VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2017 - Thèse n° 067 ACTUALITES EN CHIRURGIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DU CŒUR ET DES GROS VAISSEAUX CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 3 novembre 2017 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DARON Kévin Né le 17 juin 1991 à Riom (63) VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2017 - Thèse n° 067 ACTUALITES EN CHIRURGIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DU CŒUR ET DES GROS VAISSEAUX CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 3 novembre 2017 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DARON Kévin Né le 17 juin 1991 à Riom (63) 2 Liste de Enseignants du Campus Vétérinaire de Lyon Civilité Mme M. Mme M. Mme Mme Mme Mme M. M. Mme Mme M. M. M. M. M. M. M. Mme M. M. Mme Mme Mme M. Mme Mme M. Mme M. M. Mme M. M. Mme M. Mme M. M. Mme M. M. Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme M. Mme M. Mme M. M. M. M. Mme Mme Mme Mme Mme Mme M. M. M. M. Mme M. M. M. Mme M. Nom ABITBOL ALVES-DE-OLIVEIRA ARCANGIOLI ARTOIS AYRAL BECKER BELLUCO BENAMOU-SMITH BENOIT BERNY BONNET-GARIN BOULOCHER BOURDOISEAU BOURGOIN BRUYERE BUFF BURONFOSSE CACHON CADORÉ CALLAIT-CARDINAL CAROZZO CHABANNE CHALVET-MONFRAY DE BOYER DES ROCHES DELIGNETTE-MULLER DEMONT DJELOUADJI ESCRIOU FAU FOURNEL FREYBURGER FRIKHA GILOT-FROMONT GONTHIER GRANCHER GREZEL GUERIN HUGONNARD JANKOWIAK JAUSSAUD JOSSON-SCHRAMME JUNOT KODJO KRAFFT LAABERKI LAMBERT LATTARD LE GRAND LEBLOND LEDOUX LEFEBVRE LEFRANC-POHL LEPAGE LOUZIER MARCHAL MOUNIER PEPIN PIN PONCE PORTIER POUZOT-NEVORET PROUILLAC REMY RENE MARTELLET ROGER SABATIER SAWAYA SCHRAMME SERGENTET THIEBAULT TORTEREAU VIGUIER VIRIEUX-WATRELOT ZENNER Prénom Marie Laurent Marie-Anne Marc Florence Claire Sara Agnès Etienne Philippe Jeanne-Marie Caroline Gilles Gilles Pierre Samuel Thierry Thibaut Jean-Luc Marie-Pierre Claude Luc Karine Alice Marie-Laure Pierre Zorée Catherine Didier Corinne Ludovic Mohamed-Ridha Emmanuelle Alain Denis Delphine Pierre Marine Bernard Philippe Anne Stéphane Angeli Emilie Maria-Halima Véronique Virginie Dominique Agnès Dorothée Sébastien Anne-Cécile Olivier Vanessa Thierry Luc Michel Didier Frédérique Karine Céline Caroline Denise Magalie Thierry Philippe Serge Michael Delphine Jean-Jacques Antonin Eric Dorothée Lionel Département DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV DEPT-BASIC-SCIENCES DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-AC-LOISIR-SPORT DEPT-ELEVAGE-SPV 3 MAJ: 13/04/2017 Grade Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Professeur Professeur Professeur Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Stagiaire Contractuel Contractuel Contractuel Stagiaire Contractuel 4 Remerciements A Madame le Professeur Sylvie DI FILIPPO De la faculté de Médecine et de Pharmacie de Lyon, Pour nous avoir fait l’honneur de présider notre jury de thèse, Avec mes hommages les plus respectueux. A Monsieur le Professeur Éric VIGUIER De VetAgro Sup, campus vétérinaire de Lyon, Pour m’avoir proposé ce sujet passionnant, pour m’avoir guidé au cours de ce travail, pour votre disponibilité, pour votre humanité et pour tous nos entretiens au cours desquels j’ai toujours apprécié votre passion et votre vision de ce métier, Pour tous vos précieux conseils que je tâcherai de suivre pour le reste de ma carrière, Avec mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE De VetAgro Sup, campus vétérinaire de Lyon, Pour avoir accepté de juger ce travail en faisant partie de notre jury de thèse, Avec l’expression de toute ma gratitude et de mon profond respect. 5 6 Table des matières Table des figures .................................................................................................................................... 11 Table des tableaux.................................................................................................................................. 17 Liste des abréviations ............................................................................................................................. 19 INTRODUCTION ................................................................................................................................. 21 PARTIE I : Principes généraux en chirurgie et radiologie interventionnelle cardiaque........................ 23 1. Anesthésie ................................................................................................................................23 2. Les stratégies chirurgicales permettant d'intervenir sur le cœur. ...........................................23 2.1. Voies d’abord en chirurgie cardiaque ..............................................................................24 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 3. Thoracotomie intercostale ....................................................................................................... 24 Sternotomie médiane ............................................................................................................... 24 Thoracotomie transdiaphragmatique ....................................................................................... 25 Thoracoscopie transdiaphragmatique et intercostale .............................................................. 25 Stratégies permettant la réalisation d'intervention à cœur ouvert ................................25 Occlusion veineuse ................................................................................................................... 25 La circulation extra-corporelle .................................................................................................. 27 Les stratégies interventionnelles permettant d’intervenir sur le cœur ...................................30 3.1. Principe général et matériel de base utilisé en cardiologie interventionnelle ................30 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.4. 3.5. 3.5.1. 3.5.2. 3.6. 3.6.1. 3.6.2. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.2. 3.9. Angiographie et fluoroscopie numérique ................................................................................. 30 Echocardiographie transthoracique, transoesophagienne et intracardiaque .......................... 31 Aiguilles d’accès, fils de guidage, introducteurs et cathéters ................................................... 32 Accès vasculaire ...............................................................................................................34 Accès veineux ........................................................................................................................... 34 Accès artériel ............................................................................................................................ 35 Mise en place de systèmes d’occlusion ou « occluders » ................................................37 Matériel .................................................................................................................................... 37 Principe général des procédures interventionnelles et hybrides ............................................. 39 Les implants thrombogéniques ou coils ..........................................................................41 L’utilisation de cathéters à ballon ou ballonnets gonflables ...........................................41 Matériel .................................................................................................................................... 41 Principe général des procédures interventionnelles ................................................................ 43 L’utilisation d’endoprothèses tubulaires ou « stents » ...................................................44 Matériel .................................................................................................................................... 44 Principe général des procédures .............................................................................................. 45 L’utilisation de pacemaker...............................................................................................45 L’ablation par radiofréquence .........................................................................................47 Principe général de l’ablation par radiofréquence ................................................................... 47 Matériel .................................................................................................................................... 47 Le retrait des vers du cœur ..............................................................................................50 PARTIE II : Traitements chirurgicaux et interventionnels des cardiopathies rencontrées chez les carnivores domestiques .......................................................................................................................... 53 1. Traitements de la persistance du canal artériel .......................................................................53 1.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................53 1.2. Epidémiologie ..................................................................................................................55 1.3. Indications .......................................................................................................................55 1.4. Traitements chirurgicaux de la persistance du canal artériel ..........................................56 1.4.1. 1.4.2. 1.5. 1.5.1. 1.5.2. Ligature du canal artériel après thoracotomie ......................................................................... 56 Ligature du canal artériel sous thoracoscopie .......................................................................... 56 Traitements interventionnels de la persistance du canal artériel ...................................57 Mise en place d’un ACDO ......................................................................................................... 57 Mise en place de coils ............................................................................................................... 58 7 1.6. Résultats PCA ...................................................................................................................59 Traitement de la communication interventriculaire ................................................................60 2.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................60 2.2. Epidémiologie ..................................................................................................................62 2.3. Indications .......................................................................................................................63 2.4. Traitement interventionnel d’une communication interventriculaire ............................63 2.5. Traitement hybride d’une communication interventriculaire .........................................64 2.6. Résultats ..........................................................................................................................64 3. Traitement des communications interatriale et atrio-ventriculaire ........................................65 3.1. Présentation des cardiopathies .......................................................................................65 2. 3.1.1. 3.1.2. Présentation de la communication interatriale (CIA) ............................................................... 65 Présentation de la communication atrio-ventriculaire (CAV) ................................................... 67 3.2. Epidémiologie ..................................................................................................................67 3.3. Indications .......................................................................................................................68 3.4. Traitement chirurgical d’une communication interatriale et atrio-ventriculaire ............68 3.5. Traitement interventionnel d’une communication interatriale ......................................69 3.6. Traitement hybride d’une communication interatriale ...................................................71 3.7. Résultats ..........................................................................................................................71 4. Traitement de la sténose pulmonaire ......................................................................................72 4.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................72 4.2. Epidémiologie ..................................................................................................................72 4.3. Indications .......................................................................................................................73 4.4. Traitements chirurgicaux de la sténose pulmonaire .......................................................74 4.4.1. Valvuloplastie par la mise en place d’une greffe en patch à cœur ouvert ............................... 74 4.4.2. Valvulotomie/valvulectomie pulmonaire ................................................................................. 75 4.4.3. Utilisation de prothèse tissulaire autologue utilisant la technologie de « l’architecture tissulaire propre » ................................................................................................................................... 75 4.5. 4.5.1. 4.5.2. Traitement interventionnel de la sténose pulmonaire ....................................................76 Valvuloplastie par ballon .......................................................................................................... 76 L’utilisation de stent ................................................................................................................. 79 4.6. Résultats ..........................................................................................................................80 5. Traitement de l'obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit (ventricule droit double chambre et sténose pulmonaire infundibulaire primaire) ...................................................81 5.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................81 5.2. Epidémiologie ..................................................................................................................82 5.3. Indications .......................................................................................................................82 5.4. Traitement chirurgical du ventricule droit double chambre ...........................................83 5.5. Traitement interventionnel de l’obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit .................................................................................................................................83 5.6. Résultats ..........................................................................................................................84 6. Traitement de la sténose aortique ...........................................................................................84 6.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................84 6.2. Epidémiologie ..................................................................................................................85 6.3. Indications .......................................................................................................................85 6.4. Traitement interventionnel de la sténose aortique ........................................................86 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 7. Mesure de pressions intracardiaques et angiographie............................................................. 86 Valvuloplastie par ballon coupant ............................................................................................ 86 Valvuloplastie par ballon à haute pression ............................................................................... 86 6.5. Résultats ..........................................................................................................................87 Traitement des dysplasies atrio-ventriculaires ........................................................................88 7.1. Présentation des dysplasies des valves atrio-ventriculaires ............................................88 7.2. Epidémiologie ..................................................................................................................88 7.3. Indications .......................................................................................................................89 8 7.4. Traitement chirurgical de la dysplasie (ou régurgitation) tricuspide : Remplacement valvulaire tricuspide .....................................................................................................................89 7.5. Traitement interventionnel des sténoses atrio-ventriculaires ........................................90 7.5.1. 7.5.2. 8. 7.6. Résultats ..........................................................................................................................93 Traitement du cor triatriatum ..................................................................................................94 8.1. Présentation de la cardiopathie ......................................................................................94 8.2. Epidémiologie ..................................................................................................................95 8.3. Indications .......................................................................................................................95 8.4. Traitement chirurgical du cor triatriatum ........................................................................95 8.5. Traitement interventionnel du cor triatriatum ................................................................97 8.5.1. 8.5.2. 9. Valvuloplastie par ballon de la sténose tricuspide ................................................................... 90 Valvuloplastie par ballon de la sténose mitrale ........................................................................ 92 Traitement du cor triatriatum dexter ....................................................................................... 97 Traitement du cor triatriatum sinister .................................................................................... 100 8.6. Résultats ........................................................................................................................101 Traitement de la tétralogie de Fallot......................................................................................101 9.1. Présentation de la cardiopathie ....................................................................................101 9.2. Epidémiologie ................................................................................................................102 9.3. Indications .....................................................................................................................102 9.4. Traitements chirurgicaux de la tétralogie de Fallot .......................................................103 9.4.1. 9.4.2. Technique de Blalock-Taussig Shunt modifiée. ...................................................................... 103 Réparation ouverte de la tétralogie de Fallot. ........................................................................ 103 9.5. Résultats ........................................................................................................................104 10. Traitement de la maladie valvulaire dégénérative mitrale ....................................................104 10.1. Présentation de la cardiopathie ....................................................................................104 10.2. Epidémiologie ................................................................................................................105 10.3. Indications .....................................................................................................................105 10.4. Traitement chirurgical de la MVDM (Bozon, Bozon) .....................................................107 10.5. Résultats ........................................................................................................................108 11. Traitement des tumeurs cardiaques ......................................................................................110 11.1. Présentation des cardiopathies .....................................................................................110 11.2. Epidémiologie ................................................................................................................110 11.3. Indications .....................................................................................................................111 11.4. Traitements chirurgicaux des tumeurs cardiaques .......................................................111 11.4.1. 11.4.2. Retrait de masse par thoracotomie ................................................................................... 111 Retrait de masse sous thoracoscopie ................................................................................ 112 11.5. Traitement interventionnel des tumeurs cardiaques par mise en place de « stent » ou endoprothèse tubulaire ............................................................................................114 11.6. Résultats ........................................................................................................................117 12. Traitement des vers du cœur .................................................................................................117 12.1. Présentation ..................................................................................................................117 12.2. Epidémiologie ................................................................................................................118 12.3. Indications .....................................................................................................................118 12.4. Traitement interventionnel utilisé pour le retrait des vers cardiaques .........................119 12.4.1. 12.4.2. Imagerie pendant la procédure ......................................................................................... 119 Procédure d’extraction ...................................................................................................... 120 12.5. Résultats ........................................................................................................................121 13. Traitement des bradyarythmies .............................................................................................122 13.1. Présentation ..................................................................................................................122 13.2. Epidémiologie ................................................................................................................123 13.3. Indications .....................................................................................................................123 13.4. Techniques d’implantation chirurgicales d’un pacemaker ............................................124 13.4.1. Implantation par thoracotomie intercostale (Visser et al. 2013) ...................................... 124 9 13.4.2. 13.4.3. 13.5. Implantation par thoracotomie transdiaphragmatique (Visser et al. 2013) ..................... 124 Implantation par thoracoscopie transdiaphragmatique (Libermann 2015) ...................... 125 Techniques d’implantation interventionnelles d’un pacemaker ...................................127 13.5.1. 13.5.2. 13.5.3. 13.5.4. Stimulation temporaire ...................................................................................................... 127 Placement de sonde........................................................................................................... 128 Test du fonctionnement de la sonde ................................................................................. 132 Mise en place du générateur ............................................................................................. 132 13.6. Résultats ........................................................................................................................132 14. Traitement des tachyarythmies .............................................................................................133 14.1. Présentation et Indications............................................................................................133 14.2. Epidémiologie ................................................................................................................135 14.3. Technique d’ablation par radiofréquence .....................................................................135 14.3.1. 14.3.2. 14.4. Procédure de cartographie ................................................................................................ 135 Ablation par radiofréquence sensu stricto ........................................................................ 137 Résultats ........................................................................................................................138 CONCLUSION .................................................................................................................................... 141 BIBLIOGRAPHIE/WEBOGRAPHIE ................................................................................................. 143 10 Table des figures Figure 1 : Occlusion veineuse, thoracotomie gauche (MacPhail 2013). ....................................................... 26 Figure 2 : Occlusion veineuse, thoracotomie droite (MacPhail 2013). ......................................................... 26 Figure 3 : Occlusion des veines cave crâniale et azygos (Crédit photographique E.Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). .................................................................................. 26 Figure 4 : Principe de fonctionnement de la CEC chez le chien (Uechi 2012). ............................................ 27 Figure 5 : Système de fluoroscopie mobile C-arm (Sun 2015). .................................................................... 31 Figure 6 : Le cathéter ViewFlex Plus et son transducteur de phase (flèche) utilisé pour l'échocardiographie intracardiaque (ICE)(Chetboul et al. 2017). .................................................................. 32 Figure 7 : Sonde échocardiographique transoeso-phagienne (TEE) (Domenech, Oliveira 2013) ................ 32 Figure 8 : Aiguille d'accès ou aiguille de Seldinger (18 G) (Sun 2015) ........................................................ 32 Figure 9 : Exemple de fils de guidage utilisés en cardiologie interventionnelle (Sun 2015). ....................... 32 Figure 10 : Transition douce entre la gaine vasculaire, le dilatateur et le fil de guidage (Sun 2015)............ 33 Figure 11 : Exemple d'introducteurs vasculaires (Scansen 2016), ................................................................ 33 Figure 13 : Accès veineux percutané de la veine jugulaire externe d'un chien (Scansen 2016).................... 34 Figure 14 : Image montrant l'isolement de la vascularisation fémorale droite (Scansen 2016) .................... 35 Figure 15 : Diagramme (gauche) et photo (droite) d'un occluder générique de la gamme « Amplatzer » montrant ses différents composantes et mesures (Gordon 2015). ................................................................. 37 Figure 16 : Exemple de fermeture d’une communication sous contrôle fluoroscopique (Mise en place d’un ACDO pour la fermeture du canal artériel) (Stauthammer 2015). ........................................................ 39 Figure 18 : Cathéter de dilatation à ballon simple (gonflé (bas), dégonflé (haut)) (Sun 2015) (Scansen 2016). ............................................................................................................................................................. 41 Figure 19 : Cathéter de dilatation à ballon coupant (gonflé (bas) et dégonflé (haut)) (Kleman et al. 2012). 42 Figure 20 : Dispositif de gonflage du ballon incluant un manomètre permettant de contrôler la pression ... 42 Figure 21 : Exemple de valvuloplastie par ballon sous contrôle fluoroscopique (Valvuloplastie d’une sténose pulmonaire) (Scansen 2015). ............................................................................................................ 43 Figure 22 : Stent métallique extensible par ballon (en haut à gauche) - Stent métallique auto-extensible (en haut à droite) – Stent couvert (en bas) (Scansen 2016). .......................................................................... 44 Figure 23 : Les différents composants d'un pacemaker (à partir de (Bright 2008)) ...................................... 46 Figure 24 : Laboratoire d’électrophysiologie (Santilli, Perego 2015). .......................................................... 48 Figure 25 : Electrodes utilisées pour la cartographie endocardique (Santilli, Perego 2015). ........................ 48 Figure 26 : Kit de ponction transseptale incluant un introducteur de 100 cm et une aiguille transseptale spécialement conçue (Santilli, Perego 2015). ................................................................................................ 49 Figure 27 : Système d'ablation par radiofréquence (Santilli, Perego 2015). ................................................. 49 Figure 28 : Matériel utilisé pour l’extraction des vers du cœur (Saunders 2015).......................................... 50 Figure 29 : Schéma de la persistance du canal artériel (PCA) (Robinson, Robinson 2016). ........................ 54 Figure 30 : Angiogramme aortique chez des chiens présentant un canal artériel gauche droite (Miller et al. 2006). ........................................................................................................................................................ 54 11 Figure 31 : Vues intraopératoires du canal artériel (Crédit photographique E. Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). .................................................................................. 56 Figure 32 : Représentation schématique du placement de trocarts pour la fermeture du canal artériel sous thoracoscopie ................................................................................................................................................. 57 Figure 33 : Angiogramme du canal artériel (Stauthammer 2015). ................................................................ 58 Figure 34 : Angiogramme latéral chez un petit chien subissant une occlusion du PCA par mise en place de coils suite à un accès veineux.................................................................................................................... 59 Figure 35 : Représentation schématique des emplacements anatomiques des communications affectant le septum interventriculaire. La paroi libre du ventricule droit a été enlevée pour révéler le septum interventriculaire. ........................................................................................................................................... 61 Figure 36 : Schéma d’une CIV (Robinson, Robinson 2016). ........................................................................ 62 Figure 37 : Images TEE intraopératoires de la fermeture hybride d’une CIV (Saunders et al. 2013). ......... 64 Figure 38 : Radiographies thoraciques en vue de profil (A) et de face (B) après le placement du dispositif CIV chez un chien. ......................................................................................................................... 64 Figure 39 : Image fluoroscopique de la recapture et du repositionnement d'un occluder (Durham et al. 2015). ............................................................................................................................................................. 65 Figure 40 : Représentation schématique des emplacements anatomiques des principales communications affectant le septum interatrial (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). .......................................................... 66 Figure 41 : Schéma d’une CIA (Robinson, Robinson 2016). ........................................................................ 67 Figure 42 : Réparation d’une CIA et d’une CAV (Orton 2012). ................................................................... 69 Figure 43 : Utilisation d’un ballon de mesure Amplatzer II pour la mesure de la taille d’une CIA (Gordon 2015). ............................................................................................................................................... 70 Figure 44 : Image fluoroscopique latérale illustrant la fermeture d'une CIA grâce à la mise en place d'un ASO (Gordon et al. 2009). ..................................................................................................................... 70 Figure 45 : Approche transatriale ouverte suite à une thoracotomie droite permettant le déploiement d'un ASO après occlusion veineuse (Gordon et al. 2010). ............................................................................ 71 Figure 46 : Schéma de sténose pulmonaire (Robinson, Robinson 2016). ..................................................... 72 Figure 47 : Schéma résumant les indications de traitement des sténoses pulmonaires valvulaires (construit à partir de (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005), (Fonfara et al. 2010), (Brockman 2012), (Fujiwara et al. 2012), (Orton 2012), (Scansen 2015)). ................................................................................. 73 Figure 48 : Schéma de valvuloplastie pulmonaire par greffe en patch (Orton 2012). ................................... 75 Figure 49 : Méthode de préparation séquentielle du Stent-biovalve (Funayama et al. 2015). ...................... 76 Figure 50 : Angiographie lors d'une valvuloplastie pulmonaire par ballon (Scansen 2015). ........................ 77 Figure 51 : Circulation coronaire normale, circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire gauche (OCG) avec une artère coronaire droite prépulmonaire anormale et circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire droit (OCD) avec une artère coronaire gauche prépulmonaire anormale (Visser, Scansen, Schober 2013). .................................................................................................................. 78 Figure 52 : Images enregistrées lors d’une valvuloplastie pulmonaire utilisant deux ballons (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005). ........................................................................................................................ 79 12 Figure 53 : Image postmortem du cas n°2 montrant l'emplacement du stent couvert (*) (Scansen et al. 2014). ............................................................................................................................................................. 80 Figure 54 : Correction du ventricule droit double chambre (Orton 2012). .................................................... 83 Figure 55 : Dilatation par ballon du ventricule droit double chambre chez un chien (Scansen 2015). ......... 84 Figure 56 : La sténose aortique et subaortique (Robinson, Robinson 2016). ................................................ 85 Figure 57 : Angiographie sélective du ventricule gauche chez un chien avec sténose sous-aortique (Kelman et al 2012). ...................................................................................................................................... 86 Figure 58 : Schéma du remplacement valvulaire tricuspide (Arai et al. 2011). ............................................ 90 Figure 59 : Image angiographique lors de la valvuloplastie d'une sténose tricuspide (Wey 2015). .............. 91 Figure 60 : Image fluoroscopique d’une valvuloplastie à deux ballons (Wey 2015). ................................... 91 Figure 61 : Images fluoroscopiques de deux approches de valvuloplastie par ballon pour une sténose tricuspide sévère chez le chien (Wey 2015). ................................................................................................. 91 Figure 62 : Images fluoroscopiques de la valvuloplastie par ballon d’une sténose mitrale sévère chez un chien via une approche transseptale (Arndt, Oyama 2013). ..................................................................... 92 Figure 63 : Images échographiques d'un cor triatriatum dexter (Barncord et al. 2016). ............................... 95 Figure 64 : Image intraopératoire du traitement chirurgical d'un cor triatriatum sinister chez un chat sous CEC (Borenstein et al. 2015). ................................................................................................................ 96 Figure 65 : Correction du cor triatriatum dexter chez un chien sous occlusion veineuse (Orton 2012). ...... 97 Figure 66 : Images angiographiques d'un chien avec cor triatriatum dexter (Keene, Tou 2015). ................. 98 Figure 67 : Images fluoroscopiques d’une dilatation conventionnelle par ballon après utilisation d’un ballon coupant chez un chien présentant un cor triatriatum dexter (LeBlanc et al. 2012). ........................... 98 Figure 68 : Guidage de la procédure étape par étape sous contrôle échographique chez le chien en coupe petit axe parasternale droite (Birettoni et al. 2016)........................................................................................ 99 Figure 69 : Image angiographique latérale après placement d'un stent (Barncord et al. 2016). .................. 100 Figure 70 : Une série d'images fixes obtenues par TEE montre le flux sanguin (en couleur) à travers la membrane auriculaire gauche (Stern et al. 2013). ................................................................................... 100 Figure 71 : Tétralogie de Fallot (Robinson, Robinson 2016). ..................................................................... 102 Figure 72 : Shunt de Blalock-Taussig modifié (Orton 2012). ..................................................................... 103 Figure 73 :Réparation de la tétralogie de Fallot (Orton 2012)..................................................................... 104 Figure 74 : Photo de la valvule mitrale antérieure et des commissures valvulaires chez un Cavalier King Charles Spaniel de 8 ans atteinte d'une maladie valvulaire dégénérative mitrale (Borgarelli, Buchanan 2012). .......................................................................................................................................... 105 Figure 75 : Visualisation d'un cordage rompu intraopératoire et après excision (encadré en bas à droite) (Uechi 2014) : .............................................................................................................................................. 107 Figure 76 : Remplacement de cordages tendineux mitraux par la mise en place de cordage artificiel (Uechi 2014). ............................................................................................................................................... 107 Figure 77 : L'annuloplastie mitrale (Uechi 2014). ....................................................................................... 108 Figure 78 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=2,13 (Bozon 2017). ................................................. 109 Figure 79 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=1,3 (Bozon 2017). ................................................... 109 Figure 80 : Image TEE montrant une régurgitation mitrale de grade 3 (Bozon 2017). ............................... 109 13 Figure 81 : Image TEE montrant une régurgitation mitrale de grade 1 (Bozon 2017). ............................... 109 Figure 82 : Image TTE montrant une rupture de cordage mitral (Bozon 2017). ......................................... 109 Figure 83 : Image TTE montrant une bonne coaptation des valvules mitrales (Bozon 2017). ................... 109 Figure 84 : Image intraopératoire d'une greffe en patch d'un fragment de péricarde dans l'atrium droit (Morges et al. 2011) ..................................................................................................................................... 112 Figure 85 : Lieu d'insertion des canules utilisées lors de la résection thoracoscopique d'une masse cardiaque (Libermann, Monnet 2015). ........................................................................................................ 112 Figure 86 : Pinces de traction atraumatiques de 5 mm, étirant le péricarde, permettant d'améliorer la visualisation de l'auricule droite (Libermann, Monnet 2015). ..................................................................... 113 Figure 87 : Différentes images d'un chien présentant une masse atriale droite, une masse médiastinale crâniale et l'obstruction de la veine cave caudale (CdVC) (Weisse, Scansen 2015). .................................. 114 Figure 88 : Série d’angiogrammes de soustraction digitale avant la mise en place du stent chez un chien avec une tumeur cardiaque entrainant une obstruction atriale droite au niveau de la veine cave crâniale à l'origine d'un syndrome de la veine cavale crâniale et d’un épanchement pleural. .................................. 115 Figure 89 : Série d’angiogrammes de soustraction digitale obtenue après la pose du stent chez le même chien que dans la figure 88 .......................................................................................................................... 116 Figure 90 : Images fluoroscopique issue d’un chien avec un syndrome cave montrant le dispositif de retrait par panier dans l’atrium droit, traversant la valve tricuspide dans le ventricule droit (Saunders 2015) . ......................................................................................................................................... 119 Figure 91 : Echocardiographie transthoracique en 2D avant l’intervention (Cavaliere et al. 2017). .......... 120 Figure 92 : Echocardiographie transœsophagienne lors de l'intervention (Cavaliere et al. 2017). ............. 120 Figure 93 : Cathéter piège et piège à col de cygne en nitinol (Scansen 2011). ........................................... 121 Figure 94 : Tracés ECG de BAV 2 de haut garde (A) et de BAV 3 (B) (Scansen 2011). ........................... 122 Figure 95 : Tracé ECG montrant la présence d'un rythme sinusal avec des périodes de pause sinusale, compatible avec un sick sinus syndrome chez un Schnauzer nain (Scansen 2011). ................................... 123 Figure 96: Tracé ECG montrant la formation de deux complexes d'échappement jonctionnel suivis d'une période de pause sinusale et d'un complexe d'échappement ventriculaire chez un Springer Spaniel anglais présentant une persistance de l'atrium silencieux (Scansen 2011). ................................................. 123 Figure 97 : Positionnement de l’animal en décubitus dorsale, légèrement basculé vers la droite pour faciliter le placement des pinces laparoscopiques et de la sonde du côté de l'implantation ventriculaire (Libermann 2015). ....................................................................................................................................... 125 Figure 98 : L’applicateur de la sonde est inséré par la canule gauche. La sonde est vissée dans le myocarde sous contrôle thoracoscopique (Libermann 2015). ..................................................................... 126 Figure 99 : Implantation de la sonde dans une zone épicardique dépourvue de vaisseau coronaire (Libermann 2015). ....................................................................................................................................... 126 Figure 100 : Mise en place du générateur contre le muscle intercostal le plus tôt possible au cours de la procédure afin de démarrer le pacemaker (Libermann 2015). ..................................................................... 127 Figure 101 : Utilisation de la veine saphène latérale (chien à gauche) (Estrada 2015) ou de la veine jugulaire externe (chat à droite)(Scansen 2011) pour la stimulation temporaire. ........................................ 128 Figure 102 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde à l’apex du ventricule droit (Estrada 2015). ................................................................................................... 129 Figure 103 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde 14 dans le septum ventriculaire droit (Estrada 2015). ...................................................................................... 130 Figure 104 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant un système de stimulation à double chambre utilisant une sonde ventriculaire gauche placée via le sinus coronaire (Estrada 2015). ... 131 Figure 105 : Tracé ECG d'un Labrador présentant une tachycardie atriale focale (Martin 2015)............... 134 Figure 106 : Tracé ECG d'un jeune Boxer présentant un flutter atrial (Martin 2015). ................................ 134 Figure 107 : Tracé ECG d'un Labrador chez un chien présentant des voies accessoires atrio-ventriculaires congénitales (Martin 2015)........................................................................................... 135 15 16 Table des tableaux Tableau I : Voies d'abord selon les cardiopathies et les techniques chirurgicales (Orton 2012) ........... 24 Tableau II : Accès vasculaire selon les cardiopathies ............................................................................ 36 Tableau III : Occluders de la gamme Amplatz utilisés en cardiologie interventionnelle vétérinaire .... 38 Tableau IV : Nomenclature des pacemakers pour une stimulation anti-bradycardie ((Bernstein et al. 2002) North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group generic code (NBG Code) for pacing system nomenclature)....................... 46 Tableau V : Avantages et inconvénients des différents équipements utilisés pour l’extraction de vers cardiaques chez les carnivores domestiques .................................................................................. 51 Tableau VI : Diamètre de l’atrium gauche et aire de l’orifice mitral chez deux chiens suite à une valvuloplastie mitrale. ............................................................................................................................ 93 Tableau VII : Résultats obtenus suite à la réparation chirurgicale mitrale d’un chien atteint de MVDM ................................................................................................................................................. 109 Tableau VIII : Tableau récapitulant la durée de survie retrouvée dans la littérature de chiens atteints d’hémangiosarcome primaire cardiaque, selon le traitement mis en place. ............................ 117 Tableau IX : Zones à cartographier, accès vasculaire, type de tachycardie, selon le type de cathéters utilisés en électrophysiologie ................................................................................................ 136 Tableau X : Taux de complication et de succès selon le type de tachycardie rencontrée (Santilli, Perego 2015) ........................................................................................................................................ 138 17 18 Liste des abréviations ACD : Artère coronaire droite ACDO : Amplatz Canine Duct Occluder ACG : Artère coronaire gauche AD : Atrium droit ADOII : Amplatzer Duct Occluder II AG : Atrium gauche Ao : Aorte AoSA : Angle entre l’axe du septum ventriculaire et l’axe de l’aorte AP : Artère pulmonaire ARVC : Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) ASD : Angiographie de soustraction digitale ASO : Amplatzer Septal Occluder AuG : Auricule gauche AV : Atrio-ventriculaire BAD : partie postérieure basse de l’atrium droit BAR : Rapport ballon sur anneau de la valve (balloon annulus ratio) BAV 2 : Bloc atrio-ventriculaire de second degré BAV 3 : Bloc atrio-ventriculaire de troisième degré BEMS : Stents métallique extensibles par ballon (balloon expandable metallic stent) CAV : Communication atrio-ventriculaire CCVD : Chambre de chasse du ventricule droit CD : Cuspide aortique coronaire droite CaVC ou CdVC : Veine cave caudale CrVC : Veine cave crâniale CEC : Circulation Extracorporelle CG : Cuspide aortique coronaire gauche CIA : Communication interatriale CIV : Communication interventriculaire CN : Chien CT : Chat CTD : Cor triatriatum dexter CTS : Cor triatriatum sinister Cx : branche circonflexe de l'artère coronaire DMC : Diamètre minimal du canal DVM : Dysplasie valvulaire mitrale DVT : Dysplasie valvulaire tricuspide ECG : Electrocardiogramme EIC : Espace intercostal e-PTFE : Polytétrafluoroéthylène expansé FA : Flutter atrial HAD : Partie haute de l’atrium droit ICE : Echocardiographie intracardiaque (intracardiac echocardiography) ICT : Isthme cavo-tricuspide IVC : Retour veineux caudal MAD : Partie latérale moyenne de l’atrium droit MVDM : Maladie valvulaire dégénérative mitrale mVSDO : Muscular Ventricular Septal Defect Occluder NC : Cuspide aortique non coronaire OCCVD : Obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit OCD : Ostium coronaire droit OCG : Ostium coronaire gauche PCA : Persistance du canal artériel Pc : Branche paraconale interventriculaire de l'artère coronaire PFO : Persistance du foramen ovale PImVSO : Post Infarction Muscular Ventricular Septal Occluder PTFE : Polytétrafluoroéthylène RCA : Artère coronaire droite RF : Radiofréquence Rt Atrial Mass : Masse atriale droite SA : Sténose aortique SAV : Sténose atrio-ventriculaire SC : Sinus coronaire SEMS : Stent métallique auto-extensible (selfexpanding metallic stent) SP : Sténose pulmonaire SVC : Veine cave crâniale perméable TAF : Tachycardie atriale focale TDF : Tétralogie de Fallot TEE : Echocardiographie transoesophagienne (transesophageal echocardiography) TRAVO : Tachycardie réciproque atrio-ventriculaire orthodromique TSV : Tachycardie supraventriculaire TTE : Echocardiographie transthoracique (transthoracic echocardiography) TV : Tachycardie ventriculaire VD : Ventricule droit VDDC : Ventricule droit double chambre VFD : Veine fémorale droite VFG : Veine fémorale gauche VG : Ventricule gauche VJED : Veine jugulaire externe droite VP : Veine pulmonaire 19 INTRODUCTION La cardiologie vétérinaire est une discipline qui progresse à grand pas aussi bien sur le plan médical que chirurgical et « l’idée qu’(elle) se transformerait en une sous spécialité à part entière semblait incongrue il y a 40 ans alors qu’il était généralement admis que les maladies cardiaques étaient rares chez les animaux et incurables lorsqu’elles étaient présentes » déclarait alors David K. Detweiler, père de la cardiologie vétérinaire, lors d’une conférence tenue au Gary Bolton Memorial lors du congrès de l’American Animal Hospital Association en 1983 (Buchanan 2013). Ainsi, la chirurgie cardiaque a véritablement commencé à faire son entrée dans le monde vétérinaire en 1950 avec le retrait de vers du cœur chez un chien situé dans le ventricule droit sous occlusion veineuse suite à une thoracotomie. Depuis, d’autres opérations ont vu le jour chez les carnivores domestiques, avec le premier traitement chirurgical de la persistance du canal artériel en 1952, de la sténose pulmonaire en 1953, des bradyarythmies en 1968 ou encore de l’insuffisance mitrale grâce à l’implantation d’une prothèse valvulaire sous circulation extracorporelle en 1976. Plus récemment la thoracoscopie et de la radiologie interventionnelle cardiaque ou cardiologie interventionnelle ont fait leur apparition dans le traitement des cardiopathies des carnivores domestiques. Alors que la thoracoscopie consiste à intervenir dans le thorax à la faveur de petites incisions assurant le passage d’une caméra et d’instruments chirurgicaux, la cardiologie interventionnelle consiste à accéder au cœur et aux gros vaisseaux sans ouvrir le thorax, par voie endovasculaire (artérielle ou veineuse) à l’aide de cathéter permettant le passage de coils, de stents, de ballons ou de système d’occlusion. Ces évolutions, aussi bien guidées par la science que par la société, de plus en plus préoccupée par le bien-être animal, viennent alors relever le nouveau défi des techniques chirurgicales peu ou pas invasives dîtes « mini-invasives ». Ce travail a pour objectif de présenter les possibilités chirurgicales et cardio-interventionnelles les plus récentes, ancrées dans des pratiques utilisées plus couramment depuis ces dernières années dans le traitement des cardiopathies chez le chien et le chat. Dans une première partie, il sera tout d’abord exposé les principes généraux régissant la chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle, puis dans une seconde partie, la présentation de chaque cardiopathie opérable, son épidémiologie, les indications d’interventions, les techniques chirurgicales et cardio-interventionnelles associées et les résultats obtenus suite aux traitements seront déclinés successivement. 21 22 PARTIE I : Principes généraux en chirurgie et radiologie interventionnelle cardiaque Les interventions cardiaques sont associées à des stratégies particulières à la fois pour endormir l'animal, pour accéder au cœur et pour corriger les anomalies qui l'affectent. La mise en place de ces stratégies nécessite l'utilisation d'un équipement spécialisé et adapté à un organe central, thoracique et animé par des battements spontanés. Cette première partie présente les prérequis nécessaires à la compréhension des opérations sur le cœur, en reprenant tout d'abord des principes généraux relatifs à l'anesthésie cardiaque, puis en exposant les stratégies inhérentes à la chirurgie et à la radiologie interventionnelle cardiaque. 1. Anesthésie Lors de la prémédication, il est possible d’utiliser des opioïdes (hydromorphine, oxymorphine, méthadone) et des benzodiazépines (midazolam, diazepam). Si le patient est en bradycardie, un anti-cholinergique (atropine, glyccopyrolate) est associé (Orton 2012), (MacPhail 2013). Les patients sont ensuite préoxygénés, puis induits. L’étomidate et le fentanyl présentent une bonne marge de sécurité pour les patients atteints de maladies cardio-vasculaires (Orton 2012). Néanmoins, l’étomidate est associé à une rémission plus longue et difficile de l’animal alors que le fentanyl n’induit pas un effet hypnotique ce qui peut rendre l’intubation délicate (MacPhail 2013). Le propofol associé au fentanyl peut être utilisé chez des animaux sains sans qu’il y ait d’altération majeure des paramètres cardiovasculaires (MacPhail 2013). L’association de la kétamine au diazepam peut être appropriée pour l’induction des patients les plus à risque. Elle doit cependant être évitée en cas d’insuffisance mitrale car elle augmente l’importance de la régurgitation (MacPhail 2013). L’entretien est réalisé grâce à l’isoflurane ou le sévoflurane délivré dans du dioxygène. Il est possible d’utiliser des opioïdes (fentanyl) ou des benzodiazépines (midazolam) associés à des blocs neuromusculaires (opioïdes, lidocaïne, bupivacaïne, atracurium besylate) afin d’obtenir une anesthésie balancée (Orton 2012). Le monitoring comprend la mesure de la pression artérielle directe, l’électrocardiogramme, la fréquence respiratoire, l’oxymétrie de pouls, l’end-tidal CO2, la température corporelle, la diurèse, la pression veineuse centrale, les gaz du sang, le ionogramme, le temps de prothrombine et de céphaline, le taux de protéines et les lactates selon la sévérité de l’affection. Une ventilation en pression positive est également utilisée pendant la chirurgie avec ou sans pression positive en fin d’expiration (Orton 2012). 2. Les stratégies chirurgicales permettant d'intervenir sur le cœur. Cette sous partie présente les stratégies chirurgicales développées pour intervenir sur le cœur. Dans un premier temps, les différentes techniques pour accéder au cœur en tant qu'organe situé dans la cavité thoracique seront exposées, puis dans un second temps les méthodes particulières permettant la réalisation d'interventions à cœur ouvert alors que celui-ci est encore battant (occlusion veineuse) ou arrêté (CEC) seront énoncées. 23 2.1. Voies d’abord en chirurgie cardiaque Cinq techniques permettent l’accès à la cavité thoracique chez les carnivores domestiques : la thoracotomie intercostale, la sternotomie médiane, la thoracotomie et la thoracoscopie transdiaphragmatique et la thoracoscopie intercostale. 2.1.1. Thoracotomie intercostale La thoracotomie intercostale est une ouverture de la cavité thoracique réalisée sur un espace intercostal (EIC) de la paroi costale gauche ou droite. Elle peut être indiquée lorsque l’intervention ne nécessite l’accès qu’à un seul hémithorax. Elle présente l’avantage de donner une bonne approche des structures immédiatement en regard de l’ouverture ainsi qu’aux structures situées dorsalement. En revanche, elle présente les inconvénients de ne permettre qu’un accès limité aux structures controlatérales (Orton 2012) et ipsilatérales à l’incision puisque, dans ce dernier cas, il n’est possible d’écarter les côtes que d’une courte distance (Tillson 2015). Ainsi le site d’incision détermine la visibilité des tissus et potentiellement le résultat de l’intervention. Pour choisir le bon EIC et atteindre les structures souhaitées, il est possible de réaliser une radiographie latérale. Actuellement, lorsque cela est possible, la thoracotomie intercostale est remplacée par la thoracoscopie intercostale. 2.1.2. Sternotomie médiane La sternotomie médiane est obtenue après section longitudinale du sternum et peut s'étendre du manubrium sternal crânialement à l'appendice xiphoïde caudalement (Borenstein, Monnet, Behr 2011). Elle est indiquée dès qu’il est nécessaire d’avoir un bon accès aux deux côtés de la cavité thoracique ainsi qu’aux structures médiastinales ventrales (Tillson 2015). Cependant, les structures dorsales, comme les gros vaisseaux, sont plus difficiles à atteindre (Orton 2012). Tableau I : Voies d'abord selon les cardiopathies et les techniques chirurgicales (Orton 2012) Cardiopathie Techniques chirurgicales Voies d'abord Thoracotomie gauche (EIC) Sternotomie CT : 4 – (5) CN : 5 PCA Ligature du canal artériel CIA/CAV Intervention à cœur ouvert (CEC) Cerclage de l'artère pulmonaire Intervention à cœur ouvert (CEC) 4 Valvulotomie/valvulectomie 4 (x) 5 (occlusion veineuse) 4 x (CEC) CIV SP valvulaire TDF CTD CTS VDDC MVDM DVT Tumeur cardiaque Bradycardies Thoracotomie droite (EIC) 5 (x) Greffe en patch de la valve pulmonaire Shunt modifié de Blalock-Taussig Intervention à cœur ouvert (CEC) Intervention à cœur ouvert (occlusion veineuse) Intervention à cœur ouvert (CEC) Intervention à cœur ouvert (CEC) Réparation à cœur ouvert (CEC) Remplacement de la valve Retrait de la masse tumorale Implantation de pacemaker 24 5 x 5 4 x 4 x 4-5 5 x 2.1.3. Thoracotomie transdiaphragmatique La thoracotomie transdiaphragmatique est obtenue suite à une céliotomie médiane crâniale puis une incision du diaphragme au niveau du tendon central du diaphragme et de la pars sternalis (Visser et al. 2013). La thoracotomie transdiaphragmatique peut être indiquée dans l’implantation de sondes épicardiques d’un pacemaker (Visser et al. 2013), (Tillson 2015). 2.1.4. Thoracoscopie transdiaphragmatique et intercostale La thoracoscopie transdiaphragmatique et intercostale sont des techniques mini-invasives permettant d’observer les structures contenues dans la cavité thoracique. Elles sont réalisées grâce à de mini-abords autorisant l’insertion de l’optique de la caméra pour visualiser la zone opératoire et le passage d’autres instruments chirurgicaux (Monnet 2009). Potentiellement, la thoracoscopie permet une meilleure visualisation des structures qu’une chirurgie ouverte en raison de l’obtention d’une bonne illumination et magnification (Libermann, Monnet 2015). Elle permet de réduire grandement le traumatisme et le délabrement tissulaire lié à la voie d’abord et ainsi la douleur de l’intervention. Enfin, le confort du patient et les délais de cicatrisation sont améliorés (Monnet 2009). La thoracoscopie peut être indiquée dans le traitement d’une PCA (Borenstein, Behr, et al. 2004), la résection et la biopsie de masses cardiaques (Libermann, Monnet 2015) et l’implantation de pacemaker (Libermann, Monnet 2015). 2.2. Stratégies permettant la réalisation d'intervention à cœur ouvert 2.2.1. Occlusion veineuse L'occlusion veineuse est une technique utilisée pour la réalisation de courtes interventions chirurgicales à cœur ouvert au cours desquelles l’ensemble du retour veineux arrivant au cœur est temporairement interrompu. Chez un patient normotherme, l’arrêt circulatoire doit idéalement être inférieur à 2 minutes, afin de minimiser le risque de lésions ischémiques cérébrales et cardiaques, pouvant dans ce dernier cas être à l’origine d’une fibrillation ventriculaire. L’arrêt circulatoire peut être prolongé jusqu’à 4 minutes chez un patient dont l’ensemble du corps est placé en légère hypothermie (32°C à 34°C) (MacPhail 2013). La température corporelle ne doit pas être inférieure à 32°C en raison d’une augmentation significative du risque de fibrillation ventriculaire en dessous de cette température (Orton 2012), (MacPhail 2013). L’occlusion veineuse présente les avantages d’être simple, de ne pas nécessiter le recours à un matériel spécialisé et de ne pas occasionner d’anomalies cardiopulmonaires, métaboliques et hématologiques majeures après l’intervention (Orton 2012), (MacPhail 2013). Cependant, les inconvénients de cette technique sont la limitation du temps d’intervention, les mouvements du champ opératoire et l'indisponibilité d'une stratégie de secours en cas de retard d'achèvement de l’opération (Orton 2012). Par conséquent, l’occlusion veineuse nécessite une planification méticuleuse et un chirurgien très expérimenté (Orton 2012). L'occlusion veineuse peut être réalisée à partir d'une thoracotomie gauche ou droite ou d'une sternotomie médiane selon la voie d’abord choisie. Des tourniquets de Rummel sont placés autour des veines caves et de la veine azygos pour accomplir une occlusion veineuse. Il est important d’isoler le nerf phrénique droit afin d’éviter de le léser lors du placement des tourniquets (MacPhail 2013). 25 L'accès direct aux veines caves et à la veine azygos pour l'occlusion veineuse est facilement obtenu à partir d'une thoracotomie droite ou d'une sternotomie médiane alors qu’il est plus difficilement obtenu à partir d'une thoracotomie gauche, en particulier lorsque le cœur est de taille augmentée. Lors d’une thoracotomie gauche, la veine cave et la veine azygos sont accessibles en disséquant les structures à travers le médiastin (Orton 2012). Figure 1 : Occlusion veineuse, thoracotomie gauche (MacPhail 2013). Mise en place de tourniquets de Rummel autour de la veine cave crâniale et caudale et de la veine azygos. Figure 2 : Occlusion veineuse, thoracotomie droite (MacPhail 2013). Mise en place de tourniquets de Rummel autour de la veine cave caudale et autour de la veine cave crâniale (bloquant également le retour veineux issu de la veine azygos). Figure 3 : Occlusion des veines cave crâniale et azygos (Crédit photographique E.Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). Isolement du nerf phrénique gauche (tête de flèche) et occlusion de la veine cave crâniale (flèche). 26 2.2.2. La circulation extra-corporelle 2.2.2.1. Principe général de fonctionnement La circulation extra-corporelle (CEC) est une machine remplaçant le cœur et les poumons d’un patient lors d’une intervention à cœur ouvert. La CEC consiste à détourner le sang veineux issu des atriums ou des veines caves vers un oxygénateur externe, puis à le renvoyer sous pression dans la circulation artérielle grâce à une pompe. La CEC permet ainsi d’obtenir un champ opératoire immobile, exsangue et un temps nécessaire à la réalisation d’interventions cardiaques complexes (Orton 2012). Une opération sous CEC fait intervenir une équipe comprenant un chirurgien, un perfusionniste (en charge du fonctionnement de la CEC), un anesthésiste et une technicienne assistante (Orton 2012). Le succès de l’opération dépend alors de la communication et de la coordination entre les différents membres de l’équipe. Les principaux composants de la CEC sont trois à cinq pompes, un générateur thermique, un oxygénateur, un débitmètre de gaz et une cuve anesthésique (Orton 2012). Figure 4 : Principe de fonctionnement de la CEC chez le chien (Uechi 2012). Une canule artérielle est placée dans une artère carotide et une canule veineuse est placée dans une veine jugulaire. Les deux canules sont connectées à la CEC. Le sang veineux est aspiré par la canule jugulaire et envoyé par le réservoir jusqu'à l'oxygénateur grâce à la pompe artérielle puis retourne dans l'organisme via la canule artérielle. 2.2.2.2. Montage et fonctionnement de la CEC 2.2.2.2.1. L’anti-coagulation L’initiation de la CEC est réalisée suite à l’administration d’héparine à une dose variant entre 1 à 4 mg/kg par voie intraveineuse ou intracardiaque (Jentile 2014). Le temps de céphaline activé est alors contrôlé toutes les 30 minutes et maintenu à une valeur supérieure à 480 secondes (Orton 2012). Cette étape est nécessaire en raison de l’état procoagulable créé par la CEC, provoquant une activation des plaquettes et une inflammation à l’origine d’un dysfonctionnement et d’un appauvrissement plaquettaire, considéré comme un élément majeur des saignements postopératoires observés en médecine humaine (Pelosi et al. 2013). 27 2.2.2.2.2. La canulation La canulation est l’introduction de canule dans un vaisseau ou une cavité pour drainer un fluide ou administrer des médicaments. Lors d’une CEC, les canules ou les cathéters, selon le diamètre, permettent la communication entre le circuit et la vascularisation du patient. La CEC fait intervenir plusieurs types de canulations : • La canulation veineuse, dépendante de l’approche chirurgicale (Orton 2012), (Pelosi et al. 2013) et pouvant être disposée au niveau des deux veines caves, de l’atrium droit (Orton 2012), (Pelosi et al. 2013), de la veine fémorale ou de la veine jugulaire externe (Borenstein, Monnet, Behr 2011), (Pelosi et al. 2013). Elle permet le drainage du sang de l’animal jusqu’au circuit de la CEC. • La canulation artérielle, indépendante de l’approche chirurgicale et pouvant être disposée au niveau de l’artère fémorale et de l’artère carotide (Orton 2012), (Pelosi et al. 2013). Elle permet le retour du sang oxygéné au patient (Orton 2012). • La canulation de cardioplégie, assurant la distribution de la solution arrêtant les battements du cœur, par voie rétrograde ou antérograde (Jentile 2014). • La canulation « de récupération », permettant au chirurgien d'aspirer le sang où il le désire durant l'intervention afin de diminuer les pertes sanguines lors de la chirurgie et de mieux voir les structures pouvant être masquées par le sang (Jentile 2014). • La canulation « de décharge », placée le plus souvent dans le ventricule gauche, pour aspirer le sang qu’il contient (Jentile 2014). 2.2.2.2.3. L’oxygénateur L’oxygénateur utilisé au cours de la CEC est un oxygénateur à membrane. Il assure les échanges gazeux (apport d’O2 et élimination du CO2 dans le sang), nécessite un volume d’amorçage de la machine moins important qu’un oxygénateur à bulles et réduit les microtraumatismes des éléments figurés sanguins (Jentile 2014). 2.2.2.2.4. Les pompes de CEC (Jentile 2014) La CEC comporte différents types de pompes : • La pompe artérielle, permettant de fixer le débit de perfusion (en L/min ou en tours/min) dépendant de la surface corporelle de l’animal (déterminée à partir de sa taille et de son poids). Le débit théorique est calculé puis est ajusté par le perfusionniste en fonction des paramètres physiologiques mesurés en cours d'intervention (pression moyenne, gaz du sang, etc). • La pompe de cardioplégie, assurant la distribution de la solution de cardioplégie vers la circulation coronaire par voie rétrograde ou antérograde. • La pompe de récupération, permettant l’aspiration des pertes sanguines lors de l’opération et sa réinjection dans le réservoir. • La pompe de décharge, assurant, le plus souvent, la purge du ventricule gauche. • La pompe artérielle de secours, assurant le débit de CEC en cas de panne de la pompe artérielle 28 2.2.2.2.5. Hémodilution L’hémodilution au cours de la CEC est souhaitée afin de contrer l’augmentation de la viscosité sanguine pendant l’hypothermie (Orton 2012). L’hémodilution permet une diminution de la viscosité sanguine, une amélioration de la perfusion régionale et de l’apport en dioxygène aux tissus, une amélioration du débit sanguin sous faible pression de perfusion et une réduction des complications induites par la CEC (neurologiques, rénales, pulmonaires) et les saignements postopératoires (Jentile 2014). L’objectif est de diminuer l’hématocrite jusqu’à des valeurs comprises entre 25 et 28% (Orton 2012). L’hémodilution est obtenue en remplissant les tubulures de la CEC avec un volume calculé de solution d’amorçage constitué de soluté cristalloïde. L’hématocrite du patient diminue alors lorsque son sang se mélange au volume d’amorçage (Orton 2012). 2.2.2.2.6. Hypothermie L’hypothermie ou diminution de la température globale du corps est utilisée de façon à diminuer le métabolisme et à augmenter la tolérance cardiaque à l’hypoxie au cours de la CEC (Jentile 2014). De plus, elle permet également de réduire le débit de perfusion (Pelosi et al. 2013). Il existe différents degrés d’hypothermie allant d’une hypothermie légère (30°C - 25°C) à très profonde (inférieure à 10°C) (Jentile 2014). Une hypothermie légère à modérée peut être utilisée pour des chiens de poids supérieur à 10 kg, alors qu’une hypothermie profonde est utilisée pour des chiens de moins de 10 kg (Orton 2012), (Pelosi et al. 2013). La température est contrôlée en continu grâce à une sonde œsophagienne et rectale et les chiens sont refroidis à l’aide d’un générateur thermique et de bains-marie de refroidissement/réchauffement (Orton 2012). 2.2.2.2.7. Débit de la CEC Le débit de CEC est fixé par la pompe artérielle et dépend de plusieurs facteurs dont la taille et l’âge du patient, la température et l’hématocrite. Le débit de CEC doit être maintenu au minimum pour subvenir aux besoins du patient avec une saturation veineuse en O2 supérieure à 70% et une concentration en lactates dans les normes. La quantité de flux veineux venant de l’animal doit également être considérée. Généralement, le débit de perfusion doit correspondre au flux veineux venant de l’animal. Ainsi, à l’équilibre, le niveau sanguin dans le réservoir reste constant et le débit d’entrée veineux est équivalent au débit de sortie artérielle. Une résistance au flux veineux doit le plus souvent être ajoutée au système par une occlusion partielle de la ligne veineuse de manière à maintenir une pression veineuse centrale autour de 5 mmHg. Durant la CEC, la pression artérielle sert de repère pour ajuster le débit de perfusion. Comme le flux n’est pas pulsatile au cours d’une CEC, des pressions de perfusion inférieures à la normale sont adéquates. Idéalement, la pression artérielle moyenne doit être comprise entre 50 et 70 mmHg. La pression artérielle moyenne chute fortement au début de la CEC en raison de l’hémodilution. De la phényléphrine peut être administrée régulièrement pour augmenter les résistances vasculaires et maintenir une pression artérielle moyenne adéquate (Orton 2012). 29 2.2.2.2.8. Cardioplégie L’arrêt du cœur est obtenu suite au clampage de la crosse aortique et à l’administration d’une solution cristalloïde hautement concentrée en potassium dans le sinus coronaire de façon rétrograde ou dans la racine aortique de façon antégrade (Pelosi et al. 2013). La solution de cardioplégie peut être administrée de façon continue ou intermittente par une canule de cardioplégie (Pelosi et al. 2013). La solution de cardioplégie permet l’arrêt de l’activité électrique et mécanique du myocarde, réduisant ainsi ses besoins métaboliques. Le refroidissement du myocarde à une température de 4 à 8°C peut également permettre de diminuer davantage son métabolisme (Orton 2012). 3. Les stratégies interventionnelles permettant d’intervenir sur le cœur Cette sous partie présente les stratégies interventionnelles développées pour intervenir sur le cœur. Le matériel de base, nécessaire en cardiologie interventionnelle, sera tout d’abord exposé, puis les techniques d’accès vasculaire seront abordées et enfin les techniques plus spécifiques au traitement des cardiopathies seront présentées. Lorsque qu’une même technique répond au traitement de plusieurs cardiopathies, le matériel utilisé et le principe général de la procédure sont développés dans cette partie alors que les particularités spécifiques de la technique associées à chaque cardiopathie seront davantage détaillées en partie 2. En revanche, si la technique n’est utilisée dans le traitement que d’une seule maladie cardiaque, le matériel nécessaire est présenté en partie 1 tandis que le principe général de la procédure sera expliqué en partie 2. 3.1. Principe général et matériel de base utilisé en cardiologie interventionnelle 3.1.1. Angiographie et fluoroscopie numérique L’angiographie consiste en l’étude radiographique des vaisseaux suite à l’injection intraveineuse d’un produit de contraste permettant de les souligner. Dans le cadre de radiointerventions, l’angiographie est couplée à l’utilisation d’une fluoroscopie numérique. La fluoroscopie numérique est une méthode permettant la capture d’images radiographiques en temps réel avec une haute vitesse d’acquisition (plus de 25 images par seconde) et leur affichage sur un écran grâce à un système de fluoroscopie numérique. En cardiologie, la fréquence cardiaque des carnivores ne permet qu’un bref remplissage des structures vasculaires. L’examen image par image de l’enregistrement d’une séquence angiographique est alors nécessaire pour visualiser l'anatomie cardiovasculaire et effectuer des séries de mesures. Ainsi, la vitesse élevée d’acquisition d'images permet d’éviter à l’opérateur de "manquer" une lésion pendant l'injection du produit de contraste dans un organe à haut débit comme le cœur (Scansen 2016). La fluoroscopie numérique permet également l’archivage digital, l’obtention d’images avec une haute résolution et la réalisation d’une magnification électronique, d’une angiographie de soustraction digitale et d’une cartographie. L'angiographie de soustraction digitale est une technique par laquelle une image fluoroscopique est mémorisée puis soustraite numériquement du reste de la séquence cinématographique avant l'administration d’un produit de contraste endovasculaire. Cette technique facilite la visualisation des structures cardiovasculaires (Scansen 2016). La cartographie repose sur le même principe, à l’exception qu’un angiogramme peut être superposé à une image fluoroscopique prise en direct et les fils de 30 guidage ou les cathéters peuvent être manipulés à l’intérieurs des vaisseaux, sans nécessiter l’ajout supplémentaire de produit de contraste (Scansen 2016). Figure 5 : Système de fluoroscopie mobile C-arm (Sun 2015). A : Support C-arm et système d'acquisition d’images. B : Colonne de vision mobile. Dans les centres hospitaliers vétérinaires, le système de fluoroscopie numérique standard Carm est utilisé alors que les détecteurs numériques à panneau plat tendent à se démocratiser (Sun 2015). L’angiographie permet d’identifier les lésions cardio-vasculaires, d’effectuer des mesures afin de choisir le matériel le plus adapté et de contrôler le succès de l’intervention. La fluoroscopie numérique permet au clinicien d'observer le cheminement du matériel interventionnel à mesure qu'il arrive dans la région d'intérêt. 3.1.2. Echocardiographie transthoracique, transoesophagienne et intracardiaque La cardiologie interventionnelle sous contrôle échocardiographique transthoracique (TTE) et transoesophagien (TEE) devient de plus en plus répandue dans les centres vétérinaires. Récemment une intervention guidée par échocardiographie intracardiaque (ICE) a même été décrite (Chetboul et al. 2017). Ces différents modes d’échocardiographie permettent l’évaluation de la morphologie des lésions, le monitoring lors de la procédure, le choix des dispositifs à utiliser (ballons, occluders, stents) et l’évaluation du succès de l’intervention. Ils cherchent également à trouver des alternatives aux inconvénients des interventions sous contrôle fluoroscopique que représentent l’exposition du personnel médical et du patient à des radiations ionisantes et les injections répétées de produit de contraste iodé lors d’angiographies pouvant avoir des effets indésirables (développement de néphropathie) (Domenech, Oliveira 2013). Plusieurs interventions ont pu être réalisées avec succès sous contrôle TEE, TTE voir ICE incluant la fermeture du canal artériel grâce à un disposotif d’occulsion autodéployable (ACDO), (Saunders et al. 2010), (Falcini, Gaspari, Polveroni 2011), (Caivano et al. 2012), (Porciello et al. 2014), (Chetboul et al. 2017), (Doocy, Nelson, Saunders 2017) ; la valvuloplastie de SP (Locatelli et al. 2011), (Caivano et al. 2012) ; la dilatation d’un cor triatriatum dexter (Birettoni et al. 2016) ; le retrait de dirofilaires cardiaques (Cavaliere et al. 2017) ; la valvuloplastie d’une sténose mitrale (Wey 2015) et la fermeture d’une CIA (Gordon et al. 2010) ou d’une CIV (Saunders et al. 2013), ces trois dernières opérations faisant intervenir une approche hybride (chirurgicale et interventionnelle). 31 Figure 6 : Le cathéter ViewFlex Plus et son transducteur de phase (flèche) utilisé pour l'échocardiographie intracardiaque (ICE)(Chetboul et al. 2017). Figure 7 : Sonde échocardiographique transoesophagienne (TEE) (Domenech, Oliveira 2013) A : Sonde transoesophagienne B : Mollettes de contrôle et frein C : Mollette de contrôle pour la rotation du transducteur 3.1.3. Aiguilles d’accès, fils de guidage, introducteurs et cathéters Les aiguilles d’accès sont des aiguilles à paroi fine et à lumière large qui permettent le passage de fil de guidage au sein des vaisseaux. Figure 8 : Aiguille d'accès ou aiguille de Seldinger (18 G) (Sun 2015) composée d'une canule externe et d'un stylet interne pointu. 6 Les fils de guidages sont utilisés pour faciliter le placement des introducteurs dans un premier temps puis des cathéters afin que ces derniers puissent atteindre leur cible. Ils servent deux VETERINARY INTERVENTIONS objectifs, le IMAGE-GUIDED premier étant de sélectionner le vaisseau désiré, le second étant de servir de tuteurs aux cathéters. Les fils de guidage varient selon leur diamètre, leur forme, leur rigidité, leur fuselage et leur composition. D B E C Figure 9 : Exemple fils de guidage utilisés en cardiologie interventionnelle (Sun 2015). Figurede1.7 Guide wires (0.035") from the left to right: straight Glidewire, Rosen wire, Safe-T-J wire, curved access by the use of butterfly infusion Glidewire, and curved Roadrunner hydrophilic wire. Used les enters introducteurs sont placés, ils facilitent l’insertion des cathéters et des fils de utterfly needle (D) Lorsque punctures and with permission from Usón J, Sun F, Crisóstomo V, et al. n connection tubeguidage. (E) is cutLes through introducteurs comprennent unendoluminales dilatateur et yune gaine intervasculaire. Ainsi, lorsqu’un (2010) Manual de técnicas radiología wire is inserted. The needle is removed vencionista en veterinaria. Jesús Usón Minimally Invasive fil de guidage est placé dans l’introducteur, une transition douce est obtenue entre le fil, le replaced with a 0.035" wire using the Surgery Centre, Caceres, Spain. et la gaine. micropuncture set. dilatateur A regular introducer er the 0.035" wire. The micropuncture uide wire (A), 21G percutaneous needle or longer and allow for removal and replacement of ors (C). longer catheters without losing 32 selective access. Other date an 0.018" and a 0.035" guide characteristics of guide wires include tip shape, taper, core stiffness, and coating. The soft leading tips of guide wires are available 0.035-in or 0.038-in diameter to achieve access. Whether using an access needle or an OTN catheter, the operator should verify the desired wire passes easily prior to gaining access to the vessel or organ. In small animals, access with a microintroducer, a 4F or 5F sheath that tapers to a 0.018-in guide wire (see Fig. 2), is a preferred strategy because this allows for use of a smaller-gauge access needle (typically 21-gauge or 22-gauge) and lessens trauma to the target. The needle is placed into the organ lumen via palpation or ultrasound guidance and verified by a “flash” of bodily fluid (eg, urine from the renal pelvis or blood from a femoral artery). When the access needle is within the lumen, a wire is advanced to provide a scaffold over which the introducer sheath can be directed. Once a microintroducer is placed, a larger diameter begaine placed in the Figure 10 : Transitionwire douce can entre la vasculaire, le vessel lumen through et le fil de for guidage (Sun 2015). the microintroducer anddilatateur exchanged a conventional sheath of the desired size. A sheath beintroducteurs short or long and of variable shape andd’entrée typically has a ethemostatic Lemay rôle des est d’assurer une protection du site vasculaire de permettre valve at theles end as well as a side port. etThe size of a sheath is given by its internal diameter échanges de plusieurs cathéters autres systèmes ce qui limite les traumatismes vasculaires (eg, an sheath has(Sun an 2015). innerIldiameter of 8F), inprésentant contrastunetovalve catheter sizing, as lors8F de manipulations existe des introducteurs hémostatique described later.latéral à son extrémité extérieure. La valve limite les pertes sanguines et l’aspiration et un orifice d’air lorsare de tubes l’introduction de matériels l’entrée vasculaire alors que l’orifice permet Catheters of variable shape àand size that are manipulated in the body und’effectuer des mesures de pression, d’administrer une solution d’héparine, d’injecter un der fluoroscopic guidance (Fig. 3). They are radiopaque and have a Luer adaptor on produit de contraste et d’effectuer des prélèvements sanguins (Sun 2015). Figure 11 : Exemple d'introducteurs vasculaires (Scansen 2016), Fig. 2. Examples of introducer sheaths for vascular access. From the top to bottom are 5F comprenant une gaine vasculaire montée sur un dilatateur traversé par un fil de guidage. Certains microintroducer, 5F microintroducer with 0.018-in wire showing the taper from sheath to introducteurs présentent un port latéral. L'encadrement dans le coin supérieur droit montre la valve dilator tohémostatique wire, 7F ! 13-cmdesheath with side utilisées port, and 7F ! vasculaire. 45-cm Ansel sheath with angled à l'arrière la plupart des gaines pour l'accès tip and side port. sont The des inset in the upper right corner the hemostatic valve at the back Les cathéters tubes radio-opaques, insérés dansshows l’introducteur et guidés sous contrôle of most sheaths used forexiste vascular access. formes et tailles. Les cathéters couramment utilisés fluoroscopique. Il en de différentes en cardiologie interventionnelle sont les cathéters angiographiques permettant l’injection de produit de contraste, les cathéters à ballon ou ballonnet, les cathéters permettant l’introduction de systèmes d'occlusion ou d’endoprothèses. 33 Drainage Drainage catheters catheters areefflux placed placed in a hollow in fluids a(eg, hollow viscous, abscess, abscess, ortube) potential space space within within the body the body to allow to allow efflux ofare bodily ofin bodily fluids nephrostomy (eg,viscous, nephrostomy tube) or toor facilitate orpotential to space facilitate drainage drainage Drainage Drainage catheters catheters are placed are placed a hollow in a hollow viscous, viscous, abscess, abscess, or potential or potential space within within the body the body toaallow to allow efflux efflux of bodily of bodily fluids fluids (eg, nephrostomy (eg, nephrostomy tube) tube) or to facilitate orcatheters to facilitate drainage drainage from from a pathologic pathologic process process (eg, peritoneal (eg, peritoneal abscess). abscess). Most Most drainage drainage catheters are a are a the body the body toaallow to allow efflux efflux ofprocess bodily of bodily fluids fluids (eg, nephrostomy (eg, nephrostomy tube) tube) or to facilitate orcatheters to facilitate drainage drainage from from a pathologic pathologic process (eg, peritoneal (eg, peritoneal abscess). abscess). Most Most drainage drainage catheters are a are a pigtailpigtail or locking-loop or locking-loop configuration, configuration, which which maximizes maximizes drainage drainage while while minimizing minimizing from from a pathologic a pathologic process process (eg, peritoneal (eg, peritoneal abscess). abscess). Most Most drainage drainage catheters catheters are a are a pigtaildislodgement pigtail or locking-loop or oflocking-loop configuration, configuration, which which maximizes maximizes drainage drainage while while minimizing minimizing dislodgement the of system. the system. They They are placed are placed over over a wire a wire using using a stiff a stylet stiff stylet to to pigtail pigtail or locking-loop or oflocking-loop configuration, configuration, which which maximizes maximizes drainage drainage while while minimizing minimizing dislodgement dislodgement the of system. the system. They They are placed are placed over over a wire a wire using using a stiff a stylet stiff stylet to to straighten straighten the of catheter. the Thesystem. locking-loop The locking-loop catheter catheter maintains pigtail its configuration configuration dislodgement dislodgement thecatheter. ofsystem. the They They are placed are placed over over a maintains wirea its using wire using apigtail stiff a stylet stiff stylet to to straighten straighten the catheter. the catheter. The locking-loop The locking-loop catheter catheter maintains maintains its pigtail its pigtail configuration configuration by use by of use a string of a string that is that tightened is tightened and secured and secured at the at external the external end of end the of catheter the catheter straighten straighten catheter. the catheter. The locking-loop The locking-loop catheter catheter maintains maintains its pigtail its of pigtail configuration configuration by use by use athe string ofstylet string that is that tightened is tightened and secured and secured the external theprior external end end the ofcatheter the catheter once once theof stylet the isa removed. is removed. Release Release of this of string this string isatrequired isatrequired to prior removal; to removal; removal removal by use by of use a string of a string that is that tightened is tightened and secured and secured at the at external the external end of end the of catheter the catheter once once the stylet the stylet is removed. is removed. Release Release of this of string this string is required is required prior prior to removal; to removal; removal removal should should be performed be performed over aover wireato wire straighten to straighten the curved the curved end and endavoid and avoid trauma trauma to the to the once once the stylet the stylet is removed. is removed. Release Release of this of string this string is required is required prior to prior removal; to removal; removal removal should should be performed be performed over a over wire a to wire straighten to straighten the curved the curved end and end avoid and avoid trauma trauma to the to the tissuetissue tract. tract. should should be performed be performed over a over wire a to wire straighten to straighten the curved the curved end and end avoid and avoid trauma trauma to the to the tissuetissue tract.tract. tissuetissue tract. tract. TECHNIQUES TECHNIQUES TECHNIQUES TECHNIQUES Vascular Vascular Access Access – Venous – Venous Figure 12 : Exemples de cathéters utilisés pour des injections angiographiques TECHNIQUES TECHNIQUES Vascular Vascular Access Access – Venous – Venous en–for cardiologie interventionnelle (Sun 2015). is achieved Venous Venous access access interventional interventional procedures procedures is achieved percutaneously percutaneously usingusing the the Vascular Vascular Access Access Venous –for Venous Venous Venous access access for interventional forfemoral interventional procedures procedures is achieved is (Fig. achieved percutaneously the the external external jugular jugular vein or vein or femoral vein in vein dogs in dogs and cats and cats percutaneously 5). (Fig. The 5).skin The over skinusing the overusing vein the vein Venous Venous access access for interventional for interventional procedures procedures is achieved is achieved percutaneously percutaneously using using the the 3.2. Accès vasculaire external external jugular jugular vein or vein femoral or femoral vein dogs dogs and cats and (Fig. cats (Fig. 5).1-mm The skin The over skin over the vein is clipped, is clipped, scrubbed, scrubbed, and draped and draped in in avein sterile in in a sterile fashion. fashion. A 1-mm A to5). 2-mm to 2-mm skin the incision skinvein incision external external jugular jugular vein or vein femoral or femoral vein vein dogs dogs and cats and (Fig. cats 5). (Fig. The skin The over skin over vein the vein 3.2.1. Accès veineux is clipped, is clipped, scrubbed, scrubbed, and draped and draped in in a sterile in in a sterile fashion. fashion. A 1-mm A 1-mm to5). 2-mm to 2-mm skin the incision skin incision is clipped, clipped, scrubbed, scrubbed, and draped and in afémorale sterile in a sterile fashion. fashion. A 1-mm 1-mm to percutanée 2-mm to 2-mm skinselon incision skin Lais veine jugulaire externe ou la draped veine sont abordées parA voie la incision technique de Seldinger modifiée comme décrite ci-dessous. Figure 13 : Accès veineux percutané de la veine jugulaire externe d'un chien (Scansen 2016). Fig. 5.AFig. of percutaneous of percutaneous venous venous access access to the canine the canine external external jugular jugular vein. (A) vein. The (A) The :Images La 5. zoneImages d’introduction du matériel est tondue et préparée deto manière aseptique. Fig. 5.B Fig. 5.is la Images of percutaneous of percutaneous venous venous access access to canine the canine external external jugular jugular vein. vein. (A) (A) :Images Après pose desterilely champs chirurgicaux, une incision de 2the mmtopermet le passage cathéter puis d’un fil The neck is neck clipped clipped and and sterilely scrubbed. scrubbed. (B) After (B) After draping draping and a and 2-mm ad’un 2-mm skin incision, skin incision, access access is The is Fig. 5. Fig. Images 5. Images of percutaneous of percutaneous venous venous access access to the to canine the canine external external jugular jugular vein. (A) vein. The (A) The neck is neck clipped is clipped and sterilely and sterilely scrubbed. scrubbed. (B) After (B) After draping draping and a and 2-mm a 2-mm skin incision, skin incision, access access is is de guidage la lumière ducatheter vaisseau. obtained obtained withdans awith 22-gauge a 22-gauge catheter and aand 0.018-in a 0.018-in guideguide wire iswire directed is directed into the intolumen. the lumen. neck is neck clipped is clipped and sterilely and sterilely scrubbed. scrubbed. (B) After (B) After draping draping and a and 2-mm a 2-mm skin incision, skin incision, access is C : Le cathéter est remplacé par un micro-introducteur, dont l’insertion est facilitée par le fil de guidage mainobtained obtained with a with 22-gauge a 22-gauge catheter catheter and a and 0.018-in a 0.018-in guide guide wire is wire directed is directed into the into lumen. theaccess lumen. (C) A (C) 4F A microintroducer 4F microintroducer is advanced is advanced over the overguide the guide wire. wire. (D) A (D) 0.035-in A 0.035-in guideguide wire is wire is is tenu en position. obtained obtained with with 22-gauge a 22-gauge andover aallowing and 0.018-in aallowing 0.018-in wire iswire directed is A directed into the into lumen. the lumen. (C) A advanced (C) 4F A microintroducer 4F amicrointroducer iscatheter advanced iscatheter advanced the over guide the guide wire. wire. (D) A(D) 0.035-in guide guide wire is wire(E) is advanced through through the microintroducer, the microintroducer, aguide stronger aguide stronger scaffold scaffold for0.035-in the for sheath. the sheath. (E) D : UnA fil4F de guidage de plus gros diamètre remplace le précédent, formant unwire. support plusA rigide pour la gaine (C) Amicrointroducer (C) 4F microintroducer microintroducer is advanced is advanced over the over guide the guide wire. (D) A (D) 0.035-in 0.035-in guide guide wire iswire is advanced advanced through through the microintroducer, the microintroducer, allowing allowing ainstronger aincase) stronger scaffold scaffold for the forsheath. the sheath. (E) (E) The The microintroducer is removed is removed and the and sheath the sheath (9F (9F this this is case) advanced is advanced over the over guide the guide vasculaire. advanced advanced through through the microintroducer, the microintroducer, allowing allowing ain stronger ain stronger scaffold the for sheath. sheath. (E) (E) The microintroducer The microintroducer is removed is removed and sheath the (9F (9F this case) this is case) advanced is for advanced over the over the wire. (F) wire. The (F)introducer The introducer sheath sheath is and sutured isthe sutured to thesheath to skin the ofskin the of neck thescaffold and neck the and procedure the procedure canguide procanguide proE : Le micro-introducteur est remplacé par une gaine vasculaire, avancée sur le fil de guidage. wire.microintroducer (F) wire. (F) introducer The sheath isand sutured sutured to the to skin the of skin thein of neck the and neck the and procedure the procedure can procan proThe The microintroducer is removed is removed the and sheath sheath (9F in (9F this case) this case) advanced issmall advanced over the over guide the ceed. ceed. TheThe use The ofuse aintroducer microintroducer of asheath microintroducer isis optional isthe optional but preferred but preferred inis small in dogs or dogs cats or tocats limit toguide limit F : Une fois la gaine vasculaire suturée à la peau, la procédure peut commencer. ceed. ceed. The use The of use a microintroducer of a microintroducer is optional is optional but preferred but preferred in small in small dogs dogs or cats or to cats limit to limit wire. (F) wire. The (F) introducer The introducer sheath sheath is sutured is sutured to the to skin the of skin the of neck the and neck the and procedure the procedure can procan prodamage damage to thetovessel. the vessel. damage damage theof tovessel. the ceed. ceed. Thetouse The use a microintroducer ofvessel. a microintroducer is optional is optional but preferred but preferred in small in small dogs or dogs catsortocats limit to limit damage damage to thetovessel. the vessel. 34 OTN catheter for small dogs and cats. Vascular Access – Arterial Percutanous femoral arterial access can be performed and is the standard of care in people, with manual compression and reduced mobility prescribed after sheath removal to provide hemostasis of une the compression arteriotomy.suffisamment Manual compression found Après le retrait du matériel vasculaire, longue, dewas l'ordre de 10 to provide insufficient hemostasis in dogs after percutaneous arterial access and à l5 minutes selon la taille relative de la ponction, et le régime antiplaquettaire et anticoagulant, therefore most arterial interventions involve surgical exposure of the femoral artery. est nécessaire (Borenstein, Monnet, Behr 2011). The inguinal region is clipped, scrubbed, and draped. A 3-cm to 4-cm incision is made distal to the inguinal ring along the long axis of the limb over the femoral pulse. 3.2.2. isolates Accès artériel Dissection the femoral artery and vein (see Fig. 6). Suture is passed proximal L’artère fémorale et l’artère carotide peuvent abordées paror voie percutanée. chez and distal to the site of puncture and anêtre access needle OTN catheter Cependant is advanced le chien uneartery. compression vasculaire manuelle après intervention ne back-bleeding permet pas d’obtenir into the Pressure is greater in the artery than vein and can beune significant. Rapid exchange pressure the siteà during wire manipulation hémostase suffisante. Il est doncand préférable deatrecourir un débridement chirurgicaland pour sheath placementaux arevaisseaux. required L’artère to minimize bloodest loss. accéder directement fémorale située plus en profondeur que l’artère Carotid arterial access is similar, although the surgical approach is deeper. Carotid carotide. Pour cette dernière, il convient de bien la séparer du nerf vague avant d’envisager access is achieved through a lateral incision in the neck, dorsal to the jugular vein. l’accès vasculaire. Figureimage 14 : Image montrant de la vascularisation fé- dissection, the Fig. 6. Intraoperative of the caninel'isolement right femoral vasculature. After droite (Scansen femoral artery is morale seen lateral (cranial)2016) to the vein. Not shown is the femoral nerve, which chirurgical, l'artère fémorale estD, observée lies lateral to the Après arterydébridement and has been retracted in this image. distal; laL, lateral; M, medial; téralement à la veine. Le nerf fémoral (non observé sur cette P, proximal. image) est situé latéralement à l'artère fémorale et a été rétracté. D, distal; P, proximal; L, latérale; M, médial. Une fois le débridement effectué, des sutures sont placées de façon proximale et distale par rapport au site de ponction. Par la suite, la procédure d’accès à l’artère est identique à celle de la veine. Les échanges de systèmes doivent être effectués rapidement en comprimant l’artère afin de limiter les pertes sanguines. En fin d’intervention les artères peuvent être ligaturées ou réparées chirurgicalement par suture ou à l’aide de dispositif de fermeture vasculaire (Angio seal®, Perclose Proglide®) (Scansen 2016). 35 Tableau II : Accès vasculaire selon les cardiopathies Cardiopathie Artère Carotide PCA ACDO Coils Veine Fémorale Jugulaire externe Fémorale x (droite) (x petits CN) CIV x x x x x x (droite) x x x SAV x x CTD x (droite) x CTS x x x (droite > gauche) x CIA SP OCCVD SA x x Tumeur cardiaque Stimulation cardiaque x Ablation par RF x Extraction de vers cardiaques X (droite > gauche) 36 x 3.3. Mise en place de systèmes d’occlusion ou « occluders » 3.3.1. Matériel Les systèmes d’occlusion ou « occluders » permettent la fermeture de vaisseaux et de communications intracardiaques. Trois mois après leur implantation, ils sont entièrement recouverts par du tissu endothélial permettant d’obtenir une étanchéité parfaite de la communication. Un « occluder » est composé de différentes parties comme décrites ci-dessous. Figure 15 : Diagramme (gauche) et photo (droite) d'un occluder générique de la gamme « Amplatzer » montrant ses différents composantes et mesures (Gordon 2015). A : disque de rétention distal, de diamètre A1 B : disque de rétention proximal, de diamètre B1, attaché (vissé) au câble de distribution (D) C : ceinture, de diamètre C et de longueur C1 Les occluders sont composés d’une tresse ou d’une spire de métal en nitinol, auquel peut être ajouté du polyester. Cette composition autorise leur compression au sein d’un chargeur ou d’un cathéter et le retour à leur forme initiale après avoir été relâché dans l’organisme (Scansen 2016). Les systèmes d’occlusion sont reliés à un câble de distribution permettant leur placement aux endroits souhaités. Le câble de distribution assure également la fixation d’une vis. Lorsque celle-ci est tournée dans le sens des aiguilles d’une montre, elle permet la libération complète du dispositif du câble de distribution. Enfin, les systèmes sont biocompatibles et ne subissent pas d’usure significative pour le reste de la vie de l’animal. 37 Tableau III : Occluders de la gamme Amplatz utilisés en cardiologie interventionnelle vétérinaire Occluder 874 PART TWO Caractéristiques Indications Soft Tissue Surgery “Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) may occur. Because ductal division requires additional techstandard” nical expertise, only experienced surgeons should perform this procedure. Placement of hemoclips on the ductus to make medial dissection unnecessary has been described. Hemorrhage occurs at the same rate as for ligation methods and is associated with dissection of the cranial aspect of the ductus. Disque distal : plat Disque proximal : concave Preoperative Management Fermeture d’une PCA Preoperative arrhythmias should be controlled before surgery. If the animal has signs of CHF, treatment with inodilators (i.e., pimobendan), vasodilators (i.e., hydralazine or enalapril), and diuretics (i.e., furosemide; see Box 28-1) should be initiated preoperatively. Excessive diuretics and/or vasodilators may cause hypotension and should be avoided. 1cm Anesthesia “Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) Disque distal : plat Bradycardia occasionally occurs during PDA ligation. An Amplatzer Canine Duct Occluder. (Courtesy anticholinergic (i.e., atropine or glycopyrrolate) should Low Profil” Disque proximal : beconcave Dr. M. Miller, Texas A&M University.) available and should be given if the heart rate drops to below 60 beats per minute inNombre the dog. Blood should be available réduit de forcouches sur le mailSurgical correction of PDA is most commonly accomtransfusion if excessive hemorrhage occurs during the surgiplished by circumferential ligation of the ductus arteriosus. cal procedure. Techniques for anesthetic management of lage en nitinol conférant une plus Ligation of PDA is considered curative and should be percardiovascular patients are discussed on p. 856. formed as soon as possible after diagnosis. Secondary MR grande compressibilité que l’ACDO Surgical Anatomy usually regresses after surgery owing to reduction in left ventricular dilation. Ligation may be performed using a The ductus arteriosus in dogs and cats is usually wide autorisant standard dissection approach or the Jackson (or Jackson and (approximately 1 cm)standard, but relatively short (<1 cm). It is le passage de cathéHenderson) approach (see p. 875). The latter technique located between the aorta and the main pulmonary artery, de 4 Frand left subclavian carries a higher risk of residual flow and should be used only caudal to the origin ofter the brachycephalic when bleeding or rupture associated with the standard disarteries. As a result, most mixing of oxygenated and nonoxysection precludes its use.Septal A minimallyOccluder invasive approach (ASO)” has genated blood occurs in the descending aorta in dogs with “Amplatzer FIG 28-9. also been described (Borenstein et al, 2004). Inadvertent ductal rupture during dissection is the most serious complication associated with PDA repair. The risk of this complication decreases with more experienced surgeons. Small ruptures, especially those on the medial of the ductus, often respond to gentle tamponade, but tears may enlarge and worsen if dissection is continued. If bleeding occurs, sodium nitroprusside (5 to 25 μg/kg/min IV to effect) may be administered to lower the systemic mean arterial pressure to 50 to 65 mmHg within 5 to 10 minutes so that ligation can be continued. If bleeding is severe, vascular clamps may be needed to occlude the aorta while the ductus is ligated. Once bleeding is controlled, a decision must be made whether to continue surgery if the ductus was not ligated, or to stop in favor of repair at a later time. Second surgeries are more difficult owing to adhesions at the surgical site, so complete occlusion should be attempted during the initial procedure, if possible. Simple ductal ligation often is not possible after a rupture has occurred. In such instances, surgical alternatives include ductal closure with pledgetbuttressed mattress sutures and ductal division and closure between vascular clamps. The divided ductal ends are closed with a continuous mattress suture oversewn with a simple continuous pattern. Ductal closure without division is safer than with surgical division, but recannulation of the ductus reverse PDA. Thus normally oxygenated blood is supplied to the head and neck, whereas desaturated blood is presented to the caudal half of the body (see the comments in the “Differential Diagnosis” section on p. 872). The left vagus nerve always passes over the ductus arteriosus and must be identified and retracted during dissection. Often the left recurrent laryngeal nerve can be identified as it loops around the ductus. Diamètre disque distal > Diamètre disque proximal Fermeture d’une PCA Fermeture d’une CIA Positioning animal is positioned in right lateral recumbency, and the “Amplatzer Patent Foramen OvaleThe left thorax is prepared for aseptic surgery. Occluder (PFO)” SURGICAL TECHNIQUE Standard Approach Perform a left fourth space intercostal thoracotomy (see p. 965). Identify the left vagus nerve as it courses over the ductus arteriosus, and isolate it using sharp dissection at the level of the ductus. Place a suture around the nerve and gently retract it (Fig. 28-10). Isolate the ductus arteriosus by bluntly dissecting around it without opening the pericardial sac. Pass a right-angle forceps behind the ductus, parallel to its transverse plane, to isolate the caudal aspect of the ductus. Then dissect the cranial aspect of the ductus by angling the forceps caudally approximately 45 degrees Diamètre disque distal < Diamètre disque proximal Fermeture d’une CIA (PFO) Disques de diamètre, largeur, contour identiques Fermeture d’une CIV Disques de diamètre, largeur, contour identiques Fermeture d’une CIV Disques de diamètre, largeur, contour identiques Fermeture d’une CIV “Amplatzer muscular Ventricule Septal Defect Occluder (mVSDO)” “Amplatzer Duct Occluder II (ADOII)” “Post-Infarction Muscular Ventricular Septal Occluder (PImVSO)” Remarque : La taille en mm du mVSDO, de l’ADOII, de l’ASO, du PImVSO et de l’ACDO est basée sur la taille de la ceinture une fois déployée. Pour le PFO, la ceinture est très petite et la taille du dispositif est basée sur la taille du disque de rétention. 38 3.3.2. Principe général des procédures interventionnelles et hybrides 3.3.2.1. Procédures interventionnelles La procédure commence par un accès vasculaire pouvant être associé à l’administration intraveineuse d’antibiotique, d’héparine et d’anti-arythmique. Elle est ensuite suivie de la mesure des lésions réalisée soit après angiographie (PCA), soit après échocardiographie transoesophagienne (CIV, PCA), transthoracique ou intracardiaque (PCA), soit après association des deux techniques d’imagerie (PCA, CIA, CIV). Une fois le diamètre de la communication obtenu, un « occluder » de diamètre adéquat est choisi. L’ensemble du dispositif (occluder et chargeur) est alors rincé de façon abondante avec une solution saline stérile afin de chasser toutes les bulles 570 VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS d’air et ainsi éviter les embolies gazeuses lors du déploiement de l’occluder. A B C D E F G H Figure 58.7 (A) The angled end-hole catheter is advanced in the aorta to the level of the ductus. The catheter tip is directed Figure 16 : Exemple de fermeture d’une communication sous contrôle fluoroscopique (Mise en place d’un towards the ductal ampulla by rotating the catheter end. (B) The exchange wire is advance across the ductus into the main ACDO pour la fermeture canal artériel) (Stauthammer 2015). pulmonary artery. The wire du is directed into the appropriate location by the end-hole catheter. Following placement of the exchange wire, the catheter is removed over the wire. (C) The delivery sheath dilatorLa (arrow head) advancedest A : Avancement d’un cathéter à extrémité angulée dans l'aorte, au (arrow) sein duandcanal. pointe duarecathéter over the exchange wire into the main pulmonary artery. The dilator minimizes potential damage to the vascular endothelium dirigée vers l'ampoule du canal. and the ductal wall. The dilator should be slightly retracted into the sheath lumen to minimize contact with the pulmonary B :valve. Avancement d’undilator fil d'échange (PCA) removed, (ou de guidage la within communication. Le artery fil estaway dirigé The wire and are subsequently while the(CIA/CIV)) sheath tip isjusqu’à positioned the pulmonary from the valve. (D) The ACDO device is then loaded into the delivery sheath and advanced to the sheath tip. (E) The distal disc au bon endroit grâce au cathéter à extrémité angulée. Le cathéter est ensuite retiré sur le fil. is exteriorized into the pulmonary artery away from the valve. The waist of the device should also be partially exteriorized. The C distal : Avancement de la gaine de distribution (flèche) et du dilatateur (tête de flèche) sur le fil d'échange dans disc is moved into apposition with the ductal ostium by simultaneously retracting the sheath and delivery cable. Tactile l'artère pulmonaire principale. Retrait complet du fil device et du dilatateur positionnement laresult pointe de la gaine feedback and subtle changes in device motion signal proper positioning. et Additional retraction de may in exteriorization of the proximal disc. (F, G) The proximal disc is exteriorized by maintaining tension on the delivery cable via a gentle pullà l'intérieur de l'artère pulmonaire à distance de la valve. Application d’une valve hémostatique à l'extrémité ing motion on the delivery cable while retracting the sheath over the cable. Release of the tension on the delivery cable following deexteriorization la gaine. will allow for the proximal disc to reform its native shape. (H) Prior to device release, a small volume of contrast D is: Chargement et avancement dispositif ACDO (occluder/chargeur) dansislaevident gainewithin de distribution. Retrait administered through the sheath du lumen to confirm proper device placement. Contrast the ductal ampulla and residual flow through the device (arrow) is common due to slight device displacement from the attached delivery cable. complet du chargeur. Avancement de l’occluder jusqu’à la lésion. E :loader Implantation de l’occluder sous contrôle fluoroscopique (et/ou TEE). Extériorisation du disque de rétention tip will need to be fully inserted across the direction of movement along with straightening of the distal dans l'artère pulmonaire à distance de la valve. Extériorisation la ceinture. Apposition hemostasis valve on the sheath before advancing delivery cable partielle when thededistal disc encounters thedu the device into the distal lumen.avec To prevent pulmonary Continuingsimultanée to withdraw disque de rétention l'ostiumhemorrhage, pulmonairethe du canal grâce àostium. une rétractation dethe la sheath gaine et from the valve once the device tip will initiate deployment of the proximal disc. The duloader câble is dewithdrawn distribution. is within the sheath. The device is then advanced proximal disc should be deployed by maintaining F, G : Extériorisation du disque de rétention proximal en maintenant la tension sur le câble de distribution par through the sheath lumen with a gentle pushing tension with a steady, gentle traction on the delivery unmotion léger mouvement de traction le câble tout en rétractant câble. disc L’arrêt la tension on the delivery cable, sur while simultaneously cable latogaine keepsur thele distal in de contact with sur thele câble de distribution après extériorisation proximal reprendre sa The forme initiale. maintaining the sheath tip within the MPA. permettra The sheathau disque pulmonic ostiumde(Video 58.5). sheath is then should be withdrawn away fromdethe pulmonary slowly withdrawn over the cable while maintaining H tip : Administration d’un petit volume contraste à travers la lumière de la gaine avant la libération du dispovalve before exteriorizing the distal disc of the ACDO tension on the delivery cable until the proximal disc is sitif pour confirmer le placement correct du dispositif (ou vérification effectuée sous contrôle TTE/TEE). Vito prevent valvular damage from device entanglement. fully exteriorized. Afterwards, a gentle pushing motion sualisation nette disc du contraste dansofl'ampoule canal. Observation fréquente flux résiduel travers le After the distal and a portion the devicedu waist on the delivery cable mayd’un be necessary for theàproximal dispositif (flèche) en raison d'unthe léger déplacement du dispositif par câble de distribution associé. Il peuthas perhave been exteriorized within pulmonary artery, disk to resume its cupped shape. Once the device the sheath device are together until sister tant queand l’occluder n’awithdrawn pas été entièrement relâché.been exteriorized from the sheath, a small volume the distal disc engages with the pulmonary ostium, at which point resistance may be felt (Video 58.4). Often the device will exhibit a subtle change in 39 (3–5 ml) of contrast is administered by hand injection to document device position (Video 58.6). Marked resistance to the injection is often noted with smaller sheath L’occluder est ensuite relâché en fixant et en tournant la vis fournie sur le câble de distribution dans le sens inverse des aiguilles d’une montre sous contrôle fluoroscopique et/ou TEE jusqu’à la libération du câble. Enfin un angiogramme peut à nouveau être réalisé pour évaluer le degré d’occlusion puis le câble, la gaine de distribution et la gaine vasculaire sont entièrement retirés et le site d’accès est refermé chirurgicalement. 3.3.2.2. Procédures hybrides Les procédures hybrides font intervenir un abord chirurgical du cœur en association avec un équipement interventionnel pour fermer les communications interventriculaires et interatriales. Elles permettent le traitement des petits animaux (peut-être même des chats) ou des animaux dont la communication nécessite un dispositif et un système de distribution de plus grande taille que l'accès veineux disponible. Elles permettent également la formation d’un angle optimal pour le déploiement d’un occluder ne pouvant être obtenu grâce aux approches percutanées et aux systèmes de distribution actuellement disponibles (45°, 180°). Les procédures hybrides ne nécessitent généralement pas de fluoroscopie car toutes les étapes sont effectuées sous contrôle TEE ou par échocardiographie épicardique. Enfin, le système de distribution et le matériel de cathétérisme associés ne sont pas nécessaires pour la réalisation des procédures hybrides, réduisant le coût des équipements consommables. Les procédures hybrides commencent par une ouverture du thorax par sternotomie médiane (CIV) ou par thoracotomie droite située au niveau du 4e EIC (CIA) et péricardotomie. Puis la palpation du cœur guidée par un contrôle TEE ou échocardiographique épicardique permet d’identifier la zone la plus adéquate pour atteindre la communication. Une suture en bourse simple associée à des renforts de sutures « pledgets » (CIV) ou double (CIA), sécurisée par un tourniquet de Rummel est réalisée permettant le passage d’un introducteur via une technique de Seldinger modifiée à travers l’atrium/le ventricule droit jusqu’à la communication. Le choix de la taille du dispositif est basé sur des mesures TTE préopératoires, confirmées par des mesures TEE intra-opératoire. L’occluder utilisé est un ASO pour la fermeture d’une CIA (Gordon et al. 2010) alors qu’il s’agit d’un ADOII pour la fermeture d’une CIV (Saunders et al. 2013). Le dispositif est ensuite préparé de façon classique puis est chargé dans l'introducteur. Il est ensuite déployé à l’endroit de la CIV sous contrôle TEE. Après le déploiement du dispositif, aucun flux transseptal n’est observé sous contrôle TEE en mode Doppler couleur. L’occluder est libéré après vérification du placement correct et du fonctionnement normal des structures adjacentes comme les valves (ex : valve aortique et tricuspide pour la CIV). L'introducteur est retiré et la suture en bourse est resserrée et nouée. Le péricarde est laissé ouvert et le thorax est fermé de façon classique. Une angiographie peut être effectuée à travers un cathéter veineux jugulaire droit pour confirmer la position du dispositif et évaluer la présence d’un shunt résiduel. 40 3.4. Les implants thrombogéniques ou coils Les implants thrombogéniques ou coils sont des structures spiralées utilisées pour occlure une communication en induisant une thrombose grâce à leur forme complexe, leurs fibres synthétiques ou leur revêtement par un gel hydrophile gonflant lors de leur déploiement (Scansen 2016). Ils peuvent être en acier inoxydable, en inconel, en nickel ou en platine. Un coil est rattaché à un fil de guidage, il est ensuite passé à travers un cathéter pour être enfin délivrée au niveau du site cible. Certains coils sont attachés à un système de distribution permettant leur positionnement précis ainsi que leur recapture (Scansen 2016). En cardiologie interventionnelle, les coils sont utilisés dans le traitement de la PCA chez le chien et le chat, notamment chez de petits animaux. Figure 17 : Exemples de coils utilisés en cardiologie interventionnelle vétérinaire (Scansen 2016). 3.5. L’utilisation de cathéters à ballon ou ballonnets gonflables 3.5.1. Matériel Les cathéters à ballon ou ballonnet sont des cathéters présentant un ballon à leur extrémité distale permettant, par son gonflement, la dilatation du rétrécissement d’un orifice, d’une lumière ou encore de valves (Scansen 2016). Ils sont insérés dans les vaisseaux sur un fil de TOOLS THEafin TRADE – INTERVENTIONAL RADIOLOGY guidage, puis positionnés au9 centre de laOF sténose de maximiser la force radiale exercée à son niveau (Scansen 2016). curves (secondary tertiary) the primary Un cathéter à ballonorutilisé pour la beyond dilatation comporte 4 parties : la pointe, le ballon, le timon curveet enable stabilization of the engaged catheter tip où s’insère le fil de guidage le connecteur. Le connecteur possède deux orifices, un central un latéralvessels permettant gonflement et lethe dégonflement du ballon. Un ballon standard est in theetbranch andlehelp to force catheter tip composé d’un corps cylindrique and séparant deux extrémités coniques (une distale et une proxideeper in position. Berenstein Vertebral catheters male) (Sun 2015).curve catheters. Cobra catheter is a are typical simple double curve catheter, in which the primary and secondary curves are in the same direction. Recurvant catheters (reverse curve catheters) indicate that the pri1 mary and secondary curves are in opposite orientad 2 tion. Examples of recurvant catheters are Simmons 3 and Sos-selective catheters. 4 When recurvant catheters L are introduced over a guideFigure wire18into thedeaorta they must be(gonflé re-formed to (haut)) (Sun 2015) (Scansen 2016). : Cathéter dilatation à ballon simple (bas), dégonflé their original configuration prior to 1 : Pointe, 2 :packaged Ballon, 3 : Timon, 4 : Connecteur (possédant deuxmaniorifices), d : diamètre du ballon, L : lonFigure 1.10 Angioplasty balloo gueur du ballonselective (entre les deux catheterization. marqueurs radio-opaques). pulation for Generally, 8 mm × 40 mm) before and after inflat recurvant catheters will resume their original shape sion from Usón J, Sun F, Crisóstomo spontaneously provided there is sufficient space in the de técnicas endoluminales y radiolo vessel lumen and shape-memory capability of the cathveterinaria. Jesús Usón Minimally In eter. Otherwise, the Waltman loop technique and other Caceres, Spain. 41 strategies can be used to re-form the catheter shape. Once the tip of a recurvant catheter engages the orifice Ti B Il existe des ballons spécialisés comme le ballon coupant présentant des microlames à sa surface intervenant lors du gonflement (Scansen 2016) ou le ballon de mesure d’une CIA présenté en partie 2 § 3.5 (Gordon 2015). Figure 19 : Cathéter de dilatation à ballon coupant (gonflé (bas) et dégonflé (haut)) (Kleman et al. 2012). Les microlames sont fixées longitudinalement sur la surface extérieure du ballon et présentent une expansion radiale lors du gonflage. Elles créent des entailles longitudinales sur la paroi d’un vaisseau permettant sa dilatation et son étirement de façon plus efficace lors de la valvuloplastie par ballon à haute pression. Après dégonflage du ballon, les microlames se replient dans le ballon évitant de lésions des vaisseaux. Les propriétés physiques d’un ballon sont le diamètre, la longueur et la compliance. Le diamètre correspond au diamètre nominal du ballon gonflé, mesuré à une pression déterminée. La longueur correspond à la longueur du corps cylindrique, indiquée par une paire de marqueurs radioopaques situés au-dessous du ballon (Sun 2015). Des mentions techniques associées au gonflement du ballon sont également utilisées comme la pression nominale du ballon (valeur à laquelle le ballon atteint son diamètre marqué), la pression nominale de rupture (valeur à laquelle la probabilité de rupture du ballon est inférieure à 0,1%) et la pression moyenne de rupture (valeur à laquelle la probabilité de rupture du ballon atteint 50%). La compliance est l’étendue avec laquelle le ballon s’étire au-delà d'un diamètre prédéterminé lorsqu'une certaine force est appliquée (Sun 2015). Plus le matériel utilisé est compliant, plus il aura la capacité de s’étirer à une pression donnée. La dilatation de structures sténosées fait intervenir des ballons non compliants. Ils ont la particularité de s’étendre localement de façon non excessive. La dilatation du ballon doit être contrôlée par un dispositif de gonflage présentant un manomètre (Scansen 2016). Figure 20 : Dispositif de gonflage du ballon incluant un manomètre permettant de contrôler la pression (Scansen 2016). Enfin, le choix d’un ballon de dilatation lors d’une valvuloplastie, repose sur le rapport diamètre du ballon sur diamètre de l’anneau de la valve, noté BAR (balloon annulus ratio). 42 3.5.2. Principe général des procédures interventionnelles L’utilisation de cathéter de dilatation à ballon est indiquée dans le traitement des sténoses valvulaires (sigmoïdes et atrio-ventriculaires), des cors triatriatums, des obstructions de la chambre de chasse du ventricule droit (ventricule droit double chambre, sténose pulmonaire infundibulaire) et également dans la mesure du diamètre d’une CIA (détaillée en partie II § 3.5). 3.5.2.1. Valvuloplastie par cathéter de dilatation à ballon simple La valvuloplastie par cathéter de dilatation à ballon simple est utilisée pour traiter de nombreux types de sténoses cardiaques chez les carnivores domestiques. La procédure commence par un accès veineux (veine jugulaire externe ou fémorale) ou artériel pour la sténose aortique subvalvulaire. Des mesures de pressions sont réalisées afin de calculer le gradient de pression à travers l’orifice sténosé. Un cathéter est inséré afin d’injecter un produit de contraste nécessaire à la réalisation d’une angiographie. Celle-ci permet d’évaluer l’anatomie lésionnelle cardiovasculaire et le niveau d’obstruction (subvalvulaire, valvulaire et supravalvulaire), de mesurer l’importance de la sténose et d’apprécier la présence d’une régurgitation associée. Les mesures angiographiques ainsi obtenues permettent de choisir le ballon de dilation adéquat pour la valvuloplastie, reposant notamment sur le BAR. La valvuloplastie par ballon sensu stricto se déroule comme expliqué sur la figure suivante (Figure 21). 583 PULMONARY VALVE STENOSIS A C E B D F Figure 2159.6 : Exemple de valvuloplastie par A ballon sous contrôle fluoroscopique d’une sténose Figure Balloon pulmonary valvuloplasty. right ventricular angiogram is obtained to (Valvuloplastie evaluate valve morphology and locate the site of stenosis2015). (A); in this dog, valvular and supravalvular stenosis is apparent. A balloon wedge pressure catheter pulmonaire) (Scansen is then floated out the pulmonary artery and into a branch pulmonary artery (B); in this case the catheter was positioned in the A :right Angiographie droitesufficient pour évaluer, autres, de la valveguide et localiser le site pulmonary ventriculaire artery as it provided stability,entre though the leftlais morphologie preferred. An appropriate wire is then advanced through the wedge pressure catheter and placed in the distal pulmonary artery (C); in contrast to this image, the de la sténose. end of the wire should always be visualized to avoid excessive advancement. The selected balloon dilation catheter is B-Cdistal : Avancement d’un fil de guidage. Mise en place du cathéter de pression à ballon dans une branche de then advanced over the guide wire and the balloon markers (arrowheads) are used to position the balloon across the pulmonary l’artère pulmonaire. valve annulus (D). With rapid inflation of the balloon, a central waist (arrow) is observed as the balloon engages the stenosis With greater du pressure, the waist resolves and balloon its de proper inflatedLes shape as the valve(têtes fusion de is torn (F). perD :(E). Avancement cathéter de dilatation à the ballon surtakes le fil guidage. marqueurs flèche) mettent de positionner le ballon à travers l'anneau de la valve (ici la valve pulmonaire). of ensnaring tricuspid valve chordae tendineae. The the inflation device, a mixture of iodinated contrast E : author Gonflement rapide du with ballon à unleftmélange de contraste et 1:3, de solution saline sous contrôle has had success thegrâce Judkins catheterde produit and saline (from 1:1 to contrast to saline) is drawn shape, CHGBUn catheters, Cobra catheters, and even up and 3–4 ml of a au similar mixture is drawn into fluoroscopique. rétrécissement central (flèche) est observé et correspond site de la sténose. catheters (asceinture the curlcentrale will slowly and the For larger balloons,plus a lesser proportion of F : pigtail Disparition de la lorsrelease du gonflement du syringe. ballon avec une pression élevée. Elle corresdirect the guidewire toward the outflow tract if it is contrast to saline should be used as the rate of balloon pond au déchirement des cuspides fusionnées. est ensuite répétée plusieurs advanced with the pigtail positioned in the RVL’opération apex). deflation is partially dependentfois on afin the d’apprécier viscosity of la disparition complète de la sténose In very tight valves with severe infundibular narrowthe fluid used for inflation; contrast is necessary to ing, an end-hole catheter with a straight or angled-tip visualize inflation, but results in a slower deflation (not a J-tip) hydrophilic guide wire may be the only rate. The process of purging the balloon is then means to successfully cross the valve. In these cases, performed; briefly, negative pressure is applied to the extreme care should be taken to advance the guide 43 balloon using the syringe and the three-way stopcock, wire with minimal force and allow it to find the true which is released by turning the stopcock open to the valve orifice; damage to the tricuspid valve, RV inflation device and closed to the syringe. The air that Une fois la sténose dilatée, le cathéter à ballon est retiré sur le fil de guidage maintenu en position dans le vaisseau. Des mesures de pressions, associées ou non à une angiographie, sont à nouveau réalisées afin d’objectiver l’importance de la réduction du gradient de pression à travers l’orifice dilaté. Enfin, selon la stabilité de l’anesthésie du patient, la morphologie initiale de la lésion, le succès du gonflement initial et la disparition du rétrécissement sur le ballon, la procédure est arrêtée ou bien poursuivie en utilisant un ballon de plus gros diamètre. La gaine vasculaire est enfin retirée et l’hémostase de la veine ou de l’artère est réalisée de façon classique. 3.5.2.2. Valvuloplastie par cathéter de dilatation à ballon coupant La valvuloplastie par cathéter de dilatation à ballon simple peut être précédée par l’utilisation d’un cathéter de dilatation à ballon coupant. Les mesures de pressions et l’angiographie sont obtenues de façon similaire à la technique précédemment décrite. Après insertion d’un fil de guidage, le cathéter à ballon coupant est introduit dans le vaisseau en veillant à ce que le ballon soit bien dégonflé afin qu’il n’entraine pas de lésions sur son passage. Une fois arrivé à l’emplacement de la sténose, le ballon est gonflé et des images similaires à la technique précédente sont obtenues par fluoroscopie. L'avantage du ballon coupant par rapport au ballon conventionnel, réside dans sa capacité d'augmenter l'étirement du vaisseau tout en limitant les lésions par la création de déchirures longitudinales. Après disparition de la sténose, il est important d’effectuer un retrait lent et régulier du liquide contenu dans le ballon pour permettre un bon repliement des microlames coupantes. Le ballon est alors retiré puis remplacé par un cathéter de dilatation à ballon simple. 3.6. L’utilisation d’endoprothèses tubulaires ou « stents » 3.6.1. Matériel Les stents sont des dispositifs implantés pour maintenir ouverte une lumière rétrécie ou pour servir de support au positionnement de coils ou d’autres traitements d’embolisation. Il existe de très nombreux modèles de stents, composés avec différents types de matériaux. En cardiologie interventionnelle vétérinaire trois types de stents sont utilisés : les stents métalliques extensibles par ballon (BEMS), les stents métalliques auto-extensibles (SEMS) et les stents couverts. Figure 22 : Stent métallique extensible par ballon (en haut à gauche) - Stent métallique auto-extensible (en haut à droite) – Stent couvert (en bas) (Scansen 2016). Les BEMS sont placés sur un cathéter de dilatation à ballon dont le gonflement permet le déploiement du stent au niveau de sa cible. Les BEMS sont généralement en acier inoxydable et sont utilisés lorsque l’ouverture précise d’une lésion focale est nécessaire. 44 Il existe deux types de SEMS, différant selon leurs caractéristiques de déploiement, les SEMS tressés et coupés au laser. Les SEMS tressés sont en acier inoxydable ou en nitinol. Ils sont comprimés par un système de livraison et déployés au site cible. Ils ont la propriété d’être plus long lorsqu’ils sont comprimés dans le système de distribution et de devenir plus court en longueur à mesure qu'ils se dilatent jusqu'au diamètre final. Les SEMS tressés présentent l’avantage de pouvoir être recapturés, de sorte qu'un positionnement inapproprié peut être corrigé et le stent peut être réintroduit dans le système de distribution s’il n’est déployé qu’à moins de 60% à 70%. Les SEMS coupés au laser sont obtenus à partir d'un seul tube de nitinol et utilisent les propriétés de transformation de phase thermique de cet alliage. Au-dessous de sa température de transformation, le nitinol peut être déformé et serti sur un système de distribution, une gaine extérieure empêchant alors la ré-expansion. Lorsque que le stent est chauffé à température corporelle, la structure cristalline de l'alliage change et revient à la taille d'origine. Les SEMS coupés au laser sont déployés en retirant la gaine et ont un raccourcissement minimal. Cependant, la nature de leur fabrication empêche leur recapture. Enfin, les stents couverts aident à contenir la prolifération d'un tissu ou préviennent la récidive d'une sténose (Scansen 2017). 3.6.2. Principe général des procédures Les stents ont été utilisés pour le traitement palliatif d’un cor triatriatum dexter (Barncord et al. 2016), de tumeur cardiaque (Weisse, Scansen 2015) et d’une SP associée à une dysplasie valvulaire sévère chez deux chiens (Scansen et al. 2014). La procédure débute par l’obtention d’un ou plusieurs accès veineux. Une angiographie est ensuite réalisée afin d’apprécier l’importance de la lésion à dilater par le stent et les autres anomalies cardiaques pouvant être concomitantes. Des mesures de pression sont ensuite réalisées. Le stent est ensuite introduit dans la gaine vasculaire puis libéré à l’endroit souhaité. Des mesures de pressions sont à nouveau effectuées pour évaluer l’importance de la diminution du gradient de pression à travers la lésion, puis la gaine vasculaire est retirée. 3.7. L’utilisation de pacemaker Un système de stimulation cardiaque artificiel permanent ou « pacemaker » est utilisé pour le traitement de bradyarythmies symptomatiques chroniques. Il est composé d’un boitier de stimulation, d’un connecteur, d’un conducteur et d’une sonde. 45 Boitier de stimulation : • circuit électronique • batterie A B Sondes endocardiques Conducteur Electrode/Sonde Sondes épicardiques Figure 23 : Les différents composants d'un pacemaker (à partir de (Bright 2008)) A : Sonde endocardique à barbillon B : Sonde endocardique à vis La sonde peut être fixée à l’endocarde (sonde endocardique) ou à l’épicarde (sonde épidcardique). Cette fixation peut être passive en cas d'utilisation d'une sonde à barbillons ou active en cas d'utilisation d'une sonde à vis. La récupération des données et la programmation du pacemaker se font par télémétrie avec un programmateur externe. Il permet notamment d’afficher les ECG et les électrogrammes en temps réel, et de tester la durée de vie de la batterie, l'impédance de la sonde, la conduction ventriculoatriale rétrograde et les seuils de stimulation (Bright 2008). La nomenclature internationale classe les différents modes de fonctionnement des pacemakers. Cette codification permet de comprendre très rapidement les règles de fonctionnement du pacemaker. Tableau IV : Nomenclature des pacemakers pour une stimulation anti-bradycardie ((Bernstein et al. 2002) North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group generic code (NBG Code) for pacing system nomenclature). Position I II III IV V de la lettre Chambre stimulée Chambre détectée Mode de Fonctions Stimulation Catégorie O : Aucune A : Atrium V : Ventricule D : Mixte (A+V) O : Aucune A : Atrium V : Ventricule D : Mixte (A+V) fonctionnement O : Aucun T : Déclenché I : Inhibé D : Mixte (T+I) complémentaires O : Aucune R : Modulation de fréquence multi-sites O : Aucune A : Atrium V : Ventricule D : Mixte (A+V) La première lettre indique le ou les site (s) de stimulation. La deuxième lettre désigne le ou les site (s) de détection d’activité électrique. La troisième lettre renseigne sur le mode de réponse à l'activité électrique détectée. La quatrième lettre fait référence aux fonctions complémentaires. La cinquième lettre indique si une stimulation multi-sites est présente. 46 Les modes de fonctionnement les plus courants en médecine vétérinaire sont les modes VVI et VVIR (Bright 2008) où un pacemaker à sonde unique fonctionne au niveau d’une seule chambre cardiaque. Pour ces modes, le pacemaker émet un stimulus dans le ventricule, détecte son activité électrique intrinsèque et s’inhibe si celle-ci apparaît. L'inhibition de la production de stimulus en réponse à une activité ventriculaire spontanée empêche la formation de rythmes compétitifs et de conséquences potentiellement mortelles engendrées par un stimulus électrique délivré pendant la période de vulnérabilité du cycle cardiaque. Un autre mode de fonctionnement utilisé en médecine vétérinaire est le mode VDD où un pacemaker à sonde unique endocardique ou à deux sondes épicardiques fonctionne dans deux chambres cardiaques différentes. Pour ce mode, le pacemaker émet un stimulus dans le ventricule, détecte une activité électrique intrinsèque dans le ventricule et l’atrium, stimule le ventricule à la suite d’une onde P et l’inhibe lorsqu’une activité électrique intrinsèque ventriculaire apparaît. L’implantation d’un pacemaker dans deux chambres cardiaques permet d’améliorer les paramètres hémodynamiques et neuro-hormonaux en rétablissant la synchronisation atrioventriculaire et en permettant des taux de stimulation variables. Ainsi, ce mode de fonctionnement limite la fréquence d’apparition « d’un pacemaker syndrome » correspondant, en médecine humaine, aux conséquences cliniques et hémodynamiques indésirables rencontrées à la suite de l’implantation d’un pacemaker dans une seule chambre cardiaque. 3.8. L’ablation par radiofréquence 3.8.1. Principe général de l’ablation par radiofréquence L’ablation par radiofréquence repose sur la conversion de l’énergie électromagnétique en énergie thermique permettant d’obtenir une température létale à la sortie d’une électrode, à l’origine de la destruction de tissus arythmogéniques endocardiaques ou épicardiques. La densité de courant est proportionnelle au courant électrique total circulant à travers l’électrode et inversement proportionnelle à la distance électrode-tissu (Wright, Knilans, Irvin 2006). Il en résulte que l’élévation de la température à l'interface électrode-tissu génère des lésions myocardiques par chauffage résistif des couches superficielles et par un chauffage conducteur des couches profondes. Des lésions tissulaires irréversibles sont alors obtenues pour des températures supérieures ou égales à 50°C (Wright, Knilans, Irvin 2006). Quatre à cinq jours après l'ablation par cathéter, il apparaît des zones de nécrose de coagulation bien délimitées, entourées d’une zone hémorragique, d’infiltrations de cellules mononuclées et de neutrophiles. Après deux mois, des zones de fibrose, un tissu de granulation, des cellules adipeuses, un cartilage et des cellules inflammatoires chroniques sont présentes à l’endroit des zones ayant été ablatées (Wright, Knilans, Irvin 2006). 3.8.2. Matériel L'ablation par radiofréquence est précédée d'une étude cartographique endocardique ou épicardique minutieuse sous contrôle électro-anatomique. L'équipement nécessaire pour l'ablation par cathéter comprend : • Une unité fluoroscopique C-arm permettant le positionnement des cathéters dans les chambres cardiaques et les vaisseaux grâce à deux vues : une vue latérale droite et une vue oblique dorsoventrale orientée à 30°. 47 map the His potentials; decapolar, to map the corodetailed endocardial or epicardial mapping study under nary sinus and the right atrial wall potentials; and a 532 VETERINARY IMAGE-GUIDED electro-anatomic guidance. The equipment needed toINTERVENTIONS Lasso catheter, to map the pulmonary venous ostia perform catheter ablation includes: (Figure 54.2). 79% for focal atrial tachycardia). tributaries two views: right 30 1. A C-arm fluoroscopic unit that allows positioning of 4. Ausing transseptal puncture kit to obtainlateral left atrialand access. 7.2% have within been the observed (15% and vascular degree dorsoventral (Figure 54.1). catheters cardiac chambers It is composedoblique of a specially designed needle, a long accessory pathways; Recurrence rates of CTI-dependent atrial flutter; 4.5% accessory pathways; 2% focal atrial tachycardia) with a complication rate of 6.2% (2% accessory pathways; 5.2% focal atrial tachycardia). Equipment Radiofrequency catheter ablation is preceded by a detailed endocardial or epicardial mapping study under electro-anatomic guidance. The equipment needed to perform catheter ablation includes: 1. A C-arm fluoroscopic unit that allows positioning of catheters within the cardiac chambers and vascular 2. An electrophysiologic system, which displays 12 surface and 10–12 endocavitary electrographic leads and permits the mapping of endocavitary potentials to analyze the sequence of activation and to perform atrial and ventricular stimulations. 3. Several different electrode catheters, introduced with the modified Seldinger technique, which differ depending on the area of interest: quadripolar, to map the His potentials; decapolar, to map the corolabonary sinus and the right Figure atrial54.1 wallElectrophysiologic potentials; and a ratory including an external workstaLasso catheter, to map the pulmonary venous ostia tion where one operator analyzes intracardiac and surface electrograms, (Figure 54.2). performs mapping and pacing and 4. A transseptal puncture kit to obtain left atrial access. activates radiofrequency energy; and It is composed of a specially designed needle, awith long a surgery room, equipped a C-arm fluoroscopic unit, cardioverter defibrillator and multiple screens. Here a second operator places the electrocatheters with fluoroscopic and intracardiac electrographic guidance. Figure 24 : Laboratoire d’électrophysiologie (Santilli, Perego 2015). Poste externe où un opérateur analyse les électrocardiogrammes intracardiaques et de surface, effectue la cartographie et la stimulation et active l'énergie de radiofréquence. Salle de chirurgie, équipée d'une unité fluoroscopique C-arm, d'un défibrillateur cardioverseur et de plusieurs écrans. Ici, un deuxième opérateur place les électrocathéters sous contrôle fluoroscopique et électrographique intracardiaque. A • B FigureC 54.1 Electrophysiologic labo- Système électrophysiologique affichant 12 sondes électrographiques de surface et 10-12 ratory including an external workstaFigure 54.2 Electrodes used for endocardial mapping: (A) decapolar electrode used to map coronary sinus potentials and tion where one operator analyzes right atrial potentials; (B) quadripolar permettant electrode used to map His potentials; (C) lasso used to mapendocapulmonary vein sondes électrographiques endocavitaires la cartographie descatheter potentiels intracardiac and surface electrograms, potentials. vitaires afin d’analyser la séquence d'activation et d’effectuer des stimulations et and performs mapping atriales and pacing activates radiofrequency energy; and ventriculaires. a surgery room, equipped with a C-arm fluoroscopic unit, cardioverter defibrillator and multiple screens. Cathéters portant plusieurs électrodes différentes permettant la cartographie endocardique Here a second operator places the Ils sont introduits grâce à la technique de Seldinger modifiée. Il existe différents types de and electrocatheters with fluoroscopic intracardiac electrographic guidance. cathéters selon la zone à cartographier. • A B C Figure 25 : Electrodes utilisées pour la cartographie endocardique (Santilli, Perego 2015). Figure 54.2 Electrodes used for endocardial mapping: (A) decapolar electrode used to map coronary sinus potentials and atrial potentials; (B) utilisé quadripolar used toles map His potentials; (C) lasso catheteret used map pulmonary Aright Cathéter décapolaire pour electrode cartographier potentiels des sinus coronaires les topotentiels de la vein potentials. paroi atriale droite B Cathéter quadripolaire utilisé pour cartographier les potentiels de Hiss C Cathéter Lasso utilisé pour cartographier les potentiels des ostiums des veines pulmonaires • Kit de ponction transseptale permettant de traverser le septum atrial afin d'accéder à l'atrium gauche. Il est composé d'une aiguille, d’un introducteur de grande taille pour atteindre la fosse ovale par une approche caudale et d’un fil de guidage. 48 533 ARRHYTHMIA ABLATION Figure 26 : Kit de ponction transseptale incluant un introducteur de 100 cm et une aiguille transseptale spécialement conçue puncture (Santilli,kit,Perego 2015). Figure 54.3 Transseptal including a 100 cm introducer set and a specially designed transseptal needle. • Aiguille spécialement conçue pour la pericardiocentèse et l'approche épicardique transpéricardique en cas de tachycardie ventriculaire épicardique. • Système d'ablation à température contrôlée. Si les cibles sont situées dans des zones à faible Figure 54.5 Ablation system with controlled temperat débit sanguin tels que l'ostium du corps coronaire ou l'ostium d’une veine pulmonaire, un and the possibility to monitor power, impedence and ti of radiofrequency erogation, as well as 7 Fr, 4 mm therm système d'ablation par refroidissement par irrigation est utilisé. • coupled-tipped steerable catheter to perform radiofreque catheter ablation. Cathéter d'ablation orientable de 7 Fr dont l’extrémité comporte un diamètre de 4-8 mm, permettant d’effectuer une stimulation programmée de l’atrium ou du ventricule afin d’obMapping Procedure tenir une cartographie endocardique et de délivrer l'énergie radiofréquence permettant To perform radiofrequency catheter ablation 533 ARRHYTHMIA ABLATION l’ablation. arrhythmic substrate and the target site should established through a detailed electrophysiologi study. The procedure is conducted under gene anesthesia induced with propofol 4 mg/kg IV bol after pre-anesthetic medication with midazol 0.2 mg/kg IM, and maintained with a mixture of i flurane (1–2%) and oxygen (100%). Antiarrhythm drugs should be discontinued for at least five h introducer set to reach the fossa ovalis from a caudal lives before the procedure. Dogs are placed in dor approach and a 0.018” wire (Figure 54.3). recumbence and venous accesses for endocard 5. A specially designed needle for pericardiocentesis mapping are obtained using a modified Seldin and transpericardic epicardial approach in cases of Figure 54.3 Transseptal puncture kit, including a 100 cm technique (see Chapter 44). Under fluoroscopic a epicardial ventricular tachycardia. introducer set and a specially designed transseptal needle. intracardiac ECG guidance one decapolar and o 6. A biphasic cardioverter/defibrillator to perform quadripolar electrode catheter are placed respectiv electrical cardioversion and defibrillation (Figure 54.4). through the right external jugular vein into the co 7. A temperature-controlled ablation system and, in nary sinus (CS), and through the right femoral vein the case of low blood flow target sites such as the the tricuspid valve annulus to record His bun coronaryFigure body ostium or the pulmonary vein ostium, 54.5 Ablation system with controlled temperature Figure 27 : Système d'ablation par radiofréquence (Santilli, Perego 2015). and the possibility to monitor power,system. impedence and time potentials. An ablation catheter with a deflecta a thermocool irrigated ablation of radiofrequency erogation, as well as 7 Fr, 4 mm thermoContrôle possible desteerable la température, latopuissance, l'impédance et le temps curve is then positioned through the right or 8. A 7 Fr catheter a tip diamcoupled-tippedablation steerable catheter performwith radiofrequency ablation. femoral vein into the high right atrium, right ventr of catheter 4–8 mm to deliver radiofrequency energy d'étalement deseter radiofréquences. or tricuspid annulus to perform atrial (Figurede 54.5). Cathéter d’ablation 7 Fr, de 4mm à son extrémité, orientableular et àapex, pointe Figure 54.4 Biphasic cardioverter defibrillator with external pacing used to perform cardioversion of atrial fibrillation or asynchronous defibrillation of malignant ventricular arrhythmias. Mapping Procedure thermique pour effectuer l'ablation par radiofréquence. Figure 54.4 Biphasic cardioverter defibrillator with external pacing used to perform cardioversion of atrial fibrillation or asynchronous defibrillation of malignant ventricular arrhythmias. introducer set to reach the fossa ovalis from a caudal approach and a 0.018” wire (Figure 54.3). 5. A specially designed needle for pericardiocentesis and transpericardic epicardial approach in cases of epicardial ventricular tachycardia. 6. A biphasic cardioverter/defibrillator to perform electrical cardioversion and defibrillation (Figure 54.4). 7. A temperature-controlled ablation system and, in the case of low blood flow target sites such as the coronary body ostium or the pulmonary vein ostium, a thermocool irrigated ablation system. 8. A 7 Fr steerable ablation catheter with a tip diameter of 4–8 mm to deliver radiofrequency energy (Figure 54.5). To perform radiofrequency catheter ablation the arrhythmic substrate and the target site should be established through a detailed electrophysiological study. The procedure is conducted under general anesthesia induced with propofol 4 mg/kg IV bolus, after pre-anesthetic medication with midazolam 0.2 mg/kg IM, and maintained with a mixture of isoflurane (1–2%) and oxygen (100%). Antiarrhythmic drugs should be discontinued for at least five halflives before the procedure. Dogs are placed in dorsal recumbence and venous accesses for endocardial mapping are obtained using a modified Seldinger technique (see Chapter 44). Under fluoroscopic and intracardiac ECG guidance one decapolar and one quadripolar electrode catheter are placed respectively through the right external jugular vein into the coronary sinus (CS), and through the right femoral vein to the tricuspid valve annulus to record His bundle potentials. An ablation catheter with a deflectable curve is then positioned through the right or left femoral vein into the high right atrium, right ventricular apex, or tricuspid annulus to perform atrial or 49 3.9. Le retrait des vers du cœur L’extraction des dirofilaires cardiaques est réalisée grâce à différents dispositifs incluant des pinces rigides, flexibles ou en trépieds, des collets d’extraction endoscopiques, des cathéters à pièges et des brosses à cheval (non présentées ici) (Scansen 2011), (Santilli, Perego 2015). Figure 28 : Matériel utilisé pour l’extraction des vers du cœur (Saunders 2015). A : Collet d’extraction endovasculaire avec 4 fils. En position entièrement ouverts et partiellement fermés B : Piège à simple boucle Amplatz Goose Neck® avec le fil avancé hors de la fin du cathéter à piège. C : Piège avec 3 boucles entrelacées EN®. D : Pince crocodile flexible Idéalement, un dispositif doit permettre le retrait des vers du cœur sans les endommager et sans endommager le système cardiovasculaire du patient. Le choix du dispositif est également influencé par la taille du patient et la localisation du vers dans le cœur droit et les artères pulmonaires. 50 Tableau V : Avantages et inconvénients des différents équipements utilisés pour l’extraction de vers cardiaques chez les carnivores domestiques Equipement Pince crocodile endoscopique /Pince en trépied Avantages Inconvénients Articles - accès jusqu’aux artères pulmonaires - pas besoin de veinotomie accéder à la veine jugulaire (limite les saignements pendant la procédure) - procédure réalisable pour un chien présentant une dilatation atriale droite importante du fait d’une visualisation aisée du dispositif partout dans le cœur - risque d’arrêt cardiaque en raison de l’insertion de la gaine dans le ventricule droit (notamment CN<5kg) - fatigue du myocarde due à l’utilisation de cathéter et de système de retrait rigides. - coût plus important en raison de l’utilisation de cathéter intracardiaque - plus disponibles facilement - pas adaptés aux CN<5-7kg Lee et al 2008 Saunders 2015 Yoon 2013 - accès limité à la veine cave crânial et à l'atrium droit/accès au ventricule droit et aux artères pulmonaires impossible - trop larges pour être introduites au niveau de la veine jugulaire d’un petit chien, d’un chat ou d’un furet - veinotomie nécessaire - possibles lacérations du vers lors de la fermeture du collet - risque de thrombo-embolie lors du retrait du collet ou par un vers lacéré - veinotomie nécessaire Saunders 2015 - possibles lacérations du vers lors de la fermeture du piège - veinotomie nécessaire Saunders 2015 Scansen 2011 Pince crocodile rigide Collets d’extraction endovasculaires - accès jusqu’aux artères pulmonaires - permet d’attraper davantage de vers à la fois par rapport à une pince trépied - réduction du temps d'intervention par rapport à une pince trépied - adaptés à un grand nombre de patients - moins susceptibles d’entraîner des lésions vasculaires du fait du logement dans une gaine vasculaire Piège - accès jusqu’aux artères pulmonaires - moins susceptibles d’entraîner des lésions vasculaires du fait du logement dans un cathéter piège Yoon 2013 Saunders 2015 Yoon 2011 L’utilisation des pièges est préférée chez le chat et le furet alors que celle des collets d’extraction endovasculaire est préférée chez le chien (Saunders 2015) 51 52 PARTIE II : Traitements chirurgicaux et interventionnels des cardiopathies rencontrées chez les carnivores domestiques Cette seconde partie est consacrée à l’explication des différentes interventions chirurgicales et interventionnelles utilisées actuellement pour traiter les cardiopathies rencontrées chez les carnivores domestiques, incluant à la fois des cardiopathies congénitales ou acquises. Chaque sous-partie sera traitée en donnant tout d’abord une présentation de la cardiopathie ainsi que de son contexte épidémiologique, puis en énonçant les indications de traitement permettant de choisir l’option thérapeutique la plus appropriée selon le profil du patient et enfin en développant les traitements chirurgicaux et interventionnels et les résultats auxquels ils sont associés. 1. Traitements de la persistance du canal artériel 1.1. Présentation de la cardiopathie Le canal artériel est un vaisseau reliant l’artère pulmonaire principale à l’aorte descendante et détournant le sang de la circulation pulmonaire fœtale. A la naissance, l’expansion des poumons est à l’origine du passage de sang à travers l’artère pulmonaire, puis l’augmentation de la concentration en dioxygène et la baisse de la concentration en prostaglandines maternelles permettent la contraction des cellules musculaires lisses de la media du canal provoquant alors sa fermeture. Chez les animaux atteints, une hypoplasie ou une asymétrie de répartition de cellules musculaires et une prédominance de tissu élastique non contractile dans la paroi du canal sont à l’origine de son défaut de fermeture. Ainsi, le passage de sang oxygéné de l’aorte vers l’artère pulmonaire principale forme un shunt gauche-droite. Il est responsable d’une surcharge volumique du cœur gauche à l’origine de son hypertrophie excentrique et peut conduire, d’abord, à une insuffisance cardiaque congestive gauche, puis, à une surcharge barométrique du cœur droit entraînant une insuffisance cardiaque congestive droite. Parfois, la PCA est associée à une hypertension pulmonaire suprasystémique à l’origine d’un shunt droite-gauche. Il en résulte alors une hypoxémie et une cyanose des portions caudales du corps. 53 Figure 29 : Schéma de la persistance du canal artériel (PCA) (Robinson, Robinson 2016). Dans la plupart des cas il se produit un flux sanguin à travers le canal artériel pendant la systole et la diastole de l'aorte vers l'artère pulmonaire. Le ventricule droit s'hypertrophie de façon concentrique en raison d'une augmentation de la postcharge (hypertension artérielle pulmonaire). L'atrium et le ventricule gauche s'hypertrophie de façon excentrique en raison d'une augmentation de la précharge (surcharge volumique issue de la circulation pulmonaire). AD : atrium droit, AG : atrium gauche, VD: ventricule droit, VG: ventricule gauche, AP : artère pulmonaire, VP : veine pulmonaire Chez le chien, il existe plusieurs types de morphologie de canal artériel : le type I, IIA, IIB et III. Le type de canal artériel le plus couramment rencontré est le type IIA Figure 30 : Angiogramme aortique chez des chiens présentant un canal artériel gauche droite (Miller et al. 2006). A droite de chaque angiogramme se trouve un schéma correspondant aux caractéristiques morphologiques du canal artériel. Type I : le diamètre du canal diminue graduellement en taille depuis l'aorte jusqu'à l'artère pulmonaire. Type IIA : les parois du canal sont parallèles l'une à l'autre et son diamètre diminue brutalement à l'ostium pulmonaire. Type IIB : le diamètre du canal diminue nettement depuis l'aorte jusqu'à l'artère pulmonaire. Type III : le canal est tubulaire avec peu ou pas de changement de diamètre sur toute sa longueur. 54 Lors d’un shunt gauche-droite, l’animal présente, le plus souvent, une légère intolérance à l’effort et un retard de croissance (Broaddus, Tillson 2010), (Orton 2012). L’auscultation cardiaque révèle un souffle continu faisant un bruit de « machine à laver » dont le punctum optimum se situe au niveau du 3e EIC à la base du cœur (Broaddus, Tillson 2010) associé ou non à la présence d’un thrill. De plus, un pouls fémoral bondissant ou hyperkinétique peut également être présent (Broaddus, Tillson 2010) (Orton 2012). Lors d’un shunt droite-gauche, l’animal présente une intolérance à l’effort sévère ainsi qu’une faiblesse des membres postérieurs. Habituellement, l’auscultation cardiaque et le pouls sont normaux (Orton 2012). 1.2. Epidémiologie La PCA est une des cardiopathies les plus fréquemment rencontrées chez le chien (Oliveira et al. 2011) alors qu’elle est plus rarement rencontrée chez le chat (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). Chez le chien, les dernières études rétrospectives rapportent une prévalence variant entre 17% (Schrope 2015) et 20,9% (Oliveira et al. 2011) des cardiopathies congénitales. Une prédisposition des femelles est constatée (Schrope 2015) et la PCA est plus fréquemment constatée chez des races comme le Caniche, le Spitz Loup, le Bichon Maltais, le Bichon Frisé, le Yorkshire, le Cocker Spaniel, le Pékinois, le Colley, le Shetland, le Spitz nain ou encore le Welsh Corgi Pembroke (Orton 2012). De plus une origine héréditaire a été établie chez le Caniche et le Welsh Corgi Pembroke (Orton 2012). Chez le chat, une prévalence variant entre 3% (Tidholm et al. 2015) et 11,3% (Scansen, Schneider, Bonagura 2015) des cardiopathies congénitales a été rapportée dernièrement. 1.3. Indications Au vu du mauvais pronostic à long terme en l’absence de correction, la fermeture de la PCA est indiquée chez le chien et le chat lorsqu’il est associé à un shunt gauche-droite. Il existe de nombreuses options de traitement aussi bien chirurgicales qu’interventionnelles. Traditionnellement, la fermeture du canal artériel a pu être réalisée de façon chirurgicale suite à une thoracotomie. En 2004, la fermeture du canal artériel a même été effectuée sous thoracoscopie (Borenstein, Behr, et al. 2004). Cependant, le caractère invasif et les complications associées aux interventions chirurgicales peuvent être remplacées par des alternatives interventionnelles incluant l’utilisation d’Amplatzer Duct Occluder, d’Amplatzer Vascular Plug, de ACDO ou encore de coils (Tobias, Stauthammer 2010). Sur l’ensemble de ces dispositifs, seuls les deux derniers semblent présenter un intérêt en routine (Tobias, Stauthammer 2010). Actuellement, le dispositif le plus fréquemment utilisé est l’ACDO car il peut convenir à des chiens dont la taille est supérieure à 1,5 kg (Stauthammer et al. 2015). Pour les chiens de poids inférieur, l’occlusion de la PCA peut être réalisée soit de façon chirurgicale, soit en utilisant des coils (Hogan et al. 2004). L’ACDO convient également à de nombreuses morphologies de canal artériel, cependant pour un canal artériel de type III, il est préférable d’effectuer sa fermeture de façon chirurgicale (Stauthammer 2015). La fermeture d’une PCA associé à un shunt droite-gauche est contre-indiquée. 55 1.4. Traitements chirurgicaux de la persistance du canal artériel 1.4.1. Ligature du canal artériel après thoracotomie Le canal artériel est abordé par thoracotomie au niveau du 4e EIC gauche chez le chien et au niveau du 4e ou 5e EIC gauche chez le chat. L’ensemble du thorax est préparé de façon aseptique. Une incision ventrale au processus vertébral jusqu’à la jonction chondro-costale, en regard de l’EIC choisi, est pratiquée. Le nerf vague gauche passe au-dessus du canal artériel et sert de repère anatomique pour son identification. Une dissection minutieuse au moyen d’une pince à dissection et d’un dissecteur vasculaire à angle droit est ensuite réalisée (Broaddus, Tillson 2010). Il est préférable de mener une dissection proche de l’aorte (car le canal y est moins fragile) et profonde sur la face latérale. Le nerf vague est isolé au niveau du canal puis est rétracté doucement grâce à une ou deux ligatures. Parfois, une veine cave crâniale gauche persistante peut recouvrir le canal artériel. Dans ce cas, elle doit être isolée et rétractée avec le nerf vague. Une veine cave crâniale gauche persistante ne doit pas être ligaturée ou séparée. Le canal artériel est isolé par dissection mousse sans ouvrir le péricarde. Des ligatures de fil tressé irrésorbable de décimale 1 à 4 selon la taille du canal sont passées autour du canal à l'aide de dissecteur vasculaire à angle droit. Le canal artériel est fermé en serrant lentement et en attachant chaque ligature de fil tressé. La fermeture de la PCA avec des clipsBhémostatiques a été rapportée, cependant, les canaux de plus de 12 mm de diamètre ne peuvent être pris en charge par cette technique. Dorsal Crânial A Caudal B Ventral Figure 31 : Vues intraopératoires du canal artériel (Crédit photographique E. Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). Dorsalvasculaire à angle A : Le nerf vague est légèrement rétracté dorsalement avec une ligature. Le dissecteur droit est passé du pôle caudal au pôle crânial du canal. Le nerf phrénique est ventral au canal (tête de flèche). B : Suture du canal artériel à l'aide de deux brins séparés. Une suture est placée en partie supérieure, l'autre en partie inférieure du canal Crânial Caudal 1.4.2. Ligature du canal artériel sous thoracoscopie Pour une ligature du canal artériel sous thoracoscopie, l’animal est placé en décubitus latéral droit et la préparation aseptique standard d’une thoracotomie gauche est réalisée. Une incision à égale distance de la colonne et du sternum en regard du 3e EIC permet de placer le vidéoscope. Ventral A e Au niveau du 5 EIC, une incision ventrale permet d’installer un rétracteur pulmonaire (forceps à thoracoscopie) et une seconde ouverture plus dorsale autorise le passage d’une pince à clip hémostatique. Le nerf vague sert de repère à l’identification du canal artériel. Enfin, une dissection minutieuse des tissus mous crânialement et caudalement au canal artériel est suivie de sa ligature grâce à des clips hémostatiques en titane (Borenstein, Daniel, et al. 2004). 56 Figure 32 : Représentation schématique du placement de trocarts pour la fermeture du canal artériel sous thoracoscopie (Borenstein, Behr, et al. 2004). 1.5. Traitements interventionnels de la persistance du canal artériel 1.5.1. Mise en place d’un ACDO L’implantation de l’ACDO a été effectuée sous contrôle TEE (Doocy, Nelson, Saunders 2017), (Porciello et al. 2014), (Silva et al. 2013), (Falcini, Gaspari, Polveroni 2011), TTE (Caivano et al. 2012) et ICE (Chetboul et al. 2017) indépendamment ou en complément d’un contrôle fluoroscopique. Cependant à l’heure actuelle, la fluoroscopie reste encore largement utilisée pour effectuer ce type d’intervention et aide à visualiser l’ACDO pendant la procédure permettant d’assurer son déploiement approprié et réduisant le risque d'embolisation, de dégâts valvulaires et de flux résiduel à travers le canal (Stauthammer 2015). Par conséquent, seule la fermeture du canal artériel par implantation de l’ACDO sous contrôle fluoroscopique sera décrite dans cette partie. 1.5.1.1. Accès vasculaire L'accès à l'artère fémorale droite est obtenu en choisissant une gaine vasculaire adaptée à la taille du vaisseau et à la taille de la gaine de distribution utilisée pour le placement de l’ACDO. Idéalement, la gaine vasculaire doit être de 2 Fr supérieure à la gaine de distribution pour permettre son passage. Si des cathéters de guidage sont utilisés à la place des gaines de distribution, la gaine vasculaire doit alors avoir la même dimension que le cathéter de guidage. Chez les petits chiens, l'artère fémorale est trop étroite pour parvenir à passer la plus petite gaine vasculaire (de 6 Fr) permettant le passage du système de distribution d’un ACDO. Par conséquent, une gaine vasculaire de 4 Fr est initialement placée puis est échangée avec une gaine de distribution de 4 ou 5 Fr lors des dernières étapes de la procédure (Stauthammer 2015). 1.5.1.2. Angiographie du canal L'angiographie du canal est réalisée en avançant un cathéter en queue de cochon jusqu’à l'aorte en position légèrement crâniale ou caudale par rapport à l'ampoule du canal. L’angiographie permet l’identification du diamètre minimal du canal (DMC) ou ostium pulmonaire du canal. Le dispositif ACDO choisi doit alors avoir un diamètre 1,5 à 2,0 fois supérieur à celui du DMC angiographique (Nguyenba, Tobias 2008). Cette surdimension est nécessaire pour éviter l'embolisation du dispositif. Cependant, le choix d'un dispositif trop grand est aussi probablement à l’origine d’une embolisation car l'ampoule du canal serait trop petite pour recevoir le disque 57 5 4 6 6 passage of a wire. A 0.035” straight, 6 4 6 6 exchange wire is then directed through 7 5 7 7 lumen and advanced across the PD 8 5 7 7 pulmonary artery (Figure 58.7, Video 9 6 8 8 10 7 9 Il est donc 9 également conseillé length ofde the wire needs proximal empêchant le retour à sa forme initiale. mesurer le to be at least twi 12 7 9 9 of the catheter to facilitate exchange of diamètre angiographique de la taille maximale que peut 14 l'ampoule 7 du canal9 afin de déterminer 9 The floppy end of the exchange wire is within the main pulmonary artery (MPA end-hole catheter is withdrawn. Following removal of the catheter, th the wire outside of the patient must be dampened gauze square to remove any bl which if clotted may prevent passage of sheath over the wire. The delivery shea 8 Fr) is determined by the selected ACDO lined on the product label (Table 58.1). The its dilator in place is directed over the ex and advanced across the ductus into the M stasis valve is generally not required on th dilator as the wire fully occludes the di Use of the dilator is recommended to facil across the ductus and minimize the risk of ation and vascular endothelial damage. Th the exchange wire must be controlled du of the sheath to prevent looping of the wi MPA or damage to the pulmonary valve should also be carefully withdrawn into t the sheath tip crosses the ductus to mini Figure Ductal angiogram. The angiogram is perFigure 33 : Angiogramme du canal58.6 artériel (Stauthammer 2015). contact and potential damage to the pulm formed with the en pigtail catheter in thesitué aorta. Thel’aorte. ampullaL’ampoule du canal artériel L’angiogramme est réalisé avec un cathéter queue de cochon dans (Video 58.3). Once the sheath tip is posit of the ductus arteriosus (*) is ventral to the aorta. The narthe MPA, the dilator and exchange wire ar (*) est ventrale à l’aorte. Le flux rétrécit du produit de contraste (flèche) ou le diamètre minimal du canal rowed jet of contrast (arrow) or minimal ductal diameter removed a hemostasis valve applied i représente l’ostium du canal. La taillethe de ductal l’ACDO est déterminée parACDO la largeur de and contraste. Le represents ostium. The selected devicedu produit present on the sheath end. size peut is determined the estimer width oflathe contrast jet. The diamètre de l’ampoule du canal être utilisébypour taille maximale du dispositif. Inspection of the ACDO device and its a diameter of the ductal ampulla may be utilized to estimate the delivery cable is recommended before maximal device size. 1.5.1.3. Déploiement ACDO : by exteriorizing the device from the loade of attachment is assessed by loosening, re proximal cupped comme disc, preventing then re-tightening the device until resista Le déploiement de l’ACDO est effectué expliquétheendevice partiefrom 1 § 3.3.2.1 resuming its original casted shape. As such, the angiogood rule of thumb is to tighten the devic graphic diameter of the ductal ampulla should also be and then rotate back a ½ turn. Do not o 1.5.2. Mise en place de coils evaluated to aid in determination of maximal device The device should then be reloaded u size. Caution is urged in deploying a device with prevent(artère air emboli during depl L’accès vasculaire utilisé pour le dépoilement de coils d’embolisation peutsaline être to artériel a proximal disc diameter exceeding three times the distal tip of the device should be flush wi fémorale (Tobias, Stauthammer 2010) ou carotide (Miller, Thomas 2009) veineuxpassage (veine into the delivery ampulla diameter. tip ou to facilitate avoir le dispositif (Stauthammer 2015). fémorale, veine brachiale (Tobias, Stauthammer 2010)). En Amérique du Nord, les coils sont plus souvent déployés à l'aide d'une approche artérielle (côté gauche) par cathétérisme artériel fémoral (Tobias, Stauthammer 2010). Une angiographie du canal est ensuite réalisée dans les mêmes conditions que précédemment. Idéalement, le canal doit avoir une forme d'entonnoir distincte (de forme conique) pour permettre au coil d'être logé au niveau de la partie étroite située juste avant l'artère pulmonaire principale. 58 Figure 34 : Angiogramme latéral chez un petit chien subissant une occlusion du PCA par mise en place de coils suite à un accès veineux. A : Un cathéter en queue de cochon est avancé à travers le canal jusqu'à l'aorte. Le produit de contraste met en évidence l'aorte descendante, le canal, l'artère pulmonaire principale et le ventricule droit. B : Image fluoroscopique obtenue avant la libération du coil. Un coil détachable est positionné dans l'ampoule du canal en laissant une boucle dans l'artère pulmonaire. La position du coil est évaluée par angiographie et une auscultation thoracique est effectuée pour constater le changement de nature du souffle cardiaque. Si ce dernier est toujours présent, un second coil est alors déployé. Une fois qu'un nombre suffisant de coils est déployé, le cathéter et les gaines sont retirés et le vaisseau choisi est refermé de façon classique. 1.6. Résultats PCA Le taux de mortalité peropératoire lors d’une fermeture chirurgicale du canal artériel par thoracotomie varie entre 0% et 7% (Orton 2012). Les principales complications associées à ces interventions sont la rupture de gros vaisseaux lors de la dissection, à l’origine d’hémorragie sévère ainsi que la persistance d’un flux résiduel à travers le canal. Les hémorragies intraopératoires sont rencontrées avec une fréquence variant entre 6% et 11% (Hutton et al. 2015) alors que la persistance d’un flux résiduel est rencontrée avec une fréquence variant entre 21% et 53% (Tobias, Stauthammer 2010). Pour cette dernière complication, des interventions supplémentaires doivent être envisagées uniquement si le flux résiduel est hémodynamiquement significatif (Orton 2012). Les principales complications liées à l’utilisation de l’ACDO comprennent les infections du dispositif, les emboles dues à la migration du matériel et les hémorragies de l’artère fémorale. Il est à noter que l’embolisation du matériel est extrêmement rare et semble être bien tolérée si le dispositif se situe dans la vascularisation pulmonaire (Stauthammer 2015). L’infection du dispositif est une complication majeure étant donnée qu’elle a très peu de chance d’être traitée par antibiotiques conduisant alors à la formation d’une embole septique (Stauthammer 2015). L’utilisation des coils est associée à un taux de mortalité peropératoire et périopératoire de 2,4% (Tobias, Stauthammer 2010). Les complications possibles comprennent l’interruption de la procédure en raison de l’instabilité des coils dans 11% des cas, la migration anormale des coils dans 22% des cas, la persistance d’un flux résiduel, l’hémolyse transitoire et le placement aberrant de coils (Tobias, Stauthammer 2010). Il semblerait que l’utilisation des coils soit préférable chez des chiens présentant un canal artériel avec un petit DMC, inférieur à 2 mm (Tobias, Stauthammer 2010). 59 Il est généralement recommandé d’effectuer la fermeture du canal artériel le plus tôt possible. L’intervention est considérée comme curative si elle est réalisée avant l’âge de 6 mois (Broaddus, Tillson 2010). Chez de tels patients, les chances d’améliorer l’insuffisance mitrale secondaire et l’insuffisance cardiaque associée à une surcharge volumique sont augmentées. Chez des patients plus âgés ou ayant atteints le stade adulte, ces changements peuvent ne pas être entièrement observés. Néanmoins, même chez ces patients, une intervention reste indiquée (Broaddus, Tillson 2010). Quelle que soit la technique utilisée, la fermeture du canal artériel est associée à une très bonne survie à long terme chez le chat comme chez le chien (Stauthammer et al. 2015), (Stauthammer et al. 2013) (Bascuñán et al. 2017), (Saunders et al. 2014), (Novo-Matos et al. 2014). 2. Traitement de la communication interventriculaire 2.1. Présentation de la cardiopathie Les communications interventriculaires sont définies comme des communications entre les ventricules permettant l'échange de sang entre le ventricule droit et le ventricule gauche. (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). Le septum interventriculaire est formé de 4 parties comprenant une partie située à l’entrée du ventricule entre les valves tricuspide et mitrale, une partie membraneuse en région crâniale de la valvule septale tricuspide, la séparant de la valve aortique, une partie à paroi lisse située à la sortie du ventricule, entre les chambres de chasse des ventricules, et une partie apicale ou trabéculaire. La connaissance de cette anatomie permet d’établir une classification des communications affectant le septum interventriculaire comprenant un type de communication associé à une communication atrio-ventriculaire et trois types de communication purement interventriculaires appelées CIV membraneuse, périmembraneuse (ou paramembraneuse), CIV juxtaartérielle et CIV musculaire (Figure 35). La CIV la plus fréquemment rencontrée chez les carnivores domestiques est celle qui concerne la partie membraneuse du septum (CIV membraneuse, péri ou paramembraneuse). (Bomassi et al. 2015), (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Robinson, Robinson 2016). 60 directly ventral to the septal tricuspid valve leaflet and associated with an AVSD.102 Defects that are present with ventriculoarterial malalignment (e.g. tetralogy of Fallot (TOF) or pulmonary atresia (TOF-PA)) can be more challenging to classify as descriptor can be applied. In some cases of TOF, the defect is perimembranous, in others, it is juxtaarterial, and in others, the VSD has characteristics of both.103 As the interventricular septum develops from the apex to the crux of the heart, the inlet and membranous portions are the last to close.104 Presumably as a consequence of this pattern of development, defects in the membranous septum are the most common in humans105 and animals.106 However, muscular defects might occur with similar or higher frequency, with a prevalence of 2e5% of all human infants. However, most muscular VSDs spontaneously close within the first year of life.107 Spontaneous closure of VSDs has also been reported in the dog.108 While spontaneous VSD closure has not been documented in a cat, aneurysms of the interventricular septum have been described in both dogs and cats that may represent spontaneously closed defects,109 and the authors have observed nearly closed feline VSDs at necropsy. Excessive pulmonary blood flow associated with a large VSD can increase pulmonary vascular resistance, leading to PHT and shunt reversal with hypoxemia, cyanosis, and erythrocytosis. This clinical scenario is termed Eisenmenger’s syndrome. Right-to-left shunting can also stem from PS or a double-chambered RV (DCRV). Diagnostic findings Figure 35 : Représentation Figure schématique des emplacements 10 Schematic representationanatomiques of the anatomicdes communications affectant le Cats with VSD typically present for murmur evalof ventricular septal droit defects The right septum interventriculaire. Lalocations paroi libre du ventricule a (VSD). été enlevée pour révéler uation le at septum a younginterventriage. Alternatively, cats with ventricular free wall has been removed to reveal the large defects or multiple malformations can presculaire. interventricular septum. Defects associated with atriowithd'entrée signs of du CHFventricule due to LV volume overload, or septal defects liele within the inlet portion de of la ent 1 : Communication associée ventricular à une CAV située dans septum au niveau partie signs of cyanosis related to shunt reversal. The the right ventricle under the septal tricuspid valve droit, sous la valvule septale leaflet tricuspide. systolic murmur is typically loudest on the right, (1). Perimembranous VSDs (2) occur at the cranial 2 : CIV périmembraneuse localisée partie la valvule septale juste de la across the thorax. aspect ofenthe septalcrâniale tricuspid de valve leaflet, just belowtricuspide, although it en-dessous often radiates the supraventricular crest, resulting fibrouslacontinuity Thoracic radiographs left-sided or generalcrête supraventriculaire à l’origine d’une continuité fibreuseinentre valve aortique et tricuspide. Ellereveal est enof the aortic and tricuspid valves and may extend toward ized cardiomegaly and a variable degree of pultourée d’une partie du septum membraneux. La communication peut s'étendre vers la partie d’entrée et de the inlet, outlet, or apex. Juxtaarterial VSDs (3) occur monary overcirculation. The ECG is variable and above du the cœur. supraventricular crest and immediately below sortie du ventricule ou vers l'apex shows voltage criteria or axis deviations compatthe pulmonary valve leaving the aortic and pulmonary ible with ventricular conduction 3 : CIV juxtaartérielle localisée au-dessus de la crête supraventriculaire, immédiatement encardiomegaly dessous de la or valve valves in fibrous continuity. Muscular VSDs (4) can disturbances. Echocardiography confirms the occur anywhere within the aortique interventricular pulmonaire, à l’origine d’unedevelop continuité fibreuse entre la valve et pulmonaire. diagnosis, allows for the evaluation of concurrent septum and are completely surrounded by muscle; these 4 : CIV musculaire pouvant être localisée n'importe où dans le septum interventriculaire. complètement defects,Elle andest determines the anatomic location of can be located within the inlet, trabecular/apical, or entourée par du tissu musculaire. the VSD (Figs. 10 and 11). outlet septum. Reproduced by permission of The Ohio State University. Chez les carnivores domestiques, les communications interventriculaires sont fréquemment associées à d’autres cardiopathies congénitales, comme la SP ou la TDF (Bomassi et al. 2015). Les jeunes animaux présentant une communication interventriculaire, sont généralement asymptomatiques, néanmoins une CIV suffisamment large peut entraîner un shunt gauchedroite à l’origine d’une surcharge volumique de la circulation pulmonaire et du cœur gauche responsable d’une insuffisance cardiaque congestive gauche progressive. Un débit sanguin élevé à travers le shunt peut aussi entraîner un remodelage vasculaire pulmonaire, causant alors une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires et de la pression artérielle pulmonaire. Si celle-ci atteint le niveau suprasystémique, une réversion de shunt se produit et entraîne une hypoxémie et une polycythémie. Ce phénomène clinique est appelé syndrome Eisenmenger (Orton 2012), (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Robinson, Robinson 2016). 