans (23 avec apex fermé, plutôt 13/14ans Page 4 sur 28 II. Prévalence Fréquences des dents incluses: 1. Troisièmes molaires (surtout mandibulaires) 2. Canine maxillaire 3. Incisive maxillaire 4. Deuxième prémolaire mandibulaire 5. Deuxième prémolaire maxillaire 6. Canine mandibulaire 7. Incisive mandibulaire La dent incluse la plus fréquente est la troisième molaire (surtout mandibulaire). Cette dent incluse pose moins de problèmes que les autres dans le traitement. Troisièmes molaires Il y a 20-30 ans il y avait une tendance à avulser les 8 de façon prophylactique pour la stabilité des traitements ODF afin d’éviter un encombrement tardif des incisives mandibulaires” en réalité cette idée a été réfutée par des recherches récentes: la cause de l’encombrement mandibulaire est la croissance résiduelle de la mandibule. Les incisives mandibulaires restent derrière les incisives maxillaires d’où l’encombrement. Cette “mode” des germectomie prophylactique est donc à abandonner. Éventuellement lorsqu’il y a douleurs, que la 8 est très couchée, cause des abcès récurrents, n’est pas brossée ou bien avec racines longues qui pourraient presque fragiliser l’angle mandibulaire (ce point n’a pas été développé) alors on se pose la question d’avulser. Les 2 autres dents surnuméraires les plus fréquentes et problématiques à gérer sont les canines maxillaires puis les incisives maxillaires. III. Etiologie a. Facteurs généraux - Ethnies (l’inclusion des canines est dix fois plus répandue chez les caucasiens que chez les asiatiques) Sexe : les filles sont plus souvent touchées, surtout pour les canines +++ (67% contre 33% chez les hommes) Hérédité par prédisposition familiale (même si jusqu’à présent pas de gêne en cause) Inclusions multiples souvent en association avec des fentes ou syndromes Facteurs infectieux, hormonaux (vitamines B, A, C et thyroïde), carence vitaminique qui vont perturber la lame dentaire Évolution phylogénétique (difficile prouver) Page 5 sur 28 b. Facteurs locaux Les facteurs locaux sont eux beaucoup plus probables que les facteurs généraux, par ordre croissant on retrouve : - Facteurs mécaniques : manque de place, odontoïdes, manque de résorption des dents temporaires (déviation de trajet), kyste, excès de fibromuqueuse (frein hypertrophique canin pouvant retenir la dent, muqueuse palatine épaisse) L’avantage des facteurs mécaniques est qu’une fois l’obstacle enlevé la dent fait souvent son éruption facilement si c’est pris en charge à temps. - Perte de guidage de l’incisive latérale ce qui représente 47% des canines incluses : l’éruption d’une canine se fait d’abord de façon mésio-versée, ensuite la canine va « rebondir » sur la racine de la latérale et se redresser. Si l’incisive latérale est absente, mal positionnée, de taille réduite, ce guidage ne se fait pas et la canine va donc être en mésioversion et n’aura pas d’éruption naturelle - Traumatisme sur la dent temporaire avec l’impact du choc qui se transmet au germe de la dent définitive (assez fréquent, en particulier pour les incisives maxillaires) - Ankylose (peu fréquent, soudure à l’os de la dent par perte du ligament en question) - Anomalie du germe Question de la prof: Pourquoi est- il important que la dent fasse son éruption dans la bonne position vestibulo/lingual ? Parce qu’en étant dans le couloir d’éruption on évite les risques parodontaux. Si elle fait son éruption de façon ectopique, dans une gencive attachée de mauvaise qualité, sans os, ça va poser problème c. La canine maxillaire La canine a une valeur extrêmement importante : intérêt esthétique, c’est l’intermédiaire de forme entre les incisives et les dents cuspidées. Elle participe au sourire et est responsable de la fonction guide. C’est souvent la dernière restante sur arcade. Elle est la plus à risque d’avoir une anomalie d’éruption par son germe hautement placé (au niveau de l’aile du nez) entraîne un chemin d’éruption plus long, plus de complications possibles au cours de son éruption. Dans 90% des cas l’inclusion est unilatérale (donc plus souvent due à des facteurs locaux) et la position la plus fréquente de la canine est palatine (60% des cas). Dans 30% des cas elle est vestibulaire et dans 10% elle est en position intermédiaire. Etiologie: Le facteur majeur des canines incluses en position vestibulaire est l’encombrement du secteur antérieur (donc problème de place) contrairement aux canines palato-incluses où dans 85% des cas un espace suffisant pour son éruption est observé. Page 6 sur 28 IV. Diagnostic clinique et radiologique a) Examen clinique o L’interrogatoire • • • • Histoire familiale ; y-a t-il eu des traitements orthodontiques ? Y a-t-il un antécédent d’inclusion dans la famille ? Intérêt de savoir l’hérédité du patient et les antécédents des familles pour connaître leur approche vis à vis du traitement à venir avec éventuelle éducation sur le sujet Syndromes Traumatismes : historique et anamnèse de traumatismes qui peuvent souvent être oubliés par les parents et l’enfant Avulsions o L’examen exobuccal • • peu de répercussion Doléances esthétiques si inclusions antérieures On note en exobuccal peu de répercussion éventuellement simplement un manque de soutien de la lèvre. Par contre, le patient peut avoir des doléances esthétiques. En cas de persistance des DT qui sont plus petites : défaut esthétique. Également gêne possible si jamais la dent se met à débuter son éruption de façon tardive (cela peut même arriver à 40-50 ans) o Examen endobuccal • Connaître l’anatomie et compter les dents ! Formule dentaire : compter les dents, connaître l’anatomie (entre la canine temporaire et la canine permanente) • Absence de la dent en bouche • Persistance de dents temporaires • Manque de place • Examen parodontal : freins hypertrophiques ? (ex: frein labial médian pour les incisives max et frein canin pour les canines) peu fréquents • Palpation : voussure, mobilité des dents (bon signe si mobilité des dents lactéales, il s’agit seulement d’un asynchronisme d’éruption). Par exemple la canine incluse est une inclusion vestibulaire, donc il faudra palper sur la gencive vestibulaire. • On va aussi rechercher le signe de Quintero : c’est une disto-version ou vestibulo-version des IL dues à un effet de masse : canines poussent au niveau des racines des IL ce qui dévient leur position. Rappel: les canines poussent en direction mésiale, “rebondissent” sur la racines des IL et prennent alors la bonne direction. Mais au cours de ce processus il se peut que les IL soit disto- versées par la contrainte exercée sur leurs racines : Signe de Quintero. A un certain âge c’est physiologique mais plus après surtout si c’est asymétrique, méfiance. A noter que les canines sont bien plus souvent incluses que victimes d’agénésies Page 7 sur 28 Signe de Quintero On voit que la 13 est en place mais persistance de la 63 Le patient a environ 11 ans (prémolaires en place) Soit le signe de Quintero est normal et transitoire (vers 8-9 ans) soit il y a un problème…ici il a 11 ans Dispositif collé en intra-alvéolaire pour tracter la dent Le traitement de choix est de récupérer au maximum les organes dentaires. b) Examen Radiographique Objectifs: - Anatomie et localisation de la dent : donne une idée des difficultés que son traitement va poser Rapport avec les structures dentaires et anatomiques voisines Intégrité de la dent et des voisines : kystes, résorptions... Obstacles mécaniques : odontoïdes, germes voisins... Dans ce cas, si l’obstacle est levé, le pronostic est bon Page 8 sur 28 La 2D - Rétros alvéolaires Panoramiques Téléradiographies de profil Incidences occlusales o Panoramique : C’est un cliché d’exploration, de “débrouillage” notamment pour les inclusions multiples. Avantages: Nous donne - Position de la dent (inclusion haute ou basse, inclinaison) : position de l’apex important pour le pronostic. L’apex doit être plus ou moins aligné à son site d’éruption pour faciliter le traitement. En effet, c’est bien plus facile de déplacer une couronne que de déplacer une racine en ortho. - Rapport avec