les analyses par réseau de symptôme

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Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en
charge des troubles mentaux? Network analyses: Are we moving toward a new
conceptualization and treatment...
Article in L Encéphale · August 2019
DOI: 10.1016/j.encep.2019.06.001
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2 authors:
Catherine Bortolon
Raffard stéphane
Université Grenoble Alpes
Paul Valéry University, Montpellier 3
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G Model
ARTICLE IN PRESS
ENCEP 1181 1–8
L’Encéphale xxx (2019) xxx–xxx
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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Revue de la littérature
Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise
en charge des troubles mentaux ?
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Network analyses: Are we moving toward a new conceptualization and treatment
of mental disorder?
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C. Bortolon a,b,∗ , S. Raffard b,c
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Reçu le 29 janvier 2019
Accepté le 17 juin 2019
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Mots clés :
Approche par réseau
Psychopathologie
Trouble mental
Psychologie clinique
Comorbidités
En rupture avec les approches catégorielles et dimensionnelles et donc le modèle médical classique,
l’approche par réseau, appliquée à la psychopathologie constitue une approche holistique des troubles
mentaux. Dans cette approche, les troubles mentaux ne sont plus conceptualisés comme étant des
essences s’exprimant via l’expression d’un ensemble de symptômes. Les troubles mentaux sont conçus
comme un système de symptômes interconnectés au sein duquel les symptômes sont la cause les uns
des autres. Cette interaction entre les différents symptômes donnerait lieu à une boucle de rétroaction
qui conduit à l’installation et la maintenance de ces symptômes/troubles. Par ailleurs, cette approche
propose que les comorbidités soient le résultat d’interactions symptôme-symptôme qui dépassent la
frontière du diagnostic et interagissent avec des symptômes appartenant à d’autres troubles psychiatriques. Un nombre croissant d’études a appliqué l’approche par réseau afin d’élucider les interactions
causales au sein des symptômes constitutifs de la dépression, l’état de stress post-traumatique, la schizophrénie, ou les troubles anxieux. L’objectif général de cette revue est de sensibiliser les chercheurs et
les cliniciens en psychiatrie et psychologie clinique à l’approche par réseaux, appliquée à la psychopathologie. Pour ce faire, nous présentons les principaux concepts et principes de l’approche par réseau
et son application dans l’état de stress post-traumatique. Nous discutons également les critiques faites
récemment à cette approche et ses applications cliniques.
© 2019 L’Encéphale, Paris.
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Keywords:
Network approach
Psychopathology
Mental disorder
Clinical psychology
Co-morbidities
In a break with categorical and dimensional approaches and thus the classical medical model, the network approach applied to psychopathology constitutes a holistic approach to mental disorders. In this
approach, mental disorders are conceived as an interconnected system of symptoms in which symptoms
are the cause of each other. It is suggested that the interaction between the different symptoms would
result in a feedback loop that leads to the installation and maintenance of these symptoms/disorders. In
addition, this approach proposes that co-morbidities are the result of symptom-symptom interactions
that cross the diagnostic boundary and interact with symptoms from other psychiatric disorders. A growing number of studies have applied the network approach to elucidate causal interactions within the
symptoms of depression, post-traumatic stress disorder, schizophrenia, or anxiety disorders. The overall
objective of this review is to raise awareness among researchers and clinicians in psychiatry and clinical psychology of the network approach applied to psychopathology. To do this, we present the main
concepts and principles of the network approach and its application in post-traumatic stress disorder.
We also discuss recent criticisms of this approach and its clinical applications.
© 2019 L’Encéphale, Paris.
∗ Auteur correspondant : UFR SHS, laboratoire Inter-universitaire de psychologie : personnalité, cognition et changement social, université Grenoble Alpes, 1251, avenue
Centrale, CS 40700, 38058 Grenoble, France.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (C. Bortolon).
https://doi.org/10.1016/j.encep.2019.06.001
0013-7006/© 2019 L’Encéphale, Paris.
Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
mentaux ? Encéphale (2019), https://doi.org/10.1016/j.encep.2019.06.001
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1. Introduction
Le principal but de cet article est de présenter une nouvelle
conceptualisation des troubles mentaux appelée l’approche par
réseau récemment développée par Denis Borsboom et collaborateurs, au sein de laquelle les troubles psychopathologiques sont
conçus comme des systèmes dynamiques complexes, approche qui
remet en cause l’approche catégorielle jusqu’ici dominante pour
caractériser les maladies mentales. Il est important de noter que
le questionnement posé par la classification et la description des
troubles mentaux n’est pas nouveau et a traversé la psychopathologie depuis sa naissance et les diverses controverses autour
du DSM 5 avec comme point d’orgue la décision par le National Institute of Mental Heath de s’affranchir de ses catégories pour
proposer une approche transdiagnostique est révélatrice d’une
crise épistémologique actuelle forte concernant leur conception.
Cette crise s’actualise notamment depuis plusieurs années à travers deux conceptualisations opposées des troubles mentaux :
l’approche catégorielle qui est l’approche traditionnelle qui a caractérisé jusqu’à présent toute démarche classificatoire en psychiatrie,
et l’approche dimensionnelle.
