Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique Ecole Centrale Supérieure Privée de Droit et de Gestion Rapport de Stage de Fin d’Etudes Diplôme de Mastère Professionnel en « Management de la santé » La formation continue du personnel paramédical et son impact sur la qualité des soins : Cas de la clinique Pasteur de Tunis Elaboré par : Sanaa Chanaz Encadreur professionnel : Marouani Asma Encadreur Académique : Kacem Sondes Année universitaire : 2020/2021 Résumé : La formation continue du personnel soignant est un des thèmes mobilisateurs au sein des structures hospitalières. Elle est un des moyens d’approfondir des connaissances, d’acquérir la maîtrise de nouvelles techniques de soins et donc de nouvelles compétences. Elle contribue au développement personnel et professionnel des agents, elle est un des moyens d’améliorer la qualité des soins des organisations. C’est dans ce contexte qu’on a mené cette étude qualitative au sein de la clinique Pasteur de Tunis afin de mieux identifier le lien et l’impact entre la formation continue du personnel paramédical et la qualité de soins. En effet, la corrélation entre la formation et la qualité des soins est très étroite. Malgré certaines contraintes, la clinique Pasteur de Tunis essaie à travers ses différents services et moyens d’optimiser les compétences de son personnel. Elle reste dans une démarche améliorative de sa qualité de soins et cherche la satisfaction de ses patients. Mots-clés : formation continue, personnel paramédical, système de management de la qualité, qualité de soins. Abstract : One of the most overlooked aspect in health care institutions is the continuous training of staff and especially nurses. This process can provide more knowledge, skills and experience in procedural and theoretical aspects. Moreover, it can help in the personal development of nurses and thus resulting in a better overall care provided. Nevertheless, it has been one of the most overlooked aspect in medical field, since focusing on work and only gaining experience, has been the mainstream. Therefore, in this paper, we are going to explore the possible relationship between the continuous training of paramedical staff and the quality of care provided in a national center (Pasteur clinic in Tunis). Key words: continuing education, paramedical personnel, quality management system, quality of care. Dédicaces Je dédie ce travail en premier lieu A ma maman Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude pour ton dévouement et tes sacrifices, tu m’as toujours épaulée et soutenue je te dédie ce travail comme témoignage de ma profonde reconnaissance et mon amour. A la mémoire de mon cher papa … J’aurais tellement aimée que tu sois présent pour partager ma joie. J’espère que tu es fier de moi là où tu es Tu es et tu resteras toujours présent dans mon esprit et dans mon cœur. Que ton âme repose en paix … Je te dédie aujourd’hui ma réussite papa. A mes sœurs Amira et Malek et mon frère Oubaid qui m’ont toujours soutenu et encouragé durant ces années d’études. A ma famille, petits et grands, mes proches et à ceux qui me donnent de l’amour et de la vivacité. A tous mes amis qui m’ont toujours encouragé, et à qui je souhaite plus de succès. A tous ceux que j’aime. I Remerciements Mes remerciements s’adressent à mon encadrante académique, madame Kacem Sondes, enseignante universitaire, pour avoir accepté de diriger ce travail. Son soutien, ses compétences et sa clairvoyance m’ont été d’une aide inestimable. Je tiens à remercier également mon encadrante professionnelle Madame Maroueni Asma , directrice des ressources humaines à la clinique Pasteur , de m’avoir accueillie dans son équipe et d’avoir accepté de diriger ce travail. Sa rigueur, sa disponibilité et ses maintes qualités m’ont profondément touchées... Je souhaite remercier Raoudha et Nidham pour toute l’aide qu’ils m’ont apportée. Je tiens à remercier sincèrement les membres du jury qui me font le grand honneur d’évaluer ce travail. Merci encore à toute l’équipe de la clinique Pasteur de Tunis qui m’ont donné de leur temps pour ce travail lors des discussions ou pour les entretiens, leurs témoignages m’ont été précieux. Mes remerciements les plus chaleureux vont à tous mes camarades au Master 2 Management de la santé à l’université Centrale pour leur présence dans les moments difficiles et les excellents moments que j’ai passés avec eux tout au long de cette année ainsi que tous mes professeurs pour leurs efforts. II SOMMAIRE INTRODUCTION GENERALE : .............................................................................................. 1 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage : La clinique Pasteur de Tunis .................................. 6 Introduction ............................................................................................................................ 7 Section 1 : la Clinique Pasteur de Tunis : .............................................................................. 7 Section 2 : Le déroulement du stage ..................................................................................... 13 Conclusion : .......................................................................................................................... 16 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins ................ 17 Introduction : ........................................................................................................................ 18 Section 1 : la formation continue .......................................................................................... 18 Section 2 : La qualité ............................................................................................................ 43 Conclusion : .......................................................................................................................... 68 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique ................ 69 Introduction : ........................................................................................................................ 70 Section 1 : La méthodologie de recherche choisie : ............................................................. 70 Section 2 : L’analyse thématique .......................................................................................... 74 Conclusion : .......................................................................................................................... 82 Conclusion générale : ............................................................................................................... 84 III Liste des figures Figure 1:la clinique Pasteur de Tunis ......................................................................................... 7 Figure 2:La procédure d’une demande de financement d’une formation ................................ 25 Figure 3: La triangulation empirique selon F. Wacheux .......................................................... 72 IV Liste des abréviations OMS : Organisation Mondiale de la santé FC : Formation continue GRH : Gestion des Ressources Humaines DRH : Directeur des Ressources Humaines TFP : Taxe sur la Formation Professionnelle RH : Ressources Humaines CNFCPP : Centre National de Formation Continue et de Promotion Professionnelle JORT : Journal Officiel de la République Tunisienne INEAS : Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé AFNOR : l’Association Française de Normalisation ISO : l’organisation internationale de normalisation ou « International organisation for Standardization » ANAES : l’Agence nationale d’évaluation en santé ES : établissement sanitaire HAS : la Haute Autorité de Santé IQSS : Indicateurs des Qualité et de Sécurité des Soins IAS : Infection associée aux soins IOM : Institute Of Medecine OCDE : l’Organisation pour la coopération et le développement économique OIQAT : Omar International Quality Assistance and Training V Introduction générale INTRODUCTION GENERALE : Le monde de la santé est porteur d’innovations constantes. Il est primordial que le personnel de la santé mette à jour ses connaissances qu’il a reçues lors de sa formation initiale afin de mieux répondre aux exigences du système de santé qui, à son tour doit s’accorder aux besoins de la population. La formation continue revêt une importance toute particulière en période de changements accélérés, de mutations technologiques et organisationnelles en cours qui appellent une mise à jour continue des qualifications. Cette formation doit également répondre au désir du personnel soignant d’entretenir et de parfaire leurs qualifications professionnelles. En effet dans un monde concurrentiel où les acteurs économiques sont de plus en plus interdépendants et leurs relations de plus en plus complexes et évolutives, les établissements sanitaires ont besoin de s’appuyer sur une organisation optimisée, un engagement fort de leur personnel et des relations de confiance avec leurs partenaires pour être performants et proposer des services de qualité à leurs patientèles. La diffusion des démarches d’excellence opérationnelle, et notamment des démarches qualité, au sein du secteur des services de santé, constitue incontestablement un moyen pour répondre à ces enjeux majeurs. D’ailleurs l’OMS a pris l’initiative pour renouveler la formation professionnelle des personnels de santé en visant à soutenir et à promouvoir l’action des systèmes de santé des pays de façon à répondre aux besoins des individus comme des populations de manière équitable et efficiente. En outre, plus d’un milliard de personnes dans le monde sont dépourvues d’accès à des services de santé de qualité en grande partie en raison d’une pénurie importante, d’un déséquilibre des compétences et d’une mauvaise répartition géographique des personnels de santé. L’OMS estime que 4,3 millions d’agents de santé supplémentaires seraient nécessaires dans le monde. La crise des personnels de santé a des répercussions catastrophiques pour la santé et le bien-être de millions de personnes, or on ne produit pas assez de personnels de santé pour combler ce déficit. D’ailleurs « L'Alliance mondiale pour la santé » organisme international dont la création a été annoncé en 2006, est le partenaire mondial qui s'emploie à surmonter la crise des personnels de santé. Il propose des mesures mondiales et nationales pour surmonter la crise des ressources humaines pour la santé, et en accélérer la mise en œuvre, à l'appui de la 1 Introduction générale réalisation des objectifs du millénaire pour le développement lié à la santé et de la santé pour tous. Elle rassemble divers acteurs, y compris des gouvernements nationaux, les représentants de la société civile, des institutions financières, des travailleurs, des organismes internationaux, des établissements universitaires et des associations professionnelles. [24] Le but principal étant de développer des programmes de formation visant à produire des équipes multidisciplinaires comprenant un savant dosage de cliniciens, d’agents de santé communautaires et de gestionnaires est à l’évidence une nécessité urgente et essentielle afin de mieux répondre aux besoins de santé des populations. Alors, la formation peut être définie comme un ensemble d'actions de développement qui met à la disposition des individus tous les moyens nécessaires à l'accumulation de leurs connaissances et l'amélioration de leurs compétences et performances pour répondre aux exigences de leurs postes de travail et leurs évolutions internes et externes. En Tunisie, et depuis la fin des années 1980, la qualité des soins est une des priorités du gouvernement Tunisien, ce constat trouve le justificatif dans les divers plans de développement quinquennaux. Une attention considérable a été portée à l'amélioration des structures sanitaires. Des efforts importants ont également été entrepris pour l'amélioration des ressources humaines par des programmes de formation pour les professions médicales, paramédicales, directoriales et administratives. D’ailleurs, la Création du CNFCPP par la loi n° 2003-77 en date du 11/12/2003 1 complétant la loi n° 93-12 en date du 17/02/19932 et la loi n° 97-64 en date du 28/07/1997en 19973 suivi par le décret d’organisation n° 98-386 en date du 10/02/19984 et le Décret n° 2004-402 en date du 24/02/20035 en est l’exemple le plus marquant. En effet, le CNFCPP, est un organisme public sous la tutelle du Ministère de la Formation Professionnelle et de l’Emploi, qui allie expertise, proximité et engagement complet pour mieux servir le personnel de santé. Le CNFCPP est un centre d’assistance et d’accompagnement dans le diagnostic des besoins en formation, l’élaboration de plan de formation, la réalisation des actions de formation et leur évaluation. 