Voies d’abord des deux os de l’avant-bras 2010

¶ 44-340
Voies d’abord des deux os
de l’avant-bras
O. Barbier
Le radius et l’ulna forment le squelette de l’avant-bras et participent aux articulations du coude et du
poignet, constituant une unité fonctionnelle qui permet la pronation et la supination. Leur abord se
réalise en refoulant, dans le plan sous-cutané, les trois nerfs cutanés sensitifs de l’avant-bras (nerf radial
et ses branches, nerf cutané latéral de l’avant-bras et nerf cutané médial de l’avant-bras). À l’intérieur des
loges musculaires, les voies d’abord respectent la vascularisation des muscles et leur innervation en
passant dans des plans séparant des groupes musculaires d’innervation différente. L’ulna est accessible
sur toute sa longueur à son bord sous-cutané. Selon la nécessité, des abords plus spécifiques peuvent être
réalisés pour l’olécrâne, la coronoïde ou l’articulation radio-ulnaire distale. L’abord du radius est
largement barré dans sa partie proximale par le nerf interosseux postérieur qui contourne son bord radial
dans l’épaisseur du muscle supinator. Ce nerf est refoulé en antéro-interne lors de la pronation, qui est dès
lors utilisée dans les abords postérieurs et externe du radius proximal. Il est déplacé latéralement lors de la
supination qui est alors utilisée pour l’abord antérieur. Les abords combinés de l’ulna et du radius
proximal par voie postérieure présentent davantage de risque de synostose et de lésion du nerf
interosseux postérieur. La face antérieure du radius distal est abordée dans l’espace entre le
brachioradialis et le flexor carpi radialis. Sa face postérieure est souvent dégagée par voie sous-périostée à
partir du troisième compartiment des extenseurs. Le radius distal constitue aussi un site de prélèvement
de greffons osseux.
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Mots clés : Voie d’abord ; Avant-bras ; Membre supérieur ; Anatomie ; Nerf interosseux postérieur ; Radius ;
Ulna
Plan
¶ Installation et position
1
¶ Incisions
1
¶ Voies d’abord
Abord global de l’ulna
Abord segmentaire de l’ulna
Abord global du radius
Abord segmentaire du radius
2
4
4
7
7
■ Installation et position
Toute la chirurgie de l’avant-bras peut être réalisée sur un
patient en décubitus dorsal. Le membre supérieur repose sur
une table latérale suffisamment haute pour éviter la chute
postérieure de l’épaule qui peut entraîner des tractions vasculonerveuses (Fig. 1A). Un abord postérieur de l’avant-bras proximal est aisément réalisé sur un membre supérieur fléchi, le
patient ayant un coussin à la face postérieure de l’épaule pour
la stabiliser (Fig. 1B).
Un garrot pneumatique peut être placé sur le bras. La fluoroscopie d’avant-bras est aisée, en mobilisant si nécessaire
l’épaule et le coude.
Remarque : les rotations d’avant-bras permettent de mobiliser
le nerf interosseux postérieur (NIP) qui passe dans le muscle
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
supinator et barre l’accès au radius proximal. La supination
(Fig. 2A) repousse le NIP vers le bord externe du radius qui est
alors dégagé à partir du bord antérieur du supinator. La pronation (Fig. 2B) médialise le NIP, permettant un abord externe de
la tête radiale ou un abord plus large du radius proximal à partir
du bord postérieur du supinator.
■ Incisions
Les incisions cutanées (Fig. 3) sont décalées par rapport aux
nerfs sensitifs, laissant les veines superficielles (et les canaux
lymphatiques) en continuité dans le plan sous-cutané, avant
d’atteindre le fascia. Selon ce principe, la partie proximale de
l’avant-bras peut être abordée par une seule incision longitudinale postérieure (Fig. 3, incision c), hors des branches sensitives
et des veines principales, en soulevant un lambeau fasciocutané
externe et un lambeau interne [1]. Ceci produit une cicatrice
postérieure unique souvent peu visible.