61 Figure 36 : Schéma d’une CIV (Robinson, Robinson 2016). A travers une CIV Le sang circule souvent de gauche à droite, créant à la fois une augmentation de la précharge et de la postcharge dans le ventricule droit. La surcharge volumique issue de la circulation pulmonaire augmente la précharge dans l'atrium et le ventricule gauche pouvant entraîner une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche 2.2. Epidémiologie La CIV fait partie des malformations cardiaques congénitales les plus fréquemment rencontrées chez le chien et le chat (Oliveira et al. 2011), (Orton 2012), (Bomassi et al. 2015), (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Schrope 2015), (Tidholm et al. 2015). Chez le chien, les études rétrospectives les plus récentes montrent une prévalence variant entre 7,5% (Oliveira et al. 2011) et 14% (Schrope 2015) des cardiopathies congénitales. Des races telles que le Cocker Spaniel Anglais, les terriers de Lakeland, le Westie, le basset Hound, le Bulldog Anglais, l’Akita et le Shih Tzus ont montré une prédisposition pour cette cardiopathie (Orton 2012) alors que le Pinscher, le Bouledogue Français et le Berger Allemand semblent présenter un risque plus important pour cette cardiopathie par rapport à une population de référence (Oliveira et al. 2011). Dans l’espèce canine, une origine génétique associée à la CIV a également été suspectée, comme chez le Spitz Loup présentant une hérédité polygénique (Orton 2012). Chez le chat, la CIVest la cardiopathie congénitale la plus fréquemment rencontrée (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Schrope 2015), (Tidholm et al. 2015) et présente une prévalence variant entre 18,4% (Scansen, Schneider, Bonagura 2015) et 50% (Tidholm et al. 2015) des cardiopathies congénitales. 62 2.3. Indications La ligature de l’artère pulmonaire et la fermeture du septum interventriculaire à cœur ouvert sous CEC sont les traitements historiques de la CIV. Dans la littérature vétérinaire, la première technique n’a plus été décrite depuis 2005 (Summerfield, Holt 2005) alors que la seconde n’a été rapportée qu’une seule fois (Bomassi et al. 2015) en plus de 10 ans. Actuellement le traitement définitif est réalisé grâce à un traitement interventionnel ou hybride (chirurgical et interventionnel). Toutefois, ces traitements sont rarement réalisés chez les carnivores domestiques car lorsqu’une unique CIV est rencontrée chez un patient, elle est souvent associée à un bon pronostic à long terme et elle n'affecte pas sa qualité ou sa durée de vie (Bomassi et al. 2015). La fermeture d’une CIV à l’aide de cathéter n’a jamais été décrite chez le chat, alors qu’elle a pu être réalisée avec succès grâce à des coils et des systèmes d’occlusions chez le chien. A l’heure actuelle seuls ces derniers dispositifs semblent être utilisés. La fermeture d’une CIV est recommandée lorsqu’un shunt gauche-droite hémodynamiquement significatif est mise en évidence au regard des signes cliniques et d’une étude échocardiographique. Cette dernière comprend l’évaluation de la taille de la CIV, du type de CIV, de la direction et de la vitesse d’écoulement du sang à travers le shunt, des rapports Qp:Qs, CIV:Ao, AG:Ao et la présence d’une régurgitation aortique et de lésions cardiaques associées (Bomassi et al. 2015). Les CIV les plus susceptibles d’être fermées à l’aide d’occluders sont les CIV musculaires et les CIV périmembranaires distants d’au moins 3-5,5 mm de la valve aortique et des valves atrioventriculaires. D’autre part, les communications doivent également avoir une taille comprise entre 3 et 17,5 mm car la taille du plus grand occluder musculaire ventriculaire est de 18 mm (Gordon 2015). Lorsqu’un animal est de petite taille, une technique hybride sous contrôle fluoroscopique, TEE et ICE doit être choisie car l’accès vasculaire est trop petit pour pouvoir utiliser une technique percutanée (Saunders et al. 2013). La fermeture des CIV est contre-indiquée en cas d’une inversion de shunt suite à un syndrome d’Eisenmenger ou lorsqu’elle est associée à une SP sévère, à moins que celle-ci ne puisse être traitée par une valvuloplastie par ballon au préalable (Gordon 2015). Enfin, la fermeture d’une CIV juxta-artérielle et d’une CIV périmembraneuse distante de moins de 3 mm de la valve aortique n'est pas recommandée. 2.4. Traitement interventionnel d’une communication interventriculaire La technique générale a déjà été décrite partie 1 § 3.3.2. Ce paragraphe revient seulement sur certains points spécifiques de la fermeture de la communication interventriculaire. L’accès vasculaire peut être obtenu à partir de la veine jugulaire externe (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008), de la veine fémorale (Durham et al. 2015) et de l’artère fémorale (Bussadori, Carminati, Domenech 2007). La CIV est ensuite mesurée par angiographie associée (Bussadori, Carminati, Domenech 2007), (Durham et al. 2015) ou non (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008), à une TEE. Les occluders qui peuvent être utilisés chez le chien pour la technique interventionnelle sont le mVSDO (Bussadori, Carminati, Domenech 2007), (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008), le PImVSO (Durham et al. 2015). Il est préférable que le diamètre de la ceinture choisi soit environ de taille identique au diamètre de la CIV (Bussadori, Carminati, Domenech 2007), (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008), (Gordon 2015), néanmoins un surdimensionnement a également été décrit (Durham et al. 2015). Il est également important de prêter attention à ce 63 que les disques de rétention de l’occluder soient à une distance suffisante des valves atrioventriculaires et aortique et ne gênent pas leur fonctionnement. Le volume des ventricules où les disques de rétention sont déployés doit être suffisant pour pouvoir les accueillir et la longueur de la ceinture doit être suffisante pour pouvoir traverser le septum interventriculaire (Gordon 2015). 2.5. Traitement hybride d’une communication interventriculaire Cette sous partie est destinée à illustrer la technique précédemment décrite. Pour cette procé220 A.B. Saunders et al. dure, la communication a été fermée grâce à l’ADO II (Saunders et al. 2013). Hybrid ventricular septal defect closure Figure 37 : Images TEE intraopératoiresimages de la fermeture hybride d’une demonstrating CIV (Saunders al. (A) 2013). Fig. 2 Transesophageal echocardiographic obtained intraoperatively theetVSD with left-toA : Image montrant présence CIV right shunting on colorlaDoppler (B).de A la guide-wire can be visualized passing through the right ventricular free wall and crossing themontrant septum into the left ventricular lumen (C). introducer wasvisualisé advanced theDoppler wire intocouleur. the left B : Image la présence de la CIV associée àA unvascular shunt gauche-droite enover mode ventricular lumen (D). The first retention disc of the ADO II device has been deployed and is in contact with the left C : Un fil de guidage peut être visualisé en passant par la paroi libre du ventricule droit et en traversant le ventricular endocardial surface of the interventricular septum (E). Both retention discs have been deployed (F). septum la lumière du ventricule gauche. LV ¼ leftdans ventricle. D : Un introducteur vasculaire est avancé sur le fil dans la lumière du ventricule gauche. E : Le premier disque de into rétention dispositif ADO II est déployé et en contact avec lawithin surface endocardique through the VSD and the du left ventricular second disc was captured the introducer du septum ventricule gauche.the lumen (Fig.interventriculaire 2) being carefuldunot to puncture and re-deployed in the proper position against the left ventricular freeseptal wall. Device size déployés. selection was interventricular septum (Fig. 2). After ventricular defect closure 221device FHybrid : Les deux disques de rétention sont based on pre-operative transthoracic echocardiodeployment, there was no transseptal flow seen graphic measurements of the VSD that were conon Color Doppler TEE. The device was released firmed with intraoperative TEE. An Amplatzer! following confirmation of proper placement and Duct Occluder II (ADO II) deviceg (Fig. A, available verification that the aortic and tricuspid valve in the online supplemental materials) was selected leaflets were not entrapped by the device. The because the 4 mm waist diameter would approxintroducer was removed, and the purse-string imate the measured diameter of the VSD suture was tightened and tied. The pericardium (4.4 mm), the 6 mm device length would accomwas left open, and the chest was closed in a modate the septum, and the 10 mm diameter routine manner. Angiography was performed retention discs would not impinge on the aortic or through a right jugular venous catheter to confirm tricuspid valve. The device was prepared by device position and assess for residual shunting soaking it in saline, screwing it onto a delivery (Fig. B, available in the online supplemental cable, and loading it into the introducer for materials). delivery. With TEE guidance, the first retention Recovery was uneventful although the dog did ! F) but this resolved disc was deployed in the lumen of the left vendevelop 3face Lateral (A) (105 and dorsoventral (B) thoracic Figure 38 : Radiographies thoraciques en vue de profil (A) Fig. et dehyperthermia (B) après le placement du dispositif within 15 min after removal the placement warming in blantricle and retracted until it was in contact with radiographs following ADO II of device a VSD CIV chez un chien. a dog. ket. inThe following day, repeat thoracic radiothe left ventricular endocardial surface of the graphs (Fig. 3) and echocardiography (Fig. 4, Video interventricular septum. The introducer was 1) confirmed device location, no retracted into the right ventricle, and with con2.6. Résultats aspirin (0.4appropriate mg/kg PO q 24 h) were administered residual minimal changes in heart size tinued gentle traction on the delivery cable, the onceshunting, the dog was fully awake to prevent thrombus Les complications associées à la fermeture des CIV àformation l’aide de cathéters incluent les perforathe1.6 device. Enalapril furosemide (LVIDd 2.2 cm, on LVIDs cm, VHS 11.1),and and normal waist and second retention disc were deployed. weretract discontinued following thepleural procedure. The tions liées aux fils de disc guidage aux cathéters, troubles de conduction (Durham et al. fissure 2015), velocities. Multiple The second retention couldetbe visualized on les outflow owners were instructed to restrict activityconfor 4 lines were noted on thoracic radiographs the epicardial surface which was attributed to the (Bussadori, Carminati, Domenech 2007) et le délogement weeks. des systèmes d’occlusion (Saunsistent The withdog mild pleural effusion and considered increased flexibility of the device allowing the was re-evaluated images 17 daysofafter device Fig. 42015) Transthoracic echocardiographic the Dans ders et al. (Durham et al. 2015), (Gordon à l’origine de thromboembolie. normal following the thoracotomy. The dog a disc to be 2013), retracted more than expected. The ADO placement and was clinicallyshort-axis doing well II device from the right parasternal (A) with tramadol (2.0 mg/kg qradiographs 8e12 h) for andreceived left parasternal long axis (B) views. LAPO ¼ left atrium, normal physical exam. Thoracic and LV ¼ left management. ventricle. g documented reverse remodeling Approximately 3 h post-operAmplatzer! Duct Occluder II, 9-PDA2-04-06, AGA Medical 64 pain echocardiography (LVIDd 2.4 cm, LVIDs cm, VHS Corporation, Golden Valley, MN, dorsoventral USA. atively, clopidogrel (7.51.5 mg/kg PO 10.3) q 24and h) proper and Fig. 3 Lateral (A) and (B) thoracic radiographs following ADO II device placement in a VSD in a dog. placement of the device. A small soft tissue mass 1.012 g/dL (reference range, 1.015e1.045) withon the posterior wall of the left atrium, which was out proteinuria. A coagulation panel was per- Fig. 4 Transt ADO II device and left parast LV ¼ left ventr 1.012 g/dL ( out proteinu formed and time, slightl time (10.9 increased D-d 116.2e371.5 activity (138% nal ultrasoun echoic region mildly increa suggestive of caution, the administered days. The dog strict exercis parin, clopid le cas où cette dernière complication surviendrait au cours de la procédure, l’occluder doit être récupéré dans les meilleurs délais de façon chirurgicale ou interventionnelle. Récemment, une équipe est non seulement parvenue à récupérer de façon interventionnelle un occluder s’étant embolisé dans le ventricule gauche mais a aussi réussi à le repositionner à travers la CIV grâce à un système de piège (Durham et al. 2015). Figure 39 : Image fluoroscopique de la recapture et du repositionnement d'un occluder (Durham et al. 2015). A : Utilisation d'un cathéter piège pour capturer la ceinture du dispositif afin de le ramener vers le ventricule droit. B : Le piège est soigneusement desserré et retiré tandis que le dispositif est laissé en place à travers la CIV. Sur les 10 dernières années, tous les chiens opérés avec une technique interventionnelle ne présentaient plus de flux sanguin résiduel à travers la CIV immédiatement après l’opération et les clichés radiographiques post-opératoires montraient un positionnement correct des systèmes d’occlusion. Selon les études, un bon état clinique a été rencontré chez ces chiens entre 1 mois (Bussadori, Carminati, Domenech 2007) et 2 ans (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008) après l’intervention et les examens échocardiographiques de contrôle réalisés montraient soit la persistance d’un léger shunt gauche-droite (Durham et al. 2015), soit une absence totale de shunt (Bussadori, Carminati, Domenech 2007), (Margiocco, Bulmer, Sisson 2008) à travers la CIV. Enfin, la fermeture hybride d’une CIV est réalisable chez les petits chiens et représente une bonne alternative à l’intervention chirurgicale à cœur ouvert lorsque la technique interventionnelle n’est pas envisageable (Saunders et al. 2013). 3. Traitement des communications interatriale et atrio-ventriculaire 3.1. Présentation des cardiopathies 3.1.1. Présentation de la communication interatriale (CIA) Une CIA est la persistance d’une communication entre l’atrium gauche et l’atrium droit permettant l’échange de sang entre les deux atriums. Il existe quatre types de communications principales affectant le septum interatrial incluant une CAV partielle appelée CIA de type ostium primum et trois CIA pures appelées CIA de type ostium secundum, CIA de type du sinus veinosus et CIA de type sinus coronaire. La CIA la plus fréquemment rencontrée chez les carnivores domestiques est la CIA de type ostium secundum (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). 65 Feline congenital heart disease S23 in cats. In the case of isolated ASD, blood shunts from the LA to the RA due to higher right ventricular compliance. The subsequent left-to-right shunt leads to volume overload of the right heart and increases pulmonary blood flow. The degree of shunting depends on the size of the defect. In moderate-to-large ASDs, RA enlargement, RV enlargement, and pulmonary overcirculation develop because the right heart directly receives both the normal systemic venous return as well as the excess volume traversing the shunt. Although defects in the fossa ovalis (ostium secundum defects) are the only ‘true’ ASD, as they are the only defects in which the deficiency of tissue is localized to the interatrial septum, four principal forms of ASD are recognized and they are classified by location relative to the interatrial septum (Fig. 4). The ostium primum ASD is a defect in the ventral interatrial septum directly above the AV valves and is recognized as a form of AVSD (Figs. 5 and 6). Ostium secundum defects result from insufficiency of tissue at the fossa ovalis in the central interatrial septum (Fig. 5). Secundum ASDs are the most common form in other species and appear to also be the most frequent form of ASD in cats.14 Sinus venosus defects occur in the dorsal interatrial septum and can be located either caudally or cranially, which often pulmonary schématique des emplacements anatomiques des principales communications Figure 40 allows : Représentation Figure 4 Schematic representation of the anatomic venous return to enter the RA. A rare form of ASD locations of atrial septal defects (ASD). The right atrial affectant le septum interatrial (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). is the unroofed coronary sinus, which is reported in free wall has been removed to reveal the interatrial humans and partially in l’atrium a recent droit (Lacharacterized paroi libre de a été Defects enlevéeinpour révéler le septum septum. the ventral septum above inter-atrial). the tricase report of a dog.80 In this defect, there is a cuspid valve arele termed primum ASD juste (1); those in the des valves atrio-ventriculaires 1 : CIA de type ostium primum, située dans septum ventral au-dessus communication between the LA wall and the great area of the fossa ovalis are secundum ASD (2); those high 2 : CIA dewith typepersistence ostium secundum située l’emplacement de lacranial fosse or ovale. cardiac vein, often associated of in the dorsalàatrial septum near either caudal caval inflow areinteratrial sinus venosusdorsal ASD (3)près and may be the left cranial vena3 cava. lesions : CIAThese de type sinuspermit veinosusvena dans le septum de l'entrée de la veine cave crâniale ou associated with anomalous pulmonary venous drainage; shunting of blood from the LA to the RA through dans le cœur. Il en résulte passagecoronary du sang veineux and anleunroofed sinus ASD (4)pulmonaire represents thedans l’atrium droit. the coronary sinus. caudale To the authors’ knowledge, last location for these defects.incomplète Reproduced bydu permission sinus venosus and unroofed sinus ASDs 4 : CIA coronary de type sinus coronaire, lié à une formation sinus coronaire entraînant la formation of The Ohio State University. have not been reported in the cat. d’une communication entre la paroi de l’atrium gauche et la grande veine cardiaque. Cette malformation est Flow across the interatrial septum can continue due à unebirth. persistance de la veine cave crâniale gauche, et à l’origine d’un drainage veineux pulmonaire if high RA pressure souvent persists following This situation can prevent the fusion of the septum Less common than either ASD or PFO is an atrial anormal primum and septum secundum that normally septal aneurysm, in which a saccular deformity of occurs in the first week of life. Shunting can occur the interatrial septum is observed and is assoeven in the presence of otherwise normally formed with excessive tissue in the area of the fossa Dans certains cas, après laciated naissance, la persistance d’une pression élevée dans l’atrium droit atrial septal components. Right-sided heart disovalis, with varying degrees of endocardial fibrosis 81 eases that elevate RA pressure, such as PS or TVD, and septal thickening. Reportedsecundum in a mature cat, empêche la fusion du septum primum et du septum composant le septum interatrial, can prevent this normal atrial septal closure this condition can develop with either congenital 81 à l’origine d’un shunt interatrial. Ceheart dernier est constaté même en présence de composants du maintaining the right-to-left shunting found in the or acquired disease. fetus. This form ofseptum interatrial communication is interatrial normaux. Ainsi, les maladies cardiaques droites responsables d’une élévation referred to as a patent foramen ovale (PFO). Diagnostic findings Although less common, left-to-right shunting with telles left-to-right ASDla typically have tricuspide, peuvent empêcher de la pression dans l’atriumCats droit, que shunting la SP, ou dysplasie across a PFO is also possible when the LA is a mild-to-moderate systolic murmur, often most la fermeture interatriale normale et maintenir le shunt droite-gauche rencontré chez le fœtus. markedly stretched (as with MVD) and if this prominent at the left heart base and caused by stretch prevents fusion thede rims of est the appelée increased flow into the du pulmonary trunkovale (so-called Cettealong forme CIA persistance foramen (PFO). Bien que cela soit moins foramen ovale. ‘relative pulmonary stenosis’). The flow velocity fréquent, un shunt gauche-droite à travers une PFO est également possible lorsque l’atrium gauche est particulièrement dilaté (comme lors d'une DVM) empêchant la fusion des marges du foramen ovale (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). La plupart du temps lors de CIA, il apparaît un shunt entre l’atrium gauche et l’atrium droit à l’origine d’une surcharge volumique du ventricule droit pouvant conduire à une dilatation du ventricule droit et à une insuffisance cardiaque congestive droite. Suite à cela, une augmentation de la pression atriale droite peut être responsable d’un shunt bidirectionnel ou inversé entraînant une hypoxémie et une cyanose. 66 Figure 41 : Schéma d’une CIA (Robinson, Robinson 2016). Une CIA entraîne généralement une augmentation du débit sanguin de l'atrium gauche vers l’atrium droit. Le ventricule droit se dilate sous l’effet de cette surcharge volumique. 3.1.2. Présentation de la communication atrio-ventriculaire (CAV) La communication atrio-ventriculaire est une cardiopathie congénitale résultant du développement anormal à la fois du septum atrio-ventriculaire séparant la partie dorsale du ventricule gauche de la partie ventrale de l’atrium droit et de certaines parties des valves atrio-ventriculaires. En temps normal, le septum atrio-ventriculaire est issu du décalage des points d’insertion de l’anneau mitral par rapport à l’anneau tricuspide. Or, lors de communications atrio-ventriculaires une perte de ce décalage est observée, plaçant l’anneau tricuspide et mitral sur un même plan anatomique (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). Les communications atrio-ventriculaires peuvent être soit complètes, partielles ou transitionnelles/intermédiaires (Scansen, Schneider, Bonagura 2015).. Une communication complète est caractérisée par une large CIA de type ostium primum, une CIV et un orifice atrioventriculaire commun entre les atriums et les ventricules. Selon la position des points d’attache des cordages des valves atrio-ventriculaires, une communication atrio-ventriculaire complète peut également être subdivisée en 3 types. Une communication partielle implique qu’il existe soit une CIA, soit une CIV et que les anneaux des valves atrio-ventriculaires apparaissent comme des orifices discrets. Enfin, une communication transitionnelle ou intermédiaire est caractérisée par la présence d’une CIA et d’une CIV souvent de type restrictif, associées à des anneaux tricuspide et mitral bien distincts mais anormaux. Quelque soit le type de CAV, des anomalies au sein des valves AV peuvent être rencontrées et entraîner différents degrés de régurgitation (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). 3.2. Epidémiologie La CIA est une cardiopathie rare chez le chien et le chat (Oliveira et al. 2011), (Schrope 2015), bien qu’une étude (Chetboul et al. 2006) ait montré qu’il s’agissait de la seconde cardiopathie congénitale la plus fréquemment rencontrée chez les deux espèces. Chez le chien, les dernières études rétrospectives montrent une prévalence variant entre 1,1% (Oliveira et al. 2011) et 2% (Schrope 2015) des cardiopathies congénitales. Une prédisposition 67 raciale a été constatée chez le Boxer (Chetboul et al. 2006), le Caniche Royal, le Doberman et le Samoyède (Tobias, Stauthammer 2010). Chez le chat, la CIA présente une prévalence variant entre 3% (Oliveira et al. 2011) et 10% (Tidholm et al. 2015) des cardiopathies congénitales. Une prédisposition raciale a été suggérée chez le Chartreux et le Domestic Shorthair (Chetboul et al. 2006). La communication atrio-ventriculaire est une cardiopathie rarement décrite chez le chien chez qui la prévalence exacte reste inconnue alors qu’elle a été estimée à 2% (Tidholm et al. 2015) à 9,7% (Scansen, Schneider, Bonagura 2015) des cardiopathies congénitales chez le chat. Aucune prédisposition raciale n’a été rapportée dans les dernières études rétrospectives. 3.3. Indications La CIA est une cardiopathie qui est souvent bien compensée pendant plusieurs années chez le chien et le chat (Chetboul et al. 2006). Cependant, dans certains cas, un traitement chirurgical, interventionnel ou hybride peut s’avérer nécessaire selon la présence de signes cliniques associés à la cardiopathie, selon l’importance du shunt (fraction de shunt Qp/Qs supérieure à 1,6) et selon le remodelage cardiaque (dilatation atriale et ventriculaire droite) (Gordon et al. 2009). La CIA a pu être traitée chirurgicalement à l’aide d’une CEC. Cependant celle-ci est rarement réalisée du fait de contraintes techniques et financières (Uechi et al. 2011). Le traitement interventionnel d’une CIA ne peut être envisagé à l’aide d’occluder qu’à certaines conditions. Tout d’abord, la communication doit être de type secundum et doit être bordée par un tissu septal atrial autour d’un minimum de 75% de sa circonférence ce qui est nécessaire pour le déploiement sécurisé de l'ASO. Ensuite, les volumes atriaux doivent être suffisants pour accueillir les disques de rétention une fois le dispositif déployé et une distance convenable doit être présente entre les disques de rétention et les structures cardiaques adjacentes (valves mitrale et tricuspide). Enfin, la taille de la CIA ne doit pas être supérieure à 38 mm car cette taille correspond au plus grand ASO disponible (Gordon 2015). Lorsqu’un animal est de petite taille, une technique hybride sous contrôle TEE et ICE doit être choisie car l’accès vasculaire est trop petit pour utiliser une technique percutanée (Gordon 2015). Enfin, la fermeture des CIA présente les mêmes contre-indications que celle de la CIV (Gordon 2015). Le traitement chirurgical d’une communication atrio-ventriculaire peut être réalisé sous CEC (Yamano et al. 2011). 3.4. Traitement chirurgical d’une communication interatriale et atrio-ventriculaire La réparation à cœur ouvert d’une CIA ou d’une CAV partielle s'effectue à l'aide d'une CEC. Une thoracotomie droite au niveau du 5e EIC est réalisée. La communication est visualisée suite à une atriotomie droite puis fermée à l’aide d’un patch de péricarde autologue (Orton 2012) ou d’un patch d’e-PTFE (Yamano et al. 2011), (Uechi et al. 2011). Les CIA de type sinus veineux peuvent nécessiter une correction simultanée du retour veineux pulmonaire anormal. Celle-ci est réalisée en prolongeant la fermeture du patch à droite de l'ostium des veines anormales, tout en maintenant leur écoulement fonctionnel sur le côté gauche du patch. Les communications atrio-ventriculaires partielles nécessitent une réparation de la valve mitrale avant la fermeture de la communication septale. Cette dernière est réalisée en suturant directement la fente dans 68 la suture de la valvule septale et en effectuant une annuloplastie mitrale, si nécessaire. L'atriotomie est fermée grâce à un surjet matelas horizontal continu surmonté d’un surjet simple continu. Figure 42 : Réparation d’une CIA et d’une CAV (Orton 2012). A : Atriotomie droite permettant de visualiser l’endroit de la CIA ou de la CAV à l’aide d’une CEC. B : Une canulation veineuse bicave est nécessaire pour isoler l'atrium droit pendant l’intervention. Les CAV partielles (CIA de type ostium primum) sont invariablement associées à un défaut de fente de la valvule septale mitrale. Réparation de la fente de la valvule mitrale avec des sutures matelas avec un fil de diamètre 5-0. C : Fermeture de la communication grâce à un patch péricardique autologue ou en e-PTFE. Extension possible du patch au-delà de la marge de la CIA jusqu’au bord caudal du sinus coronaire pour réduire le risque de lésion du nœud atrioventriculaire. Fermeture de l'incision d'atriotomie avec une suture matelas continue surmontée par un surjet simple continu. 3.5. Traitement interventionnel d’une communication interatriale La technique générale a été décrite précédemment en partie I § 3.3. Ce paragraphe revient seulement sur certains points spécifiques de la fermeture des CIA. L’accès vasculaire est obtenu à partir de la veine jugulaire droite. Un cathéter ayant un orifice terminal de diamètre relativement petit (4 ou 5 Fr) et un fil de guidage hydrophile à pointe en J sont avancés sous contrôle fluoroscopique pour accéder à l'atrium gauche en passant par la CIA. Le fil de guidage est avancé profondément jusqu’à la veine pulmonaire caudale droite. Cette étape peut être réalisée sous contrôle TEE. Le cathéter est ensuite remplacé par un ballon de mesure de la CIA de taille appropriée et la CIA est mesurée comme expliqué sur la figure 43. 69 sheath with dilator within and the hemostasis port. (B) The Amplatzer™ TorqVue™ delivery system device loader. A can be used to cross the defect. For ASD, a Amplatzer™ sizing balloon II is also recommended (Figure 63.6A). B C D E Figure The Amplatzer™ sizingde balloon II inflated with air. Note the calibrateddemarker bands on the catheter shaft. Figure63.6 43 : (A) Utilisation d’un ballon mesure Amplatzer II pour la mesure la taille d’une CIA (Gordon (B) This is a transesophageal echocardiographic (TEE) image that was optimized for visualization of the ASD and the deflated 2015). balloon sizing catheter (arrow) can be seen across the defect within the left atrium (LA). RA = right atrium. (C) This is the same A : Ballon de mesure Amplatzer II gonflé à l'air. Notez les marqueurs radio-opaques calibrés sur le cathéter TEE image plane from B. The balloon has been inflated partially but there is still flow (arrow) across the defect around the sous le ballon. balloon. (D) This is the same TEE image plane from B and C. The balloon has been inflated more and there is now no flow apparent, stop-flow balloon has beendereached. diameter of the balloon in axis can now(flèche), be measured B : ImagetheTEE permettant lavolume visualisation la CIAThe et du cathéter de mesure à short ballon dégonflé posi-by both TEE (dashed line) and fluoroscopy. (E) This is the accompanying fluoroscopic image taken once the stop-flow volume of tionné au centre de la CIA. the balloon was reached. Notice there is no waist seen in the balloon, which is a common finding. C : Même vue TEE que B. Ballon partiellement gonflé avec un mélange de solution saline stérile et de produit de contraste non ionique. Un écoulement à travers la communication est toujours observé (flèche) autour du ballon. D : Même vue TEE que B et C. Ballon davantage gonflé. Disparition de l’écoulement autour du ballon. Le volume du ballon entraînant l'arrêt de l’écoulement à travers la CIA a été atteint. Mesure du diamètre du ballon (ligne pointillée) par TEE en vue petit axe et par fluoroscopie. Noter qu’un rétrécissement n’est pas toujours observé à la surface du ballon et sa présence n'est pas toujours compatible avec la taille du ballon permettant d’arrêter le flux sanguin à travers la CIA. E : Image fluoroscopique associée une fois que volume du ballon entraînant l'arrêt de l’écoulement à travers la CIA a été atteint. Noter qu'il n'y a pas rétrécissement visible à la surface du ballon (ce qui est fréquent). Une fois que le diamètre de la CIA est déterminé, un ASO de diamètre égal ou légèrement supérieur à la communication (si la taille identique n'est pas disponible) est choisi. Le reste de la procédure a été précédemment décrit en partie 1 § 3.3.2.1. Figure 44 : Image fluoroscopique latérale illustrant la fermeture d'une CIA grâce à la mise en place d'un ASO (Gordon et al. 2009). Présence d'une sonde TEE dans l'œsophage, recouvrant la base du cœur. Une gaine, un câble de distribution et un ASO sont avancés depuis l'atrium droit jusqu'à la CIA. A : Déploiement du disque de rétention distal dans l'atrium gauche. B : Traction vers l'arrière du disque et déploiement de la ceinture du dispositif dans la CIA. C : Déploiement du disque de rétention proximal dans l'atrium droit. Notez que l'ASO ne reprend pas sa forme initiale même après le déploiement des deux disques en raison d'une tension résiduelle inévitable exercée par le câble de distribution. 70 Une fois l’ASO disposé à travers la communication, le contrôle de son bon positionnement est confirmé sous contrôle TEE et TTE. Le positionnement sécurisé peut être supposé si l'ASO prend sa forme originale et qu'un disque de rétention est visible dans chaque atrium et qu’une séparation uniforme des disques de rétention est observée. 3.6. Traitement hybride d’une communication interatriale Ce paragraphe est destiné à illustrer la technique hybride précédemment décrite en partie I § 3.3.2.2 Figure 45 : Approche transatriale ouverte suite à une thoracotomie droite permettant le déploiement d'un ASO après occlusion veineuse (Gordon et al. 2010). 3.7. Résultats Les complications associées à la fermeture de la CIA utilisant un occluder sont la migration (Gordon et al. 2009) et (Gordon et al. 2010) et le relargage accidentel du matériel (Gordon et al. 2009) ainsi que la formation de thrombus autour de l’occluder (Gordon et al. 2009) et (Gordon et al. 2010). Dans une étude, (Gordon et al. 2009) le traitement interventionnel de la CIA a pu être réalisé avec succès chez 10 chiens sur 13. Chez ces 10 chiens, les résultats à court terme montrent une occlusions complète de la communication chez 5 chiens, une persistance d’un léger shunt chez 4 chiens et une persistance d’un shunt modéré chez 1 chien. Pour ces mêmes chiens, les résultats à moyen terme (11,2 mois +/- 8mois) montrent une occlusion complète chez 7 chiens et la persistance d’un shunt résiduel sans conséquence hémodynamique chez les 3 chiens restants. Le traitement hybride a également pu être réalisé avec succès chez un chien ne montrant pas de signes d’insuffisance cardiaque congestive, ni de thrombo-embolie pulmonaire 10 mois après la procédure et qui n’était plus sous aucun traitement au moment de la rédaction de l’article (Gordon et al. 2010) Enfin la fermeture chirurgicale sous CEC a pu être effectuée chez un chat. Les images radiographiques thoraciques et l’examen échocardiographique réalisés à 3 mois et 1 an après l’intervention montraient respectivement une diminution de la taille de la silhouette cardiaque et une diminution de la taille de l’artère pulmonaire. Enfin, 3 ans après l’intervention, le chat était toujours en bon état général (Uechi et al. 2011). La fermeture d’une communication atrio-ventriculaire a été traitée chirurgicalement avec succès chez un chien. 4 ans et 3 mois après l’intervention, le chien présentait une régurgitation 71 mitrale, mais ne présentait plus de régurgitation tricuspide ni de shunt à travers le septum ventriculaire. 6 ans et 5 mois après l’intervention, le chien était toujours en bon état général (Yamano et al. 2011). 4. Traitement de la sténose pulmonaire 4.1. Présentation de la cardiopathie La sténose pulmonaire congénitale est un rétrécissement ou une obstruction de la valve pulmonaire (Orton 2012). Elle se présente sous trois formes anatomiques différentes, subvalvulaire, valvulaire ou supravalvulaire (Robinson, Robinson 2016) et est associée à une hypertrophie concentrique du ventricule droit et une dilatation post-sténosique du tronc pulmonaire (Robinson, Robinson 2016). Chez les carnivores domestiques la forme valvulaire se décline en plusieurs types, le type A où la valve est en forme de dôme et possède des valvules fusionnées, le type B où la valve présente des valvules épaissies et immobiles avec une hypoplasie annulaire et des types intermédiaires entre le type A et B (Bussadori et al. 2000). La sténose pulmonaire se traduit par des présentations cliniques variées selon la sévérité de la lésion. Une lésion légère à modérée peut être relativement bien tolérée pendant plusieurs années alors qu’une lésion sévère peut s’accompagner d’une insuffisance cardiaque congestive droite voire d’une mort subite d’origine cardiaque (Bojrab 2010). Figure 46 : Schéma de sténose pulmonaire (Robinson, Robinson 2016). La sténose pulmonaire est généralement valvulaire et entraîne une augmentation de la postcharge à l'origine d'une hypertrophie concentrique du ventricule droit. Une dilatation poststénotique peut également être observée. 4.2. Epidémiologie Les dernières études rétrospectives montrent que la SP est la malformation cardiaque congénitale la plus fréquente chez le chien (Oliveira et al. 2011), (Schrope 2015) Chez le chien, elle représente entre 31% (Schrope 2015) et 32,1% (Oliveira et al. 2011) des cardiopathies congénitales et la forme valvulaire est la forme la plus courante (Tobias, Stauthammer 2010), (Orton 2012). Une prédisposition raciale est principalement rencontrée chez le Bulldog anglais, le Chihuahua et plusieurs races de terriers (Orton 2012). Chez les Bulldogs et les Boxers 72 la SP est souvent associée à une artère coronaire gauche aberrante, issue de l’artère coronaire droite (Fonfara, Martinez Pereira, Dukes McEwan 2011). Cette artère aberrante vient entourer la chambre de chasse du ventricule droit, crânialement à la valve pulmonaire. La SP congénitale est une maladie moins fréquente chez le chat, représentant entre 3,9% (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Schrope 2015) et 10% (Tidholm et al. 2015) des cardiopathies congénitales et semble prendre des formes variables, avec des cas de fusion valvulaire et d’obstruction subvalvulaire (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). Aucune prédisposition n'a été décrite, bien que certaines races comme le Devon Rex, l'Abyssin et le Siamois soient plus fréquemment rapportées dans la littérature (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). 4.3. Indications Le traitement de la SP de façon chirurgicale ou interventionnelle est indiqué à partir d'un gradient de pression supérieur à 60 mmHg (Francis et al. 2011). Chez les petits chiens, le traitement chirurgical (valvulotomie/greffe en patch) semble être l'option thérapeutique la plus adaptée en raison de la petite taille de leurs vaisseaux, rendant difficile l'accès à la sténose par voie endovasculaire (Fujiwara et al. 2012), (Tanaka et al. 2009). Chez les chiens de plus grande taille, l'option chirurgicale est envisagée lors d'une sténose supravalvulaire (Tanaka et al. 2009), (Soda et al. 2009), (Fujiwara et al. 2012), subvalvulaire (Kittleson, Kienle 1998) ou d'une obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule droit (Orton 2012). Pour les sténoses valvulaires, la meilleure option thérapeutique est résumée sur le schéma suivant. Races Brachycéphales Autres races Type A Valvulotomie ou Valvulectomie + *° Valvuloplastie par ballon Echec (valve trop dysplasique) Type B Valvulotomie +/Greffe en patch Chien avec un anneau valvulaire normal et une valve anormale Non brachycéphale avec un anneau valvulaire, une valve et un muscle infundibulaire anormaux Valvulectomie partielle (via une artéritomie pulmoanire seule) Greffe en patch Figure 47 : Schéma résumant les indications de traitement des sténoses pulmonaires valvulaires (construit à partir de (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005), (Fonfara et al. 2010), (Brockman 2012), (Fujiwara et al. 2012), (Orton 2012), (Scansen 2015)). * Si le diamètre de l'anneau valvulaire est inférieur à 20 mm, un seul ballon doit être utilisé avec un BAR compris entre 1,2-1,5. ° Si le diamètre de l'anneau valvulaire est supérieur à 20 mm, deux ballons doivent être utilisés. + Chez les brachycéphales, un seul ballon doit être utilisé avec un BAR compris entre 0,6-1. 73 Récemment, le traitement palliatif d’une SP valvulaire sévère a été proposée chez 2 chiens par la mise en place de stent dans la chambre de chasse du ventricule droit et au niveau de l’anneau de la valve pulmonaire. Pour ces deux cas, ce choix thérapeutique a été considéré en raison du caractère hautement dysplasique de la valve qui aurait rendu inefficace la valvuloplastie conventionnelle par ballon (Scansen et al. 2014). Chez les félins, la valvuloplastie par ballon est également possible, bien qu'elle ait été beaucoup moins décrite que chez le chien (Johnson, Martin 2003), (Chai et al. 2010). 4.4. Traitements chirurgicaux de la sténose pulmonaire Les techniques chirurgicales utilisées pour traiter la SP, sont connues depuis longtemps. Aujourd’hui, seules la valvuloplastie pulmonaire ouverte par greffe en patch et la valvulotomie/valvulectomie pulmonaire sont utilisées pour traiter certains types de sténoses ne répondant pas à la technique interventionnelle par ballon. Le traitement de la SP fait également l’objet de nouveaux travaux de recherches reposant sur l’utilisation de prothèse valvulaires endothélialisées de façon autologue après transplantation sous la peau. Une fois la prothèse endothélialisée, elle est réimplantée à la place de la valve pulmonaire sténosée (Yamanami et al. 2010), (Funayama et al. 2015). 4.4.1. Valvuloplastie par la mise en place d’une greffe en patch à cœur ouvert La technique de greffe en patch peut être réalisée sous CEC (Fujiwara et al. 2012) ou sous occlusion veineuse (Orton 2012). Elle consiste à ouvrir le cœur par une incision du ventricule droit associée ou non à une incision de l’artère pulmonaire, à réséquer les valvules dysplasiques ainsi que les éléments tissulaires à l’origine de la sténose, puis à suturer un patch de forme ovale en PTFE ou issu du péricarde autogène (Orton 2012) ou de la veine cave de bovin traitée (Tanaka et al. 2009) au site d’ouverture. 74 CHAPTER 106 A D B • Cardiac Surgery 1829 C E F Figure 48 : Schéma de valvuloplastie pulmonaire par greffe en patch (Orton 2012). Figure 106-17 Pulmonic patch-graft valvuloplasty. Open patch-graft correction of the pulmonic stenosis is accomplished through a left thoracotomy. Tourniquets are passed around the venae A : Thoracotomie gauche, puis pose de tourniquets de Rummel veines cavae and azygous vein (A). A partial-thickness incision is madeautour in the rightdes ventricular outflowcaves et de la veine azygos. tract (B). A wide oval-shaped synthetic or autogenous pericardial patch is sutured to the partialB : Incision d'épaisseur partielle dans la chambre de chasse du ventricule droit. thickness ventriculotomy incision and the cranial aspect of the pulmonary artery (C). Venous inflow occlusion is initiated, and the pulmonary artery and right ventricle are incised full thickness (D). Dysplasticsynthétique valve leaflets are incised excised as necessary (E). The open incision C : Suture d’une pièce péricardique ouorautogène à l'épaisseur deis tempol'incision partielle de ventricurarily closed with a tangential vascular clamp, and inflow occlusion is discontinued. The heart is de-aired by releasing inflow occlusion as the vascular clamp is placed. Circulatory arrest time lotomie et à la partie crâniale de l'artère pulmonaire. should ideally be less than 2 minutes. The heart is resuscitated with gentle cardiac massage if Closure of the patch-graft is completed by suturing the unclosed portion of the patch, D : Occlusion veineuse puisnecessary. incision de l'artère pulmonaire et du ventricule droit dans toute leur épaisseur. and the vascular clamp is removed (F). (From Orton EC (ed): Small animal thoracic surgery, Baltimore, 1995, Williams & Wilkins.) E : Incisions ou excisions des valvules dysplasiques. resuscitated as necessary. Circulatory arrest time ideally the preferred thoracic approach is median sternotomy. ArteF : Fermeture temporaire de l’incision ouverte à should l’aide d’une pince vasculaire tangentielle et arrêt de l'occlube less than 2 minutes. The unsutured portion of the patch rial cannulation is performed in the left femoral artery. Venous graft is then closed and the vascular clamp removed. cannulation can be byles a single two-stage cavoatrial cannula sion veineuse. Evacuation de l’air contenu dans le cœur en relâchant tourniquets. Le temps d'arrêt circuintroduced via the right atrial appendage. After initiation of An alternative method favored by some surgeons is accardiopulmonary bypass, the patch-graft procedure can be complished by suturing the redundant patch-graft over the latoire devrait idéalement être inférieur à 2 minutes. Le cœur est ressuscité par des massages cardiaques performed on the beating heart without cardioplegia. proposed ventriculotomy and valvulotomy sites. A longitudinal incision is made through the patch over the planned doux si nécessaire. Fermeture de la greffe patch en suturant Outcome la partie non fermée du patch. Retrait de la ventriculotomy and valvulotomy sites (Figureen 106-18). During venous inflow occlusion, a full-thickness incision is made into Correction of pulmonic stenosis should be regarded as a palpince vasculaire. the pulmonary artery and extended across the pulmonic valve liative rather than curative procedure. The degree of palliation into the right ventricular outflow tract. The heart is de-aired, a tangential vascular clamp is placed on the patch incision, and venous inflow occlusion is discontinued. The incision in the patch is closed with a simple continuous or continuous mattress suture pattern. Lastly, open pulmonic patch-graft valvuloplasty can be performed with the aid of cardiopulmonary bypass.84 In this case, depends on the degree of obstruction relief achieved. Ideally, the systolic pressure gradient should be decreased to below 50 mm Hg. In this case, the risk for developing progressive heart failure should be substantially reduced and exercise tolerance improved. The risk for sudden cardiac death likely diminishes but is not eliminated by a successful surgical correction. 4.4.2. Valvulotomie/valvulectomie pulmonaire La valvulotomie ou la valvulectomie partielle sont réalisées après artériotomie pulmonaire pendant une brève occlusion de l’afflux sanguin veineux. L’artériotomie pulmonaire permet l’inspection directe de la valve ainsi qu’une commissurotomie des valvules fusionnées ou une excision des valvules immobiles épaissies (Orton 2012). 4.4.3. Utilisation de prothèse tissulaire autologue utilisant la technologie de « l’architecture tissulaire propre » Le principe de cette technique repose sur une approche pratique de la médecine régénérative basée sur le phénomène d’encapsulation d’un corps étranger au sein d’un organisme vivant (Yamanami et al. 2010), (Funayama et al. 2015). La technologie utilisée pour le développement de nouvelle prothèse valvulaire auto-extensive est appelée stent-biovalve (Funayama et al. 2015). La préparation d’un stent-biovalve est obtenue à partir d’un moule formé par un stent en nitinol et 3 sortes d’acrylate formant une valve à trois valvules. Ce moule est ensuite implanté sous anesthésie dans une poche sous-cutanée du dos d’un beagle. Après 4 semaines le moule est entièrement recouvert par du tissu conjonctif. Les excédents de tissus et le revêtement d’acrylate sont retirés, ce qui permet l’obtention du stent-biovalve. Par la suite, une opération sous CEC est réalisée chez un beagle et permet le retrait de la valve pulmonaire native et l’implantation au même emplacement du stent-biovalve dans l’artère pulmonaire principale (Funayama et al. 2015). 75 56 M. Funayama et al. Figure Méthode de préparation séquentielle Stent-biovalve (Funayamaconvex et al. and 2015). Figure 149 :The sequential preparation method of the du stent-biovalve. (A) Assembling concave rod (step a), (A) Assemblage de la tigeb), convexe et concave (étape a), montage duc, stent b), from et coiffage avec un mounting NiTi stent (step and capping with an acrylate cover (step 1B).NiTi After(étape removal the subcutaneous pouches of beagle dogs, the mold was completely encapsulated (step d), extra tissue membrane was trimmed (step revêtement acrylate (étape c, B). Après élimination des poches sous-cutanées, le moule est complètement ene), and the acrylate cap removed (step f). Then the Stent-Biovalve was obtained (step g, 1C). NiTi; nitinol. capsulé (étape d), l’excédent de tissu membranaire est éliminé (étape e), et le capuchon en acrylate est retiré (étape f). Enfin, le stent-biovalve est obtenu (étape g, C). NiTi : Nitinol. Mold preparation Measurement of burst strength 4.5. Traitement la sténose pulmonaire Stent-Biovalve moldsinterventionnel (outer diameter,de 17.5 mm; The burst strength of 3 SBVs was determined by length, 4.5.1. 33 mm)Valvuloplastie were prepared, par according to the using a specially designed tensile tester apparatus. ballon schematic diagram shown in Figure 1, using the The leaflet specimens were fixed on a sample La valvuloplastie ballondiameter, d'une SP 15 a étémm; effectuée sous TEE (Locatelli etitsal.center. 2011) nitinol (NiTi)-stentpar(inner folder withcontrôle a hole (diameter, 2 mm) at 15 mm) and 3 kinds acrylate parts, Theactuelle, burst strength was determined by measuring etlength, TTE (Caivano et al. 2012).ofCependant à l’heure la fluoroscopie reste encore largeincluding a concave mold (outer diameter, 15 mm; the water pressure at the instant of tissue rupture ment utilisée pour effectuer ce type d’intervention. Par conséquent, seule la valvuloplastie par length, 27 mm), a convex mold (outer diameter, using a pressure transducerf as previously ballon souslength, contrôle sera cover décrite dans cette16partie. 17.5 mm; 23 fluoroscopique mm), and a acrylate described. (outer diameter, 17.5 mm; length, 24 mm). All acrylic parts were prepared using a threeImplantation procedure e Mesure de pression et angiographie dimentional4.5.1.1. (3D) printer. All beagle dogs were with continuous La procédure commence par l’accès à la veine jugulaire externe ou lamaintained veine fémorale. Des meStent-biovalve preparation infusion of butorphanol (0.3 mg/kg per minute) sures de pressions sont effectuées pour évaluer le gradient de pression transpulmonaire avant and 1.5% isoflurane, following pre-anesthetic l’angiographie le produit peut affecter la fonction cardiovasculaire et modifier The molds werecar embedded in de thecontraste subcutaneous medications. Thoracotomy was performed on the left 4th intercostal space and then the arterial and pouches of beagle dogs. Pre-anesthetic medices valeurs (Scansen 2015). cations included atropine sulfate (0.025 mg/kg venous cannulas were inserted into the carotid IM), midazolam (0.3 mg/kg IV), butorphanol artery and the jugular vein, respectively. Car(0.2 mg/kg IV), and cefazolin sodium (20 mg/kg diopulmonary bypassd’effectuer was initiateddes following hepL’injection de produit de contraste dans le ventricule droit permet mesures de IV). All beagle dogs were oxygenated by mask with arin administration (400 U/kg), and then cardiac l’anneau de la valve pulmonaire et de visualiser le niveau d’obstruction (subvalvulaire, valvu100% oxygen. Anesthesia was induced with propoarrest was induced with cardioplegia (10 mL/kg). laire supravalvulaire), la présence d’une régurgitation la sévérité l’obstruction fol (4etmg/kg IV) and maintained with 2% isoflurane. After thetricuspide, native pulmonic valvesde were removed, Four weeks after embedding, the molds were SBV was coated with argatroban forl’artère antimusculaire dynamique dans la chambre de chasse du ventricule droit, la morphologie de removed from the subcutaneous pouches of the coagulation.17,18 Stent-Biovalve after treatment pulmonaire principale et de sesprotocol. branches et l’angiographie dynamique levophase l’évadogs under the same anesthetic with anticoagulation wasen shrunk on ice,pour and placed in the artérielle cylinder-shaped device (inner luation des structures du cœur gauche et de l’anatomie coronarienne. Cettediameter: dernière étude est particulièrement importante chez les brachycéphales chez qui le trajet artériel coroe f Object 260 Connex, Stratasys Ltd., Rehovot, Israel. N5901, Nihon-Denki Sanei Co., Tokyo, Japan. naire est anormal (Scansen 2015). 76 582 VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS A C E B D F 50 : Angiographie lors d'une valvuloplastie pulmonaire par ballon (ScansenD2015). FigureFigure 59.5 Angiography during balloon pulmonary valvuloplasty. Panels A through are right ventriculograms from a A à D : Ventriculogrammes droit d'un Boxer (A & C) et d’un Bulldog Anglais (B & D) avec sténose valve Boxer (A & C) and an English Bulldog (B & D) with pulmonary valve stenosis. Panels A& B are takendeatlaend-diastole and pulmonaire. show right ventricular hypertrophy, post-stenotic dilation of the main and branch pulmonary arteries, and either thickA & Bpulmonary (fin de diastole) Présence hypertrophieridge ventriculaire dilatation post-sténotique des ened fused valve :leaflets (A)d’une or a subvalvular of tissuedroite, with ad’une cranial filling defect (B). The systolic frames from each dog show similar findings etthough the dynamicainsi subvalvular obstruction secondary to right ventricular hyperprincipales artères pulmonaires de leurs branches, que de la fusion et de l’épaississement des cuspides trophyde is la severe (C) and the ridge in de (D)tissu is more clearly visualized. (E) A de still image taken from an aortic valvein pulmonaire (A),subvalvular ou bien d’une bande sous-valvulaire avec un défaut remplissage crânial root injection from a Chesapeake Bay Retriever to show normal coronary arterial anatomy. In (E) the right coronary artery (B). (RCA) can be seen arising from the cranioventral sinus of Valsalva, while the ostium of the left coronary artery (arrowhead) E : L’artère coronaire droite (ACD) est issue du sinus de Valsalva crânio-ventral, alors que l’ostium de l’artère is seen arising at the caudodorsal sinus and divides into the paraconal coronary artery (Pc) that descends along the intercoronaire gauche est issu du sinus de Valsalva caudo-dorsal. Elle se divise ensuite en artère coronaire paraventricular groove and the circumflex artery (Cx) that traverses around the atrioventricular groove. In comparison (F) is a conale (Pc)from qui descend long duin sillon interventriculaire en artère (Cx) qui circule levophase image the sameleBulldog (B) and (D) showing aetsingle rightcirconflexe coronary artery (RCA) withprès the du left coronary atrioventriculaire. arterialsillon circulation (arrowhead) arising from the right coronary artery. Note that the position of the single right coronary F :FL’image angiographique en levophase du même Bulldog prise en B et D montre artère coronaire artery in corresponds to the cranial indentation and subvalvular narrowing seen inune the unique right ventricular outflow tract in (RCA) panels droite (B) and (D). avec la circulation de l’artère coronaire gauche issue de l’artère coronaire droite. Noter la position de l’unique artère coronaire droite qui correspond à l’indentation et au rétrécissement subvalvulaire observé dans la chambre de chasse du ventricule droit observés sur les images B et D. and the stiffness of the balloon dilation catheter to be or 0.025” guide wire6 can be used, but such wires used.Après In general, 0.035” guide wiresde inlaa valve standard provide less stability advancement and l’angiographie, l’anneau pulmonaire est even à nouveau mesuréduring en utilisant une stiffness4 or super-stiff5 are preferred for BPV. In small inflation of the balloon dilation catheter and stiffer image calibrée pour corriger la magnification à l’aide d’un cathéter marqueur positionné dans dogs or those with severe RV hypertrophy, the varieties should be selected. Once the guide wire is l’œsophage du chien super-stiff guide wires place(Scansen too much2015). pressure on the positioned in the distal pulmonary artery, the BWP Le diamètre dethe l’anneau pulmonaireparticularly mesuré par angiographie est comparé à celui mesuré guidance par tricuspid valve and RV endocardium, catheter is removed under fluoroscopic to whenéchocardiographie they are advanced a jugular venous maintain guide wire (BAR) position. In àsome et unfrom ballon présentant un rapport ballon sur anneau égal 1,2 à dogs, 1,5 partiapproach. For larger dogs, the standard stiffness guide cularly small dogs with severe RV hypertrophy, it is (Estrada et al. 2006) est choisi. wires are typically too flexible and do not maintain not possible to advance a BWP catheter out the RV outthe balloon in proper position during inflation; as such, flow tract or across the valve. In such cases, standard Valvuloplastie pulmonaire ballon catheters with a reverse curve can be super-stiff guide 4.5.1.2. wires are preferred for large dogs or par end-hole inflexible balloon dilation catheters. For verypar small to direct the guide wire toward the outflow La valvuloplastie par ballon commence la miseemployed en place d’un cathéter de pression à ballon dogs,à the chosen balloon dilation catheter may not tract, although these are less desirable as they partir d’une veine jugulaire, dans l’oreillette droite, le ventricule droit puis le tronc pulmonairecross the accept a 0.035” guide wire. In such instances, a 0.018” tricuspid valve with a stiffer tip and increase the risk jusqu’à l’artère pulmonaire gauche. Par la suite, la technique est la même que celle décrite en partie 1 § 3.5.2.1 Après dilatation de la sténose, si sa disparition n’est pas obtenue, un ballon plus large est choisi tout en veillant à ce qu’il ne dépasse pas un BAR de 1,5. 