la dent voisine - Résorptions majeures. Inconvénients : - Manque de précision ; - Superposition des structures ; - Pas de renseignements en vestibulolingual (cliché 2D) Petite phrase à méditer: “ On ne voit que ce qu’on regarde” Il faut TOUT regarder “On ne voit que ce qu’on sait voir” Nous allons devoir regarder beaucoup de clichés normaux avant de savoir réellement déceler le pathologique. Radio panoramique On observe la 13 incluse. En comparant 12 et la 22, on observe que la 22 a une racine longue et la 12 une résorption pathologique. Page 9 sur 28 o - - Rétro-alvéolaire : Diagnostic de présence du germe sur un plan de coupe unique Plus précis en termes de morphologie : volume, dysplasie, coudure radiculaire, fermeture apicale.. Orientation mesio-distale Position verticale Résorption radiculaire horizontale. Les résorptions radiculaires sont peu visibles, si elle est de biais on n’arrivera pas forcément à la voir, pour des cas de résorption seulement vestibulaire ou seulement lingual on peut donc passer à côté) Difficulté de localisation vestibulo-linguale Méthode de Clarke Méthode qui consiste à prendre deux clichés avec une orientation différente du cône de la radio afin de localiser l’élément en vestibulaire ou en palatin (cette méthode est moins utilisée maintenant qu’on a la 3D mais il est toujours utile de la connaître c’est utile pour les dents, les kystes, les odontomes…) ➔ Déplacement dans le même sens que le rayon: dent palatine (si je déplace mon rayon en mésial et que la dent se déplace aussi en mésial : elle est palatine) ➔ Déplacement dans le sens inverse du rayon : dent en vestibulaire (ici, si elle ne se déplace pas en mésial : elle est vestibulaire) Inconvénient : pas de visibilité des résorptions radiculaire avec cette méthode Sur les clichés rétro-alvéolaires on observe une légère superposition de la couronne sur la racine de l’incisive centrale sur la radio de gauche alors que la sur photo de droite la couronne est légèrement reculée Illustration de la méthode de Clarke 5 o Téléradiographie de face et de profil : - Avantages : Bilan standard ODF Données verticales (position/plan palatin) Données antéro-postérieures (position/ENA) Page 10 sur 28 - Inconvénients Superposition des deux hémifaces (droite et gauche) Données 2D (pas de visualisation fine des dents voisines et la position de la canine) o Incidences occlusales : - moins utilisées pas de vision des résorptions superposition des structures Irradiation La 3D Cliché 3D o Radiologie tridimensionnelle : - Radiographie de choix Précision extrême de taille et position du germe par rapport aux dents voisines et structures anatomiques Vision tridimensionnelle Vue des résorptions Aide considérable Intérêt pédagogique : c’est plus parlant pour le patient - Alors que 2 D : suppositions, distorsion, difficulté de vision des résorptions, difficulté de reconstitution par l’oeil en 3D Page 11 sur 28 V. Les traitements possibles Le traitement est choisi selon différents critères : - La position et la morphologie de la dent incluse (angle supérieur à 45° avec PSM : pronostic très réservé) L’âge de la dent : degré d’édification radiculaire (ici le diagnostic est primordial, si l’édification radiculaire est en cours, le pronostic sera meilleur) Les résorptions présentes et possibles La présence ou non d’une ankylose : tracter une dent ankylosée est vouée à l’échec Position de l’apex (très important !!!) Définition ankylose : prolifération osseuse pathologique réunissant 2 structures minéralisées normalement distinctes et mobilisables l’une par rapport à l’autre. Elle peut être coronaire, apicale ou cervicale. Que se passe-t-il si on tracte une canine incluse? - Impossibilité de mise en place orthodontique Bascule du plan d’occlusion (si on prend un appui sur les autres dents pour tracter la canine, les autres dents vont remonter) Ingression des dents d’ancrage Difficulté si extraction On observe sur le cone beam (flèches jaunes) une colonisation d’os en M et D de la 23 inclus Page 12 sur 28 Cas : Malposition de 22 avec place disponible Quel examen effectuer ? 1 . Panoramique pour avoir une vue d’ensemble de la denture du patient. On observe que le germe de la 23 est verticale, il n’y a aucun phénomène d’angulation mésio-distale et est superposé à la racine de la 22 alors qu’elle devrait être située au-dessus de la canine temporaire 63. Cela est problématique, car elle va résorber la racine de l’incisive latérale. La malposition de 22 est donc peut être une variante du signe de QUINTERO, donc induit par l’effet de masse du germe de la canine sur sa racine. La force de l’émail de la couronne de la canine est plus importante que la force du cément de la racine de l’IL. L’émail est plus difficile à résorber que la dentine ou le cément. Ainsi il y a une résorption de la racine de l’IL par la pression de la canine. Il y a une exfoliation, le cément disparait et il reste une coque d’émail Panoramique du cas clinique Page 13 sur 28 2 . On fait ensuite un CBCT pour visualiser la localisation précise du germe de la canine, une possible résorption au niveau de la 22 ➔ La 23 est palatine et semble être en distal et à distance du germe de 22 ➔ On a une perte d’intégrité avec un effet d’encoche : le sac péricoronaire de la 23 a engendré un début de résorption de 22 et présence d’un kyste péricoronaire, il sera important de déloger cette dent le plus rapidement possible de l’incisive latérale La précision de cet examen nous est donc presque indispensable car la résorption serait passée totalement inaperçue avec la 2D. a) Abstention – Extraction L’abstention est une solution si : - Inclusion asymptomatique - Refus de traitement - Dent non gênante (ectopie ou inclusion haute) - Surveillance radiologique régulière (au niveau des canines maxillaires, la pesanteur peut être une force suffisante pour les faire descendre et l’amener dans une position dangereuse pour les autres dents Page 14 sur 28 L’extraction est envisageable si : - Ankylose ou résorption de la dent - Impossibilité ou danger de traction - Complications infectieuses, neurologiques ou tumorales (rares) - Attention au délabrement parodontal possible : aujourd’hui possible de faire des implants transfixés qui traversent la dent incluse si elle en gêne pas, permet d’éviter le délabrement parodontal Cas clinique 1 : On observe un encombrement important, il y a un manque d’espace pour la 43 et elle est positionnée dans le mauvais couloir parodontal Donc ici on a une suspicion de rétention des canines maxillaires On réalise une panoramique On observe : 23 en position très haute et horizontale Le professeur avait la nécessité pour aligner les dents, de faire des extractions Le choix de traitement était : soit extraire la prémolaire et prendre le risque de mettre en place cette canine soit extraire les canines maxillaires : ce choix a été retenu après discussion avec la maman et le patient, + extractions des prémolaires à la mandibule Page 15 sur 28 b) Désinclusion chirurgico-orthodontique - Traitement de choix : permettre de mettre en place la dent incluse à la bonne position Coller un dispositif de traction et mise en place par égression lente Ce traitement comporte 3 temps orthodontiques: 1. Préparation de l’arcade : temps orthodontique § - Objectif 1 = Faire de la place pour la dent à tracter, plusieurs possibilités: Distalisation des molaires (Classe II) Fermeture des diastèmes antérieurs Vestibuloversion des incisives (Classe III) Expansion (dysharmonies transversales) ATTENTION AUX DENTS VOISINES (pas de compétition pour éviter risque de résorption) - Redonner à la canine sa place § Objectif 2 = Mettre en place le dispositif de traction : Arc transpalatin ou lingual Minivis Arc orthodontique rigide Réflexions biomécaniques Tout dépend de la position initiale de la dent et des mouvements qu’on veut lui faire - 2. Désinclusion : temps chirurgical Parfois, lorsqu’on fait de la place à la première étape et que la dent sort d’elle-même, le temps chirurgical n’est pas nécessaire. Vestibulaire : le but étant de