Psoriasis - Printemps Médical de Bourgogne

Psoriasis
Vieux fléau
Nouvelle maladie métabolique
Printemps médical de Bourgogne
21 mars 2015
Jean Friedel
dermatologie-vénéréologie
Chalon-sur-Saône
Observation n°1
•
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•
•
Un homme de 44 ans
23/12/2014 : psoriasis des coudes
psoriasis chez le frère
boit peu
a arrêté de fumer
allergie à Pénicilline et Ibuprofène
Diprosalic et Daivobet et régime
Observation n°1 suite
• Le 2/03/2015 (2 mois …)
– a perdu 4 kg
– rémission 99% stable depuis 1 mois
– poisson 3 fois par semaine
– pas de viande le soir
– peu de fromage le matin
– un yaourt nature le soir
Observation n° 2
• Homme de 56 ans
• 27/12/2012 psoriasis
palmoplantaire
–
–
–
–
–
Amiodarone
Coumadine arythmie
Tabac
Alcool
105 kg
 Soriatane 25/ j et
régime
Observation n° 2 suite
• Homme de 56 ans
– 01/03/2013 perdu 12 kg
arrêt tabac et alcool Soriatane 25
– 06/09/2013 perdu 24 kg
Soriatane 20/j
– 17/02/2014 perdu 25 kg
prothèse de hanche Soriatane 20
av 30 et Diprosalic
– 06/09/2014 perdu 25 kg
Soriatane 20 6 mois
Observation n°3
• Homme de 35 ans
psoriasis des coudes
+ dermatose de la
face
+ desquamation du
cuir chevelu :
– perte de 4 kg
– Triflucan,
Kétoderm,Tridésonit
– visage nettoyé
– restent des petites
plaques des coudes et
d’un flanc
– Kétoderm 1 par
semaine Daivobet
Psoriasis
• 2% de la population :
– sur 2 ans 3,8 % des mes consultations du cabinet
• peut débuter à tout âge
• placard érythémato-squameux bien arrondi
ovalaire à bords polycycliques
• retentissement psychosocial extrêmement
variable
Plan
• Diagnostic positif et différentiel
– cutané
– rhumatismal
• Nouveautés thérapeutiques
– en dermatologie
– en rhumatologie
• Physiopathologie
• Comorbidités
Formes cliniques 1
• Psoriasis vulgaire
PASI DLQI
• Psoriasis en gouttes
après une infection
rhinopharyngée
• Psoriasis inversé
• Psoriasis capitis
• Psoriasis unguéal
Formes cliniques 2
• Psoriasis palmoplantaire fissuraire
et douloureux
• Psoriasis des
muqueuses buccale
et génitales
• Psoriasis pustuleux
• Psoriasis
érythrodermique
• Rhumatisme
psoriasique
Ce que le psoriasis n’est pas (1)
• Eczéma nummulaire
• Pityriasis rosé de
Gibert
• Syphilis : y penser
toujours
Ce que le psoriasis n’est pas (2)
• Dermite séborrhéique
mais celle-ci peut
exister et être plus
sévère dans le
psoriasis
• Eczéma constitutionnel
mais les deux maladies
peuvent coexister
• Pityrosporic head and
neck dermatitis
Ce que le psoriasis n’est pas (3)
• Intertrigo candidosique
• Eczéma chronique des
pieds
• Mycose des pieds à
Trichophyton rubrum
• Toxidermie ou un
lymphome mais pb des
IEC-Sartans
• Toxidermie pustuleuse
Rhumatisme psoriasique
(Dr Clémentine Fortunet, rhumatologue (Chalon-sur-Saône)
•
•
•
•
Vers 40-50 ans : 6% des psoriasis
Précède 15%, complique 80%, s’associe 15%
50% d’atteinte unguéale
6 formes :
–
–
–
–
–
–
Mono-oligarthrite des doigts et orteils
Polyarthrite séronégative
Atteinte axiale pure
Arthrites interphalangiennes distales
Arthrite mutilante
Polyenthésopathie
Critères CASPAR : au moins 3
• Psoriasis cutané en cours
• Histoire de psoriasis personnel ou familial
• Dystrophie unguéale
– Ponctuation
– Onycholyse
– Hyperkératose
• F Rhumatoïde négatif
• Dactylite constatée ou ATCD
• Ossification périarticulaire radiologiques
2 points
1 +/ 1 point
1 point
1 point
1 +/ 1 point
1 point
en plus de l’atteinte inflammatoire rhumatologique compatible
Diagnostic
• Critères CASPAR
• Sérologie rhumatoïde négative
• Anti CCP (ACPA) 5 à 15%
• Radiographie : mains, poignets, pieds
bassin
Prise en charge
•
•
•
Topiques locaux d’appoint
– kératolytique (urée, ac
salicylique …)
– réducteur (dioxyanthranol)
– topique adjuvant
Topiques spécifiques
– analogues de la Vitamine D
(Daivonex®, Daivobet®,
Silkis®…)
– dermocorticoïdes
(Diprosone®, Nérisone®,
Dermoval®, Clobex® …)
– rétinoïdes topiques
(Zorac®)
Photothérapie
– UVA + psoralènes (PUVA)
– UVB TL01
•
Médications systémiques
– Méthotrexate PO ou inj.