77 4.5.1.3. Considérations particulières 4.5.1.3.1. Valvuloplastie par ballon en cas de circulation artérielle coronaire anormale Figure 51 : Circulation coronaire normale, circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire gauche (OCG) avec une artère coronaire droite prépulmonaire anormale et circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire droit (OCD) avec une artère coronaire gauche prépulmonaire anormale (Visser, Scansen, Schober 2013). La tête de l’animal correspond au bas de la page et son côté gauche correspond à la droite de la page. ACD : artère coronaire droite ; ACG : artère coronaire gauche ; Cx : branche circonflexe de l'artère coronaire ; Pc : branche paraconale interventriculaire de l'artère coronaire ; CCVD : chambre de chasse du ventricule droit ; NC : cuspide aortique non coronaire ; CD : cuspide aortique coronaire droite ; CG : cuspide aortique coronaire gauche. Certains chiens présentent des anomalies n’autorisant pas la valvuloplastie décrite précédemment. Ainsi les brachycéphales sont des sujets plus à risque en raison de leur circulation artérielle coronaire anormale présentant un unique ostium coronaire droit ou gauche. Dans de tels cas, l'artère coronaire manquante est issue de l'autre artère coronaire et passe crânialement à l'anneau de la valve pulmonaire (Figure 7). Chez ces chiens, une SP est couramment observée et une valvuloplastie pulmonaire avec un ballon de taille standard (BAR de 1,2 à 1,5) peut entraîner une diminution du débit sanguin coronaire ou une avulsion de l’artère coronaire pouvant entraîner la mort de l’animal (Scansen 2015). Une valvuloplastie par ballon utilisant un BAR compris entre 0,6 à 1,0 (Fonfara et al. 2010) chez ces chiens a été décrite comme permettant une certaine réduction de la sévérité de la sténose observée sans être délétère pour l’animal. 4.5.1.3.2. Valvuloplastie pulmonaire utilisant deux ballons Chez les chiens avec un anneau valvulaire pulmonaire dépassant 20 mm de diamètre, une technique double ballons est préférée. En effet, si le diamètre de l'anneau pulmonaire mesuré est de 21 mm, le diamètre effectif souhaité pour le ballon est d’environ 27 mm (1,3 × diamètre de l'anneau de la valve pulmonaire). Or, un ballon de 27 mm met du temps à se gonfler et a une pression de rupture relativement basse. Il est donc conseillé d’utiliser deux ballons simultanément en les choisissant selon la formule D=[0,82 × (D1 + D2)] où D est le diamètre effectif recherché et D1 et D2 sont les diamètres des deux cathéters à ballon sélectionnés (Estrada, 78 Moïse, Renaud-Farrell 2005). Dans l’exemple précédent, les ballons choisis pourraient inclure un ballon de 15 mm et un ballon de 18 mm car le diamètre effectif est de ~ 27 mm [0,82 × (15 + 18)]. L'accès vasculaire est obtenu en utilisant simultanément les deux veines fémorales de façon Figure 7 à Frame A shows a sampling various1sizes of balloon dilation catheters afterDeux inflation. comparable la technique décriteofenthepartie § 3.5.2.1 pour un seul ballon. filsThedelimited guidage number of sizes restricts the selection of a balloon with exactly the measured and desired balloon/anulus ratio. When balloonsdans are required (e.g. branche 25 mm) a large sized introducer is requiredpuis (e.g. deux 10 or 12ballons Fr) or direct placement in sontlarge avancés la même de l'artère pulmonaire, sont positionnés the vein. Both of these methods can be traumatic to the vessels and other structures. Double ballooning permits the au niveau de laballoons, sténoseand, et therefore, gonflés2simultanément. Au moins deux voire trois opérateurs use of 2 smaller smaller introducers. However, 2 small balloons inflated does not equal onesont large balloon as seen in frame B. The configuration of the dilation forces are such that the sum of the 2 small balloons du nécessaires pour la réalisation de la technique à double ballons car le réglage de la position must be larger than the calculated size needed for the desired balloon/anulus ratio (a balloon 1.2e1.5 times the cathéter et leanulus). gonflage simultané deux est impossible avec un seul L’utimeasured A calculation can bedes made of thecathéters effective balloon dilation size as the sum of theopérateur. 2 balloons times a constant factor of 0.82 as shown in frame C. In frame D a table illustrates the effective balloon size for commonly lisation de deux ballons plutôt qu’un permet de limiter les saignements au niveau de l’abord used double ballooning procedures. vasculaire par l’utilisation d’un seul introducteur de grande taille, de limiter les risques d’hypotension lors de la procédure ainsi que les risques de traumatismes cardiovasculaires (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005). Figure 52 : Images enregistrées lors d’une valvuloplastie pulmonaire utilisant deux ballons (Estrada, Moïse, Figure 8 These figures were recorded during the double ballooning procedure. In frame A the balloons are Renaud-Farrell 2005). positioned across the valve leaflets. In frame B inflation begins and shows a waisting at the level of the stenosis. In C the stenosis ‘popped’. In thisles particular dilation it would have been preferred that the catheter had A :frame Positionnement deshas ballons à travers valvules. greater arc at the right ventricular outflow tract. In this case there is excessive tension caudally. In some cases such B :aDébut du gonflement, montrant un rétrécissement des ballons situé à l'emplacement de la sténose. positioning can cause arrhythmias. Such a consequence also holds during single balloon valvuloplasty. Videos C :complementing « Libération »this de image la sténose. can be downloaded from the supplementary material at doi: 10.1016/j.jvc.2004.12.001. 4.5.2. L’utilisation de stent Le traitement palliatif d’une SP sévère a été décrit chez 2 chiens par la mise en place de stent sous contrôle fluoroscopique. Pour le premier cas, deux BEMS sont successivement implantés à 7 mois d'intervalle respectivement au niveau de l'anneau pulmonaire et de la chambre de chasse du ventricule droit. L'implantation du second stent est décidée suite à la mise en évidence d'une obstruction dynamique musculaire sévère de la chambre de chasse du ventricule droit. Pour le second cas, suite à une tentative de valvuloplastie par ballon à haute pression réalisée 6 semaines auparavant, un stent couvert de PTFE extensible par ballon est implanté dans la chambre de chasse du ventricule droit afin de prévenir la prolifération musculaire de tissu et la formation d’une sténose à travers le stent. 79 Figure 53 : Image postmortem du cas n°2 montrant l'emplacement du stent couvert (*) (Scansen et al. 2014). Le stent est situé dans la chambre de chasse du ventricule droit et s'étend jusqu'à l'anneau pulmonaire. Le stent est perméable. 4.6. Résultats Quelle que soit la technique utilisée, le traitement de la SP est un traitement palliatif (Orton 2012). La valvuloplastie pulmonaire par ballon est le traitement de choix pour la forme valvulaire (Monnet, Menaut 2015). Une meilleure réduction du gradient de pression est obtenue lorsque celle-ci est de type A plutôt que de type B (Locatelli et al. 2011). En effet, la procédure permet la déchirure des commissures des valvules fusionnées mais n’empêche pas l’obstruction secondaire à l’hypoplasie annulaire ou à l’épaississement et la redondance du tissu valvulaire (Scansen 2015). Le succès immédiat et à long terme après valvuloplastie pulmonaire par ballon est défini par une diminution d’au moins 50% du gradient de pression initiale ou par un gradient de pression inférieur à 80 mm Hg ou inférieur à 50 mm Hg après 24 heures ou encore inférieur à 75 mm Hg après 1 an (Locatelli et al. 2011). Plusieurs études (Locatelli et al. 2011), (Johnson et al. 2004) ont alors montré qu’il était possible d’obtenir de tels résultats chez une majorité des chiens traités. En 2004, Johnson et al. 2004 a également montré que la technique permettait de réduire les signes cliniques et de prolonger la survie chez les chiens atteints de SP sévère et qu’elle était associée à une diminution de 53% du risque de mort subite (Johnson et al. 2004). Chez les Bulldogs anglais, la survie à long terme chez les chiens traités par valvuloplastie par ballon reste encore à démontrer (Fonfara, Martinez Pereira, Dukes McEwan 2011). Chez les félins, des études ont montré une amélioration du niveau d'activité après valvuloplastie pulmonaire par ballon (Johnson, Martin 2003), (Chai et al. 2010). Des cas de récidives de SP ont été décrits à la suite de la procédure (Sunahara et al. 2015), (Locatelli et al. 2011). Il est alors possible d’intervenir à nouveau (Scansen 2015), (Locatelli et al. 2011) ou bien de recourir à une alternative chirurgicale (Brockman 2012). Une étude récente a montré qu’une valvotomie ou une valvuloplastie ouverte par greffe en patch permettaient une réduction significative du gradient de pression de 153 à 58 mm Hg à l’issue du suivi post-opératoire, dont la durée variait entre 6 mois à 5 ans (Fujiwara et al. 2012). Une autre étude utilisant la valvuloplastie ouverte par greffe en patch montre que six des sept chiens survivants présentaient des gradients de pression inférieurs à 40 mm Hg, 3 mois après la chirurgie (Tanaka et al. 2009). Cependant dans cette étude, le taux de mortalité péri-opératoire était de 30%. Les techniques chirurgicales sous CEC traitent avec succès les sténoses pulmonaires subvalvulaires, valvulaires, supravalvulaires (Brockman 2012), (Fujiwara et al. 2012), (Soda et al. 2009) ne pouvant répondre aux techniques interventionnelles, y compris chez des 80 animaux de petite taille (Tanaka et al. 2009) pour un taux de récidive qui serait plus faible (Fujiwara et al. 2012). Toutefois l’usage de la procédure est limité par le coût, la disponibilité et le risque de morbidité post-opératoire (Orton 2012). Le traitement palliatif de deux cas de SP valvulaire sévère associée à une importante dysplasie valvulaire a été réalisé avec succès par la mise en place de stent dans la chambre de chasse du ventricule droit. De plus il a permis une réduction du gradient de pression transvalvulaire, passant de 202 mmHg à 90 mmHg pour un chien et de 168 mmHg à 95 mmHg pour l'autre. Une résolution temporaire des signes cliniques a été obtenue dans les 2 cas. La survie était respectivement de 8 mois et 7 mois après l'implantation de stent (Scansen et al. 2014). Les travaux menés sur le stent-biovalve sont intéressants à plusieurs niveaux. Concernant sa fabrication, le stent-biovalve présente l’avantage de pouvoir être conçu dans une large gamme de forme et de taille pour convenir à tout type d’individu. De plus, la fabrication du stentbiovalve ne nécessite pas de gestion cellulaire in vitro complexe, ni de conditions d’hygiène exceptionnelles de laboratoire qui sont coûteuses en temps et en argent (Yamanami et al. 2010). Intrinsèquement les stent-biovalves présentent une bonne capacité d’extension, une tolérance à l’éclatement, une grande flexibilité et une superélasticité qui permet d’éviter d’endommager les valvules qu’il porte et d’éviter la migration du système en position non optimale (Funayama et al. 2015). Enfin, après l’implantation, les stent-biovalves ne nécessitent pas l’utilisation d’anticoagulant et n’entraînent pas de rejet. Ce système de remplacement valvulaire pourrait donc être un traitement adapté chez les jeunes chiens nécessitant une intervention précoce (Funayama et al. 2015). 5. Traitement de l'obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit (ventricule droit double chambre et sténose pulmonaire infundibulaire primaire) 5.1. Présentation de la cardiopathie Le ventricule droit double chambre est une malformation cardiaque congénitale, décrite chez le chien et le chat, à l’origine d’une obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit. Elle résulte de la présence de faisceaux musculaires anormaux issus de la paroi septale et s’étendant jusqu’à la paroi marginale du ventricule droit, entraînant sa division en une chambre proximale à haute pression et une chambre distale avec une pression normale (Koffas et al. 2007), les deux chambres communiquant entre elles par un ostium (Fukushima et al. 2011). Chez l’homme comme chez le chien, il existe deux types de ventricule droit double chambre dépendant de la localisation des faisceaux musculaires anormaux : un type oblique bas, où le site d'attache des faisceaux musculaires est continu avec l'apex cardiaque et un type horizontal haut, où des faisceaux musculaires sont attachés à la paroi marginale du ventricule droit (Fukushima et al. 2011). D’autres anomalies cardiaques en association au ventricule droit double chambre ont été rapportées comme par exemple la CIV (Fukushima et al. 2011), (Koffas et al. 2007), interatriale (Fukushima et al. 2011), la régurgitation tricuspide (Fukushima et al. 2011), le cor triatriatum ou encore l’hypertrophie du ventricule gauche (Koffas et al. 2007). La SP infundibulaire primaire est également une obstruction congénitale de la chambre de chasse du ventricule droit observée chez le chien et le chat (Schrope 2008). Elle se présente sous la forme d’une bande de tissu fibromusculaire située entre la cavité du ventricule droit et l’infundibulum pulmonaire ou sous la forme d’un épaississement fibromusculaire de l’infundibulum (Scansen 2016). 81 La présentation anamnestique et clinique de ces cardiopathies est similaire à celle de la SP et des signes d’insuffisance cardiaque droite peuvent être présents chez les animaux présentant des lésions sévères. 5.2. Epidémiologie Le ventricule droit double chambre est une cardiopathie rarement rencontrée chez le chien et le chat (Fukushima et al. 2011), (Brockman et al. 2009). Chez le chien, elle semblerait toucher davantage les mâles que les femelles (Fukushima et al. 2011). Le ventricule droit double chambre tend à s’aggraver avec l’âge de l’animal (Koffas et al. 2007), (Fukushima et al. 2011), cependant certains chats avec une sténose « sévère » peuvent rester asymptomatiques pendant une durée médiane de 3,6 ans (2-9 ans), sans intervention chirurgicale définitive (Koffas et al. 2007). La sténose primaire infundibulaire est également une cardiopathie congénitale rare chez les carnivores domestiques (Schrope 2008). Elle peut être difficile à distinguer du ventricule droit double chambre par échocardiographie. Cependant chez le chat, si une CIV est présente ou que l'obstruction semble être majoritairement musculaire et qu’elle s'étend jusqu’à l’apex du ventricule droit, un ventricule droit double chambre reste le diagnostic le plus probable (Scansen 2016). 5.3. Indications Les indications à la chirurgie sont pratiquement les mêmes que celles de la SP, bien que les chiens présentant un ventricule droit double chambre semblent tolérer un gradient de pression moins élevé que ceux présentant une SP. Ainsi les chiens avec un gradient de pression supérieur à 50 mm Hg à travers la lésion doivent envisager un traitement chirurgical. Une aggravation de la régurgitation tricuspide, une intolérance à l'effort sévère et la présence de syncope sont également des indications pour la chirurgie. En revanche, les chiens présentant une insuffisance cardiaque réfractaire aux traitements médicaux ou une fibrillation atriale, sont de mauvais candidats à la chirurgie (Orton 2012). Chez les chats, en raison du manque de preuves en faveur d'un traitement chirurgical, seuls ceux développant des signes cliniques ne doivent être considérés pour la chirurgie (Brockman et al. 2009). Le cadre d’utilisation de la valvuloplastie par ballon n’a pas été clairement défini du fait d’un faible nombre de cas présentant une obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit. Cependant, la valvuloplastie par ballon pourrait être indiquée pour traiter la SP infundibulaire primaire chez des chats ne présentant aucune maladie cardiaque gauche et/ou de signes d’insuffisance cardiaque, même si l’anneau fibreux n’est pas clairement visible à l’échocardiographie (Schrope 2008). 82 5.4. Traitement chirurgical du ventricule droit double chambre La correction chirurgicale du ventricule droit double chambre chez le chien peut être effectuée sous CEC. Une sternotomie médiane est réalisée. Le reste de la procédure est décrit sur la figure suivante. Figure 54 : Correction du ventricule droit double chambre (Orton 2012). A : Incision longitudinale au -dessus de l'obstruction ventriculaire dans la chambre de chasse du ventricule droit. B : Excision de la bande fibromusculaire, sans léser l'appareil papillaire de la valve tricuspide. C : Fermeture de la ventriculotomie par un large patch synthétique ou péricardiaque autologue de forme ovale pour élargir la zone transversale de l'obstruction. La greffe en patch est sécurisée avec un surjet simple continu renforcé avec des sutures matelas renforcées. La lésion peut aussi être traitée sous occlusion veineuse avec un patch couplé ou non à une excision de la bande fibromusculaire. Dans ce cas, un patch synthétique ou autologue de forme ovale est présuturé dans la chambre de chasse du ventricule droit avec des sutures matelas renforcées, interrompues. Une technique consiste également à passer les sutures matelas de l'extrémité proximale du patch à travers les tourniquets de Rummel sans qu’ils soient attachés. Une ventriculotomie à travers l'obstruction est réalisée sous le patch présuturé pendant l'occlusion veineuse. Le patch est ensuite fermé en resserrant les tourniquets après arrêt de l’occlusion veineuse. Les tourniquets sont retirés l'un après l'autre et le sutures matelas sont fermées. 5.5. Traitement interventionnel de l’obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit Chez le chien, le ventricule droit double chambre a été traité grâce à une dilatation avec des ballons à haute pression (en Kevlar) ou grâce à une prédilatation avec un ballon coupant afin de lever l'obstruction fibreuse ou fibromusculaire. Chez le chat, la sténose infundibulaire a pu être traitée à l’aide d’un cathéter viscéral de Chuang (CHG-B) qui est un cathéter de pression formant une courbe d’environ 135° à son extrémité distale qui permet son passage à travers l’obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit avec un minimum de manipulations (Schrope 2008). 83 Figure 55 : Dilatation par ballon du ventricule droit double chambre chez un chien (Scansen 2015). A : Angiographie utilisant la soustraction digitale confirmant la présence d’une sténose moyenne (flèches) et de l’hypertrophie proximale du ventricule droit. B : Mise en évidence du rétrécissement du ventricule droit lors de la dilatation par ballon à l’aide d’un ballon haute pression. 5.6. Résultats L’intervention chirurgicale associant la ventriculotomie et la greffe en patch a permis de traiter avec succès le ventricule droit double chambre chez des chiens (Willard, Eyster 1981), (Martin et al. 2002) et un chat (Brockman et al. 2009). Dans l’étude menée par sept chiens ont été opérés, six ont survécu à l’opération permettant une réduction moyenne du gradient de pression de 22 mmHg +/- 15mmHg, correspondant à une réduction moyenne de 71% du gradient de pression par rapport au gradient initial. Quatre chiens sur six ont survécu et ont été considérés comme sains par leurs propriétaires entre 2 et 56 mois après la chirurgie. La valvuloplastie par ballon a été réalisée chez des chiens entraînant une réduction du gradient de pression et une amélioration des signes cliniques bien qu’aucune étude statistique n’ait été réalisée (Scansen 2015). Chez le chat, la dilatation par ballon pour des cas de sténoses infundibulaires a été réalisée avec succès chez quatre chats sur six (Schrope 2008), permettant une réduction moyenne du gradient de pression de 58,5 mm Hg. Une amélioration du pronostic a été notée chez les chats ne présentant aucun signe clinique d’insuffisance cardiaque congestive au moment de l’intervention. 6. Traitement de la sténose aortique 6.1. Présentation de la cardiopathie La sténose aortique correspond à un rétrécissement de l’orifice aortique pouvant se décliner en trois formes : subvalvulaire, valvulaire ou supravalvulaire, la forme subvalvulaire étant la plus fréquemment rencontrée. Les lésions qui la composent peuvent former de petites plaques fibreuses à la surface de l’endocarde de la chambre de chasse du ventricule gauche sur la partie du septum interventriculaire, jusqu'à une bande fibreuse encerclant complètement la partie subvalvulaire de l’aorte. La sténose est à l’origine d’une augmentation de la postcharge entraînant une hypertrophie concentrique du ventricule gauche et d’un flux sanguin turbulent en aval de la lésion générant une dilatation poststénosique de l’aorte. Cliniquement, beaucoup de patients sont asymptomatiques, cependant certains peuvent présenter une intolérance à l'effort, une faiblesse des membres postérieurs, une syncope, une insuffisance cardiaque congestive gauche ou une maladie systémique secondaire à une endocardite valvulaire (Kleman 2015). De plus, la prolifération intime de collagène et le dépôt de glycosaminoglycanes dans la paroi des artères coronaires sont fréquents et peuvent expliquer la présence de nécrose myocardique multifocale et de fibrose à l’origine d’arythmies ventriculaires et de mort subite (Robinson, Robinson 2016). 84 Figure 56 : La sténose aortique et subaortique (Robinson, Robinson 2016). Elle entraîne une augmentation de la postcharge dans le ventricule gauche qui s’hypertrophie de façon concentrique. Une dilatation poststénosique de l'aorte est également présente. 6.2. Epidémiologie La sténose aortique (subvalvulaire et valvulaire) fait partie des malformations cardiaques congénitales les plus fréquemment rencontrées chez le chien et le chat (Oliveira et al. 2011), (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Schrope 2015), (Tidholm et al. 2015). Chez le chien, les études rétrospectives les plus récentes montrent une prévalence variant entre 15% (Schrope 2015) et 21,3% (Oliveira et al. 2011) des cardiopathies congénitales pour la sténose aortique subvalvulaire alors qu’elle est de 5,7% (Oliveira et al. 2011) pour la sténose aortique valvulaire. La sténose subvalvulaire est principalement rencontrée chez le Berger Allemand, le Braque de Weimar, le Golden Retriever, le Pointer Allemand, le Saint Bernard, le Terre-Neuve, le Dogue de Bordeaux, le Bulldog anglais (Robinson, Robinson 2016), le Bouvier de Flandres, le Boxer, le Dogue Allemand, le Rottweiler et le Samoyède (Strickland 2008). La sténose valvulaire est principalement rencontrée chez le Boxer et le Bull terrier (Oliveira et al. 2011). Chez le chat, la sténose aortique subvalvulaire présente une prévalence variant entre 7,1% (Scansen, Schneider, Bonagura 2015) et 9% (Schrope 2015) des cardiopathies congénitales alors que la sténose aortique valvulaire présente une prévalence variant entre 8% (Schrope 2015) et 9% (Tidholm et al. 2015). Une prédisposition raciale a été notée chez le Siamois (Scansen, Schneider, Bonagura 2015) pour la sténose subvalvulaire et chez le Birman pour la sténose valvulaire (Tidholm et al. 2015). 6.3. Indications Actuellement la valvuloplastie combinant l’utilisation d’un ballon coupant et d’un ballon de dilatation haute pression fait l’objet de recherches pour traiter la sténose aortique subvalvulaire chez le chien. Récemment, une étude a montré qu’il pouvait être intéressant de mesurer par échocardiographie, sur une vue grand axe parasternale droite, l’angle existant entre l’axe du septum ventriculaire et celui de l’aorte (AoSA) pour prédire si un patient pouvait être un bon candidat à la valvuloplastie. Ainsi, elle serait davantage indiquée chez les chiens présentant un AoSA >160° plutôt que chez ceux présentant un AoSA <160° (Shen et al. 2017). 85 6.4. Traitement interventionnel de la sténose aortique 6.4.1. Mesure de pressions intracardiaques et angiographie La mesure de pression dans le ventricule gauche et l'aorte est réalisée afin de calculer le gradient de pression à travers la sténose avant d’effectuer la dilatation par ballon. Une angiographie du ventricule gauche et du départ de l’aorte est réalisée. Le diamètre de l'obstruction subvalvulaire et valvulaire est mesuré au niveau des points d’attache des cuspides semilunaires à partir de l’image angiographique de haute qualité et d'une règle calibrée ou d'un cathéter. Lors de cette étape, il faut éviter de mesurer les sinus de Valsalva dilatés fréquemment 592 VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS observés. of the aortic valve annulus primarily based on angiographic measurements from a left ventricular angiogram or aortic root angiogram. The author also utilizes transthoracic and transesophageal echocardiographic measurements of the aortic annulus to develop a tentative interventional plan, and the final balloon selection is based on all three measurements. The recommendation for balloon selection is based on human reports describing the use of a balloon:annulus ratio <0.9 as a risk factor for a suboptimal gradient reduction and the use of a balloon:annulus ratio >1.0 as a risk factor for severe aortic regurgitation. Immediately prior to BAV, a test inflation of the high-pressure balloon is performed with a mixture of 2:1 saline to contrast to remove as many air bubbles as possible. The inflation device should be primed and the test inflation performed prior to advancement of the guide wire into the left ventricle in order to reduce morbidity secondary to ventricular arrhythmias. An extra stiff 0.035” × 260 cm guide wire is then placed Figure 57 : Angiographie sélective du ofventricule gauche chez un chien sténose into avec the left ventricle through the pigtail catheter. Figure 60.3 Still frame a selective left ventricular angiogram in a dog with subaortic stenosis. Contrast is seen within A large curve in the extremity of the guide wire is sous-aortique (Kelman et al 2012). the left ventricle and highlights the narrowing of the left cautiously maintained within the apex of the left venLe produit de contraste souligne ventricule le rétrécissement de asasoft curve to the extremity of the ventricular outflow le tract. There is also gauche trace mitraletregurgitricle. Molding tation and post-stenotic dilation of the aortic arch and guide wire prior to placement within the left ventricchambre de chasse.brachiocephalic Il montre également une régurgitation mitrale et la dilatation trunk. Note the measurement of the diamular apex may be helpful to decrease myocardial poststénotique de la eter crosse aortique du tronc brachiocéphalique. Noter la mesure of width of the et subaortic stenosis (arrow) and the damage and clinically significant arrhythmogenesis. measurement of the diameter of the width of the aortic du diamètre de la sténose subvalvulaire (flèche) et de l'anneau aortique située aux is then removed slowly while the The pigtail catheter annulus at the hingepoints (open arrow). Additionally, a guide wire is simultaneously manipulated to prevent echocardiography probeouverte). is seen within thesonde d'échocardiopoints d’attache des transesophageal cuspides semi-lunaires (flèche Une any movement from the ideal curved position within esophagus. This image complements Video 60.1. graphie transœsophagienne est également placée dans l'œsophage. the left ventricular apex. The high-pressure balloon dilation catheter is then advanced over the guide wire and across the center of the subaortic obstruction, the left ventricular outflow tract and then allowing 6.4.2. Valvuloplastiecontraction par ballon coupant while again simultaneously manipulating the guide to push the partially inflated balloon into wire to excessiveaortiques wire accumulation within the the subaortic stenotic lesion is helpful to un engage the pour La valvuloplastie par ballon coupant présente uniquement intérêt lesavoid sténoses left ventricle. The high pressure balloon can then be cutting balloon within the lesion. During initial inflasubvalvulaires. Le diamètre tion, du ballon coupant pressure doit être à peutoprès à celui de la sté-using an inflation inflated to approximately 10 atm gentle advancement is applied the identique device. During inflation it is necessary to have two or cutting balloon catheter in order to prevent the balloon nose. La technique est similaire celle précédemment décrite en partie 1 §people 3.5.2.2. Cependant, three performing the inflation. One person is from à being expelled into the aortic arch. The cutting needed to maintain the balloon balloon is typically inflated 2 to 3 times and can be il est à noter que le ballon, initialement positionné en dessous de la chambre de chasse du ven-position across the subaortic lesion via gentle traction or advancement effectively positioned within the stenotic lesion during tricule gauche, est rapidement façon (Video partielle la pression nominale de 6areATM and one or two people required to inflate the thegonflé majority de of inflations 60.3). jusqu’à Following inflaballoon. In order to compensate for systolic contraction, the cutting balloon is completely deflated to puis poussé par les contractions cardiaques dans la lésion sténosique subvalvulaire. De plus, tion pushing the balloon forward, it is helpful to iniensure protection of the vasculature from the blades. tially begin with only one-third of the balloon cutting balloon and 0.018” guide wire are est then appliqué lors du gonflement initial, unTheléger mouvement d’avancement auinflation cathéter portant above the lesion. Balloons sized at 20 mm or greater removed. le ballon coupant afin de l'empêcher d'être expulsé dans la crosse aortique. require more volume than can be delivered via the standard inflation device. Therefore, a three-way stopHigh-Pressure Balloon Valvuloplasty cock and a luer-lock syringe in combination with the inflation device are used to deliver an increased pigtail catheter again flushed and placed within 6.4.3. ValvuloplastieThepar ballon à ishaute pression volume quickly while maintaining pressure within the the introducer, across the aortic valve, and into the left inflationUn device. One person ventricle. high pressurejusqu’au balloon dilation catheter is gauche. Le cathéter en queue de cochon est Aréintroduit ventricule cathéter de initially dila- delivers 20 ml of sterile 2:1 saline and contrast mixture into the balloon selected to be approximately 90 to 100% the diameter tation à ballon à haute pression est choisi pour obtenir une plus grande force radiale afin de déchirer suffisamment la crête fibromusculaire et d’obtenir une augmentation de la taille de l'orifice. Le diamètre du ballon est choisi pour être environ égal à 90% à 100% du diamètre de l'anneau de la valve aortique. Le choix du ballon repose essentiellement sur des mesures angiographiques du ventricule gauche ou du départ de l’aorte bien que des mesures TTE et TEE 86 soient également possibles. Des travaux réalisés en médecine humaine ont également décrit des facteurs de risque associés à la valeur du BAR. Une valeur inférieure à 0,9 constitue un facteur de risque pour une réduction suboptimale du gradient alors qu’une valeur supérieure à 1,0 constitue un facteur de risque de régurgitation aortique sévère. Le fil de guidage est ensuite placé dans le ventricule gauche à travers le cathéter en queue de cochon. Une grande boucle à l'extrémité du fil de guidage est maintenue avec précaution à l’apex du ventricule gauche. Cependant, la formation d'une petite boucle à l'extrémité du fil de guidage avant son passage à l’apex du ventricule gauche peut être utile pour réduire les lésions du myocarde et l’apparition d’arythmies cliniquement significatives. Le cathéter en queue de cochon est retiré lentement. Le cathéter de dilatation à ballon à haute pression est ensuite avancé sur le fil de guidage, à travers le centre de l'obstruction subaortique, tout en prévenant l’accumulation excessive du fil de guidage dans le ventricule gauche. Le ballon à haute pression peut alors être gonflé à environ 10 ATM. Afin de compenser la contraction systolique poussant le ballon plus en aval du vaisseau, il est préférable de commencer l'insufflation avec seulement un tiers du ballon au-dessus de la lésion. Une fois la disparition de la sténose obtenue, le cathéter de dilatation par ballon à haute pression et le fil de guidage sont retirés. Une mesure de pression de façon rétrograde est répétée pour évaluer le gradient de pression résiduel à travers la sténose aortique subvalvulaire et une angiographie du ventricule gauche et du départ de l'aorte peuvent également être répétées pour évaluer la présence d’une régurgitation aortique. 6.5. Résultats Le traitement de la sténose aortique subvalvulaire grâce à une valvuloplastie par ballon est associé à de nombreuses complications incluant des traumatismes artériels locaux, des arythmies ventriculaires ou atriales, un bloc de branche ou atrioventriculaire, une aggravation de la régurgitation aortique, une atteinte et une régurgitation aiguë de la valve mitrale, une perforation ventriculaire, une embolie systémique ou un arrêt cardiaque (Kleman 2015). Les résultats actuels restent mitigés. L'analyse provisoire de 28 chiens atteints, traités par une valvuloplastie combinant l’utilisation d’un ballon coupant puis d’un ballon à haute pression, suggère qu'une diminution significative du pic de gradient pression transvalvulaire peut être attendue, passant d'une moyenne de 143 mmHg à 78 mmHg, 24h suivant l’intervention. Par la suite, cette réduction persiste pendant une durée variant de 1 à 24 mois après l’intervention. Cependant, une augmentation du gradient de pression transvalvulaire a été notée chez une minorité de chiens au fil du temps et trois chiens ont développé une insuffisance cardiaque progressive et une insuffisance cardiaque congestive gauche, deux chiens sont morts subitement après la procédure et un chien a été euthanasié pour des épisodes de syncope récurrents (Kleman et al. 2012). Une étude récente a suggéré que cette variation de réponse pouvait être liée à la présence d’un AoSA anormal. Ainsi, il a été observé que les chiens atteints de sténose aortique subvalvulaire sévère avec un AoSA>160°, mesuré en vue grand axe parasternale droite, répondaient mieux à la valvuloplastie que ceux avec un AoSA<160°, cette différence pouvant être observée 24h, 6 mois et 12 mois après l’intervention. (Shen et al. 2017). 87 7. Traitement des dysplasies atrio-ventriculaires 7.1. Présentation des dysplasies des valves atrio-ventriculaires Les dysplasies valvulaires atrio-ventriculaires, tricuspide et mitrale, sont des cardiopathies congénitales rencontrées chez le chien et le chat, caractérisées par la présence de lésions pouvant affecter les valvules, les cordages tendineux et les muscles papillaires. Un large spectre de lésions a été décrit incluant l’épaississement des valvules, la séparation incomplète des structures valvulaires de la paroi ventriculaire, le raccourcissement, l’allongement, l’épaississement et la fusion des cordages tendineux et le mauvais positionnement ou la malformation des muscles papillaires (Strickland 2008), (Orton 2012). Les lésions sont à l’origine de conséquences hémodynamiques comprenant principalement la régurgitation valvulaire et plus rarement la sténose valvulaire, (Kittleson, Kienle 1998), (Arai et al. 2011), (Orton 2012), (Wey 2015). Elles aboutissent alors à une surcharge volumique à l’origine d’une dilatation ventriculaire et atriale entraînant parfois l’apparition d’arythmies supraventriculaires comme la fibrillation atriale. Des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive comme l’ascite ou l’épanchement pleural (lors de régurgitation/sténose tricuspide) ou l’œdème pulmonaire (lors de régurgitation/sténose mitrale) peuvent apparaître pouvant même conduire jusqu’à la mort de l’animal (Arai et al. 2011). 7.2. Epidémiologie La dysplasie tricuspide est une cardiopathie congénitale rencontrée chez le chien et le chat. Chez le chien, une prévalence variant de 3,1% (Oliveira et al. 2011) à 7,5% (Schrope 2015) des cardiopathies congénitales a été rapportée. Les races prédisposées sont les races Retrievers (Oliveira et al. 2011), (Orton 2012), (Wey 2015), le Bulldog Anglais (Oliveira et al. 2011b), et d’autres chiens de grandes races (Orton 2012), (Robinson, Robinson 2016). Une origine génétique a également été déterminée chez le Labrador (Strickland 2008), (Robinson, Robinson 2016). Chez le chat, la dysplasie tricuspide est l’une des cardiopathies congénitales la plus fréquemment rencontrée (Schrope, Scansen, Tildhom, (Robinson, Robinson 2016), les dernières études rétrospectives montrant une prévalence variant entre 5% (Schrope 2015) et 8% (Tidholm et al. 2015) avec une prédisposition raciale observée chez le Chartreux (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). La dysplasie mitrale est une cardiopathie congénitale également rencontrée chez le chien et le chat. Chez le chien, une prévalence de 1,9% (Oliveira et al. 2011) a été rapportée. Les races prédisposées sont le Bull Terrier, le Berger Allemand, le Grand Danois (Strickland 2008), (Robinson, Robinson 2016) et le Cavalier King Charles (Robinson, Robinson 2016). Les mâles semblent être davantage touchés que les femelles (Schrope 2015). Chez le chat, la dysplasie mitrale est la cardiopathie congénitale la plus fréquente (Scansen, Schneider, Bonagura 2015), (Robinson, Robinson 2016) et présente une prévalence de 8% (Tidholm et al. 2015). La dysplasie valvulaire associée à une sténose a été fréquemment rencontrée chez le Siamois (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). 88 7.3. Indications Le traitement des dysplasies et des sténoses des valves atrio-ventriculaires n’a été rapporté que chez le chien. La dysplasie valvulaire tricuspide associée à une régurgitation sévère peut être traitée chirurgicalement par le remplacement de la valve par une bioprothèse. Cette technique est indiquée, lors de congestion veineuse hépatique ou de dilatation atriale et ventriculaire droite sévère, de préférence avant que les signes d’insuffisance cardiaque congestive ne s’installent. En revanche, les chiens présentant des signes d’insuffisance cardiaque congestive droite devenant réfractaires aux traitements médicaux ou présentant une fibrillation atriale persistante, sont de mauvais candidats à la chirurgie (Orton 2012). Les sténoses mitrale et tricuspide peuvent être traitées par valvuloplastie par ballon. Celle-ci est indiquée en l’absence de réponse à une prise en charge médicale et selon l'anatomie valvulaire (Wey 2015). Ainsi elle sera préférable chez un chien présentant des valvules allongées, mobiles, fusionnées entre elles, formant un dôme au moment de la diastole, avec des cordages tendineux de longueur modérée et un attachement subvalvulaire minimal, plutôt que chez un chien possédant des valvules épaissies, immobiles et avec un attachement subvalvulaire marqué (Wey 2015). Un chien présentant une sténose mitrale sévère avec des signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche associée à une légère régurgitation mitrale a également pu être traité avec succès grâce à une approche hybride (chirurgicale et interventionnelle) par commissurotomie mitrale échoguidée à cœur fermé. Cette technique améliore le débit diastolique mitral, en permettant notamment une plus large ouverture des valvules mitrales (Trehiou-Sechi et al. 2011). 7.4. Traitement chirurgical de la dysplasie (ou régurgitation) tricuspide : Remplacement valvulaire tricuspide La valve tricuspide dysplasique est remplacée par une prothèse issue de la valve aortique de porc ou du péricarde de bovin implantée à l’aide de la CEC. L’accès à la valve tricuspide est obtenu suite à une thoracotomie intercostale droite et une atriotomie droite. La suite de la procédure est décrite dans la figure 58. L'atriotomie est fermée avec un surjet matelas horizontal continu enfoui par un surjet simple continu. 89 A D B C E F Figure 58 : Schéma du remplacement valvulaire tricuspide (Arai et al. 2011). A : Les valvules de la valve tricuspide sont excisées à 2 - 3 mm de l’anneau valvulaire. B : Des points de matelassier renforcés par des « pledgets » sont placés sur le pourtour ventriculaire de l’anneau valvulaire, les pledgets étant orientés du côté ventriculaire de l’anneau. C : 12 à 15 points de matelassier sont placés sur le pourtour de l'anneau. D : L’anneau valvulaire est mesuré avec un instrument de mesure pour déterminer le diamètre propre de la prothèse valvulaire. E : Les points de matelassier sont pré-placées à travers l'anneau de couture de la prothèse en passant de la face ventriculaire à la face atriale de la prothèse. La prothèse valvulaire est placée dans l'anneau tricuspide tout en appliquant une traction douce sur chacun des fils. F : Une grande attention est prêtée afin d'éviter l'enchevêtrement des fils dans les « pledgets » situés du côté ventriculaire de la prothèse. Enfin la prothèse est sécurisée en nouant chacun des points. 7.5. Traitement interventionnel des sténoses atrio-ventriculaires 7.5.1. Valvuloplastie par ballon de la sténose tricuspide L’animal est placé en décubitus latéral. Une fois l'accès veineux obtenu, la mesure des pressions intracardiaques est effectuée de façon rétrograde successivement au niveau de l’artère pulmonaire, du ventricule droit et de l’atrium droit. Le calcul du gradient transvalvulaire est alors effectué avant la dilatation par ballon. Une angiographie de l’atrium droit permet ensuite de localiser la sténose et d’exclure la présence d'un shunt interatrial. 90 Figure 59 : Image angiographique lors de la valvuloplastie d'une sténose tricuspide (Wey 2015). L'image est obtenue suite à l'injection d'un produit de contraste iodé avec la pointe du cathéter dans l'atrium droit montrant un atrium et une auricule droite nettement dilatés, un remplissage rétrograde de la veine cave caudale distendue, un orifice valvulaire tricuspide nettement sténotique (têtes de flèches) et une mauvaise prise de contraste de l'artère pulmonaire. ATRIOVENTRICULAR VALVE STENOSIS RA : Atrium 601 droit, RAu : Auricule droite Figure 61.7 Still angiographic image obtained following injection of iodinated contrast with the catheter tip in the right atrium demonstrating a markedly dilated right atrium and right auricular appendage, retrograde filling of a distended caudal vena cava, a markedly stenotic tricuspid valve orifice (arrowheads) and faint blushing of a pulmonary artery (arrow). RA – right atrium, Rau – right auricular appendage. Image used with permission of Dr. Geri Lake-Bakaar. Figure 61.8 Still fluoroscopic image demonstrating a douFigure 60 : Image fluoroscopique d’une valvuloplastie à deux ballons (Wey 2015). ble technique using the jugular approach for both balloons Les ballons sont insérés par une veinepatient jugulaire cheztricuspid un chien avec in a canine with severe stenosis andune sténose tricuspide sévère residual symptoms one year after balloon dilation with a et des symptômes résiduels unsingle an après une première valvuloplastie à un seul ballon. La dilatation balloon. A jugular cut-down was utilized to facilitate passage of both balloons through a venotomy. Severe right sévère de l'atrium droit a entraîné un déplacement de l'anneau tricuspide de sorte qu'il n'est pas atrial enlargement has resulted in displacement of the tricuspid annulus so that it is not perpendicular to the fluoperpendiculaire au faisceau de fluoroscopie. Les pointes des fils de guidage sont positionnées dans empty syringe, repeated aspiration is often performed roscopy beam. Ideally the fluoroscope would be adjusted to to remove any airles from the inflation branches de balloon(s) l'artère and pulmonaire caudale (flèche) (tête de flèche). allow for better visualization of the et longaccessoire axis of the balloons during inflation. The guide wire tips are positioned in catheter(s) before balloon inflation. Once aspiration is 600 VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS caudal (arrowhead) and accessory (arrow) pulmonary negative for air, a syringe of adequate volume pre-filled artery branches. with a 1:1 or 1:2 mixture of iodinated contrast and saline is used for balloon inflation(s). Inflation is recommended to the manufacturer’s nominal pressure as guidelines for successful balloon dilation have not rapidly as possible to attempt to engage the stenotic been described in the veterinary literature, a reduction orifice. This often requires several attempts, with the in the mean trans-valvular gradient to ≤5 mmHg has most common pitfalls including improper balloon posibeen adequate in the author’s experience to result in tioning, asynchronous inflation (double-balloon techresolution of right heart failure symptoms. If initial nique) or movement of an incompletely filled balloon dilation attempts do not achieve an adequate reduction antegrade or retrograde into the right ventricle or right in RA pressure or transvalvular gradient, repeated atrium, respectively. As with other balloon dilation proballoon dilation with a larger balloon diameter, or cedures, visualization of a “waist” in the balloon(s) at converting to a double balloon technique, should be the level of the stenotic orifice is necessary to ensure considered. Right atrial/ventricular angiography that the affected valve has been engaged appropriately should also be repeated as described previously, with and that the chosen balloon is of sufficient diameter to subjective evaluation of the stenotic orifice, severity of effectively dilate the valve. Once subjectively adequate tricuspid regurgitation, and time of clearance of conballoon dilation has occurred (ideally with a sudden trast from the RA after RA injection. Once adequate disappearance of the balloon waist), the balloon(s) is dilation of the stenotic orifice has been achieved and A to minimize reduc- all catheters and introducers Bhave been removed, a (are) deflated as rapidly as possible tions in cardiac output that occur with obstruction of venotomy can be salvaged using a purse-string suture Figure 61Still : Images fluoroscopiques decanine deux approches de valvuloplastie par ballon pour une sténose tricusFigure 61.6and fluoroscopic images two undergoing the valvular orifice, the balloons are removed while ofof 3–0 or 4–0 silkpatients around the venotomy site.balloon Closure ofvalvuloplasty for severe tricuspid stenosis. leaving the guide wires in place. an open cut-down should follow standard surgical sévère chezapproach le chienwith (Wey 2015). (A) pide Femoral venous partial balloon inflation across the stenotic orifice and appropriate positioning of the distal Post-dilation assessment involves replacing the protocol to minimize dead space and provide an adeguide wire tip in the peripheral pulmonary arteries. (B)partiel Jugulardu venous approach partial balloon inflation across the A : Approche veineuse fémorale avec ballon à traverswith l'orifice sténotique et positionneBWP catheter over a guide wire and performing a quategonflement number of closure layers. When percutaneous stenotic orifice with inadequate extension of the guide wire tip (only into the right ventricle). In this example, antegrade migrapost-dilation rightapproprié heart pressurede pullback. Although has been utilized, an introducer be ment la pointe distalevenous du filaccess de guidage dans les artères can pulmonaires périphériques. Le reste de la procédure est identique à celle décrite dans la partie 1 § 3.5.2.1. tion of the balloon through the stenotic orifice under high pressure could result in right ventricular freewall trauma or cardiac B : Approche veineuse jugulaire avecofgonflement partiel du ballon à travers l'orifice sténotique avec extension perforation. Images used with permission Dr. Geri Lake-Bakaar. inadéquate de la pointe du fil de guidage (seulement dans le ventricule droit). Dans cet exemple, la migration antérieure ballon travers l'orifice sténotique sous haute pourrait un traumatisme vento salvage the du vein after àa cut-down procedure. If a perthe pression right atrium for entraîner angiography, typically utilizing triculaire droit ou une perforation cardiaque. cutaneous approach is preferred, an introducer should 0.5–1 ml/kg of iodinated contrast agent delivered by be chosen that is of appropriate size to accommodate hand-injection. Pressure injection is not typically the balloon dilation catheter. For smaller patients, this needed due to impaired right ventricular filling/atrial may require one or more introducer exchanges (“upsizemptying secondary to the stenosis. The angiogram 91 documents the position of the stenotic orifice and ing”) to arrive at the appropriately sized introducer. All catheters and associated connectors, three-way rules out the presence of an atrial-level shunt stopcocks, manifolds, and syringes should be flushed (Figure 61.7, Video 61.5). A RV angiogram may also L'évaluation post-dilatation consiste à replacer le cathéter de pression à ballon sur un fil de guidage et d'effectuer une mesure de pression cardiaque droite. Si les tentatives de dilatation initiales ne permettent pas une réduction suffisante de la pression dans l’atrium droit ou du gradient transvalvulaire, une nouvelle dilatation avec un ballon de diamètre plus grand ou avec deux ballons doit être envisagée. Une angiographie atriale et ventriculaire droite doit également être répétée comme décrit précédemment, pour réévaluer l'orifice sténosé, la sévérité de la régurgitation tricuspide et le temps de dégagement du produit de contraste après injection dans l’atrium droit. 7.5.2. Valvuloplastie par ballon de la sténose mitrale Actuellement, le traitement de la sténose mitrale est réalisé grâce à l'approche standard humaine de ponction transseptale atriale ou la technique chirurgicale hybride faisant intervenir l'introduction de cathéters de dilatation à ballon directement à travers la paroi de l'atrium gauche via une thoracotomie. Pour la première technique, l'accès veineux est similaire à celui utilisé pour le traitement de sténoses tricuspides, bien que seule l'approche de la veine jugulaire ait été décrite chez les chiens. Le cathétérisme transseptal est accompli grâce à un introducteur à travers lequel une aiguille de Brockenbrough est utilisée pour traverser le septum interatrial. Une TEE peut être utile pour guider le placement de l'aiguille et éviter la perforation de la paroi de l'atrium ou de l'aorte. Après avoir traversé le septum atriale, l'introducteur est avancé à travers la septostomie et l'aiguille de Brockenbrough est rétractée. Un fil de guidage de taille appropriée est passé à travers l'introducteur, puis l'orifice mitral. Chez les petites races, la manipulation et l’avancement du fil peut être difficile à travers l'apex du ventricule gauche, nécessitant le passage d'un piège ou d’un autre dispositif de récupération intravasculaire rétrograde à travers la valve aortique via une approche carotidienne pour saisir l'extrémité distale du fil de guidage dans le ventricule gauche. Après la mesure de pression de façon rétrograde (aorte, ventricule gauche, atrium gauche), le calcul de tous les gradients transvalvulaires, et l’angiographie atriale et ventriculaire gauche, un cathéter de dilatation à ballon est avancé sur le fil de guidage puis à travers l'orifice sténosé pour la dilatation valvulaire. À l'exception de l'approche chirurgicale modifiée et de la ponction 602 VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS transseptale, la valvuloplastie par ballon est la même que celle utilisée pour la valve tricuspide. A B C Figure : Images fluoroscopiques de lapatient valvuloplastie parmitral ballon d’uneundergoing sténose mitrale Figure 61.9 62 Still fluoroscopic images of a canine with severe stenosis balloonsévère dilationchez via aun transseptal approach. (A)approche Left atrialtransseptale angiogram recorded the introducer chien via une (Arndt,after Oyama 2013). has passed from the cranial vena cava and right atrium through an atrial septostomy created enregistré by a transseptal needle. A pigtail catheter is visible the ascending A : Angiogramme atrial gauche après(Brockenbrough) passage de l'introducteur à partir de la veine caveincrâniale et aorta. (B) Guide wire positioning for placement of a balloon dilation catheter. The wire course is as follows: cranial cava, right de l’atrium droit par une septostomie de l’atrium droit créée grâce à une aiguille transseptale (de Brockatrium, atrial septostomy, left atrium, mitral orifice, left ventricle, and aorta. (C) Partial balloon inflation has resulted in a waist enbrough). cathéter à queue de cochon est visible dans l'aorte ascendante. at the level of theUn stenosis. Image used with permission from Arndt, J.W., Oyama, M.A. (2013) Balloon valvuloplasty of congen: Positionnement duoffilVeterinary de guidage pour le 15(2), placement d'un cathéter de dilatation à ballon. Trajet du fil de ital B mitral stenosis. Journal Cardiology, 147–151, Elsevier. guidage : veine cave crâniale, atrium droit, septostomie atriale, atrium gauche, orifice mitral, ventricule gauche leftetinaorte. place at the clinician’s preference to provide priate pressure pullback (aorta, left ventricle, left atrium), C : Gonflement partiel du ballon à l’origine de son rétrécissement au niveau de la sténose. central venous access postoperatively. documentation of any transvalvular gradients, and left atrial/ventricular angiography as described for tricuspid stenosis, a balloon catheter is advanced over the guide 92 wire and across the stenotic orifice for valvular dilation. Mitral Stenosis With the exception of the modified surgical approach Until recently, minimally invasive balloon dilation of and transseptal puncture, the technique and protocol for mitral stenosis had not been described in the veterinary Il existe une approche hybride (interventionnelle et chirurgicale) correspondant à la commissurotomie à cœur fermé sous contrôle TEE. Après réalisation d’une thoracotomie intercostale au niveau du 4e EIC puis d’une pericardotomie, une suture en bourse est placée sur l’atrium gauche. Une atriotomie est ensuite réalisée au niveau de celle-ci et un cathéter de dilatation à ballon est inséré à travers l’ouverture et avancé jusqu’à l'orifice mitral sous contrôle échocardiographique direct. Le ballon est ensuite gonflé et permet la dilatation de l’orifice sténosé. La procédure est arrêtée, une fois que la dilatation est jugée suffisante grâce à un contrôle échocardiographique. Enfin, le cathéter est retiré, la suture en bourse est refermée. Après mise en place d’un drain thoracique, le thorax est refermé à son tour. 7.6. Résultats Le remplacement valvulaire tricuspide par une bioprothèse a été rapporté chez 12 chiens atteints d’une dysplasie valvulaire tricuspide. Dix chiens sur 12 (83%) ont survécu à la chirurgie. La chirurgie a échoué chez deux chiens pour cause de pannus inflammatoires apparus respectivement 10 et 13 mois après l’opération (Arai et al. 2011). Sept chiens ont eu une résolution complète de la régurgitation tricuspide et ont été cliniquement normaux pendant une période médiane de 48 mois (intervalle de 1 à 66 mois) après la chirurgie (Arai et al. 2011). Ces résultats démontrent qu’une survie à long terme chez les chiens subissant un remplacement valvulaire tricuspide est possible. Des inquiétudes demeurent néanmoins quant au développement tardif de pannus inflammatoire chez les chiens subissant un remplacement valvulaire avec une bioprothèse (Arai et al. 2011). Bien que les bonnes pratiques permettant le succès de la dilatation par ballon ne relèvent pas d’une constatation factuelle approuvée en médecine vétérinaire, une réduction du gradient transvalvulaire moyen jusqu’à un niveau inférieur ou égal à 5 mmHg est suffisant pour aboutir à la résolution des symptômes d'insuffisance cardiaque droite (Wey 2015). Dans un article rédigé par Arndt, Oyama 2013, le diamètre de l’atrium gauche et l’aire de l’orifice mitrale ont été mesurés en préopératoire et en postopératoire immédiat chez 2 chiens présentant une sténose mitrale congénitale. Tableau VI : Diamètre de l’atrium gauche et aire de l’orifice mitral chez deux chiens suite à une valvuloplastie mitrale. Cas n°1 Cas n°2 Temps de la Préopératoire Postopératoire Préopératoire Postopératoire mesure immédiat immédiat Diamètre de 5 cm 4,1 cm 4,9 cm 4,2 cm l’atrium gauche Aire de l’orifice 1,0 cm2 1,5 cm2 0,95 cm2 2,5 cm2 mitral Ces deux cas montrent une augmentation de l’aire de l’orifice mitral associée à une diminution du diamètre de l’atrium gauche consécutives à la valvuloplastie. Au moment de la rédaction de l’article, les chiens étaient en bon état général et ne présentaient aucun signe d’insuffisance cardiaque congestive depuis l’opération (effectuée respectivement il y a 19 et 30 mois). La persistance d’une fibrillation atriale et le maintien d’un traitement médical ont également été rapportés chez ces 2 chiens. 93 Enfin, la commissurotomie mitrale à cœur fermé sous contrôle TEE a permis de traiter avec succès une sténose mitrale sévère rencontrée chez une Cairn terrier de 5 ans. 13 mois après l’intervention, la chienne était toujours en bon état général sans aucun symptôme d’insuffisance cardiaque droite et présentait une réduction de 42% du gradient de pression transvalvulaire par rapport à la mesure initiale. 8. Traitement du cor triatriatum 8.1. Présentation de la cardiopathie Le cor triatriatum ou cœur à trois atriums, est une malformation cardiaque congénitale résultant de la persistance d'une membrane embryonnaire divisant l'atrium droit ou gauche en deux chambres (Orton 2012). Le cor triatriatum dexter est issu de la persistance de la valvule droite du sinus veineux, (Keene, Tou 2015) séparant l’atrium droit en une chambre crâniale et caudale. Le plus souvent, la chambre crâniale communique avec la veine cave crâniale, l’anneau tricuspide et l’auricule droite alors que la chambre caudale reçoit la veine cave caudale et le sinus coronaire (Keene, Tou 2015). Le cor triatriatum sinister proviendrait de l’absence d’incorporation de la veine pulmonaire commune dans l’atrium gauche pendant l’embryogenèse (Stern et al. 2013), (Borenstein et al. 2015), (Keene, Tou 2015) formant un diaphragme fibromusculaire anormal divisant l'atrium gauche en une chambre accessoire postéro-supérieure (proximale ou caudale) et une chambre antéro-inférieure (distale ou crâniale). Dans la majorité des cas, la chambre proximale reçoit les veines pulmonaires, alors que la chambre distale se raccorde à l’auricule gauche, la fosse ovale et l’orifice de la valve mitrale (Stern et al. 2013), (Borenstein et al. 2015), (Keene, Tou 2015). La membrane séparant l’atrium en deux chambres peut être complètement imperforée ou perforée (López-Alvarez et al. 2011), (Bernardin et al. 2013), (De Monte et al. 2015), (Keene, Tou 2015), (Barncord et al. 2016), (Birettoni et al. 2016), par un ou plusieurs ostiums. Le degré de communication entre les chambres produit différents niveaux d'obstruction du retour veineux, ce qui détermine la sévérité des signes cliniques. Dans les cas les plus graves, des signes d’insuffisance cardiaque congestive gauche ou droite sont observés selon le type de cor triatriatum rencontré (Borenstein et al. 2015), (De Monte et al. 2015) (Keene, Tou 2015). D’autres malformations cardiaques peuvent être concomitantes au cor triatriatum dexter, comme la CIA (Barncord et al. 2016), les shunts vasculaires (Bernardin et al. 2013), le VDDC (López-Alvarez et al. 2011) et au cor triatriatum sinister, comme la persistance de la veine cave crâniale gauche et une communication atrio-ventriculaire (Heaney, Bulmer 2004). 94 Stent placement for palliation 81 Figure 63 : Images échographiques d'un cor triatriatum dexter (Barncord et al. 2016). A : Coupe grand axe parasternale droite montrant une troisième chambre auriculaire créée par une division anormale de l'atrium droite, ainsi qu'un ventricule droit de petite taille et un ventricule gauche de taille normale. B : Coupe petit axe parasternale droite au niveau de la valve aortique montrant le cloisonnement de l'atrium droit et la proximité de la membrane anormale à la valvule tricuspide. 