QROC - Gériatrie

22
Questions à réponse
ouverte courte
Questions
QROC 1
Citer les sites de fractures ostéoporotiques sévères.
QROC 2
Quelles sont les indications d'une ostéodensitométrie
osseuse remboursée par l'assurance maladie ?
QROC 3
Dans quelles indications est-il recommandé de réaliser
une imagerie vertébrale ?
QROC 9
Que demandez-vous sur l'ordonnance de kinésithérapie post-chute ?
QROC 10
Décrire les différents temps de l'examen clinique d'une
personne ayant des troubles de l'équilibre statique et
de la marche.
QROC 11
Quels sont les cinq critères diagnostiques généraux
d'un trouble cognitif majeur (DSM-5) ou démence
(DSM-IV) ?
QROC 12
QROC 4
Quels sont les facteurs contribuant à l'apparition
d'une ostéoporose ?
QROC 5
Quels sont les différents types de lésions parenchymateuses répertoriées dans les troubles cognitifs d'origine vasculaire ?
QROC 13
Quels sont les facteurs de risque de fracture
ostéoporotique ?
Citer cinq éléments du plan de soins et d'aides à établir chez le patient atteint de troubles neurocognitifs
majeurs ?
QROC 6
QROC 14
Décrire les grandes étapes de la prise en charge diag­
nostique/thérapeutique du patient chuteur.
QROC 7
Citer les complications spécifiques de la station au sol
prolongée.
Quelle est la prise en charge non médicamenteuse de
la démence ?
QROC 15
Quels sont les éléments de suivi d'une maladie
d'Alzheimer ?
QROC 8
QROC 16
Citer les principaux signes cliniques d'un syndrome
post-chute.
Citez cinq facteurs prédisposants de confusion mentale dans la population âgée selon la HAS.
Gériatrie
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345
Entraînement
22
Questions à réponse ouverte courte
QROC 17
QROC 28
Citez cinq facteurs déclenchants de confusion mentale dans la population âgée selon la HAS.
Quelles sont les spécificités de la prévention thromboembolique chez la personne âgée.
QROC 18
QROC 29
Quels examens paracliniques et biologiques faitesvous systématiquement en première intention face à
une confusion ?
Définissez les quatre stades des escarres.
QROC 30
QROC 19
Donnez les quatre indications d'imagerie cérébrale
dans le cadre de la confusion.
QROC 20
Citez cinq classes médicamenteuses pourvoyeuses de
syndrome confusionnel.
QROC 21
Citer au moins trois étiologies fréquentes de la perte
d'indépendance fonctionnelle chez la personne âgée.
QROC 22
346
Citer au moins trois causes de perte d'indépendance
fonctionnelle iatrogène/liée à l'hospitalisation, chez
une personne âgée.
QROC 23
Quels sont les cinq items évalués dans le score de
Norton ?
QROC 31
Vous suivez en hospitalisation un patient de 78 ans
suivi pour un trouble neurodégénératif mixte modéré
(MMS = 18/30). Il est hospitalisé pour une nouvelle
chute avec fracture du bassin pour lequel un traitement fonctionnel uniquement est proposé. On note
un franc déclin fonctionnel avec un ADL actuel à
2/6 (nécessité d'une aide pour la toilette, l'habillage,
apparition d'une incontinence partielle, impossibilité de marcher). Il a entendu parler à la télévision
de la loi Claeys-Léonetti de 2016 et vous demande
puisqu'il présente une pathologie cognitive incurable
s'il peut bénéficier d'une sédation profonde. Que lui
répondez-vous ?
QROC 32
Citer au moins trois conséquences de la perte d'indépendance fonctionnelle chez la personne âgée.
Quelles sont les recommandations habituelles pour
l'annonce d'une pathologie grave à un patient et à
son entourage ?
QROC 24
QROC 33
Citer au moins trois moyens d'évaluer la perte d'indépendance fonctionnelle d'une personne âgée.
Pouvez-vous décrire les différents mécanismes psychoadaptatifs d'un patient âgé devant une pathologie
en phase terminale.
QROC 25
Citer au moins trois interventions médicosociales pouvant contribuer au maintien à son domicile d'une personne atteinte d'une maladie d'Alzheimer à un stade
sévère.
QROC 26
Expliquer en quelques lignes la physiopathologie des
escarres.