– Ciclosporine PO
– Rétinoïdes : Acitrétine (Soriatane®)
PO
– Biothérapies :
• (Alefacept)
• antiTNF alpha
–
–
–
–
Adalimumab (Humira®) IM
Infliximab (Remicad®) IV
Golimumab
Certolimumab
• bloqueur du récepteur au TNF
alpha
– Etanecept : (Enbrel®) IM
• Anti IL 12/IL 23
– Ustékinumab (Stelara®) IM
• Anti IL 17 …
– …
Particularités thérapeutiques rhumatologiques
•
AINS ????
– Kétoprofène (Profénid®) « moins pire » que les autres ?
•
Corticoïdes systémiques ou intraarticulaire
•
Méthotrexate
•
Léflunomide (Arava®)
•
Sulfazalasine (Salazopyrine®)
•
Biothérapies
Stratégie thérapeutique
• Selon
– la gravité
– la localisation (crème/plis, pommades/zones convexes, lotions/zones
pileuses)
– l’étendue (toxicité des grandes expositions topiques)
– les conséquences psycho-sociales
– les traitements déjà reçus (déception progressive …)
• Le retentissement sur qualité de la vie n’est pas
toujours proportionnel à la sévérité de l’affection
++++
Le PASI
(Psoriasis Area Severity Index)
est un score permettant d’évaluer
quantitativement la sévérité du psoriasis à
partir de plusieurs paramètres :
•
Le score PASI est obtenu par une
équation pondérant chacun de ces
paramètres.
•
•
Il varie de 0 (pas de psoriasis) à 72
(sévérité maximale).
•
les surfaces atteintes, définies en 4
groupes : la tête, le tronc, les membres
supérieurs et les membres inférieurs.
Chaque surface est cotée de 0 (aucune
atteinte ) à 6 (90% à 100% de la surface
touchée)
Ce score n’est toutefois valable qu’en
cas d’atteinte cutanée d’au moins 3% de
la surface corporelle évaluant de façon
combinée l’érythème, l’induration et la
surface.
•
l’étendue des lésions, établie pour
chaque groupe en pourcentage : tête
(10%), membres supérieurs (20%) tronc
(30%) et membres inférieurs (40%)
Une réponse PASI 75 montre une
diminution d’au moins 75% du score
PASI initial.
•
Une réponse PASI 100 correspond à une
rémission complète +++ nouveau critère
•
•
les lésions élémentaires (l’érythème,
l’infiltration, la desquamation) cotées de 0
(absente) à 4 (très sévère)
C’est horrible et rarement évalué
Questionnaire qualité de viedermatologie DLQI
N° du centre :
Date :
Nom :
Score :
Adresse :
Diagnostic :
Ce questionnaire a pour but d'évaluer l'influence de votre problème de peau sur votre vie AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS. Veuillez cocher une case par question.
•
•
1. Au cours des 7 derniers jours, votre peau
vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou
brûlé(e)?
•
2. Au cours des 7 derniers jours, vous êtesvous senti(e) gêné(e)ou complexé(e)par votre
problème de peau ?
