Formulaire de Permis de Travail par Point Chaud - Sécurité

Date d’entrée en vigueur à JESA:20 Jan 2021
2020
Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par l’autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis)
Permis N°Hot Work Permit Form
Partie A – Application (A remplir par le demandeur du permis)
Formulaire de Permis
Travail par Point Chaud
Date de Heure de Nom de famille du demandeur du permis Prénom du demandeur du permis Date de la demande
Date au Heure à Entreprise Zone de travail
Description de l’équipement Description des outils
Description
de l’activité
Principales tâches à entreprendre et
conditions particulières à suivre
Les éléments suivants sont-ils requis ? Permis #
Certificat d’autorisation du
site
☐
oui
☐ Non
☐ Non
Les activités de la tâche sont-elles compatibles avec d’autres activités aux alentours de la zone ?
☐
ou i
☐
ou i
☐
ou i
☐ Non
Entrée en espace confiné
Isolation mécanique
Isolation électrique
☐
oui
☐
☐ Non
☐ Non
☐ Non
Évaluation des risques complétée ?
Pré-conditions supplémentaires (telles que déterminées par l’évaluation des risques)
☐ Non
☐ Non
Excavation et pénétration
oui
☐ Non
Enlèvement de caillebotis
☐
☐ Non
et plancher à grille
oui
Plate-forme de travail
☐
suspendue par grue
oui
☐
oui
☐
oui
Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par l’autorisant des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis)
A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité
 Mode
d’opératoire / JHA
 Liste de contrôle
prédémarrage
d’activité
 Plan
d’urgence en place
Équipement rincé et
purgé Équipement
dépressurisé/ drainé
 Drains / puisards
couverts 15m
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
-Test et surveillance du gaz
-Zone de restriction mise en
place
- Panneaux de
signalisation/barricades
- Eclairage
- Poste à souder avec la
mise à la terre
- Échafaudage (si
nécessaire)
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ oui
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
 RIA
 Extincteur /
Couverture
coupe- feu
 Appareil
respiratoie
sur place
 Spotter / HSE
(si nécessaire)
 Surveillant de
feu avec radio
et Gilet
florescent
☐ ou i
☐ ou i
☐ ou i
☐ ou i
☐ ou i
☐ ou i
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
☐ n/a
Exigences supplémentaires en matière d’EPI

Hot Work Permit Form
MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021
☐ Gants
☐Protectio
n auditive
☐ Bottes en
caoutchouc
☐ Type de
Protection
respiratoire :
☐ Autre ☐ Gants chimiques Combinaison chimique☐ ☐ Radio portative
☐ Equipement antichute
☐ Ecran facial
☐ Lunettes de
protection
☐ Autre
Premiers résultats des essais atmosphériques (effectués par le testeur de gaz autorisé)
Heur e Date détecteur Nom de l’autorisé de test de gaz Niveau L.E.L (%) Niveau
O2 (%)
autre
Test externe
Test interne
Exigences en matière d’essais atmosphériques et de
surveillance (émetteur de permis)
Méthode
Fréquence
(Hrs.)
Limite permise (%)
Méthodologie conforme à la
JHA/SPA
☐ oui
☐
Non
☐ Nul. Contrôle de zone seulement
L.E.
L
0
2
autr
e
La limite permise d’O2 est
N/A si l’appareil respiratoire
est porté
☐ oui
☐
Non
☐ Surveillance continue
n/a
Vérifiez l’absence de
combustibles sur le lieu de
travail
☐ oui
☐
Non
☐ Intervalle de test périodique (utiliser MS-HS-FRM-0009)
Nom de
l’émetteur
du permis
Contractant
(Constructio
n)
Signature
Date
« Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies, et que les activités
spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les conditions
préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées à l’activité. »
Nom de
l’émetteur
du permis
Contractant
(HSE)
Signature
Date
« Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies, et que les activités
spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les conditions
préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées à l’activité. »
Nom du
demandeur
du permis
Contractant
Ingénieur/
Chef de
chantier
Signature
Date
« On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et comprend les conditions et les précautions
détaillées ci-dessus.
Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »
Construction
JESA :
Signature
Date
« L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce permis. »
HSE JESA :
Signature
Date
« L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce permis. »
Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis)
LISTE DES PIÈCES JOINTES :

Hot Work Permit Form
MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021
Partie E - Revalidation / Abandon (à compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis)
REVALIDATION
PASSATION
« J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais
atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées dans ce
permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »
« Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées, durant ce poste de
travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et propre état. »
Date
Heure
Demandeur du permis
Émetteur de permis
date
Heure
Demandeur du permis
Émetteur de permis
Remarque : quand des essais atmosphériques périodiques sont devenu nécessaires, la
revalidation doit être complétée sur le formulaire d’essai atmosphérique de travailler par point
chaud (MS-HS-FRM-0009) en tenant compte des intervalles indiqués dans la partie C – Contrôles
d’activité, et lorsque chaque revalidation du permis. La feuille doit être jointe avec ledit permis.
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Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA)
☐ Activité achevée
Date: DD /MM /YY
Heure:
☐ Activité non achevée
Date: DD /MM /YY
Heure:
« Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été délivré ont été achevées.
Tous les cadenas et tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et
laissé en bon et propre état. »
« L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les cadenas et les
tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et laissé en
bon et propre état. La condamnation doit rester en place. Un autre permis sera
délivré pour achever ces travaux. »
Nom du demandeur du permis
Signature
Nom du demandeur du
permis
Signature
Nom du demandeur du permis
Contractant(Construction)
Nom du demandeur du
permis
Contractant(Construction)
Nom du demandeur du permis
Contractant(HSE)
Nom du demandeur du
permis Contractant(HSE)
Nom du mandateur
autorisateur du permis
Signature
Nom du mandateur
autorisateur du permis
Signature
Construction JESA
Construction JESA
HSE JESA
HSE JESA

Hot Work Permit Form
MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021