9.Les réactions tissulaires au cours de deplacement dentaire

Les réactions tissulaires au cours
du déplacement dentaire
Plan
•Introduction
•Rappels
▫Anatomiques
▫Histologiques
▫Notions de force
•Déplacement dentaire physiologique
▫Au niveau desmodontal
▫Au niveau osseux
▫Le contrôle du remodelage
•Déplacement dentaire provoqué
▫Effets immédiats de l’application d’une force
▫Effets mécaniques
▫Côté en pression
▫Côté en tension
▫Effets biologiques à long terme : le déplacement dentaire au cours du traitement
•Conclusion
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Introduction
Le mouvement dentaire provoqué est un fondement de l’orthodontie.
•Le mouvement dentaire provoqué est le déplacement d’une dent et de son tissu de
soutien au sein de leur base osseuse sous l’application d’une force mécanique.
•Le déplacement des dents est permis grâce à des réactions cellulaires qui provoquent
un remaniement desmodontal et un remodelage osseux
La connaissance des conséquences tissulaires de nos actes thérapeutiques permet de
mieux maîtriser, de respecter l’intégrité vitale de la dent, de son périodonte et de mettre
la dent en position stable.
Historique :
•17èmesiècle, FAUCHARD premier appareil d'orthodontie produisant des forces par la
ligature des dents sur un arc rigide.
•18èmesiècle, HUNTER première explication biologique du déplacement dentaire
provoqué : «c'est la capacité des os à se déplacer sous l'effet de forces de pression ».
•début du 20èmesiècle, le développement de la microscopie optique a permis la mise
en évidence des évènements histomorphométriques accompagnant le déplacement des
dents.
SCHWARTZ (1932) le premier à parler de forces légères pour permettre le
déplacement.
•REITAN (1951) décrit les phénomènes macroscopiques et microscopiquesse déroulant
lors du déplacement dentaire (ses observations n'ont à ce jour pas été contestées ou
remises en cause).
•BARON et son équipe (1975) décrivent de façon claire et très documentée les
réactions tissulaires ligamentaires et osseuses se produisant lors du déplacement
dentaire.
Rappels anatomiques
•Lors de tout déplacement dentaire, trois intervenants tissulaires biologiquement et
physiologiquement différents vont intervenir.
•NEFUSSI parle d’Entité Fonctionnelle Odontologique, constituée de l’organe dentaire,
du desmodonte et de l’os alvéolaire.
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L’organe dentaire
•L’organe dentaire est le seul tissu minéralisé de l’organisme à présenter un ancrage
interne osseux et une accessibilité orale.
•L’organe dentaireest l’élément rigide du système permettant d’assurer la fonction de
mastication et de résister aux contraintes occasionnées par celle-ci. Il est formé d’une
partie radiculaire de morphologie variable en harmonie avec la fonction occlusale de la
couronne et d’un système d’ancrage adaptatif. Néanmoins, il constitue l’élément le plus
invariable de l’entité.
Faisant partie intégrante de l’organe dentaire, le cémentest un tissu minéralisé de faible
épaisseur, tapissant la racine dentaire, plus épais au niveau du tiers apical de la racine
que du tiers coronaire.
•Avasculaireet sans innervation, il peut être acellulaire ou cellulaire (au niveau du
cément apical).
•Sa surface est généralement tapissée par des cémentoblastesqui proviennent du
ligament parodontal; la cémentogenèseest continue mais très lente. Le cément est le
site d’insertion des fibres ligamentaires parodontales qui constituent la majeur partie du
cément acellulaire cervical.
Le desmodonte
•Il est encore appelé ligament alvéolo-dentaire ou périodonte.
•C’est un système hydraulique en équilibre grâce à la pression des capillaires sanguins
•Sa trame fibreuse est organisée en faisceaux (fibres de Sharpey):
▫Cémento-cémentaires(transeptales)
▫Cémento-papillaires (crestales)
▫Cémento-alvéolaires ou apicales
•Il existe également:
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▫Des fibres de collagène libres
▫Des fibres élastiques
▫Des fibres oxytalanes
•Il contient:
▫Des cellules (fibroblastes, fibrocytes)
▫Un système artério-veineux et lymphatique important
▫Des éléments nerveux (sensibilité nociceptive et proprioceptive)
L’os alvéolaire
On distingue :
•Une paroi interne ou lamina dura où s’insèrent les fibres de Sharpey en provenance du
cément.
