Voies d’abord des deux os de l’avant-bras 2010

Voies d’abord des deux os
de l’avant-bras
O. Barbier
Le radius et l’ulna forment le squelette de l’avant-bras et participent aux articulations du coude et du
poignet, constituant une unité fonctionnelle qui permet la pronation et la supination. Leur abord se
réalise en refoulant, dans le plan sous-cutané, les trois nerfs cutanés sensitifs de l’avant-bras (nerf radial
et ses branches, nerf cutané latéral de l’avant-bras et nerf cutané médial de l’avant-bras). À l’intérieur des
loges musculaires, les voies d’abord respectent la vascularisation des muscles et leur innervation en
passant dans des plans séparant des groupes musculaires d’innervation différente. L’ulna est accessible
sur toute sa longueur à son bord sous-cutané. Selon la nécessité, des abords plus spécifiques peuvent être
réalisés pour l’olécrâne, la coronoïde ou l’articulation radio-ulnaire distale. L’abord du radius est
largement barré dans sa partie proximale par le nerf interosseux postérieur qui contourne son bord radial
dans l’épaisseur du muscle supinator. Ce nerf est refoulé en antéro-interne lors de la pronation, qui est dès
lors utilisée dans les abords postérieurs et externe du radius proximal. Il est déplacé latéralement lors de la
supination qui est alors utilisée pour l’abord antérieur. Les abords combinés de l’ulna et du radius
proximal par voie postérieure présentent davantage de risque de synostose et de lésion du nerf
interosseux postérieur. La face antérieure du radius distal est abordée dans l’espace entre le
brachioradialis et le flexor carpi radialis. Sa face postérieure est souvent dégagée par voie sous-périostée à
partir du troisième compartiment des extenseurs. Le radius distal constitue aussi un site de prélèvement
de greffons osseux.
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Mots clés : Voie d’abord ; Avant-bras ; Membre supérieur ; Anatomie ; Nerf interosseux postérieur ; Radius ;
Ulna
Plan
¶Installation et position 1
¶Incisions 1
¶Voies d’abord 2
Abord global de l’ulna 4
Abord segmentaire de l’ulna 4
Abord global du radius 7
Abord segmentaire du radius 7
■Installation et position
Toute la chirurgie de l’avant-bras peut être réalisée sur un
patient en décubitus dorsal. Le membre supérieur repose sur
une table latérale suffisamment haute pour éviter la chute
postérieure de l’épaule qui peut entraîner des tractions vasculo-
nerveuses (Fig. 1A). Un abord postérieur de l’avant-bras proxi-
mal est aisément réalisé sur un membre supérieur fléchi, le
patient ayant un coussin à la face postérieure de l’épaule pour
la stabiliser (Fig. 1B).
Un garrot pneumatique peut être placé sur le bras. La fluo-
roscopie d’avant-bras est aisée, en mobilisant si nécessaire
l’épaule et le coude.
Remarque : les rotations d’avant-bras permettent de mobiliser
le nerf interosseux postérieur (NIP) qui passe dans le muscle
supinator et barre l’accès au radius proximal. La supination
(Fig. 2A) repousse le NIP vers le bord externe du radius qui est
alors dégagé à partir du bord antérieur du supinator. La prona-
tion (Fig. 2B) médialise le NIP, permettant un abord externe de
la tête radiale ou un abord plus large du radius proximal à partir
du bord postérieur du supinator.
■Incisions
Les incisions cutanées (Fig. 3) sont décalées par rapport aux
nerfs sensitifs, laissant les veines superficielles (et les canaux
lymphatiques) en continuité dans le plan sous-cutané, avant
d’atteindre le fascia. Selon ce principe, la partie proximale de
l’avant-bras peut être abordée par une seule incision longitudi-
nale postérieure (Fig. 3, incision c), hors des branches sensitives
et des veines principales, en soulevant un lambeau fasciocutané
externe et un lambeau interne
[1]
. Ceci produit une cicatrice
postérieure unique souvent peu visible.