Au sein de l’approche catégorielle, un trouble psychiatrique
(variable latente) n’est conçu que par la synthèse d’un nombre
précis de symptômes cliniques présents (variables observables) et
constitue une entité distincte des autres avec des frontières strictes
et clairement définies. À l’opposé, l’approche dimensionnelle remplace la notion de catégories (diagnostic présent vs. absent) par
la notion de « dimensions » au sein desquelles les individus sont
« ordonnés » en fonction de l’intensité des différentes caractéristiques/symptômes. Les dimensions ne sont plus considérées
comme des entités discrètes mais comme des états continus ne se
différenciant pas entre eux par essence mais en termes de spectre
se situant entre le normal et le pathologique. Si l’approche dimensionnelle permet d’obtenir des distinctions plus subtiles que dans
l’approche catégorielle (par exemple chaque individu ayant reçu
un diagnostic de schizophrénie peut être représenté via 5 dimensions continues telles que les dimensions négatives, positives, de
désorganisation, d’excitation ou de détresse émotionnelle), les
symptômes sont toujours conçus, cependant, comme étant causés par une racine commune (entité schizophrénie conçue comme
variable latente1 ) indépendante des symptômes qu’elle produit.
Ainsi, les symptômes tels que la tristesse, l’anhédonie, la fatigue,
la perte de poids, entre autres, reflètent la présence d’un trouble
dépressif conçue de manière implicite comme une variable latente.
L’approche par réseau, appliquée aux troubles mentaux par
Borsboom et Cramer [1] constitue une rupture par rapport aux
approches catégorielles et dimensionnelles et donc au modèle
médical classique. En psychopathologie, et contrairement à ce que
nous observons en médecine somatique, les troubles mentaux ne
peuvent pas être identifiés de manière indépendante à leurs symptômes [1,2]. Ainsi, comme l’écrit Borsboom & Cramer [1], supposons
que l’on souffre de symptômes tels que des maux de tête, des
troubles de la mémoire et de la vision. Ces symptômes peuvent
être le résultat d’une tumeur au cerveau. Une telle tumeur est une
entité empiriquement identifiable et observable qui est conceptuellement séparée de ses effets symptomatiques : on peut avoir
(a) des maux de tête sans tumeur au cerveau et (b) une tumeur
au cerveau sans maux de tête. Si les maux de tête sont un symptôme de la tumeur, on a effectivement (c) des maux de tête et
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En statistique, une variable latente est une variable qui ne peut pas être mesurée
directement, mais qui est supposée être à la base des variables observées. Ainsi, si
les symptômes « perte de plaisir » ou « prise de poids » peuvent être observés directement (variables manifestes), la dépression (variable latente) est elle inobservable
mais considérée comme la cause de leur émergence et de leur covariance.
une tumeur au cerveau, et (d) les maux de tête n’auraient pas
été présents sans la tumeur. Ainsi en médecine, on peut séparer
la maladie (la cause) de ses symptômes. Si ce modèle de la maladie somatique a été appliqué à l’étude des troubles mentaux, il se
heurte à une limite fondamentale. En effet, si la dépression était un
trouble indépendant de ses symptômes, nous pourrions observer
des patients atteints de dépression sans les symptômes de tristesse
ou d’anhédonie. Or, il n’a été jusqu’à présent impossible d’identifier
l’un des nombreux troubles mentaux décrits dans les manuels de
psychiatrie comme étant des affections qui existent indépendamment de leurs symptômes, et du point de vue de Borsboom et
de son équipe ce ne sera probablement jamais le cas. Corollaire
important, cela signifie que les « troubles mentaux » ne peuvent
pas être la cause de ces symptômes observés (anhédonie, hallucination, hyperactivité) – du moins, pas de la même manière que les
tumeurs et les infections bactériennes sont la cause des symptômes
en médecine. Le postulat fondamental de l’approche par réseau est
que les troubles mentaux émergent d’une interaction dynamique
entre les symptômes et son objectif principal est de mettre en évidence leurs relations causales. Autrement dit, les troubles mentaux
sont conçus comme un système de symptômes interconnectés au
sein duquel les symptômes sont la cause les uns des autres, donnant lieu à une boucle de rétroaction qui conduit à l’installation et
la maintenance de ces symptômes, et donc de ce que nous connaissons comme étant conceptualisé comme maladie psychiatrique
[1,2]. Par exemple, après un événement stressant, un individu souffrant d’une humeur dépressive développera une insomnie qui finira
par provoquer de la fatigue, laquelle provoquera des difficultés de
concentration, conduisant à des sentiments de dévalorisation qui
aggraveront encore l’humeur dépressive, formant une boucle qui
renforcera le réseau. Dans ce contexte, la notion même de maladie
mentale devient secondaire, les symptômes ne sont pas le reflet,
mais constituent en eux-mêmes le trouble mental (Fig. 1).
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L’objectif général de cette revue est de sensibiliser les chercheurs et les cliniciens en psychiatrie et psychologie clinique à
l’approche par réseaux, appliquée à la psychopathologie et développée par Borsboom et ses collaborateurs. Pour cela, nous souhaitons
dans un premier temps en présenter les bases théoriques et les principes généraux. Dans un second temps, nous souhaitons présenter
un bref résumé de quelques études menées selon cette approche
notamment dans le cadre de l’état de stress post-traumatique et de
la schizophrénie. Enfin, nous discuterons les implications et perspectives cliniques de cette approche mais aussi ses limites et les
critiques dont elle fait l’objet.
2. L’approche par réseau
L’approche par réseau distingue la topologie du réseau (c.-à-d. la
structure du réseau) de la dynamique du réseau (c.-à-d. les changements temporels au sein d’un réseau). Au niveau de la structure, un
réseau peut être défini comme un ensemble d’éléments qui sont
connectés entre eux par des relations. Ici, nous considérons que
ces éléments sont des nœuds (« nodes » en anglais) et leurs relations sont appelées des liens (« edges » en anglais). Les nœuds sont
classiquement représentés par des cercles et peuvent représenter
n’importe quelle variable (ex. symptômes, personnes, processus,
etc.). Les liens sont représentés par des lignes qui connectent les
nœuds et peuvent représenter différents types de relations (ex.
corrélations).