L’innervation sensitive de l’avant-bras est essentiellement
assurée par trois nerfs. Le nerf cutané interne de l’avant-bras se
divise habituellement en deux branches au-dessus du coude
pour se poursuivre à la face antérieure du FCU et derrière
l’épitrochlée [2]. Le nerf cutané latéral de l’avant-bras, branche
du nerf musculocutané, accompagne la veine céphalique
médialement par rapport à l’épicondyle latéral et se prolonge
1
44-340 ¶ Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
1
4
3
1
6
2
3
PT
6
PT
2
4
2
7
5
1
4
5
Figure 1. Installation du patient.
A. Décubitus dorsal, membre supérieur soutenu par une table (1), en
pronation (2) ou en supination (3), garrot à la base du membre (4).
B. Coude fléchi au-dessus du patient.
Toutes les figures concernent un avant-bras droit.
Figure 2. Mobilisation du nerf interosseux postérieur en supination (A)
et en pronation (B).
1. Nerf radial ; 2. branche superficielle du nerf radial ; 3. arcade de Frohse ;
4. branche profonde du nerf radial (nerf interosseux postérieur) ;
5. muscle supinateur ; 6. tendon du biceps ; 7. bourse bicipitale.
“
Point fort
[3].
jusqu’à la base de l’éminence thénar
Le nerf radial donne au
bras une branche cutanée postérieure qui passe 2 cm devant
l’épicondyle latéral et se ramifie à la face postérieure de l’avantbras [4]. Plus loin, après séparation de la branche interosseuse
postérieure, le nerf radial se termine en branche sensitive qui
longe la face interne du BR pour percer le fascia de l’avant-bras
entre le BR et l’ECRL, environ 9 cm en amont de la styloïde
radiale. Elle se divise en deux branches à 5 cm en amont de la
styloïde radiale [5].
■ Voies d’abord (Fig. 4)
Le fascia qui contient et donne insertion à la musculature
adhère à l’os le long de la crête de l’ulna, formant des loges
avec la membrane interosseuse et des cloisons fibreuses
(Fig. 4B). Il est sectionné selon l’incision cutanée pour donner
accès à un plan intermusculaire. Les muscles sont laissés en
continuité avec leurs branches vasculaires et nerveuses.
Le plan de passage vers l’os sépare des groupes musculaires
dépendant de nerfs ou branches nerveuses différents [6] afin de
maintenir leur intégrité fonctionnelle (Fig. 4, voies a-k).
Les nerfs radial, médian et ulnaire (ainsi que leurs branches)
innervent les muscles, essentiellement dans la moitié proximale
de l’avant-bras. Cependant, les muscles BR et ECRL sont
innervés en amont de l’épicondyle latéral alors que les muscles
EPB, EPL, EIP et PQ sont innervés dans la moitié distale de
l’avant-bras [7] . Le NIP passe dans l’épaisseur du supinator
(Fig. 4B) qu’il innerve pour sortir à son bord distal, à environ
6 cm de l’articulation radiohumérale [8], et innerver les muscles
de la loge postérieure de l’avant-bras.
2
Nomenclature : ancienne dénomination, dénomination internationale (utilisée ici) et (abréviations
usuelles des muscles de l’avant-bras cités dans
l’article)
• Anconé Anconeus
• Rond pronateur Pronator teres (PT)
• Carré pronateur Pronator quadratus (PQ)
• Grand palmaire Flexor carpi radialis (FCR)
• Petit palmaire Palmaris longus (PL)
• Cubital antérieur Flexor carpi ulnaris (FCU)
• Fléchisseur commun superficiel Flexor digitorum
superficialis (FDS)
• Fléchisseur commun profond Flexor digitorum profundus
(FDP)
• Long fléchisseur du pouce Flexor pollicis longus (FPL)
• Long supinateur Brachioradialis (BR)
• Court supinateur Supinator
• Premier radial Extensor carpi radialis longus (ECRL)
• Deuxième radial Extensor carpi radialis brevis (ECRB)
• Extenseur commun des doigts Extensor digitorum
communis (EDC)
• Extenseur propre du cinquième doigt Extensor digiti
minimi (EDM)
• Extenseur propre de l’index Extensor indicis proprius (EIP)
• Cubital postérieur Extensor carpi ulnaris (ECU)
