Dossier medical de reeducation pelvi perineale 2015-0

DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE
S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 Page 1
DATE :
Identité de la patiente
Identité du patient Nom, prénom, âge : …………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………
Tel : ……………………………………………………………..
Prescription Prescripteur : …………………………………………………..
Indication : ………………………………………………………
Nombre de séances: …………………………………………..
Parcours de soins de la patiente
Médecin traitant
Autres spécialistes
(Gynécologue, urologue,
proctologue…)
Attentes de la patiente : .............................................................................
Antécédents
• Familiaux : Incontinence urinaire Prolapsus
• Médicaux :
Taille = Poids = IMC =
Traitement médicamenteux
Traumatisme, AVP (Bassin, Rachis), Sciatique :
Infections urinaires, vaginales :
Allergies/Asthme/Toux/Bronchite :
Qualité des tissus (rousse, blonde) :
Autres (diabète, HTA…) :

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• Chirurgicaux :
• Obstétricaux :
Date Naissance ; Prénom ; Prise de Poids et troubles urinaires pendant la grossesse ; Accouchement ;
Présentation (OS) ; PN / PC ; Périnée ; Analgésie ; Extraction instrumentale ; Efforts expulsifs ; Expression
abdominale ; ATCD de rééducation pelvi-périnéale…..
Allaitement : ……………………………
• Gynécologiques :
DDR (Retour de couches) : …………………………………………………………………
Ménopause (traitement) :
Contraception : oui non Moyen utilisé : ……………………………………………….
Suivi gynécologique régulier : oui non
Date dernier FCU :
Activité sexuelle : oui non Satisfaction / 5
Problèmes identifiés :
Cicatrice périnéale oui non
Douleurs périnéales oui non EVA ou EN =
Dyspareunie : oui non superficielle profonde
Perte de sensation vaginale oui non
Sècheresse vaginale : oui non
Fuites urinaires lors des RS oui
non

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Pesanteur pelvienne : oui
non
Antérieure/postérieure Gêne/douleur
Au port de poids Début /fin de journée
Pendant les règles
Hypotonie vulvo-vaginale :
Gaz vaginaux oui non
Signe du bain oui non
Sensation de clapotis oui non
• Urologiques : IU oui non
Prise en charge de l’IU :
Traitement médicamenteux : oui non
Traitement chirurgical : oui non
Rééducation pelvi-périnéale : oui non
Bilan urodynamique : oui non
Autres examens complémentaires : oui non
IUE :
Fréquence = < 1 fois/sem pls fois/sem pls fois/jour
Quantité = qqs gouttes faible quantité Inondant
Efforts violents
Efforts Modérés
Efforts faibles
Garniture : oui non Nombre/épaisseur : ……………….
Doit parfois se changer en cours de journée : oui non
SVH / Urgenturie : oui non
Fuites urinaires associées oui non
Fréquence = Quantité =
Instabilité vésicale : (troubles sensitifs) : oui non
Syndrome de la clef oui non
Stimuli : eau oui non
Habitudes comportementales
Dysurie : oui non
Effort de poussée en fin de miction oui
non
Ecoulement post-mictionnel oui non
Qt Fr Qt FR
Toux Rire
Éternuement Changement de position
Course Rapports sexuels
Marche Port de charges

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Troubles vésicaux autres oui
non
Nombre de mictions/24H : …………………….
Mictions nocturnes : non oui Nombre =
Apports hydriques : Quantité :………… Qualité : ………….
Calendrier mictionnel : non oui Date remise =
• Ano-rectaux :
Constipation chronique oui non Fréquence : ………….
Dyschésie oui non Traitement : ………….
Incontinence aux gaz/selles : oui non
Circonstances d’apparition : ……………………………………………………..
Fréquence : ………………………………………………………………………..
Hémorroïdes/fissures anales : oui non
• Habitudes / Evènements de vie
Enfant en bas âge/portage : oui non
Profession et conditions d’exercice…………………………………………
Sport intensif: oui non
Tabac oui non
Alcool oui non
Violences……… oui non
……………………………….
Échelle qualité de vie (PFIO-7) oui non
Echelle symptômes (PFDI-20) oui non
Questionnaire sexualité (FSFI, PISQ-12) oui non

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Examen clinique
Trophicité : normale atrophie
Vulve : fermée béance vulvaire
Degré d’ouverture :
Hémorroïdes/fissures anales/régularité des plis :
Observation à la toux : ………………………………………………………………………
Cicatrice : oui non
Douloureuse Fibrose Désunion 
Prolapsus : Cystocèle 0 1 2 3 4
Hystéroptose 0 1 2 3 4
Rectocèle 0 1 2 3 4
Tonicité vaginale : Normotonie Hypotonie
Testing des releveurs : Qualité: ………… /5
selon LAYCOCK Tenue,/5’’: ………… /5
Fatigabilité/5 fois : ………… /5
Inversion de commande périnéale oui non
PTAE : Forte  Modérée  Faible 
Synergie : Abdo  Fessiers  Adducteurs 
Statique lombo-pelvienne :
Arrêt mictionnel prescrit (TEST) oui non
Résultat =
Conclusion :
Testing manuel : Début de rééducation : 0 1 2 3 4 5
Milieu de rééducation : 0 1 2 3 4 5
Fin de rééducation : 0 1 2 3 4 5