La structure et la représentation d’un réseau se définissent à
travers plusieurs variables. La densité indique le niveau de connectivité au sein du réseau. La distance indique le nombre de liens ou la
distance entre deux nœuds spécifiques. D’autres concepts importants comprennent la notion de valeur (« value ») ou l’intensité de la
relation et la notion de signe (« signal ») indiquant si la relation est
Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
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Fig. 1. Approche médicale catégorielle ou dimensionnelle selon laquelle les symptômes d’un trouble mental sont issus d’un même facteur causal (variable latente) vs.
approche par réseau selon laquelle les symptômes psychiatriques sont leur propre cause et se développent et se maintiennent mutuellement (Figure inspirée de la figure
1 de Jones, Heeren et McNally [8]).
réseau. Il existe un grand nombre de mesures de centralité différentes qui ne seront pas présentées dans cet article (voir l’article de
[3] pour plus d’informations).
Une autre dimension clé de l’approche par réseau concerne la
dynamique de celui-ci et notamment sa dynamique temporelle.
En effet, comme les réseaux dynamiques impliquent des données
chronologiques intensives, les directions temporelles des relations
peuvent être estimées, indiquant si un nœud particulier est prédictif d’un autre nœud à un moment ultérieur. De ce fait, les
réseaux dynamiques fournissent un meilleur aperçu des relations
causales possibles entre les différents nœuds. Le concept clé pour
comprendre les changements au sein d’un réseau d’un état à un
autre état est l’indice de connectivité (densité) au sein d’un réseau.
Chaque état d’un réseau présente un certain degré de stabilité qui
dépend de la connectivité des différents éléments du réseau.
3. L’approche par réseau en psychopathologie
Fig. 2. Chaque nœud représente un symptôme et les lignes reliant les nœuds sont les
liens, les relations entre les différents symptômes. L’épaisseur représente l’intensité
de la relation et la couleur le signe : les corrélations positives sont représentées par
la couleur verte et les corrélations négatives sont représentées par la couleur rouge.
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positive ou négative. Typiquement, les corrélations plus fortes sont
représentées par des « liens » plus épais (ou plus foncés) que les corrélations plus faibles. D’autre part, les corrélations positives entre
deux symptômes sont représentées par la couleur verte, tandis que
les corrélations négatives sont représentées par la couleur rouge.
Enfin, les liens entre les nœuds peuvent être directs ou indirects.
Les liens directs sont représentés par des flèches qui indiquent la
direction du lien causal (voir Fig. 2). Les liens indirects sont représentés par des lignes simples et indiquent une association (sans
valeur causale).
Un autre concept fondamental est celui de centralité (« centrality »). Ce concept de centralité rend compte du groupe de nœuds
ayant le plus d’interconnexions et constituant donc les nœuds les
plus centraux du réseau. Le nombre de connexions d’un nœud correspond ainsi au « degré de centralité ». Ce que nous observons est
que les nœuds qui sont fortement corrélés forment un « cluster »
au centre du réseau et que les corrélations plus faibles sont présentées plutôt dans la périphérie. En conséquence, les nœuds les plus
centraux sont considérés comme les nœuds les plus importants du
En psychopathologie, l’approche par réseau vise à 1) étudier les
relations entre les symptômes qui participent au développement et
au maintien d’un ou plusieurs troubles psychiatriques et 2) déterminer les symptômes centraux au sein du réseau qui pourraient
déclencher le développement d’autres symptômes et qui seront
donc la cible des prises en charge [1–3]. Dans ce contexte, les nœuds
représentent les symptômes et les liens représentent les relations entre les symptômes. Les nœuds qui sont connectés rendent
compte des symptômes qui ont un impact direct les uns sur les
autres. Tandis que les nœuds qui ne sont pas reliés entre eux représentent des symptômes qui n’ont aucun impact direct entre eux.
L’approche par réseau permet également de mettre en évidence des
variations au niveau de la force des interactions entre nœuds. Ainsi,
du fait des variations de l’intensité d’interaction entre les différents symptômes/nœuds, dans certains cas, l’activation d’un nœud
(symptôme) ne va pas aboutir automatiquement à l’activation de
tous les autres nœuds (symptômes) qui lui sont reliés.
Dans cette approche, un trouble psychiatrique correspond à
un ensemble de symptômes qui sont connectés par un système
de relations causales, autrement dit, un système des symptômes
en interaction. Les symptômes ne sont pas les expressions d’une
essence diagnostique abstraite, mais constituent le diagnostic. En
conséquence, selon cette conception de la maladie psychiatrique,
dire qu’une personne « est atteinte » ou « n’est pas atteinte » d’une
maladie psychiatrique ne semble plus pertinent. Nous dirons à la
place qu’un symptôme, dans un moment spécifique, est « activité » ou « désactivé » et, donc, que l’activation d’un symptôme
Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
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pourrait entraîner l’activation d’un autre symptôme. Si alors un
réseau devient « activé », cela revient à dire que la personne est
atteinte d’un trouble psychiatrique [4,5].
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Borsboon [2] propose 4 implications centrales de l’application
de la théorie des réseaux aux troubles mentaux.
