066-ex-064-troubles-anxieux

TROUBLES ANXIEUX
Item 66 (ex-64)
2017-2018
TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ
Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
TROUBLE PANIQUE
Épidémiologie
- Âge de début : 35 - 45 ans
- Prévalence vie entière : 5%
- Prédominance féminine : 2F/H
- Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE
- Age de début : 20 - 30 ans
- Prévalence vie entière : 1 à 3%
- Prédominance féminine
- Facteurs de risque : Trait de personnalité Cluster C
Clinique
Durée > 6 mois
Durée > 1 mois
- Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON
CONTROLABLES
• Appréhension continue non associée à un évènement
déclencheur
• Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance
- Symptômes fonctionnels chroniques :
• Myalgies - Tension musculaire
• Troubles cognitifs - Troubles digestifs
• Asthénie - Irritabilité - Agitation…
Il n’y a pas de conduite d’évitement.
- Répétition d’attaques de panique
- ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois :
à Crainte de survenue d’une d’attaque de panique
• Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) -
Déréalisation
- +/- AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru
ou d’où il ne pourrait s’échapper en cas d’attaque de panique
- COMPORTEMENTS D’ÉVITEMENT
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques
Diagnostics différentiels psychiatriques
- Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR)
- Pathologies de l’appareil respiratoire (asthme…)
- Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - AIT…)
- Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète -
Phéochromocytome - Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing -
HyperparaTSH…)
- Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage
- Autres troubles anxieux
- Hypochondrie
- Episode dépressif caractérisé
Complications
Évolution
- Épisode dépressif caractérisé (65%)à RISQUE SUICIDAIRE
- Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis
- Répercussions socio-professionnelles
- Chronique
- Possible fluctuation
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION
- Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation
- Information sur médicament & dépendance
THÉRAPIE
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
- Gestion des émotions & inquiétudes
- Apprentissage des techniques de relaxation
MÉDICAL
à Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante
- 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
(identique que celle d’un épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine
• Délai d’action : 4 semaines (Délai d’action double vs. EDC)
• Durée : 6 mois à 1 an
- 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique
- Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l’efficacité des ISRS :
• BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines.

TROUBLE PHOBIQUE
Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente
- Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5% - Enfant : 20%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale
Clinique
Durée > 6 mois
- Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION
- Conduites d’ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse
- Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique
- Peur = Source de handicap
PHOBIE SPÉCIFIQUE
Limitée à UN seul
objet/situation
- Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie
- Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d’impulsion (ACTE JAMAIS
COMMIS, si non désiré)
- Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l’érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans à Risque
de déscolarisation
PHOBIE SOCIALE
- Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d’autrui
• Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d’être observé - Peur en situation de
performance
AGORAPHOBIE
- cf. supra
Évolution
- Rémission spontanée < 20%
- Addiction
- Épisode dépressif caractérisé
- Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l’enfance
- Débute dans l’enfance et s’atténue avec l’âge
- Si persistance à l’âge adulte : Chronicisation
- Phobie SOCIALE : Début 15 ans
- Chronicisation +/- Désinsertion
professionnelle, isolement affectif…
Traitement
THÉRAPIE
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
- Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire)
- Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées
MÉDICAL
- Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace
- Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
(identique que EDC)
Objectifs R2C Item 66 (ex-64)
Trouble de l’anxiété généralisé
RANG A
RANG B
- Connaître la définition :
* Trouble panique
* Agoraphobie
* Trouble anxiété sociale
* Phobies spécifiques
* Anxiété de séparation
* Refus scolaire anxieux.
- Sémiologie des principaux troubles
- Indications du recours au psychiatre
- Prise en charge de l’attaque de panique
- Prévalence des principaux troubles et âge de début des troubles
- Savoir que l'étiologie est multifactorielle
- Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée
- Critères diagnostiques DSM-5
- Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non
psychiatriques
- Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs
indications
- Principaux généraux de la prise en charge
- Indications des traitements pharmacologiques au long cours

TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF
Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante
- Début < 20 ans
- Prévalence vie entière : 2%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique)
Clinique
PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE
à Thèmes :
- Contamination : Compulsions à lavage
- Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique
- Symétrie
- Accumulation (objet)
- Erreur : Vérification
OBSESSIONS
- Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet à 5-20% insight faible
• Récurrentes et persistantes - Intrusives et inappropriées - Sources d’anxiété et d’inconfort
COMPULSIONS & RITUELS
- Action longuement réfléchie permettant de diminuer l’anxiété
NB : Attention, à différencier de l’impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences.
ÉVITEMENTS
-
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques
Diagnostics différentiels psychiatriques
- Chorée de Huntington
- Syndrome de Gilles de la Tourette
- Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère
irrationnel de ses pensées contrairement au TOC)
- Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses)
- Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles)
- Hypochondrie
- Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
Complications
Évolution
- Épisode dépressif caractérisé àRISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%)
- Addictions
Évolution péjorative le plus souvent.
à
Facteurs de mauvais pronostic :
- Durée de la maladie - Âge de début - Qualité de l’insight (conscience
des troubles) - Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION
- Cf. supra
THÉRAPIE
à THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d’efficacité
- Exposition - Diminution des rechutes à l’arrêt du traitement
MÉDICAL
- INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
• Posologie DOUBLE vs. EDC
• Délai d’action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d’action triple vs. EDC)
• Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d’action plus
long des ISRS sur les TOC).
• En cas d’efficacité : Durée = 1 à 2 ans
- Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine)
- Si résistance aux antidépresseurs :
• ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de
monothérapie de neuroleptique
• ISRS + AD3C
STIMULATION PROFONDE
- À venir (encore expérimentale)
Objectifs R2C Item 66 (ex-64)
Troubles obsessionnels compulsifs
RANG A
RANG B
- Connaître la définition des Obsessions,
Compulsions et Troubles obsessionnels
compulsifs
- Savoir que l'étiologie est multifactorielle
Sémiologie des principaux troubles
- Connaître la prévalence et Age de début des troubles
- Spécificités chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée
- Critères diagnostiques DSM-5
- Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques
- Principaux généraux de la prise en charge
- Connaitre les principaux examens complémentaires et leurs indications
- Indications des traitements pharmacologiques au long cours

TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT)
Exposition ou témoin direct à un événement traumatique
TROUBLE DE L’ADAPTATION
Syndrome de réponse au stress
Épidémiologie
- Prévalence vie entière : 5 à 10%
- Risque post-traumatique d’ESTP : 10 à 50%
- Prédominance féminine (2F/H)
- Facteurs de risque :
• Femme
• ATCD psychiatrique
• Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif
• Bas niveau socio-économique
Motif de consultation très fréquent
- Sujet âgé
- Prévalence : 1%
- Prédominance féminine (3F/2H)
- Facteurs de risque : Trouble de la personnalité
Clinique
DURÉE > 1 MOIS après l’événement
Trouble de l’adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et
disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier
Souffrance cliniquement significative
OU Altération du fonctionnement social ou professionnel
- SYNDROME DE RÉPÉTITION
• Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars
- SYNDROME D’ÉVITEMENT
- HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE
• Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées
• Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration
• Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement ou sommeil
interrompu
• Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités,
amnésie = Altération du fonctionnement sociale
- Altérations négatives des cognitions et de l’humeur
• Vision négative de soi-même et des autres - Sd dépressifs
- ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES
- Symptômes :
• Anxieux
• Dépressifs
• Comportemaux :
= Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue
à Altération du fonctionnement psychosocial
Autres formes cliniques
- État de stress post-traumatique < 3 mois
- Chronique > 12 mois
- Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation)
- Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6
mois après l’événement
- Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres,
dessins et rêves effrayants
- Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
- Trouble de l’adaptation avec anxiété
- Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive + anxiété
- Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites
- Trouble de l’adaptation avec perturbation des conduites et des
émotions
Diagnostics différentiels
- TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l’événement
à Risque d’évolution défavorable vers un TSDT : Dissociation avec
mutisme - Amnésie - Dépersonnalisation - Déréalisation - Errance
- Trouble de l’adaptation - Trouble obsessionnel et compulsif (TOC)
- Réaction adaptée au stress
- Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout
tb. mental)
- Pathologies psychiatriques (TSA, ESPT…)
Évolution
Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien)
- Addictions
- Épisode dépressif caractérisé
- Autres troubles anxieux
Evolution :
- Guérison complète en 3 mois : 50%
- Chronicisation : > 12 mois
Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité -
Abus de substance
Evolution : Transitoire et favorable : 75%
Complications :
- Trouble de la personnalité (antisociale) : 15%
- Usage de substance : 7%
- TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%)
- Épisode dépressif caractérisé

Traitement
TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT)
TROUBLE DE L’ADAPTATION
PRÉVENTION
DÉBRIEFING
CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets
victime d’un événement traumatique
PSYCHOTHÉRAPIES
à Le plus efficace vs. médicament
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC)
- THÉRAPIE D’EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée
- EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est
focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels
à Diminution de 50% des symptômes
+/- Thérapie d’inspiration analytique
- Association de patients, Assistance juridique…
- THÉRAPIE D’INTERVENTION BRÈVE
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
MÉDICAL
- ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil
• Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions)
• Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu
- ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE
LA SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline
« +/- RECHUTE D’ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de
prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient »
Faire un certificat médical pour la reprise du travail.
- Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou
HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt progressive
- Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem
(Stilnox) - Zopiclone (Imovane)
HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE
« L’ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX
> 1 mois
> 6 mois
- Trouble panique
- ESPT
- Trouble anxieux généralisé
- Trouble phobique
DURÉE :
- Trouble anxieux généralisé - Trouble
phobique > 6 mois
- Trouble panique - ESTP > 1 mois
DURÉE :
- Trouble anxieux généralisé - Trouble
phobique > 6 mois
- Trouble panique - ESTP > 1 mois
Objectifs R2C Item 66 (ex-64)
Évènement potentiellement traumatique
RANG A
RANG B
Connaître la définition des :
* Évènement potentiellement traumatique
* Trouble stress aigu
* Trouble stress post-traumatique
* Symptômes dissociatifs
- Sémiologie des principaux troubles
- Principaux généraux de la prise en charge immédiate au
décours d’un événement potentiellement traumatique
- Connaître la prévalence
- Savoir que l'étiologie est multifactorielle
- Spécificités chez l’enfant et l’adolescent
- Critères diagnostiques DSM-5 des troubles stress aigu et stress post-
traumatique
- Principaux généraux de la prise en charge des troubles stress aigu et post-
traumatique
- Indications des traitements pharmacologiques au long cours chez l’adulte
Troubles de l’adaptation
- Connaître la définition et la prévalence
- Sémiologie du trouble
- Risque suicidaire
- Indications du recours au psychiatre
- Facteurs de risque, pronostic et évolution
- Spécificités sémiologiques chez l'enfant, l'adolescent et la personne âgée
- Critères DSM-5 du trouble de l’adaptation
- Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques
- Indications d'hospitalisation en Psychiatrie
- Indications des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques