DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE DATE : Identité de la patiente Identité du patient Nom, prénom, âge : ………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………. …………………………………………………………………… Tel : …………………………………………………………….. Prescripteur : ………………………………………………….. Indication : ……………………………………………………… Nombre de séances: ………………………………………….. Prescription Parcours de soins de la patiente Médecin traitant Autres spécialistes (Gynécologue, urologue, proctologue…) Attentes de la patiente : ............................................................................. Antécédents • Familiaux : • Médicaux : Taille = Incontinence urinaire Poids = Prolapsus IMC = Traitement médicamenteux Traumatisme, AVP (Bassin, Rachis), Sciatique : Infections urinaires, vaginales : Allergies/Asthme/Toux/Bronchite : Qualité des tissus (rousse, blonde) : Autres (diabète, HTA…) : S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 Page 1 DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE • Chirurgicaux : • Obstétricaux : Date Naissance ; Prénom ; Prise de Poids et troubles urinaires pendant la grossesse ; Accouchement ; Présentation (OS) ; PN / PC ; Périnée ; Analgésie ; Extraction instrumentale ; Efforts expulsifs ; Expression abdominale ; ATCD de rééducation pelvi-périnéale….. Allaitement : …………………………… • Gynécologiques : DDR (Retour de couches) : ………………………………………………………………… Ménopause (traitement) : Contraception : oui non Moyen utilisé : ………………………………………………. Suivi gynécologique régulier : oui non Date dernier FCU : Activité sexuelle : oui Problèmes identifiés : Cicatrice périnéale Douleurs périnéales Dyspareunie : Perte de sensation vaginale Sècheresse vaginale : Fuites urinaires lors des RS non oui oui oui oui oui oui Satisfaction / 5 non non non non non non EVA ou EN = superficielle S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 profonde Page 2 DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE Pesanteur pelvienne : oui non Antérieure/postérieure Au port de poids Pendant les règles Hypotonie vulvo-vaginale : Gaz vaginaux oui Signe du bain oui Sensation de clapotis oui Gêne/douleur Début /fin de journée non non non • Urologiques : IU Prise en charge de l’IU : Traitement médicamenteux : Traitement chirurgical : Rééducation pelvi-périnéale : Bilan urodynamique : Autres examens complémentaires : IUE : Fréquence = < 1 fois/sem Quantité = qqs gouttes pls fois/sem faible quantité oui non oui oui oui oui oui non non non non non pls fois/jour Inondant Efforts violents Efforts Modérés Efforts faibles Qt Toux Éternuement Course Marche Fr Qt FR Rire Changement de position Rapports sexuels Port de charges Garniture : oui non Doit parfois se changer en cours de journée : Nombre/épaisseur : ………………. oui non SVH / Urgenturie : Fuites urinaires associées Fréquence = Quantité = oui oui non non Instabilité vésicale : (troubles sensitifs) : Syndrome de la clef Stimuli : eau oui oui oui non non non Habitudes comportementales Dysurie : Effort de poussée en fin de miction Ecoulement post-mictionnel oui oui oui non non non S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 Page 3 DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE Troubles vésicaux autres Nombre de mictions/24H : ……………………. Mictions nocturnes : non oui Apports hydriques : Quantité :………… Nombre = Qualité : …………. Calendrier mictionnel : non Date remise = oui oui non • Ano-rectaux : Constipation chronique oui non Fréquence : …………. Dyschésie oui non Traitement : …………. Incontinence aux gaz/selles : oui non Circonstances d’apparition : …………………………………………………….. Fréquence : ……………………………………………………………………….. Hémorroïdes/fissures anales : oui non • Habitudes / Evènements de vie Enfant en bas âge/portage : oui non Profession et conditions d’exercice………………………………………… Sport intensif: oui non Tabac oui non Alcool oui non Violences……… ………………………………. oui non Échelle qualité de vie (PFIO-7) oui non Echelle symptômes (PFDI-20) oui non Questionnaire sexualité (FSFI, PISQ-12) oui non S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 Page 4 DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE Examen clinique Trophicité : normale atrophie Vulve : fermée béance vulvaire Degré d’ouverture : Hémorroïdes/fissures anales/régularité des plis : Observation à la toux : ……………………………………………………………………… Cicatrice : oui non Douloureuse Fibrose Prolapsus : Cystocèle Hystéroptose Rectocèle Tonicité vaginale : Normotonie Testing des releveurs : selon LAYCOCK Désunion 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 Hypotonie Qualité: Tenue,/5’’: Fatigabilité/5 fois : ………… /5 ………… /5 ………… /5 Inversion de commande périnéale oui non PTAE : Forte Modérée Faible Synergie : Abdo Fessiers Adducteurs Statique lombo-pelvienne : Arrêt mictionnel prescrit (TEST) Résultat = oui non Conclusion : Testing manuel : Début de rééducation : Milieu de rééducation : Fin de rééducation : 0 0 0 1 1 1 S.FLANDIN-CRETINON et Anne BATTUT, Sages-femmes version 2015 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 Page 5 DOSSIER MEDICAL DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE Déroulement des séances Conclusion / Testing = Compte-rendu : oui non Remis le :…….. ……………………. 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