permettre l’éruption dans la gencive attachée Palatine : le plus fréquent Page 16 sur 28 Exemple cas canines incluses : Temps orthodontique n°1 : dépendra de • Diagnostic global (cela dépend si le patient est en classe II ou en classe III, dépend de ses largeurs d’arcades, de la position antéro-postérieur de ses incisives, etc… ) • Localisation tridimensionnelle, choix thérapeutique Temps orthodontique 2 : place et traction orthodontique Le bouton est collé sur la dent incluse avec une chaîne reliée entre le bouton et un petit crochet sur l’arc transpalatin. Le but est d’abord de reculer la canine pour éviter la résorption de la racine de l’incisive latérale, une fois qu’elle sera en face, on la placera en vestibulaire puis on l’égresse. Attention, ici on voit des attaches collées sur les dents, mais l’incisive latérale 22 n’est pas alignée. Pourquoi ? Car dans certains cas, si on aligne les incisives latérales avec une canine incluse, on prend le risque avec notre traitement de mettre en contact et en pression la couronne de la canine avec la racine de l’incisive latérale et donc on prendrait le risque par le déplacement dentaire qu’on fait, de créer une rhizalyse de la racine latérale. Cela peut être différé. Page 17 sur 28 Cas Traitement ortho chirurgical d’une canine incluse vestibulaire : Selon Kokich, la gestion parodontale dépend de la position de la canine par rapport à la ligne mucogingivale. Selon, Korbendau et Guyomard, les « dents qui font effraction près de la ligne muco-gingivale, évoluent vers le plan d’occlusion sans gencive attachée » Il faut prévenir au plus tôt la perte de gencive attachée afin de pouvoir la gérer par la suite. Il faudra donc anticiper en aménageant le site gingival (chirurgie parodontale) puis collage du bouton de traction. Cas Traitement ortho chirurgical d’une canine incluse palatine : Page 18 sur 28 On observe la racine de la canine incluse n’est pas visible sur la radio panoramique car elle se situe en dehors du plan de coupe, donc la dent est en position palatine. Sur le cone beam l’apex de la racine de la canine était là où il devait être, ce qui engageait un bon pronostic. Le chirurgien a posé un bouton sur la dent afin de la tracter. Il existe 2 méthodes pour aller tracter la dent incluse : • Operculisation muqueuse : canine découverte chirurgicalement sans reposition de lambeau pour permettre une éruption naturelle • lorsque l’inclusion palatine peu profonde • et il semblerait que l'éruption soit accélérée • Lambeau palatin : découvrement chirurgical de la dent, un collage d’attache sur la dent exposée et le repositionnement du lambeau palatin o “l’emplacement du collage est choisi en fonction du sens de la traction orthodontique” selon Guyomard et Korbendau Voici les temps chirurgicaux : Page 19 sur 28 Comment choisir entre ses 2 méthodes? La banque de données Cochrane est utile pour répondre à des questions très cliniques comme par exemple, quelle technique privilégier. D’après l’étude de Parkin, Benson et coll, selon un article de la Cochrane paru en 2009 qui étudie les différentes méthodes, il n’a été établi aucune différence significative entre ces deux méthodes Sinon on peut rechercher des revues systématiques. 3. Mise en place orthodontique - rarement sur appareil amovible : manque de contrôle il faut une force légère et continue (50g) Ancrage ++ des autres dents surveillance radiologique : que la dent se déplace, le redressement des axes, s’il n’y a pas de résorptions etc.. Critères de traction : - intra-arcade ou inter-arcade activation tous les 15 jours au cours de l’évolution, modifier le point d’ancrage et la direction de la traction Direction de traction: - tenir compte de la hauteur et de la position de la dent, des rapports avec les dents voisines et des limites osseuses voisines Canines en éruption palatine passer l’inversé d'occlusion avant l'égression Canine au contact de l’incisive latérale : distalisation d’abord Moyens générateurs de force : - système intermédiaire : sectionnel, chaînette ou fil élastomérique arc principal (bouches ou chaussette ou quadrangle ou NiTi thermique) Double arc (arc acier et arc NiTi dans les mêmes gorges) Lors de la mise en place orthodontique, la question des extractions des prémolaires se pose. Quand faut-il les extraire ? - Avant la traction si besoin de place : cela est risqué parce qu’il se passe un problème avec la traction de la canine, on perd la prémolaire et la canine Après la traction : cela complique et rallonge le traitement, en effet si pendant la traction, on observe la descente de la canine, on peut extraire la prémolaire parce qu’on est sur que la canine arrive. Page 20 sur 28 Difficultés, Échecs, complications - - Choix thérapeutique : parfois cela est difficile de choisir, notamment pour les incisives mandibulaires, le mouvement de redressement peut faire frotter la couronne de la canine mandibulaire sur tous les apex et racines des incisives mandibulaires (très risqué) Douleur à la traction Importance ++ du geste chirurgical Rhizalyse ou résorption de la dent incluse ou de dents voisines (incisives latérales) Échec de mise en place Décollement du dispositif Besoin de retouche parodontal Rhizalyses - Fréquent : 50% dans les cas des incisives incluses Étiologie : contact Signes prédictifs cliniques : absence, sans prendre de radio on ne peut pas savoir Signes radiologiques : absence de lamina dura, sévérité d’inclusion, superposition canine et incisive Cas clinique n°1 Patient de 10 ans. Quelle est la conduite à tenir ? - Persistance de 51 Absence de 11 sur l’arcade (plus de risque d’être incluse pour les incisives centrales) Absence de 12 sur l’arcade (plus de risque d’agénésie pour les incisives latérales) Agénésie/inclusion de 11 ? Agénésie/inclusion de 12 ? Extraction de 12 On fait une radio panoramique Page 21 sur 28 La 12 est incluse L’apex de 21 et 22 sont fermés. Ce qui correspond à l’âge civil. La 13 s’est couchée et bloque la 11. On observe une lègère superposition des germes des canines mandibulaires et des racines de 73/83, mais à son âge, les racines de 73/83 devraient être déjà rhizalysés. Pas de 37. Traitement : tracter et reculer la 12 pour tracter la 11 11 ANS, JUIN 2009 12 ANS, AVRIL 2010 Page 22 sur 28 13 ANS, NOVEMBRE 2011 Situation finale On se retrouve dans une situation clinique où la canine est encore retenue, et la position ectopique de 33 et 43. Le professeur a décidé d’extraire la 23 car il n’y a pas de place Voici une indication de retouche parodontale Cas clinique n°2 : Houda, septembre 2010 Adressée pour la rotation de la 33. On observe, la persistance d’une DT la 53. On réalise alors une radio panoramique Page 23 sur 28 On observe : - l’apex de la canine est bien placé Le traitement était simple Cas clinique n°3 : Enzo enfant de 11 ans - On observe à l’examen interarcade : hygiène perfectible inversé d’articulé droit persistance de 52 (il faut regarder la différence de couleur entre les dents. Ici la 52 est plus blanche (dent temporaire) que la 22 un peu plus jaune (dent permanente) manque de place 42 décalage du point interincisif mandibulaire Présence de 3 incisives mandibulaires Page 24 sur 28 A l’examen intra- arcade Au maxillaire : arcade en “V”, manque de place → indication d’expansion maxillaire Redressement de l’axe de 23 Nov 2011 Page 25 sur 28 Cas clinique n°4: Salomé 13 ans Est-ce que du fait de son âge tout danger d’inclusion est écarté ? Non, elle a 13 ans et devrait avoir ses dents de 12 ans donc les 7. Signes d’appel - Inclinaison mésiale exagérée ou position mésiale du germe - Manque de place - Présence d’obstacles - Retard d’évolution par rapport à la dent controlatérale Stratégies - Suppression des obstacles (dents surnuméraires, kystes, odontomes, dents temporaires ankylosées) - Augmenter l’espace sur l’arcade : expansion maxillaire, recul des dents postérieures, resserrement des dents antérieures - Avulsion de la dent temporaire : évite inclusion dans 68% des cas - Amélioration en 1 an nécessaire, à surveiller VII. Prévention Elle passe par : - L’indication