Comité Pédagogique Régional de Pneumologie Région centre 2019/2020 Bronchites aiguës Pr S. ALI HALASSA Plan du cours I. Introduction II. L’étiologie III. Le tableau clinique IV. Examens complémentaires 1. Identification étiologique 2. Radiographie : V. Traitement de la bronchite aigue 1. Traitement symptomatique a) Analgésique / antipyrétique b) Antitussif c) Expectorant d) Bronchodilatateurs e) Corticostéroïdes : 2. Antibiothérapie VI. Evolution VII. Conclusion Bronchite Aigue Pr S. ALI HALASSA Page 1 I. Introduction : La bronchite aiguë du sujet sain est une affection fréquente et constitue une des raisons les plus courantes de consultation en soin primaire. Dans certaines régions du monde, cette infection peut affecter jusqu’à 5 % des adultes chaque année avec une incidence plus élevée pendant l'automne et l’hiver. La BA caractérisée par une inflammation des bronches et/ou bronchioles, souvent associée à une hypersécrétion de mucus. La BA est une infection autorésolutive dont plus de 90 % des cas sont d’origine virale. De plus, l’usage d’antibiotique possède une efficacité très modeste sur la résolution des symptômes de la BA. II. Etiologie L’étiologie est virale dans la très grande majorité des cas ( plus de 90 % des cas selon le guide combiné de l’American College of Physicians et du Centers for Disease Control and Prevention (ACP/CDC) [Harris et al., 2016]), les virus en cause étant principalement : • les virus influenza A, B et C (virus de la grippe), • le virus para-influenza, le rhinovirus, • l’adénovirus et le VRS, • mais aussi les entérovirus, • les échovirus, ou le virus coxsackie. • D’autres virus ont également été impliqués comme le virus de la rougeole, de la varicelle. Dans les rares situations où des bactéries sont impliquées, les bactéries les plus souvent retrouvées selon le guide sont : • Mycoplasma pneumoniae, • Chlamydophila pneumoniae • et Bordetella pertussis. Précisons que le rôle des bactéries typiques comme le Streptococcus pneumoniae ou l’Haemophilus influenzae n’est pas clairement établi dans la bronchite aiguë chez les gens en bonne santé. III. Manifestations cliniques: La bronchite aiguë est caractérisée par une inflammation des bronches. Elle se manifeste généralement par : • Toux pouvant durer jusqu’à 6 semaines qui peut être productive (expectorations) entraînant parfois une douleur ou brûlure rétrosternale. • Expectorations qui peuvent être claires ou purulentes (la purulence ne signifie pas nécessairement qu’il y ait présence d’infections bactériennes, puisque ces changements peuvent être dus à un Bronchite Aigue Pr S. ALI HALASSA Page 2 recrutement de polynucléaires neutrophiles qui peut être induit aussi par les infections virales). • La fièvre est souvent absente, mais qu’un état subfébrile peut être présent avec une température en général inférieure à 38,5 °C. • La symptomatologie bruyante contraste avec un examen clinique normal ou révélant parfois des ronchi, voire des sibilances dans les formes spastiques, mais généralement pas de râle localisé. Coqueluche La présence de coqueluche doit être évaluée lors du diagnostic de BA, car en présence de cette dernière un traitement antibiotique doit être entrepris afin de réduire les symptômes et de limiter la propagation. La coqueluche est une infection bactérienne causée par Bordetella pertussis qui est un bacille à Gram négatif aérobie. Elle se transmet par contact avec les sécrétions provenant de la gorge ou du nez des personnes infectées. Il faut envisager une infection avec B. pertussis si plus d’un de ces facteurs sont présents : • une toux coqueluchoïde (aboyante, chant de coq), • une toux pouvant durer plus de 3 semaines, • la présence de vomissements causés par la toux, • une exposition à B. pertussis par la présence de coqueluche dans l’entourage, un patient qui n’a pas été vacciné contre B. pertussis ou qui est sujet à un rappel de vaccination. IV. Examens complémentaires En général, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. ➢ ➢ Identification étiologique : L’identification de l’agent étiologique n’est pas utile et ne devrait pas être faite de façon routinière lors d’une bronchite aiguë. Radiographie : L’usage de la radiographie est peu utile au diagnostic de la bronchite aiguë. Cependant, lorsque le clinicien suspecte une pneumonie ou en cas de co-morbidité (insuffisance cardiaque congestive), une radiographie pourrait être envisagée. V. Traitement de la bronchite aigue : Le but principal lors du traitement d’une BA est de diminuer la fréquence et la durée de la toux. En général, • le traitement est ambulatoire et symptomatique . • L’antibiotique n’est pas indiquée ( dans 90% des cas d’origine virale ) • les corticoides systémiques et/ou inhalés , les AINS, mucolytiques et expectorants ne sont pas recommandés. 