Formulaire guide antibiotherapie probabiliste curative adulte V1 2014-20152015032311252446
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GUIDE D’ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE ET CURATIVE DE L’ADULTE VERSION 1 (2014-2015) Commission des anti-infectieux Centre Hospitalier Robert BISSON/ Lisieux Formulaire « Guide d’antibiothérapie – Probabiliste et curative de l’adulte » - Version 1 – 2014-2015 INTRODUCTION L’antibiothérapie fait partie des prescriptions quasi quotidiennes. Ce sont des médicaments indispensables et donc précieux. - Précieux car la recherche est de plus en plus rare en antibiothérapie. Précieux car l’usage actuellement exagéré des antibiotiques entraine des résistances et donc une inefficacité des molécules. Précieux car le coût élevé de certaines molécules oblige le prescripteur à choisir le traitement avec la meilleur efficacité, au moindre coût écologique mais aussi économique. Ces fiches sont uniquement une aide à la prescription des anti-infectieux réalisées à partir des conférences de consensus nationales, et internationales. Le prescripteur peut bien sur être amené à utiliser d’autres choix en fonction de la situation clinique. Toute prescription doit être argumentée dans le dossier médical du patient que se soit à l’initiation (antibiothérapie probabiliste), après 48-72h lors de la ré-évaluation coïncident généralement avec les résultats bactériologiques et également lorsque la durée excède 7 jours. Pour optimiser les choix thérapeutiques, les prélèvements bactériologiques de qualité et transportés rapidement au laboratoire sont impératifs. Prélèvements de qualité : - avant toute antibiothérapie, - bannir les prélèvements superficiels à l’aide des écouvillons en préférant les prélèvements profonds, - éviter les examens systématiques (ECBU…), - réaliser 4 séries d’hémocultures en même temps plutôt que 2 espacées d’une heure, - éviter la réalisation de sérologies coûteuses et peu informatives : sérologie chlamydiae ou mycoplasme dans les pneumopathies Une antibiothérapie efficace doit être : - débutée le plus rapidement possible en cas de sepsis sévères ou de chocs septiques - utiliser des posologies adaptées à la situation clinique - désescalader l’antibiothérapie probabiliste en choisissant le spectre le plus étroit - limiter les durées de traitement 2 SOMMAIRE COÛT DES ANTIBIOTIQUES ……………………………………………………………………………………………………………………………. 04 RÉSISTANCES BACTÉRIENNES AU CENTRE HOSPITALIER R BISSON………………………………………………………………. 05 PNEUMOPATHIES…………………………………………………………………………………………………………………………………………... 06 BRONCHITES…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 12 INFECTIONS ORL……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 14 INFECTIONS DES VOIES URINAIRES………………………………………………………………………………………………………….……. 15 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS……………………………………………………………………………………………… 20 INFECTIONS NEURO-MÉNINGÉES…………………………………………………………………………………………………….……………. 22 INFECTIONS GÉNITALES………………………………………………………………………………………………………………………………. 23 INFECTIONS DE L’APPAREIL DIGESTIF…………………………………………………………………………………………………………. 24 INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRE………………………………………………………………………………………………………………. 27 INFECTIONS FONGIQUES………………………………………………………………………………………………………………………………. 29 PALUDISME…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 30 FICHES ANTIBIOTIQUES ……………………………………………………………………………………………………………………………. 31 BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 35 3 Coût des antibiotiques (dose moyenne/j pour un adulte de 70 kg) Prix /unité(€) Dose unitaire Coût journalier (€) 1 4/0 ,5 5/0,2 1 Dose définie journalière (g) 4 12 15 2 Aztréonam IV Piper/tazo Ticar/clav* Céfépime 17,7 2,4 9,6 11,8 Ceftazidime Ciprofloxacine IV Ciprofloxacine PO Lévofloxacine IV Lévofloxacine PO Ofloxacine IV Ofloxacine PO 1,1 1,4 0,1 2,8 0,2 1,2 0,1 1 0,4 0,5 0,5 0,5 0,2 0,2 4 0,4 1 0,5 0,5 0,4 0,4 4,4 1,8 0,2 2,8 0,2 3,6 0,2 Ertapénème Imipenème Méropénème 40,0 4,3 14,0 1 0,5 1 1 2 3 40 17,2 36 Fidaxomicine 75,0 0,2 0,4 150 0,6 0,5 0,6 0,6 0,4 0,5/1 1,2 0,56 1,2 1,2 0,4 2 182 140 127,2 119,2 46,3 6,4 Ceftaroline 91,0 (prix CHU) Daptomycine 125,0 Linézolide IV 63,6 Linézolide PO 59,6 Teicoplanine 46,3 vancomycine 1,6/2,6 * non référencé au CH R. Bisson à commander si besoin 4 70,8 7,2 28,8 23,6 Résistances bactériennes CH Robert Bisson en 2013 Espèce Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Antibiotique Résistance Oxacilline 7,4 % ceftazidime 9,8 % Imipenème 25,8 % Ciprofloxacine 35 % Ceftriaxone 66 % Ceftriaxone 6,7 % Ciprofloxacine 13,8 % Vancomycine 0% Escherichia coli Enterococcus spp 5 PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES SITUATION INITIALE AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS Ambulatoire Adulte sain sans signe de gravité Pneumocoque Radio Thorax Sujet âgé et/ou comorbidités (atypiques) pneumocoque Radio Thorax ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES DURÉE DE TRAITEMENT Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises Si allergie : Pristinamycine Si échec à 48 h de béta-lactamines : Macrolide/Pristinamycine Amoxicilline/Acide clavulanique 50 mg/kg en 3 prises si allergie : levofloxacine si