de correction de la DDM - Maintien d’espace après extraction de dents temporaires : très important - Éventuelle extraction de dents temporaires non mobiles : éviter d’extraire les DT trop précocement car la DP ne saura pas grignoter l’os réformé Cas. Clinique : Abdulramane 8 ans Décalage droit du point inter incisif mandibulaire. Dents manquantes en bouche mais la panoramique nous rassure, 12 et 22 existent tout comme 42 . Page 26 sur 28 Pronostic favorable: l’apex n’est pas fermé, moteur propre possible à l’évolution des dents, donc à partir du moment où on fait la place aux dents, elles devraient pouvoir faire leur éruption. Restaurations multiples Expansion maxillaire, multiattache partiel mandibulaire de gestion des espaces. La 42 a pu être sortie. A la fin: Classe I, milieux recentrés, les dents ont pu être sorties. Page 27 sur 28 Conclusion : Dents incluses : - Dépistage précoce : très important ! - Vérification d’intégrité/ obstacle / axe - Imagerie tridimensionnelle (cone beam) - Place nécessaire - Traction (direction, proximité dents voisines) En absence de dépistage précoce : - Inclusion (une dent initialement retenue peut finir incluse) - Résorption externe / ankylose - Perte de chance (si un moment on vient nous voir en nous disant vous auriez dû voir… c’est vrai et cela peut se plaider) Dépistage : - Patient est son témoin : regarder la dent controlatérale pour vérifier sa couleur, sa taille, sa forme ou vérifier sa présence - Vérifier la place - Interrogatoire familial - Palpation - Dépistage radiologique En cas de doute on n’hésite pas à orienter vers un ODF il n’y a aucune honte, il vaut mieux se rendre compte qu’en fait tout va bien que l’inverse. Il se trouve que les omnipraticiens sont plus amenés à soigner des adultes que des enfants donc nous ne serons pas forcément habitués à diagnostiquer sur des patients chez qui le diagnostic précoce n’est pas aisé. Pour dépister les troubles de l’éruption, l’omnipraticien doit : - Connaitre l’anatomie des dents temporaires vs dents permanentes (incisives et canines) - Connaitre les âges d’éruption - Utiliser le patient comme son propre témoin - Prescrire et interpréter l’imagerie Page 28 sur 28 Education thérapeutique Module UE 3 Professeur Dr AZOGUI LEVY Sylvie Dr TENENBAUM Annabelle Ronéotypeur 1 Flavie Pons Date 08/11/2022 Ronéotypeur 2 Clara Cuer Pages 10 Plan du cours I) Activité à réaliser a. Situation b. Activité c. Réaliser un diagnostic éducatif d. Définir un programme personnalisé e. Planifier un programme pédagogique f. Mettre en œuvre un suivi éducatif II) Diagnostic éducatif a. Entretien avec le patient b. Acquisition des compétences Remarques : Le diaporama de l’ED est disponible sur Moodle ainsi que d’autres ressources Education thérapeutique du patient Introduction : Qu’est-ce que cela nous évoque ? Bien-être, éduquer Participation du patient Prendre part à son traitement Prévention des complications Compréhension ►Définition éducation thérapeutique du patient reprise par la HAS : L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. I) Activité a) Situation Monsieur H., 55 ans, est gérant d'une société. Divorcé, deux enfants (15 et 13 ans), il garde ses enfants un week-end sur deux. Son activité professionnelle l'oblige à faire de nombreux repas d'affaires. Il fume 20 cig/ jour. Il est diabétique depuis 10 ans, traité par antidiabétiques oraux. Page 4 sur 10 Ces derniers mois, il se plaint d'amaigrissement, de fatigue et ses glycémies à jeun sont supérieures à 2g/L. Il a été hospitalisé il y a 1 mois et a été mis sous insulinothérapie. Il a appris les bases nécessaires à sa sécurité. Il vous annonce qu'il doit partir dans un mois en Thaïlande. b) Réaliser un diagnostic éducatif Page 5 sur 10 c) Définir un d’apprentissage programme personnalisé avec des priorités Page 6 sur 10 d) Planifier un programme pédagogique et mettre en œuvre Page 7 sur 10 e) Mettre en œuvre un suivi éducatif et les reprises éducatives Page 8 sur 10 II) Diagnostic éducatif ►Définition diagnostic éducatif : Le diagnostic éducatif est la première étape de la démarche d’éducation qui permet d’appréhender différents aspects de la vie et de la personnalité du patient, d’identifier ses besoins, d’évaluer ses potentialités, de prendre en compte ses demandes et son projet dans le but de proposer un programme d’éducation personnalisé. a) Entretien avec le patient Le diagnostic thérapeutique se fait lors d’un entretien approfondi et personnalisé avec le patient. Le soignant va apprendre à connaître le patient. C’est la base d’une ETP réussie : il est crucial ! b) Acquisition des compétences Le praticien doit œuvrer à l’appropriation par le patient de sa « maladie » par l’émergence de potentialités et de compétences. Le patient en ETP est dépendant de la présence d’un environnement favorable pour se soigner, pour appliquer ses compétences de soins. Cette éducation doit permettre au patient de résoudre des situations de la vie quotidienne grâce à : ● - Des connaissances ● - Du raisonnement ● - Des stratégies de décision ● - De la confiance en soi et de l’auto-efficacité ● - De la motivation Le praticien doit également aider le patient à replacer le vécu de sa maladie dans son cadre social. Il existe deux catégories de compétences à relever lors de l’entretien avec le patient : 1) Les compétences d’auto-soins : ● - Soulager les symptômes. ● - Prendre en compte les résultats d’une autosurveillance, d’une automesure, adapter des doses de médicaments, initier un autotraitement. ● - Réaliser des gestes techniques et des soins. ● - Mettre en œuvre des modifications à son mode de vie (équilibre diététique, activité physique, etc.). ● - Prévenir des complications évitables. ● - Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie. ● - Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements ... 2) Les compétences d’adaptation : ● - Se connaître soi-même, avoir confiance en soi. ● - Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress. ● - Développer un raisonnement créatif et une réflexion critique. ● - Développer des compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles. ● - Prendre des décisions et résoudre un problème. ● - Se fixer des buts à atteindre et faire des choix. ● - S’observer, s’évaluer et se renforcer 3)Les compétences de sécurité Page 9 sur 10 c) Élaboration d’un programme de TP en 4 étapes : 1) Diagnostic éducatif 2) Contrat d’éducation et priorités d’apprentissage 3) Planification et mise en œuvre 4) Évaluation des compétences acquises Conclusion : L’éducation thérapeutique du patient est un exercice primordial et nécessaire au sein de notre pratique clinique. Elle a pour finalité de faire comprendre la maladie et les traitements aux patients, d’acquérir et conserver des compétences, de gérer au quotidien sa vie avec la maladie, de prévenir et faire face aux crises, de retarder les complications de la maladie (prévention tertiaire), d’améliorer l’observance thérapeutique et de maintenir ou améliorer la qualité de vie. Page 10 sur 10 Capsules : La dégradation des joints collés Module UE 3 Professeur Dr ATTAL Jean-Pierre Ronéotypeur 1 Monnier Louane Date 07/11/2022 Ronéotypeur 2 Cottard Juliette Pages 10 Plan du cours I) Capsule I : Dégradation par hydrolyse et MMPs a. Dégradation par hydrolyse b. Dégradation enzymatique c. Comment éviter le vieillissement II) Capsule II : action mécanique a. Les actions mécaniques b. Les acides I) Capsule 1 : Dégradation par hydrolyse et MMPs Le joint collé correspond à la qualité du collage entre l’émail et le composite ou entre la couche hybride et le composite. 