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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DES TRANSPORTS
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
ECOLE NATIONALE SUPERIEURE MARITIME BOU-ISMAIL
Travail Complémentaire
Thème :
«Modèle de james reason »
Réalisé par :
BENDJEMA
Farouk alaa eddine
msn 2 (B)
JURY
Enseignent :
Mr. Mr. S.T. MAKSEN
Maître assistant A, ENSM
No
Prénom
Grade et
Institutio
n
Le rang dans le jury
Année universitaire : 2022 / 2023

SOMMAIRE
Introduction
Les 3 types de défaillance
Les plaques de Reason
Exemple de modèle
Conclusion
bibliographie

Introduction
James Reason est un professeur de psychologie de l'université de Manchester. Il est spécialisé dans ce qu'on
appelle la gestion des facteurs humains, c'est-à-dire l'étude de la contribution humaine dans un évènement.
Ce domaine d'étude a principalement été impulsé par et pour le domaine de maritime.
Dans un navire , la gestion des facteurs humains permet de comprendre les raisonnements du capitaine ou le
chef mécanicien , parce que sécuriser la machine n'est pas suffisant pour éviter l'accident, il faut aussi
prendre en compte les potentielles réactions, erreurs, certitudes, limites .
Cette étude ne se limite pas aux interactions homme-machine, mais aussi aux échanges homme-homme,
comme par exemple entre machiniste et le machiniste et la tour de contrôle.
Bien évidemment, ce domaine ne se limite pas aux navires et s'étend à de nombreuses autres activités et
particulièrement à celles où on n'a pas le droit à l'erreur, comme faire atterrir un 747, manipuler du
plutonium, ou faire une chirurgie à cœur ouvert.
Les 3 types de défaillance
Reason est un grand expert de ce domaine de la gestion des facteurs humains. A ce titre, il a théorisé 3 types
de défaillance.
Les défaillances actives
Les défaillances actives sont les erreurs liées à un acteur en prise direct avec le problème qui survient.
Par exemple, au bloc opératoire, une défaillance active serait un soignant qui prépare la mauvaise injection.
Ces défaillances actives peuvent être dûes à un nombre incalculable de facteurs, comme les conditions de
travail, la fatigue ou le nombre de tâches à effectuer en même temps sur un moment donné.
Les erreurs latentes
Les erreurs latentes sont les erreurs dûes au système dans lequel le problème survient.
Par exemple, au bloc opératoire, une erreur latente serait de mettre 2 ampoules radicalement différentes
côte-à-côte, ou de les marquer similairement.
Ces défaillances sont des problématiques organisationnelles qui encouragent directement la survenue d'une
erreur dans le cadre de l'activité.
Les défaillances techniques
Enfin, les défaillances techniques sont les erreurs dûes à une machine ou un objet engagé dans l'activité.
Par exemple, dans le bloc opératoire toujours, une défaillance technique serait si la seringue casse ou si le
respirateur tombe en panne.

Les plaques de Reason Face à ces défaillances, Reason dit 2 choses.
Premièrement, l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine. L'humain doit donc être placé au coeur du
système de lutte contre l'erreur.
Deuxièmement, il ne faut pas mettre en place un système de défense contre l'erreur, mais plutôt une suite
de remparts qui vont permettre de prévenir l'accident. C'est ce que l'on appelle les plaques de Reason, ou le
fromage de Reason :
https://miple-prod.s3.eu-west-3.amazonaws.com/ShareContent/83QHEzxXCpCnn/37acc8b0-8d97-11ea-931b-
3fcee8a51526

Exemple de modèle reson sur un accident de navire de
peche de reason
https://www.fao.org/3/x9656f/x9656f02.jpg
«Dans le modèle(Fig 2) le premier niveau (défenses) représente les défenses qui devraient atténuer les
conséquences d'un acte dangereux. Le deuxième niveau (actes dangereux) et le troisième (conditions
préalables) comprennent des conditions telles que la fatigue, le stress, les méthodes d'exploitation, etc. Le
quatrième niveau (direction) comprend des aspects comme la formation, l'entretien, etc. Le cinquième
représente tous les organes directeurs de haut niveau tels que les responsables des réglementations, les
armateurs, les concepteurs, les fabricants, les syndicats, etc. Le Dr Reason suggère que ces responsables
prennent fréquemment des décisions «faillibles» entraînant des défauts latents, sans effet jusqu'à ce que
quelqu'un commette un acte dangereux et déclenche ainsi un processus d'accident potentiel. Si les défenses
du système fonctionnent comme prévu, les conséquences de cet acte sont perçues et les effets sont limités.
Dans le cas contraire, l'accident peut s'avérer tragique. Le modèle montre combien il est important de réduire
ou d'éliminer les carences en matière de sécurité, ce qui peut être représenté par une réduction du nombre ou
de la taille des trous, limitant la probabilité d'accident. Le modèle de Reason est particulièrement utile pour
illustrer comment un accident peut avoir plusieurs causes.
Ce qui suit est un exemple fictif, formulé par le bureau de l'OIT, indiquant comment utiliser le modèle de
Reason pour décrire un accident survenant sur un chalutier et dans lequel un pêcheur perd un bras: 1) les
dispositions réglementaires d'un pays donné n'exigent pas que les nouveaux arrivants dans la profession
reçoivent une formation à la sécurité (décision); 2) l'armateur ne l'exige pas non plus (décision) et ne
demande pas au patron d'assurer une formation à bord (décision ou direction); 3) en mer, un membre
d'équipage expérimenté tombe malade et on demande au nouveau venu, qui a passé très peu de temps sur le
pont et n'a pratiquement pas reçu d'indications, de le remplacer (direction); 4) les conditions d'exploitation
Fig 2:https://www.fao.org/3/x9656f/x9656f02.jpg