• Long abducteur du pouce Abductor pollicis longus (APL)
• Court extenseur du pouce Extensor pollicis brevis (EPB)
• Long extenseur du pouce Extensor pollicis longus (EPL)
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
1
FCR 2
a
13 12 b
PL
ECRB ECRL BR 3
FCU FDS 11
10
9
4 5
PQ 8 7
¶ 44-340
2
6
A
14
2
15
4
6
16
17
5
8
BR ECRL ECRB
1
3
4c
4a
4b
c
18 d 3 EDM EDC e
PL FCR
APL EPB EPL
2
3 PT BR 2 6
19
10
16
19
7
4
20
f
4c
8
22
21
ECU FCU
11 7 FDS
4b
c
4a
Figure 3. Incisions cutanées et plan sous-cutané (A à C). 1. Branche sensitive du nerf radial ; 2. veine céphalique ; 3. veine céphalique accessoire ; 4. muscle
brachialis ; 5. nerf cutané latéral de l’avant-bras ; 6. muscle biceps brachii ; 7. veine basilique ; 8. veine médiane du coude ; 9. lacertus fibrosus ; 10. nerf cutané
médial de l’avant-bras ; 11. veine médiane de l’avant-bras ; 12. rameau cutané palmaire du nerf ulnaire ; 13. rameau palmaire du nerf médian ; 14. muscle
deltoïde ; 15. septum intermusculaire externe ; 16. muscle triceps brachii ; 17. nerf cutané postérieur de l’avant-bras ; 18. muscle anconeus ; 19. veine
brachiale ; 20. nerf cutané médial du bras ; 21. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire ; 22. cinquième métacarpien. Incisions pour abords : a. Henry ;
b. antéro-ulnaire du poignet ; c. postérieur, crête ulnaire ; d. Kocher, Gordon, Cadenat ; e. Kaplan, Thompson ; f. interne (coronoïde). Plans de coupe :
4a. articulation radio-ulnaire proximale (cf. figure 4A) ; 4b. tiers proximal (cf. figure 4B) ; 4c. articulation radio-ulnaire distale (cf. figure 4C).
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
3
44-340 ¶ Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
BR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de
23
ECRL
22
21
ECRB
20
c2
19
18
17
PT
FCR
PL
11
FDS
c1
f
FCU
12
13
16
15
14
b
d PT
5 24 FCR 9
2
1
3
BR
23
22
ECRL
a
g
PL 10
FCR FPL 5 PL 28 FDS FDP 4 12 FCU
h
d
3
BR
Ia
FDS
FPL
26
III
Ib
ECRB
IIa
IIb
PQ
29
11
APL
EPB
11
1
33
4
12
FCU
FDP
ECRL
c2
i
ECRB
k
21 EDC 27 25 EDM 15 ECU 14 b a
j
32 EPL EIP EDC 31 30 EDM ECU 10
Figure 4. Coupes transverses et voies d’abord de l’avant-bras (A à C). 1. Veine céphalique ; 2. nerf cutané latéral de l’avant-bras ; 3. artère radiale ; 4. artère
ulnaire ; 5. nerf médian ; 6. veine médiane du coude ; 7. fascia d’avant-bras ; 8. muscle brachialis ; 9. nerf cutané médial de l’avant-bras ; 10. veine basilique ;
11. ligament collatéral ulnaire ; 12. nerf ulnaire ; 13. artère récurrente ulnaire ; 14. muscle anconeus ; 15. artère interosseuse postérieure récurrente ; 16. ulna ;
17. tendon commun des extenseurs ; 18. ligament annulaire ; 19. radius ; 20. tendon du muscle biceps brachialis ; 21. nerf interosseux postérieur ; 22. nerf
radial (branche sensitive) ; 23. veine céphalique accessoire ; 24. veine médiane de l’avant-bras ; 25. artère interosseuse antérieure ; 26. nerf cutané postérieur
de l’avant-bras ; 27. muscle supinator ; 28. gaine des tendons fléchisseurs des doigts ; 29. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire ; 30. capsule articulaire
radio-ulnaire distale ; 31. artère du quatrième compartiment des extenseurs ; 32. artère suprarétinaculaire entre les compartiments 2 et 3 ; 33. artère
suprarétinaculaire entre les compartiments 1 et 2. Voies d’abord : a. postérieure (crête ulnaire) ; b. Boyd ; c1. Kocher, Gordon, Cadenat ; c2. Kaplan,
Thompson ; d. Henry ; e. antéro-interne ; f. Hotchkiss ; g. Taylor-Scham ; h. antéro-ulnaire du poignet ; i. sixième compartiment des extenseurs ; j. cinquième
compartiment des extenseurs ; k. troisième compartiment des extenseurs. Compartiments de l’avant-bras : Ia. antérieur superficiel ; Ib. antérieur profond ; IIa.
postérieur superficiel ; IIb. postérieur profond ; III. latéral.
