REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DES TRANSPORTS MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ECOLE NATIONALE SUPERIEURE MARITIME BOU-ISMAIL Travail Complémentaire Thème : «Modèle de james reason » JURY Enseignent : Réalisé par : BENDJEMA Mr. Mr. S.T. MAKSEN Farouk alaa eddine Maître assistant A, ENSM msn 2 (B) No Prénom Grade et Institutio n Année universitaire : 2022 / 2023 Le rang dans le jury SOMMAIRE Introduction Les 3 types de défaillance Les plaques de Reason Exemple de modèle Conclusion bibliographie Introduction James Reason est un professeur de psychologie de l'université de Manchester. Il est spécialisé dans ce qu'on appelle la gestion des facteurs humains, c'est-à-dire l'étude de la contribution humaine dans un évènement. Ce domaine d'étude a principalement été impulsé par et pour le domaine de maritime. Dans un navire , la gestion des facteurs humains permet de comprendre les raisonnements du capitaine ou le chef mécanicien , parce que sécuriser la machine n'est pas suffisant pour éviter l'accident, il faut aussi prendre en compte les potentielles réactions, erreurs, certitudes, limites . Cette étude ne se limite pas aux interactions homme-machine, mais aussi aux échanges homme-homme, comme par exemple entre machiniste et le machiniste et la tour de contrôle. Bien évidemment, ce domaine ne se limite pas aux navires et s'étend à de nombreuses autres activités et particulièrement à celles où on n'a pas le droit à l'erreur, comme faire atterrir un 747, mani puler du plutonium, ou faire une chirurgie à cœur ouvert. Les 3 types de défaillance Reason est un grand expert de ce domaine de la gestion des facteurs humains. A ce titre, il a th éorisé 3 types de défaillance. Les défaillances actives Les défaillances actives sont les erreurs liées à un acteur en prise direct avec le problème qui survient. Par exemple, au bloc opératoire, une défaillance active serait un soignant qui prépare la mauvaise injection. Ces défaillances actives peuvent être dûes à un nombre incalculable de facteurs, comme les conditions de travail, la fatigue ou le nombre de tâches à effectuer en même temps sur un moment donné. Les erreurs latentes Les erreurs latentes sont les erreurs dûes au système dans lequel le problème survient. Par exemple, au bloc opératoire, une erreur latente serait de mettre 2 ampoules radicalement différentes côte-à-côte, ou de les marquer similairement. Ces défaillances sont des problématiques organisationnelles qui encouragent directement la survenue d'une erreur dans le cadre de l'activité. Les défaillances techniques Enfin, les défaillances techniques sont les erreurs dûes à une machine ou un objet engagé dans l'activité. Par exemple, dans le bloc opératoire toujours, une défaillance technique serait si la seringue casse ou si le respirateur tombe en panne. Les plaques de Reason Face à ces défaillances, Reason dit 2 choses. Premièrement, l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine. L'humain doit donc être placé au coeur du système de lutte contre l'erreur. Deuxièmement, il ne faut pas mettre en place un système de défense contre l'erreur, mais plutôt une suite de remparts qui vont permettre de prévenir l'accident. C'est ce que l'on appelle les plaques de Reason, ou le fromage de Reason : https://miple-prod.s3.eu-west-3.amazonaws.com/ShareContent/83QHEzxXCpCnn/37acc8b0-8d97-11ea-931b3fcee8a51526 Exemple de modèle reson sur un accident de navire de peche de reason Fig 2:https://www.fao.org/3/x9656f/x9656f02.jpg https://www.fao.org/3/x9656f/x9656f02.jpg «Dans le modèle(Fig 2) le premier niveau (défenses) représente les défenses qui devraient atténuer les conséquences d'un acte dangereux. Le deuxième niveau (actes dangereux) et le troisième (conditions préalables) comprennent des conditions telles que la fatigue, le stress, les méthodes d'exploitation, etc. Le quatrième niveau (direction) comprend des aspects comme la formation, l'entretien, etc. Le cinquième représente tous les organes directeurs de haut niveau tels que les responsables des réglementations, les armateurs, les concepteurs, les fabricants, les syndicats, etc. Le Dr Reason suggère que ces responsables