QROC 27
En quoi les capacités en endurance antérieures à une
hospitalisation et un alitement peuvent déterminer le
risque de déclin fonctionnel d'un patient âgé ?
QROC 34
Vous recevez un patient des urgences pour une situation de fin de vie. C'est un homme de 93 ans qui présente une démence évoluée compliquée d'une dénutrition protéino-énergétique sévère avec multiples
escarres. Il est adressé pour déficit hémicorporel et
troubles de vigilance qui révèlent un accident vasculaire cérébral hémorragique étendu. Il n'est pas retenu
de prise en charge neurochirurgicale. Par ailleurs, il est
suspecté une pneumopathie d'inhalation devant un
franc encombrement avec oxygéno-réquérance. Vous
décidez de manière collégiale d'une prise en charge
centrée uniquement sur le confort. Il est transféré
dans votre service avec une perfusion intraveineuse
fonctionnelle qui ne semble pas douloureuse et une
Questions à réponse ouverte courte
QROC 35
Vous recevez dans votre service une patiente pour
une pneumopathie communautaire. Celle-ci est suivie
pour une démence évoluée avec troubles du comportement à type de déambulation et d'opposition régulière aux soins. Au vu d'un terrain extrêmement fragile
en raison d'une polypathologie, d'une démence évoluée avec troubles du comportement perturbateurs
et d'une dépendance, il avait été décidé de manière
collégiale et en accord avec la famille de la patiente
de ne pas proposer de prise en charge invasive en cas
d'épisode médical aigu. La prise en charge médicale
se fait donc uniquement en service de médecine sans
recours aux soins intensifs ni à la réanimation. Aux
urgences, elle bénéficie d'un sondage vésical pour
globe vésical en contexte de fécalome et une antibiothérapie intraveineuse par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) est débutée. À l'entrée dans votre
service, vous êtes appelé car la patiente se lève de son
lit, a arraché la sonde vésicale et la perfusion et refuse
de rester alitée ou au fauteuil. Les constantes hémodynamiques sont correctes avec en particulier une saturation à 92 % en air ambiant, vous retrouvez un foyer
de pneumopathie de base droite sans aucun signe de
détresse respiratoire. Quelles vont être les grandes
lignes de votre prise en charge dans ce contexte ?
Réponses
QROC 1
Extrémité supérieure du fémur, bassin, extrémité distale du fémur, extrémité proximale du tibia, vertèbre,
extrémité proximale de l'humérus.
QROC 2
En population générale :
• découverte d'une fracture vertébrale sans contexte
traumatique ou tumoral évident ;
• antécédent personnel de fracture périphérique
sans traumatisme majeur (sauf fractures du crâne,
des orteils, des doigts, du rachis cervical) ;
• corticothérapie prolongée (au moins 7,5 mg/j
d'équivalent prednisone pendant au moins 3 mois
consécutifs) ;
• antécédent de pathologie ou de traitement inducteur d'ostéoporose (hypogonadisme y compris
chirurgical et médicamenteux), hyperthyroïdie évo-
luée non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite.
En plus chez la femme ménopausée :
• antécédent de fracture de l'extrémité supérieure
du fémur sans traumatisme majeur chez un parent
du 1er degré ;
• IMC < 19 kg/cm2 ;
• ménopause avant 40 ans.
QROC 3
En cas de rachialgie, ou si au moins un des critères
suivants est présent :
• perte de taille ≥ 4 cm (mesure de la taille comparée
à la taille rapportée à l'âge de 20 ans) ;
• perte de taille prospective ≥ 2 cm (mesure répétée
de la taille au cours du suivi).
Ceci est d'autant plus le cas qu'il existe un antécédent de fracture vertébrale, une maladie chronique
et certains traitements (corticothérapie, inhibiteurs de
l'aromatase).
QROC 4
Vieillissement, carence en œstrogènes, immobilisation prolongée, maladie de Cushing, hypogonadisme,
acromégalie, insuffisance antéhypophysaire, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie primaire, corticothérapie prolongée, autres médicaments (héparine, analogue LH-RH, phénobarbital, phénytoïne, inhibiteurs
de la pompe à protons, inhibiteurs de l'aromatase,
lithium…), rhumatisme inflammatoire chronique,
intolérance au lactose, insuffisance rénale chronique.
QROC 5
Sexe féminin, antécédent familial d'ostéoporose, origine caucasienne ou asiatique, maigreur (IMC < 19),
faible apport calcique, dénutrition, alcoolisme, tabagisme, faible activité physique, ménopause précoce
ou ovariectomie, nulliparité, diurétique hypercalciuriant, carence vitaminique C et D.
QROC 6
Sont attendus : bilan étiologique de la chute, conséquences de la chute, prévention des chutes/récidives.
Plus en détail et façon non exhaustive :
• étiologie de la chute : malaise ? Trouble de la
marche ? Facteurs de risque, faire au moins ECG/
HTO/vérification des médicaments. Discuter Holter
si notion de malaise ;
• conséquence de la chute : traumatologique, station
au sol prolongée, fonctionnelle/psychologique ;
• prévention des récidives : revoir l'ordonnance, corriger facteurs de vulnérabilité/précipitants modifiables, carence en vitamine D, chaussures adaptées, activités physiques, apports vitaminocalciques.
347
Entraînement
sonde nasogastrique pour hydratation et nutrition
entérale devant des troubles de la déglutition majeurs
avec impossibilité de toute prise orale. Quelles vont
être les grandes lignes de votre prise en charge ?
22
Questions à réponse ouverte courte
QROC 7
Rhabdomyolyse, déshydratation, insuffisance rénale,
hyperkaliémie, pneumopathie d'inhalation, hypothermie, escarres, thrombose veineuse profonde, conséquences psychologiques.
QROC 8
Rétropulsion, anxiété, phobie de la verticalisation,
trouble de la marche (petits pas glissés, appui talonnier sans déroulement du pas au sol avec possible
élargissement du polygone de sustentation. Retard à
l'initiation de la marche ou freezing), troubles neurologiques avec hypertonie oppositionnelle, altération
des réactions d'adaptation posturale et parachute.
– altération des capacités à acquérir/rappeler des
informations nouvelles ;
– altération du jugement, de la capacité à mener
des tâches complexes ;
– altérations des capacités visuospatiales ;
– troubles du langage ;
– modification de la personnalité et du comportement.
QROC 12
Infarctus cérébraux multiples, infarctus stratégiques
(localisés au niveau du thalamus ou du gyrus angulaire), infarctus multilacunaire, leuco-encéphalopathie
diffuse, hémorragies étendues : intracérébrale, sousarachnoïdienne, microhémorragies diffuses, hypoperfusion (sclérose hippocampique, corticale laminaire).
QROC 9
Plurihebdomadaire, à domicile, rééducation à la
marche, renforcement musculaire/musculation des
membres inférieurs, travail de l'équilibre, travail des
transferts, travail du relever de sol.
QROC 10
348
Liste non exhaustive : analyse de la marche, apprécier l'origine du trouble, examen neurologique complet, examen orthopédique, examen cardiovasculaire,
vision, épreuves fonctionnelles adaptées, cognitif…
• Analyse de la marche, apprécier l'origine du
trouble : douloureuse, ataxie, spastique, parétique,
Parkinson, apraxique, claudication.
• Examen neurologique complet avec Romberg : syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal, syndrome
cérébelleux, syndrome neurogène périphérique.
• Examen orthopédique : raideur, douleur, déformation, pied.
• Examen cardiovasculaire.
• Vision.
• Épreuves fonctionnelles adaptées : Timed up and
go test, appui monopodal, Stop walking when
talking.
• Cognitif.
QROC 13
ALD 15, traitements médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des comorbidités et facteurs
de risque, surveillance nutritionnelle, prise en charge
sociale, information sur les structures de répit/associations de malades, accompagnement des familles.
QROC 14
• Conseils sur le mode de vie : maintien d'une activité physique, stimulation de la poursuite des activités de loisir en recherchant la notion de plaisir,
maintien d'une vie sociale riche.
• Prise en charge sanitaire : passage infirmier au
domicile pour la délivrance des traitements et le
suivi, prise en charge orthophonique, prise en
charge par un ergothérapeute ou un psychomotricien, accompagnement psychologique.
• Prise en charge médicosociale : aides au domicile
(auxiliaires de vie, portage des repas), accueil de
jour, intervention d'un gestionnaire de cas.
• Accompagnement de l'entourage (aidant familial
principal) : éducation thérapeutique, information
par le CLIC sur les aides disponibles, associations
de famille, prise en charge de répit.
QROC 11
QROC 15
• Troubles cognitifs et/ou comportementaux qui
interfèrent avec les activités de la vie quotidienne/
la profession.