3.1.1. Complexité
Un trouble mental se caractérise fondamentalement comme
le résultat d’interactions complexes entre les différents nœuds
du réseau psychopathologique le caractérisant. Autrement dit, les
troubles mentaux ne sont pas le reflet d’un facteur causal unique,
mais doivent être conceptualisés en termes de réseaux complexes
de mécanismes causaux (biologiques, environnementaux, psychologiques), se renforçant et s’influençant mutuellement.
Dans ce sens, l’approche par réseau s’oppose aux modèles explicatifs réductionnistes des troubles mentaux. Le réductionnisme
explicatif implique qu’un mécanisme neurobiologique pathogénique pourrait être la cause d’un ensemble de symptômes
(biomarqueurs) et ainsi que des interventions ciblant ce biomarqueur auront un effet sur cet ensemble de symptômes [6]. Malgré
des efforts multiples pour trouver un mécanisme explicatif central
des troubles mentaux, le résultat de ces recherches reste cependant décevant. Même si des facteurs biologiques ont été trouvés à
l’origine ou impliqués dans le maintien de certains troubles mentaux, ces facteurs ne sont pas spécifiques à un trouble mental et
ne représentent pas non plus un mécanisme explicatif central des
troubles mentaux [6,7]. L’approche par réseau ne minimise pas
l’importance des facteurs biologiques, mais considère que ces facteurs biologiques tout comme des facteurs contextuels, sociaux et
culturels peuvent influencer (renforcer ou affaiblir) l’activation du
réseau psychopathologique et les connexions entre les différents
symptômes [6]. Les causes d’un réseau des symptômes sont donc
considérées comme multifactorielles (voir le point ci-dessous).
3.1.2. Correspondance symptôme-composante
Borsboon et collaborateurs [1,2] proposent que seuls les symptômes établis selon les manuels diagnostics actuels doivent faire
partie du réseau dit « réseau psychopathologique ». Selon les
auteurs, les autres facteurs qui peuvent influencer le réseau psychopathologique des symptômes font partie d’un champ externe
(Fig. 3). Ces facteurs externes peuvent impacter les symptômes de
manière directe ou indirecte, leur influence peut être immédiate
ou différée et peuvent comprendre des processus psychologiques,
antécédentes génétiques ou d’autres dysfonctionnements neuronaux. Par exemple, suite à un traumatisme dans l’enfance,
un symptôme particulier (ex. une hallucination) peut apparaître
immédiatement après l’épisode traumatique ou plus tardivement
dans le développement de l’individu [5]. De plus, ces facteurs
externes vont influencer le réseau de chaque individu différemment de manière que face à un même événement stressant un
individu développera un trouble psychotique et un autre un stress
post-traumatique.
Ces facteurs externes vont inclure également le contexte. Selon
les auteurs, le contexte culturel, historique et l’environnement
en soi vont avoir un rôle important et influencer les connexions
entre les différents symptômes d’un réseau. Borsboom et collaborateurs [6] suggèrent que tandis que certaines connexions restent
stables dans différents contextes, probablement en raison d’une
influence évolutionniste commune, d’autres semblent évoluer en
fonction des variations dans le temps et dans l’espace. Par exemple,
l’insomnie va probablement induire de la fatigue et des problèmes
d’attention, mais les situations qui vont amener une personne
atteinte de dépression à faire une tentative de suicide peuvent
varier largement en fonction du contexte (ex. soutien social, valeur
d’une société, culture).
Fig. 3. Représentation d’un réseau composé par 5 symptômes qui interagissent les uns avec les autres et trois facteurs externes qui affectent le réseau psychopathologique.
Ces facteurs peuvent être spécifiques à un symptôme (Facteur 2 et 3) ou partagé par plusieurs symptômes (Facteur 1). Figure traduite à partir de la figure originalement
publié par Borboom [2]). Copyright 2017 Wiley Online Library. Réimprimé avec permission.
Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
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Boorsbom et collaborateurs [1,2] ont également placé dans ce
champ externe les processus psychologiques. Cependant, Jones,
Heeren & McNally [8] soutiennent que d’autres variables, notamment certains processus cognitifs, devaient faire partie du « réseau
psychopathologique », notamment si elles varient au niveau intraindividuel et participent à l’étiologie et au maintien des troubles
mentaux.
3.1.3. Connexions causales directes
La structure du réseau est générée par un schéma de connexions
causales directes entre les symptômes. De cette manière, un symptôme (ex. insomnie) peut être initialement déclenché par un facteur
externe (ex. perte du travail) ou interne (ex. dysfonctionnement
neurobiologique). Ce symptôme va donner lieu à d’autres symptômes (difficultés de concentration, tristesse, fatigue) qui vont à
leur tour contribuer au symptôme initial (insomnie), formant un
cercle vicieux qui va alors produire un trouble psychiatrique (ex.
dépression). Autrement dit, selon l’approche par réseau, c’est cette
boucle de rétroaction qui va donner lieu au trouble psychiatrique.