8.2. Epidémiologie Le cor triatriatum dexter et sinister sont des malformations cardiaques congénitales rares chez les carnivores domestiques (Schrope 2015), (Tidholm et al. 2015), (Keene, Tou 2015). Il semblerait que leFigure cor1 triatriatum dexter soit plus commun chez le chien et que le cor triatriatum Echocardiographic images. (A) Right parasternal long axis image showing a third atrial chamber created by an abnormal partition within the right atrium, as well as a small, underfilled right ventricle and normal left ventricle. sinister soit plus(B)fréquemment observé chez le chat (Keene, Tou 2015). Right parasternal short axis image at the level of the aortic valve showing partitioning of the right atrium and the proximity of the abnormal membrane to the tricuspid valve. (C) Left apical four chamber view showing the right atrial fibromembranous partition, a mildly thickened and dysplastic tricuspid valve, a small right ventricular chamber with subjectively normal wall thickness and normal left atrial and ventricular chambers. The visible portion of the proper atrial membrane appeared intact. (D) Left apical view highlighting the coronary sinus (*) which is dilated and communicating with the caudal right atrial chamber. 8.3. Indications Pour traiter le cor triatriatum, les techniques cardio-interventionnelles sont à privilégier par advancing the wedge pressure catheter from the the catheter in the CaRA by injecting 10 mL of rapport aux techniques chirurgicales car elles constituent approches et mini-invafemoral vein. contrast (Fig.des 2; Video 2). No flowefficaces was seen Angiographic catheters were then advanced entering the CrRA or right ventricle, but immedisives. Cependantintoles sont doivent envisagées en tenant compte thedeux CrRA via approches the jugular vein and CaRApossibles via the ate et opacification of être the left heart was noted, femoral vein. Angiography was performed through consistent with the previously diagnosed right to de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs, du poids de l'animal, de son anatomie, Berman! angiographic catheter, Arrow International Inc, Optiray! 350 ioversol injection 74%, Mallinckrodt Inc, de la présence deReading, cardiopathies concomitantes, des compétences techniques de l’équipe chirurPA, USA. Hazelwood, MO, USA. gicale et du plateau technique disponible (Borenstein et al. 2015). h g g h 8.4. Traitement chirurgical du cor triatriatum La correction chirurgicale du cor triatriatum est réalisée par membranectomie sous visualisation directe après atriotomie lors d'un bref arrêt circulatoire avec occlusion veineuse (Bernardin et al. 2013) ou de l’utilisation d’une CEC (Borenstein et al. 2015). Après ouverture du péricarde, l'emplacement de la membrane anormale peut être visualisé à la surface du cœur par la présence d’une indentation dans la paroi auriculaire. Des sutures de sécurité sont disposées dans la paroi atriale latérale pour contrôler l’incision d’atriotomie. Une fois l’atrium ouvert, elles permettront de récliner les bords de l’incision pour exposer la cavité atriale. La membrane anormale est alors excisée autant que possible. Si la technique utilisant l’occlusion veineuse est choisie, une pince vasculaire tangentielle est utilisée pour faciliter la fermeture de l'atrium et permettre rapidement la reprise du retour veineux. Avant de refermer l’atrium, une partie du sang doit s’écouler à travers le site d'incision afin d’éliminer l'air contenu dans le cœur. Finalement, le site d'atriotomie est refermé par un surjet matelas horizontal continu surmonté d'un surjet simple continu (Orton 2012) ou uniquement par un surjet simple continu (Borenstein et al. 2015). 95 d with sutures. The surgical field and a was inserted for the ylene purse string ula on the thoracic femoral artery was finally repaired with 7-0 polypropylene. The pericardium was left open. A 14 Fr chest tube was inserted for continuous pleural drainage and the thorax was closed in routine fashion with 0, 2-0, and 3-0 polyglactin 910. Total CPB time was 30 minutes. Analgesia was provided by intercostal nerve block (2 mL 0.25% bupivicaine) and ketoprofen (2 mg/kg IM) and morphine administration (0.1 mg/kg IM at extubation and every 6 hours). Additional morphine boluses (0.1 mg/kg IV) were performed when the cat seemed agitated and painful. prednisolone hemimmediately before ost-CPB inflamma50 UI/kg1 IV) was a (DLP Pediatric Minneapolis, MN) eable Single Stage rted. The venous and not advanced e then connected to s), the venous and s initiated. A small nto the left ventricle opylene at the level amped and the left heart still beating d systemic blood vent air embolism). 16-1/4 (D100 KID, B machine was an ole, multiple roller SIII by Sorin). A /extracorporeal set ume to a minimum. Figure 2 Open heart set-up.chirurgical Lateral and retraction of chez the un chat sous Figure 64 : Image intraopératoire du traitement d'un ventral cor triatriatum sinister ass. The total prime CEC (Borenstein et al. 2015). opened left atrial appendage exposed the atrial cavity. Inspection of the La rétraction latérale ventrale des parois de of l'auricule gauche expose la cavité Son inspection ows: 80 mL crosscavity etrevealed presence a small holeouvert in the middle of atriale. a larger révèle la présence d'un petit trou au milieu d'une plus grande membrane. Celle-ci est excisée autant Ringer’s solution, membrane. The membrane was excised as much as possible until a que possible jusqu'à ce qu'un large passage soit créé entre l'anti-chambre et la cavité atriale. 00 IU heparin. ACT wide passage was created between the anti-chamber and the atrial * Ligne d'aspiration passant par l'ouverture entre les 2 chambres " CPB was stopped, cavity. , Suction line going through the opening between the 2 Atrium gauche "normal" of heparin) was chambers; , “normal” left atrium; , anti-chamber. Anti-chambre Veterinary Surgery 44 (2015) 964–969 © Copyright 2015 by The American College of Veterinary Surgeons 96 Figure 65 : Correction du cor triatriatum dexter chez un chien sous occlusion veineuse (Orton 2012). A : Thoracotomie du 5e EIC droit et mise en place de tourniquets autour de la veine cave crâniale et caudale et de la veine azygos pour l'occlusion veineuse temporaire. Péricardotomie afin d'exposer l'atrium droit (RA). Visualisation de l'emplacement du cor triatriatum sur la partie caudale de l'atrium (flèche). B : Mise en place d’une pince vasculaire tangentielle sur la paroi auriculaire au niveau de la lésion. C : Incision de la paroi auriculaire emprisonnée dans la pince vasculaire. Mise en place de sutures de sécurité sur les bords de l'incision. Excision partielle de la membrane obstructive, après occlusion veineuse. Reclampage de la pince vasculaire sur l'incision auriculaire à mesure que l'occlusion de l'afflux veineux est interrompue. D : Fermeture de l'atriotomie avec un « surjet matelas horizontal continu » surmonté d'un « surjet simple continu ». 8.5. Traitement interventionnel du cor triatriatum 8.5.1. Traitement du cor triatriatum dexter 8.5.1.1. Dilatation par ballon de la membrane embryonnaire 8.5.1.1.1. Sous contrôle fluoroscopique Un introducteur est placé dans la veine fémorale droite sous anesthésie générale. L’abord vasculaire peut également être réalisé par la veine jugulaire droite si le diamètre de la veine fémorale est insuffisant pour accueillir la gaine ou qu’une pyodermite superficielle est présente à son niveau (LeBlanc et al. 2012). Une angiographie est réalisée figure 66, et le diamètre de l'orifice de la membrane est déterminé. 97 606 A VETERINARY IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS B C Figure : Images angiographiques d'unwith chien cor triatriatum dexter (Keene, Tou 2015). Figure 62.2 66Angiographic images from a dog coravec triatriatum dexter. (A) A guidewire has been advanced from the jugular vein antegrade across restrictive membrane and down vena cava.à A doublelalumen catheter (to allow A : Avancement d’un fil dethe guidage de façon antérograde parthe la caudal veine jugulaire travers membrane restricmaintenance of la wire position) was then Puis, advanced over thed’un guidecathéter wire with the tiplumière positioned in the caudal vena tive et sous veine cave caudale. avancement à double (pour le maintien de lacava. (B) Iodinated contrast is infused through the second port of the double lumen catheter to highlight the caudal vena cava, position du fil) sur le fil de guidage avec la pointe positionnée dans la veine cave caudale. caudal right atrium (RACa) and obstructive membrane (dashed line). Note that contrast does not opacify the cranial right B : Injection d’unballoon produit de contraste travers le second cathéter doublea larger lumière pour atrium. (C) Following dilation, contrast iodée can be à seen streaming into theorifice cranialdu right atrium à through fenestration mettre en évidence la veine cave caudale, droit caudale (RACa) et la obstructive (ligne in the anomalous membrane (dashed line) and the l’atrium cranial right atrium (RACr) can now be membrane visualized. Image courtesy of Brian A. Scansen. pointillée). Notez que le contraste n'opacifie pas l'atrium droit crâniale. C : Après dilatation par ballon, une plus grande fenestration est obtenue à travers la membrane anormale (ligne pointillée) et le produit de contraste met en évidence l'atrium droit crâniale (RACr). The use of a cutting balloon catheter followed by under fluoroscopic guidance. Selective angiography is Un cathéter angiographique est ensuite avancé obtenir des mesures de pression au seincontrast des traditional balloon dilation is the treatment of choice at pour performed using a nonionic, iodinated the authors’ institution for dogs with CTd (LeBlanc material (e.g., iohexol) for confirmation and location of préchambres atriales crâniale et caudale. et al, 2012). In contrast to conventional balloon inflation the membrane (Figure 62.2). Contrast injection into the Une dilatation par ballon coupant puis ballon simple de la membrane embryonnaire est ensuite that causes stretching and irregular tearing of the caudal chamber reveals a dilated subchamber with effectuéemembrane, comme décrit partie 1contain § 3.5.2.2. à noter que le du across ballonthecoupant abnormal cuttingenballoons 3–4 Il est varying amounts of diamètre contrast flow abnormal embedded blades (microtomes), designed to create membrane’s fenestration(s). dépend de celui de l'orifice et ne doit pas dépasser plus de 2 mm de diamètre par rapport au regular, radially-oriented cuts when inflated (Coe et al, The diameter of the membrane ostium can be diamètre de l'ouverture. 1996). Although successful traditional balloon dilation determined by angiography or transesophageal echole retrait du ballon,inles mesures de pression sont répétées grâce àislathen réintroduction du ofAprès CTd has been described dogs, unsuccessful cardiography. The catheter advanced to obtain (Miller et al,angiographique 1989) and anecdotal reports of fatal balloonde lapressure readings within the caudal and cranial atrial cathéter avant l’achèvement procédure. dilation attempts associated with atrial wall fracture subchambers. An 0.014 or 0.018” diameter × 260 cm 607 COR TRIATRIATUM607 COR TRIATRIATUM also exist. Because some membranes may be more long exchange wire (sized as recommended by the fibrotic, the use of a cutting balloon prior to balloon cutting balloon manufacturer), is placed across the dilation may improve both the efficacy of the membrane orifice and a cutting balloon is advanced subsequent dilatation as well as the safety of the over the wire and centered across the membrane. The procedure. In a presumably analogous situation, using cutting balloon is sized according to the diameter of a cutting balloon followed by a traditional atrial the ostium, with optimal diameter being not more septostomy balloon has been demonstrated to create than 2 mm larger than the diameter of the opening. cleaner and more consistent tearing of the interatrial The balloon is then inflated three times to a maximal septum in humans (Coe et al, 1996). inflation pressure. When deflating a cutting balloon, Under general anesthesia, an introducer sheath slow and steady withdrawal of fluid is key to allow is placed into the femoral vein either percutaneously proper refolding of the cutting blades into the balloon. or directly by surgical cutdown using the modified The cutting balloon is then removed, and a A B A B Seldinger technique (see Chapter 44). If the femoral conventional balloon catheter is advanced over the Figure 62.3 Fluoroscopic viewsfluoroscopiques of conventional dilation after cutting balloon dilation incutting aballon cor dilation triatriatum Figure 62.3 Fluoroscopic views ofdilatation conventional balloon dilation after balloon a dog withballon triatriatum Figure 67 : Images d’une par après utilisation d’un vein is deemed inadequate in size toballoon accommodate the conventionnelle wire, centered indog thewith defect and in inflated in cor a similar dexter. (A) The catheter waist is (A) formed the scored septum dividing right atrium intodividing cranial and dexter. The by catheter waist anomalous is formed by the scored anomalous septum rightcaudal atrium into cranial and caudal coupant chez chieninflation présentant unballoon corpressure, triatriatum dexter (LeBlanc et al. 2012). appropriate sizeun introducer, venous access cantheand be (Figure 62.3). The size of with balloon deterchambers. (B) With further balloon and increased waist ismanner relieved consistent with tearing andconsistent opening chambers. (B) With further inflation increased pressure, the waist is relieved tearingisand opening A : Le rétrécissement est formé septum anormal divisant l'atrium droit en une crâniale et obtained percutaneously through aunFrom right jugular mined ascatheterization the approximate diameter of the of membrane of the restrictive membrane. LeBlanc et al.par Cutting balloon catheterization for balloon interventional treatment cor chambre triatriatumtreatment of From the restrictive membrane. LeBlanc et al. Cutting forof interventional corune triatriatum dexter: 2chambre cases. J Vet Cardiol 2012;14:525–530. with2012;14:525–530. permission fromUsed Elsevier. dexter: 2 cases. J VetUsed Cardiol with from Elsevier. approach, and the guide wire advanced antegrade or permission caudal vena cava. Pressure measurements are caudale. through the un ostium (Figuresupplémentaire 62.2). An end-hole multifollowing withdrawal prior toest comB : Avec gonflement du ballon et unerepeated augmentation de laballoon pression, le rétrécissement fenestration or ostium,ofbut theprocedure. membrane morphology fenestration or ostium, but the membrane morphology Follow-up Follow-up purpose catheter is advanced into the caudal vena cava pletion the éliminé par la déchirure et l'ouverture de la membrane restrictive. can vary from multiplecan fenestrations imperforate. vary from to multiple fenestrations to imperforate. Diuretic therapy may beDiuretic weanedtherapy over the subsequent may be weaned over the subsequent The degree of communication between chambers pro- between chambers proThe degree of communication 12 weeks pending response to thepending intervention. Repeat 128.5.1.1.2. weeks response to the intervention. Repeat Sous contrôle duceséchocardiographique varying degrees duces of obstruction of pulmonary varying degrees of obstruction of pulmonary echocardiography is advised in 1 month and again in in 1 1 month echocardiography is advised andreturn again and in 1 that venous obstruction the venous return determines and that obstruction determines the une dilatation du coroftriatriatum sous contrôle TTEPatients a étéwith proposée year. Récemment If no change in the transmembrane gradient is year. If no change par in theballon transmembrane severity gradient clinicalis signs. Patients initially severity of with clinical signs. noninitially nondetected at that time, further follow-up likely unnecdetected at that is time, further follow-up is likelyflow unnecobstructed may experience delayed of obstructed aflow may onset experience a delayed onset of (Birettoni et al. 2016). essary unless clinical signs recur. essary unless clinical signs recur. symptoms, or may remain asymptomatic symptoms, or maythroughout remain asymptomatic throughout Le site d’accès est préparé de la mêmetheir façon que pour latheir technique sous contrôle fluoroscolifetime. lifetime. Pathophysiologically, the fibromuscular membrane Pathophysiologically, fibromuscular membrane pique. Un fil de guidage est avancé à travers la veine cave caudale jusqu'à lathe chambre caudale, Cor Triatriatum Sinister Cor Triatriatum Sinister obstructs/impedes pulmonary venous flow into the venous flow into the obstructs/impedes pulmonary puis à traversBackground/Indications la perforation de la membrane contrôle TTE.and Lacreates mise placepressure du fil gradient. de left atriumsous and creates anleft intra-atrial pressure gradient. atrium an en intra-atrial Background/Indications The associated elevationThe in pulmonary pressure associatedvenous elevation in pulmonary venous pressure Cor triatriatum sinisterCor (CTs) is a rare congenital triatriatum sinister (CTs) is may a rare congenital cause pulmonary edema in thepulmonary lung lobes edema drainedin the lung lobes drained may cause cardiac defect characterized the presence of anby the cardiacbydefect characterized presence by the obstructed result veins, in reactive the may obstructed and may result in reactive 98 of anveins,by and abnormal membrane subdividing the left atrium into abnormal membrane subdividing the left atrium intohypertension. pulmonary arterial pulmonary arterial hypertension. two segments. Because two CTs segments. is far moreBecause common that CTs is far more The common clinical that presentation affected patients isof affected patients is The ofclinical presentation CTd in humans, many CTd authors mean CTs when they mean in humans, many authors CTs when dependent on they the degree of pulmonary venousof pulmonary venous dependent on the degree guidage est observée à l'aide d'une vue petit axe parasternale droite au niveau de l'aorte, légèrement modifiée en orientant la sonde dorso-caudalement pour visualiser de façon optimale la membrane et la perforation. Le fil de guidage apparaît comme un objet linéaire hyperéchogène et réverbérant avec une pointe en forme de crochet avançant vers l'auricule droite. L'introducteur utilisé est ensuite remplacé par un autre de plus gros diamètre. Puis, un cathéter à ballon de 12 mm de diamètre par 4 cm de long est avancé le long du fil de guidage et positionné de 388 F. Birettoni et al. manière à chevaucher la membrane auriculaire droite. Trois gonflements manuels sont effectués pour distendre ou rompre la membrane. La procédure de dilatation est ensuite répétée en utilisant un cathéter à ballon de 22 mm de diamètre par 4 cm de long. Les cathéters sont visibles sous la forme d'un épaississement grossier du fil de guidage avançant vers la pointe et le ballon gonflé sous la forme d'une structure ovale avec des bords hyperéchogènes, une ligne hyperéchogène centrale et un contenu mélangé fluctuant. Le rétrécissement n’est pas visualisé lors des dilatations avec le ballon de 12 mm, alors qu'il est évident lors de la première dilatation avec le ballon de 22 mm. Après la deuxième et troisième dilatation avec ce dernier ballon, il n’est plus visualisé. Figure 1 Guiding the procedure step-by-step using TTE in dog 1. From the right parasternal short axis view, the La durée totale de lamembrane procédure depuis l'accès vasculaire à l'extraction l'introducteur perforated intra-atrial (arrow) can be seen dividing the right atrium into de a cranial (CrRA) and fémoral a caudal (CaRA) est de chamber 45 min.in which the coronary sinus (CS) opens (A); the guide wire was passed through the opening across the membrane (B); the balloon catheter was advanced over the guide wire (C). TTE, transthoracic echocardiography. Figure2 68Guiding : Guidage de la procédure étape using par étape sous échographique le chien enthe coupe Figure the procedure step-by-step TTE in dogcontrôle 1. The 12-mm balloon waschez inflated within perpetit axe parasternale droite (Birettoni etballoon al. 2016). foration (A); during the inflation, the 22-mm showed a clear waist (arrow) in correspondence of the membrane opening (B); the du waist abruptly afterdethe balloon reached the maximum inner pressure (C). TTE, A : Gonflement ballon de 12 disappeared mm à l'intérieur la perforation transthoracic echocardiography. B : Visualisation d’un rétrécissement (flèche) lors du gonflement du ballon de 22 mm à proximité de l'ouverture variations of CTD may be distinguished based on extraction of the femoral introducer lasted 45 min de membrane. location of maximale the inletduofballon. the coronary sinus, and the postoperative recovery was uneventful. The C : Disparition du rétrécissement après application de lathe pression propre which can enter either the cranial or the caudal ascites resolved within 2 weeks of the procedure and chamber, or by the integrity of the membrane the dog remained free of clinical signs or cardiac Utilisation de stent which can be perforated or imperforated [2e5]. medications 8.5.1.2. 16 months after the procedure. dexter is commonly associated L’utilisation d’un BEMS comme traitement palliatifCor du triatriatum cor triatriatum sous contrôle fluoroscowith ascites, due to mechanical obstruction of the Discussion pique a également été proposée (Barncord et al. blood 2016).flow through the caudal vena toward the right atrium. Caudal venous return reduced This report is the first to describe correction of Après angiographie, un stent XD biliaire transhépatique, non monté, extensible par isballon, de through the perforate membrane, and it is achCTD solely with transthoracic echocardiographic dimension 10 mm par 27 mm de type Cordis Palmaz Genesis, serti à la main sur un ballon haute ieved most commonly by collateral circulation that imaging to guide catheter placement and to monpression de inflation. dimension mm par 4wecm est positionné travers la membrane sépadrains à into the azygous vein [6]. auriculaire Conversely, blood itor balloon In 12 both cases, successflow through the cranial vena cava into the right fully resolved the clinical signs in the dogs by rant les deux chambres atriales. En fin de procédure, un angiogramme révèle l'amélioration de atrium is preserved, in agreement with the absence sufficiently increasing the cross sectional area of l'écoulement sanguin à travers le stent jusqu’à la chambre atriale crâniale. of distention of the jugular veins in our cases. the perforation in the atrial membrane. Our results Resolution of clinical signs associated with CTD are encouraging for clinicians wishing to perform can be achieved by surgical resection [1,3,7e10] such procedures where fluoroscopy is unavailable. or by balloon dilation [11e14] of the membrane, Cor triatriatum dexter is a rare, but wellthe latter being described as effective, safe and characterized, congenital heart defect due to the minimally invasive, although performed to-date persistence of the right valve of the sinus venosus, with fluoroscopic imaging. which forms the right atrium and the sinus of the Transthoracic and transesophageal echocava veins at the end of the heart development cardiography (TEE) in combination with fluoro[1e3]. It is characterized by the presence of an scopy has been used in two cases of CTD dilation to anomalous fibrous membrane within the right guide a catheter for pressure measurement and atrium, which is therefore divided into two angiography [15], and monitoring the end of guide chambers, cranial and caudal [1e3]. Anatomic 99 84 K. Ba and pulmonary artery,11 has been humans associated with a variety o defects associated with diminished v including tricuspid atresia and per valve of the sinus venosus. A variety of surgical treatment op 208 Stern et al. including the have J.A. been reported dilators, a modified patch-graft tec membrane resection under total v occlusion or extracorporeal circulati loon dilation was introduced in 1999 successful in a small handful of re since that time.9,13e15 More recently loon dilation was presented as a trea with long-term success in two cas authors’ knowledge, the use of a ste ment of CTD has not yet been report This case provided some unique tre lenges for correction of the CTD. The Figure 2 Intraoperative transesophageal assessment of the left atrial pressure gradient prior shunt to any was balloon atrial felt to be respon procedure (A) and after the final balloon dilatation (B) demonstrate a reduction in pressure gradient from peak of 23 patient’s clinical signs and ideally n to 4 mmHg and mean of 12.7 to 1.9 mmHg. Figure 69 : Image angiographique latérale après placement d'un stent (Barncord et al.occluded. 2016). However, the right ventricle Figure 4 Lateral angiographic image following stent been abledetocontraste accommodate an acute r Le stent est situé à travers la membrane anormale de l'auricule droite. Après injection, le 1,3 placement. The stent traversing thedefects.produit A 5-month postoperative reevaluation wasis visualized clear sex or subsequent elev atrioventricular septal venousNoreturn, with abnormal right atrial membrane. Contrast can be seen marque la chambre crâniale de l’atrium droit et le ventricule droit. obtained. The cat was receiving no medication and breed predilection is reported in veterinary stolic pressures and development o entering the CrRA and right ventricle immediately after was not sedated for this reevaluation. At this time medicine. In human beings it accounts for only congestive heart failure. Such sequel injection. the heart murmur was no longer audible. The cat’s 0.4% of patients with congenital heart disease 17 8.5.2. Traitement du cor triatriatum sinister described in humans. Transient ball weight had increased to 4.8 kg withsubaortic a BCS of stenosis, 6/9 and is frequently accompanied by other cardiac dynamic atrial septal defect, has et been 5 Une approche hybride est utilisée suite à une exposition chirurgicale du cœur unedescribed dilatationas a means to e and the client reported a marked increase in anomalies. valvular pulmonic stenosis or ventricular septal ventricular diastolic The defining feature of CTS is the division ofpressures and the activity at home. Transthoracic 3,6e9triatriatum sinister par ballon de la membrane duechocardiography cor (Stern et al. 2013). defect. sidedA congestive heart failure in patie the LA into two chambers. fibromuscular revealed maintenance of the reduced LA pressure Une thoracotomie latérale Cor gauche est effectuée accéder à l'atrium etofune chaîne de shunt occlus triatriatum dexterpour is occasionally seen ingauche to left shunts undergoing membrane results from failure the common gradient and no evidence of membrane regrowth, conjunction with a right to left shunting patent Dueregress to concern suture en bourse est réalisée au sommet de l'auricule gauche vein avanttol’introduction d’une aiguille pulmonary completely duringfor the capacity with normal chamber measurements and 4,9 funcforamen ovale. We suspect that the communiventricle, correction incorporation of the pulmonary veins into the LA. of CTD without tional assessments. The peak and mean intra-atrial de diamètre 18G. Un filcation de guidage est avancé dans dans le vrai atrium theensuite atrial withinl'auricule thisvariably casepuis the LA PFO was elected. This provides two sized chambers with It was felt th gradients were measured at across 11 mmHg and septum gauche. Lerespectively. fil est dirigéwas à travers de la membrane dans chambreballoon auriculaire gauche also a l'orifice PFO. However, a secundum typelacommunications. atrial multiple possible Traditionally, 2.8 mmHg dilation would restore adeq septal defect was also possible as we were unable a high-pressure chamber (the proximal, superior The owners were contacted one year postandTEE. provide enough hemodyna accessoire ou seconde chambre auriculaire caudale à haute pression sous return contrôle Une to directly on transthoracic or accessory chamber)orreceives all or a development majority operatively and report that the cat visualize maintainsthe a defect additional of the rig gaine d’introduction est ensuite passée sur le fil de guidage à travers de lais membrane The atrial shuntl'orifice of the pulmonary venous return and connected high activity level and hastransesophageal experienced no echocardiogram. return while reducing the shunt magnitude etofdans cette chambre auriculaire caudale. to the low chambermaintaining (distal, inferior, clinical signs. was suspected to have prevented the pressure development the true PFO was to provide atrium) by a communication in the fibromuscular of ascites by acting as a “pop-off” valve for the valve, thereby preventing right side Une dilatation par ballon coupant puis ballon simple de la membrane embryonnaire est ensuite low-pressure (distal chamber, higher pressured caudal membrane. right atrial The chamber. heart failure. A similar outcome h effectuée comme décrit However, en partie 1the § 3.5.2.2. true atrium) adjacent mitral valve is Discussion right to left shunt andis the sub- to the been reported and in a 6,7dog with CTD an the site of origin for the left atrial appendage. Une TEE ou épicardiquesequent est utilisée pour vérifier l'augmentation du diamètre et la PFO with reso hypoxemia were suspected to be responrightdetol’ostium left shunting The anatomic placement of left auricular origin Cor triatriatum sinister in cats is a rare consible for the patient’s exercise intolerance. patient’s intolerance and c réduction du gradient1e4 de pression intraauriculaire. La gaine et le filsupravalvular sont retirés et laexercise suture en CTS from mitral stenosis, ItWe hasalso been reportedthat separates genital heart defect. suspected the imperforate memonly a trivial amount of shunting p bourse à fermerbrane l'accèsother auriculaire est resserrée et nouée. Enfin, le thorax est refermé a useful during image in catsservant in conjunction with anomalies 9 was responsible forproviding the patient’s small,landmark lowing balloon dilation. 7,8 evaluation. such as persistent left cranial vena cava and après mise en place d'ununderfilled drain thoracique pour évacuer l'air et les hypocollections In liquidiennes. right ventricle and suspected our case, the recheck examinat plasia, secondary to diminished venous return to balloon dilation revealed significan the right heart, as all blood returning from the shunting secondary to stenosis of caudal half of the body was shunted into the left perforation in the obstructing memb atrium. Right ventricular hypoplasia has been nosis of CTD following balloon dilat reported in a dog, associated with pulmonary viously been reported.13 The use 10 atresia and an underdeveloped tricuspid valve, balloon has been advocated as mean though not in conjunction with CTD. Hypoplastic ing restenosis in CTD with good long t right heart syndrome, characterized by underin two patients,16 however, the use development of the tricuspid valve, right ventricle balloon in patients which have Figure 70 : Une série d'images fixes obtenues par TEE montre le flux sanguin (en couleur) à travers la Figure 3 Series of still frame images obtained by transesophageal echocardiography depict the color flow across the membrane auriculaire gauche al. 2013). left atrial membrane after 2 mm(Stern cuttingetballoon dilatation (A), 6 mm balloon dilatation (B), and 11 mm balloon dilatation Probe placement is denoted in each A : Après(C). dilatation par un ballon coupant de 2 image mm by the letter P contained within a blue circle outside of the echo image. B : Après dilatation par un ballon de 6 mm C : Après dilatation par un ballon de 11 mm 100 8.6. Résultats Etant donné la faible prévalence de la maladie, aucune étude statistique n’a pu être menée pour déterminer la meilleure efficacité d’un traitement plutôt qu’un autre. Le traitement chirurgical du cor triatriatum a pu être réalisé avec succès aussi bien sous CEC (Borenstein et al. 2015) que sous occlusion veineuse (Bernardin et al. 2013), une résolution complète des symptômes en l’absence de traitement médical étant encore observée 4 ans (Borenstein et al. 2015) et 11 mois (Bernardin et al. 2013) après intervention. Le traitement interventionnel a également été mené avec succès. Aucun signe clinique n’a été rapporté 1 à 4 ans après l’intervention et les traitements médicaux ont été rapidement arrêtés (LeBlanc et al. 2012), (Barncord et al. 2016), (Birettoni et al. 2016). Une approche hybride a également été proposée, montrant un arrêt des traitements médicaux au bout de 5 mois et une absence de symptômes 1 an après l’intervention (Stern et al. 2013). 9. Traitement de la tétralogie de Fallot 9.1. Présentation de la cardiopathie La tétralogie de Fallot (TDF) est une cardiopathie congénitale complexe composée généralement d'une communication interventriculaire, d'une déviation du septum interventriculaire par la racine aortique, de l'obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit et d'une hypertrophie secondaire du ventricule droit (Chetboul et al. 2016). La lésion primaire dans la TDF est l'obstruction de l'écoulement ventriculaire droit, soit par une SP, soit par une sténose infundibulaire qui résulte d'une séparation conotroncale anormale (Robinson, Robinson 2016). Les conséquences physiopathologiques de la TDF dépendent de l’importance relative de la SP et de la communication interventriculaire. D’un côté, il est possible de rencontrer des animaux présentant une large CIV et une SP légère. Dans ces cas, la conséquence fonctionnelle est similaire à une CIV hémodynamiquement non restrictive. D’un autre côté certains animaux présentent une SP sévère, des pressions atteignant un niveau suprasystémique dans le ventricule droit et un shunt droit-gauche. Il en résulte une cyanose modérée à sévère, un retard de croissance, une intolérance à l’effort et une polycythémie progressive qui apparaît comme une réponse à l’hypoxie. Chez ces animaux, une durée de vie raccourcie peut être attendue en raison de complications associées à une hypoxémie chronique, une polycythémie et une mort subite d’origine cardiaque. Entre ces deux derniers cas de figure, certains animaux présentent une SP et une CIV équilibrée hémodynamiquement de façon analogue à une ligature de l’artère pulmonaire lors d’une CIV(Orton 2012). 101 Figure 71 : Tétralogie de Fallot (Robinson, Robinson 2016). La sévérité de la SP détermine la direction prédominante du flux. Si la SP est sévère, un shunt droite-gauche se produit. Le ventricule droit s'hypertrophie de manière concentrique du fait de l'augmentation de la postcharge à son niveau. 9.2. Epidémiologie La tétralogie de Fallot est la cardiopathie cyanotique la plus fréquente chez le chien et le chat, représentant entre 0,6% à 6,9% de toutes les cardiopathies congénitales chez ces deux espèces (Chetboul et al. 2016). Chez le chat, la TDF est rencontrée chez le Domestic Shorthair (Chetboul et al. 2016) alors que chez le chien, elle est rencontrée chez le Spitz Loup, le Caniches, le Schnauzers, les Terriers, les Collies et les Shetlands. Chez le Spitz Loup, la TDF a révélé un caractère génétiquement transmissible (Brockman 2012), (Chetboul et al. 2016), (Robinson, Robinson 2016). 9.3. Indications Chez le chien et le chat, la TDF est associée à la présence de signes cliniques rencontrés dans 90% des cas au moment du diagnostic et d’une médiane de survie de 23,4 mois (Chetboul et al. 2016) suggérant ainsi qu’en l’absence d’intervention le pronostic d’un animal affecté est rapidement réservé. Le traitement à cœur ouvert de la TDF est un traitement à visée curative et peut être réalisé à l’aide d’une CEC. Il consiste à disposer un premier patch pour fermer la CIV et corriger la mauvaise position de l’aorte, puis un second afin de corriger l’obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit. Bien souvent, ce traitement n’est pas réalisé en raison de l’indisponibilité du matériel utilisé et de contraintes financières inhérentes à l’opération. Ainsi, des interventions palliatives peuvent être proposées incluant la correction isolée de la SP effectuée principalement par valvuloplastie par ballon et la création d’un shunt systémique-pulmonaire suivant la technique modifiée de Blalock-Taussig (Orton 2012). Ces techniques réduisent l’importance de la cyanose, augmentent la saturation artérielle en oxygène et favorisent le développement de la circulation pulmonaire. Récemment une valvuloplastie pulmonaire suivie 9 mois et demi plus tard d’une technique modifiée de Blalock-Taussig a également été effectuée avec succès chez une Beagle chez qui la TDF avait été diagnostiquée à l’âge de 6 mois. 102 9.4. Traitements chirurgicaux de la tétralogie de Fallot 9.4.1. Technique de Blalock-Taussig Shunt modifiée. Le shunt de Blalock-Taussig est une procédure palliative permettant d’augmenter la circulation pulmonaire grâce à la mise en place d’une connexion entre la circulation artérielle et pulmonaire. Le reste de la procédure est expliqué dans la figure ci-dessous. Figure 72 : Shunt de Blalock-Taussig modifié (Orton 2012). A : Un shunt de Blalock-Taussig modifié est réalisé grâce à une thoracotomie au niveau du 4e ou 5e EIC. Un greffon autogène artériel ou un tube synthétique de PTFE est obtenu par la ligature et la section de l’artère subclavière proximale gauche. B : Le péricarde est ouvert puis suturé à l'incision de thoracotomie. Des pinces vasculaires tangentielles sont placées sur l'artère pulmonaire et l'artère subclavière gauche, et des incisions sont effectuées dans chaque vaisseau. C-D : Les anastomoses à chaque extrémité sont réalisées à l'aide de surjets continus simples. En fin d’intervention, une vibration continue doit être palpable sur l'artère pulmonaire après la libération des pinces vasculaires. 9.4.2. Réparation ouverte de la tétralogie de Fallot. La correction définitive de la TDF peut être effectuée chez les chiens à l'aide d'une CEC comme expliqué sur la figure 73. 103 Figure 73 :Réparation de la tétralogie de Fallot (Orton 2012). A : Une réparation à cœur ouvert est réalisée grâce à une sternotomie médiane sous CEC. Après ouverture du péricarde, une ventriculotomie est effectuée dans la chambre de chasse du ventricule droit. B : La CIV est visualisée sous la crête supraventriculaire. La communication et la déviation de l’aorte sont corrigés avec un patch synthétique sécurisé avec un surjet matelas interrompu. C : Si la CIV se trouve à proximité immédiate de l'anneau tricuspide, certaines des sutures matelas peuvent être placées à travers l'anneau du côté atrial. La chambre de chasse du ventricule droit est corrigée par le placement d'un patch synthétique ovale dans la ventriculotomie. Le patch peut ou non être étendu à travers l'anneau de la valve pulmonaire selon la localisation de l’emplacement de l'obstruction. Le patch-greffe est renforcé avec des sutures matelas renforcées si nécessaire. 9.5. Résultats La correction à cœur ouvert de la tétralogie de Fallot à l’aide d’une CEC a pu être réalisée avec succès et a été associée à une résolution complète des signes cliniques et à une espérance de vie normale après l’intervention chirurgicale chez plusieurs chiens (Orton 2012). Le traitement palliatif de la TDF par la mise en place d’un shunt suivant la technique modifiée de Blalock-Taussig a permis d’obtenir une survie à long terme chez cinq chiens sur les six ayant subi l’opération. Au moment de la rédaction de l’article, trois chiens sur cinq ont survécu et les deux autres sont morts six ans après l’intervention (Brockman et al. 2007). Enfin, le traitement palliatif utilisant la valvuloplastie pulmonaire par ballon chez les chiens atteints par une TDF semble être une technique réalisable et peut entraîner une amélioration des signes cliniques associés à la TDF. En particulier chez les jeunes chiens, cette procédure peut permettre de reporter le moment de la palliation chirurgicale plus invasive, de laisser du temps pour que l’animal prenne du poids et développe sa vascularisation pulmonaire facilitant la création d’un shunt chirurgical (Weder et al. 2016). 10. Traitement de la maladie valvulaire dégénérative mitrale 10.1. Présentation de la cardiopathie La maladie valvulaire dégénérative mitrale (MVDM) est une cardiopathie acquise d’origine inconnue. Elle est rencontrée chez le chien et se caractérise par un aspect pouvant varier d'un petit épaississement focal dans la zone de contact des valvules, à de grandes zones d’épaississement nodulaire dans la portion distale et à la commissure de toutes les valvules (Borgarelli, Buchanan 2012). Pour les cas les plus sévères, l'épaississement s'étend sur les segments proximaux des cordages tendineux primaires (Borgarelli, Buchanan 2012). L’allongement et la rupture des cordages tendineux sont également fréquents (Borgarelli, Buchanan 2012). La maladie valvulaire dégénérative mitrale peut entraîner l’apparition d’une régurgitation mitrale à l’origine d’une surcharge volumique du cœur gauche responsable d’une hypertrophie et 104 dogs however, elongation of chordae tendineae combination with chronic tricuspid valve disease.21 leading to prolapse may present some echocardioAccording to Munich, MMVD lesions mainly involved graphic and pathological features suggesting valve the mitral valve either alone (27%) or in combination redundancy or billowing (Fig. 1).9,13,15 The histowith the tricuspid valve (54%). Similar results were changes in canine MMVD, Cette althoughréponse similar to est progressivement inadapd’une dilatation de l’atrium etlogical du ventricule gauche. reported by many other investigators.3,7,22e26 human floppy valves, also have features in common in 1967 classified mitral MMVD lesions into 4 tée lorsque la dilatation de la chambre devient sévère. La dilatation deWhitney l'anneau valvulaire with the fibroelastic deficiency type of degeneratypes (Fig. 2) ranging from small nodular thickening 16e18 contribue à la progression detive la mitral régurgitation insuffisance cardiaque congestive valve disease mitrale. described inUne humans. of mitral valve leaflets without chordae tendineae appearance of MMVD in dogs varies from small L'insuffisance myocardique gauche peut se développer enThe réponse à la surcharge volumique. involvement (Types 1 and 2) to a more severe focal thickening in the contact zone, to large areas secondaire contribue à la progression de l'insuffisance cardiaque. Enfin, uneand fibrillation thickening ballooning of atriale the valve cusps (Type 3) of smooth surfaced nodular thickening of the distal with chordae tendineae thickening peut se développer secondairement la leaflets dilatation atriale, compromettant davantage la fonctionand occasional portion ofà all and commissural cusp tissue. rupture (Type 4).24 The lesions were similar to those cardiaque (Orton 2012). In severe cases the thickening extends into proximal in human beings with mucoid degeneration.19,27 segments of the attached primary chordae tendiSur le plan clinique, la régurgitation mitrale se caractérise par un souffle holosystolique apexien Histologically the lesions of MMVD were characterneae. Lengthening and rupture of chordae tendiizedàbylacollagen destruction and deposition of acid gauche (Borgarelli, Buchanan 2012). Son intensité peut être corrélée sévérité de l’affecneae are also common in dogs with advanced MMVD. mucopolysaccharide in the spongiosa and the tion (Borgarelli, HaggstromKogure 2010). Danstheles cas ofles plustendineae sévères, le souffle irradie à la base measured lengths chordae fibrosa. To further indicate the similarities between relative to valve lengthdroit and confirmed elongated du cœur gauche ainsi que dans l’hémi-thorax en raison de l’élargissement l’atrium et MMVD in dogs andde humans two independent studies 19 chordae tendineae in advanced degrees of MMVD. du ventricule gauche et de la présence concomitante d’une régurgitation tricuspide chez certains recognized that mitral valve prolapse in the dog was commonly observed as part of MMVD.13,15 patients (Borgarelli, Haggstrom 2010). Nearly all investigators use the terminology of Gross and Kugel to identify four layers in the cardiac valves as the atrialis, ventricularis, spongiosa and fibrosa.28 The first two layers face the respective cardiac chambers and consist of endothelium and immediate subendothelial tissue containing fibroblasts, scattered collagen fibers and a thin layer of elastic fibers. The spongiosa layer is loose connective tissue with interstitial cells and minimal fibers. The fibrosavalvulaires consists of dense collagen that is continuous Figure 74 : Photo de la valvule mitrale antérieure et des commissures Figure 1 Photograph of the anterior mitral valve with the collagen core of chordae tendineae. chez un Cavalier King Charles Spaniel de 8 ans atteinte d'une maladie valvulaire leaflet and commissural cusps in an 8 year-old Cavalier dégénérative mitraleKing (Borgarelli, Buchanan 2012). mitral valve Charles Spaniel with myxomatous disease. Valve leaflets are thickened, particLes valvules sont nettement épaissies, en markedly particulier le long des zones de contact, ularly along the contact with gauche. segments L'épaississement that Epidemiology avec des segments faisant protrusion danszones, l'atrium valvuprotrude into the left atrium. Valve thickening extends laire s'étend le long des cordages tendineux sous-jacents et plusieurs cordages sont into subjacent chordae tendineae and several chordae How common is it? Opinions differ but all investirompus. gators report that MMVD is the most common heart are ruptured. 10.2. Epidémiologie La MVDM est la cardiopathie la plus courante chez le chien, ayant une prévalence de 7% dans l’ensemble de la population (Orton 2015) et représentant 75% de toutes les cardiopathies (Borgarelli, Haggstrom 2010). La MVDM est également la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque congestive chez le chien (Borgarelli, Buchanan 2012). La MVDM est plus généralement observée chez des patients âgés (Borgarelli, Buchanan 2012), (Abbott 2008) de petites races ou de races moyennes comme le Caniche, le Spitz nain, le Schnauzer, le Chihuahua, le Pinscher, le Whippet, le Fox Terrier, le Boston Terrier, le Teckel, le Cocker Spaniel Anglais et le Cavalier King Charles Spaniel (Robinson, Robinson 2016). Chez cette dernière race, la MVDM présente une prévalence particulièrement élevée et peut parfois s’exprimer cliniquement chez de jeunes patients (Abbott 2008). Les mâles sont davantage affectés que les femelles (Borgarelli, Buchanan 2012), (Abbott 2008). Enfin, l’étiologie de la MVDM reste encore inconnue, mais il est probable qu’une composante génétique intervienne chez certaines races comme le Cavalier King Charles (Gordon, Saunders, Wesselowski 2017). 10.3. Indications Le traitement de la MVDM est obtenu de façon chirurgicale par réparation mitrale sous CEC et consiste à remplacer les cordages mitraux rompus et à effectuer une annuloplastie mitrale. La sélection des cas prend en compte de nombreux critères incluant le stade ACVIM, l’âge et 105 la race, les caractéristiques échocardiographiques de la cardiopathie, la présence d’hypertension pulmonaire, le statut de santé de l’animal et le souhait des propriétaires (Bozon 2017). Concernant le stade ACVIM, l’intervention est principalement indiquée pour les chiens en stade C ou B2 présentant une rupture de cordage. L’intervention sur un chien en stade D est possible mais plus risquée et s’effectue à la demande des propriétaires. Pour ce qui est de la race et de l’âge de l’animal, l’opération est idéale si les chiens ont un âge compris entre 5 et 11 ans, elle est possible s’ils ont un âge compris entre 11 et 13 ans et elle est risquée s’ils ont un âge compris entre 13 et 15 ans (Bozon 2017). A l’échocardiographie, les chiens pour lesquels l’opération est indiquée, présentent un rapport AG/Ao>1,7, un prolapsus mitral de grade 3, une rupture de cordage et une régurgitation mitrale de garde 3/4 ou 4/4 (Bozon 2017). Une pression artérielle pulmonaire supérieure à 60 mmHg représente une contre-indication à l’intervention car elle est associée à un mauvais pronostic vital de l’animal. Dans ce cas, un traitement antihypertenseur pulmonaire utilisant le sildenafil peut être prescrit afin de réduire la pression artérielle pulmonaire jusqu’à une valeur inférieure à 60 mmHg rendant l’opération possible (Bozon 2017). Une valeur de NT-Pro-BNP sérique supérieure à 2100 pmol/L obtenue avec le test ELISA Cardiopet proBNP IDEXX constitue également une indication à l’intervention chirurgicale. Enfin, l’opération est à éviter chez les animaux présentant une maladie de Cushing, une hyperthyroïdie, un diabète sucré, une pancréatite chronique, un syndrome néphrotique, un processus tumoral, une anémie et une thrombopénie quel qu’en soit leur origine, des troubles de la coagulation, une perte de protéines en raison d’une entéropathie, un syndrome brachycéphale sévère, une insuffisance myocardique, des arythmies ventriculaires, une infection du tractus urinaire, un parasitisme ou une infection du gros intestin et une atteinte par des hémopathogènes (Bozon 2017). En conclusion, la valvuloplastie mitrale présente les meilleures chances de succès lorsque les chiens sont âgés de 5 à 11 ans, de classe ACVIM B2 à C et qu’ils présentent une pression artérielle pulmonaire inférieure à 60 mmHg (Bozon 2017). Actuellement, de nouvelles techniques mini-invasives pour le traitement d’une régurgitation mitrale sévère sont encore à l’étude. Parmi elles, il est possible de citer le dispositif MitralSeal (Avalon Medical, Stillwater, MN) qui est une valve bioprothétique montée dans un stent en nitinol auto-extensible, déployé à travers l’apex du ventricule gauche à l’aide d’une approche hybride chirurgicale-transcatéther. Une modification de conception de troisième génération est en cours et le début de la phase C de l’essai clinique mené sur les chiens doit avoir lieu en 2017 (Orton 2015). D'autres procédures transcathéters ou hybrides comme le système de réparation valvulaire bord à bord MitraClip (Abbott Laboratories, Chicago, IL) et les systèmes de cordages tendineux artificiels tels que le NeoChord (NeoChord Inc, Minneapolis, MN) ou le dispositif Harpoon Medical (Harpoon Medical, Inc, Baltimore, MD) peuvent également être utilisés chez le chien, bien que certaines modifications de conception soient nécessaires pour adapter le matériel à la population vétérinaire (Gordon, Saunders, Wesselowski 2017). 106 10.4. Traitement chirurgical de la MVDM (Bozon, Bozon) Le début de l’intervention consiste à accéder au cœur suite à une thoracotomie au niveau du 4e A une réclinaison des poumons puis Bune péricardectomie. Une dissection permet C la EIC gauche, séparation de la base de l’aorte et de l’artère pulmonaire. L’ensemble du matériel permettant le fonctionnement de la CEC est ensuite mis en place. Une atriotomie gauche est réalisée et permet la découverte de cordages rompus (Figure 75). Artificial chordal replacement Figure 75 : Visualisation d'un cordage rompu intraopératoire et après excision (encadré en bas à droite) (Uechi 2014). Un pré-placement des cordages artificiels est effectué. Ils sont en e-PTFE ou Gore-Tex et permettent le remplacement des cordages tendineux rompus. Des doubles sutures de cordages artificiels appuyés sur des tampons ou « pledgets » sont disposés entre les muscles papillaires et • ePTFE materials are sutured to the papillary muscle les feuillets mitraux. Selon le nombre de cordages rompus, 4 à 6leaflet. nouveaux cordages sont insand the tip of the mitral tallés. Artificial chordal replacement A B C Figure 76 : Remplacement de cordages tendineux mitraux par la mise en place de cordage artificiel (Uechi 2014). A,B : Implantation d'un cordage artificiel double brin en e-PTFE muni d'un pledget à travers la portion latérale de la valvule septale puis à travers le muscle papillaire crânio-latéral. C : Photo intra-opératoire de la mise en place d'un cordage artificiel (photo personnelle). Une annuloplastie mitrale semi-circulaire est ensuite effectuée. Elle permet de resserrer l’anneau mitral afin de diminuer voire d’annuler la régurgitation mitrale, maintenant ainsi une bonne coaptation systolique. Elle est obtenue en réalisant une double suture semi-lunaire en ePTFE au sein de l’anneau mitral autour de la valvule postérieure. A chaque commissure de l’anneau mitral, la suture est renforcée par des pledgets. Dans certains cas, une nouvelle bande d’e-PTFE est découpée sur mesure puis suturé aux commissures valvulaires en plus des sutures précédentes. Le serrage des sutures est réalisé par le chirurgien de façon adéquate afin d’ajuster au mieux la taille de l’anneau prothétique, en tenant compte des mesures échographiques préopératoires des diamètres de l’anneau mitral et du tronc aortique ouverts au maximum. 107 Artificial chordal replacement A B C Figure 77 : L'annuloplastie mitrale (Uechi 2014). • ePTFE materials are sutured to the papillary muscle A : Des sutures interrompues sont placées dans l'anneau mitral et passées à travers une bande en e-PTFE and the tip of the mitral leaflet. B : L'annuloplastie est achevée en serrant les sutures plaquées sur la bande d’e-PTFE C : Image intraopératoire de l'annuloplastie mitrale Les cordages de remplacement sont serrés. La principale difficulté réside dans leur ajustement, en longueur et en tension, afin d’obtenir une coaptation optimale lors de la fermeture de la valve mitrale. En effet, s’ils sont trop courts, le mouvement valvulaire est restreint alors que s’ils sont trop longs, ils sont inefficaces pour contrôler le prolapsus valvulaire (Uechi et al. 2012). La coaptation adéquate est ensuite vérifiée en administrant du sérum physiologique sous pression dans la chambre ventriculaire gauche après inclinaison de la table d’opération. L’atrium gauche est suturé et l’air intra-atrial est évacué sous contrôle échocardiographique. L’aorte est déclampée. Suite à l’arrêt de l’administration de la solution de cardioplégie et après massage cardiaque direct, le cœur doit battre à nouveau de façon spontanée. Si cela est nécessaire, un pacemaker temporaire est placé ou bien une défibrillation ventriculaire est entreprise. Un contrôle TEE permet d’apprécier la coaptation des feuillets mitraux et la diminution d’au moins 80% de la régurgitation mitrale. La température corporelle est progressivement remontée, le débit de la pompe artérielle est peu à peu diminué. Les canules carotidienne et jugulaire sont retirées et la CEC est arrêtée. Suite à l’administration de protamine permettant de reverser l’effet de l’héparine, le thorax est refermé plan par plan et un drain thoracique est posé. 10.5. Résultats Les résultats attendus doivent être examinés sous différents aspects incluant le rapport AG/Ao, la régurgitation mitrale, le nombre de médicaments, la pression artérielle pulmonaire, le prolapsus de la valve mitrale et la survie à court et à long terme suite à l’intervention. 108 LA/AO PRE-OP = 2.13= 2.13 LA/AO PRE-OP LA/AO 6 DAYS POST-OP = 1.3= 1.3 LA/AO 6 DAYS POST-OP Tableau VII : Résultats obtenus suite à la réparation chirurgicale mitrale d’un chien atteint de MVDM Avant l’intervention Après l’intervention Rapport AG/Ao AO AO LA LA AO LA AO LA ROBBIE,CKC,CKC, 10 yo, ACVIM ROBBIE, 10 yo, MN,MN, ACVIM C C Figure 78 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=2,13 (Bozon 2017). TRANS-ESOPHAGEAL ECHO (TEE) TRANS-ESOPHAGEAL ECHO (TEE) Chez 90% des chiens VALVE > 1,7 REPAIR BEFORE MITRAL Figure 79 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=1,3 (Bozon 2017). TRANS-ESOPHAGEAL ECHO (TEE) TRANS-ESOPHAGEAL ECHO (TEE) Chez 75% desMITRAL chiens <VALVE 1,7 REPAIR AFTER AFTER MITRAL VALVE REPAIR Chez 65% des chiens < 1,2 EXPECTED RESULTS EXPECTED RESULTS BEFORE MITRAL VALVE REPAIR Régurgitation mitrale Mitral Mitral regurgitadon regurgitadon Mitral Mitral regurgitadon regurgitadon LA LA LA LA LV LV LV LV LOLA, X Shih-Tzu 10 yo, 3 kg, ACVIM C LOLA, MalteseMaltese X Shih-Tzu 10 yo, FS, 3 kg,FS, ACVIM C Figure 80 : Image TEE montrant une régurgitation mitraleECHO de (TEE) grade(TEE) 3 TRANS-ESOPHAGEAL ECHO TRANS-ESOPHAGEAL (Bozon 2017). BEFOREBEFORE MITRALMITRAL VALVE VALVE REPAIRREPAIR Grade 3 & 4 dans 100% des cas Figure 81 : Image TEE montrant une régurgitation mitrale de gradeECHO 1 (Bozon 2017). TRANS-ESOPHAGEAL ECHO (TEE) TRANS-ESOPHAGEAL (TEE) EXPECTEDRESULTS RESULTS EXPECTED AFTER MITRAL VALVE REPAIR AFTER MITRAL VALVE REPAIR Grade 1 dans 90% des cas Prolapsus mitral Cordage Cordage rupture rupture LV LA Good MV Good MV leaflets leaflets coaptadoncoaptadon LV LA LA Figure 82 : Image TTE montrant une rupture de cordage mitral (Bozon 2017). Présence d’un prolapsus LV LV LA Figure 83 : Image TTE montrant une bonne coaptation des valvules mitrales (Bozon 2017). EXPECTED RESULTS EXPECTED RESULTS Coaptation normale des valvules mitrales Avant l’intervention, 100% des chiens reçoivent entre 2 et 6 médicaments par jour. Après 30 jours de post-opératoire, 92% des chiens reçoivent entre 0 ou 1 médicament (sildénafil) par jour et après 3 mois de post-opératoire, 100% des chiens ne reçoivent plus aucun traitement (Bozon 2017). 50% des chiens ayant une hypertension artérielle pulmonaire avant l’intervention, présentent toujours une hypertension artérielle pulmonaire après l’intervention (Bozon 2017). Le taux de succès global de l’opération est de 90%. Il comprend un taux de succès de 99% chez des chiens en stade B2, de 95% chez des chiens en stade C et de 75% chez des chiens en stade D (Bozon 2017). 109 Une survie à long terme supérieure à 2 ans a été rapportée chez trois chiens suite à la réparation de la valve mitrale (Mizuno, Mizukoshi, Uechi 2013). L’un d’entre eux est mort 2 ans après l’intervention en raison d’une régurgitation mitrale sévère consécutive à un détachement partiel de la suture circonférentielle (Mizuno, Mizukoshi, Uechi 2013). Les autres ont survécu pendant plus de 5 ans, mais une sténose valvulaire mitrale a persisté chez un chien (Mizuno, Mizukoshi, Uechi 2013). 11. Traitement des tumeurs cardiaques Les tumeurs cardiaques affectent le chien et le chat, cependant seules celles du chien seront traitées dans cette partie car pour celles du chat, un traitement chirurgical ou interventionnel n’a jamais été décrit. 