• Déclin par rapport au niveau antérieur de
fonctionnement.
• Troubles non expliqués par un syndrome confusionnel ou une maladie psychiatrique.
• Présence d'une histoire clinique fiable et d'une
évaluation cognitive objective.
• Au moins deux signes parmi :
Score cognitif, degré d'indépendance fonctionnelle,
humeur, sommeil, comportement, poids, état nutritionnel, détection/suivi des comorbidités.
QROC 16
Âge > 80 ans, troubles neurocognitifs, dépression,
antécédent de confusion, immobilisation, contention
physique, déficit sensoriel (visuel et/ou auditif), comorbidités multiples/polypathologie, polymédication.
Questions à réponse ouverte courte
Médicaments (anticholinergiques, opiacés, benzodiazépines…), infections, pathologies cardiovasculaires
aiguës (ex. : infarctus du myocarde, décompensation
d'une insuffisance cardiaque, passage en fibrillation
atriale rapide, bradycardie…), pathologies neurologiques aiguës (ex. : AVC, épilepsie, hématome sousdural…), pathologies métaboliques et endocriniennes
(déshydratation, dysnatrémies, hypoglycémie…),
pathologies psychiatriques (ex. : dépression, deuil…),
causes toxiques (intoxications ou sevrages : alcool,
benzodiazépines, monoxyde de carbone…), chirurgie
récente, causes générales (hyperthermie, rétention
aiguë d'urine, fécalome, douleur, contention…).
QROC 18
NFS, plaquettes, CRP, ionogramme sanguin avec urée
et créatinine, ainsi que le calcul du DFG, protides
totaux, calcémie, glycémie capillaire (veineuse acceptée aussi), ECG.
La bandelette urinaire est d'interprétation difficile en
l'absence de symptômes associés évocateurs d'une
infection urinaire (fièvre, pollakiurie, douleurs lombaires ou pelviennes, incontinence récente) et ne peut
être recommandée en première intention sur une
confusion strictement isolée. Elle expose à traiter inutilement une colonisation urinaire.
QROC 19
Signes de focalisation, suspicion d'hémorragie méningée, traumatisme même minime, chez tout patient,
qu'il soit sous traitement antithrombotique ou non, si
le bilan de première intention est négatif.
QROC 20
Opiacés et dérivés (tramadol, codéine, morphine),
benzodiazépines (introduction ou sevrage), antidépresseurs, antiparkinsoniens, antiépileptiques, antibiotiques (fluoroquinolones et bêtalactamines de large
spectre surtout), anti-inflammatoires stéroïdiens (= corticostéroïdes), inhibiteurs de la pompe à protons, digitaliques (exemple du surdosage en digoxine). Et tous
les médicaments avec action anticholinergique :
neuroleptiques (dont cachés comme le métoclopramide), antihistaminiques H1, certains bronchodilatateurs, antispasmodiques vésicaux, certains antidépresseurs (imipraminiques), certains antiparkinsoniens.
QROC 21
Attendu (3 réponses parmi les suivantes, dont au
moins celle en gras) : syndrome démentiel (maladie
d'Alzheimer ++, autres démences) ; fragilité (sarcopé-
nie, dénutrition) ; pathologie cérébrovasculaire (AVC) ;
pathologie neurologique (Parkinson, syndromes parkinsoniens) ; pathologie ostéoarticulaire (arthrose
invalidante, rhumatisme inflammatoire, ostéoporose fracturaire…) ; déficit neurosensoriel (DMLA,
cataracte…).
QROC 22
Attendu (3 réponses parmi les suivantes, dont au moins
celles en gras) : syndrome d'immobilisation ; syndrome confusionnel aigu ; dénutrition ; chutes ; incontinence de novo ; risque médicamenteux/iatrogénie.
QROC 23
Attendu (3 réponses parmi les suivantes, dont au
moins celles en gras) : isolement affectif/modification
du regard personnel/familial ; médicalisation du domicile (interventions multiples d'aides) ; institutionnalisation ; social : coûts financiers pour la famille ; vulnérabilité/risque de maltraitance ; épuisement des
aidants naturels.
QROC 24
Attendu (3 réponses parmi les suivantes, dont au
moins celles en gras) : échelle des ADL de Katz ;
échelle des IADL de Lawton ; grille AGGIR ; outil
HOPITTAL ; index de Barthel ; DAD-6.
