REGION SCAPULAIRE & PLEXUS BRACHIAL Nicolas SANS - Franck LAPEGUE Service d’imagerie médicale - Hôpital Purpan - Toulouse PARTIE I REGION SCAPULAIRE I. REGION SCAPULAIRE • Région ANTERIEURE • Région LATERALE • Région POSTERIEURE REGION ANTERIEURE 1. Autour la coracoïde 2. Grand Pectoral 3. Le labrum antérieur 1. Autour la coracoïde OS LIGAMENTS TENDONS MUSCLES OS OS OS Coracoïde dans son grand axe OS Coracoïde dans son grand axe OS Coracoïde dans son grand axe Stephano Bianchi Gel contact 2014 LIGAMENTS Acromio-coracoïdien LIGAMENTS Acromio-coracoïdien LIGAMENTS Acromio-coracoïdien Coraco-huméral LIGAMENTS Acromio-coracoïdien Coraco-huméral LIGAMENTS Acromio-coracoïdien Coraco-huméral LIGAMENTS LIGAMENTS Trapézoïde Conoïde LIGAMENTS Trapézoïde Conoïde TENDONS TENDONS Petit Pectoral TENDONS Petit Pectoral Coraco brachial TENDONS Petit Pectoral Court Biceps TENDONS TENDONS Coraco Brachial TENDONS Court Coraco Biceps Brachial MUSCLES GP Deltoïde Coupe axiale PP Co Bra MUSCLES GP Deltoïde Coupe axiale PP Co Bra MUSCLES GP Deltoïde Coupe axiale PP Co Bra Deltoïde MUSCLES GP aponévrose PP Co Bra Art G Pect Co Br Art Labrum TM Coupe axiale – Rotation externe 2. Le Grand Pectoral • Traumatologie sportive • Haltérophile • Culturistes • Rugby • AVK • Traitement chirurgical ? Médical ? Rupture Fx sternal Rupture totale LESIONS DU GRAND PECTORAL Intrinsèques +++ • Hématome ( patients sous anti-coagulants ) • Musculation : rupture D GP B EXTRINSEQUE 1. 2. 3. Rugbyman - choc direct Rupture en plein corps musculaire Dépression aponévrose superficielle Solution de continuité/ hématome Hématome du grand pectoral sous AVK Hématome du deltoide 3. Le Labrum Antérieur pas impossible mais … 3. Le Labrum Antérieur pas impossible mais … NON REGION LATERALE Le Muscle Deltoïde faisceau claviculaire faisceau acromial faisceau spinal « douleurs latérale de coiffe » – hématome – désinsertion – tendinopathie calcifiante – tumeur Axial Longitudinal Pensez au syndrome du Quadrilatère… REGION POSTERIEURE REGION POSTERIEURE 1. L’échancrure spino-glénoïdienne 2. Visualisation du labrum postérieur 3. Insertion du triceps 4. Pédicule circonflexe REGION POSTERIEURE 1. L’échancrure spino-glénoïdienne Nerf Supra Scapulaire Incisure scapulaire Ligament scapulaire inférieur échancrure spinoglénoïdienne échancrure spinoglénoïdienne NEUROPATHIES DU NERF SUPRA-SCAPULAIRE ETIOLOGIES • Etirement • Lésion extrinsèque (kyste labral …) • Traumatisme aigu (fracture, luxation) • ... KYSTE DE L’ECHANCRURE formation kystique débutant au niveau du labrum se prolonge au niveau de l’échancrure compression KYSTE DE L’ECHANCRURE formation kystique débutant au niveau du labrum se prolonge au niveau de l’échancrure compression SUPRA + INFRA incisure scapulaire échancrure spinoglénoïdienne INFRA DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Varices Ponction–infiltration échoguidée REGION POSTERIEURE 1. L’échancrure spino-glénoïdienne 2. Visualisation du labrum postérieur 3. Insertion du triceps 4. Pédicule circonflexe OUI MAIS… tête glène REGION POSTERIEURE 1. L’échancrure spino-glénoïdienne 2. Visualisation du labrum postérieur 3. Insertion du triceps 4. Pédicule circonflexe Coupe sagittale postérieure Infra Epineux Teres minor Tendon du Triceps Tubercule infra-glénoïdien Bandelette Grand dorsal Teres major Coupe sagittale postérieure Infra Epineux Teres minor Tendon du Triceps Tubercule infra-glénoïdien Bandelette Grand dorsal Teres major Triceps Brachial REGION POSTERIEURE 1. L’échancrure spino-glénoïdienne 2. Visualisation du labrum postérieur 3. Insertion du triceps 4. Pédicule circonflexe Coupe sagittale postérieure infra-épineux teres minor ESPACE QUADRILATERE Face supérieure : teres minor Face inférieure : teres major Face latérale : humérus Face médiale : long chef du triceps Douleurs postérieures augmentée en abduction et rotation externe Clinique difficile car atteinte du Teres Minor ECHOGRAPHIE DENERVATION Perte de volume Dégénérescence hyperéchogène SYNDROME DU QUADRILATERE Étirement SYNDROME DU QUADRILATERE Étirement kyste luxation fracture cannes anglaises P. Robinson. Quadrilateral Space Syndrome Caused by Glenoid Labral Cyst. AJR 2000 LIVE … 1. Autour de la coracoïde (os, ligaments et tendons) 2. Muscles de la face antérieure 3. Muscle deltoïde 4. L’échancrure spino-glénoïdienne et labrum 5. Insertion du triceps 6. Pédicule circonflexe PARTIE II ECHOGRAPHIE DU PLEXUS BRACHIAL La seule certitude que j'ai c'est d'être dans le doute (P. Desproges). L’anatomie descriptive Netter C4 C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 Tronc supérieur TRONCS (ex. troncs primaires) C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS Tronc moyen TRONCS C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS TM Tronc inférieur TRONCS C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS TM TI TRONCS C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 Nerf supra-scapulaire (C5-C6) TS TM TI TRONCS C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS Faisceau latéral TM TI TRONCS FAISCEAUX (ex. troncs secondaires) C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS TM FL TI Faisceau Postérieur TRONCS FAISCEAUX C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS TM FL TI FP Faisceau médial TRONCS FAISCEAUX C5 C6 C7 C8 T1 RACINES C4 TS TM FL TI FP C5 C6 C7 C8 T1 FM TRONCS FAISCEAUX BRANCHES TERMINALES RACINES FL N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 FP FM FAISCEAUX BRANCHES TERMINALES FL N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 FP FM N. Médian C5,C6,C7,C8,T1 FAISCEAUX BRANCHES TERMINALES FL FP N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 FM N. Médian C5,C6,C7,C8,T1 N. Ulnaire C7,C8,T1 BRANCHES TERMINALES FAISCEAUX FL FP N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 FM N. Radial C5,C6,C7,C8,T1 N. Médian C5,C6,C7,C8,T1 N. Ulnaire C7,C8,T1 BRANCHES TERMINALES FAISCEAUX FL FP N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 N. Axillaire C5,C6 N. Radial C5,C6,C7,C8,T1 FM N. Médian C5,C6,C7,C8,T1 N. Ulnaire C7,C8,T1 BRANCHES TERMINALES FAISCEAUX nombreuses variations inter-individuelles ! description classique : 50 à 70 % des cas … FL FP N. Musculo-Cutané C5,C6,C7 N. Axillaire C5,C6 N. Radial C5,C6,C7,C8,T1 FM N. Médian C5,C6,C7,C8,T1 N. Ulnaire C7,C8,T1 BRANCHES TERMINALES FAISCEAUX A quoi ressemble une racine, un tronc, un faisceau en écho ? A quoi ressemble une racine, un tronc, un faisceau en écho ? A quoi ressemble une racine, un tronc, un faisceau en écho ? Comparaison nerf médian Technique du téléphérique... 3 étages de référence 1) supraclaviculaire Division des troncs/Faisceaux 3 étages de référence 1) supraclaviculaire Division des troncs/Faisceaux 2) Défilé interscalénique Troncs/ racines 3 étages de référence 1) supraclaviculaire Division des troncs/Faisceaux 2) Défilé interscalénique Troncs racines 3) Apophyses transverses Racines La région supraclaviculaire Les divisions des troncs Au dessus de la clavicule En dehors de l’artère subclavière Le défilé interscalénique C5 SM C5 C6 C7 C8 T1 défilé interscalénique = la racine la plus superficielle région paravertébrale = apophyse bifide (U) SA Le défilé interscalénique C5 SM C6 en profondeur de C5 apophyse transverse bifide se divise souvent en 2 C6 C7 C8 T1 SA Le défilé interscalénique C5 SM C7 en profondeur de C6 processus postérieur unique se divise souvent en 2 C6 C7 C8 T1 SA Le défilé interscalénique C5 SM C6 C7 C8 T1 SA C8 T1 facile à repérer bord interne première côte/ dôme pleural/ artère subclavière La région Infraclaviculaire Les faisceaux Tunnel du petit pectoral Infra claviculaire= visualisation difficile (27%) La région Infraclaviculaire Les nerfs au creux axillaire 1. Repérer l’artère sous-clavière au creux sus-claviculaire 2. Faire le téléphérique en remontant au défilé interscalénique, C5= la racine la plus superficielle 3. Poursuivre le téléphérique jusqu’aux foramens (repérer C7, apophyse non bifide) C7 C7 1. Repérer l’artère sous-clavière au creux sus-claviculaire 2. Faire le téléphérique en remontant au défilé interscalénique, C5= la racine la plus superficielle 3. Poursuivre le téléphérique jusqu’aux foramens (repérer C7, apophyse non bifide) 4. Redescendre en téléphérique vers le creux sus-claviculaire, au passage on peux essayer de suivre le nerf suprascapulaire (tronc supérieur) LIVE … APPLICATIONS 1. Les lésions traumatiques 2. Les lésions tumorales 3. La fibrose post-radique LESIONS TRAUMATIQUES • Représente plus de la moitié de la pathologie du plexus brachial – avulsions – les plaies pénétrantes – causes iatrogéniques Le pseudoméningocèle : signe d’atteinte pré ganglionnaire… Le pseudoméningocèle : signe d’atteinte pré ganglionnaire… LESIONS POST GANGLIONNAIRES • L’échographie peut visualiser directement – une solution de continuité nerveuse – un épaississement focal fusiforme – une masse cicatricielle tissulaire secondaire chirurgie précoce + performante Jeune homme de 18 ans, accident de moto LES LESIONS TUMORALES • Neuro-fibrome – lésion bien définie centrée, homogène, hypoéchogène • Schwannome – solitaire et encapsulée – volontiers excentrée, hypoéchogène, de contour réguliers – +/- calcifications, zones kystiques Neuropathie plexiforme FIBROSE POST RADIQUE • 25 % des plexopathies non traumatiques • Histologiquement – tissu fibreux dense – dégénérescence wallérienne • Etiologie – Cancers mammaires - Survenue tardive – Diagnostic différentiel : récidive FIBROSE POST RADIQUE * * * Patho Sain 1. épaississement nerveux peu spécifique 2. hyperéchogène Muscle A.L.R SM F F SA CONCLUSIONS Il n’y a pas que la coiffe… Savoir reconnaître le plexus brachial