Plus récemment, Borsboom et al. [6] soulignent que les liens
entre les différents symptômes prennent leurs sens en fonction de
leurs relations rationnelles. Une relation rationnelle implique dans
ce contexte que le lien entre certains symptômes possède une explication rationnelle. Par exemple, les idées délirantes de grandeur
et de persécution sont caractérisées par des « contenus » différents. L’idée délirante de grandeur consiste en la croyance d’être
quelqu’un de spécial ou très important, tandis que les idées de persécutions rendent compte de la croyance qu’il y a une conspiration
contre soi. Les « nœuds » qui seront associés à ces différentes idées
délirantes vont avoir un lien direct avec le contenu de l’idée délirante. Ainsi, par exemple, une idée délirante de persécution sera
probablement accompagnée d’anxiété et de préoccupations, tandis que les idées délirantes de grandeur seront plutôt associées
à un mauvais contrôle des impulsions [9]. Ainsi, les connexions
entre l’idée délirante et les autres symptômes qui l’accompagnent
ne peuvent être comprises qu’en tenant compte de la phénoménologie des idées délirantes. Le même principe peut être appliqué à la
peur des araignées ou la peur de la contamination. Dans ce sens, les
auteurs proposent que tous les états mentaux (et les symptômes)
soient associés à des contenus (nous croyons à quelque chose, nous
avons peur de quelque chose, etc.), et que c’est ce contenu qui va
déterminer quelles seront les relations du réseau qui seront alors
activées.
3.1.4. Les troubles mentaux suivent la structure du réseau
Les symptômes qui appartiennent au même trouble psychiatrique (définit selon le DSM 5, par exemple) seront plus fortement
liés au niveau causal que d’autres symptômes appartenant à
d’autres troubles.
Borsbroom [2] rajoute un dernier principe important basé sur
les travaux de Cramer [10] selon lequel le trouble mental peut
se développer suite à un facteur déclenchant, mais peut aussi
se maintenir malgré la disparition de ce facteur déclenchant. Ce
phénomène appelé hystérésis dans les théories des systèmes complexes correspond à la persistance d’un phénomène alors que sa
cause principale a disparu. Ce phénomène est particulièrement à
l’œuvre dans certains troubles psychopathologiques comme l’état
de stress post-traumatique, celui-ci se développant et persistant
malgré le fait que l’événement traumatique initial ait lui-même disparu. Ce phénomène d’hystérésis serait particulièrement observé
au sein de réseaux fortement connectés. Dans les réseaux faiblement connectés, la connexion entre les symptômes n’est pas assez
forte pour que ceux-ci s’auto-entretiennent, ce qui conduit au rétablissement de l’état initial (état de santé).
Comme nous avons évoqué précédemment, la dynamique
des réseaux appliquée aux troubles mentaux nous permet de
Fig. 4. Passage d’un état stable de « santé mentale » (position 1 pour la Figure A et
B) à un état stable de « maladie mentale » (position 3 ; réseau moins stable et moins
connecté pour la Figure A et plus stable et plus connecté pour la Figure B) en passant
par un « tipping point » (position 2 pour la Figure A et B).
comprendre notamment la question de la transition d’un état de
santé mentale à un état psychopathologique. Nous parlons, ainsi,
d’un système « bi-stable » avec deux états : état de santé mentale
et un état psychopathologique. À ce stade, l’indice de connectivité
(densité) apparaît particulièrement important pour comprendre la
transition entre ces deux états. En effet, plus forte est le niveau
de connectivité des différents éléments du réseau, plus celui-ci est
stable [11]. Cette idée, comme le suggèrent Hofmann et Curtiss [11],
peut être illustrée via l’image d’une balle qui roule sur une vallée
et une colline (voir Fig. 4). Plus la vallée est profonde, plus stable
est le réseau. Ainsi, si un état de santé mentale est un état stable
d’un réseau fortement connecté (plus profond ; position 1A), cela
indique qu’il faut beaucoup plus d’effort ou un niveau de perturbation important (ex : plusieurs facteurs stressants qui se cumulent)
pour que la balle atteigne le point de basculement ou « tipping
point » (position 2A). Une fois ce point atteint, même une petite
perturbation peut entraîner un changement brusque d’un état de
santé à un état de maladie mental (position 3) qui pourrait, à son
tour, être une vallée profonde (état plus stable/réseau fortement
connecté ; position 3B) ou non (état moins stable/réseau faiblement connecté position 3A). Ainsi, si l’état maladie mentale est
faiblement connecté, cela indique un bon pronostic. Au contraire,
un réseau fortement connecté est associé à une vulnérabilité plus
importante à un trouble psychiatrique et à un pronostic moins positif [12].
3.2. La question des comorbidités dans l’approche par réseau
La présence de comorbidités au sein d’un trouble mental doit
être considérée comme une règle plutôt qu’une exception [13,14].
Selon l’approche par réseau, les comorbidités représentent une
qualité intrinsèque d’un trouble mental étant donné que les interactions symptôme-symptôme ne s’arrêtent pas à la frontière du
diagnostic, mais se prolongent et interagissent avec des symptômes
appartenant à d’autres troubles psychiatriques [4]. Ces interactions
se dérouleraient notamment via des symptômes communs aux
deux réseaux constituant respectivement deux troubles mentaux
en interaction. En effet, si on prend l’exemple de la dépression et
de l’anxiété généralisée telles qu’elles sont décrites dans le DSM,
nous pouvons observer plusieurs symptômes communs aux deux
Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
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troubles (ex. l’insomnie et la fatigue). Les symptômes « pont »
comme décrit par Borsbroom [2] tels que la fatigue ou les difficultés de concentration peuvent lier ces deux troubles et donner
lieu à des symptômes comorbides. Autrement dit, les comordibités sont mieux expliquées par des interactions mutuelles entre
certains symptômes spécifiques [15] pouvant propager l’activation
d’un trouble à l’autre. De plus, selon cette perspective, la comorbidité dépend du nombre de symptômes « ponts » partagés par
les différents troubles ce qui expliquerait, par exemple, la forte
comorbidité entre dépression et anxiété généralisée qui partagent
plusieurs symptômes en commun tels que la fatigue et les difficultés de concentration [16].