1 Annexe 1 page 89 Annexe2 page 91 3 Annexe3 page 92 4 Annexe 4 page 93 5 Annexe 5 page 94 2 2 Introduction générale C’est un centre qui gère le dispositif de financement des activités de formation continue et qui soutient le secteur de la consultance et des études dans le domaine de la formation continue. Il dispense des cycles de formation diplômante au profit des travailleurs favorisant la promotion professionnelle. Ceci dit, le CNFCPP n’est qu’un organisme support qui aide les différents établissements, entre autres, de santé à concrétiser leur plan de formation annuel. Il assure le coté financement des formations tandis que les établissements doivent établir leurs propres plans de formation suivant un système d’évaluation et dans un cadre global de management visant à améliorer la qualité des soins. [25] Néanmoins, de grands défis persistent et touchent la qualité des services de soins. Le problème majeur pour évaluer objectivement la qualité des soins en Tunisie reste la pénurie des données systématiques. L'autre problème auquel fait face le système de santé tunisien est l'absence de suivi, d'actualisation et d'évaluation des stratégies de promotion de la qualité et sa pérennisation. La qualité est devenue de nos jours, l'un des thèmes centraux dans presque toutes les organisations quel que soit le secteur d'activité. Certes, les démarches qualité trouvent leur origine dans le secteur de l'industrie. Elles ont pu le transfigurer en termes de productivité et de rentabilité, et en termes de satisfaction des clients. Toutefois, pour transférer ces démarches au secteur de la santé, il faut prendre en compte la spécificité du secteur en termes de culture et surtout d'acteurs et de bénéficiaires. D’où la création de l’INEAS qui est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité et l’efficience. Elle exerce ses missions dans les champs de l’évaluation de la qualité du service de la santé, des technologies de la santé, des pratiques professionnelles et de l'organisation des soins. En effet, l’Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé (dénommée initialement INASanté : instance nationale de l'accréditation en santé) est un établissement public à caractère non administratif qui a été créé en 2012. Cette organisation est dotée d'une personnalité civile et d’une autonomie financière, et est placée sous la tutelle du Ministère de la Santé. Son siège social est à Tunis, capitale de la Tunisie. [26] 3 Introduction générale La création de cette instance s'inscrit dans la foulée de la nouvelle constitution tunisienne adoptée en 2014 qui renforce le principe fondamental du droit à la santé : La Santé est un droit pour chaque être humain L'État assure à tout citoyen la prévention et les soins de santé et fournit les moyens nécessaires pour garantir la sécurité et la qualité des services de santé L'État garantit la gratuité des soins pour les personnes sans soutien et à faible revenu. Il garantit le droit à une couverture sociale comme prévu par la loi. L’INEAS vise la régulation du système de santé par la qualité et l'efficience notamment en proposant : Des méthodes permettant de mieux harmoniser les pratiques professionnelles Une optimisation des parcours de soins Des stratégies pour permettre aux patients et aux citoyens d'être informés et d’agir d’une manière proactive sur leur santé Une analyse comparative de l'intérêt médical de différentes stratégies diagnostiques, thérapeutiques, préventives et des coûts qu'elles engendrent. Un appui à la gestion par la qualité qui permettra, dans un souci d'amélioration continue de la qualité, une diminution des effets ou évènements indésirables, la maîtrise des surcoûts liés à la non qualité et la diffusion de standards et indicateurs de qualité.[20] La formation continue du personnel soignant permettra de renforcer les acquis du personnel soignant, parfaire et actualiser leurs connaissances et ainsi améliorer la qualité des prestations offertes d’où sa contribution à l’atteinte de ces objectifs. 4 Introduction générale Nous avons élaboré ce travail de recherche dans le but de répondre à la problématique suivante : Quel est l’impact de la formation continue du personnel soignant sur la qualité des soins ? Pour répondre à cette problématique, nous allons également en savoir davantage sur les méthodes de formation continue du personnel paramédical, son influence sur les pratiques de soins au quotidien dans un établissement sanitaire privé qui est la Clinique Pasteur de Tunis ? Nous procéderons à un remue-méninge en répondant à une multitude de question de ; Qui, Quand, Quoi, Comment, Où, Pourquoi ? se rapportant à la formation continue dans un établissement de santé. Dans ce cadre, notre travail sera traité en trois chapitres. Nous allons consacrer le premier chapitre pour la présentation du lieu de stage en déterminant son historique et sa structure. Dans le deuxième chapitre, nous allons présenter une étude théorique sur les variables de base dans notre recherche. Nous terminerons à la fin par un troisième chapitre examinant empiriquement l’impact de la formation continue sur la qualité des soins à la clinique Pasteur de Tunis. 5 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage : La clinique Pasteur de Tunis 6 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage Figure 1:la clinique Pasteur de Tunis Introduction Dans ce premier chapitre, nous allons présenter l’établissement dans lequel le stage de mémoire de fin d’études a été effectué. Ce dernier sera réparti en deux sections, la première concernera la clinique, son organigramme, ses axes stratégiques et ses objectifs. Dans la seconde nous énumérerons les tâches réalisées pendant le stage. Section 1 : la Clinique Pasteur de Tunis : 1. Présentation de la clinique La clinique Pasteur de Tunis a été créée en 2003 et mise en exploitation le 27 Mars 2015. C’est une clinique pluridisciplinaire au Centre Urbain Nord de Tunis, mitoyenne du centre médical Pasteur qui est constitué de trente cabinets médicaux privés regroupant la plupart des spécialités médico-chirurgicales. 7 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage La Clinique admet ses patients d’une façon personnalisée pour les orienter aux unités de soins et/ou centres d’explorations concernés le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions. Le dossier patient est informatisé et sécurisé pour garantir le secret professionnel médical et les données personnelles des patients. Les chambres d’hospitalisation de la Clinique peuvent être individuelles, Confort, Suite ou VIP. Cet établissement offre un environnement de soins agréable, une équipe médicale et paramédicale hautement qualifiée et un équipement doté d’une technologie de pointe. Le corps médical couvre l’ensemble des disciplines médicales et chirurgicales garantissant aux patients la meilleure prise en charge sur le plan de la qualité des soins, de la sécurité et du confort. La clinique comporte des blocs opératoires comprenant 12 salles d’opérations, permettant des interventions chirurgicales de toute nature telle que : La chirurgie esthétique et réparatrice, la chirurgie ophtalmologique, la chirurgie générale, orthopédique, carcinologique, pédiatrique, ORL, pédiatrique, urologique, cardio-vasculaire et thoracique, coelioscopique etc. La Clinique dispose d’un service d’obstétrique et gynécologie. L’Unité de Cathétérisme cardiaque et de soins intensifs est dotée d’équipements de haute et dernière technologie de la spécialité. Le Centre de radiologie est équipé par des équipements de pointes tels que : L’IRM silencieuse, le scanner double énergie, la table télécommandée, deux tables Os poumons dont une à capteur plan, mammographe, panoramique dentaire 3D, ostéodensitomètre… En effet, la Mezzanine est constituée par deux box d’accouchements mitoyens à une salle de césarienne ainsi que neuf chambres d’hospitalisation. Le premier, deuxième, troisième et quatrième étage inclue des chambres d’hospitalisation dont 65 chambres individuelles, 7 chambres conforts, 2 chambres suites et 4 chambres VIP. 8 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage Le cinquième étage comporte une salle de Cathétérisme et sept lits de soins intensifs ainsi que sept chambres dotées de matériel nécessaire aux soins intensifs. Le sixième et septième étage est constitué de dix salles d’opérations dont une sceptique, treize lits de réanimation cardiologique ainsi qu’une stérilisation centrale informatisée permettant la traçabilité de tous les instruments. Il existe dans la Clinique aussi d’autres services et centres comme : Un service des urgences, un centre de coaching nutritionnel et esthétique, des laboratoires d’analyses, une unité d’exploration neurophysiologique, une unité du LASIK et de la chirurgie réfractive, une unité d’exploration ophtalmologique et laser. 2. Organigramme de la clinique : La clinique Pasteur de Tunis est gouverné par : -Un conseil d’administration composé d’actionnaires élus par l’assemblée générale est présidé par Mr Taoufik Haj Hassine. Son organisation et son mode de fonctionnement sont régis par des politiques et des procédures institutionnelles. Une évaluation annuelle du conseil d’administration, de ses membres et de son président est réalisée. -Une Direction générale : La clinique Pasteur, y compris l'ensemble de l'équipe de direction sont placés sous la responsabilité de Mr Mohamed Hassine, Directeur général. Il a pour mission de mettre en œuvre la stratégie déclinée des orientations stratégiques définies par le Conseil d’administration. Plusieurs instances sont mises en place et participe d’une manière ou une autre dans la gouvernance de la clinique. Nous citons particulièrement : Le comité médical. Ses objectifs mis en place sont notamment : L’implication des praticiens indépendants dans la gestion des soins et dans la vie de l'établissement. La mobilisation des médecins autours des objectifs stratégiques de l'établissement et de la politique de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. 9 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage Le comité participe en particulier : L’élaboration du projet médical décliné à partir des orientations du plan stratégique La démarche d’évaluation de la qualité des soins et la sécurité des patients L'organisation de la continuité et de la permanence des soins dans l’établissement L'élaboration et la mise en œuvre de la politique qualité et gestion des risques La lutte contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie.6 3. Projet d’établissement : Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Ce projet a été établi avec le concours de tous les personnels qui ont pu exprimer leur vision de l’avenir de l’hôpital pour les cinq prochaines années. Fruit d’une démarche participative et constructive, il se donne pour objectif de fixer une ligne claire pour construire et faire émerger un hôpital moderne pour demain, dans la continuité des réformes qu’il a déjà commencé à intégrer. Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être révisé avant ce terme. La clinique Pasteur de Tunis a pour ambition, pour les cinq années à venir, de poursuivre ses activités en améliorant de manière continue la qualité des prises en charge. Elle souhaite aussi mettre en place de nouvelles pratiques médicales de manière transversale, à travers les axes de développement suivants, en voici les principales grandes lignes : 6 Annexe n°6 page 95 10 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage I. Pour le BLOC OPERATOIRE Améliorer l’organisation au bloc Développer l’esprit d’équipe Améliorer la gestion des ressources humaines Mettre en place la démarche d’amélioration continue II. GESTION DES RISQUES INFECTIEUX Organisation de la prévention dans l’établissement Prévention des risques liés à l’environnement : locaux, restauration, linge, déchets, eau. Gestion des risques épidémiques Assurer des mesures de prévention des épidémies Surveiller les risques infectieux Prévention des risques liés au matériel Gestion des risques liés aux soins La maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques III. QUALITE ET GESTION DES RISQUES METTRE EN PLACE UN SYTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET ASSURER SON AMELIORATION CONTNUE Organiser la politique qualité Favoriser la culture qualité et sécurité Evaluer les pratiques professionnelles Préparer le premier rapport d’accréditation et réaliser la première visite d’accréditation 11 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage POSITIONNEMENT DU PATIENT AU CŒUR DU PARCOURS DE SOINS Garantir le respect des droits des patients Lutte contre la douleur Améliorer le parcours patient Mesurer la satisfaction des patients Organiser la participation des usagers SECURITE DES SOINS ET MAITRISE DES RISQUES Lutter contre les infections associées aux soins Sécuriser le circuit des médicaments Sécuriser l’endoscopie Sécuriser le bloc opératoire Gérer les événements indésirables Gérer le(s) risque(s) exceptionnel(s) Prévenir les risques professionnels IV. GESTION DES COMPETENCES CIRCUIT MEDICAMENT Elaborer un programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en matière de bon usage des médicaments. Mettre en œuvre des actions de formation et des actions de communication envers les professionnels et les usagers pour développer la culture de sécurité (culture de non