Diplôme Inter Universitaire International de Périnatologie Année 2012 - 2013 Nouveau-né de mère diabétique Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Objectifs • Reconnaître les risques de l’association entre diabète et grossesse • Décrire les complications fœtales et néonatales; • Donner les principes de la prise en charge des complications fœtales néonatales ainsi que leur prévention Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Introduction (1) • Diabète est problème de santé publique à l’échelle mondiale; et en nette augmentation • MALADIE CHRONIQUE GRAVE QUI SE déclenche si le pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou si l’organisme n’est pas capable d’utiliser efficacement l’insuline produite Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. • Diabète et grossesse = Echange de mauvais procédés; avec risques de décompensation du diabète et risques de complications chez le nouveau-né • Homéostasie glucidique indispensable pour une issue normale++ Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Introduction (2) • Progrès thérapeutiques =amélioration de la fertilité et pronostic de la grossesse • augmentation de la morbidité: anomalies congénitales, complications néonatales • Pronostic: prise en charge multidisciplinaire périconceptionnelle et périnatale Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. PHYSIOPATHOLOGIE • Distinguer deux situations: – Diabète type 1 ou 2 antérieur à la grossesse: diabète déjà connu avant la conception – Diabète gestationnel: découverte au cours de la grossesse Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Physiopathologie 2 • Diabète antérieur à la grossesse; majoration du risque de malformations congénitales graves, qui touchent électivement le SNC, le cœur et le squelette. Le risque de prématurité et de mort fœtale in utero est augmenté. Le fœtus est exposé à un risque de macrosomie (poids > + 2 DS), plus fréquente en cas de mauvais équilibre du diabète en fin de grossesse. Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. • Celle-ci est responsable d'une augmentation du risque de complications obstétricales (dystocie des épaules, lésions du plexus brachial, fracture, asphyxie périnatale) . Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Le diabète gestationnel Symposium international « diabète et grossesse » de Séville 1985 -WHO Trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable révélé et/ou diagnostiqué pendant la grossesse, quelque soit l’évolution de ce trouble après l’accouchement Dépistage 24 – 28 semaines de gestation; avant 10 semaines si facteurs de risque+++ test de O' Sullivan et Mahan (diabètes 1964;13:278-285) Test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (OMS) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Test d’hyperglycémie provoquée • Test de O’ Sullivan: méthode 2 temps: – Glycémie 1 heure après prise de 50 g de glucose – Puis HGPO avec 100 g de glucose Méthode de l’OMS: méthode simplifiée en 1 temps: – Glycémie à jeun – Puis 2 heures après la prise de 75 g de glucose (in Diabetes care 2004; 27: S88-S90) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Résultats du test d’HGPO de l’OMS (in Diabetes care 2004; 27: S88-S90) Diabète Hyperglycémie à jeun Intolérance au glucose A jeun Après charge ≥ 1, 26 g/l ≥ 2 g/l ≥ 1,05 G/l et < 1,26 G/l > 1,4 G/l et < 2 g/l Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Facteurs de risque du diabète gestationnel ATCD familiaux de diabète (type 1 ou 2) ATCD de diabète gestationnel IMC>27kg/m² Age> 35 ans ATCD: IU répétées; macrosomie; mort in-utero ou néonatale; malformations; >2 avortements; hydramnios inexpliqué Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Complications fœtales et néonatales • Deux aspects: – Complications liées au diabète: fœtales, obstétricales, néonatales – Complications liées au traitement du diabète (metformine; glyburide; insuline) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Physiopathologie des complications fœtales et néonatales – Avortements: rôle des anomalies malformatives, perturbations métaboliques – Anomalies congénitales: hypothèses multiples: hyperglycémie, corps cétoniques, hypoglycémie, anomalie du métabolisme des prostaglandines, carence en Zn, facteurs inhibiteurs de la somatomédine (IGF) – Macrosomie: hyperinsulinisme – RCIU: lésions vasculaires; malformations – Prématurité: hypoxie; pathologie obstétricales Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Diabète maternel Hyperglycémie fœtale embryofoetopathie Hyperplasie des cellules ß. Fœtales Hyperinsulinisme fœtal cons O² Hypoglycémie néonatale substrats énerg. maturation pulmonaire Macrosomie Hypoxie chr. Dystocie Sécr .EPO Détresse respiratoire (MMH) Asphyxie fœtale Polyglobulie Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Asphyxie néonatale Mortinatalité Macrosomie • Poids de naissance > 90 percentile /AG; sinon • PN≥ 4 kg • Macrosomie segmentaire++ Index Pondéral (IP) = P g/T cm3 augmenté > 90P) • Corrélation avec la glycémie • Liée à l’hyperinsulinisme • Risque de dystocie Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Détresse respiratoire néonatale • Maladie des membranes hyalines: hyperinsulinisme diminution de la fabrication de surfactant traitement: oxygène++: CPAP nasale; VA; Pronostic variable • Retard de résorption du liquide pulmonaire: suite à une césarienne; oxygénothérapie; Pc bon • Insuffisance cardiaque = myocardiopathie Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Complications métaboliques (1) • Hypoglycémie: hyperinsulinisme ; hyperplasie et hypertrophie des cellules Béta du pancréas) (Pedersen J. The pregnant diabetic and her newborn. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1977) – Glycémie < 0,45g/l – Risque de lésions neurologiques = séquelles – Traitement: alimentation précoce (prévention+++) • Asymptomatique: 0,2g (2ml) /kg SG10% puis alimentation précoce, fréquente ; lait pour Prématurés = TCM • Symptomatique: 0,2g/kg de SG10% puis perfusion continue de SG10% 2-3ml/Kg/h Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Complications métaboliques(2) • Hypocalcémie: hypoparathyroïdie transitoire – Calcémie < 80 mg/l; Signes neurologiques – Traitement: • supplément gluconate par voie orale: – 4 ml/kg/j per os (6 doses)+++ • gluconate de calcium 10% = 2ml (18mg)/kg IV • Diluer mg/ml ; débit ml/mn • Entretien: 60 – 80 mg/kg/j ; 1000mg/m2/j • Régime pauvre en phosphore (lait maternel) • Hypomagnésémie: fuite rénale maternelle – Magnésémie < 15mg/l; apport de Mg; sulfate de Magnésium 50% = 0,2ml/kg/12h puis 0,2ml/kg/j Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Complications hématologiques • Polyglobulie: hypoxie chronique; érythropoïétine – Hb> 20g/dl – Ht>65% – Risque de thrombose – Traitement: saignée • Hyperbilirubinémie++ – Photothérapie++ Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Malformations congénitales (1) Risque de malformations congénitales Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Malformations congénitales (2) Malformations RR IC 95% Anencéphalie +spina bifida 15,3 2,3 – 102,1 Spina bifida 19,8 2,6 – 153,1 Hydrocéphalie 25,3 2,6 – 140,6 Transposition des gros vaisseaux 27,2 3,5 – 208,5 CIV 20,2 3,8 – 108,1 Dextrocardie 56,9 4,1 – 794,1 PCA 9,8 1,3 – 72,5 Atrésie pulmonaire 61,1 4,7 – 791,3 Système nerveux Cardiovasculaires Malformations congénitales chez les nouveau-nés de mère présentant un DID (J E Becerra et al Pédiatrics 1990; 85, 1-8) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. • . À long terme, l'enfant est exposé à un risque accru d'obésité et d'intolérance au glucose. Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. • La prise en charge de la grossesse est multidisciplinaire, et impose de la programmer afin d'obtenir une normoglycémie en période périconceptionnelle. • Régime, insulinothérapie (contre-indication des antidiabétiques oraux) et autosurveillance par glycémie capillaire des objectifs glycémiques constituent les points essentiels du traitement maternel. Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Conclusions (1) • Diabète et grossesse= mauvais ménage même si cela aboutit souvent à une naissance • Naissance souvent de mauvaise qualité • Équilibre métabolique doit être parfait Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Conclusions (2) Période essentielles • Périconceptionnelle: prévention possible de certaines malformations: système nerveux • Équilibre métabolique: glycémie normale et hémoglobine glyquée (HbA1C < 7%) • Lutter contre l’excès de poids= régime hypocalorique; exercice physique • Acide folique: 4-5 mg pendant la période préconception et pendant les 12 premières semaines de la grossesse • Counselling préconception (Allen MV et al. Tératogénicité associée au diabète gestationnel et préexistant. JOGC 2007;935-944 - Canada) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Conclusions (2) • Pendant la grossesse – 1er trimestre: embryogenèse = malformation • Équilibre métabolique parfait • Régime hygiéno-diététique • Surveillance et dépistage (triple test, amniocentèses, PVC, échomorphologie fœtale) – 2ème et 3ème trimestre: macrosomie, troubles du développement neurologique, hypoxie chronique, mortinatalité • Surveillance renforcée (clinique, biologie, RCF, échodoppler utérin, ombilic, artère cérébrale fœtale) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. Conclusions (3) • Période néonatale: troubles métaboliques; respiratoires; cardio-vasculaires; hématologiques – Prise en charge multidisciplinaire • • • • Obstétrique Pédiatre néonatologiste Anesthésiste-réanimateur Autres spécialistes: cardiologie, génétique, neurologie.. 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