L’innervation sensitive de l’avant-bras est essentiellement
assurée par trois nerfs. Le nerf cutané interne de l’avant-bras se
divise habituellement en deux branches au-dessus du coude
pour se poursuivre à la face antérieure du FCU et derrière
l’épitrochlée
[2]
. Le nerf cutané latéral de l’avant-bras, branche
du nerf musculocutané, accompagne la veine céphalique
médialement par rapport à l’épicondyle latéral et se prolonge
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1Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

jusqu’à la base de l’éminence thénar
[3]
. Le nerf radial donne au
bras une branche cutanée postérieure qui passe 2 cm devant
l’épicondyle latéral et se ramifie à la face postérieure de l’avant-
bras
[4]
. Plus loin, après séparation de la branche interosseuse
postérieure, le nerf radial se termine en branche sensitive qui
longe la face interne du BR pour percer le fascia de l’avant-bras
entre le BR et l’ECRL, environ 9 cm en amont de la styloïde
radiale. Elle se divise en deux branchesà5cmenamont de la
styloïde radiale
[5]
.
■Voies d’abord (Fig. 4)
Le fascia qui contient et donne insertion à la musculature
adhère à l’os le long de la crête de l’ulna, formant des loges
avec la membrane interosseuse et des cloisons fibreuses
(Fig. 4B). Il est sectionné selon l’incision cutanée pour donner
accès à un plan intermusculaire. Les muscles sont laissés en
continuité avec leurs branches vasculaires et nerveuses.
Le plan de passage vers l’os sépare des groupes musculaires
dépendant de nerfs ou branches nerveuses différents
[6]
afin de
maintenir leur intégrité fonctionnelle (Fig. 4, voies a-k).
Les nerfs radial, médian et ulnaire (ainsi que leurs branches)
innervent les muscles, essentiellement dans la moitié proximale
de l’avant-bras. Cependant, les muscles BR et ECRL sont
innervés en amont de l’épicondyle latéral alors que les muscles
EPB, EPL, EIP et PQ sont innervés dans la moitié distale de
l’avant-bras
[7]
. Le NIP passe dans l’épaisseur du supinator
(Fig. 4B) qu’il innerve pour sortir à son bord distal, à environ
6 cm de l’articulation radiohumérale
[8]
, et innerver les muscles
de la loge postérieure de l’avant-bras.
“Point fort
Nomenclature : ancienne dénomination, dénomi-
nation internationale (utilisée ici) et (abréviations
usuelles des muscles de l’avant-bras cités dans
l’article)
• Anconé Anconeus
• Rond pronateur Pronator teres (PT)
• Carré pronateur Pronator quadratus (PQ)
• Grand palmaire Flexor carpi radialis (FCR)
• Petit palmaire Palmaris longus (PL)
• Cubital antérieur Flexor carpi ulnaris (FCU)
• Fléchisseur commun superficiel Flexor digitorum
superficialis (FDS)
• Fléchisseur commun profond Flexor digitorum profundus
(FDP)
• Long fléchisseur du pouce Flexor pollicis longus (FPL)
• Long supinateur Brachioradialis (BR)
• Court supinateur Supinator
• Premier radial Extensor carpi radialis longus (ECRL)
• Deuxième radial Extensor carpi radialis brevis (ECRB)
• Extenseur commun des doigts Extensor digitorum
communis (EDC)
• Extenseur propre du cinquième doigt Extensor digiti
minimi (EDM)
•
Extenseur propre de l’index Extensor indicis proprius (EIP)
• Cubital postérieur Extensor carpi ulnaris (ECU)
• Long abducteur du pouce Abductor pollicis longus (APL)
• Court extenseur du pouce Extensor pollicis brevis (EPB)
• Long extenseur du pouce Extensor pollicis longus (EPL)
3
2
4
1
Figure 1. Installation du patient.
A. Décubitus dorsal, membre supérieur soutenu par une table (1), en
pronation (2) ou en supination (3), garrot à la base du membre (4).
B. Coude fléchi au-dessus du patient.
Toutes les figures concernent un avant-bras droit.
6
7
PT
5
4
1
2
3
6
PT
2
4
5
1
Figure 2. Mobilisation du nerf interosseux postérieur en supination (A)
et en pronation (B).