échec à 48 h => hospitalisation Hospitalisation hors réa/usi Pneumopathie non grave hospitalisée : ne pas prescrire de ceftriaxone ou de céfotaxime en 1ère intention Pas d’association en systématique Adulte sain sans signe de gravité pneumocoque Radio Thorax Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises Si allergie : Pristinamycine Si échec à 48 h, ajout macrolide Ex roxithromycine 150 mg X 2/j Sujet âgé et/ou comorbidités pneumocoque Radio Thorax Amoxicilline/Acide clavulanique 50 mg/kg en 3 prises si allergie : pristinamycine si échec à 48 h, ajout macrolide 6 7 jours 7 jours 7 jours 7 jours PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES SITUATION INITIALE AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS Pneumopathies graves hospitalisées en médecine (O2 > 4 l, sepsis) Pneumocoque Radio Thorax légionnelle Hémocultures GDS ECBC Ag urie pneumocoque ou légionnelle selon contexte Si Ag urie nég : PCR sécrétions nasales légionnelle, chlamydia ou mycoplasme à discuter Pneumopathies graves hospitalisées en réanimation Pneumocoque légionnelle Radio Thorax Hémocultures GDS, ECBC Ag urie pneumocoque ou légionnelle selon contexte Si Ag urie nég : PCR sécrétions nasales légionnelle, chlamydia ou mycoplasme à discuter 7 ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises Plus macrolide : Ex roxithromycine 150 mg X 2/j Céfotaxime 100 mg/kg/j ET Macrolide : Spiramycine 3 MUI IV/ 8h DURÉE DE TRAITEMENT 7 jours arrêt de l’un des antibiotiques à J2 en fonction résultats microbiologiques 7 jours si absence de légionnelle PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES Situations particulières SITUATION INITIALE FdR de Pseudomonas Légionellose confirmée AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS Radio Thorax Hémocultures GDS, ECBC Ag urie pneumocoque ou légionnelle selon contexte ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Céfépime 60 mg/kg/j ou Pip/taz 200 mg/kg/j (perfusion de 4h) ET Amikacine 20 à 30 mg/kg selon gravité ECBC pour antibiogramme Non grave = macrolide : Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j si autres macrolides DURÉE DE TRAITEMENT 10 à 14 jours dont 5 jours de bithérapie désescalade : si pipéracilline S et ceftazidime S = > faire pipéracilline si pipéracilline R et ceftazidime S => faire ceftazidime 5 jours 8 jours forme grave : spiramycine IV 3MUI X 3 ou PO 9 MUI en 2 ou 3 prises Plus Fluoroquinolone : Lévofloxacine 500 mg X 1 à 2/J Ofloxacine 400 à 800 mg/j en 2 ou 3 prises Monothérapie après 5 jours 8 maximum 21j en général 10 à 14 jours PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES Situations particulières SITUATION INITIALE AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS Inhalation Streptocoques Anaérobies Radio thorax hémocultures atypiques M. pneumoniae C. pneumoniae Contexte grippal hors réanimation Pneumocoque S. aureus H. influenzae Streptocoques du groupe A Pneumocoque S. aureus H. influenzae Streptocoques du groupe A Radio thorax PCR sécrétions nasales Aucun intérêt des sérologies Radio de thorax ECBC Contexte grippal avec signes de graviter Réanimation Radio thorax GDS Hémocultures ECBC ou fibroaspiration selon contexte Pneumonie nécrosante Staphylocoque aureus 9 ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/J en 3 prises si allergie : Cefotaxime + Métronidazole 500 mg X 3 PO Macrolide : Spiramycine 9 MUI/J en 3 prises DURÉE DE TRAITEMENT 7 jours 7 à 10 jours Amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/J en 3 prises si allergie : levofloxacine ou Céfotaxime 7 jours Cefotaxime +/- macrolide IV 7 jours Cefotaxime + glycopeptide + rifampicine Ou céfotaxime + linézolide Puis adaptation selon antibiogramme 14 jours PNEUMOPATHIES AIGUES PATIENTS HOSPITALISÉS SITUATION INITIALE Pneumopathie précoce <5J Pneumopathie tardive >5J AGENTS PATHOGÈNES communautaires EXAMENS Radio thorax ECBC Hémocultures Ag urie légionnelle ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Céfotaxime 100 mg/kg/J Si sepsis sévère ajout spiramycine à J2 arrêt macrolide si Ag urie nég Radio thorax Hémoculture Ag urie légionnelle ECBC voire fibroaspiration Céfépime 60 mg/kg/J Ou pip/taz 200 mg/kg/J en perfusion de 4 heures (1ere injection sur 1h) 7 jours bétalactamines Si sepsis : Amikacine 20 à 25 mg/kg 10 DURÉE DE TRAITEMENT 7 jours 3 jours aminosides PNEUMOPATHIES DOCUMENTÉES SITUATION INITIALE AGENTS PATHOGÈNES SAMS PVL - EXAMENS SAMS PVL + SARM PVL - SARM PVL + entérobactéries Risque de BLSE ANTIBIOTIQUES Cloxacilline IV 100 à 150 mg/kg/J en 4 à 6 injections Gentamycine 3 à 7 mg/kg si sepsis sévère Idem Ajout clindamycine 600 mg X 3 à 4/J Vancomycine 40 mg/kg/j en continue précédée d’un bolus de 15mg/kg Ou Linézolide 600 mg X 2 Vancomycine + clindamycine Ou linézolide Céfotaxime 100mg/kg/J Céfépime 60 mg/kg/J + amikacine 20 à 25 mg/kg Si Tazo S : Pip/taz 4g/6 à 8 h perfusion de 4h Si Tazo R : C3G selon antibiogramme Si Tazo R et C3G R selon antibiogramme Avis infectiologie souhaitable Cf pneumopathies situations particulières BLSE pseudomonas 11 DURÉE DE TRAITEMENT 7 jours (3 j genta) 14 jours si Hc + idem idem idem 7 jours 7 jours 3 jours 7 jours BRONCHITES SITUATION INITIALE AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES DURÉE DE TRAITEMENT Sujet sain virus 0 0 0 BPCO Pas de dyspnée ou VEMS > 50 % virus 0 0 0 BPCO Et dyspnée à l’effort Ou VEMS > 50 % ET expectoration purulente verdâtre Virus Communautaire BGN Radio thorax NFS GDS ECBC Amoxicilline 1g/ 8h ou Roxithromycine 1cp/12h 7 jours BPCO Et dyspnée au moindre effort ou Dyspnée de repos Ou VEMS < 30 % Streptocoque Pneumocoque haemophilus Radio thorax GDS NFS ECBC Amoxicilline/acide clavulanique 1g/ 8h ou Ceftriaxone 1g/8 h 7 jours Si allergie : levofloxacine Mesures associées : Arrêt du tabac BPCO stade III et IV : bronchodilatareur en aérosol-doseur Kinésithérapie respiratoire Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique 12 Pneumopathies : pour faire simple < 2 facteurs de comorbidités et pas de signe de gravité : ≥ 2 facteurs de comorbidités et pas de signe de gravité : Age > 65 ans, vi e en institution, inobservance prévisible, BPCO, ATCDT de PAC, IC congestive, insuffisance rénale chronique, ATCDT AIT/AVC, hépatopathie chronique, immunodépression, diabète, drépanocytose homozygote, splénectomie : => TRAITEMENT AMBULATOIRE Signes de gravité : Troubles de conscience, FR > 30 /min TA < 90/60, FC > 120/min, température < 35 ou ≥ 40 °C, vasopresseur, atteinte multilobaire ou bilatérale, néoplasie associée, PAC d’inhalation ou sur obstacle => HOSPITALISATION EN RÉANIMATION À DISCUTER => HOSPITALISATION < 65 ans : - amoxicilline 1 g X 3/j 7 jours si échec à J3 adjonction de roxithromycine 150 mg X 2/j 7j 65 ans / 1 comorbidité : - amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3/j amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3/j 7j Hors FDR de pseudomonas : - - si échec à J3 ajouter spiramycine PO 3 MU X 3/j (ou IV 1,5 MUI X 3/j) 7j si macrolide, contrôle de l’antigénurie légionnelle : -si + spiramycine seule 10 à 14 j -si - stop spiramycine 13 céfotaxime + spiramycine IV 7j Si FDR de pseudomonas : - piperacilline/tazobactam 4 g X 3 ou 4/j en perfusion de 4h précéder d’un bolus de 4g sur 1h la première injection + amikacine 20 à 30 mg/kg selon sepsis + spiramycine 1,5 MUI 3 X/j 7 j Infections ORL SITUATION INITIALE Angine : TDR négatif AGENTS PATHOGÈNES EXAMENS Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée et TDR + Streptocoque A Aucun Angine récidivante (> 3/ an) Flore mixte aucun Angine ulcéro-nécrotique : Anaérobies spirochète Prélèvement de gorge Sinusite maxillaire aiguë : Sinusite chronique : Pneumocoque Streptocoques varié Méchage nez-oreilles : Rhinite Rhino-pharyngite : virus Dg différentiel : Syphilis, hémopathies, K. épidermoïde Aucun ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Aucun DURÉE DE TRAITEMENT Amoxicilline 1g X 2 Clarithromycine 250 mg X 2 Azithromycine 500 mg / 24 h Amoxi/clav 1g X 3 Ou céfuroxime ou céfixime Péni G 3-5 MUI/ 24h ou Métronidazole 500 mg X 3 ou Amoxi/clav 6j 5j 3j 10 j Amoxicilline 1g X 3 7j 10j Prélèvement des sinus Selon antibiogramme +/- chir Aucun Amoxi/clav 1g X 3 Aucun Aucun Traitement symptomatique 14 5j Infections des voies urinaires SITUATION INITIALE Cystite aiguë simple : - femme < 65 ans, hors grossesse, sans uropathie AGENTS PATHOGÈNES Bacilles Gram Négatifs EXAMENS BU Pas de biologie Pas d’imagerie ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES DURÉE DE TRAITEMENT Fosfomycine trométamol 3 g 1 seule prise (le soir) 2ème choix : pivmecillinam 400 mg X 2/j Furadantine 100mg X 2/j 5j 5j Cystite à risque de complication : BGN -Femme > 65 ans, femme enceinte, enfant, uropathie BU ECBU (CRP, écho voies urinaires si doute) Cs gynéco si grossesse Cs pédiatrie Différé traitement aux résultats de l’antibiogramme sinon : -Furadantine 100 mg X 2/j -Cefixime 200 mg X 2 /j 7 jours après réception antibiogramme : - Bactériurie asymptomatique BGN aucun aucun FDR de complications : - homme, - femme enceinte, immunodépression, insuf rénale (cl < 30 ml/min), sujet âgé : patient > 65 ans avec 3 critères de fragilité, anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire - enfant, 15 amoxicilline, pivmécillinam, furadantine, amoxi/clav, céfixime, cotrimoxazole fosfomycine-trometamol 7 jours 5 jours après avis Infections des voies urinaires (suite) SITUATION INITIALE Pyélonéphrite aiguë simple : Pyélonéphrite aiguë simple avec risque de complication : PNA avec sepsis grave : AGENTS PATHOGÈNES BGN BGN BGN EXAMENS BU, ECBU Hémoc ? Echo voies urinaires : non syst si 1ère sauf si hyperalgique ou évolution défavorable à 72h BU, ECBU Créat, urée CRP Hémoc 2 paires Imagerie : Uro TDM en 1ère intention +/- avis uro BU, ECBU Créat, urée NFS, CRP Hémoc : 2 paires en même temps Imagerie +/- avis uro FDR INFECTIONS URINAIRES À EBLSE : - colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G, FQ < 6 mois voyage récent en zone endémie à EBLSE hospitalisation < 3 mois vie en établissement de long séjour 16 ANTIBIOTIQUES PROBABILISTES Traitement ambulatoire - ofloxacine 200 mg X 2 / j (sauf ttt < 6 mois) DURÉE DE TRAITEMENT Réévaluation indispensable à 48h avec antibiogramme pour relais oral : - ceftriaxone 1g / j IVD Hors EBLSE : Traitement hospitalier Amoxicilline Amoxi/clav Cotrimoxazole forte Cefixime 14 j - céfotaxime : 1 à 2 g / 8h - allergie : Aztréonam ou aminoside - Atcdt BLSE : pénèmes + aminoside Avis réanimateur ofloxacine C3G IV 7j -céfotaxime 1-2 g / 8h + amikacine 20 à 30 mg/kg sur 30min 1 X / j - allergie : Aztréonam ou aminoside - Atcdt BLSE : pénèmes + aminoside EBLSE : Avis infectiologie Infections urinaires masculines Situation initiale Sepsis grave / choc septique RAU ou immunodépression ou mauvaise tolérances des SFU Agents pathogènes BGN BGN drainage impératif si RAU Autres cas Forme pauci-symptomatique (pas de fièvre, pas de RAU, pas douleurs lombaires, atteinte prostatique incertaine BGN Examens BU, ECBU Créat, urée NFS, CRP PSA non recommandées Hémoc : 2 paires en même temps Imagerie : écho sus pubienne Echo endorectale ou IRM prostate si évolution défavorable à 72h +/- avis uro BU, ECBU Créat, urée CRP PSA non recommandées Hémoc 2 paires Imagerie +/- avis uro BU, ECBU CRP NFS PSA non recommandées Hémoc ? 17 Antibiotiques probabilistes Idem PNA grave Durée de traitement Réévaluation indispensable à 48h avec antibiogramme pour relais oral : Ofloxacine Cotrimoxazole forte Autres possibilités : Amoxicilline C3G IV Aztréonam Idem PNA avec risque de complication Traitement ambulatoire Possibilité de différer le traitement aux résultats de l’antibiogramme selon clinique 14 jours 21 jours si : uropathie immunodépression traitement autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole EBLSE : Avis infectiologie Infections des voies urinaires : cas particuliers Situation initiale Infection urinaire sur sondes : Absence de signe clinique d’infection : Infection urinaire sur sondes : Agents pathogènes Examens aucun aucun ECBU : Différer traitement aux résultats antibiogramme si possible Sinon adapté à l’examen direct Entérocoques Sur nouvelle sonde si état clinique le permet Changer sonde urinaire 24h après début traitement Peser indication de la sonde (100 % de colonisation à J 14) Infection urinaire personnes âgées : Durée de traitement BGN Staphylocoques Signes cliniques d’infection parenchymateuse : Antibiotiques probabilistes Pyélo/orchi-épididymite : 10 jours prostatite : 14 à 21 jours < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried) Femmes : Idem cystite Idem cystite compliquée ou PNA compliquée compliquée ou PNA à risque de complication Cystite 5 à 7 jours selon atbq PNA compliquée idem > 75 ans ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) Hommes : Idem IU masculine Idem IU masculine Critères de Fried : - perte de poids involontaire au cours dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse, fatigue activité physique réduite 18 Idem IU masculine Infections des voies urinaires : pour faire simple HOHOMMES HOMMES FEMMES HO Cystite simple BU Fosfomycine/ Trométamol Cystite à risque complication BU ECBU différé traitement Si possible Cystite femme enceinte PNA simple BU ECBU BU ECBU céfixime furantoine ambulatoire ofloxacine PNA risque complication BU ECBU CRP, NFS Créat, Hémoc céfotaxime PNA avec sepsis Sepsis grave BU BU ECBU ECBU CRP, NFS CRP, NFS Créat, Hémoc Créat, Hémoc AVIS RÉANIMATION céfotaxime amikacine ou pénème + amikacine RAU immunoD SFU mal tolérés BU ECBU CRP, NFS Créat, Hémoc Idem PNA Autres cas BU ECBU CRP, NFS ambulatoire + /- différé sinon ofloxacine 19 RÉ ÉVALUATION SYSTÉMATIQUE À 48 HEURES AVEC ANTIBIOGRAMME ET DÉSESCALADE AVEC MOLÉCULE À SPECTRE ÉTROIT Infections de la peau et des tissus mous Situation initiale Furoncle simple Agents pathogènes Staphylococcus Aureus Furoncle compliqué : Anthrax, furonculose Bursite, hygroma : Staphylococcus Aureus Staphylococcus Aureus Examens Durée de traitement aucun Antibiotiques probabilistes Antiseptique local pluriquotidiens Avis spécialisé Prélèvement pus Avis spécialisé Prélèvement de pus Oxacilline (seule indication en PO) Pristinamycine 1g X 3 / J Si hospitalisation : - oxacilline 150 à 200 mg / kg / J 7j 14 j Morsures/griffures Anaérobies, pyogènes si ambulatoire : - amoxi/clav TTT local : lavage, détersion (ablation de tout corps étranger), désinfection Statut antitétanique Amoxi/clav : 1g X 3 / j Aucun Signes locaux bruyants < 24 h : Pasteurella multocida Aucun Avis spécialisé si phlegmon Aucun Plaie superficielle sans signe infectieux Variable selon contexte Plaie avec risque infectieux : Fortement contaminée Fracture ouverte Exposition tendineuse immunodépression Escarres : Staphylocoques Streptocoques Anaérobies Avis spécialisé Variable, le plus souvent Plurimicrobiens Aucun Pas d’écouvillon 20 Amoxi/clav : 1g X 3 / j ou doxycycline 200mg / j 5j 10 j Soins locaux par antiseptiques Statut antitétanique Statut antitétanique Chirurgie Amoxi/clav 1g X 3 / j Soins locaux Avis spécialisé 48 h Infections de la peau et des tissus mous Situation initiale Erysipèle des membres : Agents pathogènes Streptocoques Examens NFS Hémocultures Antibiotiques probabilistes Pénicilline G 10-20 MUI/j en 4 à 6 perfusions Amoxicilline 50 à 100 mg / kg / j en 3 ou 4 injections TTT de la porte d’entrée, d’un facteur favorisant Statut antitétanique Fasciite nécrosante (type II) : gangrène membres Fasciite nécrosante (type I) : Cervico faciales Abdominales Fournier CG+ BGN Anaérobies dont clostridium sp Streptococcus pyogènes Staphylococcus BGN Anaérobies Hémocultures Prélèvement de pus ou tissus Ponction souscutanée NFS, créat, CRP, CPK, Bicarbonates Imagerie : TDM/IRM Hémocultures Prélèvement de pus ou tissus Ponction souscutanée NFS, créat, CRP, CPK, Bicarbonates Imagerie : TDM/IRM 21 Durée de traitement 10 à 14 j relais PO après 48h d’apyrexie AINS et corticoïdes à proscrire Pénicilline G 100 000 à 150 000 UI/kg/j en 4 à 6 inj et clindamycine 1800 à 2400 mg / 24h Avis spécialisé 14 à 21 j Avis spécialisé Pipéra-tazobactam : 4g sur 1 h puis 4g X 4 / j en perfusion de 4 h +/- aminosides (bactériémie : genta 6 à 8 mg /kg ou amikacine 30 mg /kg) +/- clindamycine (choc toxinique) +/- vancomycine +/- métronidazole désescalade après réception antibiogramme Infections neuro-méningées Situation initiale Purpura fulminans : Méningite à examen direct + : Méningite à examen direct - : Méningo-encéphalite : Agents pathogènes Méningocoque pneumocoque Examens Hémocultures PL Biopsie de peau CG+ : pneumocoque Antibiotiques probabilistes Urgence thérapeutique : Cefotaxime 2g ou Ceftriaxone 2 g Céfotaxime 300 mg/Kg/ j en 4 perf ou 50 mg/kg sur 1h puis dose IVSE Selon bactériologie et situation clinique 10 j CG- : méningocoque Céfotaxime 200 mg/kg/ j 5à7j BG- : haemophilus, E. coli Céfotaxime 200 mg/kg/ j BG+ : listeria Amoxicilline 200 mg/kg/ j et Gentamicine 5 à 6 mg/kg/ j Cefotaxime 300 mg/kg/j 7 j haemophilus 21 j E. coli 21 j dont 3 j de bithérapie 10 j Sans argument pour listériose Avec arguments pour listériose Amoxicilline 200 mg/kg/j et Cefotaxime 300 mg/kg/ j et Gentamicine 5 à 6 mg/kg/ j Acyclovir 10 mg/kg/ 8h (dans au moins 250 sérum salé sur 1h30 minimum) HSV BK traitement anti BK + corticoïdes avis spécialisé Méningite et corticothérapie : - Durée de traitement dexaméthasone IV 10 mg avant ou en même temps que 1ere dose antibiotique puis 10 mg/6h pendant 4 jours : o si LCR troubles ou signes biologiques de méningite bactériennes ou pneumocoque ou méningocoque o ne pas faire si immunodéprimé ou antibiothérapie déjà débutée 22 21 j amox 10 j céfotaxime 3 j gentamicine 15 j 9 à 12 mois Infections génitales Situation initiale Syphilis : Agents pathogènes Tréponème pale Primo-secondaire : < 1 an Examens Sérologie syphilis Si chancre : prélèvement local pour ED Syphilis ancienne : > 1 an ou atteinte cardiaque ou gomme Antibiotiques probabilistes Benzathine-penicilline 2,4 MU IM Si allergie : doxycycline 200 mg /j 1 dose 14 j Benzathine-penicilline 2,4 MU IM 3 doses Si allergie : doxycycline 200 mg /j Ou désensibilisation j1, j8, j15 Péni G : 3-4 MU/6h Neurosyphilis (dont oculaires ou auditives) Urétrite : Gonocoque chlamydiae Prélèvement local pour antibiogramme et/ou PCR sur 1er jet d’urine au moins après 4 h sans miction Gonocoque Chlamydiae BGN Streptocoques anaérobies Hémocultures Prélèvement endocol coeliochirurgie 23 21 à 28 j 14 j TTT des 2 bactéries : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV et Azithromycine 1 g Dose unique Dose unique Allergie ß-lactame : spectinomycine 2g IM Dose unique alternative azithromycine : doxycycline 200 mg / j Salpingite aiguë : Durée de traitement Céfotaxime 30 à 50 mg/kg/ j et Métronidazole 500 mg X 3 / j et Doxycycline 200 mg/kg/ j 10 j 6 j IV puis PO 21 j au total Infections de l’appareil digestif Situation initiale Diarrhée aiguë aqueuse : Agents pathogènes Présumé virale : rotavirus, entérovirus, norovirus Cholécystite angiocholite Infection liquide ascite : aucun Coprocultures hémocultures Diarrhée aiguë invasive : Sigmoïdite : Examens Antibiotiques probabilistes TTT symptomatique : Réhydratation, antispasmodique racécadotril Indication antibiotique : Diarrhée fébrile > 3 j ou immunodéprimé ou porteur de prothèse ostéo-articulaire, cardiovasculaire Durée de traitement 3à5j Salmonella Shigella Ofloxacine 200 mg X 2 / j Campylobacter Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/ j 5j yersinia BGN Anaérobies entérocoques doxycycline 200 mg/j Amoxi/clav si ambulatoire 7j BGN Anaérobies entérocoques entérobactéries 10 à 14 j Céfotaxime + nitro-imidazolé Si chir : ticar/clav +/- genta NFS Hémocultures Avis spécialisé Ponction liq ascite Hémoc avec liq ascite 24 5à7j Céfotaxime + nitro-imidazolé 10 à 14 j Si situation sévère : Pip/taz +/- aminosides Céfotaxime 1 g X 4 / 24 h Albumine 20 % 1,5g /kg J1 et 1g/kg j3 5j Infections de l’appareil digestif (suite) Situation initiale Pancréatite aiguë : Pancréatite aigue avec infection : à la ponction guidée Appendicite simple : Appendicite gangreneuse Abcès appendiculaire Phlegmon appendiculaire Péritonite communautaire diffuse ou stercorale : Agents pathogènes Sans infection BGN CG+ bactéroides Examens Antibiotiques probabilistes 0 Céfotaxime 2g X 3 + métronidazole Hémocultures Ponction guidée +/- gentamycine 5 à 7 mg/kg Bactério standart et Drainage chirurgical ou scanner mycologique Si déjà sous ATB et/ou reprise chir : TDM Pénème + vanco + fluconazole Antibiothérapie curative en chirurgie digestive Aucun Amoxi/clav +/- genta 5 à 7 mg/kg Céfotaxime 2g X 3 + métronidazole 500 mg X 3 + genta 5 à 7 mg/kg si sepsis grave : piperacilline/tazobactam + genta ulcère opéré dans les 24h, plaies abdo pénétrantes, perforation iatrogène sous mésocolique Péritonite nosocomiale : Durée de traitement 10 à 14 j adapté à l’antibiogramme 2j genta 