TROUBLES ANXIEUX 2017-2018 Item 66 (ex-64) TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ TROUBLE PANIQUE Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé - Âge de début : 35 - 45 ans Prévalence vie entière : 5% Prédominance féminine : 2F/H Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE Épidémiologie - Age de début : 20 - 30 ans - Prévalence vie entière : 1 à 3% - Prédominance féminine - Facteurs de risque : Trait de personnalité Cluster C Clinique Durée > 1 mois Durée > 6 mois Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON CONTROLABLES - Répétition d’attaques de panique - ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois : • Appréhension continue non associée à un évènement à Crainte de survenue d’une d’attaque de panique déclencheur • Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) • Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance Déréalisation - Symptômes fonctionnels chroniques : +/AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru • Myalgies - Tension musculaire ou d’où il ne pourrait s’échapper en cas d’attaque de panique • Troubles cognitifs - Troubles digestifs COMPORTEMENTS D’ÉVITEMENT • Asthénie - Irritabilité - Agitation… Il n’y a pas de conduite d’évitement. Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques - Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR) - Pathologies de l’appareil respiratoire (asthme…) - Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - AIT…) - Autres troubles anxieux - Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète - Hypochondrie Phéochromocytome - Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing - Episode dépressif caractérisé HyperparaTSH…) - Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage Complications Évolution - Épisode dépressif caractérisé (65%)à RISQUE SUICIDAIRE - Chronique - Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis - Possible fluctuation - Répercussions socio-professionnelles Traitement - Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation PSYCHO-ÉDUCATION - Information sur médicament & dépendance à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE THÉRAPIE - Gestion des émotions & inquiétudes - Apprentissage des techniques de relaxation à Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante - 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que celle d’un épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine • Délai d’action : 4 semaines (Délai d’action double vs. EDC) MÉDICAL • Durée : 6 mois à 1 an - 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique - Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l’efficacité des ISRS : • BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines. - TROUBLE PHOBIQUE - - - Épidémiologie Pathologie psychiatrique très fréquente Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5% - Enfant : 20% Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale Clinique Durée > 6 mois Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION Conduites d’ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique Peur = Source de handicap - Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie PHOBIE SPÉCIFIQUE - Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d’impulsion (ACTE JAMAIS Limitée à UN seul COMMIS, si non désiré) objet/situation - Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l’érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans à Risque de déscolarisation - Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d’autrui PHOBIE SOCIALE • Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d’être observé - Peur en situation de performance AGORAPHOBIE - cf. supra Évolution Rémission spontanée < 20% - Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l’enfance - Phobie SOCIALE : Début 15 ans Addiction - Débute dans l’enfance et s’atténue avec l’âge - Chronicisation +/- Désinsertion Épisode dépressif caractérisé - Si persistance à l’âge adulte : Chronicisation professionnelle, isolement affectif… Traitement à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE THÉRAPIE - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire) - Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées - Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace MÉDICAL - Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que EDC) Objectifs R2C Item 66 (ex-64) Trouble de l’anxiété généralisé RANG A - Connaître la définition : * Trouble panique * Agoraphobie * Trouble anxiété sociale * Phobies spécifiques * Anxiété de séparation * Refus scolaire anxieux. - Sémiologie des principaux troubles - Indications du recours au psychiatre - Prise en charge de l’attaque de panique RANG B - Prévalence des principaux troubles et âge de début des troubles - Savoir que l'étiologie est multifactorielle - Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée - Critères diagnostiques DSM-5 - Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques - Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs indications - Principaux généraux de la prise en charge - Indications des traitements pharmacologiques au long cours TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF Épidémiologie Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante Début < 20 ans Prévalence vie entière : 2% Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique) Clinique PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE à Thèmes : - Contamination : Compulsions à lavage - Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique - Symétrie - Accumulation (objet) - Erreur : Vérification - Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet à 5-20% insight faible OBSESSIONS • Récurrentes et persistantes - Intrusives et inappropriées - Sources d’anxiété et d’inconfort - Action longuement réfléchie permettant de diminuer l’anxiété COMPULSIONS & RITUELS NB : Attention, à différencier de l’impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences. ÉVITEMENTS Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques - Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère irrationnel de ses pensées contrairement au TOC) - Chorée de Huntington - Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses) - Syndrome de Gilles de la Tourette - Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles) - Hypochondrie - Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive Complications Évolution Évolution péjorative le plus souvent. - Épisode dépressif caractérisé àRISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%) à Facteurs de mauvais pronostic : - Addictions - Durée de la maladie - Âge de début - Qualité de l’insight (conscience des troubles) - Épisode dépressif caractérisé Traitement PSYCHO-ÉDUCATION - Cf. supra à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d’efficacité THÉRAPIE - Exposition - Diminution des rechutes à l’arrêt du traitement - INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance • Posologie DOUBLE vs. EDC • Délai d’action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d’action triple vs. EDC) • Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d’action plus MÉDICAL long des ISRS sur les TOC). • En cas d’efficacité : Durée = 1 à 2 ans - Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine) - Si résistance aux antidépresseurs : • ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de monothérapie de neuroleptique • ISRS + AD3C STIMULATION PROFONDE - À venir (encore expérimentale) - Objectifs R2C Item 66 (ex-64) Troubles obsessionnels compulsifs RANG A - Connaître la définition des Obsessions, Compulsions et Troubles obsessionnels compulsifs - Savoir que l'étiologie est multifactorielle Sémiologie des principaux troubles RANG B - Connaître la prévalence et Age de début des troubles - Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée - Critères diagnostiques DSM-5 - Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques - Principaux généraux de la prise en charge - Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs indications - Indications des traitements pharmacologiques au long cours TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) TROUBLE DE L’ADAPTATION Exposition ou témoin direct à un événement traumatique Syndrome de réponse au stress Épidémiologie - Prévalence vie entière : 5 à 10% - Risque post-traumatique d’ESTP : 10 à 50% Motif de consultation très fréquent - Prédominance féminine (2F/H) - Facteurs de risque : - Sujet âgé • Femme - Prévalence : 1% • ATCD psychiatrique - Prédominance féminine (3F/2H) - Facteurs de risque : Trouble de la personnalité • Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif • Bas niveau socio-économique Clinique Trouble de l’adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et DURÉE > 1 MOIS après l’événement disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier Souffrance cliniquement significative OU Altération du fonctionnement social ou professionnel - SYNDROME DE RÉPÉTITION - ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES • Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars - Symptômes : - SYNDROME D’ÉVITEMENT - HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE • Anxieux • Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées • Dépressifs • Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration • Comportemaux : = Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue • Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement ou sommeil à Altération du fonctionnement psychosocial interrompu • Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités, amnésie = Altération du fonctionnement sociale - Altérations négatives des cognitions et de l’humeur • Vision négative de soi-même et des autres - Sd dépressifs Autres formes cliniques - État de stress post-traumatique < 3 mois - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive - Chronique > 12 mois - Trouble de l’adaptation avec anxiété - Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation) - Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive + anxiété - Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6 - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites mois après l’événement - Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites et des - Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres, émotions dessins et rêves effrayants Diagnostics différentiels - TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l’événement - Réaction adaptée au stress à Risque d’évolution défavorable vers un TSDT : Dissociation avec - Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout mutisme - Amnésie - Dépersonnalisation - Déréalisation - Errance tb. mental) - Trouble de l’adaptation - Trouble obsessionnel et compulsif (TOC) - Pathologies psychiatriques (TSA, ESPT…) Évolution Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien) Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité - Addictions Abus de substance - Épisode dépressif caractérisé Evolution : Transitoire et favorable : 75% - Autres troubles anxieux Complications : Evolution : - Trouble de la personnalité (antisociale) : 15% - Guérison complète en 3 mois : 50% - Usage de substance : 7% - Chronicisation : > 12 mois - TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%) - Épisode dépressif caractérisé Traitement TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets victime d’un événement traumatique à Le plus efficace vs. médicament - THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC) - THÉRAPIE D’EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée PSYCHOTHÉRAPIES - EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels à Diminution de 50% des symptômes +/- Thérapie d’inspiration analytique - Association de patients, Assistance juridique… - ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil • Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions) • Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu MÉDICAL - ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline « +/- RECHUTE D’ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient » Faire un