1) La dégradation par hydrolyse L’eau a une action de coupure sur les molécules que cela soit sur le TEGDMA ou HEMA, on a donc leur hydrolyse avec libération d’une molécule toxique : le formaldéhyde. De plus, l’hydrolyse entraine une dégradation des joints collés. Cette hydrolyse peut se faire par de l’eau qui vient de l’intérieur ou de l’eau qui vient de l’extérieur de la dent. a) Hydrolyse par eau interne 🡪 Qu’est que ce l’eau interne ? C’est l’eau résiduelle de la dentine L’eau résiduelle est ici en bleu, l’adhésif en rouge, la couche hybride (adhésif et fibres de collagène de la dentine) et en jaune la dentine saine, l’eau interne est en bleu. Si l’adhésif est hydrophile ou mal polymérisé, il est colonisé par des molécules d’eau (cf photos) La couche hybride est colonisée progressivement par l’eau interne de la dentine. On peut même arriver à la formation de gouttelettes d’eau à la surface de l’adhésif/interface avec le composite. Cette hydrolyse est d’autant plus importante que l’adhésif est hydrophile (d’où le problème avec les SAM 1 qui sont très hydrophiles). Les SAM 2 et les MR3 ont cet avantage de posséder une couche hydrophobe à la surface de l’adhésif qui protège de l’eau interne et externe. b) Hydrolyse par eau externe Eau provenant de la cavité buccale. Le pourtour amélaire périphérique protège de l’hydrolyse par eau externe. Comparaison entre collage avec et sans pourtour amélaire : suivi de l’évolution de l’adhérence sur 4 ans. Conclusion : - Adhérence est maximale à 24h - Entre direct (sans pourtour) et indirect (avec), on constate que le pourtour amélaire protège réellement le collage car il empêche la pénétration de l’eau externe vers le joint collé. - Les MR3 se comportent mieux que les MR2, chute moins sévère des valeurs à 4 ans (la fluidité du primer du MR3 permet de bien « englober » la totalité des fibres de collagène qui sont donc protégées de la dégradation par l’eau externe). 2) La dégradation enzymatique On s’est aperçu que la chute des valeurs d’adhérence est essentiellement due à la dégradation des fibres de collagène (n’a pas lieu si bien enrobées par de la résine) 🡪 Comment l’eau en association avec des enzymes dentinaires dégradent le collagène ? Ces enzymes sont libérées lors de la déminéralisation de la dentine par l’acide phosphorique. 2 types de protéines collagéniques qui ont une action protéolytique : la cathépsine K et les MMPs. Ce sont des collagénases qui vont donc en association avec l’eau provoquer une coupure des fibres de collagène. Preuve de l’action de ces enzymes par une étude sur dentine déminéralisée : Analyse : - Les fibres de collagène ne se dégradent pas si on ajoute un inhibiteur des MMPs (CHX) dans l’eau, ou si on remplace l’eau par de l’huile La dégradation est donc due à l’action des protéases libérées lors du mordançage (moins important si usage de SAM) en présence d’eau. 🡪 deux éléments sur lesquels il faut agir : présence d’eau et action des MMPs Comment faire ? - MMPs : conseil de moins mordancer la dentine 3) Comment éviter le vieillissement ? Il faut agir sur l’eau et sur les MMPs 1) Agir sur l’eau (3 façons) La 2e et 3e sont à l’état de recherche et ne seront pas développées aujourd’hui ● - Au moment de la manipulation : Bien sécher la dentine (remise en cause du principe de collage sur dentine humide qui augmente le risque de dégradation du joint par eau interne) donc plutôt sécher la dentine après le mordançage (ne pas exagérer non plus). Si séchage trop important, bien frotter la dentine 20 à 30 secondes avec primer car redonne des solvants tout en éliminant l’eau. Primer en rouge 1e application de primer Renouvellement du primer Autres techniques pour augmenter l’élimination de l’eau au moment de la manipulation. 2) Agir sur les MMPs ou faire du renforcement du collagène ZOE = oxyde de Zn Eugénol Comparaison entre utilisation de Chlorhexidine (CHX) et contrôle : chute de l’adhérence plus faible (peu d’influence de la concentration de CHX et du type d’adhésif). Mais plusieurs problèmes avec la CHX : les résultats sont inconstants, faible durabilité des effets de la CHX (de 14 mois à 2 ans), beaucoup de contradictions dans la littérature. Aujourd’hui : moins d’intérêt d’utiliser la CHX après mordançage/rinçage/séchage et n’aurait d’intérêt que lors de l’utilisation d’un MR2 qui présente un enrobage des fibres de collagène insuffisant. II ) Capsule 2 : action mécanique et des acides 1) Les actions mécaniques La pérennité des traitements est souvent limitée par la fracture. Cette fracture est rarement en lien avec un choc violent, la grande majorité des fractures survient avec la confluence de fissures accumulées au cours du temps : c’est la fatigue mécanique. La résistance en fatigue mécanique est donc une caractéristique plus importante que la résistance maximale à la rupture. Etude : au sein d’un composite, les fissures se propagent d’abord à la jonction entre matrice et charge puis au sein de la matrice. Au sein des fissures, des bactéries se propagent, et surviennent alors des lésions carieuses secondaires dont la présence est liée à des cycles de sollicitation provoquant la fatigue. La pénétration des bactéries se fait sur 100 % des fissures. Lien direct entre fissures créées et la carie dentaire. Alors lorsqu’il n’y a pas eu de fatigue, les bactéries entrent beaucoup moins. La fatigue mécanique peut jouer un rôle sur tous les matériaux (composite, céramique, etc.). Le polissage du joint à l’interface entre dent et restauration contribue à augmenter la résistance en fatigue mécanique des pièces. Le rôle des contraintes mécaniques sur la survie des implants dentaires est important. 2) Les acides : L’action des acides est souvent surestimée. En réalité, le composite, l’adhésif ainsi que la couche hybride sont résistants aux attaques acides. Il a été prouvé que la dentine au contact de la couche hybride était elle aussi résistante aux attaques acides : concept ABRZ –> acide base resistant zone. A distance du joint collé, perte de substance amélaire ou dentinaire, mais lorsque l’on approche de la couche hybride, on observe une couche de dentine appelée « super dentine » résistante aux attaques acides (on a découvert la même chose sur l’émail). Ainsi, les matériaux de collage sont résistants à l’attaque acide, et au contact du collage, on crée une zone de dentine et d’émail résistante. Par conséquent, y-a-t-il une influence d’un environnement acide sur la dégradation des joints collés ? Globalement, oui, mais l’impact est plutôt faible sur les restaurations composites et céramiques. Ne pas hésiter à traiter les patients qui ont des problèmes acides (RGO, anorexie, autre) car on va créer une zone acido-résistante. Pas nécessaire d’attendre qu’ils arrêtent, le collage est une très bonne façon de protéger les dents. Photo d’un cas d’une patiente anorexique chez qui il n’y a pas eu de protection par collage. Capsules : Réparation des restaurations Module UE 3 Professeur Dr ATTAL Jean-Pierre Ronéotypeur 1 Monnier Louane Date 07/11/2022 Ronéotypeur 2 Cottard Juliette Pages 23 Plan du cours I) Capsule I : introduction aux réparations a. Onlay MOD b. Fracture d’une céramique cosmétique c. Visibilité d’un bandeau métallique II) Capsule II : réparation des céramiques a. Protocole de collage sur céramique vitreuse III) Capsule III : aspects cliniques des réparations de céramique vitreuse a. Réparation d’un chip de céramique b. Difficulté d’accès c. Mono bond etch and prime IV) Capsule IV : réparation sur les métaux a. Les TiBase b. Réparation sur le métal V) Capsule V : réparation des composites a. Protocole de collage sur le composite vieilli Cas cliniques de réparation sur le composite b. VI) Capsule VI : les réparations complexes a. Réparation de CCM b. Cas de réparation de CCC à infrastructure zircone c. Cas de collage sur dentine, bandeau métallique et céramique E-learning : Réparation des restaurations I) Capsule 1 : introduction aux réparations Il faut comprendre que les restaurations ne sont pas faites pour durer toute la vie, il va y avoir des dégradations dans le temps, c’est ce que l’on appelle le vieillissement. A quel moment faut-il refaire une restauration ? On peut expliquer au patient que la restauration que l’on va mettre en place va être soumise dans la cavité buccale à de nombreux phénomènes : A) Onlay MOD Cas d’une perte d’intégrité marginale avec perte de hauteur au niveau du joint de colle entre le composite et la dent. On peut se demander s’il est nécessaire de remplacer entièrement la