blâme) dans l’établissement. Disposer d’une expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des événements indésirables liés aux médicaments. Permettre aux comités concernés de l’établissement de disposer des éléments 12 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage nécessaires pour proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les événements indésirables associés aux soins. Permettre aux comités concernés de l’établissement de disposer des éléments nécessaires à l’élaboration d’un bilan annuel des actions mises en œuvre. Assurer la cohérence de l’action des professionnels qui participent à la gestion des événements indésirables associés aux soins. La prise en charge médicamenteuse en établissement de santé doit assurer au bon patient l’apport du bon médicament, à la bonne posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions. La priorité de la politique vise d’abord la dispensation (la pharmacie) de l’établissement mais aussi la retranscription (par les soignants) et enfin l’administration (au lit des malades). Section 2 : Le déroulement du stage Affecté au département des RH au sein de la Clinique Pasteur de Tunis, durant le stage on a pu développer nos connaissances dans ce département et effectuer différentes tâches. Tout d’abord, on a pu, avec l’aide de la directrice des RH et ses deux assistants, me construire une idée générale sur les principales missions du département RH à savoir : La gestion du personnel et des compétences. Ceci englobe des missions de recrutements, d’affectation, de gestion de la formation, l’évaluation et la notation des agents ainsi que la gestion de la mobilité. La gestion de la paie. Le suivi de la masse salariale, ainsi que l’évolution du tableau des effectifs. La préparation de tous types d’attestation tels que : les attestations de travail, de stage, de salaires, de non-prêt etc. L’application des règles statutaires et la gestion du temps de travail. (Il peut être menée à ce titre de traiter des situations individuelles spécifiques aussi bien sur le plan social que sur le plan disciplinaire). 13 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage De plus, le département ressources humaines assure la conception, l’élaboration et l’évaluation des politiques et des programmes reliés à la gestion des ressources humaines et garantit au quotidien la gestion administrative et statutaire des carrières du personnel de la clinique, en lien avec la politique générale de l’établissement en lien avec les différents départements. Il conçoit et met en œuvre une politique de gestion prévisionnelle des emplois et compétences en cohérence avec les évolutions stratégiques du projet d’établissement. Le département des RH assure également : La gestion des relations sociales et syndicales La gestion des carrières ; c’est dans ce volet qu’ils ont mis en place des outils tels que la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC). La communication interne et/ou externe La préparation des dossiers de formation qui doivent, dans le cas de la clinique Pasteur de Tunis, contenir : L’agrément du cabinet de formation L’attestation Le CV du formateur La facture La feuille de présence des bénéficiaires de la formation La fiche programme de la formation (objectifs /contenus/concepts clés à aborder ainsi que les méthodes et moyens pédagogiques). Vous allez trouver ci-joint en annexe une formation qui a été faite cette année pour les techniciens d’imagerie médicale, intitulée « le scanner vasculaire ».7 Ces documents seront, par la suite, saisis sur le logiciel de gestion documentaire qualité « Qualipro ». On a pu préparer un dossier de recrutement, qui doit contenir : 7 Une fiche d’informations personnelles 4 photos biométriques Annexe n°7 page 95-101 14 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage 2 copies conformes du diplôme 1 extrait de naissance 1 copie du relevé d’identité bancaire Pendant le premier mois, notre travail consistait en une observation directe du personnel soignant dans différents étages de la clinique. Le comportement du personnel avec les patients Le comportement des médecins avec le personnel et les patients Nous avons discuté avec le personnel soignant concernant leur vision sur la formation continue ainsi que la notion de la qualité. Ils ont pu également nous parler des avantages de leur travail dans la clinique Pasteur ainsi que des contraintes quotidiennes qu’ils rencontrent surtout en cette situation de pandémie. Malgré les difficultés, tout le personnel s’acharne à faire de son mieux pour assurer une qualité de soins et satisfaire les besoins d’une patientèle qui devient de plus en plus consciente et exigeante. Ensuite, nous avons mené des entretiens semi-directifs avec le personnel soignant, à savoir les anesthésistes, infirmières, aides-soignantes, les surveillants des étages, la responsable qualité, la directrice des ressources humaines. Nous avons assisté en Juin à une formation intitulée « la gestion du stress en temps de COVID » destinée au personnel soignant affecté au circuit COVIDN cette année. Le stage nous a était d’une grande importance et d’un apport considérable et nous a permis d’approfondir nos connaissances théoriques et de les appliquer sur terrain. 15 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage Conclusion : L'entreprise en tant qu'entité économique se transforme en fonction des décisions prises par ses dirigeants et des pressions de l'environnement, elle est appelée au cours de son existence à faire face aux changements fréquents pour assurer sa croissance et sa pérennité, ainsi; l'entreprise doit suivre continuellement l'évolution technologique et préserver une place privilégiée sur le marché pour faire face à la concurrence qui est de plus en plus rude, tout en œuvrant sur l'innovation et sur une gestion efficace et optimal de ses ressources. Toutes ces contraintes obligent l'entreprise aujourd'hui à s'adapter à son environnement caractérisé par des tendances économiques désorientées par la conjoncture internationale. Cette adaptation ne peut se faire sans la prise en compte du facteur humain en tant que source du développement car à l'inverse des sources matérielles qui sont consommées par l'activité de l'entreprise, les sources immatérielles ont la particularité d'être aussi un facteur intégrant dans le produit et service vendu, mais qui en outre ne disparaît pas, au contraire enrichi le capital immatériel de l'entreprise par l'effet cumulatif de l'expérience. C'est à ce titre que les ressources humaines prennent un caractère de permanence et deviennent un enjeu de stratégie et de développement de l'entreprise qui essaie perpétuellement d'adapter son personnel à l'évolution technologique en faisant recours à la formation, qui, considérée l'un des outils de gestion des ressources humaines les plus efficaces, qui permet ainsi aux entreprises d'avoir un potentiel humain efficace. 16 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins 17 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Introduction : La formation continue du personnel soignant est un thème mobilisateur au sein des structures sanitaires. La formation est un des moyens d’approfondir des connaissances, d’acquérir la maitrise de nouvelles techniques de soins et donc de nouvelles compétences. Elle contribue au développement personnel et professionnel des agents, elle est considérée comme un des moyens qui contribue à l’amélioration de la qualité des soins et des organisations en général. Dans ce second chapitre nous commencerons dans la première section par définir la formation continue, son cadre juridique en Tunisie, ses objectifs ; ensuite nous nous intéresserons à définir la notion de la qualité des services en général et celle des soins en particulier. Section 1 : la formation continue 1. Définition : La formation continue désigne les activités de formation ayant lieu après la fin de la formation initiale. Elle favorise l’enrichissement et la mise à jour des connaissances ainsi que le développement des compétences. Le ministère de la Santé et des Services sociaux canadien la définit comme suit : « La formation continue est le processus permanent par lequel les personnes ou les organisations acquièrent tout au long de leur existence les compétences nécessaires à une meilleure maîtrise de leurs activités propres, en fonction de besoins personnels, organisationnels ou de la société. Par formation continue, nous entendons aussi toute formation, activité ou programme qui, par ses objectifs et ses approches pédagogiques, permet à toute personne, à titre individuel ou en association avec une organisation, de réaliser une formation continue telle que définie ci-dessus. ». [5] Ce type de formation concerne ceux qui ont terminé la formation initiale (les études) et sont pour la plupart rentrés dans la vie active. Bien qu'elle s'adresse théoriquement à tous les publics en âge de travailler, la formation continue est presque exclusivement pratiquée dans un cadre professionnel ou avec un objectif professionnel : elle se confond donc souvent avec la formation professionnelle continue (parfois appelée simplement « formation professionnelle », ce qui peut prêter à confusion dans la mesure où une formation initiale peut également être une formation professionnelle). Elle permet alors aux personnes qui sont déjà dans la vie active de pouvoir continuer à se former pour améliorer leurs compétences et de 18 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins s'adapter aux nouvelles technologies, pratiques ou méthodes appliquées en entreprise. Elle permet également la reconversion professionnelle. Aujourd'hui, la formation professionnelle mène à un retour à l'emploi important : elle permet d'adapter l'offre de formation réservée aux adultes aux différentes évolutions économiques et sociales. « La formation est considérée comme un ensemble d'actions, de moyens, de méthodes, et de supports planifiés à l'aide desquels les salariés sont incités à améliorer leurs connaissances, leurs attitudes, leurs compétences nécessaires à la fois pour atteindre les objectifs de l'organisation et ceux qu'ils leurs sont personnels, pour s'adapter à leur environnement et accomplir leurs tâches actuelles et futures. » [28] « La formation est l’ensemble d’activités et de moyens et principes qui peuvent à la fois créer chez les travailleurs la motivation d’améliorer leur connaissances opérationnelles et intellectuelles. Elle leur aide à réaliser leurs objectifs personnels et sociaux sans oublier la meilleure réalisation de leurs professions actuelles et leurs ambitions ». [1] Facteur d'ajustement et d'adaptation, la formation est aussi un facteur de régulation social car elle peut être l'une des clés de la réconciliation entre le social et l'économie, dans la mesure où elle contribue à apporter aux salariés des satisfactions professionnelles et à améliorer la performance économique de l'entreprise. [2] Quant à lui RAYMOND VATIER (1921-2018), directeur délégué à l'orientation et à la formation continue au Ministère de l'Éducation nationale français de 1970 à 1974 , fondateur en 1958 dans l'univers Renault du Centre d'études supérieures industrielles aussi créateur en 1982 et président de l'Institut international de l'audit social (en 1988),voit de sa part que la formation comme l’ensemble des processus qui peuvent aider l’individu et les communautés à réaliser leurs professions actuelles aisément et leurs ambitions au futur. La formation continue désigne les moyens pédagogiques offerts aux salariés, pour qu'ils développent leurs synergies, leurs comportements, leurs compétences au travail. L’intérêt de la formation s’est accentué dans les années 1990, notamment en raison du rôle accru des compétences, de l’obsolescence des savoirs dans une économie basée sur l’innovation (où le besoin de renouvellement des connaissances est permanent), de la transformation des structures d’emploi (restructuration, faillite, etc.) et des modèles 19 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins organisationnels, l’évolution technologique avec l’avènement des nouvelles technologies de l’information et de la communication, etc. Les actions proposées renforcent les aptitudes et les vocations techniques et opérationnelles, elles enrichissent l'aptitude et la personnalité en aidant à évoluer vers des nouveaux rôles. L’entreprise doit s’appuyer sur la formation de ses ressources humaines entant qu’outil stratégique, lui permettant d’améliorer sa productivité et de faire face à la concurrence, c’est un moyen de développement économique de progrès social et d’assurance contre la perte d’emploi et l’inadaptation des individus à leur travail. Elle corrige l’insuffisance des acquis. La formation est aussi primordiale pour améliorer la quantité et la qualité du travail, réduire les coûts de production, augmenter le moral et la motivation des employés. Elle leur permet d’accéder à des postes plus importants. La nécessité de la formation continue : La formation du personnel est un investissement. Elle permet aux entreprises d’accroître les compétences et la productivité de leur main-d’œuvre tout en augmentant la qualité de leurs produits et services. Il s’agit d’une activité à valeur ajoutée qui favorise l’adaptation et la flexibilité des individus par rapport aux défis qu’ils ont à relever. La formation constitue un ensemble d’activités d’apprentissage planifiées. Elle vise l’acquisition de savoirs propres à faciliter l’adaptation des individus et des groupes à leur environnement socioprofessionnel. Elle contribue à la réalisation des objectifs d’efficacité de l’organisation. La formation naît d’un besoin organisationnel et professionnel, et vise normalement l’atteinte d’objectifs précis pour un groupe d’employés donné. 