•Une corticale externe
•Un tissu osseux spongieux situé entre les deux corticales plus ou moins abondant
suivant la région
Lié «intimement» à la dent (via le desmodonte), il est l’objet de remaniements
constants.
•Le tissu osseux présente une grande plasticité. Il est peu compressible et donc se
déforme. Il est composé d’un système complexe de compartiments dont l’architecture
peut être remaniée en fonction des contraintes mécaniques.
•La physiologie et l’organisation des différentes surfaces constituées d’unités
fonctionnelles ostéogéniques (UFO) indépendantes et cohérentes grâce aux
communications internes et de surface qu’elles entretiennent, fait du tissu osseux
l’élément le plus adaptable de l’entité.
Rappels histologiques
•Les éléments cellulaires sont issus de cellules mésenchymateuses indifférenciées qui,
sous l’effet d’un stimulus, s’engagent dans la voie ostéoblastique ou ostéoclastique.
•Pré-ostéoblaste -> ostéoblaste -> tissu osseux -> ostéocyte
•Pré-ostéoclaste -> fusion -> Ostéoclaste qui sera remanié en Unité Multicellulaire de
Base (ou Unité de Remaniement Osseux)
Rappels de la notion de force
•La force est l’élément capable de modifier l’état de repos ou de mouvement d’un corps
•Elle est caractérisée par :
▫Point d’application
▫Direction, sens
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▫Intensité
▫Rythme ( Forces continues, discontinues, intermittentes)
•3è Loi de Newton : «pour chaque action ou force, existe une réaction égale de
même direction, et de sens opposé»
Le déplacement dentaire physiologique
•Il s’agit de la migration physiologique des dents, dirigée de façon constante en
direction disto-mésiale(+ une composante verticale); elle est réalisée par des
phénomènes d’apposition -résorption.
•Les raisons qui provoquent cette migration restent mal connues. On évoque la
poussée éruptive des dents de sagesse, la résultante générale des forces
masticatoires, les pressions musculaires, l’usure proximale des dents, le
raccourcissement progressif des fibres transseptales
…
Le déplacement dentaire physiologique au niveau desmodontal
•Le turnover cellulaire : est variable selon les localisations :
*para-osseux : +++ ;
*plexus intermédiaire : +++ (autour des zones péri-vasculaires) ;
*régions cervicale et apicale : important aussi car :
-sollicitation fonctionnelle +++ ;
-zone les plus actives lors de la croissance radiculaire et lors de l'éruption.
•Le turnover fibrillaire
-fibres collagènes sont détruites, reconstruites en continue ;
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-dépend de l'activité des fibroblastes qui les créent ;
-Dans la zone en apposition :
 +++++ dans la zone médiane ;
 mais aussi de la zone médiane à la zone para-osseuse où les fibres sont
incorporées peu à peu à l'os néo-formé (pour former de l'os fasciculé) ;
 de l'os alvéolaire vers la zone médiane :
* os fasciculé ;
* ostéoblastes ;
* pré-ostéoblastes.
-Dans la zone en résorption :
 synthèse de collagène surtout en para-osseux ;
 mais également dans la zone médiane ;
 dans la zone de la lame cribriformeon peut observer :
*des foyers en résorption (ostéoclastes) qui entraîne la résorption du collagène ;
* des foyers en inversion : synthèse de collagène ;
* des foyers en apposition : ré-inclusion des fibres dans l'os ;
* des foyers au repos.
Le déplacement dentaire physiologique au niveau alvéolaire
•L’os est un tissu en constant remaniement. Le remodelage osseux est un processus
dynamique où les mécanismes de résorption et de formation osseuse sont intimement
liés.
•La face vers laquelle se déplace la dent sera celle de la résorption.
•La résorption du côté de la lame cribriforme impose une apposition de l’autre côté.
•Face en apposition :
▫Minéralisation progressive du desmodonte entraînant la formation d’os fasciculé.
▫Remaniement par résorption de l’os lamellaire
▫Une ligne d’inversion les sépare
•Face en résorption :
▫Les ostéoclastes détruisent l’attache épithéliale.
▫Les fibres de collagènes sont détruites puis reconstituées pendant la phase
d’inversion.
▫Toute la paroi de l’alvéole n’est pas simultanément en résorption.
▫Il existe des foyers d’activation.
Le déplacement dentaire physiologique: le contrôle du remodelage
•Ce sont les ostéoblastes qui contrôlent et régulent localement la résorption par les
ostéoclastes.