1. Nerf radial ; 2. branche superficielle du nerf radial ; 3. arcade de Frohse ;
4. branche profonde du nerf radial (nerf interosseux postérieur) ;
5. muscle supinateur ; 6. tendon du biceps ; 7. bourse bicipitale.
44-340
¶
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
2Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

1a2FCR ECRLECRB BR 4 532
13 12 bFCUPL FDS 11 910 PQ 8 7 6
A
4a
4b
4c
14
2
15
4
6
16
17
5
8
BR ECRL ECRB 1
APL EPB EPLEDC eEDM3
3
d18c
4c
4b 4a
FCRPL 2 63PTBR2
19
10
19
16
7
4
20
f
8
c711 FDSECU FCU2122
Figure 3. Incisions cutanées et plan sous-cutané (A à C). 1. Branche sensitive du nerf radial ; 2. veine céphalique ; 3. veine céphalique accessoire ; 4. muscle
brachialis ; 5. nerf cutané latéral de l’avant-bras ; 6. muscle biceps brachii ; 7. veine basilique ; 8. veine médiane du coude ; 9. lacertus fibrosus ; 10. nerf cutané
médial de l’avant-bras ; 11. veine médiane de l’avant-bras ; 12. rameau cutané palmaire du nerf ulnaire ; 13. rameau palmaire du nerf médian ; 14. muscle
deltoïde ; 15. septum intermusculaire externe ; 16. muscle triceps brachii ; 17. nerf cutané postérieur de l’avant-bras ; 18. muscle anconeus ; 19. veine
brachiale ; 20. nerf cutané médial du bras ; 21. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire ; 22. cinquième métacarpien. Incisions pour abords : a. Henry ;
b. antéro-ulnaire du poignet ; c. postérieur, crête ulnaire ; d. Kocher, Gordon, Cadenat ; e. Kaplan, Thompson ; f. interne (coronoïde). Plans de coupe :
4a. articulation radio-ulnaire proximale (cf. figure 4A) ; 4b. tiers proximal (cf. figure 4B) ; 4c. articulation radio-ulnaire distale (cf. figure 4C).
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
¶
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3Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Remarques : le repérage des espaces intermusculaires est plus
aisé dans la partie distale de l’abord, quand les fibres musculai-
res convergent vers des tendons bien individualisés. Les mani-
pulations dans l’espace interosseux sont limitées, au risque de
développement d’une synostose.
En fin d’intervention, les muscles sont généralement réinsérés
sur leur aponévrose d’origine restée insérée sur l’os. Le fascia
entourant l’avant-bras est refermé de manière très incomplète
afin d’éviter le développement d’un syndrome de loges.
La localisation, la pathologie (comme une fracture, une
ostéite, une tumeur, une synostose, etc.) et l’étendue nécessaire
de l’exposition osseuse dictent le choix de la voie d’abord. Pour
l’ulna et ensuite pour le radius, les voies d’abord étendues à
l’ensemble de l’os puis plus restreintes sont décrites.
Abord global de l’ulna
Selon la nécessité, la peau peut être incisée (Fig. 3, incision
c) depuis le sommet de l’olécrâne jusqu’à la styloïde ulnaire, en
préservant la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire se
dirigeant vers le dos du retinaculum des tendons extenseurs
(Fig. 5).
L’ulna est abordé directement par incision du fascia qui y
adhère, en passant entre les muscles ECU (innervé par le NIP)
et FCU (innervé par le nerf ulnaire) (Fig. 4, voie a).
Abord segmentaire de l’ulna
Coronoïde
[9]
Elle peut être stabilisée par abord externe ou postérieur, en
profitant d’une fracture de tête radiale ou d’olécrâne avant leur
synthèse. Plusieurs voies internes permettent aussi son abord.
