ANATOMIE DE L’ESTOMAC Dr Karim Nacef Objectifs d’apprentissage : 1-Décrire la morphologie interne et externe de l’estomac. 2-Identifier les moyens de fixité de l’estomac. 3-Décrire les rapports de l’estomac. 4-Reconnaitre la vascularisation artérielle et veineuse de l’estomac sur un schéma de la face antérieure et postérieure. 5-Identifier les différents relais ganglionnaires lymphatiques gastriques. 6- Reconnaitre l’innervation sympathique et parasympathique de l’estomac. I. Définition : L’estomac est un segment dilaté du tube digestif compris entre l’œsophage et le duodénum, il s’étend du cardia au pylore. Il constitue un réservoir alimentaire en forme de J majuscule. Sa longueur moyenne est de 25 cm sue une largeur de 10 – 12 cm avec une capacité variable allant de 1 à 1,5 l (figure 1). Sa fonction principale est le stockage alimentaire, mais il participe aussi à la digestion par le malaxage des aliments ingérés avec les secrétions principalement acides pour aboutir au chyme gastrique. Fig.1 : Anatomie descriptive de l’estomac II. Situation : Il s’agit d’un organe thoraco-abdominal situé dans l’étage sus mésocolique, occupant l’épigastre et l’hypochondre gauche, en partie en arrière du grill costal (figure 2). Fig.2 : situation de l’estomac III. Morphologie externe : L’estomac présente deux orifices : – Orifice supérieur œsophagien : c'est le cardia, situé à 2 cm à gauche de la ligne médiane, à hauteur du bord gauche de T12. Il comprend le sphincter œsophagien inférieur normalement fermé et permettant ainsi d'éviter les reflux acide. Au niveau de cette jonction dite "oeso-gastrique", se trouve l'angle de Hiss qui intervient aussi pour empêcher les reflux gastriques acides vers le haut. – Orifice inférieur duodénal : c'est le pylore : à 3 cm à droite de la ligne médiane, sur le flanc droit de L1, 6 ou 7 cm au dessus de l’ombilic. Canal circulaire, épais, c’est un véritable sphincter du fait de l’épaississement de la couche musculaire moyenne. Il mesure 5 à 6 mm d’épaisseur. Il permet le passage progressif du contenu gastrique. Sa forme globalement en J présente deux parties ; une verticale comprenant cardia, fundus et corps gastrique, une partie horizontale comprenant l’antre et le pylore. Ces deux parties sont séparées par l’angle de la petite courbure gastrique ou incisure angulaire. La poche gastrique est subdivisée en trois parties : – Une partie crâniale verticale : le fundus ou grosse tubérosité (poche à air radiologique). Elle surmonte le corps de l’estomac. – Une partie moyenne : c’est le corps de l’estomac, qui commence à la hauteur du cardia et se termine au niveau de l’incisure angulaire. – Une partie caudale oblique à droite : l’antre, qui fait suite au fond de l’estomac ou petite tubérosité, qui se termine par le pylore. L’estomac présente deux faces: – Ventrale (antérieure) qui regarde vers la grande cavité péritonéale – Dorsale (postérieure) qui regarde vers la bourse omentale Deux bords ou courbures : – Le bord droit est la petite courbure, concave. L’angle des parties verticale et oblique est très aigu en position debout : c’est l’incisure angulaire – Le bord gauche est la grande courbure, convexe. Il forme avec l’œsophage l’incisure cardiale (angle de His), très aigüe. (Figure 1) IV. Configuration interne : L’estomac est constitué de trois tuniques successives : De dehors en dedans on retrouve (figure 3) : -La séreuse : c’est le péritoine viscéral -La musculeuse : très développée, périphérique (longitudinale), moyenne (circulaire, épaisse au niveau du sphincter pylorique) et interne (plexiforme ou oblique) qui permettent les contractions nécessaires pour pétrir les aliments et les envoyer vers l'intestin grêle. -La sous muqueuse et muqueuse. Fig.3 : les tuniques de l’estomac V. Moyens de fixité et attaches péritonéales : L’estomac est entièrement enveloppé par le péritoine. Le cardia est la partie la plus fixe. Il est fixé par: le ligament gastrophrénique fixant le versant postérieur de la grosse tubérosité à la paroi phrénique gauche (fixe le fundus au diaphragme) se continuant à droite par le petit épiploon et à gauche par le ligament gastrosplénique. Le ligament gastrohépatique ou le petit épiploon: allant de la petite courbure jusqu’au hile hépatique et se subdivise en 3 parties: La portion supérieure ou œsophagienne épaisse car elle contient les vaisseaux et les nerfs à destination hépatique; c’est la pars condensa. La portion moyenne mince répond à l’insertion gastrique c’est la pars flaccida. La partie inférieure enveloppant le hile hépatique ; c’est la pars vasculosa. Le ligament gastrosplénique allant de la grande courbure de l’estomac au hile de la rate contient les vaisseaux courts. Le ligament gastrocolique ou la lame antérieure du grand épiploon. Le grand épiploon ou tablier épiploïque lorsqu’il est bien développé descend jusqu’au pubis et transversalement recouvre toute la masse intestinale. (Figure 