Remarques : le repérage des espaces intermusculaires est plus
aisé dans la partie distale de l’abord, quand les fibres musculaires convergent vers des tendons bien individualisés. Les manipulations dans l’espace interosseux sont limitées, au risque de
développement d’une synostose.
En fin d’intervention, les muscles sont généralement réinsérés
sur leur aponévrose d’origine restée insérée sur l’os. Le fascia
entourant l’avant-bras est refermé de manière très incomplète
afin d’éviter le développement d’un syndrome de loges.
La localisation, la pathologie (comme une fracture, une
ostéite, une tumeur, une synostose, etc.) et l’étendue nécessaire
de l’exposition osseuse dictent le choix de la voie d’abord. Pour
l’ulna et ensuite pour le radius, les voies d’abord étendues à
l’ensemble de l’os puis plus restreintes sont décrites.
.
.
préservant la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire se
dirigeant vers le dos du retinaculum des tendons extenseurs
(Fig. 5).
L’ulna est abordé directement par incision du fascia qui y
adhère, en passant entre les muscles ECU (innervé par le NIP)
et FCU (innervé par le nerf ulnaire) (Fig. 4, voie a).
Abord segmentaire de l’ulna
Coronoïde [9]
Elle peut être stabilisée par abord externe ou postérieur, en
profitant d’une fracture de tête radiale ou d’olécrâne avant leur
synthèse. Plusieurs voies internes permettent aussi son abord.
Postéro-interne
.
Abord global de l’ulna
Selon la nécessité, la peau peut être incisée (Fig. 3, incision
c) depuis le sommet de l’olécrâne jusqu’à la styloïde ulnaire, en
4
À partir d’un abord proximal de crête ulnaire (Fig. 3, incision
c), Taylor et Scham [10] (Fig. 6, voie a) décrivent la mobilisation
de tout le FCU et du nerf ulnaire vers la face antérieure de
l’avant-bras (Fig. 4, voie g). Moins extensif, O’Driscoll (rapporté
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
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ECU
1
1 2 3 4 ECU 5 EDC 6
FCU
2
Figure 5. Abord global de l’ulna par sa partie sous-cutanée. 1. Muscle
anconeus ; 2. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire.
7 8
FDS PL FCR
PT BR
9 10 11
10
3
FCU
c
a b 12 3
4
5
67
8
11 5
12 4 6 ECU
9 5
Figure 6. Abords internes du processus coronoïde de l’ulna. 1. Arcade
d’Osborne (entre les deux chefs d’insertion du flexor carpi ulnaris [FCU]) ;
2. olécrâne ; 3. épicondyle médial ; 4. tendon du triceps brachial ; 5. nerf
ulnaire ; 6. septum intermusculaire interne ; 7. artère collatérale ulnaire
supérieure ; 8. nerf médian ; 9. artère humérale ; 10. artère collatérale
ulnaire inférieure. Voies d’abord : a. Taylor et Scham ; b. O’Driscoll ;
c. Hotchkiss.
Figure 7. Abord de l’ulna et du radius proximal selon Boyd (A, B).
1. Artère collatérale médiale (postérieure) de l’artère humérale profonde ;
2. nerf moteur du muscle anconeus (branche du nerf radial) ; 3. muscle
anconeus désinséré de l’ulna ; 4. artère interosseuse récurrente ; 5. muscle
supinator ; 6. artère interosseuse postérieure ; 7. tendon du muscle triceps
brachialis ; 8. épicondyle huméral externe ; 9. ligament collatéral huméroulnaire externe ; 10. ulna ; 11. crête du muscle supinator ; 12. membrane
interosseuse.
par Ring et Jupiter [11]) propose de fendre longitudinalement le
FCU en deux parties qui sont mobilisées, l’une vers l’avant avec
le nerf ulnaire et l’autre vers l’arrière (Fig. 6, voie b).
