CENTRE HOSPITALO UNIVERSITAIRE IBN-ROCHD SERVICE ODF 1- IDENTIFICATION Nom et Prénom : ……………………..………………………………………… Age : ..………………………………………………….. Adresse : ..………………………………………………………………………….. Date d’entrée : …..….………..…………………… 2- INTERROGATOIRE MOTIF DE LA CONSULTATION : …………………………………………………………………………………………………………… ANAMNESE : Anomalies dans la famille : …………………………………………….…………………….…………………………………………….. Maladies d’ordre général : ………………………….……………….. Operations subits : ……………………………………… A-t-il subi un traitement orthodontique : .…………………………………………………………………………………………… Entretien de l'hygiène buccodentaire : ……………………………………………………………………………………………….. Caries précoces ? Les causes ? …….………………………………………… Perte prématurée : .…………………………… Allaitement : …………………………………………..…………………………………………………………………………………………… Position durant le sommeil : …………………………………………………. Qualité de sommeil : ……………………….... 3- EXAMEN CLINIQUE INSPECTION : DE FACE : Type facial : ..………………………………………………………..…… Symétrie : …………………..……………….………………… Yeux : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Cernes □ Nez : ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………. Lèvres : …………………………………………………………………………………………………………................. Perlèches □ Occlusion labiale au repos : Naturelle □ Le sourire : Normo-positionné □ Sillon labio-mentonnier : Marqué □ Menton : situation dans le PSM : ………………….. Forcée □ Gingival □ Normal □ Edenté □ Effacé □ Si dévié, vers quel côté ? …………………..…………….. DU PROFIL : Convexité : ..………………………………………………………….. Angle naso-labial : ……….…………………………….……… Lèvres : Position : ………………………………………………..…. Tonicité : .…………………………………….………………….. Menton : .……………………………………………………………… Angle goniaque : ……………………………………………….. Posture Cranio-rachidienne : …………………………………………………………………………………………………………….... Signes particuliers : …………………………………………………………………………………………………………………………….. PALPATION : Muscles masticateurs : .…………………………………………………………… Insertion …………………………………………. ATM : ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adénopathies cervicales : ……………………………………………………………………………………………………………………. EXAMEN BUCCAL L’hygiène : ..…………………………………………………………… Etat parodontal : ..…..………………………………………… Muqueuse buccale : ……………………………………………… Freins labiaux : ..………………………………………………… Langue : volume ……………………………… Frein lingual ………..……………… Posture …………………….……………… Amygdales : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… EXAMEN DENTAIRE Phase de la denture : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Age dentaire : Nombre de dents permanente /4+5= ………………………………………………………………………….. Indice CAO : 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. EXAMEN OCCLUSAL Intra arcade : Profondeur du palais : ……………………………………….……………………………………………………………………………….. Forme d’arcade : …………………………………………………………………………..… Symétrie : ……………………………….. Symétrie de la position des dents : …………………………………………………………………………………………………….. Courbe de SPEE : ……………………………………………………Courbe de WILSON : ………………………………………….. Inter arcades : Examen statique : Incisives Sens transversal P.I.I : Sens vertical OB : ….……….Clusie Canines Molaires Sens sagittal OJ : Coté D : Cl Coté G : Cl ………clusion ELM : Coté D : Cl Coté G : Cl Examen dynamique : - Amplitude d’ouverture : ……………………………….………. Trajet : ….…………..………………………………………… - Mouvement de protrusion : Guide incisif fonctionnel : Oui □ Non □ I.P.T : ……………………………………………..…………… I.P.N.T. : ……………………………………………..……………… - Mouvement de latéralité : Coté travaillant D : Fonction : …………………………………………………………….. CNT : ……………………………………………………………………………………………….... Coté travaillant G : Fonction : ……………………………………………………………. CNT :………………………………………………………………………………….………………. - Correspondance entre RC et ICM : ………………………………………………………………………………………………. Manœuvre de DENEVRESE : ………………………………………………………………………………………………………… Examen des fonctions/parafonctions : La déglutition : Primaire □ Secondaire □ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. La ventilation : Nasale □ Buccale □ Mixte □ Test de Rosenthal : ………………………………………………………………………………………..……………………………………. Test du miroir (Glatzel) : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Test du réflexe narinaire (Gudin) : ………………………………………………………………….…………………………………….. La mastication : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…. Angle AFMP…………………………………………………………………………………………………………………………………….….. La phonation : Lors de l’émission des : Dento-palatales (D et T) : …………………………………………………………………………………………………………………… Bilabiales (Me, Pe, Be) : ………………………………………………………………………………………................................. Dento-dentales (S) : ………………………………………………………………………………………….