certificat médical pour la reprise du travail. TROUBLE DE L’ADAPTATION PRÉVENTION DÉBRIEFING - THÉRAPIE D’INTERVENTION BRÈVE THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE - Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt progressive Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem (Stilnox) - Zopiclone (Imovane) - HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE « L’ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX > 1 mois - > 6 mois Trouble panique ESPT - Trouble anxieux généralisé Trouble phobique Objectifs R2C Item 66 (ex-64) Évènement potentiellement traumatique RANG A Connaître la définition des : * Évènement potentiellement traumatique * Trouble stress aigu * Trouble stress post-traumatique * Symptômes dissociatifs - Sémiologie des principaux troubles - Principaux généraux de la prise en charge immédiate au décours d’un événement potentiellement traumatique Troubles de l’adaptation - Connaître la définition et la prévalence - Sémiologie du trouble - Risque suicidaire - Indications du recours au psychiatre RANG B - Connaître la prévalence - Savoir que l'étiologie est multifactorielle - Spécificités chez l’enfant et l’adolescent - Critères diagnostiques DSM-5 des troubles stress aigu et stress posttraumatique - Principaux généraux de la prise en charge des troubles stress aigu et posttraumatique - Indications des traitements pharmacologiques au long cours chez l’adulte - Facteurs de risque, pronostic et évolution - Spécificités sémiologiques chez l'enfant, l'adolescent et la personne âgée - Critères DSM-5 du trouble de l’adaptation - Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques - Indications d'hospitalisation en Psychiatrie - Indications des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques TROUBLE DE PERSONNALITÉ Item 66 (ex-64) B EMOTIONNELLE A PSYCHOTIQUE Prévalence = 10% de la population - Facteurs de vulnérabilité aux autres troubles pathologiques Comorbidités Diagnostic > 18 ans - Sauf si trouble > 1 an, on peut faire le diagnostic < 18 ans - Addictions - Troubles anxieux Définition - Troubles de l’humeur Altération du fonctionnement social & incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. - RISQUE SUICIDAIRE = TROUBLE ÉGOSYNTONIQUE (Intégré dans la façon d’être du sujet) - Personnalité d’un individu est stable, mais l’intensité du trouble peut varier avec le temps, composée du : Traitement : PSYCHOTHÉRAPIE • Tempérament : Biologique inné • Caractère : Déterminé par l’apprentissage et l’expérience - Méfiance généralisée à l’égard d’autrui dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes - Hypertrophie du moi - Altération du jugement, rigidité PARANOÏAQUE - Montre très peu d‘émotions Evolution : Favorable (rare) - Trouble délirant chronique de persécution - Solitude - Absence d’intérêt SCHIZOÏDE - Réactivité émotionnelle peu marquée (peu de plaisir à la participation aux Pas de distorsion cognitive activités sociales) (hallucination ou délire) - « Schizophrénie à minima mais avec symptômes NÉGATIFS dominants » - Compétences sociales altérées vs. vie psychique relativement riche - Champs d’intérêt particuliers et « originaux » : excentricité marquée - Solitude - Relations sociales pauvres - Manifestations anxieuses - Discours flou - Digressif ou vague (sans ami) SCHIZOTYPIQUE - Affects pauvres « BIZARRE » - Symptomatologie psychotique de manière transitoire brève Episode psychotique très bref (Durée: quelques heures) : Idées délirantes de persécution ou hallucination à « Schizophrénie à minima mais avec symptômes POSITIFS dominants » Evolution : STABLE - Schizophrénie (rare) = Psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale - Impulsivité - TENDANCE AU PASSAGE A L’ACTE - Absence de culpabilité - Mépris & transgressions répétées des droits - Manipulateur pour obtenir des bénéfices ANTISOCIALE Evolution : • Instabilité • Trouble des conduites < 15 ans • Addiction - Suicide - Dépression • Diminution de l’impulsivité avec l’âge - Instabilité émotionnelle : sentiment de vide avec tendance à l’humeur dépressive - Distorsions cognitives +/- déréalisation ou dépersonnalisation à Symptômes psychotiques : Hallucination Idées de persécution - Troubles du comportement liés à l’impulsivité : Automutilations - Conduites à risque - TENTATIVE DE BORDERLINE SUICIDE ETAT-LIMITE - Instabilité interpersonnelle majeure : relations intenses & instables (idéalisation + rejet) à Peur intense d’être abandonnée Facteurs de risque : ATCD de violence - Négligence dans l’enfance Evolution : • Favorable (atténuation progressif après 50 ans) • Comorbidités : Addiction - Abus - Trouble de l’humeur - Trouble anxieux - Trouble des conduites alimentaires • SUICIDE = 10% - Labilité émotionnelle - Quête affective excessive - Hyper-expressivité des affects HISTRIONIQUE - Théâtralisme - Suggestibilité HYSTERIQUE +/- Quête affective : Volonté qu’on les voit, qu’on les remarque continuellement et mettent tout en œuvre pour cela. - Sens grandiose de leur propre importance : supérieurs, spéciaux et uniques - Dévalorise et sous-estime l’autre, manque d’empathie NARCISSIQUE - Prétentieux, arrogants et méprisants - +/- Isolement social C ANXIEUSE - Inhibition relationnelle & sociale avec conduites d’évitement ÉVITANTE - Mésestime de soi - Sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui Evolution : Diminue avec l’âge - Besoin excessif d’être pris en charge par autrui DEPENDANTE - Se dévalorise, « pas capable » - Relations sociales déséquilibrées - Méticulosité - Rigidité - Perfectionnisme OBSESSIONNELLE- - Tendance à la procrastination et prudence excessive COMPULSIVE - Patient consciencieux et scrupuleux - Valeurs morales ou éthiques contraignantes ¹ TOC - Emotions avec contrôle et peu de spontanéité Objectifs R2C Item 66 (ex-64) Personnalité/Troubles de la personnalité (DSM-5) RANG A - Connaître la définition - Sémiologie des Personnalité/Troubles de la personnalité RANG B - Prévalence et Facteurs de risque, pronostic et évolution - Principes généraux de la prise en charge