QROC 25
Attendu (3 réponses parmi les suivantes, dont au
moins celles en gras) : mise en place de l'allocation personnalisée pour l'autonomie (APA) ;
suivi par le dispositif MAIA (méthode d'action
pour l'intégration des services d'aide et de soins
dans le champ de l'autonomie) ; mise en place d'une
équipe spécialisée Alzheimer (ESA) ; accueil de jour/
plateforme de répit ; congé de proche aidant/de
solidarité familiale (à partir du GIR 3) ; mise en place
d'une protection juridique.
QROC 26
Lésion cutanée d'origine ischémique. La pression
s'exerce sur les tissus mous selon des forces d'appui
perpendiculaires aux plans cutanés, mais aussi des
forces de cisaillement obliques et de friction.
Pression élevée et soutenue → diminution du débit
capillaire, ischémie → thrombose capillaire et occlusion lymphatique → augmentation de la perméabilité capillaire → extravasation de liquide dans le
secteur interstitiel → œdème → mort cellulaire et
tissulaire.
349
Entraînement
QROC 17
22
Questions à réponse ouverte courte
QROC 27
Une capacité aérobie minimale est nécessaire pour
réaliser les activités de base de la vie. Au fil des
années, la capacité maximale à consommer de l'oxygène (VO2max) diminue en moyenne de 5 à 10 % par
décennie. Une personne âgée non sédentaire, avec
des capacités élevées en endurance aura une réserve
de VO2max plus élevée qui lui permettra de se maintenir plus longtemps au-dessus du seuil de capacité de
marche en endurance. La réserve en VO2max a ainsi
déterminé le retentissement d'un déconditionnement
à l'occasion d'un alitement. L'activité physique en
endurance est un moyen de prévenir le déclin fonctionnel des personnes âgées.
QROC 28
350
Contexte médical aigu : même prise en charge que
pour la population non gériatrique :
• traitement médicamenteux : héparine de bas poids
moléculaire à dose préventive si le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 30 ml/min. Sinon,
héparine non fractionnée ;
• traitement non médicamenteux : mobilisation précoce des patients, installation au fauteuil, marche,
compression élastique veineuse.
Contexte d'alitement prolongé : discussion au cas par
cas. Possibilité d'arrêt du traitement préventif médicamenteux à trois mois. Reprise de ce traitement en cas
d'événement prothrombotique (fracture, infection…).
La compression veineuse élastique n'est actuellement
pas préconisée de manière systématique chez les
patients alités au long cours.
QROC 29
• Le stade 1, rougeur ne blanchissant pas sous la
pression.
• Le stade 2, désépidermisation : abrasion superficielle ou phlyctène.
• Le stade 3, ulcération profonde qui n'atteint pas le
muscle.
• Le stade 4, perte de la totalité des couches tissulaires avec exposition de l'os ou des tendons.
QROC 30
État général, état mental, activité autonome, mobilité, incontinence.
QROC 31
• Définition de la sédation profonde : la sédation est
la recherche, par des moyens médicamenteux d'une
diminution de la vigilance pouvant aller jusqu'à la
perte de conscience. Son but est de diminuer ou de
faire disparaître la perception d'une situation vécue
comme insupportable par le patient, alors que tous
les moyens disponibles et adaptés à cette situation
ont pu lui être proposés sans permettre d'obtenir le
soulagement escompté.
• Les situations pratiques dans lesquelles elle peut
être proposée sont chez un patient présentant une
pathologie grave et incurable s'il présente :
– des symptômes physiques réfractaires vécus
comme insupportables par le patient ;
– une situation aiguë à risque vital immédiat :
hémorragie cataclysmique, détresse respiratoire
asphyxique,…
• Dans le cas de l'interruption d'un traitement de
maintien artificiel de la vie :
– nous ne sommes pas dans le cadre de la loi, le
signifier au patient ;
– écouter, comprendre et analyser la demande :
faire un état des lieux pluriprofessionnel, partage d'information, entretiens avec le patient et
les proches, équipe d'appui si besoin ;
– identifier les symptômes : dépression, symptômes d'inconfort, contexte socio-économique,
projet thérapeutique,…
– évaluation psychologique recommandée ;
– avec son accord, informer les proches ou l'inciter à le faire ;
– lui expliquer la loi et lui proposer de rédiger ses
directives anticipées, de désigner une personne
de confiance et qu'il l'informe de ses souhaits
en matière de fin de vie (en anticipé).