………………………………… Tic et para fonction : Succion du pouce □ Aspiration jugale □ Bruxisme Têtage de la langue □ □ Onychophagie □ 4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : EXAMEN DES MOULAGES : - Mesure de la DDD (analyse de BOLTON) : Anterior ratio (Valeur normal = 77.2% ± 0.22) R= ∑⌀ 𝑀𝐷 𝑑𝑒𝑠 6 𝑑𝑒𝑛𝑡𝑠 𝑎𝑛𝑡 𝑚𝑎𝑛𝑑 ∑⌀ 𝑀𝐷 𝑑𝑒𝑠 6 𝑑𝑒𝑛𝑡𝑠 𝑎𝑛𝑡 𝑚𝑎𝑥 ∗ 100 = ……………….. …………………………………………………. L’overall ratio (Valeur normal = 91.3% ± 0.26) R= ∑⌀ 𝑀𝐷 𝑑𝑒𝑠 12 𝑑𝑒𝑛𝑡𝑠 𝑎𝑛𝑡 𝑚𝑎𝑛𝑑 ∑⌀ 𝑀𝐷 𝑑𝑒𝑠 12 𝑑𝑒𝑛𝑡𝑠 𝑎𝑛𝑡 𝑚𝑎𝑥 ∗ 100 = ………………. …………………………….…………………… - Mesure de la DDM : Haut + Bas - + - Encombrement : + ou Courbe de Spee : - ou 0 Repositionnement incisif : + ou 0 Lee way : - ou 0 Total = DDM - Longueur de l’arcade : ………….. ………………………...... .....…………………………………………….. - Indice d’IZARD : BZO – 2 : ……………. Largeur maximale de l’arcade : …………….. - ..…….………………………………………….. INDICE DE HAUTEUR PALATINE : korkhaus (Moy=42%) Profondeur palatine : IHP= PRO/D6G6 = ……………. ………….…………………………………….... EXAMEN DE PHOTO : De face : …………………………………………………………………… Egalité des étages : ………………………………………… Parallélisme des lignes horizontales (bi-bip,ophr,com) : ………………………………………………………………………..… Indice facial : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Du profil : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Position du menton / IZARD, SIMON : Cisfrontal □ ortho □ Trans □ Position des lèvres / ligne E: …………………………………………………… Ligne S : …………………………..……………… EXAMEN RADIOLOGIQUE : PANORAMIQUE : 1- Analyse de l’étage nasal : Les sinus : Opacité …………………… Volume …………..………. Rapport avec les apex ……………………… La cloison nasale et les cornets ………………………………………………………………………………………………. 2- Analyse des tissus osseux : Les ATM : symétrie de position …………... Anomalie de forme ou de structure ……………………….. Hauteur de l’os alvéolaire ……………………………….……………………………………………………………………… 3- Analyse des dents : Anomalie de nombre, de taille, de forme et de position des dents ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TELERADIOGRAPHIE DE PROFIL : Voie aérienne sup : ……………………………………………………………………………………………….………………..………….. Volumes des végétations et des amygdales palatines : ……………………………………………………………..……….. Voile du palais : ………………………………………………………………………………………………………………………..………… Position de la langue : ……………………………………………………………………………………………………….….……………. -L’os hyoïde : .……………………………………………………… Signes de BJORK : ………………………………………………… Analyse céphalométrique : SENS SAGITTAL : Angle Valeur Valeur théorique mesurée SNA 83±3° SNB 80±3° ANB 3±1° A’B’ 1±2° AF 90±3° 3-6ans=5.5mm Convexité de 7-10ans=4.4mm Ricketts (A/Na-Pog) 11-14ans=3.7mm 15-18ans=2.5mm Adulte=1.7mm AC (Na-A/A-Pog) FPM-ENA (11ans sur PHF) A-T prétygo-maxillaire / bispinal Château Long mand Tt (11ans) Xi-Pm 6±5° 52 mm 8 12 16 adlt 46 49 51 52 101/103mm SND S-CG 11ans sur 9ans= 64-70 mm 10ans= 65-71 mm 11ans= 67-73 mm 12ans= 68-74 mm 13ans= 70-76 mm 14ans= 72-78 mm Le diagnostic ………………….. Position du max/ base du crane ………………….. Position du mand/ base du crane ……………………………….. entre les deux étages CL …… squelettique ………………….. Position du menton Type osseux …………………………………........ Long max ………………………………………... Long mand ………….…………………………….. 76±1° 17/18 mm ………………………………………… du corps mand / base Implantation …………………………..... de la mand /BC 17/18 mm Position ……………………………………....... du max / BC PHF S-FPM 11ans sur PHF SE 22 mm SL 51 mm 12mm à 9 ans 6-PTV Age +3 Arc 1 sassouni Na-ENA- Pog Arc 1 bis ENA-Pog Arc 2 A-B Arc 3 Te-face més 6 sup Arc 4 S post- Gon SENS VERICAL : FMA 27±4° AG 128±6° % Des étages 45.5±2% Position ………………………….. du condyle mand / BC Position ……………………………….. du pog mand / BC ……………………. Possibilité de recul de la 1ère M sup Croissance mand à tendance ………………………… ………………… Divergence Equilibre facial ……………………………………………… 54.5±2% AXE Y 59±3° Analyse alvéolaire : I/F 107±3° i/M 90±3° I/i 135±5° α 90±3° β 100±3° Croissance faciale ………………………………………... ……………………. Alvéolie sup ……………………. Alvéolie inf …………………………………………………. de la M sup ………………………………………………….. de la M inf Diagnostic Etiologique ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Squelettique ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alvéolaire ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dentaire ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fonctionnel ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Esthétique ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PRONOSTIC : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… STRATEGIE DE TRAITEMENT : Objectifs thérapeutique : SQUELETTIQUE : ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………… OCCLUSAUX : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ESTHETIQUE : …………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stratégie de traitement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