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•Les cellules osseuses sont aptes à recevoir un grand nombre de messages.
•On distingue ainsi :
▫Des facteurs généraux ( hormones thyroïdiennes, calcitonine…)
▫Des facteurs locaux (prostaglandines, facteurs de croissance, Il1, TNF αet β…)
Le déplacement dentaire provoqué
•Dès l’application d’une force, il se produit un déplacement immédiat apparent :
▫Pression du côté opposé à F
▫Tension du côté de la F
•Le déplacement dentaire produit des lésions tissulaires suivies de réparation. Toutes
les réactions recréent un état d’équilibre tissulaire momentanément perturbé.
Effets immédiat de l’application d’une force
•Effets mécanique
▫Côté en pression
 ▫Résorption directe
 ▫Résorption indirecte
 ▫Résorption radiculaire
▫Côté en tension
 ▫Apposition osseuse directe
 ▫Apposition osseuse indirecte
 ▫Apposition de cément
•Côté en pression
Résorption directe
•La force est légère et appliquée sur toute la surface radiculaire. Il y a peu de
compression du ligament; la circulation sanguine n’est donc pas entravée.
•On note :
▫Augmentation des cellules conjonctives dans le ligament et l’os sous-jacent
▫Apparition des ostéoclastes
▫La résorption atteint la lamina dura
Résorption indirecte
•La force est plus importante, la membrane pério-dontale est comprimée. La circulation
sanguine est ralentie voir abolie.
•On note :
▫Dégénérescence pycnotique des cellules conjonctives
▫Disparition des cellules: ostéoclastes, capillaires
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▫Unification des fibres du desmodonte en une masse hyaline.
La vie cellulaire est abolie dans cette zone de hyalinisation. La formation d’ostéoclastes
est stoppée et par conséquent la résorption s’arrête. Ceci retarde le déplacement.
▫Autour de la zone hyalinisée, la pression est moindre, la circulation apporte des
ostéoclastes. La résorption reprend alors dans l’os spongieux miné par cette résorption
indirecte.
Résorption radiculaire
•Sous l’effet d’une force conséquente et de longue durée, le cément se résorbe dans
les mêmes conditions que l’os. Parfois, la destruction peut s’étendre à la dentine sousjacente
Modifications histologiques au niveau d’une zone en pression
•Côté en tension
Apposition osseuse directe
•Le stimulus de tension entraîne un étirement des fibres du périodonte. Cette traction
stimule l’apposition osseuse sous forme d’ostéoïdenon résorbable.
•La surface interne de l’alvéole est alors tapissée par de l’ostéoïde, cependant les
couches profondes montrent une ossification progressive.
Apposition osseuse indirecte
•Une certaine apposition osseuse compensatrice se fait à la partie profonde de l’alvéole
et sous le périoste externe.
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Apposition du cément
•La traction des fibres desmodontales stimule la néo-formation de cément sur la surface
radiculaire sous forme de cémentoïde non calcifié.
Effets biologiques à long terme: le déplacement dentaire en cours de traitement
•BARON «la logique tissulaire implique que lorsque le cap des réactions initiales et
donc des latences cellulaires de division et de différenciation est franchi, il faut
entretenir un niveau suffisant de force pour se maintenir au-dessus du seuil cellulaire et
donc utiliser pleinement le pool de cellules spécialisées, ostéoblastes et ostéoclastes
déjà produits.»
•REITAN : il est difficile d'éviter la hyalinisation initiale mais il est possible d’éviter sa
récidive.
Si l'on interrompt la force pendant une durée supérieure à la latence de différenciation
cellulaire, les ostéoclastes cessent leur activité et disparaissent, ce qui provoque une
nouvelle phase de hyalinisation lorsque la force reprend. Les forces intermittentes ou
les forces extra-buccales restent donc efficaces si les périodes d'arrêt sont inférieures
au temps nécessaire à la cessation de l'activité cellulaire.
•De plus, la force qui devra être suffisamment importante pour maintenir l'activité
cellulaire, devra également toujours être inférieure au seuil de résorption radiculaire.
•L'avis des différents auteurs est divergent sur la stratégie de délivrance des forces
pour obtenir un déplacement optimal:
Conclusion
•Le déplacement dentaire entraîne une réaction en chaîne au départ mécanique et
hydraulique, puis cellulaire qui tendent à recréer une position d’équilibre tissulaire.
•Le système de forces utilisées devra reproduire les conditions les plus proches
possibles du déplacement physiologique tout en accélérant le processus.
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