4) Ligament gastro phrénique Fig.4 : moyens d’attache de l’estomac VI. Rapports de l’estomac : A travers ses deux courbures (petite et grande courbure) et ses deux faces (antérieure et postérieure), l’estomac contracte plusieurs rapports avec les structures et organes de voisinage au sein de l’étage sus-mésocolique (figures 5,6). Petite courbure : à travers cette courbure l’estomac répond médialement au petit épiploon puis à la face inférieure du lobe gauche du foie. Grande courbure : cette courbure entre en contact avec la coupole diaphragmatique gauche au niveau du fundus, à la rate et au grand épiploon ainsi qu’au colon transverse. Face antérieure : à sa partie supérieure, l’estomac répond au lobe gauche hépatique, au diaphragme et au récessus pleural costo-diaphragmatique. A sa partie inférieure, il est en contact avec le lobe gauche hépatique ainsi que les muscles de la paroi abdominale antérieure à travers le péritoine pariétal. Face postérieure : l’accès à la face postérieure de l’estomac se fait à travers l’ouverture du ligament gastro-colique et passage dans l’arrière cavité des épiploons. Par sa face postérieure, l’estomac entre en contact de haut en bas avec le diaphragme et son pilier gauche, la rate, le rein et la glande surrénale gauches, la partie gauche du colon transverse et le pancréas corporéo-caudal (figure 6). Fig.5 : Rapports de l’estomac Fig.6 : Rapports postérieurs de l’estomac VII. Vascularisation de l’estomac : L’estomac est un organe particulièrement richement vascularisé. Il est d’ailleurs le seul organe à être irrigué par les deux cotés, le long de la grande et de la petite courbure. La vascularisation artérielle est issue des trois branches du tronc cœliaque, tandis que la vascularisation veineuse est tributaire du système porte. A- Vascularisation artérielle : Elle réalise trois systèmes principaux : -2 cercles artériels (au contact de chacune des courbures) -Et le système des artères gastriques courtes irrigant le fundus (figures 7,8). 1- Cercle artériel de la petite courbure : Il est formé par l’anastomose entre les artères gastriques gauche et droite situé au contact de l’estomac, entre les 2 feuillets du petit épiploon. a- Artère gastrique gauche : 4- 7 cm de long, 3-4 mm de calibre. Nait du tronc cœliaque. Elle comporte 3 segments : Un segment pariétal (monte en haut et à gauche), rétro péritonéal, un segment intra ligamentaire et un segment viscéral para-gastrique très court, et se divise en 2 branches terminales : - Antérieure, pré-gastrique destinée à la face antérieure de l’estomac. - Postérieure, latéro-gastrique contenue dans le petit épiploon. S’anastomose avec la branche postérieure de l’artère gastrique droite. Branches collatérales : Rameau cardio-œso-tubérositaire Rameau hépatique gauche Et quelques rameaux épiploïques. b- Artère gastrique droite : 3-5 mm de long. 2 mm de calibre. Nait de l’artère hépatique propre. Elle comporte 2 segments : Fixe : descendant, précroise la terminaison de l’artère hépatique commune. Mobile : transversale, concave en haut, longeant le bord supérieur de la partie supérieure du duodénum, du pylore puis la petite courbure. Elle se divise en 2 branches antérieure et postérieure s’anastomosant avec les branches homologues de l’artère gastrique gauche. Elle donne des branches collatérales : Rameau duodénal Rameau hépatique Rameau pylorique 2- Cercle artériel de la grande courbure : Il est formé par l’anastomose entre les artères gastro-épiploïques droite et gauche. Situé à distance de l’estomac, entre les deux feuillets du grand épiploon. a- Artère gastro-épiploïque gauche : Nait de la branche inférieure de division de l’artère splénique, elle comprend 2 segments : - Segment latéro-gastrique dans le ligament gastro-splénique - Segment infra-gastrique dans le grand épiploon Elle se termine en s’anastomosant avec l’artère gastro-épiploïque droite. Elle donne des branches collatérales : gastrique ascendante et épiploïque. b- Artère gastro-épiploïque droite : Branche inférieure de bifurcation de l’artère gastroduodénale. Ainsi sont réalisés les cercles artériels autour de la petite courbure et de la grande courbure de l’estomac, d’où naissent 20 à 30 rameaux gastriques, verticalement ascendants sur les 2 faces. 3- Système du fundus : Ensemble de vaisseaux courts gastriques destinés au fundus. Il est constitué par de nombreux rameaux plus dispersés. Artère antérieure, nait de l’artère gastrique gauche. Artère postérieure, nait de l’artère splénique, ascendante et donnant 4 à 6 rameaux pour la face postérieure du cardia, de l’œsophage et du fundus. Le rameau cardio-œso-tubérositaire postérieur : le plus proche de l’origine de l’artère splénique. Les vaisseaux courts proprement dits : naissent de l’artère splénique, plus près de la rate ou de ses branches. Fig.7 : vascularisation artérielle de l’estomac Fig.8 : vascularisation artérielle de l’estomac A- Vascularisation veineuse : Constituent des troncs homologues des branches artérielles. 