Interne (Fig. 3, incision f, Figure 6, incision c)
La voie de Hotchkiss [12] (Fig. 4, voie f) ouvre l’espace entre
le PL (s’il existe) ou le FCR (innervés par le nerf médian) et le
FCU (innervé par le nerf ulnaire).
.
Antéro-interne (Fig. 4, voie e)
.
FCU
Le plan entre le PT (innervé par le nerf médian) et le muscle
brachialis (innervé essentiellement par le nerf musculocutané)
est développé après incision de l’aponévrose bicipitale (lacertus
fibrosus) (Fig. 3A, 6). Le nerf médian et les vaisseaux sont
repoussés du côté radial. Le muscle brachialis finit par être
divisé longitudinalement.
.
Gordon [16] a introduit une variante (Fig. 3, incision d)
passant dans l’espace de Kocher [17], entre l’anconeus et l’ECU
pour préserver les insertions musculaires sur l’olécrâne, et
conserver la vascularisation et l’innervation de l’anconeus
(Fig. 4, voie c1).
La suite est la même pour Gordon et Boyd. Le supinator est
désinséré de sa crête ulnaire et repoussé vers son insertion
radiale (Fig. 7B), emportant dans son corps le NIP (Fig. 4B, voie
b). Le radius est découvert sur environ 6 cm. À la fermeture, il
faut bien réattacher le complexe capsuloligamentaire près de la
crête du supinator sur l’ulna pour éviter une instabilité
postéroexterne.
Olécrâne
Jonction radio-ulnaire distale
L’abord de la face postérieure de l’olécrâne en suivant la crête
ulnaire (Fig. 4, voie a) peut se poursuivre vers sa face interne ou
sa face externe.
Boyd [13] a décrit une voie d’abord permettant de découvrir la
face externe de l’ulna proximal ainsi que le radius proximal,
notamment pour traiter des lésions de Monteggia (Fig. 7).
L’avant-bras en pronation, l’incision débute en amont de la
partie proximale du bord externe de l’olécrâne pour se diriger
vers la crête ulnaire. Le fascia est incisé le long du bord souscutané de l’ulna. Les muscles anconeus et plus distalement ECU
sont soulevés de l’ulna (Fig. 4, voie b). Pour préserver la
vascularisation et l’innervation proximale de l’anconeus par une
branche du nerf radial, il est préférable de le garder en continuité avec le muscle triceps brachii innervé par le même nerf
(Fig. 7A) [14, 15].
Elle est abordée dorsalement en incisant le retinaculum des
extenseurs en regard du cinquième compartiment (Fig. 4, voie j,
cf. Figure 13).
Un abord large de la face antérieure de l’avant-bras distal peut
aussi être réalisé [18] entre les territoires d’innervation des nerfs
médian et ulnaire. L’incision cutanée au bord radial du tendon
FCU se prolonge au bord de l’éminence thénar (Fig. 3A,
incision b). La face antérieure des deux os de l’avant-bras
recouverte par le PQ peut être exposée en écartant le tendon
FCU et le paquet vasculonerveux ulnaire du côté ulnaire, et les
fléchisseurs des doigts avec le nerf médian du côté radial, après
avoir ouvert le canal carpien en sectionnant le retinaculum des
fléchisseurs. Le PQ est incisé et soulevé (Fig. 4C, voie h,
Figure 8).
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
.
5
44-340 ¶ Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
1
2 3
Figure 8. Abord de l’extrémité distale de l’avant-bras par voie antéro-ulnaire. 1.
Nerf médian ; 2. retinaculum flexorum (sectionné) ; 3. capsule articulaire antérieure radiocarpienne ; 4. capsule articulaire radio-ulnaire distale ; 5. radius ; 6.
artère radiale ; 7. tendons fléchisseurs des doigts ; 8. artère ulnaire ; 9. nerf
ulnaire ; 10. muscle pronator quadratus sectionné à son bord radial ; 11. membrane interosseuse.
