DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE
S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015
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DATE :
Identité de la patiente
Identité du patient Nom, prénom, âge : …………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………
Tel : ……………………………………………………………..
Prescription
Prescripteur : …………………………………………………..
Indication : ………………………………………………………
Nombre de séances: …………………………………………..
Parcours de soins de la patiente
Médecin traitant
Autres spécialistes
(Gynécologue, urologue,
proctologue…)
Attentes de la patiente : .............................................................................
Antécédents
•
Familiaux :
Incontinence urinaire Prolapsus
•
Médicaux :
Taille = Poids = IMC =
Traitement médicamenteux
Traumatisme, AVP (Bassin, Rachis), Sciatique :
Infections urinaires, vaginales :
Allergies/Asthme/Toux/Bronchite :
Qualité des tissus (rousse, blonde) :
Autres (diabète, HTA…) :
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•
Chirurgicaux :
• Obstétricaux :
Date Naissance ; Prénom ; Prise de Poids et troubles urinaires pendant la grossesse ; Accouchement ;
Présentation (OS) ; PN / PC ; Périnée ; Analgésie ; Extraction instrumentale ; Efforts expulsifs ; Expression
abdominale ; ATCD de rééducation pelvi-périnéale…..
Allaitement : ……………………………
• Gynécologiques :
DDR (Retour de couches) : …………………………………………………………………
Ménopause (traitement) :
Contraception : oui
non
Moyen utilisé :
……………………………………………….
Suivi gynécologique régulier : oui
non
Date dernier FCU :
Activité sexuelle
:
oui
non
Satisfaction / 5
Problèmes identifiés :
Cicatrice périnéale oui
non
Douleurs périnéales oui
non
EVA ou EN =
Dyspareunie : oui
non
superficielle
profonde
Perte de sensation vaginale oui
non
Sècheresse vaginale : oui
non
Fuites urinaires lors des RS oui
non
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Pesanteur pelvienne : oui
non
Antérieure/postérieure Gêne/douleur
Au port de poids Début /fin de journée
Pendant les règles
Hypotonie vulvo-vaginale :
Gaz vaginaux oui
non
Signe du bain oui
non
Sensation de clapotis oui
non
•
Urologiques : IU
oui
non
Prise en charge de l’IU :
Traitement médicamenteux : oui
non
Traitement chirurgical : oui
non
Rééducation pelvi-périnéale : oui
non
Bilan urodynamique : oui
non
Autres examens complémentaires :
oui
non
IUE :
Fréquence = < 1 fois/sem
pls fois/sem
pls fois/jour
Quantité = qqs gouttes
faible quantité
Inondant
Efforts violents
Efforts Modérés
Efforts faibles
Garniture : oui
non
Nombre/épaisseur :
……………….
Doit parfois se changer en cours de journée : oui
non
SVH / Urgenturie : oui
non
Fuites urinaires associées oui
non
Fréquence = Quantité =
Instabilité vésicale : (troubles sensitifs) : oui
non
Syndrome de la clef oui
non
Stimuli : eau oui
non
Habitudes comportementales
Dysurie : oui
non
Effort de poussée en fin de miction oui
non
Ecoulement post-mictionnel oui
non
Qt Fr Qt FR
Toux Rire
Éternuement
Changement de position
Course Rapports sexuels
Marche Port de charges
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Troubles vésicaux autres oui
non
Nombre de mictions/24H : …………………….
Mictions nocturnes : non
oui
Nombre =
Apports hydriques : Quantité :………… Qualité : ………….
Calendrier mictionnel : non
oui
Date remise =
• Ano-rectaux :
Constipation chronique oui
non
Fréquence : ………….
Dyschésie oui
non
Traitement : ………….
Incontinence aux gaz/selles : oui
non
Circonstances d’apparition : ……………………………………………………..
Fréquence : ………………………………………………………………………..
Hémorroïdes/fissures anales : oui
non
• Habitudes / Evènements de vie
Enfant en bas âge/portage :
oui
non
Profession et conditions d’exercice…………………………………………
Sport intensif: oui
non
Tabac oui
non
Alcool oui
non
Violences……… oui
non
……………………………….
Échelle qualité de vie (PFIO-7) oui
non
Echelle symptômes (PFDI-20) oui
non
Questionnaire sexualité (FSFI, PISQ-12) oui
non
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Examen clinique
Trophicité : normale atrophie
Vulve : fermée béance vulvaire
Degré d’ouverture :
Hémorroïdes/fissures anales/régularité des plis :
Observation à la toux : ………………………………………………………………………
Cicatrice : oui
non
Douloureuse
Fibrose
Désunion
Prolapsus : Cystocèle 0 1 2 3 4
Hystéroptose 0 1 2 3 4
Rectocèle 0 1 2 3 4
Tonicité vaginale : Normotonie Hypotonie
Testing des releveurs : Qualité: ………… /5
selon LAYCOCK
Tenue,/5’’: ………… /5
Fatigabilité/5 fois : ………… /5
Inversion de commande périnéale oui
non
PTAE : Forte Modérée Faible
Synergie : Abdo Fessiers Adducteurs
Statique lombo-pelvienne :
Arrêt mictionnel prescrit (TEST) oui
non
Résultat =
Conclusion :
Testing manuel : Début de rééducation : 0 1 2 3 4 5
Milieu de rééducation : 0 1 2 3 4 5
Fin de rééducation : 0 1 2 3 4 5
6
1
/
6
100%