1- Cercle de la petite courbure : avec les veines gastriques droite et gauche (pyloriques) branches affluentes de la veine porte. 2- Cercle de la grande courbure : avec les veines gastro-épiploïques gauches, se jettent dans la veine splénique et à droite, se jette dans le tronc gastro-colique, affluent de la veine mésentérique supérieure. 3-Veines gastriques courtes : tributaires de la veine gastrique à droite et de la veine splénique à gauche (figure 9). Ces veines tributaires du système porte peuvent s’anastomoser au niveau du cardia, de l’œsophage abdominal et du fundus avec les veines œsophagiennes et phréniques inférieures, tributaires du système cave. Ces anastomoses portocaves sont généralement imperméables. En cas d’hypertension portale, elles se dilatent constituant les varices cardio-œsophagiennes ou cardio-tubérositaires qui sont responsables d’hémorragies digestives graves (figure 10). Fig.9 : vascularisation veineuse de l’estomac Fig.10 : vascularisation veineuse de l’estomac (anastomoses porto-caves) VIII. Le drainage lymphatique de l’estomac : Les ganglions sont satellites des artères et sont désignés sous le nom de l’organe auquel ils sont annexés, ou bien sous le nom de l’artère à laquelle ils sont accolés. Il est ainsi possible d’en effectuer une description topographique. Toutefois, la description actuelle du drainage lymphatique gastrique a une orientation chirurgicale et suit les recommandations de la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) éditée en 1962. Elle représente une description systématique du drainage lymphatique de l’estomac, définissant des groupes d’envahissement ganglionnaire de gravité croissante en fonction de la localisation de la tumeur primitive de l’estomac. Nous décrivons dans ce chapitre les 16 sites de drainage ganglionnaire gastrique tels qu’ils sont définis par la classification de la JRSGC. La classification des relais ganglionnaires gastriques permet de distinguer les relais locorégionaux (N1 et N2) et les relais considérés en cas de tumeur comme métastatiques (N3 et N4) (figure 11). Premiers relais péri gastriques régionaux : Relais N1 – Groupe 1 : les relais ganglionnaires para cardiaux droits qui jouxtent la jonction œsogastrique. Ils longent la branche cardio-œsophagienne de l’artère gastrique gauche. – Groupe 2 : ce groupe ganglionnaire est situé à la partie gauche du cardia, incluant les ganglions longeant les branches cardio-œsophagiennes de l’artère diaphragmatique inférieure. – Groupes 3 et 5 : ce sont les relais ganglionnaires de la petite courbure et du pylore. – Groupe 4 : ce sont les ganglions de la grande courbure gastrique. Ils sont satellites des artères gastroépiploïques – Groupe 6 : ce sont les ganglions périgastriques situés à la partie inférieure du pylore. Deuxièmes relais péri gastriques régionaux : Relais N2 – Groupes 7, 8 et 9 : le groupe 7 est représenté par les ganglions situés au contact de l’artère gastrique gauche. Le groupe ganglionnaire 8 longe l’artère hépatique commune de son origine à l’artère hépatique propre, au niveau de l’origine de l’artère gastroduodénale. Le groupe 9 est constitué des relais ganglionnaires entourant le tronc cœliaque, incluant l’origine des artères hépatiques et spléniques. – Groupes 10 et 11 : le groupe 10 est représenté par les ganglions du hile splénique situés au-delà de la queue du pancréas. Le groupe 11 correspond aux adénopathies satellites de l’artère splénique, du tronc cœliaque à la partie terminale de la queue du pancréas. Premiers relais ganglionnaires à distance N3 : – Groupe 12 : ce sont les ganglions du ligament hépato duodénal et du pédicule hépatique. – Groupe 13 : ce sont les ganglions situés à la face postérieure de la tête du pancréas. – Groupe 14 : il est situé à la racine du mésentère, le long de l’artère mésentérique supérieure. Deuxièmes relais ganglionnaires à distance N4 : – Groupe 15 : il correspond aux adénopathies situées le long de l’artère colique médiane. – Groupe 16 : ce relais ganglionnaire est satellite de l’aorte et de la veine cave inférieure. Fig.11 : Relais ganglionnaires de l’estomac IX. Innervation de l’estomac : L’innervation de l’estomac est double : orthosympathique (plexus splanchnique) et parasympathique (nerfs vagues) (figure 12). Les fibres sympathiques efférentes cheminent de l’estomac accompagnant les vaisseaux jusqu’aux ganglions cœliaques puis transmises aux segments spinaux de T5 à T12. Ils expliquent la projection mal définie des douleurs gastriques vers l'épigastre et le bas du thorax. Les fibres motrices et sécrétomotrices gastriques parasympathiques sont transmises à travers les nerfs vagues antérieur et postérieur, qui pénètrent dans l'abdomen par le hiatus œsophagien. Le vague antérieur donne également la branche hépatique, qui est motrice de la vésicule biliaire. Fig.12 : innervation de l’estomac