Postéro-interne
À partir d’un abord proximal de crête ulnaire (Fig. 3, incision
c), Taylor et Scham
[10]
(Fig. 6, voie a) décrivent la mobilisation
de tout le FCU et du nerf ulnaire vers la face antérieure de
l’avant-bras (Fig. 4, voie g). Moins extensif, O’Driscoll (rapporté
de
f
gab
c1
c2
1BR 2 3 4 6578910
12
13
PT
FCR
PL
FDS
FCU
11
16
19
17
18
14
15
23
ECRL
ECRB
22
21
20
Ia
IbIII
IIb
IIa
d
ba
c2
24 PL5PT FCR 9 10
2
1
3
23
22
ECRL
ECRB
BR
FDS
FCU
FDP
12
FPL
26
15 14ECUEDM27 25EDC21
4
j
i
h
d
k
FCR
29
PQ
10 ECU 30 EDM 31 EDC EIP EPL 32
33
ECRB
ECRL
11
1
EPB
APL
11
BR
3
FPL 5 PL 28 FDS FDP 124 FCU
Figure 4. Coupes transverses et voies d’abord de l’avant-bras (A à C). 1. Veine céphalique ; 2. nerf cutané latéral de l’avant-bras ; 3. artère radiale ; 4. artère
ulnaire ; 5. nerf médian ; 6. veine médiane du coude ; 7. fascia d’avant-bras ; 8. muscle brachialis ; 9. nerf cutané médial de l’avant-bras ; 10. veine basilique ;
11. ligament collatéral ulnaire ; 12. nerf ulnaire ; 13. artère récurrente ulnaire ; 14. muscle anconeus ; 15. artère interosseuse postérieure récurrente ; 16. ulna ;
17. tendon commun des extenseurs ; 18. ligament annulaire ; 19. radius ; 20. tendon du muscle biceps brachialis ; 21. nerf interosseux postérieur ; 22. nerf
radial (branche sensitive) ; 23. veine céphalique accessoire ; 24. veine médiane de l’avant-bras ; 25. artère interosseuse antérieure ; 26. nerf cutané postérieur
de l’avant-bras ; 27. muscle supinator ; 28. gaine des tendons fléchisseurs des doigts ; 29. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire ; 30. capsule articulaire
radio-ulnaire distale ; 31. artère du quatrième compartiment des extenseurs ; 32. artère suprarétinaculaire entre les compartiments 2 et 3 ; 33. artère
suprarétinaculaire entre les compartiments 1 et 2. Voies d’abord : a. postérieure (crête ulnaire) ; b. Boyd ; c1. Kocher, Gordon, Cadenat ; c2. Kaplan,
Thompson ; d. Henry ; e. antéro-interne ; f. Hotchkiss ; g. Taylor-Scham ; h. antéro-ulnaire du poignet ; i. sixième compartiment des extenseurs ; j. cinquième
compartiment des extenseurs ; k. troisième compartiment des extenseurs. Compartiments de l’avant-bras : Ia. antérieur superficiel ; Ib. antérieur profond ; IIa.
postérieur superficiel ; IIb. postérieur profond ; III. latéral.
.
.
.
44-340
¶
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
4Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

par Ring et Jupiter
[11]
) propose de fendre longitudinalement le
FCU en deux parties qui sont mobilisées, l’une vers l’avant avec
le nerf ulnaire et l’autre vers l’arrière (Fig. 6, voie b).
Interne (Fig. 3, incision f, Figure 6, incision c)
La voie de Hotchkiss
[12]
(Fig. 4, voie f) ouvre l’espace entre
le PL (s’il existe) ou le FCR (innervés par le nerf médian) et le
FCU (innervé par le nerf ulnaire).
Antéro-interne (Fig. 4, voie e)
Le plan entre le PT (innervé par le nerf médian) et le muscle
brachialis (innervé essentiellement par le nerf musculocutané)
est développé après incision de l’aponévrose bicipitale (lacertus
fibrosus) (Fig. 3A, 6). Le nerf médian et les vaisseaux sont
repoussés du côté radial. Le muscle brachialis finit par être
divisé longitudinalement.
Olécrâne
L’abord de la face postérieure de l’olécrâne en suivant la crête
ulnaire (Fig. 4, voie a) peut se poursuivre vers sa face interne ou
sa face externe.