2. Le cadre légal de la FC en Tunisie : Le CNFCPP, organisme public sous tutelle du ministère de la formation professionnelle et de l’emploi, allie expertise, proximité et engagement complet pour mieux vous servir. Le CNFCPP est un centre d’assistance et d’accompagnement dans le diagnostic des besoins et formation, l’élaboration de plan de formation, la réalisation des actions de formation et leur évaluation, qui gère aussi le dispositif de financement de vos activités de formation continue. 20 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Le CNFCPP soutient le secteur de la consultance et des études dans le domaine de la formation continue et dispense des cycles de formations diplomates au profit des travailleurs favorisant la promotion professionnelle. Crédit d’impôt : L’avance sur la taxe de la formation professionnelle est un crédit fiscal dont le montant équivaut à un maximum de 60 % de la taxe due de l’année précédant l’année de réalisation des actions de formation. L’avance permet aux entreprises adhérentes à ce système de manière volontaire d’utiliser directement le montant de l’avance pour régler leurs dépenses en formation. Entreprises bénéficiaires : Les entreprises assujetties à la taxe de formation professionnelle et dont le montant annuel de la taxe due au titre de l’année précédant l’année de réalisation des activités de formation est supérieur ou égale à 1000DT. Activités de formation éligibles au financement : La formation initiale : apprentissage, formation en alternance, stage pratique obligatoire, La formation continue en Tunisie ou à l’étranger, Les études et les consultations en formation, La formation dans les centres intégrés, Le salaire du responsable de formation (sous condition). Procédures 1. Adhésion au système de l’avance sur la TFP auprès des services régionaux compétentes de contrôle des impôts et ce, dans les délais légaux conformément à la réglementation en vigueur : 2. Réalisation des activités de formation initiale et continue sans recours à l’agrément préalable du CNFCPP et ce, tout au long de l’année ayant recours à des formateurs internes 21 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins ou à des structures de formation (tunisiennes ou étrangères résidentes) ayant l’autorisation conformément à la réglementation en vigueur. Dans le cas où l’entreprise recourt à des structures de formation étrangères non résidentes pour réaliser des activités de formation en Tunisie, elle est tenue de demander l’autorisation d’exercice délivrée par les services compétents du ministère chargé de la formation professionnelle. 3. Déclaration des activités de formation tout en joignant les pièces justificatives consultant le bilan pédagogique et financier et remplissant toutes les conditions requises relatives à toutes les activités de formation réalisées, et ce en ligne sur la plateforme http://malek.cnfcpp.tn au fur et à mesure de leur réalisation. L’entreprise est tenue de clôturer son bilan pédagogique et financier dans un délai ne dépassant pas deux mois de la date fin de réalisation de la dernière activité de formation et au plus tard le 3 janvier de l’année qui suit l’année de déduction de l’avance sur la taxe de formation professionnelle. Il est à noter que dans tous les cas, la notification de la décision de financement à l’entreprise ne peut être effectuée qu’après dépôt de toutes les déclarations d’impôts et de récépissés mensuels relatifs à l’année de réalisation des activités de formation (du mois de janvier jusqu’au mois d’épuisement du montant de l’avance sur la TFP). 4. Régularisation de la situation fiscale de l’entreprise au regard de la TFP due au titre de l’année de réalisation des activités de formation conformément à la législation en vigueur. L’entreprise peut adresser au directeur du CNFCPP une demande de révision des montants accordés dans un délai ne dépassant pas 60jours à compter de la date de réception de la décision de financement Une décision corrective sera notifiée à l’entreprise. Celle-ci peut adresser au ministre chargé de la Formation Professionnelle une réclamation concernant les montants accordés par la décision corrective et ce, dans un délai ne dépassant pas 60jours à compter de la date de réception de la décision corrective. 22 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins NB : Conformément aux dispositions des articles 7 et 12 du décret n° 2009-292 du 02 février 2009 du JORT fixant le domaine d’application de l’avance sur la taxe de formation professionnelle, son taux, les conditions et les modalités de son bénéfice, ainsi que le domaine d’application, les modalités et les conditions de bénéfice des droits de tirage ,toute nonconformité entre les données renseignées et les justificatifs de réalisation de l’une des activités de formation suite aux opérations de contrôle ou d’audit effectuées par les agents du CNFCPP, entraine la révision de la décision de financement précédemment notifiée à l’entreprise. Dans ce cas, et conformément à la réglementation en vigueur, l’entreprise est appelée à rembourser les montants de l’avance sur la TFP dont elle a indument bénéficié, majorés des pénalités de retard. 8 Pour les activités de formation assurées par des formateurs publics, les entreprises doivent fournir les copies des autorisations annuelles relatives à ces derniers. Les droits de tirage (demandes individuelles) : Les droits de tirage permettent aux entreprises économiques privées ayant leur situation fiscale en règle, de bénéficier d’un financement direct au titre des actions et des activités de formation réalisées au profit de leurs agents en contrepartie de leur contribution à la formation initiale (apprentissage, formation en alternance et stages obligatoires). Entreprises bénéficiaires : Entreprises privées assujetties à ma taxe de formation professionnelle et dont le montant annuel de la TFP due est inférieur à1000 dinars Entreprises privées dont le montant annuel de la taxe de formation professionnelle due est supérieur ou égal à 1000 et qui n’ont pas utilisé le droit à l’avance sur la taxe de formation professionnelle Entreprises privées ayant utilisé leur droit à l’avance sur la taxe de formation professionnelle et qui ont déposé leur bilan pédagogique et financier 8 Entreprises non soumises ou exonérés de la taxe de formation professionnelle Annexe n° 8 page 102 23 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Entreprises nouvellement créées (moins de 3années d’activité) Petites et moyennes entreprises appartenant à des secteurs définis Activités de formation éligibles au financement : Etudes et consultations en formation o Diagnostic des besoins de formation et élaboration d’un plan de formation, o Evaluation de l’impact de la formation o Autres études et consultations Formation continue en Tunisie Plafond des montants accordés : Le plafond accordé à l’entreprise correspond à l’effort de l’entreprise en matière de formation initiale réalisée l’année précédente. Nouveau : Le plafond accordé aux entreprises nouvellement créées (moins de 3 années d’activité) et les PME appartenant à des secteurs annuellement définis est de l’ordre de 0.6% de la masse salariale annuelle de l’année précédente. Procédure : 1. Dépôt des demandes de financement des activités de formation auprès des unités régionales du CNFCPP, accompagnées des pièces requises 2. Examen des demandes de financement par les commissions régionales de la formation continue et notification à l’entreprise de la décision de la commission régionale, 3. Réalisation des activités de formation après information et accord du centre National de Formation Continue et de Promotion Professionnelle, 4. Dépôt du dossier de prise en charge des dépenses de formation auprès des unités régionales concernées accompagné des pièces requises, et ce après réalisation de l’activité de formation agréée. 24 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Le virement des montants de la prise en charge des activités de formation agréées est effectué directement au profit de l’entreprise ou éventuellement au profit de l’intervenant sur la base d’une lettre désistement de la part de l’entreprise. NB : Le paiement des actions de formation se fait selon la réalisation effective des actions de formation agréées et à la lumière des résultats de contrôle effectué par le CNFCPP. Tout changement dans les conditions de déroulement des activités de formation devrait faire l’objet d’accord préalable du CNFCPP L’entreprise est appelée à traiter avec des organismes de formation (publics ou privés) reconnus conformément à la réglementation en vigueur L’entreprise est appelée à fournir les autorisations annuelles des formateurs publics. Figure 2:La procédure d’une demande de financement d’une formation Les droits de tirage (Demandes Collectives) : Les droits de tirage permettent aux partenaires professionnels de bénéficier d’un financement des actions de formation collectives réalisées au profit des entreprises adhérentes dans le cadre d’une convention de partenariat. Partenaires concernés : Les organisations professionnelles sectorielles et régionales. 25 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Les chambres de commerce et de l’industrie. Les ordres et les associations professionnelles. Entreprises bénéficiaires : Artisans et petites et moyennes entreprises. Activités de formation éligibles au financement : Formation continue en Tunisie dans un cadre collectif en inter-entreprises. Procédure : Programmes collectifs dont le cout ne dépasse pas 100 mille dinars 1. Dépôt d’une fiche de projet d’un programme de formation figurant parmi les priorités régionales définies par la commission régionale au début de chaque année, auprès des unités régionales’ pour les programmes nationaux, les demandes sont déposées auprès des services centraux) 2. Sélection des organismes de formation par le partenaire professionnel et dépôt d’une demande de financement conforment aux fiches pédagogiques normalisées, qui sera évaluée par les services du CNFCPP 3. Elaboration d’un projet de convention et sa soumission à la commission régionale (ou nationale pour les programmes nationaux), pour approbation et information du partenaire professionnel de la décision 4. Réalisation de la formation après information et accord du CNFCPP 5. Dépôt du dossier de règlement auprès de l’unité régionale concernée par la réalisation et virement des montants pris en charge. Programmes collectifs dont le cout dépasse 100 mille dinars 1. Dépôt d’une demande de financement par le partenaire professionnel 2. Elaboration d’un projet de convention et sa soumission à la commission nationale pour approbation et information du partenaire professionnel de la décision 3. Sélection des organismes de formation par un comité mixte 4. Approbation des résultats de la consultation par les services du CNFCPP 26 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins 5. Réalisation du programme de formation après information concernée par la réalisation et virement des montants pris en charge N.B : Tout changement dans les conditions de déroulement des activités de formations agréées est soumis à l’accord préalable du CNFCPP. Obligation de fournir les autorisations annuelles des formateurs publics avant le démarrage de la formation. Le paiement des actions de formation se fait selon la réalisation effective des actions agréées et à la lumière des résultats du contrôle effectué par les services du CNFCPP. Le règlement se fait au profit du partenaire, sauf en cas de désistement au profit de l’opérateur de la formation. 3. La position de la formation dans le département Ressources Humaines : 3.1. Définition de la GRH : De tous les secteurs d'activités humaines, la gestion est peut-être le plus important. En effet, ce sont les gestionnaires ou managers qui, à tous les niveaux et dans tous les genres d'entreprise, d'organisations, ont la tâche fondamentale de créer et de maintenir un environnement dans lequel les individus qui travaillent ensemble peuvent accomplir des missions et réaliser des objectifs préétablis. En d’autres termes, les gestionnaires ont la responsabilité de prendre les mesures qui permettront aux individus d'apporter leur contribution à la réalisation d'objectifs communs. La gestion des ressources humaines, ou gestion du personnel, est une des bases fondamentales qui permettent le développement de tout organisme professionnel, il s’agit d’une activité qui vise à améliorer la communication transversale, tout en faisant respecter l’organigramme de l’entreprise. En d’autres termes, la Gestion des Ressources Humaines est cette partie de la gestion qui veut améliorer l'Homme dans sa contribution à la réalisation des objectifs de l'organisation. 