•
3.Au cours des 7 derniers jours, votre
problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour
faire des courses, vous occuper de votre
maison ou pour jardiner ?
•
4. Au cours des 7 derniers jours, votre
problème de peau vous a-t-il influencé(e)
dans le choix des vêtements que vous portiez
?
•
5. Au cours des 7 derniers jours, votre
problème de peau a-t-il affecté vos activités
avec les autres ou vos loisirs ?
•
6. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous
eu du mal à faire du sport à cause de votre
problème de peau ?
7. Au cours des 7 derniers jours, votre problème
de peau vous a-t-il complètement empêché(e)
de travailler ou d‘ étudier ?
–
Si la réponse est "non" : au cours des 7 derniers jours, votre
problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre travail ou dans vos
études ?
•
8. Au cours des 7 derniers jours, votre problème
de peau a-t-il rendu difficiles vos relations avec
votre conjoint(e), vos amis proches ou votre
famille ?
•
9. Au cours des 7 derniers jours, votre problème
de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ?
•
10. Au cours des 7 derniers jours, le traitement
que vous utilisez pour votre peau a-t-il posé un
problème, par exemple en prenant trop de votre
temps ou en salissant votre maison ?
© AY Finlay, GK Khan, April 1992
Pour chaque item (sauf 7)
:
•
Enormément
3
•
Beaucoup
2
•
Un peu
1
•
Pas du tout
0
•
Non concerné 0
Psoriasis de gravité moyenne ou
sévère (PGMS)  thérapie systémique
• Définition
– PASI > 10
– Échappement au traitement classique
– Échappement ou CI à deux thérapeutiques majeures
DLQI
PASI 75
PASI 90
PASI 100
Les causes
• elles sont inconnues
• mais commencent à être fortement
explicitées
Théorie des antigènes (1)
• rôle des traumatismes épidermiques (phénomène de
Koebner) ?
• infection bactérienne : début chez l’enfant après une
angine streptococcique
 auto-antigène ou super-antigène ?
Facteurs métaboliques environnementaux (2)
• tabac et alcool = facteurs de résistance thérapeutique
• médicaments :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
bétabloquants
lithium
antipaludéens
AINS
Terbinafine
calcium bloquants
Captopril, IEC, ARA-II
GM-CSF
Glybenclamide (sulfonylurée)
interleukines
interféron
hypolipémiants
• sevrage cortisonique +++  décalage dans le temps
Théorie psychosomatique (3)
•
(seulement 130 références bibliographiques)
• 30 % des cas surviennent dans un contexte de stress …
lien ?
thymie
psoriasis
on peut faire ça avec n’importe quel état de santé
A-t-on le droit du haut de son fauteuil d’imposer une théorie ?
• inter-connection inverse possible ??
 maladie dermato-neuro-rhumatismale ?
Facteurs lymphocytaires T(4)
(cf Ciclosporine),
• trigger par les CD4
• entretien par CD8
• rôle des cellules NK (système immunitaire
inné)
Cause inconnue mais nombreux facteurs (5)
• Cytokiniques :
– IFN γ (lymphocytes Th1 et cellules NK-T)
– TNFα (lymphocytes T)
– IL-8 (monocytes et kératinocytes)
– IL-15
– IL-17
– lien avec les neurotransmetteurs (?)
 Maladie de l’interface immuno-kératinocytaire
Liste d'interleukines connues et de leurs fonctions (1)
•
•
•
•
•
•
IL1 : des macrophages
• induit une réaction aiguë, et une stimulation des lymphocytes T.
IL2 : des LT4
• stimule la prolifération lymphocytaire et la différenciation de la
réponse Th ;
• utilisée en cancérologie et pour stimuler la prolifération des CD4
dans le VIH
IL3 : des lymphocytes T
• stimule les cellules souches de la moëlle osseuse
IL4 : - impliquée dans la prolifération des lymphocytes B, le développement
des des lymphocytes T et des mastocytes : rôle dans la réponse TH2 et
réactions allergiques
IL5 : - rôle dans la stimulation des lymphocytes B, la production des
leucytes éosinophiles et la production des IgA.