restauration, en cas de reprise carieuse par exemple, ou s’il suffit de réparer. Ici, il a été décidé de réparer la restauration au lieu de la remplacer afin de pouvoir maintenir et améliorer l’intégrité marginale de cette restauration en ne prenant aucun risque. - Sablage du joint - Protocole adhésif - Composite fluide B) Fracture d’une céramique cosmétique : Cas de fracture du bord libre d’une céramique cosmétique. Après avoir vérifié l’occlusion et le contexte clinique, on peut procéder à la réparation de la céramique, ce qui évite de refaire une couronne. Le protocole de réparation des céramiques sera vu dans une autre capsule. C) Visibilité d’un bandeau métallique. La réparation évite de déposer le bridge. C’est un bridge ancien chez un patient assez âgé, qui s’appuie sur la canine, probablement que la dépose du bridge serait assez délicate. La réparation est donc moins invasive et moins risquée, c’est moins cher pour le praticien, le patient, et ce n’est pas moins rentable pour le praticien. Les patients sans dentiste fixe ont souvent plus de restaurations que les patients qui sont suivis par le même dentiste. Lorsqu’ils vont voir un nouveau praticien, si une restauration est abimée, le dentiste aura plutôt tendance à refaire la restauration, alors que si le dentiste qui a posé la prothèse continue le suivi, celui-ci aura plutôt tendance à réparer sa propre restauration qu'à la remplacer. L’échec est souvent défini comme la nécessité de remplacement. La réparation est alors considérée comme une maintenance de la restauration, ce qui permet au contraire d’augmenter sa longévité. Le nombre de publications sur les réparations a considérablement augmenté, car la qualité actuelle des protocoles de collage, nous permet de faire des réparations dans de très bonnes conditions. Revue systématique de tous les protocoles de restauration et de réparation : Les réparations sont globalement plus efficaces que les remplacements dans beaucoup de cas. D’après d’autres auteurs, les réparations sont à envisager à chaque fois afin d’augmenter la longévité de la restauration et de la dent. Les remplacements doivent être considérés en dernier recours. Alors que jusqu’à récemment, on avait plutôt tendance à remplacer dès qu’il y avait des défauts sur les restaurations. Valorisation dans la CCAM : Quelques réparations sont prévues, essentiellement pour les prothèses amovibles, mais presque pas pour les restaurations directes et indirectes. On peut tout de même réparer une CCM ou une CCC en méthode directe, mais non remboursée. En revanche, les réparations des restaurations directes et indirectes telles que les inlays, onlays, overlays… ne sont pas codifiées. II) Capsule 2 : réparation des céramiques Pour réparer les céramiques, il y a globalement 4 situations possibles : - Réparer une restauration partielle type inlay/onlay/overlay ou une facette - Réparer une couronne monolithique en disilicate de lithium donc vitrocéramique - Réparer une couronne monolithique en zircone, en céramique polycristalline - Réparer une couronne stratifiée (CCM ou CCC), à ce moment-là, on a plusieurs choix. Soit on a un chipping (pour la céramique vitreuse), soit du métal à nu, soit de la zircone ou du disilicate à nu. Il faut pour cela connaître les protocoles de collage sur les céramiques : Il faut une composante mécanique et une composante chimique pour le collage. - Composante mécanique : avec de l’acide fluorhydrique sur les céramiques à phase vitreuse (feldspathiques ou vitrocéramiques type Emax), et sablage sur la zircone. - Composante chimique : silane sur les céramiques à phase vitreuse, et primer MDP sur la zircone. Dans cette capsule on va se concentrer sur le collage sur la céramique vitreuse. Le collage sur la zircone fera l’objet d’une autre capsule. 1) Protocole de collage sur céramique vitreuse Pour coller sur la céramique vitreuse, il y a 3 étapes : 1. HF 4% ou 9%. Pendant 1 minute si feldspathique (exemple : Empress CAD), 20 sec si Emax ou Suprinity, 30 sec pour Celtra Duo 2. Rinçage 30 secondes, séchage : aspect blanc crayeux pour feldspathique et Emax press, mais pas pour Emax CAD 3. Silane (sans résine), 1 couche à appliquer au pinceau A) L’acide fluorhydrique L’acide fluorhydrique agit sur la silice, qui est la phase vitreuse de la céramique. Il va créer, en faisant fondre cette phase vitreuse qui est désordonnée, des rugosités assez importantes qui permettront à la colle de venir bien pénétrer la céramique. On voit qu’à 60 secondes, les cristaux de disilicate de lithium sont trop dégagés, et fragilisés, le bon temps d’application de l’acide fluorhydrique est entre 10 et 30 secondes. B) Le rinçage Le rinçage doit être abondant pendant 30 secondes. Le rinçage et le séchage permettent d’obtenir cet aspect blanc crayeux. Chez certaines céramiques, l’aspect blanc crayeux n’est pas forcément visible, c’est le cas des céramiques Emax CAD. Les puristes rincent pendant 4 minutes dans l’eau ou l’alcool, voire même avec des ultrasons. Mais la différence d’adhérence est très faible par rapport au rinçage sous l’eau. La différence entre le rinçage avec spray et l’utilisation d’US n’est pas suffisante pour devoir l’imposer. Ce qu’il se passe avec l’utilisation d’US, c’est que la surface est beaucoup plus propre. La cuve ultrasonore permet d’éliminer les précipités que sont les sels résultant de la réaction acide-base entre l’acide et la phase vitreuse. Après rinçage et séchage, il reste des résidus de céramique et de sels reminéralisés. On les observe car dans ces zones, la céramique est blanche opaque, et non pas d’aspect blanc crayeux. Ces résidus doivent être éliminés : - Soit en brossant la surface avec un pinceau et de l’alcool - Soit en appliquant de l’acide phosphorique C’est le même type de problème que l’on rencontre lorsque l’on va mordancer l’intrados d’une facette ou d’un onlay, on n’aura pas forcément une très bonne attaque partout. Si on a une zone qui n’a pas d’aspect blanc crayeux du tout, c’est probablement une zone de glaçure que le prothésiste a fait déborder sur l’intrados. Dans ce cas-là, il faut à nouveau sabler très légèrement car c’est fragile, et remordancer pour éliminer cette présence de verre. L’acide fluorhydrique ne fonctionne pas sur le verre, car il n’y a pas de phase cristalline pour compenser, c’est le mélange qui fait que l’on obtient cet aspect blanc crayeux. Quand on n’a pas de phase cristalline, on a moins d’attaque, et beaucoup moins d’ancrage de la colle. La conséquence pour la réparation, c’est que l’on ne pourra pas coller sur la glaçure. Donc, il faudra éliminer très légèrement la glaçure en fraisant (le sablage crée de mini fissures dans la céramique), de façon à éliminer le verre, car nous collons beaucoup moins bien sur le verre. C) Le silane La troisième étape consiste à la mise en place d’un silane (sans résine), en appliquant une couche avec un pinceau. Qu’est-ce qu’un silane ? C’est une molécule qui présente deux pôles : un pôle fonctionnel qui va venir coller sur la céramique, et un pôle avec une double liaison de type méthacrylique qui va venir coller à la colle. C’est donc un agent de couplage entre la céramique vitreuse qui contient de la silice, et la colle qui contient des groupements méthacryliques. On ne l’utilise pas réellement tel quel. On utilise un silane préhydrolysé, avec un groupement OH qui permet la liaison. C’est donc plutôt un Silanol que l’on utilise. Le nom exact est le methacryloxypropyltrimethoxysilane. La deuxième condition pour qu’un silane fonctionne, c’est qu’il soit condensé. La condensation se fait par évaporation (>1min). Cela veut dire que les groupements OH du silanol vont venir se rapprocher des groupements Si-O-H de la céramique, et il va y avoir une réaction chimique (polycondensation) avec une évaporation de molécules d’eau à la surface de la céramique vitreuse. C’est pour cela que l’on doit laisser un peu de temps après l’application du silane, pour laisser le temps aux molécules d’eau de s’évaporer (on peut aussi chauffer, pour accélérer l’évaporation). C’est