Boyd
[13]
a décrit une voie d’abord permettant de découvrir la
face externe de l’ulna proximal ainsi que le radius proximal,
notamment pour traiter des lésions de Monteggia (Fig. 7).
L’avant-bras en pronation, l’incision débute en amont de la
partie proximale du bord externe de l’olécrâne pour se diriger
vers la crête ulnaire. Le fascia est incisé le long du bord sous-
cutané de l’ulna. Les muscles anconeus et plus distalement ECU
sont soulevés de l’ulna (Fig. 4, voie b). Pour préserver la
vascularisation et l’innervation proximale de l’anconeus par une
branche du nerf radial, il est préférable de le garder en conti-
nuité avec le muscle triceps brachii innervé par le même nerf
(Fig. 7A)
[14, 15]
.
Gordon
[16]
a introduit une variante (Fig. 3, incision d)
passant dans l’espace de Kocher
[17]
, entre l’anconeus et l’ECU
pour préserver les insertions musculaires sur l’olécrâne, et
conserver la vascularisation et l’innervation de l’anconeus
(Fig. 4, voie c1).
La suite est la même pour Gordon et Boyd. Le supinator est
désinséré de sa crête ulnaire et repoussé vers son insertion
radiale (Fig. 7B), emportant dans son corps le NIP (Fig. 4B, voie
b). Le radius est découvert sur environ 6 cm. À la fermeture, il
faut bien réattacher le complexe capsuloligamentaire près de la
crête du supinator sur l’ulna pour éviter une instabilité
postéroexterne.
Jonction radio-ulnaire distale
Elle est abordée dorsalement en incisant le retinaculum des
extenseurs en regard du cinquième compartiment (
Fig. 4 , voie j,
cf.
Figure 13).
Un abord large de la face antérieure de l’avant-bras distal peut
aussi être réalisé
[18]
entre les territoires d’innervation des nerfs
médian et ulnaire. L’incision cutanée au bord radial du tendon
FCU se prolonge au bord de l’éminence thénar (Fig. 3A,
incision b). La face antérieure des deux os de l’avant-bras
recouverte par le PQ peut être exposée en écartant le tendon
FCU et le paquet vasculonerveux ulnaire du côté ulnaire, et les
fléchisseurs des doigts avec le nerf médian du côté radial, après
avoir ouvert le canal carpien en sectionnant le retinaculum des
fléchisseurs. Le PQ est incisé et soulevé (Fig. 4C, voie h,
Figure 8).
2
1
ECU
FCU
Figure 5. Abord global de l’ulna par sa partie sous-cutanée. 1. Muscle
anconeus ; 2. branche sensitive dorsale du nerf ulnaire.
FDS
FCU 21
acb
34 567895
PL FCR PT BR 10
Figure 6. Abords internes du processus coronoïde de l’ulna. 1. Arcade
d’Osborne (entre les deux chefs d’insertion du flexor carpi ulnaris [FCU]) ;
2. olécrâne ; 3. épicondyle médial ; 4. tendon du triceps brachial ; 5. nerf
ulnaire ; 6. septum intermusculaire interne ; 7. artère collatérale ulnaire
supérieure ; 8. nerf médian ; 9. artère humérale ; 10. artère collatérale
ulnaire inférieure. Voies d’abord : a. Taylor et Scham ; b. O’Driscoll ;
c. Hotchkiss.
12
7891011 FCU
3 4 ECU EDC56
5113 12 6 ECU4
Figure 7. Abord de l’ulna et du radius proximal selon Boyd (A, B).
1. Artère collatérale médiale (postérieure) de l’artère humérale profonde ;
2. nerf moteur du muscle anconeus (branche du nerf radial) ; 3. muscle
anconeus désinséré de l’ulna ; 4. artère interosseuse récurrente ; 5. muscle
supinator ; 6. artère interosseuse postérieure ; 7. tendon du muscle triceps
brachialis ; 8. épicondyle huméral externe ; 9. ligament collatéral huméro-
ulnaire externe ; 10. ulna ; 11. crête du muscle supinator ; 12. membrane
interosseuse.
.
.
.
.
Voies d’abord des deux os de l’avant-bras
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