IL6 : des macrophages
• induit la réaction aiguë, peut-être antiinflammatoire, avec TGF-β
induit la transformation des lymphocytes T naïfs en Th17
Liste d'interleukines connues et de leurs fonctions (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IL7 : - survie, homéostasie développement des cellules B, T et NK
IL8 : - chimiotactisme des neutrophiles
IL9 : - stimule les macrophages
IL10 : - inhibe la production de cytokine de la réponse Th1
IL11 : - induit la phase de réaction aiguë
IL12 : - stimule les cellules NK, induit la réponse Th1
IL13 : - stimule la croissance et la différenciation en lymphocyte B,
inhibe Th1 et inhibe la production de cytokines pro-inflammatoires
IL17 : - induit la production de cytokines pro-inflammatoires
IL18 : - induit la production d’interféron γ
IL22 : - produit par lymphocytes T et notamment Th-17
IL23 : - stimule l’angiogenèse et réduit l’infiltration par les
lymphocytes CD8
Cellules T et cellules dendritiques dans le psoriasis
• Migration transépidermique
• Excès de production de :
– TNF alpha
– Interleukine-1 béta
– Interleukine 6
– Interleukine 22
Facteurs génétiques (6)
• 30% des cas sont familiaux : lien fort avec HLA-Cw6
• HLA B27 dans le rhumatisme psoriasique mais
fréquence si faible que ce n’est pas discriminant
• lien avec le gène codant pour la cornéo-desmosine
surexprimée dans les kératinocytes
• Gènes de la susceptibilité au psoriasis
– PSORS1 majeur : explique 35 à 50% des formes héréditaires :
chr 6 :
• HLA–C (var HLA-Cw6), encode pour une protéine de classe I du
CMH
• CCHCR1 (var WWC), encode pour une protéine hyperproduite dans
l’épiderme psoriasique
• CMDS (variant all 5), encode pour la cornéodesmosine
– PSORS2 à PSORS9 : autres gènes intervenants dans
l’expression des protéines de l’inflammation
• Chromosome 5q : deux gènes
– IL12B régule l’expression de interleukine 12b
– IL 23R régule l’expression du récepteur de interleukine-23
• Les gènes de la protéine CARD 14 (CAspase
Recruitment Domain-containing proteine) : interaction
avec l’apoptose
Facteurs métaboliques (7)
• surpoids, obésité, obésité morbide =
hypersécrétion de TNFα
• équilibre des dérivés de l’acide archidonique
: déséquilibre des prostaglandines inductrices
d’inflammation
 rôle certain du régime dans la résistance au traitement
 Maladie de l’interface immuno-kératinocytaire
Cause inconnue mais nombreux facteurs
•
Antigèniques :
–
–
–
•
rôle des traumatismes épidermiques phénomène de
Koebner ?
et bactériens début chez l’enfant après une angine
streptococcique ?
Auto-antigène ou super-antigène ?
•
–
bétabloquants
lithium
antipaludéens
AINS
Terbinafine
calcium bloquants
Captopril, IEC, ARA-II
GM-CSF
Glybenclamide (sulfonylurée)
interleukines
interféron
hypolipémiants
et sevrage cortisonique
Psychosomatique s:
–
–
–
30 % des cas surviennent dans un contexte de stress
…
Inter-connection inverse plus probable
dermato-neuro-rhumatismale
Cytokiniques :
–
–
–
–
–
tabac et alcool = facteurs de résistance thérapeutique
streptocoque = induction ?
médicaments :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lymphocytaires T : (cf Ciclosporine), trigger par les
CD4, entretien par CD8, rôle des cellules NK (système
immunitaire inné)
Environnementaux :
–
–
–
•
•
•
Génétiques :
–
–
–
•
IFN γ (lymphocytes Th1 et cellules NK-T)
TNFα (lymphocytes T)
IL-8 (monocytes et kératinocytes)
IL-15
lien avec les neurotransmetteurs ?????