4 5 6 7
89
10 11
FCU
ECRL
BR ECRB
1
2
3
4
PT 8
7
6 5
4
3 9 1
11
ECRL
3 ECRB BR13
10
BR
5
2
4
2
5
6
7
16
14 13 12 1 PT 6
PQ FPL FDS 15 FCR 14 1
PT 8
Figure 9.
A. Tracé de l’incision de la voie d’abord de Henry. Au niveau de l’avant-bras, elle longe le bord ulnaire de la loge externe saisie entre les doigts.
B à D. Abord antérieur du radius selon Henry. 1. Artère récurrente radiale ; 2. nerf radial ; 3. branche superficielle (sensitive) du nerf radial ; 4. nerf interosseux
postérieur ; 5. muscle brachialis ; 6. tendon du muscle biceps brachialis ; 7. artère humérale ; 8. artères radiale et ulnaire ; 9. arcade de Frohse ; 10. fascia du
bras ; 11. nerf musculocutané ; 12. bourse bicipitale ; 13. muscle supinator ; 14. artère et veines radiales ; 15. radius ; 16. tendon du muscle
brachioradialis (BR).
6
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
Broches de fixateur externe
6 cm du sommet de l’olécrâne, la voie latérale (postérieure)
décrite par Kocher [17] emprunte l’espace intermusculaire entre
l’anconeus (innervé par le nerf radial) et l’ECU (innervé par le
NIP) (Fig. 4A, voie c1, Fig. 11). Plusieurs abords externes du
coude et de l’avant-bras proximal empruntent ce même
espace [16, 25, 26] qui peut être étendu tant proximalement que
distalement. La tête et le col du radius peuvent ainsi être
exposés sur 3,5 cm avant le croisement du NIP [27, 28]. Pour
atteindre la tête radiale, une section transverse du ligament
annulaire est réalisée, en avant du ligament collatéral huméroulnaire latéral (Fig. 11) afin de ne pas déstabiliser le coude.
La voie latérale décrite par Kaplan [23] passe dans l’espace
entre l’ECRB et l’EDC (Fig. 4A, voie c2).
Les broches de fixation externe sont placées proches de la
crête ulnaire (Fig. 4, voie a) laissant le radius libre de ses
mouvements de pronation et supination.
Abord global du radius
Antérieur
.
.
.
Henry [6] a décrit une voie antérieure qui permet d’aborder
toute la longueur du radius en préservant l’innervation des
muscles dépendant du nerf radial en dehors, et des nerfs
médian et musculocutané en dedans. C’est la voie d’abord de
choix du tiers proximal du radius lorsqu’il faut l’étendre au-delà
de la tête et du col. En supination, la peau (Fig. 3, incision a)
et le fascia sont incisés du pli du coude à la styloïde radiale, au
bord interne de la loge externe de l’avant-bras (Fig. 4, voie d)
mobilisable entre les doigts (Fig. 9A) [19]. L’espace intermusculaire entre le BR, et successivement les muscles biceps brachii et
brachialis, PT (bordé par l’artère radiale) et FCR, est ouvert en
ligaturant les branches de l’artère récurrente radiale à sa partie
proximale [20] (Fig. 9B). La branche sensitive du nerf radial est
repérée au bord interne du BR et le NIP est identifié avant son
passage sous l’arcade de Frohse (Fig. 2A, 9C). La bourse bicipitale puis le bord antérieur du muscle supinator sont incisés au
bord externe de l’insertion osseuse du tendon bicipital [8]. En
réalisant une pronation progressive, le muscle supinator
contenant le NIP est décollé de la face antéroexterne du radius
(Fig. 9C) qui peut encore être dégagée plus distalement en
ruginant les insertions des PT, FDS, FPL et PQ. À la partie
externe de l’abord, le bord externe de la styloïde radiale et sa
face postérieure peuvent être dégagés en désinsérant le tendon
du BR (Fig. 9D), et en soulevant les premiers et deuxième
compartiments des tendons extenseurs [21]. Le nerf radial inclus
dans le supinator ne devant pas être formellement identifié
pour cet abord, une réintervention en tissu fibreux, par exemple
pour ôter du matériel de synthèse, est moins délicate que suite
à un abord postérieur.
¶ 44-340
Face antérieure du radius distal
.
.