1. Traitements symptomatique Bronchite Aigue Pr S. ALI HALASSA Page 3 a) Analgésique / antipyrétique sont utiles pour diminuer la douleur thoracique apparaissant lors de toux prolongée et répétitive, et pour réduire la fièvre lorsqu’elle est présente. b) Antitussif en cas de toux sèche, insomniante ou émétisante. o Dextrométhorphane (DM) o Chlophédianol o Codéine : posséder un effet bénéfique par son effet sédatif lorsque la toux est intense et qu’elle limite le sommeil du patient c) Expectorant : pourrait être proposé chez un patient présentant une toux productive, tout en gardant en tête que les résultats peuvent être de nul à modeste sur la toux. d) Bronchodilatateurs : L’usage d’un bronchodilatateur (β2-agoniste) de courte action (BACA) pourrait être bénéfique pour certains patients notamment ceux présentant des limitations dans leur fonction respiratoire (p. ex. sibilance, composante asthmatique) et devrait prendre en compte les risques d’effets indésirables. e) Corticostéroïdes : l’usage de corticostéroïdes autant inhalés qu’oraux afin de réduire la toux lors d’une BA n’est pas recommandé. Toutefois leur utilisation peut être envisagée lors d’une toux prolongée. Le traitement antibiotique pour une bronchite aiguë chez une personne en santé, bien que couramment prescrit, n’est pas recommandé en raison de la forte proportion de bronchite aiguë résultant d’une infection virale, combinée à une faible efficacité des antibiotiques face à certaines des bactéries pouvant être impliquées et à la nature autorésolutive. Toutefois, certaines situations particulières pourraient nécessiter un traitement antibiotique : ➢ Suspicion d’une infection avec la bactérie B. pertussis, l’utilisation de macrolides de même que le triméthoprime-sulfaméthoxazole, ➢ ➢ lors de la présence de comorbidités majeures ou d’une persistance de toux (> 3 semaines) ou d’un âge avancé (≥ 75 ans), L’usage d’un antibiotique pourrait être suggéré (macrolides ou doxycycline pour des durées maximales de 7 jours). Suite à un épisode de bronchite aiguë, la toux peut persister plusieurs semaines après la résolution de l’épisode aigu. Dans de tels cas, une hyperréactivité bronchique transitoire est souvent présente. De même, un banal épisode de bronchite aiguë chez un patient sain peut constituer un mode d’entrée dans une maladie pulmonaire chronique ainsi qu’il a été suggéré dans une étude de 95 personnes sans antécédent respiratoire connu qui avaient consulté pour bronchite aiguë : 3 ans après l’épisode aigu, 34 % rapportaient des signes de bronchite chronique ou un asthme. Il convient donc d’évoquer la possibilité d’une hyperréactivité bronchique ou d’une bronchite chronique devant un épisode de bronchite aiguë et de proposer systématiquement le sevrage tabagique le cas échéant. Bronchite Aigue Pr S. ALI HALASSA Page 4 En pratique, les investigations complémentaires peuvent être envisagées après plusieurs semaines de persistance de la toux (plus de 1 mois). VI. Evolution : L’évolution est spontanémént favorable avec disparition de la fièvre en 3 jours et les signes respiratoires en une dizaine de jours , les signes généraux peuvent persister au dela de 15 jours. En cas de persistance des symptômes, il est prudent de reconsiderer le diagnostic et demander l’avis du spécialiste. VII. Conclusion : En résumé, chez un adulte sans comorbidité avec des signes respiratoires, sans facteurs de risque d’acquisition d’un germe inhabituel, sans facteur de risque d’évolution défavorable et sans signes auscultatoires en foyer à l’examen clinique : le tableau est compatible avec celui d’une bronchite aiguë. Aucune exploration n’est nécessaire. En particulier, la radiographie thoracique n’est pas recommandée. L’antibiothérapie est inutile ; une simple surveillance au domicile est suffisante, avec la recommandation de consulter à nouveau si l’évolution n’est pas rapidement favorable avec persistance de la fièvre. Référencées 1. Goossens H et Ferech M et Vander Stichele R et Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross national database study, Lancet 2005; 365 (9459): 579-87. 2. Arias CA and Murray BE. Antibiotic-Resistant Bugs in the 21st CenturyA Clinical Super-Challenge. NEJM 360; 2009:439-43 3. http://app.esac.ua.ac.be/public/ 4. « Position Paper » adopté par le Center for Disease Control and Prevention et approuvé par l’American Academy of Family Physicians, l’American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, et l’Infectious Disease Society of America. (Ann.Intern Med 2001 ; 134 :479-529) 5. Melbye H et Hvidsten D et Holm A et al. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection . British Journal of General Practice; 2004, 54, 653-658 6. Rausch S, Flammang M, Haas N et al: C-reactive protein to initiate or withhold antibiotics in acute respiratory tract infections in adults, in primary care: review Bull.Soc.Sci.Med. p79-87;No 1/2009 7. Cals JWL et Hopstaken RM et Butler CC et Hood K et Severens JL et Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: BMJ 2009 May 5; 338:b1374. Bronchite Aigue Pr S. ALI HALASSA Page 5