1 j 2à3j si infection localisée 5à7j si infection généralisée 24 h Pip/taz 4 g sur 1h puis 4 g X 4 en perf de 4h + Amikacine 25 à 30 mg/kg +/- Vancomycine Ou (pénème + amikacine +/- vanco si sepsis grave et 2 FdR de BMR ou choc septique et 1 FdR de BMR) Et discuter antifongique = candine Seul ttt efficace : chirurgie 25 5 à 15 j Facteurs de risque de BMR : - traitement dans les 3 par C3G ou fluoro-quinolones isolement BLSE ou par C dans les 3 mois hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois vie en EHPAD/SLD et sonde à demeure ou gastrostomie échec de traitement par C3G, fluoro-quinolone ou cotrimoxazole récidive précoce (<15j) d’une infection traitée par cotrimoxazole pendant au moins 3 jours Place des antifongiques dans les infections intra abdominales : Un antifongique est recommandé pour les péritonites communautaires avec signes de gravité (sepsis grave ou choc septique) ou péritonites associées aux soins avec au moins 3 des éléments suivants : - défaillance hémodynamique - sexe féminin - chirurgie sus mésocolique - antibiotique depuis plus de 48 h Un antifongique est recommandé si une levure est observée à l’examen direct ou en culture du liquide péritonéal, choisir une échinocandine en première intention et désescalade à réception de l’antifongigramme 26 Infections ostéo-articulaires Pré-requis : Les infections ostéo-articulaires sont des infections qui présentent des difficultés de prise en charge (diagnostic étiologique, bactériologique et mauvaise diffusion des antibiotiques dans le tissu osseux). Il est donc indispensable et impératif de documenter l’infection dans tous les cas avant de prescrire un antibiotique. La situation clinique permet pratiquement toujours de ne pas recourir à une antibiothérapie probabiliste (hormis de rares situations urgentes). Un avis spécialisé (chirurgien orthopédiste et/ou infectiologue) est impératif. Une documentation bactériologique et fiable de l’infection ostéo-articulaire est réalisé par ponction-articulaire, ponctionbiopsie sous TDM ou écho, prélèvement per-opératoire, hémocultures, il n’y a donc AUCUNE place aux prélèvements superficiels : écouvillons, culture de drain… Les antibiotiques : rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, quinolones, linézolide ne devront jamais être utilisés en monothérapie et en traitement probabiliste. Si une antibiothérapie a été prescrite, la documentation microbiologique devra s’effectuer au moins 15 jours après l’arrêt des antibiotiques voire 4 semaines si la rifampicine a été utilisé. Toutes infections sur matériel : ostéo-articulaires ou vasculaire (pontage, stent, valves…) doivent obligatoirement être pris en charge dans un service spécialisé et après avis spécialisé (chirurgiens, infectiologues, microbiologistes) voire être adressé dans un centre régional de traitement des infections ostéo-articulaires complexes Un chapitre fera l’objet de ces prises en charge prochainement. 27 Situation initiale Arthrite aiguë : Agents pathogènes Staphylocoque Streptocoque Examens Hémocultures Ponction articulaire Avis spécialisé Ostéite aiguë : Staphylocoque Streptocoque BGN Hémocultures Prélèvement chirurgical Avis spécialisé Spondylodiscite aiguë : variés Hémocultures Ponction biopsie Avis spécialisé Antibiotiques probabilistes Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 inj et Genta 5 mg/kg Ou Céfotaxime 100 mg/kg en 3 ou 4 inj et fofosmycine 4g X 3 Ponction-lavage +/- drainage chir immobilisation Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 inj et Genta 5 mg/kg Ou Céfotaxime 100 mg/kg en 3 ou 4 inj et fofosmycine 4g X 3 Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 inj et Genta 5 mg/kg Ou Céfotaxime 100 mg/kg en 3 ou 4 inj et fofosmycine 4g X 3 Durée de traitement Variable selon bactério et antibiogramme Env 21 j Monothérapie après 5 j Relais PO après 7 à 14 j IV Ne pas utiliser oxacillinie PO remplacer par céfalexine (kéforal) même posologie 6 à 12 semaines monothérapie après 5 j env relais PO selon antibiogramme avis spécialisé 6 semaines monothérapie après 5 j env de bithérapie relais PO selon antibiogramme avis spécialisé 28 Infections fongiques Situation initiale Candidémie : Candidurie : Agents pathogènes Candida albicans Candida glabrata Candida parapsilosis Candida krusei Candida tropicalis Candida keyfir… Examens Hémoc tous les jours jusqu’à négativation Echocardiographie Fond oeil Antibiotiques probabilistes Caspofungine : J1 70 mg puis 50 mg/j ou Micafungine 100 mg / j Durée de traitement 14 j au moins après première hémoc négative retrait des cathéters désescalade selon antibiogramme : fluconazole ECBU - asymptomatique, sonde urinaire Pas de traitement - symptomatique (pyélonéphrite…) Fluconazole +/- flucytosine ou Ampho B lipidique +/- flucytosine Candida dans prélèvement respiratoire aucun 29 14 à 21 j Paludisme Situation initiale Accès palustre simple : - - Agents pathogènes Plasmodium falciparum adulte Examens Frottis-goutte épaisse NFS plaquettes Fonction rénale femme enceinte (1er T) Puis parasitémie : J3-J7-J28 Accès simple non falciparum : Accès palustre grave : P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi Plasmodium falciparum Plasmodium Knowlesi Retour Thailande, Cambodge + frontière Myanmar, Laos, Amazonie Frottis-goutte épaisse NFS plaquettes Fonction rénale Ionogramme sanguin GDS Bilirubine Antibiotiques probabilistes Pipéraquine/dihydroartémisine (eurartésime®) en 1ère intention ou atovaquone-proguanil PO : 4 cp en 1 fois si CI à eurartésime Durée de traitement Quinine PO 8 mg/kg/8h (max 2,5 g/j) + clindamycine PO 10 mg/kg/8h ou atovaquone-proguanil PO : 4 cp en 1 fois 7j chloroquine PO : 10 mg/kg puis 5 mg/kg + primaquine PO si P vivax ou ovale Artésunate IV 2,4 mg/kg Relais PO par Arthémétherluméfantrine 4 cp/j en 1 fois après 3 doses artésunate Artésunate IV et Quinine IV Avis spécialisé Puis parasitémie : J3-J7-J28 30 H0, H24, H48 H0, H24, H48 H0, H24, H48 H0 et H 24 H48 H0, H12, H24 Puis toutes les 24h Pendant 7 j 3j FICHES ANTIBIOTIQUES 31 EURARTESIME Indications : Eurartesim est indiqué dans le traitement du paludisme non compliqué causé par Plasmodium falciparum chez l’adulte, l’enfant et le nourrisson â gé de 6 mois ou plus et pesant 5 kg ou plus. Contre indications : • • • • • • • - Hypersensibilité aux principes actifs ou à l’un des excipients mentionné s à la rubrique 6.1. - Paludisme sé vè re selon la dé finition de l’OMS. - Syndrome du QT long congé nital connu, ou toute pathologie connue pour prolonger l’intervalle QTc. - Anté cé dents d’arythmies cardiaques symptomatiques ou bradycardie cliniquement significative. - Affections cardiaques pré disposant aux arythmies telles qu’hypertension sé vè re, hypertrophie ventriculaire gauche (incluant cardiomyopathie hypertrophique) ou insuffisance cardiaque congestive accompagné e d’une diminution de la fraction d’é jection ventriculaire gauche. - Dé sé quilibres é lectrolytiques, en particulier hypokalié mie, hypocalcé mie ou hypomagné sé mie. - Traitement par des mé dicaments connus pour induire un allongement de l’intervalle QTc. Ces mé dicaments incluent (mais de façon non exhaustive) : o • Antiarythmiques (par exemple amiodarone, disopyramide, dofé tilide, ibutilide, procaı̈namide, quinidine, hydroquinidine, sotalol). o • Neuroleptiques (par exemple phé nothiazines, sertindole, sultopride, chlorpromazine, halopé ridol, mé soridazine, pimozide ou thioridazine), antidé presseurs. o • Certains agents antimicrobiens incluant les agents des classes suivantes : - macrolides (par exemple é rythromycine, clarithromycine), - fluoroquinolones (par exemple moxifloxacine, sparfloxacine), - agents antifongiques imidazolé s et triazolé s 32 - et pentamidine et saquinavir. o • Certains antihistaminiques non sé datifs (par exemple terfé nadine, asté mizole, mizolastine) o • Cisapride, dropé ridol, dompé ridone, bé pridil, diphé manil, probucol, lé vomé thadyl, mé thadone, alcaloı̈des de la pervenche, trioxyde d’arsenic. - Traitement ré cent par des mé dicaments connus pour induire un allongement de l’intervalle QTc susceptibles d’ê tre toujours pré sents dans la circulation au moment de l’instauration du traitement par Eurartesim (par exemple mé floquine, halofantrine, lumé fantrine, chloroquine, quinine et autres antipaludiques), compte tenu de leur demi-vie d’é limination. • Utilisation Eurartesim doit être pris par voie orale avec de l’eau, sans aliments. Chaque dose sera prise au moins 3 heures aprè s le dernier repas. Les patients ne doivent consommer aucun aliment pendant les 3 heures suivant la prise d’une dose. Pour les patients incapables d’avaler les comprimé s, tels que les nourrissons et les jeunes enfants, les comprimé s peuvent ê tre é crasé s et mé langé s avec de l’eau. Le mé lange doit ê tre utilisé immé diatement aprè s la pré paration. En cas de vomissements dans les 30 minutes suivant la prise d’Eurartesim, la dose entiè re sera ré - administré e ; en cas de vomissements dans les 30 à 60 minutes, une demi-dose sera ré administré e. Ne pas renouveler la prise plus de 2 fois. En cas de vomissement de la seconde dose, il convient d’avoir recours à un autre traitement antipaludique. En cas d’omission d’une dose, celle-ci doit ê tre prise dè s que possible et le sché ma posologique recommandé doit ensuite ê tre poursuivi jusqu’à ce que la cure complè te de traitement soit terminé e. Il n’existe pas de donné es concernant une seconde cure de traitement. Les patients ne doivent pas recevoir plus de deux cures d’Eurartesim sur une pé riode de 12 mois (voir rubriques 4.4 et 5.3). Du fait de la longue demi-vie d’é limination de la pipé raquine, la seconde cure d’Eurartesim ne doit pas ê tre administré e dans les deux mois suivant la fin de la premiè re cure (voir rubriques 4.4 et 5.2). Insuffisance hé patique et insuffisance ré nale Eurartesim n’a pas é té é valué chez les sujets pré sentant une insuffisance ré nale ou hé patique modé ré e ou sé vè re. La prudence est donc recommandé e en cas d’administration d’Eurartesim chez ces patients (voir rubrique 4.4) 33 Sujets â gé s Les é tudes cliniques d’Eurartesim comprimé s n’ayant pas inclus des patients â gé s de 65 ans et plus, aucune recommandation posologique ne peut ê tre faite. Compte tenu de la possibilité d’une diminution de la fonction hé patique et ré nale lié e à l’â ge ainsi que de potentielles atteintes cardiaques sous jacentes (voir rubriques 4.3 et 