4. Critiques de l’approche par réseau et mise en perspective
Il apparaît évident que l’approche par réseau représente une
avancée notable offrant d’importantes perspectives dans notre
compréhension du développement, du maintien et de la prise en
charge des troubles mentaux. Cependant, celle-ci est aussi la cible
de plusieurs critiques que nous allons évoquer ici (pour plus de
détail voir [17–20]).
Premièrement, une des critiques mises en avant par Guloksuz et
collaborateurs [17] de l’approche par réseau concerne le risque de
(re)créer une dichotomie entre ces deux branches de la médecine
(médecin somatique vs. psychiatrique) après plusieurs années de
travail pour leur unification et leur « pacification » réciproque. En
effet, une approche par réseau pourrait aussi bénéficier à la compréhension à la fois des maladies physiques et mentales. Par exemple,
l’approche par réseau pourrait permettre de mieux comprendre
le lien entre une maladie mentale et une maladie physique en
considérant cette dernière comme provoquée par la présence des
symptômes « ponts » entre les deux maladies (ex. fatigue et insomnie). Cependant, cette critique se heurte à l’argument princeps de
Borsboom [6] et de l’impossibilité pour les troubles mentaux d’être
conceptualisés sur le modèle de la médecine physique (voir les
réflexions précédentes sur variable latente et manifeste).
Deuxièmement, même si Borsboom considère que l’approche
par réseau ne s’associe pas aux approches nosographiques classiques et ainsi, n’a pas pour objectif de proposer une nouvelle
classification des troubles psychiatriques, les études qui s’y
sont intéressées utilisent presque exclusivement des variables
manifestes provenant de questionnaires et d’outils d’observation
symptomatologique issus des classifications provenant du DSM
pour comprendre comment ces symptômes interagissent. En
conséquence, il est possible que ces études décrivent certains
symptômes apparaissant comme centraux dans le réseau en raison de la structure même du DSM et de la manière que celui-ci
a de définir un trouble mental spécifique. Un dernier problème
avec l’utilisation des critères du DSM repose sur le fait que certains diagnostics ne peuvent être posés en l’absence de certains
symptômes spécifiques. Par exemple, sans la présence d’au moins
une humeur triste ou d’anhédonie et malgré la présence d’autres
symptômes comme la perte de poids, ou d’insomnie, le trouble de
dépression majeure ne peut être proposé. Cette référence stricte
aux critères du DSM peut ainsi avoir pour conséquence d’exclure
un ensemble d’individus ne répondant pas strictement à l’ensemble
de ces critères et par conséquent biaiser les analyses par réseau qui
ne prendraient pas en compte un ensemble de symptômes pourtant bien présents chez ces mêmes individus [17]. Autre élément,
le lien entre certains symptômes va également être déterminé en
fonction des catégories psychiatriques. Autrement dit, les symptômes vont prendre tel ou tel sens suivant le diagnostic posé [21]
ce qui pourrait influencer les dynamiques du réseau. Par exemple,
l’arrachage des cheveux peut être conçu comme un comportement d’automutilation chez une personne avec un diagnostic de
dépression, mais prendre une autre fonction/définition si un
diagnostic de trouble obsessionnel compulsif est posé [21]. Cet
aspect est également mis en avant par Marková et Berrios [22]
lorsqu’ils parlent de l’influence du clinicien lorsqu’il/elle guide
le/la patient(e) vers tel ou tel diagnostic. Ainsi, la manière dont
l’entretien clinique a été mené peut fortement moduler la fonction
du symptôme/comportement et en conséquence ses interactions
au sein du réseau.
Le DSM et l’approche classique catégorielle ont reçu un grand
nombre de critiques ces dernières années et sont actuellement
perçus par certains comme un « obstacle épistémologique » aux
avancés dans le domaine des recherches biomédicales, mais également dans d’autres domaines comme la psychologie clinique
[23]. Cependant, les approches alternatives (ex. approche dimensionnelle) proposées jusqu’ici n’ont pu fournir suffisamment de
preuves en faveur de leurs hypothèses ni de leur applicabilité en
pratique clinique (ex. aider les cliniciens à déterminer quand le
traitement psychiatrique est nécessaire et quel traitement prescrire). Par exemple, le Research Domain Criteria (RDoC) propose
une classification transdiagnostique des troubles mentaux en fonction des dimensions comportements observables et de mesures
neurobiologiques au lieu de se focaliser sur la sémiologie clinique [24]. Ce projet propose un changement important au niveau
épistémologique dans lequel les critères du DSM ont été totalement abandonnés afin de se focaliser sur la mise en évidence
des processus neurobiologique sous-jacents aux altérations de
la perception, cognition, motivation et comportements associés
aux troubles mentaux. Si cette nouvelle conception de la maladie mentale a été présentée comme permettant des avancées très
prometteuses, son manque d’application clinique et le manque
d’attention aux aspects subjectifs du patient et de son environnement ont été soulignés comme un frein majeur à sa pertinence
clinique et thérapeutique [22,25,26]. Il est en cela important de
noter que si l’approche par réseaux propose des critiques importantes aux modèles explicatifs réductionnistes comme le DSM, elle
ne néglige pas l’importance des processus neurobiologiques au sein
du réseau et de sa conceptualisation des troubles mentaux [6].