11.1. Présentation des cardiopathies Différents types de tumeurs cardiaques ont été rencontrées chez le chien incluant principalement l’hémangiosarcome, les tumeurs de la base du cœur (chémodectomes et paragangliomes), les lymphomes et les carcinomes thyroïdiens ectopiques. Selon qu’elles soient primaires ou secondaires, les tumeurs cardiaques sont situées à des zones différentes à l’échelle du cœur. Les tumeurs primaires sont principalement situées sur l’atrium droit/ l’auricule droite (63%), la base du cœur (18%) et le ventricule gauche (9%). A l’inverse, la plupart des tumeurs secondaires (75%) se trouvent sur le tiers inférieur de la paroi libre du ventricule gauche, le septum interventriculaire ou les deux et les 25% restant se trouvent sur l'atrium droit, la paroi du ventricule droit, ou les deux (Treggiari et al. 2015). Les tumeurs cardiaques peuvent entraîner des signes cliniques légers à sévères, ces derniers pouvant potentiellement menacer la survie de l’animal. Ils sont déterminés par la localisation, la taille, le caractère invasif de la tumeur et son association à des hémorragies ou de l’épanchement dans l’espace péricardique. Lorsqu’une tumeur est à l’origine d’un épanchement péricardique, les symptômes rencontrés comprennent, un abattement soudain, une intolérance à l’effort, une léthargie et des signes relatifs à une tamponnade cardiaque à l’origine d’une diminution de la pré-charge et du débit cardiaque et/ou d’une insuffisance cardiaque congestive droite. Les chiens peuvent également présenter des épanchements de chyle, soit dans l'espace pleural, soit dans l'espace péricardique. Les tumeurs cardiaques peuvent être responsables d’arythmies comme les tachyarythmies et les bradyarythmies. Une compression de la veine cave crâniale ou une obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit par une masse cardiaque, peut entraîner respectivement un syndrome veine cave et des épisodes de syncope. Occasionnellement, lorsque celle-ci obstrue la chambre de chasse du ventricule gauche des signes d’insuffisance cardiaque congestive gauche peuvent être observés. Enfin, la mort subite de l’animal peut se produire suite à des hémorragies consécutives à la rupture de la tumeur, une tamponnade cardiaque et des arythmies secondaires. 11.2. Epidémiologie Les tumeurs cardiaques sont rares dans la population canine et il a été estimé que leur incidence variait entre 0,12% et 4,33% (Treggiari et al. 2015). Elles sont fréquemment rencontrées chez les individus d’âge moyen à avancé, à l'exception du lymphome qui peut également affecter de plus jeunes patients (Treggiari et al. 2015). Les races avec une incidence plus élevée de tumeurs cardiaques sont le Berger allemand, le Golden retriever, le Boxer, le Bulldog, le Boston terrier, le Scottish terrier, le Setter anglais, le 110 Lévriers afghan, le Flatcoat retriever, le chien d’eau irlandais, le Bouledogue français et le Salukis (Treggiari et al. 2015). Les races présentant un risque accru de développer un hémangiosarcome cardiaque sont le Berger allemand et les Golden retriever. Les brachycéphales, notamment le Boxer, sont prédisposés aux tumeurs de la base du cœur (Treggiari et al. 2015). 11.3. Indications Le traitement chirurgical ou interventionnel des tumeurs cardiaques est un traitement palliatif visant à augmenter la survie de l’animal tout en améliorant sa qualité de vie. Plusieurs critères vont déterminer le type de technique utilisé pour retirer ou non la tumeur, comprenant, la taille de l’animal, la localisation de la tumeur, sa taille et sa présence dans une cavité cardiaque. L’échocardiographie est un examen intéressant pour révéler la présence de masses atriales droites. Cependant elle ne permet ni de décrire leur localisation exacte, ni de savoir si elles sont ou non résecables (Ployart et al. 2013). Par conséquent, la thoracoscopie et la péricardioscopie sont des outils de diagnostic améliorant la prise de décision (Libermann, Monnet 2015). La résection de masses cardiaques par thoracoscopie est plutôt indiquée chez les grands chiens. En effet, l'agrafeuse utilisée au cours de cette technique nécessite une distance de fonctionnement supérieure à celle obtenue chez les petits chiens ou les chats (Libermann, Monnet 2015). Si la masse obstrue une cavité cardiaque, sa résection est réalisée à l’aide d’une occlusion veineuse (Verbeke et al. 2012), (Worley, Orton, Kroner 2016) suite à une ventriculotomie (Worley, Orton, Kroner 2016) ou une atriotomie (Verbeke et al. 2012). Récemment l’utilisation de stents transatriaux a également été décrite chez trois chiens afin de prévenir les complications associées à une obstruction veineuse de la tumeur cardiaque (Keene, Tou 2015). La résection de masses cardiaques par thoracoscopie est plutôt indiquée pour des masses situées à l’apex de l’auricule droite et de taille inférieur à 2 cm. La visualisation par thoracoscopie d'une masse de plus grande taille ou d'une masse située à la base de l'auricule droite, doit susciter le passage à une thoracotomie ou l'arrêt de l’intervention (Ployart et al. 2013). En effet, les masses à la base de l’auricule droite rendent difficile le placement de l’agrafeuse et les agrafes peuvent ne pas apporter une étanchéité suffisante à l’origine d’hémorragies potentiellement mortelles. Les masses de grande taille peuvent être plus délicates à manipuler et entraver le placement de l'agrafeuse (Ployart et al. 2013). 11.4. Traitements chirurgicaux des tumeurs cardiaques 11.4.1. Retrait de masse par thoracotomie La résection d’une masse atriale droite est réalisée grâce à une sternotomie médiane (Worley, Orton, Kroner 2016) ou une thoracotomie au niveau du 4e (Morges et al. 2011) ou au 5e (Verbeke et al. 2012) EIC droit. Après péricardotomie, l’auricule droite est clampée grâce à des clamps vasculaires puis la tumeur est excisée. L’incision d’atriotomie est fermée grâce à un surjet matelas continu. Le clamp vasculaire est retiré et l'incision est surmontée d’un surjet simple continu. Dans certains cas, des masses intracavitaires peuvent obstruer le flux sanguin dans l’atrium (Verbeke et al. 2012) ou le ventricule (Worley, Orton, Kroner 2016). Leur retrait est effectué à l’aide d’une occlusion veineuse. Enfin, il peut être nécessaire de réaliser une greffe péricardique en patch afin de reconstituer la paroi de l'auricule droite après résection d’une tumeur de grande taille. (Morges et al. 2011), (Verbeke et al. 2012). 111 Figure 84 : Image intraopératoire d'une greffe en patch d'un fragment de péricarde dans l'atrium droit (Morges et al. 2011) 11.4.2. Retrait de masse sous thoracoscopie L'animal est positionné en décubitus dorsal, légèrement incliné sur la gauche pour faciliter l'accès à l'auricule droite. Les différentes canules permettant d'accéder à la cavité thoracique sont positionnées comme indiquée sur la figure. Figure 85 : Lieu d'insertion des canules utilisées lors de la résection thoracoscopique d'une masse cardiaque (Libermann, Monnet 2015). 1 : Canule de 5mm, insérée par une approche paraxiphoïde transdiaphragmatique, permettant le passage de l’optique. 2-3 : Canules de 5 mm, insérées au 6e et 7e EIC droit et gauche, proche du sternum, permettant le passage d'instruments des deux dôtés de la cavité thorax. 4 : Canule de 12 mm, insérée dans le 9e EIC gauche, proche du sternum, permettant le passage de l'agrafeuse Endo GIA Dans la cavité thoracique, une distance minimale de travail d'environ 10 cm est requise pour ouvrir et manipuler une cartouche d’agrafes Endo GIA de 45 mm. La cartouche doit être complètement ouverte pour être placée à la base de l’auricule droite. La canule de 12 mm sera également utilisée à la fin de la procédure pour insérer un sac de récupération dans le thorax afin d’extérioriser le tissu réséqué sans contaminer les canules thoraciques avec des cellules néoplasiques. La procédure commence par la dissection de l'ensemble du médiastin ventral en utilisant soit une électrocautérisation ou un dispositif permettant l’étanchéité des vaisseaux. Après examen de la cavité thoracique à la recherche de métastases, une fenêtre péricardique est créée à l’apex du ventricule gauche. Elle doit être prolongée crânialement pour améliorer la visualisation de l'auricule droite. Une fois la fenêtre péricardique effectuée, un télescope à 30° est utilisé pour visualiser la base de l'atrium droit. Si la tumeur est petite et que suffisamment d'espace est disponible pour appliquer en toute sécurité la cartouche d’agrafe Endo GIA, la procédure peut être poursuivie par thoracoscopie. Si 112 l'Endo GIA ne peut pas être placée en toute sécurité, il peut être décidé d’effectuer une thoracotomie si la tumeur est jugée résécable. Si la tumeur est résécable par thoracoscopie, des pinces de traction atraumatiques de 5 mm sont introduites pour saisir la pointe de l'atrium droit sans toucher la tumeur pour réduire le risque de saignement. Chapter 35: Rig Continued bleeding can interfere the right atrial appendage; a suctio the right 5‐mm cannula and positio base of the tumor. The suction cann to facilitate handling of the tumor. The Endo GIA stapler is inserte roticulator system is activated to toward the right atrium. A 45‐mm is usually sufficient to staple acro appendage. A 60‐mm cartridge m breed dog. Cartridges of this length (opening of the stapler, rotation, c ment is introduced with inadequ Figure 86 : Pinces de traction atraumatiques de 5 Figure 35-5 Pericardial window extended cranially to increase visualization close to the operating site). After étirant le péricarde, permettant d'améliorer la of the rightmm, auricle appendage. in the thoracic cavity, removal of visualisation de l'auricule droite (Libermann, opening of the cartridge, which wil Monnet stapled length. A2015). minimum working distance in the thoracic cav- the base of the right atrial append ity of approximately 10 cm is required to open and manipulate a be necessary for improved manip Un dispositif d'aspiration peut être introduit par la canule droite de 5 mm et positionné dans le 45‐mm Endo GIA cartridge. The cartridge has to be fully open in may significantly increase the ang sac péricardique à order la base tumeur afinbase d'aspirer éventuels saignements entraver system facilitat to de be la placed at the of the les right atrial appendage. The pouvant used. A roticulator la visibilité de la base de cannula l'auricule 12‐mm willdroite. also be used at the end of the procedure to on the right atrial appendage. It insert a retrieval bag into thorax. resected tissue is placed in to the right atrial ap L'agrafeuse Endo GIA est insérée via la the canule de Th 12emm et une cartouche de 45perpendicular mm contenant the bag and thus exteriorized without contaminating the thoracic of the cartridge. des agrafes de 3,5 mm est utilisée. Il est à noter qu'une cartouche de 60 mm peut être requise cannulas with neoplastic cells. One or two grasping forceps chez certains chiensIndesome grande race. deuxborder pinces sont nécessaires pourtumor and slide it cases, the Une right ou ventral of de the préhension pericardial wintraction on the appliquer une traction sur la visualization. tumeur et la A glisser les mâchoires de l'agradow ventrale hinders correct fourthentre cannula (cannula 4) ouvertes Endo GIA stapler. When the ent can be inserted in the sixth intercostal space at the chondrocostal the stapler feuse Endo GIA. Lorsque la masse entière dépasse la ligne d'agrafe, l'agrafeuseline, est fermée per-is closed. After v junction. Th is will be used to insert atraumatic forceps to grasp the ment of the stapling pendiculairement à la base de l'auricule droite. Après avoir vérifié l'emplacement correct de equipment, t cranioventral border of the pericardium to retract it ventrally and ple cartridge was inadequate for c l’agrafeuse, les agrafes sont déclenchées. cranially. atrial appendage, a second cartrid Si une seule cartouche insuffisante pourdissection la résection de l'auricule droite, une se-of the stapler te The est procedure starts with of thecomplète entire ventral medi- one. Activation astinum using either electrocautery or a VSD Aft er an examination and partially escape the conde cartouche est placée sur la première. L'activation de l'agrafeuse tend à distally, faire glisser les of the thoracic cavity for signs of metastasis, a pericardial window is cartridge application necessary. tissus distalement qui échappent partiellement à la mâchoire, rendant parfois nécessaire l’apstarted at the apex of the left ventricle.16,17 For details, see Chapter 34. preferable. plication d’une seconde cartouche d'agrafes. Dans ce cas, une cartouche de 60 mm est donc The window should be extended cranially to improve visualizaAfter complete resection, the mas préférable. tion of the right atrial appendage (Figure 35-5). extracted through the 12‐mm cann After completing window, a 30‐degree telescopeet is extraite Après résection complète, la masse the estpericardial placée dans un sac de récupération le sitestaple line is inspe The par auricular base of the right atrium. If the tumor is small the procedure. If lesions are visualiz de la canule de 12used mmtoouvisualize par unethe mini-thoracotomie. and enough space is available to safely apply the Endo GIA, the should be biopsied for staging purp La ligne d'agrafes auriculaires est inspectée pour apprécier la présence de saignements en fin procedure can be pursued under VATS. If the Endo GIA cannot A thoracic drain is placed ventra de procédure. Si des lésions sont visualisées le parenchyme pulmonaire, doivent Th être be safely placed, a decision todans convert to an open approach may elles the sternum. e cannulas are with be made if la thenature. tumor is deemed resectable. If the tumor is resect- in a routine fashion. biopsées pour en connaître ableest with VATS, atraumatic 5‐mm forceps are introduced Un drain thoracique placé ventralement, sousgrasping contrôle visuel, le long du sternum. Les cato grasp the tip of the right auricle without touching the tumor to Challenges Specific to the T nules sont retirées et les incisions sont fermées de façon classique. reduce the risk of bleeding (Figure 35-6). Mass resection is mainly indicated the right atrial appendage and of les masses might be more difficult to ha placement of the stapler.10 Masses at the base of the right must not be resected with thoracosc placement of the stapling equipmen may provide an inadequate seal, pote hemorrhage. 113 Complications and Prognos A major complication during this p atrium and severe hemorrhage.10 Th 11.5. Traitement interventionnel des tumeurs cardiaques par mise en place de « stent » ou endoprothèse tubulaire Les patients sont placés en décubitus dorsale et un accès veineux est obtenu de façon classique en utilisant une gaine vasculaire dont la taille dépend de celle du stent. Il est préférable d’utiliser à la fois la veine jugulaire droite et la veine fémorale gauche. Lors d’une obstruction de la veine cave crâniale, l’accès aux aines peut être facilité en raison d’un mauvais retour veineux associé à un gonflement de la tête et du cou. Il est important de noter qu’il est plus prudent d'éviter de placer des gaines ou des cathéters dans la veine jugulaire externe alors que le drainage de la tête est nécessaire. Un fil de guidage hydrophile combiné et un cathéter Berenstein ou un cathéter Cobra sont utilisés pour accéder à l'obstruction tumorale. Parfois, cette étape est plus facilement réalisée après injection d’un produit de contraste. Une fois l'accès obtenu, le cathéter Berenstein est échangé contre un cathéter marqueur. Figure 87 : Différentes images d'un chien présentant une masse atriale droite, une masse médiastinale crâniale et l'obstruction de la veine cave caudale (CdVC) (Weisse, Scansen 2015). A : Angiographie par résonnance magnétique montrant une large masse atriale droite (Rt Atrial Mass), une veine cave crâniale perméable (SVC) mais une absence de prise de contraste de la veine cave caudale en raison de l'obstruction. B : Angiogramme de soustraction digitale de la veine cave caudale montrant une masse obstructive empêchant le retour veineux caudal (IVC). Notez le soulagement du système veineux par le biais de la veine azygos (Azygos) entrant dans l'atrium droit crânialement à la masse. C : Angiographie de soustraction digitale des veines caves après déploiement partiel du stent transatrial montrant une CdVC perméable se traduisant par le retour du produit de contraste dans l'atrium droit et l’absence du remplissage de la veine azygos. Radiographies thoraciques latérales (D) et ventro-dorsale (E) post-opératoires après la mise en place d’un stent transatrial. F : Examen postmortem suite à l'euthanasie de l'animal à la suite d’une léthargie progressive et d’un chemodectome métastatique, 21 mois après la mise en place initiale d’un stent 114 L'angiographie de soustraction digitale est utilisée lorsque cela est possible et il est préférable d'injecter le produit de contraste simultanément crânialement et caudalement à la lésion pour caractériser complètement l'étendue de la lésion. Figure 88 : Série d’angiogrammes de soustraction digitale avant la mise en place du stent chez un chien avec une tumeur cardiaque entrainant une obstruction atriale droite au niveau de la veine cave crâniale à l'origine d'un syndrome de la veine cavale crâniale et d’un épanchement pleural. A : Double angiogramme obtenu par ASD latéral dans la veine cave caudale (CdVC) à travers un cathéter marqueur (flèches blanches) et la veine cave crâniale (CrVC) à travers l’introducteur montrant une diminution de la prise de contraste au niveau de la tumeur (ligne pointillée blanche). La CdVC permet le remplissage du ventricule droit (RV) et la CrVC est soulagée grâce au passage du sang qu’elle draine dans la veine azygos. B : Veinogramme de la CdVC ventrodorsale obtenu par ASD à travers le cathéter marqueur montrant la CdVC. C : Veinogramme de la CrVC ventrodorsale obtenu par ASD montrant une obstruction au niveau de l'atrium droit avec un flux sanguin inversé passant à travers la veine azygos. Lorsque l'accès crânial et caudal est atteint, il peut être prudent d'accrocher le fil de guidage d'échange afin de l’attraper à travers la gaine opposée. Cela permet un accès bilatéral à travers l'obstruction et à travers le stent en cas de problème. Après l’angiographie, des mesures de pression sont effectuées pour déterminer le gradient présent à travers l'obstruction créé par la tumeur. Si aucun gradient de pression n’est mesuré, il n’est pas nécessaire de placer un stent. Le cathéter marqueur présente souvent plusieurs trous distaux, afin de s'assurer que tous les trous dépassent l'obstruction lors de l'obtention de mesures. À ce moment de la procédure, une biopsie vasculaire sous contrôle fluoroscopique peut être effectuée. Cependant, il n'est pas toujours facile de savoir si la tumeur est à l’intérieur ou à l’extérieur du vaisseau ou du cœur. La balance bénéfice/risque doit être évaluée pour la réalisation de cette étape compte tenu du caractère palliatif de l’intervention et du risque hémorragique. Une TEE ou une angiographie réalisée au moment d’un scanner ou d’un IRM peut être effectuée avant l’intervention pour aider à identifier les zones à biopser. Après la biopsie, une nouvelle angiographie doit être effectuée pour s'assurer qu'il n'y a pas d'extravasation du produit de contraste ou d'hémorragie. Les bandes du cathéter marqueur sont utilisées pour calculer la magnification radiographique. Les stents (SEMS) choisis doivent avoir un diamètre 10 à 20% supérieur au diamètre de la veine cave normale et une longueur s'étendant bien au-delà de la lésion, à la fois dans la veine cave crâniale et caudale. Les SEMS tressés sont souvent recapturables (à l'inverse des SEMS coupés au laser), ce qui peut être préférable à cet endroit. Cependant, le raccourcissement associé peut rendre le positionnement ultime du stent plus difficile à prédire. Parfois, les diamètres des stents disponibles sont insuffisants pour remplir toute la lumière de la veine cave. Cet inconvénient est pallié du fait que le tissu tumoral ou la compression du vaisseau facilitera le maintien en place des stents sous-dimensionnés ; les stents de grand diamètre sont préférés car ils permettront un meilleur retour veineux. Si les stents sont de longueur insuffisante, plusieurs stents 115 peuvent être placés à la suite pour traverser toute la lésion. Dans la mesure du possible, des stents avec de larges interstices sont préférés. Les stents peuvent traverser la veine azygos ou l'ostium de la veine hépatique. Le placement transitoire aide à éviter la migration des stents à travers la valve tricuspide en assurant sa position dans les deux vaisseaux. Il peut également empêcher que des thrombus tumoraux excessivement importants ne se disséminent dans la circulation pulmonaire. Les stents couverts ne doivent jamais être placés à travers l’atrium. Après le déploiement du stent, une angiographie est répétée et des gradients de pression doivent être mesurés. Figure 89 : Série d’angiogrammes de soustraction digitale obtenue après la pose du stent chez le même chien que dans la figure 88 A : Veinogramme latéral de la veine cave crâniale avant le déploiement complet du stent. Notez la présence du fil de guidage (flèches blanches), le stent transatrial partiellement déployé (flèches noires) et le stent partiellement contraint (flèches pointillées noires). Le contraste peut être observé en passant par les interférences de stent, à travers l'obstruction précédente, et dans le ventricule droit (RV). Il y a une petite quantité de reflux dans la veine azygos, mais la direction normale du flux sanguin a repris. B : Angiogramme double obtenu par ASD dans la veine cave caudale à travers un cathéter marqueur et une veine cave crâniale (CrVC) à travers la gaine d'introduction montrant la présence du stent déployé (flèches noires), la perméabilité CrVC rétablie et de même que le remplissage du ventricule droit sans remplissage de la veine azygos. C : Veinogramme double de la CrVC ventrodorsal obtenu par ASD et veinogramme de la CdVC montrant la persistance de la CrVC, le stent transatrial (flèches noires), manque de remplissage de la veine azygos et ventricule droit rempli de contraste (RV). Une suture en bourse superficielle avec du fil résorbable est généralement réalisée au site d'entrée avant l'élimination de la gaine. La veine fémorale est souvent ligaturée à la fin de la procédure et le site chirurgical est fermé de façon classique. 116 11.6. Résultats Le pronostic de survie de l’animal suite à la résection d’une masse cardiaque dépend de sa nature déterminée par une analyse histopathologique. Tableau VIII : Tableau récapitulant la durée de survie retrouvée dans la littérature de chiens atteints d’hémangiosarcome primaire cardiaque, selon le traitement mis en place. Traitement Nombres Temps de survie Référence de cas (en jours) Exérèse chirurgicale seule Chimiothérapie seule Exérèse chirurgicale et chimiothérapie 12 15 1 Méd=86j Méd=42j 280j 1 140j 5 8 Méd=189j Méd=175j 1 177j 1 260j (Yamamoto et al. 2013) (Weisse et al. 2005) (Verbeke et al. 2012) (de Madron, Helfand, Stebbins 1987) (Yamamoto et al. 2013) (Weisse et al. 2005) (Crumbaker, Rooney, Case 2010) (Morges et al. 2011) L’étude menée par Verbeke en 2012 montre un temps de survie étonnamment plus long en comparaison de ce qui est rapportée dans la littérature. L’auteur attribue ce résultat au fait qu’au moment du diagnostic l’animal était relativement jeune et la tumeur était à un stade 2 alors que bien souvent un stade 3 est rencontré. De plus, la tumeur a été réséquée de façon suffisamment large pour ne plus entraîner de signes cliniques. Récemment une étude a rapporté la résection d’un chondrosarcome présent dans le ventricule droit. Le temps de survie de l’animal suite à l’intervention était de 372 jours (Worley, Orton, Kroner 2016). Un traitement palliatif à long terme de tumeurs cardiaques, affectant le retour veineux, consistant à la mise en place d’un stent transatrial a été réalisé chez 3 chiens. Dans tous les cas, l’intervention a été réalisée avec succès et a permis la résolution des signes cliniques observés. La réimplantation de stent a été nécessaire dans 2 cas sur 3, 6 mois et 14 mois après la première implantation. Dans les deux cas, la nouvelle intervention a abouti à la régression des signes cliniques (Weisse, Scansen 2015). Deux chiens ont été euthanasiés respectivement 21 mois et 35 mois après la première intervention suite à la dégradation de leur état général et à la réapparition de l’ascite. Le dernier animal est mort d’une cause indéterminée 5,5 mois plus tard. A l’examen post-mortem, le stent était perméable (Weisse, Scansen 2015). 12. Traitement des vers du cœur 12.1. Présentation La dirofilariose cardiopulmonaire des chiens et des chats, parfois appelée "maladie du ver du cœur" est une cardiopathie associée à la présence d’un nématode appelé Dirofilaria immitis dans le cœur droit. Dans certains cas, elle peut se compliquer en une forme potentiellement mortelle appelée syndrome cave. Chez le chien, celui-ci est souvent associé à la présence d’un grand nombre de vers matures, alors que quelques vers peuvent suffire chez le chat (Saunders 2015). Le syndrome cave se caractérise par une hypertension artérielle pulmonaire sévère, une diminution du débit cardiaque associée à la migration rétrograde massive des vers adultes dans les artères pulmo117 naires principales, l'atrium droit, le ventricule droit et moins souvent les veines caves. La migration des dirofilaires peut également perturber mécaniquement le fonctionnement de la valve tricuspide et entraver physiquement l’arrivée du sang dans l'atrium et le ventricule droit (Bové et al. 2010). Cliniquement, ce syndrome se manifeste par une léthargie sévère d’apparition soudaine, une dyspnée sévère, des muqueuses pâles, un souffle systolique de grade élevé associé à une régurgitation tricuspide secondaire liée à la présence des vers ou à l’élévation des pressions du cœur droit, des signes d’insuffisance cardiaque congestive droite (Hoch, Strickland 2008), (Saunders 2015), (American Heartworm Society). Les anomalies biologiques rencontrées sont une hémoglobinurie, une hémoglobinémie, une anémie, une acidose métabolique, une diminution de la fonction hépatique et des troubles de la coagulation pouvant conduire à une coagulation intravasculaire disséminée (Hoch, Strickland 2008). 12.2. Epidémiologie Dirofilaria immitis est un nématode ayant un caractère endémique dans de nombreux pays. La dirofilariose canine est une cardiopathie ayant été diagnostiquée dans le monde entier. Les chiens domestiques et les canidés sauvages constituent les hôtes définitifs et le principal réservoir du parasite bien que parfois certains hôtes inhabituels comme le chat ou le furet peuvent également être infestés. La transmission du parasite est obtenue suite à une piqûre de moustique. Celui-ci intervient en tant qu’hôte intermédiaire et vecteur dans le cycle biologique du parasite. Il est à noter que de nombreuses espèces de moustiques sont capables de l’héberger. La propagation du parasite est donc dépendante de nombreux facteurs environnementaux incluant notamment ceux permettant la survie des moustiques. Sous nos latitudes, les régions où les risques sont les plus élevés sont l'Europe du sud (Portugal, Espagne dont les îles Canaries, sud de la France, Italie, pays des Balkans, Grèce, République tchèque, Bulgarie, Roumanie) ainsi que l'Afrique du Nord. La maladie est également très fréquente aux Antilles (Guadeloupe, Martinique), en Guyane et à la Réunion (ESCCAP). Chez les chiens les valeurs de prévalence peuvent atteindre 80% dans certaines régions alors qu’il a été estimé qu’elle représentait généralement entre 5% et 20% de la prévalence rencontrée chez le chien pour une même zone (Lee, Atkins 2010). 12.3. Indications L’American Heartworm Society définit quatre classes de signes cliniques associés à la dirofilariose cardiaque canine, dont la classe IV correspond au syndrome cave (American Heartworm Society). Celui-ci est une complication sévère de la dirofilariose relativement peu fréquente apparaissant chez 16 à 20% des chiens affectés. Les animaux cliniquement situés dans les classes I à III sont traités de façon médicale en utilisant un immiticide lui-même responsable de complications sévères incluant une réponse immunitaire exacerbée chez ceux appartenant à la classe IV. Ainsi, le retrait chirurgical ou interventionnel (embolectomie vermineuse) des vers constitue le traitement généralement recommandé chez ces animaux (Lee, Atkins 2010), (Yoon, Han, Hyun 2011), (American Heartworm Society). Actuellement, le traitement interventionnel est préféré au traitement chirurgical en raison de son caractère invasif et du taux de mortalité élevé auquel il est associé (Yoon et al. 2013). Une étude récente a également recommandé l’extraction des vers cardiaques chez des chiens en classe III présentant une charge parasitaire cardiaque importante associée à des signes cliniques sévères en lien avec la dirofilariose cardiaque (Yoon et al. 2013). De plus, selon l’expérience de l’auteur, les petits 118 chiens fortement infestés tendent à développer des complications plus sévères à l’issue du traitement adulticide. Pour cette raison, l’auteur réalise également souvent une embolectomie vermineuse chez ces chiens, même s’ils ne présentent pas de syndrome cave (Yoon et al. 2013). Les chiens avec une hypertension pulmonaire significative et des signes d’insuffisance cardiaque droite associés à la présence de quelques vers visibles par échocardiographie et en l’absence de signes d’hémolyse ne doivent pas spécialement envisager l’extraction vermineuse cardiaque. Le retrait des vers ne permettra probablement pas l’amélioration des signes cliniques chez ces patients (Saunders 2015). 12.4. Traitement interventionnel utilisé pour le retrait des vers cardiaques 12.4.1. Imagerie pendant la procédure La fluoroscopie ne permet pas une visualisation directe des vers du cœur, cependant, elle permet à l’opérateur de suivre en temps réel la localisation du dispositif d’extraction à l’intérieur des structures vasculaires et cardiaques et d’observer le bon déroulement de la capture des vers en observant l'ouverture et la fermeture partielle du dispositif d’extraction. L’échocardiographie apporte une visualisation directe des vers et aide à objectiver le retrait du matériel. La réalisation d’une TTE selon une coupe 4 chambres apicale gauche et une coupe de l’artère pulmonaire parasternale droite, selon la position du chien, permet d’obtenir un contrôle échocardiographique acceptable (Yoon et al. 2013). Chez les chiens et les chats de taille adéquat, une TEE peut apporter des informations intéressantes pendant la procédure d’extraction, mais nécessite une anesthésie générale. Une étude a même rapporté le retrait des vers avec succès principalement sous contrôle TEE chez un chien (Cavaliere et al. 2017). Toutefois, dans la mesure du possible, l’auteur préconise à la fois l’utilisation de la fluoroscopie et de TEE pendant la procédure (Cavaliere et al. 2017). Figure 90 : Images fluoroscopique issue d’un chien avec un syndrome cave montrant le dispositif de retrait par panier dans l’atrium droit, traversant la valve tricuspide dans le ventricule droit (Saunders 2015) . A : Le dispositif de retrait par panier est présenté complètement ouvert. B : Pour éviter de sectionner les vers avant le retrait, le système est partiellement fermé. Le point de rassemblement des fils représente l'extrémité du dispositif. 119 Figure 91 : Echocardiographie transthoracique en 2D avant l’intervention (Cavaliere et al. 2017). AFIGURE : Coupe1grand axe parasternale droite cardiaque formant(black des arrows) lignes are parallèles Transthoracic echocardiography in 2D.: Vers (A) Right parasternal(flèches long-axis noires) view. Heartworms visible as ahypedouble réchogènes dans le VD, l'AD et la valve tricuspide (flèche blanche). hyperechoic parallel lines in RV, RA as well as through the tricuspid annuls (white arrow). (B) Right parasternal short-axis view optimized for Bthe : Coupe petit axeevidence parasternale droite permettant veine présence de cranial vers carvenae cave. Notice of heartworms within the body of de RA visualiser and in caudallavena cava.cave. CaVC,Noter caudalla vena cava; CrVC, vena diaques le corps de ventricle; l'AD et RA, dans laatrium; veine RV, caveright caudale. cava; LA,dans left atrium; LV, left right ventricle. CaVC, veine cave caudale, CrVC veine cave crâniale, LA atrium gauche, LV ventricule gauche, RA atrium Ishihara and co-workers.3 Subsequently, when the tip of the forceps radiographs (lateral and droit. dorso-ventral view) identified a right side droit, RV ventricule cardiomegaly associated with right pulmonary artery (PA) Heartworm Removal Guided by TEE in a Dog with Caval Syndrome was in the right atrium or main pulmonary artery, it was advanced enlargement and a multifocal interstitial/alveolar pulmonary under TEE guidance by using the middle transverse views for the pattern. Sinus tachycardia was diagnosed by electrocardiography. right sided cardiac chambers, and the cranial transverse views for Echocardiographically, right atrium (RA) and main PA were mildly the main pulmonary artery and its right and left branches by dilated while the right ventricular wall appeared hypertrophied. moving it ventrally and dorsally, respectively. Transesophageal Moreover, an echogenic mass consisting of several linear echoes echocardiography allowed clear visualization of heartworms in the characterized by two parallel hyperechoic lines separated by a very right cardiac chambers and in the pulmonary artery, as well as the thin hypoechoic area was evident within the chambers of the right tip of the forceps by opening and closing its jaws (Figure 2). The heart (Figure 1A). The mass was noticed to move through the procedure was considered successfully completed since 94% (16/ tricuspid annulus and some linear echoes were even seen in the 17) of the HWs displayed with TEE (during the minimally invasive right PA and caudal vena cava (CaVC) (Figure 1B). According to surgical removal) were extracted from the RA and PA (only one guidelines of the American Heartworm Society, the clinical, residual HW was imaged distally within the left PA, beyond the laboratory and imaging findings described in the dog from the range of action of the flexible-alligator forceps) and no intra- present report were indicative of CS.5 In accordance with the procedural complications were noticed. The jugular vein was owner’s wishes, the heartworm removal was planned. The ligated and skin closure was completed in routine fashion. After the following day, the dog was premedicated with methadone (0.2 surgery, the dog recovered uneventfully from anesthesia. In the intensive care unit, oxygen therapy et was up and prednisolone mg/kg intramuscular); then anesthesia transœsophagienne was induced by adminis-lors de Figure 92 : Echocardiographie l'intervention (Cavaliere al.set2017). tration petit of propofol (4 position mg/kg IV)médiale and midazolam (0.2 mg/kg IV) les(0.5 mg/kg subcutaneous q 24 hr), heparin (150 IU /kg Coupe axe en permettant de voir cavités cardiaques droites. FIGURE 2 Transesophageal echocardiography during removal procedure. Short-axis medial position optimized for the right side chambers. maintained with isoflurane 40% oxygen a mechanical subcutaneous 12 hr),tricuspide pimobendan(flèche (0.25 mg / kg per os q 12 Aand : Vers cardiaques (flèchesinnoires) sontwith visibles dans l'AD, le VD et laq valve blanche). Noter (A) Heartworms (black arrows) are visible in RA, RV as well as across the tricuspid annulus (white arrow). Notice the forceps (*) within RA. (B) ventilator. Cefazolin (22 mg/kg IV) was administered every 90 min hr) and cefazolin (20 mg/kg, intramuscular q 8 hr) were la présence de pinces (*) dans l'AD. Almost all heartworms where removed. Notice the open ‘‘mouth’’ of the flexible alligator forceps (*) within the RA. RA, right atrium; RV, right during surgery.tous The les left vers external jugular vein was exteriorized and ouverte administrated. gas dans analysis) and clinical Bventricle. : Presque sont retirés. Noter la mâchoire de la Serial pincelaboratory alligator(blood flexible l'AD. flexible-alligator forceps were introduced into the vein under RA, atrium droit; RV, ventricule droit. combinedanyandevident alternate fluoroscopic andThe TEEowner guidance. Specifiwithout prodromal signs. declined a cally, the fluoroscopic guidance was used to reach theofright atrium, postmortem investigation, therefore a certain cause death was evaluations were repeated every 2 hr during hospitalization. Moreover,ofthe heartinrate was continuously monitored by diagnosis CS dog’s and were complete agreement with previous electrocardiogram. However, the despite progressive improvement of veterinary data.1,4,6 However, definitive diagnosis was obtained 12.4.2. Procédure d’extraction rightidentified; ventricle (RV), andacute mainpulmonary pulmonary artery as describedwas by not however, thromboembolism its clinical condition, the died suddenly 48 hr after the (TTE); surgery only after radiography anddog transthoracic echocardiography relatively uncommon manifestation more likely to occur in available, non-invasive procedure. It is capable of providing Lahighly procédure latéral are gauche puis la peau située en suspected. commence en plaçant l’animal en décubitus two imaging modalities highly recommended by the American 6 Heartworm Society when HWD and CS are suspected. Thoracic regard de la veine jugulaire externe droite est préparée de façon aseptique. Après une incision 2 JAAHA | 53:1 Jan/Feb 2017 Discussion radiology represents an easily performed imaging modality that deCS4isàa 5life-threatening cm de longueur la veine jugulaire droite allows est exposée. Une gaine vasculaire est insérée the clinician to assess the severity of heartworm cardiopulcomplication of HWD occurring in heavily dans la veine para une veinotomie defrom 2-312mm et le dispositif d'extraction ensuite avancé monary disease. On radiographs,choisi typicallyest enlarged, tortuous, and, infected dogs when mass of worms (ranging to more often, truncatedpour peripheral intralobar et anddiriger interlobarlebranches of than 100, usually .60 heartworms) obstructs venous inflow to theest nécessaire à travers la gaine. Un contrôle fluoroscopique visualiser passage the PA represent the most common findings.7 Moreover, variable heart and interferes with tricuspid valve function.1 Usually, HWs des dispositifs d'extraction des vers. Le reste de la technique décrira le retrait des vers grâce à degrees of pulmonary parenchymal disease and right-sided heart prefer to colonize the PA, but, sometimes, as the worm burden l’utilisation d’un cathéter à piège avec un piège en col de cygne en nitinol, cependant un collet 1 enlargement may be also detected. According to the literature, our increases, they may migrate upstream to the RV, RA, and CaVC. d’extraction endovasculaire, une pince alligator, ou des pinces spécialement conçues radiographs showed aflexibles right-sided cardiomegaly, right PA enlargeDecreases in cardiac output as well as pulmonary arterial embolism ment,est andinséré multifocal interstitial/alveolar pulmonary jusqu'à pattern.7 of dead worms have been hypothesized to haveLe a further role in the peuvent également être utilisés. cathéter à piège dans la gaine vasculaire echocardiography is a relatively inexpensive, widely retrograde migration of HWs from PA to CaVC.4 The CS is a l'atrium droit. Le piège est ensuite passé à traversTransthoracic le cathéter et avancé dans le cœur droit. La 120definitive geographic areas where HWD is enzootic. In agreement with the evidence of infection, as well as assessing the cardiac literature, the dog discussed in the present report was from an anatomic and functional consequences of the disease.6 Echocardio- endemic area in Italy where the infection rates approach 80%.5 graphically, HWs typically produce images characterized by two Most studies have shown a particular predisposition of CS for small parallel hyperechoic lines separated by a very thin hypoechoic boucle est guidée sous contrôle fluoroscopique pour capturer les vers. Lorsque la boucle est rétractée dans le cathéter, la boucle est serrée, les vers sont solidement fixés et peuvent être retirés jusqu'à la gaine. Le piège, le cathéter à piège et les vers sont ensuite retirés de la veine en même temps. Durant toute la procédure, des ligatures sont disposées autour de la veine jugulaire pendant la procédure afin d’éviter les saignements excessifs au site de veinotomie. Quel que soit le dispositif d’extraction utilisé (collet, piège, pinces), il est important de ne pas exercer une tension trop importante autour des vers car ces derniers peuvent être lacérés et des débris de dirofilaires et d’antigènes peuvent se retrouver libres dans la circulation sanguine. Il est possible que des vers restent bloqués à l'entrée du thorax ou dans la veine jugulaire lors de leur retrait, en particulier s’ils sont attrapés en grande quantité par le dispositif ou en cas de la présence de petites veines jugulaires. Si l'opérateur détecte que le dispositif devient difficile à retirer dans la veine jugulaire, le dispositif doit être à nouveau placé dans l'atrium droit et complètement ouvert pour libérer certains vers. Pour extraire l’ensemble des vers, des passages répétées dans le cœur droit sont effectués jusqu'à ce qu’aucun vers ne puisse être capturé après plusieurs passages ou qu’une brève échocardiographie révèle l’absence de vers dans le cœur droit ou l'artère pulmonaire principale. La veine jugulaire est réparée chirurgicalement ou ligaturée à la fin de la procédure et l'incision cutanée est fermée de façon classique. Figure 93 : Cathéter piège et piège à col de cygne en nitinol (Scansen 2011). (A) Le piège inséré dans le cathéter possède une boucle à angle droit par rapport à l'arbre qui facilite la capture des vers dans le cœur droit. (B) Les vers sont prisonniers lorsque la boucle est resserrée contre le cathéter, ce qui permet leur retrait du corps. 12.5. Résultats Les principales complications rencontrées lors de l’extraction des vers cardiaques sont la thromboembolie (Yoon, Han, Hyun 2011), (Yoon et al. 2013), (Saunders 2015), (Cavaliere et al. 2017), les hémorragies (Lee, Atkins 2010), (Saunders 2015), (Cavaliere et al. 2017), les lacérations des vers cardiaques (Lee, Atkins 2010) pouvant être responsables d’une toux chronique (Yoon et al. 2013), les arythmies (Saunders 2015), (Cavaliere et al. 2017) et l’arrêt cardiaque (Lee, Moon, Hyun 2008), (Bové et al. 2010), (Yoon et al. 2013). Le pronostic associé au syndrome cave est réservé à sombre et il a été suggéré que celui-ci était proche de 30% à 40% (Bové et al. 2010). Les animaux présentant un syndrome cave sont de mauvais candidats à l’anesthésie mais l'extraction des vers cardiaques est le seul moyen suffisant pour améliorer leur état clinique. Chez les patients les plus sévèrement atteints, l'extraction peut être effectuée avec une sédation légère et une analgésie locale afin d'éviter une instabilité hémodynamique supplémentaire liée à l’anesthésie. Cependant de nombreux chiens requièrent une anesthésie générale pour la procédure (Scansen 2011). 121 Une étude récente de 42 cas a révélé que la moitié des chiens ont été euthanasiés ou rendus à leur propriétaire dans l'intention d’une euthanasie au moment du diagnostic. Sur les 21 chiens chez qui l'extraction des vers du cœur a été tentée, 6 chiens sont morts pendant ou immédiatement après l’intervention, la procédure n’a pas été possible chez un chien en raison de la migration distale des vers et 14 chiens ont pu être traités avec succès et ont été rendus vivants à leurs propriétaires en fin d’hospitalisation. Par la suite, ces 14 chiens ont survécu entre 2 à 56 mois, avec une moyenne de 24 mois. Les auteurs ont conclu que les chiens chez qui l’extraction des vers avait été réalisée avec succès et qui avaient pu être rendus à leurs propriétaires à l’issu de l’hospitalisation présentaient un bon pronostic de survie à long terme (Bové et al. 2010). Enfin cette étude a également montré que les chiens présentant à la fois une élévation de l’alanine transférase et des vers dans les artères pulmonaires observés à l’échocardiographie avaient un mauvais pronostic de survie (Bové et al. 2010). 13. Traitement des bradyarythmies 13.1. Présentation Les différents types de bradyarythmies susceptibles d’être traitées par l’implantation d’un pacemaker cardiaque sont le bloc atrio-ventriculaires de 2nd degré de haut grade, de 3e degré, le sick sinus syndrome et la persistance de l’atrium silencieux. Les blocs atrio-ventriculaires sont des arythmies issues d’anomalies de conduction au niveau du nœud atrio-ventriculaire, du faisceau de His, ou des deux (Santilli et al. 2016). Ils peuvent être causés par le remplacement chronique du faisceau atrio-ventriculaire et des branches par un tissu fibreux ou fibro-adipeux, par une myocardite lympho-plasmocytaire ou moins fréquemment par des maladies infectieuses (Borrelia burgdorferi , Bartonella vinsonii), des endocardites bactériennes, des maladies parasitaires (Trichinella spiralis), des maladies immuniScansen tairesB.A.(myasthenia gravis, lupus erythematosus), des néoplasies et des traumatismes thoraciques B.A. Scansen non pénétrants (Santilli et al. 2016). Figure 94 : Tracés ECG de BAV 2 de haut garde (A) et de BAV 3 (B) (Scansen 2011). A : BAV 2 de haut grade chez un chien Treeing Feist. Plusieurs ondes P ne sont pas suivies d’un complexe QRS (vitesse de déroulement du papier : 50 mm/s, amplitude : 10 mm/mV). B : BAV 3 chez un Labrador Retriever. Les ondes P ne sont jamais suivies d'un complexe QRS. Noter la présence de deux complexes QRS, d'aspect modifié (élargi), caractéristique de battements d'échappement ventriculaire (vitesse de déroulement du papier 50 mm/s, amplitude 20 mm/mV). Le sick sinus syndrome est lié à des anomalies de formation ou de conduction du signal électrique par le nœud sinu-atrial causé par sa fibrose et sa dégénérescence idiopathique, associée ou non à une dérégulation du système nerveux autonome (Ward et al. 2016). 122 Figure 4: Representative ECGs of bradyarrhythmias requiring pacemaker implantation. High-grade 2nd degree atrioventricular B.A. Scansen Figure 95 : Tracé ECG montrant la présence d'un rythme sinusal avec des périodes de pause sinusale, compatible avec un sick sinus syndrome chez un Schnauzer nain (Scansen 2011). (Vitesse de déroulement du papier : 25 mm/s, amplitude : 10 mm/mV). La persistance de l’atrium silencieux est une bradyarythmie secondaire à une myopathie atriale, cardiomyopathie idiopathique (Cervenec et al. 2017) caractérisée par l’absence d’activité électrique et mécanique dans les atriums (Scansen 2011), (Cervenec et al. 2017). Elle se traduit par la présence d’une inflammation lymphocytaire, de fibrose, de fibroélastose ou encore de stéatose dans un ou les deux atriums, le septum interatrial, le nœud sinu-atrial, les voies internodales, le nœud atrio-ventriculaire, le faisceau de His et le ventricule gauche (Thomason et al. 2016). Figure 4: Representative ECGs of bradyarrhythmias requiring pacemaker implantation. High-grade 2nd degree atrioventricular block in a Treeing Feist dog (A; 50 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration), complete heart block with varying escape focus in a Labrador Retriever (B; 50 mm/s paper speed, 20 mm/mV calibration), complete heart block with 3 ventricular escape beats followed by cessation of escape activity in a domestic shorthair cat (C; 25 mm/s paper speed, 20 mm/mV calibration), sinus rhythm with periods of sinus arrest consistent with sick sinus syndrome in a Miniature Schnauzer (D; 25 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration),Figure and two junctional escapemontrant complexeslafollowed by ade period sinus arrestd'échappement and a ventricularjonctionnel escape complex in an English 96: Tracé ECG formation deuxofcomplexes suivis d'une Springer Spaniel with persistent atrial standstill (E; 50 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration). (F) An example of an ECG from a période de pause sinusale et d'un complexe d'échappement ventriculaire chez un Springer Spaniel anglais mixed breed dog with a properly functioning temporary pacemaker. Periods of sinus arrest are rescued by a paced beat as seen in the unecomplexes persistance de the l'atrium silencieux (Scansen 2011). 4th, 7th,présentant 11th, and 12th from left. The pacing stimulus is seen as a small deflection at the onset of the paced QRS complex(vitesse (25 mm/s speed, 10du mm/mV de paper déroulement papier calibration). 50 mm/s, amplitude 10 mm/mV). Les bradyarythmies peuvent être asymptomatiques (Santilli et al. 2016) ou peuvent s’exprimer Figure 4: Representative ECGs of bradyarrhythmias requiring pacemaker implantation. High-grade 2nd degree atrioventricular block in a Treeing (A;lead 50 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration), complete block with escape focus in a Moise cliniquement parFeist des syncopes (Burrage 2012), (Santilli et heart al. 2016), (Kraus, Gelzer, visualize proper placement ofdog the and troubleshoot with a variable degree of varying sedation or injectable anesLabrador Retriever (B; 50 mm/s paper speed, 20 mm/mV calibration), complete heart block with 3 ventricular escape beats followed any difficulties during lead passage argues for cat fluthesia just to 2012), safely 2008),by (Cervenec etactivity al. in2017), deshorthair l’intolérance àpaper l’effort (Burrage (Kraus, Gelzer, cessation of escape a domestic (C; 25 mm/s speed,sufficient 20 mm/mV calibration), sinusperform rhythm withpacemaker of sinus in arrest sick desperate sinus syndrome Schnauzer (D; 25 mm/s anesthetics paper speed, 10 mm/mV oroscopic visualization allconsistent but thewith most ofin a Miniature placement. Inhalation shouldcal-be avoided Moiseperiods 2008), une insuffisance cardiaque congestive (Cervenec et al. 2017), de l’ataxie ibration), and two junctional escape complexes followed by a period of sinus arrest and a ventricular escape complex in an English circumstances. When the operator is prepared, the paas should potent cardiodepressant medications. Springer Spaniel with persistent atrial standstill (E; 50 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration). (F) An example of an ECG from a (Burrage 2012)voire même une mort subite (Santilli et al. 2016). tient should be breed given analgesia in combination may bebyadministered, mixed doglocal with a properly functioning temporary pacemaker. Anticholinergics Periods of sinus arrest are rescued a paced beat as seenbut in theare seldom 130 4th, 7th, 11th, and 12th complexes from the left. The pacing stimulus is seen as a small deflection at the onset of the paced QRS complex (25 mm/s paper speed, 10 mm/mV calibration). & Veterinary Emergency and Critical Care Society 2011, doi: 10.1111/j.1476-4431.2011.00623.x 13.2. Epidémiologie Les blocs atrioventriculaires représentent environ 20% de toutes les arythmies (Santilli et al. visualize proper placement of the lead and troubleshoot with a variable degree of sedation or injectable anespassage argues for flu- fréquemment thesia just sufficient to safely perform pacemaker 2016).anyLedifficulties BAV 3during est lalead bradyarythmie la plus rencontrée. oroscopic visualization in all but the most desperate of placement. Inhalation anesthetics should be avoided Le sick sinus syndrome est la seconde la plus chez lemedications. chien. Il touche circumstances. When the operator is prepared, bradyarythmie the paas should potentcourante cardiodepressant tient should be given local analgesia in combination Anticholinergics may be administered, but are seldom des races telles que le Schnauzer nain, le Westie, le Teckel (Robinson, Robinson 2016) et le Cocker familiale de 2011, la cardiopathie a également été 130 Spaniel (Scansen 2011). Une&transmission Veterinary Emergency and Critical Care Society doi: 10.1111/j.1476-4431.2011.00623.x rapportée chez le Schnauzer nain (Robinson, Robinson 2016). La persistance de l’atrium silencieux est une myopathie atriale rarement rencontrée (Scansen 2011) chez le chien et le chat. Chez le chien, elle est plus souvent rencontrée chez le Springer Spaniel Anglais alors que chez le chat elle est plus fréquemment rencontrée chez le Siamois (Robinson, Robinson 2016). 13.3. Indications L’implantation d’un pacemaker est indiquée en cas de bradycardie symptomatique chronique rencontrée lors de BAV 3, de BAV 2 de haut grade, de sick sinus syndrome et de persistance de l’atrium silencieux. Le choix de la technique d’implantation dépend de plusieurs paramètres tels que la disponibilité du matériel et d’un personnel qualifié, la taille de l’animal, les modifications structurelles cardiaques et le risque d’infection. La ou les sondes d’un pacemaker peut/peuvent être implantée(s) de manière interventionnelle dans l’endocarde ou de manière chirurgicale dans l’épicarde suite 123 à une thoracotomie intercostale, transdiaphragmatique ou une thoracoscopie transdiaphragmatique. Actuellement, l’implantation d’un pacemaker par voie endovasculaire est la technique de choix car elle présente l’avantage d’être peu invasive. En revanche, les techniques chirurgicales sont indiquées pour les chats et les chiens inférieurs à 10 kg, lorsque l’accès veineux est trop étroit pour le passage de cathéter, en cas de pyodermite en région du cou, en cas d’endocardite, lorsque l’animal est sous traitement immunosuppresseur, lorsque le risque d’infection peropératoire est plus important (Visser et al. 2013), en cas de dilatation des cavités cardiaques, augmentant le risque de déplacement de la sonde (Weder et al. 2015) ou encore de l’indisponibilité du matériel et de personnel qualifié pour une implantation endovasculaire (Libermann 2015). De toutes les techniques chirurgicales, l'implantation de sondes épicardiques sous contrôle thoracoscopique est la procédure la moins invasive et la plus rapide (Libermann 2015). Ce dernier aspect présente l’avantage de réduire le risque anesthésique, notamment lorsqu'un stimulateur temporaire n'est pas utilisé en diminuant la durée entre l'induction et le démarrage du pacemaker (Libermann 2015). 13.4. Techniques d’implantation chirurgicales d’un pacemaker 13.4.1. Implantation par thoracotomie intercostale (Visser et al. 2013) Au cours de l’implantation d’un pacemaker par thoracotomie, la péricardotomie est réalisée suite à une thoracotomie latérale au niveau du 4e ou du 5e EIC. Une suture avec un fil de polypropylène de taille 3-0 ou 4-0 est placée dans l'épicarde à mi-chemin entre l’apex et la base du cœur dans une zone dépourvue d’irrigation coronaire collatérale majeure. Chaque extrémité de la suture est passée à travers un œillet de la sonde puis est attachée. Une 2e suture est systématiquement placée à travers la rainure proximale de la sonde épicardique et une 3e suture est placée à la discrétion du chirurgien autour de la sonde de façon légèrement proximale à la tête de l’électrode. Des précautions sont prises pour éviter toute tension à l'interface épicarde-sonde. La péricardotomie est laissée ouverte et une boucle libre de la sonde est laissée dans la cavité thoracique. La sonde est attachée au générateur puis est tunnelisée sous les muscles latéraux de la paroi thoracique et placée dans une poche créée entre les muscles obliques abdominaux externe et interne. La thoracotomie est fermée en prenant soin de ne pas endommager le fil lors de cette étape. 13.4.2. Implantation par thoracotomie transdiaphragmatique (Visser et al. 2013) Lors de la thoracotomie transdiaphragmatique, une céliotomie médiane crâniale est utilisée afin d’inciser le diaphragme au niveau du tendon central et de la pars sternalis. Après avoir placé une suture de maintien sur chaque bord de l'incision diaphragmatique, une péricardotomie est effectuée pour accéder à la paroi libre du ventricule gauche. La sonde est ensuite placée de manière similaire à l’implantation par thoracotomie intercostale. La sonde est attachée au générateur qui est placé dans une poche musculaire dans la paroi gauche de l’animal créée par incision et dilacération du muscle transverse. Cette poche est fermée avec 1 ou 2 points en X. L'incision diaphragmatique est fermée grâce à un surjet simple continu avec un fil de polydioxanone de taille 3-0, en prenant soin de ne pas endommager la sonde. Enfin, la céliotomie est fermée plan par plan. 124 13.4.3. Implantation par thoracoscopie transdiaphragmatique (Libermann 2015) 13.4.3.1. Approche chirurgicale L’abord chirurgical est effectué par l'introduction d'une caméra par une entrée paraxiphoïde droite permettant une excellente visualisation du médiastin ventral et un contact avec le sac péricardique, la paroi costale et le sternum. La création d'un pneumothorax périopératoire limite l'expansion pulmonaire afin que les poumons ne gênent pas le champ visuel. Les deux nerfs phréniques sont observés de chaque côté du sac péricardique. Suite à une péricardotomie ventrale, la caméra est introduite dans le sac péricardique afin de visualiser différentes parties du cœur. 13.4.3.2. Préparation du patient L’ensemble du thorax et de l'abdomen est préparé de façon aseptique. Une tonte très large est recommandée pour permettre le passage immédiat à une thoracotomie intercostale ou transdiaphragmatique si nécessaire. Figure 97 : Positionnement de l’animal en décubitus dorsale, légèrement basculé vers la droite pour faciliter le placement des pinces laparoscopiques et de la sonde du côté de l'implantation ventriculaire (Libermann 2015). A : Positions des canules : (1) Canule de 5 mm recevant le téléscope par une paraxiphoïde transdiaphragmatique, (2) canule de 5 mm recevant les instruments dans le 6e EIC droit et (3) canule de 15 mm permettant l’insertion de la sonde dans le 6e EIC gauche. B : Installation de la salle d’opération pour le placement du pacemaker épicardique par thoracoscopie 13.4.3.3. Implantation du pacemaker Un électrocauter peut être utilisé jusqu'à la connexion du générateur. Après l’implantation du pacemaker, il ne doit jamais fonctionner afin d’éviter de perturber la stimulation électrique et d’endommager le générateur. L'insertion de la canule optique nécessite une incision cutanée quelques millimètres à droite du processus xiphoïde. Après insertion de la caméra et de l'endoscope dans la canule paraxiphoïde, le robinet est ouvert et le vide pleural est obtenu. Une paire de ciseaux endoscopiques est insérée via la canule située dans l’hémithorax droit. Le médiastin est perforé dans une zone non vascularisée pour prolonger l'effondrement de l'espace pleural à l’hémi-thorax gauche. Une coagulation bipolaire ou une VSD est utilisée pour coaguler les vaisseaux médiastinaux avant de les disséquer sur toute leur partie visible. Les pinces de préhension sont insérées dans la canule droite afin de saisir et de rétracter le sac péricardique. Les ciseaux endoscopiques sont introduits dans la canule gauche de 15 mm. Le péricarde est perforé ventralement. Une péricardectomie est ensuite effectuée pour permettre l’accès au ventricule gauche. 