pourquoi on n’utilisera pas un silane avec une résine, car avec la résine, l’eau aura du mal à s’évaporer. En 5 minutes, l’évaporation se fait totalement. Il y aura donc 2 types de réactions chimiques : - La polycondensation pour former une liaison siloxane - Une copolymérisation avec la résine Comment déposer un silane ? On dépose une seule couche de silane, que l’on laisse agir pendant 1 minute, et on le réserve. On dépose au pinceau, sans frotter. Faut-il appliquer l’adhésif sur le silane ? Le silane est un agent mouillant de la colle, donc l’adhésif n’est pas nécessaire sur le silane, sauf lorsque l’on utilise un composite réchauffé à 68°, car on peut imaginer que cela améliore l’étalement du composite dans le cas du collage d’une facette ou d’un onlay. Dans ce cas, il faut mettre le composite puis la facette rapidement dans une boîte munie d’un écran protecteur (inactinique), ce qui empêche la polymérisation du composite. Dans le cas des réparations, on utilisera quand même un adhésif universel sur le silane. En dentisterie indirecte (inlay/onlay/overlay/facettes), il est trop tôt pour remplacer le silane par l’adhésif universel qui n’est pas encore assez performant. Mais en réparation, on va utiliser l’adhésif universel après le silane. Il y a une différence entre le silane et le primer universel. Aujourd’hui, la plupart des flacons de silane contiennent des molécules (silane, MDP, MDTP) qui collent à tous les matériaux. Par exemple, le Monobond plus n’est pas uniquement un silane, c’est un primer universel qui contient du silane mais aussi des molécules MDP qui permettent de coller sur de la zircone, et du MDTP qui permet de coller sur les métaux précieux. III ) Capsule 3 : aspects cliniques des réparations de céramique vitreuse Il ne faut pas utiliser les kits de réparation de céramique qui ne contiennent pas d’acide fluorhydrique (car c’est un produit très toxique). Il faut donc utiliser l’HF le plus possible avec la digue, en protégeant le patient et nous-mêmes. Il est conditionné en forme de gel, ce qui induit un étalement sur les muqueuses beaucoup moins important. De plus, il n'est jamais bleu, donc on ne peut pas confondre avec l’acide phosphorique. On ne colle pas bien sur le verre, car l’acide fluorhydrique ne crée pas de relief d’ancrage (car il n’y a pas de cristaux, il n’y a pas d’aspect blanc crayeux). Il faut donc dépolir le glaçage de la céramique avant de faire une réparation. Exemple d’un cas de chipping (éclat) de céramique : Il faut présenter la réparation comme la chose à faire, et non pas comme du bricolage, car déposer la prothèse comporte des risques (risques pulpaires, risques esthétiques…) La difficulté du traitement vient surtout de l’accessibilité de la perte de substance. A) Réparation d’un chip de céramique CCC ou CCM : D’abord, bien visualiser l’absence d’infrastructure car il faudra également la traiter d’une manière différente. - Nettoyer la surface (ponce ou léger fraisage à la bague jaune de la glaçure de façon périphérique) - Idéalement mettre une digue - HF 4% ou 9% pendant 1 à 2 min sur la céramique. - Rinçage, séchage, visualisation de l’aspect blanc crayeux - Silane sur céramique au pinceau - Adhésif universel sur céramique, photopolymérisation - Composite esthétique, finitions et polissage. Deuxième cas clinique : Chip de céramique de la facette, avec percolation du joint cervical. Il faudra probablement refaire à terme la facette qui est assez vieille. B) Difficulté d’accès C’est plus compliqué si on n’a pas un bon accès. Cas d’une molaire, en distal : ici il y a un chipping de la face occlusale en distal. La difficulté est que l’on ne sait pas trop où l’on est. Comme on peut le voir, le composite a dépassé sur le métal, qui n’a pas été traité (uniquement adhésif universel), donc on aura un moins bon collage au niveau du métal. Couronne en céramique vitreuse (Emax) fracturée dans la zone cervicale sur laquelle une réparation a été faite. C) Mono bond etch and prime Il existe une autre façon de réparer les céramiques. Avec le mono bond etch and prime qui est moins dangereux en bouche (même si non conseillé). Il contient en même temps l’attaque acide et le silane. Les étapes sont largement diminuées. Il faut juste l’appliquer, le laisser agir, rincer et sécher. Le principe actif est du polyfluorure d’ammonium qui réagit avec la céramique et crée des rugosités. On applique 20 secondes avec une micro brush. La vidéo de l’industriel est disponible sur internet, et explique assez bien le processus. Cas où la digue n’a pas pu être posée, il a donc utilisé le mono bond etch&prime Toutefois, le Dr Attal ne recommande pas l’utilisation de ce produit. En effet, 70% des protocoles dans la littérature internationale proposent l’utilisation de l’acide fluorhydrique, malgré sa dangerosité. Il faut donc apprendre à l’utiliser et le manipuler, bien maîtriser son mode d’action pour prendre le minimum de risques. IV ) Capsule 4 : réparation sur les métaux. Introduction : Pour coller sur les métaux, il faut une composante mécanique et une composante chimique. 1. Composante mécanique : sablage indispensable à 50, 125, voire 250 µm (labo) 2. Composante chimique : - traitement idéal —> CoJet + Silane - Primer universel ou primer métal : dans le même flacon que le silane et le primer zircone. CoJet : c’est un sablage réactif avec des grains d’Al2O3 entourés de SiO2 (après le sablage normal) Lorsque les particules arrivent au contact du métal, leur énergie cinétique se transforme en énergie d’adhésion, le revêtement silice se détache de la particule, l’aluminium est ensuite éliminé par le séchage, et il reste une très fine couche d’oxyde de silicium qui est très adhérente au métal. On va donc ensuite pouvoir utiliser un silane. Quand on colle du métal en indirect (ex : une attelle métallique), on utilisera une colle chémopolymérisable car on ne pourra pas photoplymériser à travers, mais en méthode directe, quand on fera une réparation, on utilisera un adhésif universel. 1) Les TiBase L’exemple du collage sur le métal que l’on utilise assez fréquemment aujourd’hui est l’exemple des TiBase, que l’on utilise en prothèse implantaire. Le TiBase est une embase, c’est une pièce qui va servir d’appui à une autre pièce métallique en titane. L’autre pièce est une armature en céramique, soit en Emax (pressée ou usinée), soit en zircone, soit en PMMA… Cette embase permet une meilleure résistance du métal sur la connexion implantaire, ce qui permet la prothèse scellée ou vissée. Le collage des TiBase nécessite de traiter les 2 surfaces (le TiBase et l’intrados de la couronne). Ce collage est réalisé au laboratoire. Par rapport aux réparations, si l’on veut coller sur le titane, idéalement on peut faire : sablage+CoJet+silane. Mais comme il y a généralement de la rétention, un sablage + primer universel est suffisant. Dans l’adhésif universel, on a le MDP qui permet de coller aux alliages non précieux, et le MDTP qui permet de coller aux alliages précieux. L’intrados de la couronne est traité, puis les deux pièces sont assemblées à l’aide d’une colle chémopolymérisable, car le passage de la lumière n’est pas possible. Il ne faut pas oublier de protéger l’orifice de la visse. 