L’abord emprunte l’espace de Henry via une incision cutanée
et une incision du fascia réalisées au bord radial du FCR
(Fig. 3A, incision a), laissant la branche sensitive du nerf
médian à direction thénarienne au bord ulnaire du tendon FCR.
L’ouverture de l’espace entre FCR (dépendant du nerf médian)
et BR (dépendant du nerf radial) mène à l’artère radiale
(Fig. 12A) et ses veines qui, dans cet abord limité, sont habituellement laissées dans le bord radial de la plaie avec la branche
sensitive du nerf radial (Fig. 4C voie d dans sa variante la plus
ulnaire). La face antérieure du radius est alors découverte en
repoussant le FPL (Fig. 12B) et le PQ (Fig. 12C) innervés par le
nerf interosseux antérieur en direction ulnaire. Le PQ sectionné
près de son bord radial peut être repositionné en fin d’intervention, notamment pour couvrir un matériel d’ostéosynthèse.
Un greffon spongieux-cortical-périosté peut être levé sur une
branche transverse de l’artère radiale longeant le bord distal du
PQ [29] (Fig. 12B).
Un abord ulnopalmaire large permet de mettre en évidence
toute la face antérieure de la partie distale des deux os de
l’avant-bras.
Postérieur
Face dorsale du radius distal
L’avant-bras en pronation, l’incision cutanée de l’abord de
Thompson [22] (Fig. 4, voie c2) se réalise en ligne droite (Fig. 3,
incision e) allant du bord antérieur de l’épicondyle latéral à la
face dorsale du radius distal. Elle longe le bord postérieur du
groupe des trois muscles (BR, ECRL, ECRB) mobilisables au bord
antéroexterne de l’avant-bras pour ouvrir ensuite l’espace
(Fig. 10A) entre le muscle ECRB (innervé en amont du supinator
par le tronc commun du nerf radial ou une de ses branches de
division [8]) et l’EDC (innervé par le NIP après sa sortie du
supinator). Ceci mène au supinator (contenant le NIP) (Fig. 10B)
dont le bord radial est mis en évidence par supination avant
d’être désinséré de l’os (Fig. 10C). Plus distalement, l’insertion
du PT peut également être détachée pour dégager la diaphyse
radiale. Finalement, les muscles APL et EPB allant de la face
dorsale de la membrane interosseuse vers le premier compartiment des extenseurs en croisant la face dorsale du radius sont
soulevés de l’os.
Cet abord peut être étendu dans l’espace de Kaplan [23]
(Fig. 4A, voie c2) à la face externe du coude ou vers la face
dorsale du poignet via le troisième compartiment des extenseurs
(cf. Fig. 13, 14).
L’exposition du radius proximal est moins évidente que par
la voie antérieure, avec un risque lésionnel plus important pour
le NIP et ses branches terminales, particulièrement en cas de
reprise.
Des greffons osseux peuvent être prélevés en continuité
vasculaire avec plusieurs arcades longitudinales à la face dorsale
du radius [30] et notamment celles passant en surface du
retinaculum à la jonction entre les premier et deuxième (Fig. 13,
4C), ou deuxième et troisième (Fig. 4C) compartiments, ou
encore dans le quatrième compartiment des extenseurs (Fig. 13,
4C).
Suite à une incision cutanée longitudinale dans l’axe du
tubercule de Lister, la face dorsale de la partie distale du radius
est dégagée, par voie sous-périostée, à partir du troisième
compartiment des extenseurs (Fig. 4C, voie k, Fig. 13, 14). En
fin d’intervention, l’EPL est repositionné dans son compartiment ou fréquemment laissé libre au dos du retinaculum des
extenseurs.
Le retinaculum incisé à son bord ulnaire (Fig. 4c, voie i,
Fig. 13), après que la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire
qui passe à la face dorsale des cinquième et sixième compartiments a été écartée, peut être soulevé jusqu’à son insertion la
plus radiale pour dégager les deux os (Fig. 15A). Sa division en
deux bandelettes permet d’offrir un plan de glissement par
rapport à l’os ainsi qu’une nouvelle sangle dorsale pour les
tendons extenseurs. Le tendon ECU peut être stabilisé au dos de
l’ulna par le retinaculum rabattu sur lui-même (Fig. 15B).