27 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins On pourrait définir les ressources humaines comme l'ensemble de pratiques du management, ayant pour objectif de mobiliser et développer les ressources humaines, afin d’obtenir une plus grande productivité et une meilleure qualité de travail. En tant que fonction à part entière de l’entreprise, la gestion des ressources humaines s’est structurée tardivement. Depuis la 2 e guerre mondiale, son champ d’activité s’est élargi à côté des aspects traditionnels d’administration du personnel. Elle vise principalement la valorisation des compétences, la motivation et la transmission des informations. Elle permet, également, d'aborder la relation de l'organisation avec son collaborateur depuis son recrutement jusqu’à son départ de l'entreprise (retraite, licenciement, démission ...). La GRH définie les politiques d’emploi, de rémunération, de formation, de gestion de carrière, d’information et de communication de relation professionnelle. 3.2. But de la Gestion des Ressources Humaines : Le but est essentiellement d'améliorer la contribution des personnes à l'organisation, de leur garantir une atmosphère agréable, motivante. De former des agents polyvalents, hautement qualifiés, qui contribueront à la productivité de cette dernière car s'il n'y a pas de gain de productivité du personnel, les organisations stagnent et éventuellement échouent. 3.3. La tâche du directeur des ressources humaines : Tout d’abord le recrutement, le directeur doit rechercher le meilleur collaborateur pour intégrer l'entreprise. Dans un premier temps, il rédigera l'annonce d'offre d'emploi. Dans cette dernière, il doit s'assurer que les compétences du candidat correspondront bien aux besoins de l'entreprise. Ensuite, le DRH a pour mission de rédiger les fiches de poste. Le directeur des ressources humaines s’intéressera aussi au bien-être des salariés. D'un point de vue réglementaire, le DRH, doit prévenir les risques professionnels, assurer que les conditions de travail sont respectées et toujours dans le cadre légal. Il peut produire des rapports statistiques sur les accidents du travail ou sur les maladies liées au travail. C'est une mission qui recouvre une dimension psychologique et physique. Il est aussi chargé du suivi des carrières. Le salarié s'adressera au DRH pour obtenir des formations, etc. 28 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Dans la continuité de sa charge de travail, le DRH doit gérer les différents plannings tels que :les congés, les absences pour maladies, les départs à la retraite à prévoir, les congés de maternité ou encore les accidents du travail... En plus de la gestion du personnel, la gestion des ressources humaines doit être le partenaire de la stratégie de l'entreprise au quotidien, en gérant et accompagnant le changement, avec des politiques de formation et de développement des compétences. Elle doit aussi administrer le quotidien c'est-à-dire régler la paye, gérer les tâches administratives et répondre aux obligations légales. Le service RH sait que la paie a un double enjeu dans l'entreprise. C'est une charge mais aussi un élément de motivation pour les salariés. Le DRH doit savoir gérer l'équilibre entre les deux caractéristiques de la paie. 3.4. L’importance de la formation continue : « Les espèces qui survivent ne sont pas les espèces les plus fortes ni les plus intelligentes, mais celles qui s’adaptent le mieux aux changements » Charles DARWIN. Ainsi, la connaissance n’est pas une fin en soi, il faut l’entretenir. Dans un monde où les métiers évoluent très rapidement, la formation professionnelle a pris une place primordiale. Si l’on ajoute à cela un contexte de l’emploi difficile alors la formation professionnelle continue est devenue importante pour toute personne exerçant une activité professionnelle. [30] Le personnel est une ressource essentielle au bon fonctionnement d’une entreprise. Certes il est nécessaire de le gérer, mais il est beaucoup plus nécessaire d’investir dedans pour assurer une équipe performante qui s’adapte aux exigences de l’environnement et des différents acteurs et partenaires. Pour cela, il est indispensable de vouloir consolider et perfectionner les compétences acquises du personnel de l’organisation d’une manière continue. La formation continue est un des piliers des pratiques de la GRH. A l’instar de toutes autres activités de la gestion des ressources humaines, la formation est devenue une alternative pour tous les salariés désireux d’acquérir plus d’informations au milieu des différentes évolutions culturelles, économiques et technologiques. Elle est considérée comme la clé qui doit donc 29 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins apporter une réponse pédagogique appropriée aux besoins de développement de l’entreprise et de ses salariés. En effet, la formation est assez centrale dans l’organisation des ressources humaines, elle est un des principaux leviers pour augmenter les compétences générales du groupe, faire face aux changements et répondre aux problématiques d’adaptation. Actuellement, toutes les entreprises sont unanimes sur le fait que la formation représente une ressource essentielle pour l’entreprise. Au demeurant, il est important de noter que la meilleure prise en charge de cette fonction passe inévitablement par sa réussite pour songer à des résultats fructueux. Et plus spécifiquement, dans le domaine de la santé, le développement des compétences du personnel constitue un enjeu majeur d’adaptation du système de soins aux évolutions de son environnement. Et comme on a déjà évoqué dans la partie précédente, la législation tunisienne encourage les entreprises pour élaborer des plans de formation et les exécuter, puisque l’Etat, comme on l’a mentionné, a mis à la disposition des entreprises un moyen de financement pour ces formations qui est la TFP. Les entreprises tunisiennes, sous condition d’adhésion, peuvent ne pas payer cette taxe à concurrence de 60% de son due et l’utiliser dans le financement de ses formations. La CNFCPP est l’établissement gouvernemental qui régit ce procédé. En somme, la formation continue représente un atout stratégique pour l’amélioration de la qualité des soins. Elle a pour objet de permettre l’adaptation du personnel de la santé aux changements des techniques et des conditions de travail, de favoriser leur promotion sociale par l’accès aux différents niveaux de la culture et de la qualification professionnelle et leur contribution au développement culturel, économique et social. 30 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins 4. La formation continue : 4.1. Objectifs de la formation continue : La formation continue est une composante essentielle de la gestion du système de santé. Il s'agit en effet du principal moyen de préserver ou d'améliorer la qualité du travail des agents de santé. C'est aussi le moyen le plus important d'adapter le comportement professionnel des agents de santé aux besoins actuels ou de tenir compte de leur évolution. En particulier, la formation continue peut aider les agents de santé : A préserver la qualité de leur travail et à bien exploiter les ressources disponibles. A adapter leur comportement professionnel aux ressources disponibles (c'est-à-dire à apprendre à utiliser un matériel nouveau ou à faire face à une limitation soudaine des ressources). A adapter leur comportement professionnel à l'évolution de la politique des soins de santé. A adapter leur comportement professionnel à l'évolution de l'état de santé de la population. A assumer de nouvelles responsabilités en cas de promotion. A apprendre à surmonter les points faibles de leur formation initiale (par exemple aptitude insuffisante à résoudre les problèmes ou connaissances en partie inadaptées). Pour l’établissement sanitaire, la formation est un des moyens qui permettra : Accroître la compétitivité de l'organisation, par renforcement du potentiel technique et par ajustement des savoirs ou du savoir-faire des salariés, ce premier objectif permet l'actualisation des rôles professionnels dans les postes de travail. Développer les compétences à l'occasion d'une embauche, puis d'une mutation interne ou d'une promotion. Prévoir des circuits progressifs de montée en connaissance pour adapter globalement les qualifications aux besoins de l'organisation. Mettre l'accent sur les catégories du personnel moins qualifiées, sur l'insertion des jeunes, sur les contraintes de reconversion et sur les problèmes liés à certaines phases de la carrière individuelle « crise de maturité » 31 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Associer la formation à la communication pour construire un climat de grande concertation. Montrer l'organisation dans sa globalité, en expliquant ses diverses articulations, apprendre à maîtriser certains outils d'analyse et d'action pour favoriser l'action collective. Faire progresser l'encadrement dans ses compétences intellectuelles, sa culture, ses aptitudes à manager. Préparer le long terme pour faire face à toute perturbation qui peut affecter le fonctionnement de l'organisation. 4.2 Analyse des besoins de formation : Pour faire la formation, le service des relations humaines doit préparer un état évaluant les besoins de l'entreprise en matière de formation. Plusieurs possibilités sont offertes pour l'organisation de la formation. Durant le dernier trimestre de chaque année, le service des ressources humaines envoie une fiche de besoins en formation pour tous les responsables de l’entreprise. Chaque responsable se faisant aider par des catalogues de formation et tenant compte de la qualité de son personnel doit établir un plan de formation pour l’année suivante. Ces plans de formation seront par la suite collectés et discutés au niveau du service des ressources humaines tenant compte des thèmes proposés et du budget alloué. Un plan annuel unique sera validé par la direction générale concernant tous les types de formations proposées. Ce plan devra mentionner le thème, la population cible, le type de formation (intra ou inter), la durée, la période, le cabinet de formation et le prix. NB : La formation en intra-entreprise c’est celle qui se passe au sein de la clinique ou dans les locaux de l’entreprise en général. La formation en inter-entreprise c’est celle qui se déroule en dehors de l’entreprise (dans les locaux de l’organisme de formation). 32 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Une analyse de besoins de formation vise à combler l’écart entre la situation actuelle et la situation désirée en déterminant les écarts dans les résultats, les place en ordre de priorité et sélectionne les plus importants pour les réduire ou les éliminer. [3] LAPOINTE dans son ouvrage intitulé « La conduite d'une étude de besoins en éducation et en formation »,1992 la définit comme suit,« …Elle consiste donc à cueillir, à analyser et à comparer des données concrètes (mesurables) représentant, d’une part, le « rendement » actuel d’un système (objectifs, extrants ou variables d’action) et, d’autre part, son « rendement » désirable, tel que souhaité à l’interne ou à l’externe et, tout cela, dans le but de cerner avec le maximum de précision les besoins spécifiques des clientèles touchées par les activités d’un système d’enseignement ou de formation. » [4] L’analyse de besoins de formation doit précéder l’organisation d’activités de formation parce qu’elle en garantit le succès. En effet, elle permet d’assurer une synergie entre les besoins de formation individuels, l’impératif d’améliorer l’efficience et la qualité du travail et la nécessité de soutenir un développement organisationnel stratégique. [5} Pour ce faire, le processus d’analyse des données doit permettre de recueillir le plus d’information possible sur la nature des compétences optimales requises pour réaliser un travail, le niveau actuel des compétences chez la ou les populations à l’étude, l’opinion de celles-ci sur leur rendement, les causes possibles de l’écart entre la situation actuelle et celle qui est désirée ainsi que les différentes pistes de solution, et cela, selon plusieurs perspectives. [6] L’analyse des besoins de formation vise à déterminer si les problèmes de performance constatés peuvent être palliés par une formation ou s’il s’agit de problèmes liés à l’organisation ou à la personne. La formation ne représente pas le remède à tous les maux. Il est essentiel que l’employé prenne conscience de la nécessité de modifier ou de développer de nouvelles compétences ou habiletés. Un climat favorable à l’apprentissage doit être créé lors de la diffusion de la formation de manière à favoriser les échanges ouverts. En effet, l’analyse des besoins en formation ou des besoins « en compétences » car la formation n’étant que la réponse choisie et construite pour satisfaire aux besoins d’acquisition de nouvelles compétences, fait partie intégrante des différentes phases d’élaboration d’un plan de formation et peut être la fonction la plus importante d’un système de formation continue. Elle doit répondre à trois grandes catégories de problèmes : ceux auxquels la communauté 33 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins doit faire face, ceux du système de santé qui s’efforce d’assurer le niveau de soins voulu et ceux que les agents de santé eux-mêmes rencontrent dans leur travail. Des grilles pour identifier les besoins de formation peuvent être faites. Citons à titre d’exemple la grille pour les employés (complétée par le supérieur immédiat) ou la grille pour les gestionnaires (complétée par la direction). Une fois les grilles d’identification des besoins de formation complétées, il faudra les compiler. Etablir par la suite les priorités parmi les besoins de formation en fonction des objectifs de l’organisation. Pour ce faire, les questions suivantes doivent être posées : Quelles sont les formations à réaliser dans l’organisation ? Quel est le budget de formation ? Quel type de formation devra être privilégier (interne ou externe) selon les compétences à développer ? Qui sera le formateur ? Qui participera à la formation ? Les réponses à ces questions seront rassemblées dans un plan global de formation qui servira d’aide-mémoire et facilitera la gestion du développement des compétences du personnel. De plus, il est suggéré de le diffuser à l’ensemble de l’organisation afin d’informer tous les employés des formations à venir. Par la suite, le responsable de la formation ou le gestionnaire doit élaborer des plans spécifiques pour chaque formation qui sera donnée dans l’organisation. À ce sujet, il est recommandé de prendre contact avec le formateur interne ou externe afin de lui demander comment il désire diffuser la formation et quel en est le contenu. Les grandes rubriques de ce type de plan sont les suivantes : Description générale de la formation, objectifs, contenu, durée, nom du formateur interne ou externe, méthodes d’enseignement, personnel visé et nombre de groupes. Le poids de l’étape d’analyse des besoins est déterminant et constitue une étape importante dans le processus de décision ainsi que dans l’évaluation de la formation a posteriori. Il convient donc de suivre les différentes étapes d’analyse des besoins en termes de formation avec attention, afin de définir des objectifs concrets et de s’assurer 34 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins que les formations envisagées sont nécessaires et qu’elles aboutiront à des résultats mesurables. En effet lorsque la formation continue répond aux véritables besoins de la communauté du système de santé ou de l’agent de santé, elle présente trois principaux avantages : D’abord elle a beaucoup plus de chances d’avoir un impact sur la façon de fournir les prestations de soins de santé ce qui se traduira par une amélioration de la santé et la communauté. Ensuite, du fait de l’impact de la formation sur les soins, le cout de la formation sera justifié par des avantages directs. Enfin, le sens de la formation continue devient beaucoup plus évident pour les agents de santé ; c’est beaucoup plus volontiers qu’ils participeront à de telles activités, qu’ils apprendront et qu’ils appliqueront ce qu’ils ont appris dans leur travail de tous les jours. Ces arguments relèvent davantage de l’utilité de la formation que de l’analyse des besoins, mais les deux choses sont directement liées car la formation continue ne peut être utile que si elle répond aux besoins. Ainsi, les analyses des besoins de formation constituent une étape indispensable assurant la pertinence des programmes de formation pour les populations ciblées qui sont constituées par les professionnels concernés par la nécessité d’accroître la qualité et l’efficience du travail. Le besoin se définit comme l’écart entre la situation existante et la situation désirée. En d’autres mots, il s’agit de ce qui est indispensable ou, du moins, utile à l’organisation ou aux individus pour atteindre un objectif valorisé et justifiable.[31] Les besoins de formation peuvent être individuels ou collectifs. Le besoin collectif est déterminé à partir de l’ensemble des besoins individuels dont on dégage le plus petit dénominateur commun. C’est à partir de celui-ci que se développera l’activité de formation. Plus le groupe est homogène, plus il sera facile de déterminer les besoins collectifs. Il existe plusieurs types de besoins de formation : les besoins normatifs, institutionnels, comparatifs, démontrés et ressentis. Représentons brièvement ces 5 types de besoins de formation : 35 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Les besoins normatifs Les besoins normatifs sont définis par des experts appartenant à des associations professionnelles reconnues ou à des milieux de recherche. Ils procèdent du développement perpétuel de la science et de la technologie et reposent donc sur la nécessité de mettre à jour les compétences selon les avancées réalisées dans le domaine de la recherche. Les nouveaux éléments sont souvent introduits sous forme de guides de pratique, de lignes directrices et de protocoles tels que de nouvelles normes et de nouvelles méthodes. Tout écart entre les pratiques actuelles et les nouveaux standards définis par les experts est reconnu comme étant le besoin normatif du professionnel ou du groupe. [7] Exemple : Un avis émis par le ministère de la Santé et des Services sociaux préconise l’observation de nouveaux règlements quant à l’isolation de patients présentant certains symptômes spécifiques. Le personnel hospitalier doit être instruit des nouvelles pratiques à appliquer. Les besoins institutionnels : Les besoins institutionnels de formation sont intrinsèquement liés à la vocation de l’organisation ou de l’établissement responsable de l’activité éducative. Il s’agit des compétences que l’organisation juge essentielles de retrouver chez ses divers groupes de professionnels en vue de remplir la mission qu’elle s’est donnée (McConnell 2003, 67). Exemple : Un organisme prend sa responsabilité environnementale à cœur et décide d’intégrer cet engagement dans sa mission. Désormais, les professionnels doivent donc adopter des comportements responsables d’un point de vue écologique dans leur travail quotidien. En somme, tous les professionnels de cet organisme ont un besoin institutionnel de formation quant aux pratiques écologiques Les besoins comparatifs : Les besoins comparatifs représentent les écarts observés entre un groupe ou des individus que l’on compare entre eux (Lawton 1999, 326). Exemple : Deux équipes de travail étudient les comportements dans une communauté donnée. Toutefois, une de ces équipes a bénéficiée d’une consultation avec un expert. Lors de cette rencontre, celui-ci a décliné les comportements en cours dans la communauté selon le code de conduite culturel qui y est en vigueur de sorte que les 36 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins professionnels de ce groupe ont pu associer des significations aux comportements adoptés par les membres de cette collectivité. Ils peuvent maintenant mieux comprendre et prévoir les comportements sur lesquels ils se penchent. Ainsi, on pourrait avancer que le second groupe de travail a un besoin comparatif de formation quant au cadre culturel dans lequel les comportements étudiés prennent place. Les besoins démontrés : Les besoins démontrés émanent de l’écart mesuré entre les compétences d’un professionnel et celles qui sont recommandées par les spécialistes. Ces besoins peuvent être révélés par la compilation des réponses à des questionnaires d’autoévaluation, par l’appréciation des pairs, par les rapports de conseils d’établissement ou de comités travaillant à l’amélioration de la qualité globale. Exemple : La façon de dépister le cancer du col utérin a évolué au cours des dernières années. Une analyse des profils d’actes médicaux montre que plusieurs médecins n’ont pas intégré les nouvelles approches dans leur pratique. Les besoins démontrés résident dans l’écart entre les compétences du personnel et les compétences recommandées. Les besoins ressentis : Les besoins ressentis constituent l’écart entre les compétences qu’un professionnel se reconnaît et celles qu’il souhaite détenir. À la suite d’une démarche d’autocritique, l’individu détermine lui-même ses besoins selon son expérience de l’exercice de son travail. Les besoins ressentis sont donc issus du cadre de référence de l’individu, lui-même formé par les connaissances, les expériences et la compréhension des circonstances qu’a l’individu. La limite de ce niveau d’analyse est le fait que les professionnels ne peuvent pas ressentir un besoin pour quelque chose dont ils ignorent l’existence ou la nécessité (Lawton 1999, 326). Exemple : Un politologue chargé d’évaluer les politiques de santé publique réalise qu’il effectuerait mieux son travail s’il possédait la connaissance de notions de base en épidémiologie. Il a un besoin ressenti de formation vis-à-vis de la connaissance de l’épidémiologie. 37 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins En somme, une analyse des besoins de formation vise à combler l’écart entre la situation actuelle et la situation désirée en déterminant les écarts dans les résultats, les place en ordre de priorité et sélectionne les plus importants pour les réduire ou les éliminer. L’analyse de besoins de formation doit précéder l’organisation d’activités de formation parce qu’elle en garantit le succès. En effet, elle permet d’assurer une synergie entre les besoins de formation individuels, l’impératif d’améliorer l’efficience et la qualité du travail et la nécessité de soutenir un développement organisationnel stratégique (Potter et al. 2003, 202). Pour ce faire, le processus d’analyse des données doit permettre de recueillir le plus d’information possible sur la nature des compétences optimales requises pour réaliser un travail, le niveau actuel des compétences chez la ou les populations à l’étude, l’opinion de celles-ci sur leur rendement, les causes possibles de l’écart entre la situation actuelle et celle qui est désirée ainsi que les différentes pistes de solution, et cela, selon plusieurs perspectives (Rossett 1987, 15). [32] En définitive, le résultat de l’analyse de besoins de formation ne s’exprime pas sous la forme d’une politique ou d’un programme de formation, mais plutôt sous la forme d’une banque d’information précisant les besoins de formation mesurés de la ou des populations examinées. C’est à partir de cette banque d’information que sera élaboré le devis de la formation. Sans analyse des besoins, il n’y aucun moyen de savoir si la formation continue est pertinente ou utile. Lorsque l’analyse des besoins est effectuée et que ses résultats sont appliqués à la planification du programme de formation, la pertinence est garantie. 4.3 Les Méthodes utilisés pour la réalisation des FC : Tout au long de la formation, le formateur doit utiliser des techniques d’animation favorisant la participation des apprenants et leur compréhension des notions étudiées. Nous énumérerons dans cette section un certain nombre de techniques participatives de formation. 