QROC 32
• S'assurer des bonnes capacités de compréhension
et de jugement (trouble cognitif évolué).
• Prendre en compte et s'adapter aux caractéristiques de chaque patient : caractère, histoire de
vie, représentation de la maladie,…
• Proposer un rendez-vous au patient en présence
de son entourage.
• Prévoir les conditions matérielles pour un bon
entretien : lieu calme, confidentialité, temps suffisant pour l'annonce et les différentes interrogations au décours,…
• Délivrance progressive du message. Pas de nécessité de donner toutes les informations dès le premier entretien. Empathie.
• Proposition d'un projet thérapeutique adapté à la
situation médicale du patient et à ses désirs.
• Prévoir une prochaine consultation afin de
répondre aux éventuels questionnements apparus
dans l'intervalle.
• Faire du lien avec les professionnels de ville (médecin traitant).
• Selon interrogations et besoins du patient, évoquer les soins palliatifs et donner les informations
sur les droits en matière de fin de vie.
QROC 33
Le but de ces mécanismes de défense est la sauvegarde psychique (éviter l'effondrement du sujet face
Questions à réponse ouverte courte
QROC 34
• Entretien avec la famille pour :
– recueil de leur vécu/compréhension de la gravité de la situation ;
– recueil de leurs attentes, et des souhaits du
patient en matière de fin de vie (modalités,
lieu…) ;
– explication des problématiques médicales et du
projet thérapeutique : soins de confort exclusifs,
grande vigilance aux symptômes d'inconfort
(dont la douleur éventuelle).
• Pas d'introduction d'antibiothérapie, pas d'assistance nutritionnelle.
• Si voie veineuse bien tolérée, à conserver. Si perte
de la voie veineuse, pas de repose systématique et
passage en voie sous-cutanée.
• Ablation de la sonde nasogastrique, après explication et bonne compréhension de la famille quant
à l'absence de bénéfice en termes de confort de la
sonde en elle-même ainsi que de l'hydratation et
de la nutrition.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vigilance aux symptômes d'inconfort.
Pansements de propreté, correctement prémédiqués.
Soins de bouche.
Si douleur ou dyspnée, introduction de morphine
par voie intraveineuse ou sous-cutanée selon la
voie d'abord.
Si anxiété, introduction de midazolam par voie intraveineuse ou sous-cutanée selon la voie d'abord.
Si encombrement bronchique : limitation des
apports hydriques, positionnements adaptés,
introduction de scopolamine.
Mise en place d'une réévaluation régulière des
symptômes d'inconfort par toute l'équipe médicale et paramédicale.
Proposer l'accompagnement des proches.
Solliciter l'équipe d'appui, si besoin.
QROC 35
• Pas de nouvelle pose systématique de la sonde
vésicale. Traitement d'une constipation qui peut
favoriser la rétention d'urine. Vérification des thérapeutiques qui peuvent favoriser la rétention.
Surveillance clinique simple avec surveillance régulière des BladderScan®.
• Pas de nouvelle pose systématique de la voie veineuse périphérique. Au vu de l'absence de signes
de gravité, possibilité du relais de l'antibiothérapie
par Augmentin® par voie orale.
• Aucune contention physique, pas de barrières,
avec lit au plus bas pour faciliter la déambulation. Entretien de la marche encadrée (famille,
soignants…).
• Recherche systématique de toute épine irritative
pouvant majorer les troubles du comportement
dans ce contexte aigu. Hétéroévaluation de la douleur et test thérapeutique si doute.
• Si agitation anxiogène pour la patiente ou avec
mise en danger, possibilité d'introduction d'une
benzodiazépine de demi-vie courte.
351
Entraînement
à l'angoisse de mort), c'est déroutant mais nécessite
écoute et respect.
• Période de crise psychologique intense quel que
soit l'âge.
• L'évolution psychologique dans le cadre d'une
pathologie en phase terminale se fait par étapes
qui ne sont pas systématiquement toutes rencontrées et dont l'ordre peut varier.
• L'évolution diffère d'un patient à l'autre du fait de
personnalités différentes, d'histoires de vie différentes, de mécanismes de défense différents,…
• Réactions ambivalentes des patients fréquentes à
respecter.
• Schématiquement, cinq étapes (E. Kübler-Ross) :
refus, dénégation, déni ; colère, agressivité ; culpabilité et marchandage ; tristesse et dépression ;
acceptation, lâcher-prise.
22