2) Réparation sur le métal Il est important d’utiliser un composite opaque pour masquer le métal. Au centre, il utilise un composite A1 (pourtant très lumineux), qui ne permet pas de masquer le fond noir, alors que si l’on utilise un composite opaque AO1 de la même marque, on a déjà plus de blanc visible. En sachant qu’il existe également des composites très opaques, l’Essentia White Modifier (GC). Couronne implanto-portée scellée sur pilier, avec dévissage du pilier. Il a fallu retrouver la visse pour pouvoir revisser. Le patient n’avait pas les moyens de repayer la couronne, il a donc fallu réparer. Après avoir dépoli la glaçure : - Sablage du métal qui est devenu gris clair - Sablage au CoJet (aspect gris foncé) Autre possibilité du collage sur le métal : Crochet métallique que le patient trouve inesthétique, il suffit donc de suivre le protocole de collage sur le métal, d’appliquer un composite esthétique, et on obtient un résultat plus esthétique. Collage sur un inlay-core métallique, même protocole de collage, et on met une colle chémopolymérisable ou un adhésif universel en fonction des cas. On peut également coller sur l’amalgame. Cas d’un patient vu en urgence, qui a subi une fracture du pan vestibulaire de sa dent. Sur ce patient-là, il a été décidé dans le cadre de l’urgence, et du fait de la présence de fissures (on peut avoir des soucis quand on fait une réfection complète) de réaliser un recollage. Pour cela : Sablage de l’amalgame, mise en place d’un adhésif universel, composite opaque, et composite esthétique. Idéalement, il faut isoler en mettant un champ opératoire. Ici, il a juste placé un fil de Téflon dans le sulcus. V ) Capsule 5 : réparation des composites Introduction : Rappels sur la composition des composites : Le tout (matrice organique et charges minérales de silice) est lié par un silane. Un composite qui a vécu dans la cavité buccale est polluée, il est donc difficile de coller sur la matrice de la résine car il n’y a plus de groupements méthacryliques libres. On va préférer coller sur les charges en y associant une composante mécanique apportée par le sablage. Le collage sur les charges à base de silice passe par l’intermédiaire d’un silane. 1) Protocole de collage sur le composite vieilli. 2 solutions : - Simple : sablage puis un silane sur les charges de silice, puis adhésif universel et compo - Autre solution : sablage, puis CoJet, puis silane, puis adhésif universel et compo Rappel : CoJet = sablage permettant d’intégrer des particules de silice à notre matériau afin de favoriser la liaison avec l’adhésif par l’intermédiaire d’un silane. Etude de comparaison d’un composite non vieilli et d’un composite vieilli, mesure de valeurs d’adhérence après réparation. 2 traitements ont été testés sur chaque composite pour évaluer l’intérêt du CoJet par rapport à l’adhésif simple après sablage. Analyse : le CoJet démontre un intérêt particulier sur les composites vieillis. La valeur de résistance à la fracture est bien supérieure pour les composites vieillis quand on utilise le CoJet. Cette étude a été faite au moment où les adhésifs universels n’existaient pas. Autre étude sur les réparations des composites, plus récente (2019) : En vert : sablage + adhésif universel En bleu : adhésif classique Silicat coating = CoJet Analyse : d’après cette étude, peu d’intérêt du CoJet depuis le développement des adhésifs universels. Finalement, on utilisera plutôt une combinaison de sablage + adhésif universel pour la réparation des composites. 2) Cas cliniques de réparations de composites Réparation d’un composite par collage. Mise en place d’un compo flow car pénétration plus facile dans ce petit joint. On peut même parfois passer un petit coup de fraise au niveau du joint afin d’être sûr que le composite vienne bien s’étaler mais pas toujours nécessaire si compo très fluide. Ici, cas où le joint a été un peu rouvert à la fraise. Bonne solution ici. Autre cas. Dernier cas. Bilan : il est nécessaire d’avoir une bonne sableuse. VI) Capsule 6 : les réparations complexes Ici, nous verrons deux exemples de réparation mixte : - Mise à nu de l’infrastructure (CCM ou CCC) - Visibilité d’un bandeau métallique On parle de réparations mixtes car on colle sur au moins deux matériaux. 1) Réparation des CCM Quand refaire la totalité du bridge/de la couronne ou plutôt coller ? Principe de réparation d’une CCM : il est important de bien visualiser les matériaux sur lesquels on va coller. - Métal : composante mécanique avec le sablage puis CoJet puis composante chimique avec silane - Céramique feldspathique : composante mécanique avec l’acide fluorhydrique et composante chimique avec le silane On va s’arranger pour mettre le silane en même temps sur les deux surfaces, c'est-à-dire après avoir mordancé à l’acide sur la céramique et après avoir utilisé le CoJet sur le métal. Étapes de réparation si métal + céramique feldspathique : 1) Nettoyage des surfaces en faisant attention de retirer la glaçure périphérique car on colle difficilement dessus 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Digue si possible Sablage du métal avec oxyde d’Al à 50 microns, rinçage CoJet sur le métal, rinçage Acide fluorhydrique sur la céramique périphérique pendant 90 secondes NB : on essaye d’éviter de déborder car l’acide risquerait d’enlever une partie de la silice que l’on a déposée sur le métal par le CoJet. Alternative : on pourrait d’abord mettre l’acide fluorhydrique sur la céramique, puis CoJet sur le métal ; cela permet de ne pas avoir de risque d’éliminer la silice avec l’acide. Rincage-séchage Silane sur l’ensemble des deux. Idéalement, on ajoute du MDP car permet de mieux coller sur le métal, si jamais une étape de la procédure n’a pas été parfaitement réalisée. Laisser agir 1 minute. Adhésif universel sur l’ensemble des surfaces-protocole adhésif Couche de compo opaque sur le métal Couche de compo de restauration sur la céramique et sur le métal Finitions Polissage L’un des problèmes majeurs de ces restaurations est l’accessibilité. Exemple : CCM avec éclat de céramique en D, pronostic très mauvais, il est compliqué du fait de la localisation de la dent de faire une réparation. 2) Cas de réparation sur CCC à infrastructure zircone Rappel : on colle très bien sur la zircone - Composante mécanique : sablage - Composante chimique : primer MDP L’idée est de mettre de l'acide fluorhydrique + du silane sur la céramique cosmétique alors que sur la zircone on fait le sablage + MDP. Donc ici, on a tout intérêt à utiliser un primer universel qui contient un silane et un primer MDP. Temps par temps : 1) Eliminer glaçure 2) Mettre digue 3) Sablage de la zircone 4) Rinçage 5) Acide fluorhydrique sur la céramique cosmétique pendant 90 secondes 6) Rinçage et séchage de la céramique cosmétique 7) Primer universel partout (MDP et silane) 8) Adhésif universel – protocole adhésif 3) Cas de collage sur dentine + bandeau métallique + céramique Collage sur 3 substrats 🡪 3 traitements de surface différents ● ● ● Métal : CoJet puis silane Céramique : acide fluorhydrique puis silane Dentine : traitement par le biais de l’adhésif universel ce qui permet de ne pas avoir à utiliser d’acide phosphorique. On essaye de faire les traitements de surface sans trop toucher à la dentine. Temps par temps : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Léger fraisage du bandeau métallique afin d’avoir l’épaisseur nécessaire pour le masquer Compliqué de mettre la digue car c’est un bridge donc cordonnet intra-sulculaire Sablage du métal CoJet sur le métal Acide fluorhydrique sur la céramique Silane sur la céramique et le métal (pas obligé d’avoir MDP car on a utilisé CoJet sur métal, mais toujours plus simple) Adhésif universel sur le silane et sur la dentine (pas besoin de pré-traitement) Composite opaque sur les zones colorées dentinaires et métalliques Composite esthétique Finitions Cas similaire de l’autre côté LesDemandez temps changent, votre brosse àà votre dentscorpo aussi ! un code promo et bénéficiez d’un tarif exceptionnel sur la gamme Philips Sonicare : - 50 % sur les brosses à dents !* Choisissez la vôtre parmi plus de 30 modèles tels que : Sonicare For Kids Série 3100 ProtectiveClean 5100 DiamondClean et DiamondClean Smart Prestige - 30 %* sur les têtes de brosses Nouveau ! A3 Premium All in One C3 Premium Plaque Defence Intercare Optimal White ProResults Kids Découvrez l’ensemble des têtes de brosses disponibles sur www.philips-shop.fr NOUVEAU ! - 50 % sur Power Flosser !* Hydropulseur nomade Réservoir 250 ml 2 semaines d’autonomie * Code à usage unique valable jusqu’au 31/09/2023 dans la limite des stocks disponibles. Code valable exclusivement sur www.philips-shop.fr pour l’achat d’une brosse à dents Philips Sonicare, d’un Power Flosser ou de têtes de brosses Philips Sonicare. Remise de 30% à 50% en fonction des produits, sur un maximum de 3 articles achetés.