30% des cas sont familiaux : lien fort avec HLA-Cw6
HLA B27 dans le rhumatisme psoriasique mais fréquence si
faible que ce n’est pas discriminant
lien avec le gène codant pour la cornéo-desmosine
surexprimée dans les kératinocytes
Métabolique s:
–
–
–
surpoids, obésité, obésité morbide = hypersécrétion de
TNFα
équilibre des dérivés de l’acide archidonique :
déséquilibre des prostaglandines inductrices
d’inflammation
rôle du régime dans la résistance au traitement
 Maladie de l’interface immuno-kératinocytaire avec des facteurs d’aggravation
Physiopathologie
•
Excès de reproduction des cellules épidermiques : accélération du turn-over
•
Anomalie immunologique avec excès de multiplication des cellules épidermiques
•
Inhibition de la différenciation des kératinocytes
•
Kératinocytes déficients pour la voie NF-kb
•
Migration de cellules T : excès en Th1
•
Relargage local de TNF alpha et autres cytokines par cellules T et cellules
dendritiques
•
Influence du métabolisme (déséquilibre des prostaglandines d’origine alimentaire
(Acide arachidonique) et des facteurs environnementaux (médicaments, tabac alcool)
Comorbidité = co-existence chez un
même patient de plusieurs maladies
•
Association à un risque accru de comorbidités incluant :
–
–
–
–
–
–
–
•
syndrome métabolique
obésité
diabète
hypertension
dyslipidémie
stéatose hépatique
tabagisme
indépendant des facteurs de risque surajoutés, en particulier les troubles addictifs et la
sédentarité.
•
morbidité cardiovasculaire plus controversée : population jeune avec psoriasis sévères
•
impact incertain des traitements systémiques sur les comorbidités cardiométaboliques
•
détection et la prévention des comorbidités, et si besoin leur traitement précoce par
des mesures avant tout hygiéno-diététiques au centre de la prise en charge thérapeutique des
malades atteints de psoriasis et rhumatisme psoriasique
JDP 2013 : Obésité et psoriasis
P. Gnossike et coll. Psoriasis et syndrome
métabolique 29 centres français sur 4 mois et
demi
•
2194 patients ,H:56%
–
–
–
–
–
•
1,9 % maigres,
40 % poids normal
33,9 % en surpoids
21 % obèses
3,2 % obésité morbide
58,2% en surpoids
fréquence obésité
– 1er pic dans la tranche 18 à 45 ans
– 2ème pic 10 à 15 % au-delà de 45 ans
•
Lien entre sévérité, rhumatisme, HTA, diabète, dyslipidémie, et événement
cardio-vasculaire majeur
à suivre ….
Psoriasis et métabolisme
• Dans mon expérience :
– Souvent ils fument (goudrons) et ils boivent (alcool)
– Ils mangent des quantités de viande et de laitages (fromages
+++)
– Le fait de les sevrer de tous ces facteurs change radicalement
l’intensité et le nombre des poussées
Relation de confiance
• Annonce du diagnostic : doute possible
• Facteurs favorisants :
– familiaux
– de poussées
• stress ou émotion …. (????)
• maladie intercurrente
• médicaments : AINS, IEC-Sartans, bétabloquants, lithium,
corticoïdes systémiques sevrés, Anti-Pal Σ
• Autre dermatose intercurrente (effet Koebner)
• Guérison apparente  / récidive
• Traitement le plus simple = absence de découragement
• Modalités de suivi
Relation de confiance
• Évaluer les attentes en matière de :
–
–
–
–
Conséquence esthétique
Conséquence sociale
Conséquence sexuelle
Contrainte thérapeutique
• Pour améliorer l ’observance
– Écoute attentive :
• on ne doit pas imposer un traitement non voulu
• on peut indiquer les facteurs d’aggravation médicaux et métaboliques
• on ne doit pas imposer une théorie étiologique sans fondement
– Suivi régulier
• Pb : Comment faire de tri des patients éligibles aux
biothérapies?
 Take Home Messages
• Ne pas se tromper de diagnostic
• Attention à ne pas « psychologiser » abusivement
• C’est une inflammation aggravée par des excès
alimentaires et médicamenteux
• Il y a pléthore de traitements potentiellement
hypercoûteux
• Accompagner une stratégie thérapeutique qui va s’étaler
sur toute la vie