4.4), la prudence s’impose en cas d’administration du mé dicament chez des patients â gé s. Population pé diatrique Voir le tableau de posologie ci-dessus. La sé curité et l’efficacité d’Eurartesim chez les enfants â gé s de moins de 6 mois et chez les enfants pesant moins de 5 kg n’ont pas é té é tablies. Aucune donné e n’est disponible pour ces sous-groupes pé diatriques. Posologie Le traitement sera administré en 1 prise par jour à heure fixe pendant 3 jours. Dose La dose sera adapté e en fonction du poids corporel, conformé ment au tableau figurant ci aprè s : Poids corporel (kg) 5 à < 7 kg 7 à < 13 kg 13 à < 24 kg 24 à < 36 kg 36 à < 75 kg 75 à <100 kg > 100 kg Dose quotidienne (mg) Dosage cp et nb ce cp/prise Pipéraquine dihidroartémisine 80 10 ½ cp à 160/20 mg 160 20 1 cp à 160/20 mg 320 40 1 cp à 320/40 mg 640 80 2 cp à 320/40 mg 960 120 3 cp à 320/40 mg 1280 160 4 cp à 320/40 mg Il n’existe pas de données permettant d’établir la posologie adaptée chez les patients pesant plus de 100kg 34 LINEZOLIDE spectre utile • Cocci à Gram (+) aéro et anaérobies, en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R. Bactériostatique sur le staphylocoque Indications Infections compliquées de la peau et des tissus mous, uniquement lorsque l’infection a été microbiologiquement documentée Pneumonie nosocomiale et pneumonie communautaire documentées ou suspectées à bactéries gram positif sensibles. (Infections ou suspicions d’infection à staphylocoque méti-R en cas : • D’insuffisance rénale. • D’hypersensibilité à la Vancomycine.) Aucune indication dans les bactériémies à staphylocoques, endocardites, infections intra abdominales… Contre-indications IMAO, Tramadol, IRS. Utilisation Administration IV ou PO. L’AMM limite la durée de traitement à 14 jours. Posologie : 600mg/12h. Surveillance des plaquettes en cas de thrombopénie préexistante et/ou de traitement prolongé. Risque de neuropathies lors de traitements prolongés. Coût d’une journée de traitement pour un adulte : 127,2 € 35 DAPTOMYCINE Alternative à la vancomycine, mais coût journalier beaucoup plus élevé que celle-ci. Elle est inactivée par le surfactant : ne doit pas être employée dans les pneumonies. Spectre utile Espèces généralement sensibles • Cocci à Gram (+) Indications Infections documentées à staphylocoque méti-R, pneumocoque péni-R ou Enterococcus faecium amox-r et vanco- r en cas d’impasse thérapeutique. en particulier : • Infections sur matériel ne pouvant être retiré. • Endocardites. • Méningites. Utilisation Posologie : 8 à 10mg/kg/j selon l’indication. Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 70kg : 140 € Surveillance des CPK 36 TEICOPLANINE Remarques préliminaires Alternative à la vancomycine, mais coût journalier 10 fois plus élevé que celle-ci Spectre utile • Cocci à Gram (+), en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R. Indications Infections ou suspicions d’infection à staphylocoque méti-R (hors localisation méningée) en cas : • D’hypersensibilité à la Vancomycine. • D’impossibilité d’avoir un accès veineux. Relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections ostéo-articulaires. Utilisation Administration intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM). Posologie : 12mg/kg/12h pendant 3 à 5 injections, jusqu’à obtention du taux résiduel voulu, puis passage à 12mg/kg/j. Adaptation à la fonction rénale Dosage du creux • Taux attendu > 20mg/l Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 70kg : 46,30 € 37 BIBLIOGRAPHIE www.infectiologie.com http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-long.pdf http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Meningites_consensus-long.pdf http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-argumentaire.pdf https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/ESCMID_Candida_Gu idelines_CMI_Dec2012_non-neutropenic_adult_patients.pdf https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/ESCMID_Candida_Gu idelines_CMI_Dec2012_HCT.pdf http://www.sfar.org/_docs/articles/RFESFAR2014-Priseenchargedesinfectionsintra-abdominales.pdf www.idsociety.org http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Fever_and_Infections/2013%20Sepsis%20Guidelines.pdf http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.full.pdf+html http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/11/29/cid.cis803.full.pdf+html http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.full.pdf+html http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/01/04/cid.ciq146.full.pdf+html E.Pilly édition 2014 Antibiogarde édition 2011 38 Rédaction : A Salmon Rousseau, assistant infectiologie Vérification par la commission des Anti-infectieux : Dr Beretta-Salaun, biologiste Dr Constans-Brugeais, pharmacien Dr Degallaix pharmacien hygiéniste Dr Dubois, biologiste Lecture : Dr Armand, hépato-gastro-entérologie Dr Aussant, réanimation Dr Beillat, gynécologie obstétrique Dr Cugnet, pneumologie Dr Daluzeau, neurologie Dr Delbarre, chirurgie orthopédique Dr Faict, ORL Melle Gallois, interne en biologie Dr Landru, néphrologie Dr Makki, chirurgie vasculaire et générale Dr Mansour, urgences Mr Rodier, interne en pharmacie Approbation : Dr Geffray, infectiologie 39