38 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Les techniques suivantes sont décrites : Petits groupes : L'utilisation délibérée de petits groupes lorsque le formateur doit faire face à un grand groupe est un choix important. Un petit groupe permet aux participants de s'engager plus dans le processus. Cela peut aussi encourager ceux qui ont du mal à participer car ils se sentiront plus sûrs et confiants en petits groupes. Ainsi, la méthode du petit groupe permet d'encourager la participation et d'obtenir plus de contributions. Cela peut se produire aux dépends d'un certain contrôle que peut avoir le formateur sur le groupe en entier. Brainstorming : Les brainstormings représentent une manière simple et efficace de générer des idées et des suggestions. Les brainstormings peuvent produire une grande quantité d'idées dont la qualité n'est pas à prendre en compte immédiatement ; il sera temps ensuite de les classer et de faire ressortir les priorités pour affiner les résultats. Ils sont utiles pour introduire des thèmes et générer un intérêt avant d'entamer un travail plus en profondeur. Ils peuvent être utilisés pour dynamiser un groupe ou stimuler une discussion. Etude de cas : L'étude de cas est une méthode utile et flexible qui propose des exemples afin de générer une discussion ou des commentaires de la part des participants. Les études de cas sont beaucoup utilisées. Il est recommandé aux formateurs d'étudier avec attention une étude de cas avant de décider de l'utiliser avec un groupe. Choisissez les études de cas en fonction de leur rapport au sujet étudié. Exercices de discussion : Les exercices de discussion représentent une partie importante des exercices. Ils se présentent sous différentes formes. La discussion, qu'elle se fasse par deux, en petits groupes ou lors d'une discussion de plénière a une valeur importante car elle implique l'engagement des participants dans le processus d'apprentissage. Dans tous les cas, la discussion est importante pour que les participants puissent évaluer, affiner et enfin intégrer le matériel de la formation. Cours magistraux et présentations : Parler devant un public est évidemment une méthode d'enseignement et de démonstration établie depuis longtemps. Il est très important de transmettre des informations ou de donner des explications aux personnes qui en ont besoin. Il est sans doute plus adapté de voir les présentations comme le moyen d'introduire des données à un groupe qui va devoir concentrer toute son attention pendant un moment sur une seule personne. Lors des présentations, les 39 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins participants ne sont pas directement impliqués et écoutent ou observent généralement de manière passive. La présentation devra donc être aussi courte, concentrée et pertinente que possible. Une durée maximum de 20 minutes devra être accordée à ce type d'activité. Questions/réponses : L'utilisation des questions/réponses représente une partie importante de la formation et du processus d'apprentissage. Il existe d'autres manières très intéressantes d'utiliser cette méthode en dehors des situations évidentes où les participants posent des questions et le formateur y répond (et vice versa). Les questionnaires peuvent fournir des informations utiles au groupe et contribuer à un exercice d'auto évaluation individuel. Utilisation de représentations visuelles et graphiques : Les récentes innovations concernant les approches participatives font de plus en plus de place aux méthodes visuelles (diagrammes, représentations visuelles) aux dépends des méthodes verbales (discussion de groupes, questions/réponses). Tout le monde a la capacité innée de lire une image et l'impact des méthodes visuelles sur la communication et l'analyse peut être majeur. Elles permettent aux personnes alphabétisées comme aux autres de participer au processus de la même manière, facilitant l'exploration de relations complexes et générant un savoir collectif. La simulation : En formation, la simulation a d’abord été de l’ordre de la reconstitution hic et nunc de situations, au travers de jeux de rôles, de saynètes, qui permettent avec peu de moyens de restituer, même de manière imparfaite, par représentation symbolique, des actions menées dans des situations spécifiques. Plus récemment la simulation en formation semble renvoyer, de manière presque généralisée, à des dispositifs dont l’objectif est de former en « pleine échelle » ou en « haute-fidélité », c’est-à-dire dans des situations les plus proches possible de contextes authentiques. Ceci est particulièrement le cas en santé où le patient est remplacé en formation par un mannequin très perfectionné et/ou, plus généralement dans des situations « à risques » (pilotage d’engins, simulation de conduite de dispositifs industriels ou nucléaires, etc.). La simulation peut en effet être vue comme un moyen pratique, commode, souvent simple et sans risque, de mener des actions qui préfigurent une activité plus complexe. 40 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Tout d’abord, Morgan Jaffrelot et Thierry Pelaccia nous expliquent comment la simulation est utilisée pour l’enseignement des sciences de la santé. En effet, l’injonction de ne « jamais faire la première fois sur le patient » et l’évolution récente des technologies ont permis à la simulation en santé de connaître un essor sans précédent, même si le premier examen clinique et la première réalisation d’un geste technique auront bien lieu auprès d’un « vrai » patient. Une simulation tend à répéter les dynamiques d'une situation complexe dans laquelle interagissent des personnes ou des processus. Les simulations ressemblent aux jeux de rôle car là aussi les participants apprennent en faisant et en expérimentant. La grande différence étant que dans la simulation, ils restent eux-mêmes, ils n'endossent pas de rôles déterminés. Une simulation peut être utilisée pour voir comment certaines personnes réagiraient devant un certain événement ou face à certaines contraintes. Grâce à la simulation, il est possible d'expérimenter une certaine situation et les réactions des participants. Même si le processus est créé pour être aussi près que possible de la réalité, il reste tout de même sous contrôle pendant l'exercice. Dans certaines simulations l'expérimentation est encouragée. De même que pour les jeux de rôle, la réussite d'une simulation va dépendre en grande partie de la qualité de sa préparation. La simulation est un outil d’apprentissage de plus en plus utilisé dans les formations en santé. La HAS, dans son guide « les bonnes pratiques en simulation », fait référence à la pratique réflexive : « La simulation est une méthode pédagogique active et innovante, basée sur l’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive. » Ceci paraît d’autant plus intéressant que dans les nouveaux référentiels de formation des professions paramédicales intégrées dans le système Licence, Master, Doctorat (LMD), en particulier les formations pour infirmier et infirmier anesthésiste, suggèrent qu’il faut amener l’étudiant « à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif » La simulation peut donc devenir un outil pédagogique utile pour faire acquérir cette compétence aux étudiants. Par ces exercices sur simulateur et surtout grâce au débriefing après simulation, l’étudiant va acquérir des compétences mais également devenir capable de réflexivité sur sa pratique. Cette pratique réflexive peut être conduite à partir d’une trace de l’activité permise par la simulation. 41 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Les ateliers : Le terme « atelier » correspond à une forme qui suppose une activité substantielle de la part des participants. Un atelier peut regrouper deux participants ou de petits groupes. Autre possibilité : la discussion en groupe. L’atelier se caractérise essentiellement par le fait qu’il s’agit d’une séance de formation ou que l’activité des participants consiste à élaborer ou à concevoir quelque chose qui n’existait pas auparavant. Il peut s’agir d’un produit concret tel que de nouveaux exercices destinés à être utilisés en cours. Il peut également s’agir d’idées, principes, concepts ou autres élaborés et nouveaux. L’atelier tient son nom du fait que l’on produit quelque chose. Les grands groupes ne se prêtent pas véritablement au travail collaboratif. Pour être efficaces, les ateliers doivent donc conserver une taille qui permette aux participants de collaborer de façon productive. Le séminaire : Terme passe-partout probablement le plus employé. Le séminaire est un cadre de travail rassemblant en général une vingtaine de personnes. Il a une orientation pédagogique et est destiné à l’apprentissage et à la mise en pratique de nouveautés. Il possède un contenu très spécifique ; il a un caractère assez intensif et s’étend habituellement sur trois à cinq jours. Le séminaire se définit essentiellement par le fait qu’il vise à intensifier les compétences professionnelles. Les participants s’y inscrivent dans un but formateur. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle un séminaire ne peut accueillir qu’un nombre limité de personnes. Certains séminaires ne durent pas plus d’un après-midi ou d’une journée. D'autres peuvent durer deux semaines. Un séminaire peut par exemple être consacré aux nouvelles méthodes d’enseignement de la littérature, à la production d’une revue pour enseignants ou à l’intégration de l’aspect culturel dans les classes de langue. 4.4 Evaluation et suivi post-formation : La diffusion d’une activité de formation occasionne des investissements importants en énergie, en temps, en argent et en ressources. Il est donc essentiel pour l’organisation de procéder à une évaluation de la formation et de mesurer les rendements obtenus sur ces investissements. Plus spécifiquement, l’évaluation de la formation permet de vérifier si les objectifs fixés au départ ont été atteints. En comparant les objectifs d’apprentissage aux résultats obtenus (la situation de départ et la nouvelle situation), il devient possible de juger à quel point l’activité de formation a été bénéfique pour les employés et si elle s’est traduite par 42 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins des retombées concrètes pour l’entreprise. Ainsi, l’évaluation de la formation permet de répondre aux questions suivantes : Les participants ont-ils apprécié la formation ? Les participants ont-ils acquis de nouvelles connaissances ? Les participants appliquent-ils les nouvelles techniques ou méthodes dans leur réalité de travail ? Quel est l’impact de la formation sur les performances de l’entreprise ? A la fin de la diffusion de la formation, une grille d’évaluation de la formation pourrait être distribuée aux participants. Cet outil permet d’évaluer la performance du formateur et l’adéquation entre le contenu abordé et les besoins des participants. Ainsi, chaque participant remplit la feuille d’évaluation individuellement. Par la suite, l’information doit être compilée et les résultats analysés. C’est ce qu’on appelle « l’évaluation à chaud ». Cette évaluation du degré de satisfaction des participants à l’issue immédiate de l’action permet de savoir si la formation a été appréciée par les participants et si la méthodologie d’enseignement a été efficace (compétences du formateur, qualité de l’enseignement, etc.). De plus, par la méthode de l’observation sur les lieux de travail, les supérieurs immédiats pourront déterminer si la formation a permis de résoudre les problèmes initiaux et si elle a amélioré les compétences et les performances. Cette méthode est appelée « l’évaluation à froid » dite encore « évaluation factuelle » ou « évaluation différée ». Cette action permet de constater au quotidien le transfert des connaissances et l’utilisation des habiletés développées. Cette évaluation doit avoir lieu cinq à six semaines après la diffusion de la formation. Cette dernière est considérée la plus efficace vue qu’elle est le seul moyen d'évaluer l'impact de la formation sur la performance de l'organisation à travers des combinaisons et des rapports de plusieurs paramètres (coût, productivité, bénéfice, chiffre d'affaires). [8] Section 2 : La qualité La qualité est une discipline du management qui a connu un essor considérable avec la généralisation des normes internationales de la série ISO 9000 applicables à tous les secteurs économiques de tous les pays. De ce fait, elle est devenue incontournable et parfois envahissante. Beaucoup s’interrogent aujourd’hui sur ses pratiques et leurs évolutions. Certes la qualité est aujourd’hui de plus en plus au centre des préoccupations des organisations, elle a de nombreux liens et tend à s’intégrer avec les problématiques actuelles 43 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins de l’environnement, de la sécurité, de la responsabilité sociale des entreprises et du développement durable. Néanmoins, à l’ère actuelle, il n’est pas simple de faire d’une exigence permanente une évidence du quotidien des organisations. L’excellence est ou n’est pas, il n’est pas possible de transiger sur le degré de qualité à atteindre ; elle doit être totale. L’engagement dans un processus qualité impose aux organisations des contraintes internes parfois aussi fortes que celles des marchés sur lesquels elles opèrent. Cependant, si les coûts liés à la qualité ne sont pas négligeables, les avantages retirés de la certification et des démarches d’amélioration continue sont considérables et s’inscrivent dans le temps. La démarche qualité est structurante, elle concerne toutes les étapes et tous les acteurs du processus de production de biens, de services ou de connaissance. Totale du point de vue des résultats attendus, elle est globale dans sa conception et sa mise en œuvre. Elle mobilise les talents de tous les acteurs, leur créativité et leurs qualités humaines. Elle requiert le sens des responsabilités et de l’engagement managérial ; elle engendre la confiance et la loyauté et fait des clients de véritables partenaires. Pour ce qu’il en est du secteur de la santé, le but de la qualité, au sens institutionnel du terme, est d’obtenir un produit ou un service, ici des soins, conformes aux attentes de l’usager, ici le patient, et de la profession. Le niveau d’atteinte de la qualité se mesure de plusieurs manières complémentaires : recherche de la conformité des pratiques par rapport aux référentiels ou à la réglementation, recherche de la satisfaction de l’usager ou du patient, analyse des résultats médicoscientifiques sur certaines pathologies. Dans tous les cas, les pourcentages de conformité, de personnes satisfaites sur ou tel item, de guérison, les délais d’attente de prestation, etc., fournissent des indicateurs. La gestion des risques liés aux soins est indissociable de la recherche de qualité : médecins et soignants ont à cœur d’éviter les erreurs et, toute méthode invasive et tout traitement étant potentiellement porteurs de risque de complications ou d’effets indésirables, sont habitués à la discussion bénéfice/risque. Cela suppose une analyse des risques a priori. En cas d’incident ou d’accident, la recherche des causes a posteriori a pour but de mettre en place des actions de prévention ou de correction. 