prennent fréquemment des décisions «faillibles» entraînant des défauts latents, sans effet jusqu'à ce que quelqu'un commette un acte dangereux et déclenche ainsi un processus d'accident potentiel. Si les défenses du système fonctionnent comme prévu, les conséquences de cet acte sont perçues et les effets sont limités. Dans le cas contraire, l'accident peut s'avérer tragique. Le modèle montre combien il est important de réduire ou d'éliminer les carences en matière de sécurité, ce qui peut être représenté par une réduction du nombre ou de la taille des trous, limitant la probabilité d'accident. Le modèle de Reason est particulièrement utile pour illustrer comment un accident peut avoir plusieurs causes. Ce qui suit est un exemple fictif, formulé par le bureau de l'OIT, indiquant comment utiliser le modèle de Reason pour décrire un accident survenant sur un chalutier et dans lequel un pêcheur perd un bras: 1) les dispositions réglementaires d'un pays donné n'exigent pas que les nouveaux arrivants dans la profession reçoivent une formation à la sécurité (décision); 2) l'armateur ne l'exige pas non plus (décision) et ne demande pas au patron d'assurer une formation à bord (décision ou direction); 3) en mer, un membre d'équipage expérimenté tombe malade et on demande au nouveau venu, qui a passé très peu de temps sur le pont et n'a pratiquement pas reçu d'indications, de le remplacer (direction); 4) les conditions d'exploitation du navire sont plutôt mauvaises (condition préalable); 5) tout le monde est fatigué (condition préalable) et le nouveau venu s'approche trop d'un engin se trouvant sur le pont (acte dangereux) et perd l'équilibre à cause d'un mouvement imprévu du navire; 6) il tombe sur un treuil qui n'est pas équipé des dispositifs de sûreté appropriés (défense possible) et son bras est sectionné avant qu'il ne soit possible d'arrêter le treuil. Le pêcheur a perdu un bras non seulement à cause de l'engin ou de son inattention, mais également à cause d'une série d'erreurs commises par lui-même, par le patron, par l'armateur, et par les responsables des réglementations - tous les trous du modèle étaient alignés. L'exemple ci-dessus démontre qu'il est nécessaire de prendre des mesures à de multiples niveaux pour éviter les accidents ainsi que pour préserver la santé des pêcheurs. Autre question: comment réduire la gravité des suites d'un accident. Par exemple, dans le scénario décrit ci-dessus, certaines conditions latentes et mesures immédiates peuvent limiter la gravité de l'accident. Le pêcheur qui a perdu un bras risque l'invalidité permanente ou même la mort par suite de l'hémorragie et du choc ou pour d'autres raisons. La condition latente «manque de formation aux premiers secours» pourrait entraîner le décès; à l'inverse, l'intervention immédiate d'un membre de l'équipage ayant reçu une formation appropriée aux premiers secours peut permettre de sauver une vie humaine. Répartir convenablement les responsabilités et les mesures à prendre entre les gouvernements, les propriétaires de navires de pêche, les pêcheurs et les autres acteurs est l'un des principaux défis à relever pour améliorer les résultats en matière de sécurité. Tous ceux qui sont concernés doivent examiner comment réduire le nombre et la taille des trous» Conclusion James Reason n'a pas été le premier à s'intéresser à ces questions là, mais c'est un acteur hypra -important de la thématique de la gestion des facteurs humains. Ses théories et ses modèles ont influencé et influence encore aujourd'hui beaucoup la façon dont on essaie de prévenir les accidents dans les milieux à risque. Bibliographie https://share.miple.co/content/83QHEzxXCpCnn consulté le 08/11/2022 https://gestion-des-risques-interculturels.com/risques/retour-sur-le-naufrage-du-costa-concordiafacteurs-humains-et-culturels-de-la-securite/ consulté le 07/11/2022 http://www.alpha-crux.fr/site_jlc/html/dictionnaire_amoureux02b.html consulté le 05/11/2022 https://www.researchgate.net/figure/Modele-de-laccident-de-Reason-Le-phenomene-dalignementdecrit-par-Reason-est-en-realite_fig3_312207629 consulté le 05/11/2022 https://www.fao.org/3/x9656f/x9656f03.htm consulté le 08/11/2022