Abord segmentaire du radius
Tête et col du radius
Remarque : Les abords latéraux (postérieurs) de la tête et du
col radial sont réalisés en pronation pour éloigner médialement
le NIP [24].
Suite à une incision (Fig. 3, incision d) entre le bord postérieur de l’épicondyle latéral et le bord sous-cutané de l’ulna à
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
.
.
Broches de fixateur externe
Fréquemment utilisées pour stabiliser un poignet, les broches
sont placées environ 10 cm en amont de la styloïde radiale,
entre les tendons des muscles ECRL et ECRB, en protégeant
dans le plan sous-cutané les rameaux sensitifs du nerf cutané
latéral de l’avant-bras et la branche sensitive superficielle du
nerf radial qui perfore le fascia entre les tendons BR et ECRL
(Fig. 3B).
7
44-340 ¶ Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
ECRL ECRB
EDC 1
2
EPL
ECRB ECRL PT APL EPB
3
PT
2
APL EPB
4
EDC EPL
ECRB APL EPB EPL
EDC
Figure 10. Abord postérieur du radius selon Thompson (A à C). 1. Ligne intermusculaire pour l’abord du radius ; 2. muscle supinator ; 3. artère interosseuse
postérieure ; 4. nerf interosseux postérieur.
8
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
1
2
¶ 44-340
EPL
EIP
EDC
1
EPL
ECRL
APL
EPB
ECRB
2
1'
3
4
ECU
EDM
5
6
7
8
9
EPL
1
3
4
5 6 EDC ECU
Figure 11. Abord externe de la tête et du col du radius par l’espace de
Kocher (aussi décrit par Cadenat). 1. Fascia ; 2. ligament huméroradial
(partie du collatéral radial) ; 3. tendon du muscle triceps brachii ;
4. muscle anconeus ; 5. ligament huméro-ulnaire externe (partie du
collatéral radial) ; 6. ligament annulaire.
Figure 13. Arcades vasculaires à la face dorsale du radius distal et
incisions du retinaculum des extenseurs. 1. Artère radiale (et 1’ par
transparence) ; 2. artère suprarétinaculaire entre les compartiments 1 et
2 ; 3. radius ; 4. arcade vasculaire dorsale du carpe ; 5. lignes d’incision
des troisième, cinquième et sixième compartiments des extenseurs ;
6. branche postérieure de l’artère interosseuse antérieure pour le quatrième compartiment des extenseurs ; 7. ulna ; 8. membrane interosseuse ; 9. artère interosseuse antérieure.
1
2
3
1
2
5
4
FCR
6
7
PQ
FCR
FPL
1
3
PQ
6
5
FCR
4
2
4
FPL
2
Figure 12. Abord antérieur par l’espace de Henry et pédicule pour un greffon osseux vascularisé du radius distal (A à C). 1. Retinaculum des fléchisseurs ;
2. artère radiale ; 3. branche palmaire superficielle de l’artère radiale ; 4. tendon du muscle brachioradialis ; 5. radius ; 6. arcade palmaire carpienne ; 7. jonction
avec artère interosseuse antérieure (vue par transparence).
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
9
44-340 ¶ Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
Figure 14. Abord du radius via le troisième compartiment des extenseurs montré sur une coupe
transverse de la jonction radio-ulnaire distale. 1. Premier compartiment des extenseurs ; 2. deuxième
compartiment des extenseurs ; 3. troisième compartiment des extenseurs ouvert.
EDC
EPL
3
2
EIP
EDM
ECU
EPB
1
APL
PQ
EDC
ECRB
ECRL
EPL
EPB
APL
EIP
EDM
ECU
1
2
1
3
Figure 15. Abord de l’extrémité distale de la face dorsale des deux os de l’avant-bras en soulevant tout le retinaculum des extenseurs (A, B). 1. Retinaculum
des extenseurs incisé au sixième compartiment et levé jusqu’à son bord radial pour être ensuite divisé en deux (pointillés) ; 2. bandelette de retinaculum
passant sous les tendons extenseurs ; 3. bandelette de retinaculum passant sur les tendons extenseurs.
.
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O. Barbier, Professeur clinique, chef de service-adjoint ([email protected]).
Service d’orthopédie et de traumatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Barbier O. Voies d’abord des deux os de l’avant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-340, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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