Formulaire d'Examen Orthodontique - CHU Ibn-Rochd

CENTRE HOSPITALO UNIVERSITAIRE IBN-ROCHD
SERVICE ODF
1- IDENTIFICATION
Nom et Prénom : ……………………..………………………………………… Age : ..…………………………………………………..
Adresse : ..………………………………………………………………………….. Date d’entrée : …..….………..……………………
2- INTERROGATOIRE
MOTIF DE LA CONSULTATION : ……………………………………………………………………………………………………………
ANAMNESE :
Anomalies dans la famille : …………………………………………….…………………….……………………………………………..
Maladies d’ordre général : ………………………….……………….. Operations subits : ………………………………………
A-t-il subi un traitement orthodontique : .……………………………………………………………………………………………
Entretien de l'hygiène buccodentaire : ………………………………………………………………………………………………..
Caries précoces ? Les causes ? …….………………………………………… Perte prématurée : .……………………………
Allaitement : …………………………………………..……………………………………………………………………………………………
Position durant le sommeil : …………………………………………………. Qualité de sommeil : ………………………....
3- EXAMEN CLINIQUE
INSPECTION : DE FACE :
Type facial : ..………………………………………………………..…… Symétrie : …………………..……………….…………………
Yeux : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Cernes □
Nez : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
Lèvres : …………………………………………………………………………………………………………................. Perlèches □
Occlusion labiale au repos : Naturelle □ Forcée □
Le sourire : Normo-positionné □ Gingival □ Edenté □
Sillon labio-mentonnier : Marqué □ Normal □ Effacé □
Menton : situation dans le PSM : ………………….. Si dévié, vers quel côté ? …………………..……………..

DU PROFIL :
Convexité : ..………………………………………………………….. Angle naso-labial : ……….…………………………….………
Lèvres : Position : ………………………………………………..…. Tonicité : .…………………………………….…………………..
Menton : .……………………………………………………………… Angle goniaque : ………………………………………………..
Posture Cranio-rachidienne : ……………………………………………………………………………………………………………....
Signes particuliers : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
PALPATION :
Muscles masticateurs : .…………………………………………………………… Insertion ………………………………………….
ATM : ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adénopathies cervicales : …………………………………………………………………………………………………………………….
EXAMEN BUCCAL
L’hygiène : ..…………………………………………………………… Etat parodontal : ..…..…………………………………………
Muqueuse buccale : ……………………………………………… Freins labiaux : ..…………………………………………………
Langue : volume ……………………………… Frein lingual ………..……………… Posture …………………….………………
Amygdales : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN DENTAIRE
Phase de la denture : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Age dentaire : Nombre de dents permanente /4+5= …………………………………………………………………………..
Indice CAO :
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN OCCLUSAL
Intra arcade :
Profondeur du palais : ……………………………………….………………………………………………………………………………..
Forme d’arcade : …………………………………………………………………………..… Symétrie : ………………………………..
Symétrie de la position des dents : ……………………………………………………………………………………………………..
Courbe de SPEE : ……………………………………………………Courbe de WILSON : …………………………………………..
Inter arcades :
Examen statique :
Sens transversal
Sens vertical
Sens sagittal
Incisives
P.I.I :
OB : ….……….Clusie
OJ :
Canines
Coté D : Cl
Coté G : Cl
Molaires
………clusion
ELM :
Coté D : Cl
Coté G : Cl
Examen dynamique :
- Amplitude d’ouverture : ……………………………….………. Trajet : ….…………..…………………………………………
- Mouvement de protrusion :
Guide incisif fonctionnel : Oui □ Non □
I.P.T : ……………………………………………..…………… I.P.N.T. : ……………………………………………..………………
- Mouvement de latéralité :
Coté travaillant D : Fonction : ……………………………………………………………..
CNT : ………………………………………………………………………………………………....
Coté travaillant G : Fonction : …………………………………………………………….
CNT :………………………………………………………………………………….……………….
- Correspondance entre RC et ICM : ……………………………………………………………………………………………….
Manœuvre de DENEVRESE : …………………………………………………………………………………………………………

Examen des fonctions/parafonctions :
La déglutition : Primaire □ Secondaire □
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
La ventilation : Nasale □ Buccale □ Mixte □
Test de Rosenthal : ………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Test du miroir (Glatzel) : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Test du réflexe narinaire (Gudin) : ………………………………………………………………….……………………………………..
La mastication : ……………………………………………………………………………………………………………………………….….
Angle AFMP…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
La phonation : Lors de l’émission des :
Dento-palatales (D et T) : ……………………………………………………………………………………………………………………
Bilabiales (Me, Pe, Be) : ……………………………………………………………………………………….................................
Dento-dentales (S) : ………………………………………………………………………………………….…………………………………
Tic et para fonction : Succion du pouce □ Têtage de la langue □
Aspiration jugale □ Bruxisme □ Onychophagie □
4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
EXAMEN DES MOULAGES :
- Mesure de la DDD (analyse de BOLTON) :
Anterior ratio (Valeur normal = 77.2% ± 0.22)
R
   ……………….. ………………………………………………….
L’overall ratio (Valeur normal = 91.3% ± 0.26)
R
   ………………. …………………………….……………………

- Mesure de la DDM :
Haut
Bas
+
-
+
-
Encombrement : + ou -
Courbe de Spee : - ou 0
Repositionnement incisif : + ou 0
Lee way : - ou 0
Total = DDM
- Longueur de l’arcade : …………..
………………………...... .....……………………………………………..