125 ating room setup for thora- (Figure 34-3). It is quite difficult to reach the left ventricle during this procedure; the most comfortable implantation for the surgeon, in the axis proposed by the left instrument portal, is the medial portion of the right ventricle, exposed cranially in the pericardial defect. Because the latter is thinner than the left, the lead should be sel‐sealing device (VSD; de la sonde inséré la canule screwed in very carefully to avoid est perforating thevia myocardium. m, Covidien, Mansfield,L'applicateur Constant pressure should be applied screwing; the lead should go gauche en prêtant attention à ne pas tordre ou Chapter 34: Thoracoscopic Place étirer le connecteur. or stab incision of the ed to open the space l screw‐in or hook fix- ation for positioning of rst phase of the surgery never be after once pacctrical stimulation and quires a cutaneous inciphoid process. The pleunserting a Veress needle experience, the sheath ipped trocar in the right proach without creating Figure 98 : L’applicateur de la sonde est inséré par la canule gauche. La sonde est vissée dans le myoFigure 34-2 The lead applicator is inserted via the left instrument portal; the carde sous into contrôle thoracoscopique lead is screwed the myocardium under visual guidance.(Libermann 2015). Figure 99 34-3 :Lead implantation is performed an area ofdans the epicardium Figure 34-5 The generator is placed Figure Implantation de lainsonde une zone without coronary vessels. possible during the procedure to sta épicardique dépourvue de vaisseau coronaire through 1.5 turns to ensure secure fixation. Ideally, screwing should (Libermann 2015). (Figure 34-5). ECG monitorin be performed during systole. Throughout this part of the procedure, particular care should be taken to ensure that the cable of the lead follows the same direction of rotation as the applicator; if not, the elasticity of the cable and its shape memory may cause the lead to become unscrewed. The surgeon applies careful traction on the lead after fixation to ensure correct implantation. The flange should be flush with the epicardium; the pigtail should not be visible (Figure 34-4). If fixation is not satisfactory, the lead may be unscrewed and reimplanted without difficulty. Using an endoscopic atraumatic grasper, the cable is positioned in the thorax to make a large loop, without twisting, oriented toward the ventral portion of the pleural cavity. If a unipolar pacemaker is being used, the thoracic phase is now complete. The connection of the lead is exteriorized via the left instrument portal, and the generator should be connected by one screw to the lead. The body of the generator forms the second part of the pacemaker; it must be in contact with a muscle to start cardiac stimulation. To limit anesthetic time without assistance, the generator can be placed against the intercostal muscle while the pocket is prepared spikes (typical morphology of tr stimulation is working and con between the lead and pacemake If the pacemaker is bipolar, implanted via the left instrument electrode. It is easier to offset the All of the connections are ext cable is positioned with thoras loop in the thorax but without th A deep subcutaneous tunnel is dal to the left instrument portal d of the last rib, dissecting under the After all of the leads have been in the pocket, making sure that t around the pacemaker box. This tension on the cable in the even (Figure 34-6). L’implantation doit être réalisée dans une zone de l'épicarde dépourvue de tout vaisseau coronaire tout en évitant le septum interventriculaire. La paroi du ventricule gauche est la zone du cœur la plus fréquemment utilisée pour le placement de sonde épicardique (Visser et al. 2013). Cependant, elle n’est pas facile d’accès et se trouve assez proche du septum interventriculaire. Il est alors plus facile d'insérer la sonde directement dans l’axe de la canule en la plaçant dans le ventricule droit, environ 1 cm plus crânialement au septum. Comme le ventricule droit est plus fin que le gauche, la sonde doit être vissée très soigneusement pour éviter de perforer le myocarde. Idéalement, le vissage doit être effectué pendant la systole. Lors de cette étape, il est important de faire en sorte que le connecteur de la sonde suive le même sens de rotation que l'applicateur car dans le cas contraire, l'élasticité et la mémoire de forme du connecteur peuvent provoquer le dévissage de la sonde. Une traction délicate sur la sonde est effectuée pour s’assurer de son implantation correcte. Le connecteur et l'épicarde doivent être rincés et le pas de vis de la sonde ne doit pas être visible. Si la fixation n'est pas satisfaisante, la sonde peut être dévissée et réimplantée sans difficulté. À l'aide d'une pince endoscopique atraumatique, le connecteur est positionné dans le thorax pour faire une grande boucle, sans torsion, orientée vers la partie ventrale de la cavité pleurale. La connexion du conducteur est extériorisée par la canule gauche et le générateur doit être Figure 34-4 Incorrect insertion of the lead: the pigtail is visible; screwing Figure 34-6 Radiography showing t connecté à la sonde. has not been performed efficiently. large loop in the thorax and a secon Le corps du générateur forme la deuxième partie du pacemaker cardiaque. Il doit être en contact avec un muscle pour commencer la stimulation cardiaque. A l'ECG il sera alors possible d'observer des pointes (morphologie typique des potentiels de déclenchement), attestant du bon fonctionnement de l'ensemble du pacemaker. 126 Chapter 34: Thoracoscopic Placement of Epicardial Pacemakers 305 Figure 100 : Mise en place du générateur contre le procédure afin de démarrer le pacemaker (Libermann 2015). through 1.5 turns to ensure secure fixation. Ideally, screwing should Figure 34-3 Lead implantation is performed in an area of the epicardium Figure 34-5 The generator is placed against the intercostal muscle as soon as without coronary vessels. possible during the procedure to start cardiac pacing. muscle intercostal le plus tôt the possible au cours de la be performed during systole. Throughout this part of the procedure, particular care should be taken to ensure that the cable of the lead follows the same direction of rotation as the applicator; if not, the elasticity of the cable and its shape memory may cause the lead to become unscrewed. The surgeon applies careful traction on the lead after fixation to ensure correct implantation. The flange should be flush with the epicardium; the pigtail should not be visible (Figure 34-4). If fixation is not satisfactory, the lead may be unscrewed and reimplanted without difficulty. Using an endoscopic atraumatic grasper, the cable is positioned in the thorax to make a large loop, without twisting, oriented toward the ventral portion of the pleural cavity. If a unipolar pacemaker is being used, the thoracic phase is now complete. The connection of the lead is exteriorized via the left instrument portal, and the generator should be connected by one screw to the lead. The body of the generator forms the second part of the pacemaker; it must be in contact with a muscle to start cardiac stimulation. To limit anesthetic time without assistance, the generator can be placed against the intercostal muscle while the pocket is prepared (Figure 34-5). ECG monitoring will confirm the appearance of spikes (typical morphology of trigger potentials), showing that the stimulation is working and confirming the quality of the contacts between the lead and pacemaker box. If the pacemaker is bipolar, the second ventricular electrode is implanted via the left instrument portal at around 2 cm from the first electrode. It is easier to offset the second insertion zone cranially. All of the connections are exteriorized via the left cannula; each cable is positioned with thorascopic monitoring to make a wide loop in the thorax but without the risk of them becoming entangled. A deep subcutaneous tunnel is created over a few centimeters caudal to the left instrument portal directed up to wards the caudal aspect of the last rib, dissecting under the fascia of the latissimus dorsi muscle. After all of the leads have been connected, the generator is buried in the pocket, making sure that the cable or cables wrap 360 degrees around the pacemaker box. This loop is necessary to limit the risk of tension on the cable in the event of rotation of the pacemaker box (Figure 34-6). Si le pacemaker cardiaque présente 2 sondes, la deuxième électrode ventriculaire doit être implantée par la canule gauche à environ 2 cm de la première électrode. Les conducteurs sont ensuite extériorisés via la canule et sont positionnés sous contrôle thoracoscopique en effectuant une large boucle dans le thorax afin qu'il n'y ait pas d'enchevêtrement. Une poche sous-cutanée est créée sur quelques centimètres caudalement à la canule gauche en arrière de la dernière côte en disséquant sous le fascia du muscle grand dorsal. Après connexion de l'ensemble des sondes, le générateur est placé dans la poche en s’assurant que le connecteur ou les connecteurs s'enroulent à 360° autour du boîtier du pacemaker. Une boucle est nécessaire pour limiter le risque de tension sur le connecteur en cas de rotation du boîtier du pacemaker. En fin d'intervention, un drain thoracique est placé en transcutané dans l'hémithorax droit tout en s'assurant qu'il n'entrave pas le(s) connecteur(s). Chaque ouverture est suturée de façon classique et le vide pleural est reconstitué par aspiration du drain. Il sera immédiatement éliminé après la chirurgie afin de ne pas risquer son déplacement intrathoracique pouvant faire sortir la sonde. 13.5. Techniques d’implantation interventionnelles d’un pacemaker 13.5.1. Stimulation temporaire L’utilisation d’une stimulation temporaire permet l’implantation d’un pacemaker permanent en toute chez descrewing nombreux patients souffrant deposition bradyarythmies et peut être accomplie de Figure 34-4 Incorrect insertion of thesécurité lead: the pigtail is visible; Figure 34-6 Radiography showing the correct of the cable with one has not been performed efficiently. large loop in the thorax and a second loop behind the pacemaker box. différentes manières. 13.5.1.1. Stimulation temporaire par voie intraveineuse La stimulation temporaire par voie intraveineuse est réalisée sans utiliser de sédation ou en utilisant une sédation légère. Une veine saphène (chien) ou jugulaire externe (chat) est préparée de façon aseptique. Un cathéter de 22 G est placé dans la veine et un fil de guidage de taille appropriée est avancé. Une fois le fil de guidage en place, un introducteur de 5 ou 6 Fr est placé dans la veine pour permettre l’avancement du cathéter et l'hémostase. À ce stade, une sonde de stimulation temporaire est mise en place, soit à l’aveugle, soit sous contrôle fluoroscopique à l’apex du ventricule droit. Une fois positionnée à l’apex du ventricule droit, la sonde de stimulation temporaire est attachée à un générateur d'impulsions temporaires. L'ECG est surveillé jusqu'à ce qu'une stimulation constante et que la capture de la dépolarisation du ventricule soit accomplie. 127 vein, a 22-gauge over-the-needle catheter (B) for initial venous access, an 0.018” guide wire (C) and microintroducer sheath (D) for vascular access, the pacing lead (E), optional sterile sleeve (F) to cover the pacing lead that is external to the introducer, nylon suture (G) to suture the introducer to the skin, and a external pulse generator (H) to provide the pacing stimuli. Lead Placement In veterinary medicine, the majority of permanent pacemakers are placed transvenously through a jugular vein approach under general anesthesia. At the author’s practice, once the rhythm is controlled with temporary pacing, anesthesia is induced with etomidate and anesthesia is maintained with inhalant anesthesia. Animals are typically also maintained on lidocaine and fentanyl infusions in order to reduce anesthetic requirements. Once the patient is anesthetized and a stable rhythm is achieved via temporary pacing as described above, a 3 to 4 cm vascular cut-down over the jugular vein, as low as possible – essentially at the thoracic inlet, is made. Placing leads Figure Utilisation de la veine saphène latérale Figure 101 53.2 : The lateral saphenous or contralateral jugular (chien à gauche) (Estrada 2015) ou de la veine jugulaire in this location leads to far less motion of the lead body vein is typically for temporary pacing. this la dog, the externe (chat à used droite)(Scansen 2011) In pour stimulation and temporaire. tip (and therefore decreased likelihood of microintroducer sheath has been placedFigure in the right lateral 5: Images of temporary pacemaker implantation in a cat: the anesthetized p dislodgement) oncedans the patient awake. The jugular Pour le chien, (image de gauche) la gaine du microintroducteur est placée la veineissaphène latérale droite, saphenous vein, the pacing lead advanced to the right ventricle, (A), the access sitevein draped and prepped (B),with a small stab incision over the vein to is isolated and stabilized stay sutures and and the lead then connected to the external pulse generator. le fil de stimulation est avancé jusqu'au ventricule droit et le conducteur est connecté au générateur d’impulthe cranial aspect is ligated. The cranial suture around introducer inserted into the jugular vein and sutured to the skin (D), the pacing lead sions externe. the jugular is secured notacut so that the suture can confirming appropr temporary pacemaker generator (E),but and fluoroscopic image Pour le chat, (image droite) laassonde cardiaque un manche stérile et connectée un généassist in par manipulating the jugular vein. A àsmall pacing, but does not de appear to be painful and doesest couverte venotomy incision is made with use of small thumb not appear to temporaire. cause esophageal irritation with rateur cardiaque forceps and iris scissors for insertion of the permanent short-term pacing. It is not possible, however, to pace pacing leads.the Leads are passedand from at thelow jugular vein normalizing rhythm doses and a 0.46 mm the ventricles as the lead system is effective too far awayin from and intotemporaire the chamber and location that has been the ventricular myocardium to achieve ventricular 13.5.1.2. Autres modalités de stimulation may paradoxically worsen the block or periods of sinus the catheter selected for permanent pacing (right ventricular apex, capture. Thus, transesophageal temporary pacing 47,48 Bien que ne concernant pas directement la cardiologie interventionnelle, d’autres techniques de arrest through vagotonic removed wit right ventricular septum,effects. left ventricular free wall via systems might be a realistic option for short-term pac- central coronary sinus, right auricular appendage or right ing in patients with SND, but dogs requiring stimulation temporaires ontnot étéfordécrites chez les petits animaux, comprenant la stimulation temThe procedure should be performed aseptically and provided to t atrial septum; methods for locations described in pacing of the ventricular myocardium. poraire par voie transcutanéean(Noomanová et al. 2010) par voie over transoesophagienne appropriate surgical scrubetperformed the site of then advance (Scansen 2011). Ces techniques peuvent être envisagées si l'accèsantimicrobials à un équipement stimula- sel; advance access (Figure 5). Perioperative aredeoften time of temporary immaking a sm tion temporaire transitoire ouadministered à un systèmeatdethe stimulation permanent pacemaker n'est pas disponible plantation, though theredes is no evidence to support their Once inserted (Scansen 2011). Cependant, elles possèdent toutes deux limites par rapport à la stimulation use in the setting of a sterile procedure. The author temporaire par voie intraveineuse. En effet, une anesthésie générale est requise pour la stimu- sheath is sut l,m prefers use aassociée microintroducer setk (Scansen placed using lation transcutanée compte tenu de la to douleur à la procédure 2011).the De la lead is then 49 Seldinger technique as this facilitates même façon, la stimulation partmodified voie transesophagienne est plus facilement réalisableease sousof anes- into the micr access through a standard over-the-needle catheter. A thésie générale. (Scansen 2011). Par ailleurs, cette dernière permet uniquement la stimulation the right ven microintroducer set is a vascular sheath that tapers to a tioning of th des atriums limitant son utilisation chez les patients atteints d'un dysfonctionnement du sinus 0.46 mm, 0.018 in. diameter guidewire, allowing access thor’s experie nodal (Estrada 2015). with a very small needle or catheter. Briefly, a standard apex of the r 22-G over-the-needle catheterd is placed into the vein ventral and c 13.5.2. Placement de sonde En médecine vétérinaire, la majorité des pacemakers permanents sont placés par voie intravei& Veterinary Emergency and Critical Care Society 2011, doi: 10.1111/j.1476-4431.2011.00623.x neuse à partir de la veine jugulaire. Une fois que le patient est anesthésié et qu’un rythme stable est obtenu grâce à la stimulation temporaire, une incision vasculaire de 3 à 4 cm sur la veine jugulaire est réalisée à l'entrée du thorax. Le placement des sondes à cet endroit entraîne beaucoup moins de mouvement de la sonde une fois le patient éveillé. La veine jugulaire est isolée et stabilisée avec des sutures de maintien et sa partie crâniale est ligaturée. La suture crâniale autour de la veine jugulaire est sécurisée mais pas coupée, de sorte qu’elle puisse aider à manipuler la veine jugulaire. Une petite incision de veinotomie est réalisée pour l'insertion des sondes de stimulation permanente. Les sondes sont passées par la veine jugulaire jusqu’à la chambre et l'emplacement sélectionné pour la stimulation permanente (apex, septum du ventricule droit, paroi libre du ventricule gauche, auricule droite ou septum atrial droit) sous contrôle fluoroscopique. Le choix du type de sonde repose sur la disponibilité des sondes, la préférence du clinicien, la taille du patient, la/les chambre(s) sélectionnée(s), le type de bradyarythmie et la fonction myocardique et valvulaire associées. 128 viewsiscan be helpful to confirm placement of stylet the lead disorder in the patient, and underlying myocardial stylet removed and exchanged for a straight in Right ventricular apical lead tip in to theguide RV apex; the lead at the RV and valvular function. order the lead into is theappropriately RV apex. Orthogonal Placement of a pacing lead within the right ventricular apex when tip istoseen to beplacement at the caudoventral views can bethe helpful confirm of the lead apex isventricular generally very straightforward and is currently aspect theapex; cardiac silhouette on a lateral Right apical lead tip in theofRV the lead is appropriately at theview RV the most of common for the permanent artificial (Figure 53.3A), andisdeviates slightly toward midline Placement a pacinglocation lead within right ventricular apex when the tip seen to be at the caudoventral 13.5.2.1. Placement d’une on sonde à l’apex duprojection ventricule droit 53.3B). If the cardiac pacing. Pacing leads are typically packaged the of ventrodorsal apex is generally very straightforward and is currently aspect the cardiac silhouette(Figure on a lateral view Lemultiple placement lapermanent sonde stimulation à l'apex du ventricule esttoward assez aisé et constitue together styletsde that are eitherde curved or lead is active fixation, then it droit is secured appropriately the most with common location for artificial (Figure 53.3A), and deviates slightly midline straightpacing. at the tip; such stylets can also be purchased (4–5 clockwise rotations of the lead). Passive fixation cardiac Pacing leads are typically packaged on the ventrodorsal projection (Figure 53.3B). If the actuellement l’emplacement le plus couramment utilisé pour la stimulation cardiaque permaseparately. These stylets are long can or be leadsis(e.g., plastic tinesthen on the tip) appropriately will secure by together with multiple stylets thatthin are wires eitherthat curved lead active fixation, it islead secured nente. Les sondes deand stimulation sont généralement fournies avec de multiples stylets shaped to preference placed within entrapment in the trabeculations of the RV andfixation do not à extréstraight at the operator’s tip; such stylets can also be purchased (4–5 clockwise rotations of the lead). Passive the pacingThese lead stylets to improve require rotation. determine whether the of selon la mité courbée ou lead droite. Lesthat stylets des (e.g., fils minces et longs êtrelocation façonnés separately. are long thin stiffness/stability wires can besontleads plasticTo tines on thepouvant lead tip) will secure by during to advancement into the animal’s vein and also the pacing lead is adequate, several measurements are shaped the operator’s preference and placed within entrapment in the trabeculations of the RV and do not préférence de l'opérateur et introduits dans la sonde de stimulation poursystem améliorer sa rigidité/sa allow the operator create alead shape in the lead that now made usingToandetermine external pacing analyzer. the pacing lead to toimprove stiffness/stability require rotation. whether the location of stabilité lors de son avancement dans lathe veine delead l'animal. ainsiis le placement intrafacilitates intracardiac placement. Thevein author uses With a ventricular lead,Ils thefacilitent Rseveral wave height measured during advancement into the animal’s and also pacing is adequate, measurements are only athe straight stylet when implanting right ventricular to ensure that the pacing lead can ‘see’ complexes well allow operator to create a shape in the lead that now made using an external pacing system analyzer. cardiaque de la sonde. Une bille est également présente à l’extrémité proximale du stylet, ce apical leads but prefersplacement. the 14 gauge wire as enough. Generally, anthe appropriately placed pacing facilitates intracardiac Theguide author uses With a ventricular lead, R wave height is measured quistylet aidewhen à mieux le bloquer dansalso la sonde. Le stylet est légèrement tordu avec unwell angle de 60 à thesea are more flexible at implanting the tapered end.ventricular These lead will measure/sense an can R wave that is at least only straight right to ensure that the pacing lead ‘see’ complexes have a ball at the tip of the stylet, which assists in 10 mV (and usually higher). Next, the impedance 10-15the cm14degauge son extrémité dirigerGenerally, la sondeanà travers la valve tricuspide. apical leads80° but àprefers guide wire afin as de enough. appropriately placed pacingis Le stylet locking them into the lead better; the author feels this determined. Impedance is the total resistance to current these are more at the la tapered end. These also lead will measure/sense an R wave et that is at least est flexible inséré dans sonde. Elle est60 ensuite avancée au site de veinotomie dirigée sous contrôle allows control forthe leadstylet, guidance. A small to flow gives information integrity is of have a for ballmore at the tip of which assists in 10 mVand (and usually higher).regarding Next, thethe impedance fluoroscopique enthe région caudoventrale depacing la silhouette Après avoir traversé la val80 degree curve shaped into styletthis via the system. cardiaque. Impedance generally be locking them intoisthe lead better; thestraight author feels determined. Impedance is the totalshould resistance to current fingersfor ormore avule hemostat, roughly 10 to 15 cm from the between 500 and 1000 Ω at time of implantation. Lastly, allows control for lead guidance. A small 60 to flow and gives information regarding the integrity of tricuspide avec la sonde, le stylet courbé est retiré et remplacé par un stylet droit afin de stylet tip, curve which iswill createinto a ventrally directed andpacing most importantly, the threshold pacing be is 80 degree shaped the straight styletbend via the system. Impedance should for generally placer la sonde à l’apex du ventricule droit. that will help the lead cross the tricuspid valve. This determined. fingers or a hemostat, roughly 10 to 15 cm from the between 500 and 1000 Ω at time of implantation. Lastly, stylet tip, which will create a ventrally directed bend and most importantly, the threshold for pacing is that will help the lead cross the tricuspid valve. This determined. Des vues orthogonales peuvent être utiles pour confirmer le placement correct de la sonde (Figure 96). Figure 53.3 Orthogonal view thoracic radiographs showing53.3 lead Orthogonal position in Figure the right ventricular apex view thoracic radiographs (RVA). The leadposition tip is seen showing lead in to be at the caudoventral the right ventricular apex aspect The of the sil(RVA). leadcardiac tip is seen houette lateral view to be at on the acaudoventral (A), and slightly aspect of deviates the cardiac siltoward midline on theview venhouette on a lateral trodorsal projectionslightly (B). (A), and deviates toward midline on the ventrodorsal projection (B). A B A B Figure 102 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde à l’apex du ventricule droit (Estrada 2015). La pointe de la sonde est observée en partie caudoventrale de la silhouette cardiaque sur une vue latérale (A) alors qu'elle est légèrement déviée vers la ligne médiane sur une vue de face (B). Pour déterminer si l'emplacement de la sonde est adéquat, plusieurs mesures sont réalisées à l'aide d'un analyseur de système de stimulation externe. Avec une sonde ventriculaire, la hauteur des ondes R est mesurée. Une sonde est correctement placée si une onde R d'au moins 10 mV est détectée. L'impédance est ensuite déterminée. Elle correspond à la résistance totale à l’influx électrique et donne des informations concernant l'intégrité du système de stimulation. Elle doit être comprise entre 500 et 1000 Ω au moment de l'implantation. Enfin, le seuil de stimulation est déterminé. 13.5.2.2. Placement d’une sonde dans le septum ventriculaire droit L’implantation d’une sonde dans le septum ventriculaire droit nécessite une fixation active grâce à une hélice extensible. Le patient est positionné en décubitus latéral gauche et la suite de la procédure est similaire à celle détaillée précédemment. Le stylet utilisé est façonné de façon 129 the dipoles and also because there is less muscle in and Right auricular leads. Acceptable R wave amplitude these locations left appendage ventricular lead free wall as intended. vector in thisisplane. An active 4–5 mV because of the perpendicular alignment of or passive fixation lead can be placed within the right appendage (Figure 53.6) the dipoles and also because there is less muscle and auricular Right auricular appendage lead but care Left ventricular freeinwall (LVF) via should be taken in selecting an fixation appropriate leadbeasplaced within vector this lead plane. An active or passive lead can coronary manufactured for human-sized atria. à obtenir une sinus courbure plus petite à son extrémité afinthese que are le fil de etadult la sonde puissent the guidage right auricular appendage (Figure 53.6) but care To place a Medtronic® LVF free lead,wall firstlead the(LVF) coronary The author prefers tobeuse a lead that has a an tip appropriate surface Left ventricular via should taken in selecting lead as être tournés ensemblewith dans le sens inverse des aiguilles d'une montrethan et dirigés sous contrôle sinus is cannulated a steerable electrophysiology area that is greater 4 mm2. Small tips coronary sinus these are manufactured forelectrode adult human-sized atria. fluoroscopique et nonLVF verslead, la paroi libre dubeen ventricule. catheter suchvers ale5 septum Fr RF Mariner SCXL steerable have theorized to prefers place an per a tip surface Toasplace a Medtronic® first the coronary The author to increased use a leadforce that has 2 sinus is cannulated a steerable electrophysiology that is greater than 4 mm . Small electrode tips Sur des vues orthogonales, il estwith possible d'observer les imagesarea suivantes confirmant le posicatheter such as a 5 Fr RF Mariner SCXL steerable have been theorized to place an increased force per tionnement de la sonde dans le septum du ventriculaire droit (Figure 97). A Figure 53.4 Orthogonal view thoracic radiographs showing leadFigure position 53.4 Orthogonal in the right view ventricular thoracic radiographs septum (RVS). The appear-lead position showing ance of this lead in tip thelocaright ventricular tion is slightly more cranial septum (RVS). The appearwithin the RV (A)of and ance this lead tip locadirected more medially (B) more cranial tion is slightly than an RVA lead position. within the RV (A) and Images courtesy of Dr. directed more medially (B) N. Sydney Moise, DVM, than an RVA lead position. DACVIM (Cardiology Images and courtesy of Dr. Internal Medicine). N. Sydney Moise, DVM, B A B DACVIM (Cardiology and Internal Medicine). Figure 103 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde dans le septum ventriculaire droit (Estrada 2015). L'extrémité de la sonde est légèrement plus crâniale (A) et plus médiale dans le ventricule droit (B) qu'une sonde placée à l'apex du ventricule droit. Lors du placement d’une sonde dans le septum ventriculaire droit, l’amplitude acceptable de l'onde R est environ de 4-5 mV. 13.5.2.3. Placement d’une sonde dans la paroi libre du ventricule gauche via le sinus coronaire Le placement d’une sonde dans la paroi libre du ventricule gauche est précédé de la canulation du sinus coronaire avec un cathéter d'électrophysiologie orientable. Ce cathéter est ensuite utilisé pour positionner un cathéter de guidage dans le sinus coronaire. Un veinogramme rétrograde est ensuite effectué à travers le cathéter de guidage avec un cathéter à ballon pour obtenir une cartographie du système veineux coronaire et choisir la veine coronaire appropriée pour le placement de la sonde. Une sonde est placée dans la paroi libre du ventricule gauche par la veine coronaire sélectionnée par le fil et le cathéter de guidage. 130 Figure 104 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant un système de stimulation à double chambre utilisant une sonde ventriculaire gauche placée via le sinus coronaire (Estrada 2015). Il existe des fils de fixation passifs positionnés à la fois dans l'auricule droite et dans une veine cardiaque, recouvrant le septum interventriculaire. 13.5.2.4. Placement d’une sonde dans l’auricule droite Pour ce site d'implantation, une sonde possédant une large surface à son extrémité (supérieure à 4 mm2) peut être choisie. En effet, les sondes dont l'extrémité est fine sont élaborées pour délivrer une force plus importante par unité d’aire sur la fine paroi du myocarde atrial ce qui les rend davantage susceptibles d'entraîner sa perforation. Un stylet droit est d’abord utilisé pour rigidifier la sonde lors de son passage dans le corps atrial droit. Lorsque l’extrémité de la sonde, toujours dans l'atrium droit, est située au bord de la veine cave caudale, un stylet en forme de J est utilisé pour diriger la sonde dans l'auricule droite. Au cours de la contraction atriale, un mouvement d’essuie-glace de l'extrémité de la sonde doit être observé, suggérant son positionnement correct dans l'auricule. 13.5.2.5. Placement d’une sonde dans le septum atrial droit Pour cet emplacement, une sonde fine, sans lumière et à vis fixe est passée à travers un système cathéter de distribution orientable. Cette sonde présente les avantages d'avoir d’une part, un corps de sonde plus petit et plus souple, convenant plus facilement aux atriums de petits chiens et d’autre part, un plus petit diamètre, réduisant la probabilité d’apparition d’un syndrome de la veine cave crâniale chez de telles races. L'inconvénient associé à l'utilisation de cette sonde est la difficulté de savoir lorsqu'elle est correctement implantée. Ainsi il s'agit de parvenir à "ressentir" l'importance de sa fixation au myocarde afin d'éviter de le perforer. A cet endroit, si la sonde est bien plantée, les ondes P ont une amplitude d'au moins 2 mV et l'impédance doit être comprise entre 900-1200 Ω. 13.5.2.6. Systèmes de stimulation à double chambre Les positions des sondes décrites ci-dessus peuvent être combinées pour permettre une stimulation séquentielle à double chambre, une détection à double chambre avec une seule sonde de stimulation ou une stimulation biventriculaire (atrium droite, ventricule droit et ventricule gauche). 131 13.5.3. Test du fonctionnement de la sonde Une fois que la sonde est placée, il est important de déterminer si son emplacement est adéquat. Plusieurs mesures sont réalisées à l'aide d'un analyseur externe de système de stimulation. Avec une sonde ventriculaire, la hauteur des ondes R est mesurée pour s'assurer que la sonde de stimulation perçoit correctement des complexes en suivant les recommandations du fabricant associées à chaque sonde. L'impédance est ensuite déterminée. Elle correspond à la résistance totale à l’influx électrique et donne des informations relatives à l'intégrité du système de stimulation. Elle doit généralement être comprise entre 500 et 1000 Ω au moment de l'implantation. Enfin, le seuil de stimulation cardiaque est déterminé. Il correspond au stimulus électrique minimal requis pour provoquer une contraction musculaire cardiaque. Pour des raisons de sécurité, une marge 2 à 3 fois supérieure à cette valeur minimale est programmée pour s'assurer que la capture/contraction ait bien lieu. Une fois que les sondes de stimulation sont en place et aptes à fonctionner de manière adéquate, elles sont sécurisées dans la veine jugulaire en encerclant les ligatures avec un fil en polyester tressé 2-0. La première ligature est placée autour de la sonde et de la veine jugulaire. Ensuite, la suture crâniale, attachée à la veine jugulaire, est légèrement tirée tout en regardant le corps et l'extrémité de la sonde par fluoroscopie afin de s’assurer qu'il y ait suffisamment de mou sur la sonde permettant d'éviter son changement de position lors d’un mouvement. Lorsqu'une seule sonde est utilisée, le manchon d'ancrage est placé dans la veine jugulaire et deux à trois ligatures supplémentaires sont placées de manière à entourer la veine jugulaire, la sonde et le manchon d’ancrage. Lorsque plusieurs sondes sont utilisées, le manchon d'ancrage est coupé aux ciseaux et les sondes sont fixées individuellement à la veine jugulaire par des ligatures. 13.5.4. Mise en place du générateur Une fois que les sondes ont été sécurisées et testées, une poche sous-cutanée est réalisée soit en disséquant en partie dorsale de la veine jugulaire dans le cou, soit en effectuant une seconde incision et une dilacération au-dessus de la première. Les conducteurs sont ensuite correctement connectés au générateur en suivant les indications données par le fabricant. Les longueurs de conducteur restantes et le générateur sont placés dans la poche sous-cutanée et l'incision est fermée de façon classique. Le cou est enveloppé d'un bandage stérile, laissé en place pendant 2 semaines et changé au besoin. La programmation de base est effectuée à ce moment-là, mais les réglages précis et les réglages des paramètres de stimulation sont généralement effectués le lendemain. 13.6. Résultats Les complications rencontrées au cours de l’implantation d’un pacemaker sont classées en majeures et mineures. Le taux de complications majeures varie entre 11% et 27% (Ward et al. 2016), (Visser et al. 2013), (Genovese et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015), (Hildebrandt et al. 2009). Les principales complications majeures incluent, le délogement de la sonde (Ward et al. 2016) , (Visser et al. 2013), (Genovese et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015), (Hildebrandt et al. 2009), les thrombo-embolies pulmonaires, les thromboses autour de la sonde (Ward et al. 2016), les infections du générateur (Ward et al. 2016), (Genovese et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015), les thromboses de la veine cave crâniale (Ward et al. 2016), l’arrêt de fonctionnement du générateur (Visser et al. 2013), (Genovese et al. 2013), l’absence de capture (Visser et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015) et les arythmies (Visser 132 et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015). Les principales complications mineures comprennent le sérome (Ward et al. 2016), (Genovese et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015), la stimulation du nerf phrénique (Genovese et al. 2013) et la présence d’arythmies (Visser et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015). L’étude menée par Visser et al. 2013 a montré que les arythmies étaient davantage rencontrées lors d’une implantation épicardique plutôt qu’endocardique d’un pacemaker. Récemment, des études ont comparé le taux de complications majeures et mineures rencontrées avec l’implantation d’un pacemaker double chambre ou simple chambre. L’implantation d’un pacemaker double chambre rallonge la durée de l'anesthésie cependant les complications majeures n’ont pas été davantage observées avec ce type de pacemaker (Genovese et al. 2013), (Lichtenberger et al. 2015) alors que les complications mineures ont été légèrement plus fréquemment rapportées avec un pacemaker double chambre plutôt qu’un pacemaker simple chambre (Lichtenberger et al. 2015). Enfin, il a été constaté que l’implantation d’un pacemaker avec des sondes épicardiques chez les chiens de plus de 10 kg était associée à davantage de complications majeures (Visser et al. 2013). Suite à l’implantation d’un pacemaker, une résolution complète des symptômes, une amélioration de la qualité de vie (Lichtenberger et al. 2015) et une survie à long terme peut être obtenue (Hildebrandt et al. 2009), (Lichtenberger et al. 2015), (Cervenec et al. 2017), (Schmitt, Lefbom 2016). Aucune étude n’a permis de comparer les différentes techniques d’implantation d’un pacemaker. Ainsi les techniques chirurgicales peuvent constituer de bonnes alternatives d’implantation lorsque la technique interventionnelle n’est pas réalisable (Visser et al. 2013), (Weder et al. 2015), (Fransson et al. 2015). L’implantation d’un pacemaker en mode VDD permet de rétablir la synchronisation atrio-ventriculaire améliorant ainsi le statut hémodynamique et le profil neuro-hormonal de l’animal. Cependant cette stimulation cardiaque double chambre n’augmente pas la médiane de survie et n’améliore pas la qualité de vie par rapport à la stimulation cardiaque simple chambre (Lichtenberger et al. 2015). 14. Traitement des tachyarythmies 14.1. Présentation et Indications L'ablation par radiofréquence est le traitement de première intention des tachyarythmies notamment les tachycardies supraventriculaires (TSV) les plus fréquemment rapportées chez le chien, telles que la tachycardie atriale focale, le flutter atrial et la tachycardie atrio-ventriculaire réciproque orthodromique associée à la présence de voies accessoires (Santilli, Perego 2015). L'ablation par radiofréquence est également indiquée pour le traitement des arythmies ventriculaires, comme la tachycardie ventriculaire associée à des élargissements localisés de la chambre de chasse du ventricule droit (Santilli, Bontempi, Perego 2011). La tachycardie atriale focale est définie comme une activation atriale s’initiant rythmiquement dans une petite zone, appelée foyer, à partir de laquelle elle se propage de façon centrifuge (Santilli, Perego 2015). Elle peut être causée par un automatisme anormal renforcé (activité automatique) et des micro-réentrées ou des activités déclenchées retardées (activité non automatique) (Santilli, Perego 2015). Chez les chiens, la majorité des tachycardies atriales focales sont automatiques et les foyers ectopiques sont principalement situés dans l’atrium droit (63%), près de la crête terminale et de l'ostium du sinus coronaire. Lorsqu’ils sont situés dans l’atrium 133 ias: in-depth complexes; this is often a negative P′ wave in lead aVR. This is an uncommon arrhythmia in dogs. The arrhythmia is caused by • The duration of the RP′ interval (from the QRS complex to the a macro-reentry circuit within the right atrium. During atrial flutter, the following P′ wave) is usually longer than the P′ R interval, that is, the atria discharge regularly at a rate of 250–400/min and conduction will ′ ′ ratio RP : P R > 1.0 (in contrast to OAVRT). travel down the AV node to depolarise the ventricles. Often there is AV • AV block occurs in one-third of dogs with this type of tachyarrhythblock, which can be variable, that is, 2:1 or 3:1, for example. The rhythm mia, often with a 2:1les block,foyers that is, 2 P′ectopiques waves to 1 QRS-T.se The répartissent P′ waves can beau regular, when there constant ratedes of AVveines conduction, that is, gauche, (37%) niveau desis aostiums pulmo- naires (Santilli et al. 2010). Figure 105 : Tracé ECG d'un Labrador présentant une tachycardie atriale focale (Martin 2015). Figure 12.4 ECG from a Labrador with a history of episodic weakness. This dog was having very long runs of sustained SVT; however, this section of tracing shows a short paroxysm ofpériode SVT. Note that the start of the SVT,la there is a warm-upd'une and at the end, a cool-down. en The maximum heartpériode rate during et the d'un SVT is 260/min here (25 mm/s en and Courte deatTSV révélant présence accélération début de ralentissement 10 mm/mV). fin de période. La fréquence cardiaque maximale pendant cet épisode de TSV est de 260 bpm/min (vitesse de déroulement du papier : 25 mm/s, amplitude : 10 mm/mV). (b) 12 • Supraventricular arrhythmias: in-depth Le flutter atrial correspond à un circuit de macro-réentrées dans l’atrium droit caractérisé par un rythme atrial organisé, avec une fréquence souvent supérieure à 300 bpm chez le chien (Santilli et al. 2010). Le circuit anatomique le plus fréquemment associé aux flutters atriaux comprend une zone de conduction lente appelée isthme. Selon l’emplacement de celui-ci, le flutter atrial est qualifié de typique ou d’atypique (Santilli, Perego 2015). Dans un flutter atrial typique, l'isthme impliqué correspond, postérieurement, à l’isthme cavo-tricuspide (ICT), une zone inférieure de l’atrium postérieure droit délimitée par la veine cave caudale et la crête (a) d'Eustache et antérieurement, à l'anneau de la valve tricuspide (Santilli et al. 2010). Chez le chien comme chez l’homme, deux formes de flutters atriaux dépendant de l’ICT sont définies selon le sens de rotation des macro-réentrées autour de l'anneau de valve tricuspide : typique (rotation dans le sens antihoraire) et typique inversée (rotation dans le sens horaire) (Santilli et al. 2014). 89 Figure 106 : Tracé ECG d'un jeune Boxer présentant un flutter atrial (Martin 2015). Section du tracé montrant une longue période de BAV, révélant la présence d'ondes F en "dents de scie" (flèches) (vitesse de déroulement du papier 25 mm/s et amplitude 10 mm/mV). Figure 12.6 ECGs from a young Boxer dog, which presented with congestive heart failure secondary to a sustained SVT (i.e. tachycardia induced myocardial failure). (a) The tracings show an initial rapid heart rate of 300/min, which then reduces to 150/min. Initially, there is 1:1 conduction of the atrial flutter and then 2:1 conduction. (b) This section of tracing shows a long period of AV block, thus revealing the underlying flutter waves (arrowed) (25 mm/s and 10 mm/mV). Les voies accessoires atrio-ventriculaires congénitales sont des connexions musculaires entre le myocarde atrial et ventriculaire permettant de shunter le nœud atrio-ventriculaire (Martin 2015). Dans la plupart des cas, elles sont cachées dans le cœur droit au niveau de la zone postéro-septale et postérieure droite, elles affichent une conduction non décrémentielle et sont à l’origine d’une tachycardie réciproque atrio-ventriculaire orthodromique (Santilli, Perego 91 2015). Cette dernière s’installe à la suite d’une circulation anormale de l’onde de dépolarisation. Initialement l’onde de dépolarisation issue du nœud sinusal se déplace dans une direction normale ou orthodoxe jusqu’au nœud AV. Elle atteint les ventricules puis remonte aux atriums de façon rétrograde par les voies accessoires. Enfin, l’onde de dépolarisation retourne au nœud AV. Un circuit de ré-entrée persistant se met alors en place (Martin 2015). 134 th Figure 107ECG : Tracé ECGthatd'un Labrador un chien desIn voies accessoires Figure 12.2 from a Labrador had a history of episodicchez weakness associated withprésentant rapid periods of SVT. this tracing, the cessation of a atrio-ventriculaires long run of SVT at 360/min is seen following i/v injection with lidocaine (25 mm/s and 10 mm/mV). congénitales (Martin 2015). Ce tracé est obtenu à la suite d'une longue période de TSV associée à un rythme de 360/min . La tachycardie ventriculaire peut être causée par une cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. Cette cardiopathie est caractérisée par une infiltration myocardique fibro-adipeuse, soit diffuse, soit segmentaire (Santilli, Bontempi, Perego 2011). Dans certains cas des anévrismes infundibulaires peuvent être retrouvés (Santilli, Bontempi, Perego 2011). Ces lésions sont alors responsables d'une conduction électrique anormale, d'un changement de rythme cardiaque et de conséquences hémodynamiques favorisant les arythmies ventriculaires et la mort subite (Santilli, Bontempi, Perego 2011). Les animaux atteints de tachyarythmies présentent un large spectre de signes cliniques incluant une intolérance à l'effort, des syncopes, de la toux, une dyspnée, des troubles digestifs et occasionnellement une distension abdominale consécutive à une insuffisance cardiaque congestive associée à une cardiomyopathie induite par la tachycardie (Wright, Knilans, Irvin 2006). 14.2. Epidémiologie L’épidémiologie de la tachycardie atriale focale n’est pas décrite dans la littérature. Le flutter atrial est relativement peu fréquent en médecine vétérinaire (Kraus, Gelzer, Moise 2008). Les voies accessoires atrio-ventriculaires congénitales ont été majoritairement décrites chez les jeunes Labradors et Boxers (Santilli et al. 2007), (Martin 2015). Une forme héréditaire de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (ARVC) associée à une mort subite a été décrite chez les Boxers avec une transmission autosomique dominante et une pénétrance réduite (Santilli, Bontempi, Perego 2011). Des cas isolés d'ARVC ont également été rapportés chez d'autres races telles que le Teckel, le Bullmastiff, le Labrador et le Husky sibérien (Santilli, Bontempi, Perego 2011). 14.3. Technique d’ablation par radiofréquence 14.3.1. Procédure de cartographie L'ablation par radiofréquence est précédée d’une étude électrophysiologique minutieuse sous anesthésie générale afin de localiser les sites arythmogèniques à détruire. Les chiens sont placés en décubitus dorsal et les accès veineux sont obtenus selon une technique de Seldinger modifiée. 14.3.1.1. Insertion des cathéters portants les électrodes Les cathéters sont ensuite insérés sous contrôle fluoroscopique et électrocardiographique intracardiaque à différents sites d'introduction afin de cartographier des zones précises du cœur comme indiquées ci-dessous. 135 87 Tableau IX : Zones à cartographier, accès vasculaire, type de tachycardie, selon le type de cathéters utilisés en électrophysiologie Type de cathéters Cathéter décapolaire n°1 Cathéter décapolaire n°2 Cathéter quadripolaire Accès cœur D Cathéter d’ablation Type de tachycardie TAF X X X FA X X X Accès vasculaire Zone(s) à cartographier X VJED VFD VFD X VFD/VFG Sinus coronaire Paroi AD Faisceau de His Partie haute de AD Apex du VD Anneau tricuspide Foyers ectopiques de la paroi AG TRAVO /TV X Accès AG ou X VFD/VFG Foyers ectopiques des VPs VPs Foyers ectopiques de AuG Cathéter Lasso X VFD Ostiums des VPs AD : atrium droit, VD : Ventricule droit, AG : atrium gauche, AuG : auricule gauche, VPs : veines pulmonaires, TAF :Tachycardie atriale focale, FA : Flutter atrial, TRAVO : Tachycardie réciproque atrio-ventriculaire orthodromique, TV : Tachycardie ventriculaire, VJED : Veine jugulaire externe droite, VFD : Veine fémorale droite , VFG : Veine fémorale gauche Plus rarement, en cas de tachycardie ventriculaire épicardique chez les chiens présentant une cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène, une étude cartographique épicardique peut être réalisée par une approche transpéricardique rétro-xyphoïde. 14.3.1.2. Etude électrophysiologique Les signaux ECG à 12 sondes et intracardiaques sont affichés et analysés avec un enregistreur électrophysiologique à une vitesse d’acquisition de 100 ou 300 mm/s. Les électrogrammes intracardiaques sont enregistrés dans une fourchette de filtrage de 50 à 500 Hz. La stimulation est effectuée à l'aide de stimuli d’amplitude 2 fois supérieure au seuil d’excitabilité diastolique et d’une durée de 2 ms. Au cours de l'étude électrophysiologique, les temps de conduction (atrium-faisceau de His et faisceau de His-ventricule) et la période réfractaire du nœud atrio-ventriculaire et des éventuelles voies accessoires atrio-ventriculaires sont évaluées avec des protocoles de stimulations atriales et ventriculaires incrémentées et programmées. La double stimulation atriale et ventriculaire incrémentée est utilisée au niveau du sinus coronaire et à l’apex du ventricule droit pour évaluer le point antégrade et rétrograde de Wenckebach associé respectivement au nœud atrio-ventriculaire et aux voies accessoires. La double stimulation atriale et ventriculaire programmée est utilisée pour évaluer la période réfractaire efficace antégrade et rétrograde du nœud atrio-ventriculaire et des voies accessoires et pour induire une tachycardie réciproque comme la tachycardie atrio-ventriculaire réciproque, la tachycardie atriale micro-réciproque, le flutter atrial ou la tachycardie ventriculaire réentrée. 136 La conduction antégrade circulant le long d'une voie accessoire est mise en évidence lors d'une pré-excitation ventriculaire au cours d’un rythme sinusal normal ou pendant la stimulation atriale à des longueurs de cycles progressivement plus courtes. La conduction rétrograde circulant le long d'une voie accessoire est mise en évidence par la preuve d'une activation ventriculo-atriale excentrique lors de la stimulation ventriculaire programmée ou de la tachycardie réciproque. Le mécanisme électrogénique des tachycardies supraventriculaires (tachycardie réciproque atrio-ventriculaire orthodromique, tachycardie atriale focale, flutter atrial) est déterminé grâce à différents tests électrophysiologiques dont le détail dépasse les objectifs de cette partie. 14.3.2. Ablation par radiofréquence sensu stricto 14.3.2.1. Ablation de voies accessoires atrio-ventriculaires Après avoir effectué une cartographie, la présence d'une voie accessoire atrio-ventriculaire est établie en enregistrant le site d'activation ventriculaire le plus précoce lors d'une conduction antégrade dans le cas d'une pré-excitation ventriculaire (pendant le rythme sinusal ou lors d’une stimulation atriale) et le site d'activation atriale le plus précoce au cours d'une tachycardie réciproque ou d’une stimulation ventriculaire observée dans le cas d'une voie accessoire cachée. Des formes d’ondes unipolaires pointues et négatives sont également recherchées pour localiser le pôle le plus proche de la voie accessoire. Les voies accessoires situées du côté gauche sont isolées avec une cartographie épicardique grâce au cathéter multipolaire situé au niveau du sinus coronaire, tandis que les voies accessoires situées sur la paroi libre droite et le septum sont isolées avec une cartographie endocardique grâce au cathéter d'ablation orientable. La localisation de l’emplacement précis d’une voie accessoire est également établie après constatation de la disparition de la conduction d’un signal électrique à son niveau. 14.3.2.2. Tachycardie atriale focale Les foyers ectopiques atriaux sont localisés au site d’activité pré-systolique le plus précoce en rapport avec le début de l'onde P pendant la tachycardie où apparaît l'enregistrement unipolaire pointu et négatif avec un motif QS. L’application d’une pression mécanique au foyer permettant l’arrêt de la tachycardie et la présence d’un électrogramme fragmenté, de longue durée et de faible amplitude, permettent le diagnostic d’une zone cible à ablater, responsable d’une tachycardie atriale focale. Les potentiels fractionnés se composent d’au moins trois déviations négatives consécutives avec une faible amplitude de crête à crête. 14.3.2.3. Flutter atrial Lors d’un flutter atrial horaire, la séquence d'activation de l'atrium droit et de l'anneau de la valve tricuspide montre une activation supérieure à inférieure du septum interatrial et une activation inférieure à supérieure de la paroi libre de l'atrium droit. Le front d'onde atrial, issu du faisceau de His, circule jusqu’à l'ostium du sinus coronaire (SC), la partie basse postérieur de l’atrium droit (BAD), la partie latérale moyenne de l’atrium droit (MAD), la partie haute de l’atrium droit (HAD) et finit par rejoindre à nouveau le faisceau de His. Lors d’un flutter atrial antihoraire, la séquence d'activation de l'atrium droit et de l'anneau de la valve tricuspide présente une activation inférieure à supérieure du septum interatrial et une activation supérieure à inférieure de la paroi libre de l'atrium droit. 137 Une fois que le diagnostic d’un flutter atrial dépendant de l’isthme cavo-tricuspide est établi, le temps de conduction de l’isthme cavo-tricuspide doit être évalué en mesurant le temps d'activation entre le BAD et le SC ou entre l'ostium du SC et le BAD lors d’une stimulation réalisée à partir du site controlatéral. Pour interrompre le flutter atrial, un bloc de conduction bidirectionnelle doit être appliqué dans la zone de l'isthme en utilisant l'énergie radiofréquence. L'ablation de l’isthme cavo-tricuspide est réalisée sous contrôle fluoroscopique latéral droit et électrophysiologique. L'ablation par radiofréquence est effectuée lors de la tachycardie en positionnant le cathéter dans la partie médiane de l’isthme cavo-tricuspide en partant de l'anneau de la valve tricuspide. Le cathéter est ensuite déplacé progressivement vers la veine cave caudale pour produire une lésion linéaire. La procédure est terminée lors de l’arrêt de la tachycardie atriale macro-réentrante associée à l’absence de récidive suite à une stimulation atriale programmée effectuée au niveau de l'ostium du SC et de la BAD et à la présence d'une lésion à l’origine d’un bloc bidirectionnel sur l’isthme cavo-tricuspide. La présence d’un bloc bidirectionnel sur l’isthme cavo-tricuspide est évaluée en stimulant alternativement l'ostium du SC et la BAD afin de rechercher un prolongement du temps de conduction situé au niveau de l’isthme cavo-tricuspide, la présence de potentiels doubles sur le site d'ablation et la présence d'un changement, passant d’une séquence d'activation bidirectionnelle de la paroi libre droite avec un site de collision au niveau de la paroi libre de l’atrium droit ou du septum inter-atrial droit à une séquence d’activation supérieure à inférieure post-ablation. 14.3.2.4. Tachycardie ventriculaire La tachycardie ventriculaire associée à la forme segmentaire de la cardiomyopathie arythmogénique du ventricule droit a été rapportée chez un bulldog anglais et est caractérisée par la présence d'une dilatation segmentaire de la chambre de chasse du ventricule droit. Les chiens affectés présentent une tachycardie ventriculaire incessante ayant une apparence de bloc de branche gauche à l’origine d’un choc cardiogénique. Le circuit anatomique peut être endocardique ou épicardique. Pour un circuit endocardique, l'ablation peut être effectuée avec un cathéter d'ablation introduit dans l'artère pulmonaire pour cartographier la zone d’anévrisme. Dans ce cas, une approche transpéricardique est nécessaire et le cathéter d'ablation est introduit dans le sac péricardique. Ces cas montrent une tachycardie ventriculaire généralement très rapide et le site d'ablation peut être identifié pendant le rythme sinusal en cherchant des potentiels diastoliques fragmentés, suggérant la présence d’une conduction inhomogène et lente dans le circuit. 14.4. Résultats Tableau X : Taux de complication et de succès selon le type de tachycardie rencontrée (Santilli, Perego 2015) Type de tachycardie Taux de réussite Taux de complication 96,1% 94% 86% 80% 72% 52% 1% (blocage AV iatrogène) 1,83% 1,3% Non renseigné Non renseigné Non renseigné Tachycardie AV réciproque Tachycardie issue de voies accessoires Flutter atrial Tachycardie atriale focale (foyer atrial droit) Tachycardie atriale focale (foyers atriaux gauches) Tachycardie atriale focale (foyers septaux) 138 Des survies à long terme sans réapparition de symptômes ou d’arythmies ont pu être obtenues pour la tachycardie ventriculaire, le flutter atrial et de la tachycardie réciproque atrio-ventriculaire orthodromique étant respectivement de 20 mois (Santilli, Bontempi, Perego 2011), de 6 à 18 mois (Santilli et al. 2010) et (Santilli et al. 2014) et de 6 mois (Santilli, Diana, Baron Toaldo 2012) à 9 ans (Wright, Knilans, Irvin 2006). Le blocage atrio-ventriculaire iatrogène est la complication la plus couramment observée lors d'ablation par radiofréquence (5,1%), tandis que la mortalité liée à la procédure varie entre 0,08% et 0,13% (Santilli, Perego 2015). Les taux de récidive signalés après ablation par radiofréquence des voies accessoires, de la tachycardie atriale focale et du flutter atrial sont respectivement de 5,5%, 8% et 7% (Santilli, Perego 2015). Le Docteur Santilli a pu obtenir un taux de réussite global de 92,3% (100% pour les flutters atriaux dépendant de l’ICT, 98% pour les voies accessoires, 79% pour la tachycardie atriale focale) (Santilli, Perego 2015). Des taux de récidive de 7,2% ont été observés (15% pour les flutters atriaux dépendant de l’ICT, 4,5% pour les voies accessoires, 2% pour la tachycardie atriale focale) avec un taux de complication de 6,2% (2% pour les voies accessoires, 5,2% pour la tachycardie atriale focale) (Santilli, Perego 2015). 139 140 142 BIBLIOGRAPHIE/WEBOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. ABBOTT, J. A., 2008. Acquired Valvular Disease. In : Manual of Canine and Feline Cardiology (Fourth Edition) [en ligne]. Saint Louis : W.B. Saunders. pp. 110 138. AMERICAN HEARTWORM SOCIETY, [sans date]. American Heartworm Society. [en ligne]. Disponible à l’adresse : https://www.heartwormsociety.org/Consulté le 15 juillet 2017 ARAI, S., GRIFFITHS, L. G., MAMA, K., HACKETT, T. B., MONNET, E., BOON, J. A., CARTER, L. et ORTON, E. C., 2011. Bioprosthesis valve replacement in dogs with congenital tricuspid valve dysplasia: technique and outcome. 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Tout d’abord, une première partie exposera les prérequis nécessaires à la compréhension des opérations sur le cœur : principes généraux de l'anesthésie cardiaque et des stratégies inhérentes à la chirurgie et à la radiologie interventionnelle du cœur et des gros vaisseaux. Puis, une seconde partie, développera la présentation de chaque cardiopathie opérable, son épidémiologie, les indications d’interventions, les techniques chirurgicales et cardio-interventionnelles associées et les résultats obtenues suite aux traitements. MOTS CLES : - Chirurgie - Radiologie interventionnelle - Cœur - Vaisseaux - Carnivores JURY : Président : Madame le Professeur Sylvie Di Filippo 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Eric Viguier Monsieur le Professeur Jean-Luc Cadoré DATE DE SOUTENANCE : 3 novembre 2017 ADRESSE DE L’AUTEUR : 398 route de l’Étoilerie 63870 Orcines 153