Ainsi, les processus neurobiologiques vont contribuer à la dynamique des réseaux par des boucles de rétroaction au sein desquelles
les aspects neurobiologiques peuvent prédisposer un individu à
une maladie/symptôme, mais la manifestation d’un symptôme
peut également altérer les aspects neurobiologiques [1]. Cependant, certains aspects restent flous concernant la modélisation des
processus neurobiologiques comme le souligne Dumas et al. [27].
Une autre approche alternative est apparue récemment sous
l’appellation taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) [28]. Le HiTOP est
un modèle phénotypique et dimensionnel structuré en 6 niveaux
(i.e., Symptômes, Symptom components and maladative traits, Syndromes/Troubles, Sous-facteurs, Spectre, et Super Spectre). Ce
modèle combine les symptômes et signes en composants des
symptômes ou traits inadaptés qui sont, à leur tour, combinés
en syndromes dimensionnels [28]. Des syndromes similaires sont
combinés en sous-facteurs (ex : phobies, trouble panic, trouble
obsessionnel compulsif combinés dans le sous-facteur « Peur »).
Les sous-facteurs ou sous-types de syndromes sont ensuite classés pour former des spectres (ex : détresse, peur, problèmes liés
au comportement alimentaire et sexuel forment le spectre « internalisation »). Enfin, ces spectres sont rangés autour d’un « super »
spectre plus large qui est partagé par tous les troubles mentaux.
La classification proposée permet de prendre en compte la cooccurrence et la covariation des symptômes et signes cliniques
surmontant ainsi le problème de l’hétérogénéité au sein de chaque
trouble et celui de leurs comorbidités. Par exemple, la dimension « internalisation » permettrait d’expliquer la forte comorbidité
entre les troubles anxieux et dépressifs et tout comme les troubles
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dits « non spécifiques » [28,29]. Comme le soulignent Conway
et al. [30], l’objectif de l’approche HiTOP (identifier des clusters
de symptômes qui partagent des facteurs de risques) et celui de
l’approche par réseau ne sont pas mutuellement exclusifs. Des
études futures pourraient nous permettre de mieux comprendre
comment ces deux approches, tout comme le RDoC, pourraient
se complémenter pour approfondir nos connaissances en psychopathologie. En plus, comme le précisent Fried & Cramer [31],
l’utilisation des classifications du DSM comme répertoire symptomatologique pour l’approche par réseau était un point de départ.
L’approche HiTOP peut aider l’approche par réseaux à franchir les
barrières du DSM. Ainsi, l’approche par réseau pourrait bénéficier
de l’inclusion d’autres « éléments » dans le réseau au-delà des symptômes [31] comme l’estime de soi (p. ex : [32]) et d’autres processus
psychologiques (p. ex : [8]).
Troisièmement, des critiques ont émergé concernant
l’application en pratique clinique de cette approche. Dans son
article, Borsboom [2] suggère également que l’identification des
réseaux des symptômes et en particulier l’identification des symptômes centraux pour apporter des éléments déterminants pour les
orientations thérapeutiques. Cependant, l’applicabilité en pratique
clinique de cette approche demeure actuellement peu détaillée.
Quatrièmement, dans cette approche, Borsboom et collaborateurs [1,2,6] ne développent pas d’hypothèse claire concernant
la constitution des symptômes. Nous pouvons nous demander
s’il n’existe pas un réseau sous-tendant la formation du symptôme lui-même. Berrios et collaborateurs [22,33] proposent un
modèle explicatif de la formation des symptômes intitulé le modèle
Cambridge. Selon ce modèle, les symptômes sont le résultat de
l’interaction entre un signal biologique qui va émerger dans la
conscience de l’individu et changer sa perception et son ressenti
et les « couches de codes psychosociaux » qui vont donner du sens
à ce changement [27]. Comme le soulignent Dumas et al. [27], en
psychiatrie « les symptômes et signes cliniques forment des structures interprétatives déterminées par les aspects historiques » (p.
293). En ce sens le contexte social, culturel et historique influence
fondamentalement le fait de considérer un comportement ou
une expression/vécu émotionnel comme étant un symptôme ou
non. Cependant, dans l’approche par réseau, les aspects psychosociaux/contextuels qui jouent un rôle dans la formation des
symptômes sont négligés. Dans ce sens, nous pouvons également
soulever la problématique de la subjectivité dans la conception
des symptômes tels que souligné par Parnas [26]. L’auteur critique l’opérationnalisation des symptômes mentaux en termes
objectivables au détriment d’une approche conceptuelle et phénoménologique de la souffrance de l’individu [26]. Le modèle par
réseau pourrait bénéficier d’une approche mixte dans la conception
des symptômes qui prendrait en compte les aspects biologiques,
sociaux, psychologiques tout en essayant de capturer les aspects
subjectifs à partir d’une approche phénoménologique. Cette critique nous semble avoir été partiellement prise en compte dans
un article récent de Borsboom et al. [6] qui souligne l’importance
du contenu de l’état mental qui va dépendre de la subjectivité de
chaque individu.
Enfin, des critiques importantes ont été faites au niveau méthodologique, notamment en ce qui concerne l’utilisation des données
transversales pour faire des hypothèses de causalité, de réplicabilité (tentative de reproduire des résultats convergents avec
des échantillons similaires) et de stabilité (tentative de dupliquer
les résultats dans des échantillons identiques en comparant deux
sous-parties d’un même échantillon divisées de manière aléatoire)
des résultats [17–19]. Forbes et al. [18] ont ainsi testé la réplicabilité et la stabilité des réseaux des symptômes de dépression
et d’anxiété généralisée en utilisant deux échantillons similaires
(le « National Comorbidity Survey – Replication » [n = 9282] et le
« National Survey of Mental Health and Wellbeing » [n = 8841]). Leurs
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résultats montrent que ces réseaux ont une réplicabilité faible et
que l’estimation des liens spécifiques entre les symptômes et la centralité des nœuds n’est elle-même pas stable. Parmi les principaux
problèmes de l’approche par réseau décrits par ces auteurs, il y a le
fait que la plupart des études sont transversales, la nature exploratoire de cette approche et l’estimation de centaines de paramètres
(voir [18,19] pour plus de détail ; voir [34] pour d’autres critiques).
En effet, certains auteurs suggèrent que considérant que chaque
individu aurait son propre réseau (réseaux de psychopathologie
intra sujets), il serait possible que les tentatives de reproduire des
réseaux similaires échouent [18]. Ces aspects méritent, cependant,
plus d’attention.
En réponse à ces critiques, Borsboom et collaborateurs [35] ont
re-analysé les deux bases de données de Forbes et al. [18]. Les
nouveaux résultats obtenus par Borsboom et al. [35] infirment les
conclusions de Forbes et al. [18]. Contrairement à Forbes et al.
[18], Borsboom et al. [35] ont réussi à reproduire des résultats
convergents avec des échantillons similaires et ont montré que les
méthodes d’analyse par réseau de réplicabilité utilisées par Forbes
et collaborateurs [18] présentent des limites importantes (voir la
deuxième réponse de Forbes et al. [19]).
En résumé, l’approche par réseau constitue une évolution
conceptuelle importante de la maladie mentale qui semble être
prometteuse. Cependant, les critiques présentées ici méritent plus
d’attention. Des efforts significatifs se développent actuellement
pour déterminer les meilleures pratiques à suivre permettant de
garantir la production de connaissances scientifiques basées sur
des résultats robustes et réplicables [36].
5. Implications cliniques
Dans le contexte clinique pratique, cette approche présuppose
que la cible des prises en charges n’est plus le trouble mental, mais
les difficultés décrites par la personne ou ses symptômes et comment ces symptômes interagissent entre eux. En effet, l’approche
par réseau pourrait fournir des informations essentielles pour la
prévention et la prise en charge des symptômes les plus centraux
dans du réseau. L’indice de centralité de chaque symptôme dans le
réseau est essentiel car il indique l’importance de ce nœud dans le
réseau et donc dans quelle mesure il est connecté avec les autres
nœuds/symptômes. Au niveau clinique, cela se traduit par le fait
que lorsqu’une personne développe un symptôme qui est central,
cela augmente la probabilité que d’autres symptômes se développent en comparaison au développement initial d’un symptôme
périphérique. Ainsi, l’identification de certains nœuds considérés
comme centraux pourrait permettre de développer des stratégies
spécifiques pour prévenir ou traiter ces symptômes de manière à
prévenir le développement du trouble et la progression du trouble
vers un pronostic plus négatif. Cependant, ces hypothèses restent
à être testées d’un point de vue clinique et lors d’essais randomisés
contrôlés qui cibleraient ces symptômes centraux spécifiquement
[15].
Sur le plan clinique, l’approche par réseau se rapproche de
l’approche transdiagnostique en psychologie clinique selon lequel
processus psychologiques similaires jouent un rôle dans le développement et le maintien de différents troubles psychiatriques. En
effet, selon Borsboom et al. [5], les réseaux sont transdiagnostiques,
les troubles psychiatriques partageant des symptômes similaires
qui fonctionnement comme des symptômes ponts. De même,
l’approche par réseau permet de considérer d’autres facteurs
externes et internes qui pourraient interagir avec les symptômes
contribuant à leur développement et maintien. Ainsi, en élargissant
le réseau des symptômes à d’autres facteurs transdiagnostiques
tels que des facteurs environnementaux et processus psychologiques, cette approche permet aussi de mieux comprendre quels
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aspects contribuent à multiples troubles et pourraient être considérés comme des nœuds « points », tandis que d’autres aspects
contribuent spécifiquement à un trouble spécifique [5,37].
Enfin, l’approche par réseau distingue les réseaux de psychopathologie entre sujets (between-subjects) dont l’objectif est
d’explorer la structure générale du trouble psychiatrique, et les
réseaux de psychopathologie intra sujets (within-subjects) dont
l’objectif est de mieux comprendre au niveau individuel comment
chaque individu a développé son trouble. À partir de cette approche
« within » il est ainsi possible de créer des réseaux personnalisés
pour chaque individu qui nous permettrait de tracer l’évolution des
symptômes et mieux comprendre pourquoi un même facteur pourrait amener à l’activation d’un certain symptôme chez une personne
et un autre symptôme chez une autre personne [5].
En résumé, l’approche par réseau devrait théoriquement permettre de développer des prises en charge ciblant spécifiquement
les symptômes et processus centraux des troubles mentaux ainsi
que les symptômes « pont » considérés comme les mécanismes
principaux des comorbidités entre troubles mentaux. Des études
cliniques d’envergure constituent désormais la prochaine étape
cruciale du développement des analyses par réseau, appliquées
à la psychopathologie. L’enjeu désormais n’est plus seulement de
mieux décrire, mais de mieux prendre en charge les troubles mentaux dans leur ensemble.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
Références
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Pour citer cet article : Bortolon C, Raffard S. Les analyses par réseau : vers une nouvelle conceptualisation et prise en charge des troubles
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