44 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins En effet, les données montrent que des soins de qualité insuffisante entraînent un important gaspillage de ressources et nuisent à la santé des populations, en détruisant le capital humain et en réduisant la productivité. La qualité des soins, en particulier la sécurité des patients, est indispensable pour promouvoir la confiance à l’égard des services de santé. Elle constitue également un élément clé de la sécurité sanitaire mondiale, qui commence par la sécurité sanitaire locale et contribue non seulement à prévenir les souffrances humaines et à garantir une meilleure santé des sociétés, mais aussi à améliorer le capital humain et la santé des économies. Et c’est dans ce sens que l’on retrouve l’importance de la formation continue qui a pour objectif d’optimiser les pratiques des agents de santé afin de limiter au maximum les effets indésirables et les risques, d’où une meilleure gestion et une qualité de soins optimale. Dans ce second chapitre, nous allons définir la notion de la qualité dans son contexte global, ensuite nous définirons la qualité des services, et nous nous attarderons sur la qualité de soins dans le domaine de la santé. 1. La notion de la qualité : De nos jours, la notion « qualité » est utilisée dans tous les secteurs, y compris celui des services. Son maintien est un enjeu très important pour les entreprises. C’est un concept anodin mais qui n’est pas si facile à visualiser. La normalisation relative à la qualité constitue un vaste domaine qu’il convient de bien délimiter. En effet, une entreprise qui fonctionne bien cherche en permanence à atteindre le niveau de qualité correspondant à l’attente du client. Concrètement, la difficulté n’est pas mince : le concept de qualité se révèle complexe, variable et indéfinissable. Les dirigeants de sociétés en ont souvent une perception limitée, comme s’il suffisait de se gargariser avec la notion de « zéro défaut » ou de s’assurer que les produits ou services sont conformes aux normes en vigueur. Qu’est-ce-que la qualité en réalité ? Qu’est-ce que c’est la qualité de service ? Comment peuton juger un service de soins de « qualité » ? 45 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins 2. Définitions : Plusieurs définitions ont été formulées, nous citerons quelques-unes afin de cerner ce concept assez polysémique. Pour l’AFNOR, elle définit la qualité comme étant « L’aptitude d’un produit ou d’un service à satisfaire les besoins des utilisateurs ». L’organisation internationale de normalisation (ISO), présente une définition similaire : « C’est l’ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit, processus ou service qui lui confèrent son aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites ». Pour James TEBOUL, « c’est d’abord la conformité aux spécifications. C’est aussi la réponse ajustée à l’utilisation recherchée, au moment de l’achat et à long terme. Mais également le plus de séduction et d’excellence, plus proche du désir que le besoin ». Le terme « qualité », semble insaisissable suivant l’objet d’une littérature abondante. En effet, donner une définition de la qualité ne va pas de soi. Tout dépend du point de vue adopté. Par exemple, pour le client, la qualité est liée à sa satisfaction. Elle est le résultat de la comparaison entre ce qu’il perçoit (reconnaît) d’un produit ou d’un service, et ce qu’il en attend. La qualité des soins selon les patients conduit à mettre en avant des aspects tels que la communication avec les soignants, les délais d’obtention d’un rendez-vous, les conditions hôtelières d’un séjour dans un établissement de soins, etc. [9] Dans une entreprise, la qualité répond davantage à un objectif d’évaluation de la conformité d’un produit (ou un service) à des spécifications. À partir des attentes du client (perspective externe), il s’agit de concevoir puis de réaliser un produit (ou un service) conforme aux spécifications (perspective interne). La normalisation tient compte de ces deux perspectives en définissant la qualité comme « l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences ». Enfin la qualité d’un produit, d’une part, et celle d’un service, d’autre part, peuvent se définir en considérant leurs caractéristiques principales La qualité est, un peu comme la beauté, une notion extrêmement difficile à définir car elle n’a pas, à l’évidence, le même sens pour chacun. Il s’agit d’une notion relative, 46 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins multidimensionnelle, qui nécessite néanmoins d’être définie de manière à lui permettre d’être reconnue et évaluée. 3. La qualité d’un service : À l’image d’un produit, un service peut se définir comme le résultat d’un processus. La qualité d’un service pose néanmoins des problèmes spécifiques d’évaluation. Un service est immatériel. Le client participe à la réalisation du service. Le comportement des employés est également important. Enfin, un service est instantané, ce qui signifie qu’il est difficile d’influer avant et après sur la qualité du résultat. L’obtention de la qualité dans le domaine des services comprend avant tout une dimension humaine. Plusieurs études permettent de s’interroger sur les conséquences et les causes de la non-qualité dans ce domaine. L’insatisfaction des clients a des effets importants sur leur infidélité et les coûts de l’entreprise. Par ailleurs, lorsque l’on étudie les causes de l’insatisfaction, il apparaît principalement que la responsabilité incombe à l’entreprise et que le comportement des employés est un facteur clé. 3.1. Les principales caractéristiques d’un service : Un service peut se définir comme le « produit de l’activité de l’Homme, destiné à la satisfaction d’un besoin mais qui ne se présente pas sous l’aspect d’un bien matériel » (Grand Larousse Encyclopédique). Frédéric Canard, docteur en sciences de gestion et professeur à l’université de Nice chargé de cours de management de la qualité, affirme dans son ouvrage intitulé « MANAGEMENT DE LA QUALITE » que les sociétés de service se retrouvent dans des domaines aussi divers que les transports, les télécommunications, l’énergie, l’éducation les services publics et le domaine de la santé et nous présente les principales caractéristiques d’un service comme suit : 47 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins L’intangibilité du service : Par définition, un service est immatériel alors qu’un produit est tangible. De ce fait, l’évaluation de la qualité d’un produit est plus facile. Un produit peut être évalué de manière relativement objective à partir de la mesure de la conformité de certaines de ses caractéristiques à des spécifications : poids, dimension, intensité… En revanche, l’évaluation de la qualité d’un service est plus difficile car plus subjective : l’interface avec le client n’est pas seulement matérielle mais humaine, relationnelle. De plus, la perception d’un service est souvent globale, ce qui signifie que la perception de chaque caractéristique du service peut avoir un impact négatif (ou positif) sur la perception de l’ensemble du service. Une seule caractéristique du service perçue négativement peut donner l’image globale d’une mauvaise qualité du service. Dans les services, davantage que dans d’autres domaines, tous les détails sont importants. Parfois, un détail fait la différence parmi des entreprises concurrentes proposant des produits et des services très proches. Enfin l’immatérialité favorise l’information de « bouche-à-oreille », ce qui a des conséquences importantes en cas d’insatisfaction des clients. Afin de pouvoir satisfaire le client, maîtriser et améliorer la qualité du service, il est donc important de déterminer dans la mesure du possible des caractéristiques observables et évaluables. Il est nécessaire aussi de ne négliger aucun détail, aucun des éléments qui composent l’image globale du service. La participation du client : L’idée est que les clients participent à la production du service pour l’obtenir. Ils sont coproducteurs du service, voire coresponsables de sa réalisation. Cette participation s’exerce surtout dans des activités dites de libre-service comme les restaurants, les selfservices, les supermarchés… ou encore les banques et les transports où il est demandé au client de saisir des données (code bancaire à un distributeur, écran tactile pour un titre de transport…). Elle est encore plus fondamentale dans bien d’autres domaines comme la relation entre un consultant et son client, celle entre un psychologue et son patient, etc. Pour que le service soit de qualité, il est important que le client soit « éduqué » et que son travail lui soit facilité. Il doit percevoir la contrepartie de sa disponibilité et de son effort. L’entreprise de service doit se poser la question du management de ses clients. 48 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Le contact direct avec le client : Dans une relation de service, le comportement des employés en contact direct avec le client joue un rôle important. Les rapports avec le client sont très souvent personnalisés. Plus encore, le personnel de service doit parfois faire face à des clients exigeants, ce qui se traduit par une situation de stress d’autant plus difficile qu’elle se déroule en présence d’autres clients. Un service de qualité est donc conditionné par des processus de sélection, de formation et de reconnaissance d’un personnel dont on requiert de la compétence, de l’autonomie et de la motivation, au-delà du simple respect des procédures de travail. L’instantanéité du service : La servuction, les services présentent un caractère d’instantanéité. Contrairement aux biens matériels qui sont produits puis consommés, les services sont produits en même temps qu’ils sont consommés. C’est le phénomène de servuction. Cette simultanéité de la production et de la consommation supprime la possibilité d’un contrôle a priori et d’une éventuelle correction a posteriori. En définitive, la qualité de service est difficile à obtenir car, par nature, chaque service est une expérience unique, un moment de vérité pour chaque « client ». Les efforts pour maîtriser et améliorer la qualité doivent porter essentiellement sur la maîtrise du processus de réalisation du service ainsi que sur la prévention des problèmes. Ces points communs entre les services qui les différencient des produits permettent de comprendre pourquoi il est difficile d’appliquer pleinement des conceptions de la qualité issues d’entreprises de production dans des entreprises de service. En particulier, la relation de service est avant tout une relation humaine pour laquelle de nombreux aspects d’un management des ressources humaines sont essentiels comme la sélection, la formation et la motivation du personnel. 3.2. Concepts de démarche qualité : La notion de qualité est importante mais la qualité s’obtient grâce à la démarche qualité. Ainsi, on appelle « démarche qualité » l'approche organisationnelle qui permet un progrès continu nécessaire dans le concept de qualité. Le progrès continu est une notion importante car les attentes des clients sont en perpétuelle évolution. La démarche qualité est une démarche participative, c'est à dire que l'ensemble de l'entreprise est concerné. 49 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins La démarche qualité est l’ensemble des actions pour : Améliorer la qualité des services ou des produits Améliorer la gestion de la qualité Faire évoluer les compétences Avant de mettre en place une démarche qualité, il faut que l’entreprise élabore une politique qualité. Cette politique doit suivre des objectifs qualité qui doivent être connus et acceptés de tous. Ces objectifs doivent correspondre aux exigences qualité. La démarche qualité se met en place grâce au système de management de la qualité. 3.3. L’importance du système de management de la qualité : Afin de pouvoir avoir un service/produit de qualité, il est essentiel d’avoir un système de gestion de la qualité digne de ce nom. Souvent appelé Système de Management de la Qualité (SMQ), il a été défini par Stora et Montaigne comme : « L’implication de toutes les fonctions de l'entreprise qui interviennent dans la vie d'un produit ou d'un service, prenant en compte tous les besoins des clients avec pour objectif, la satisfaction totale du client ». Le système de management repose sur 8 principes définit par l’ISO 9000 et 9001 : Orientation La satisfaction des clients est la base même de tout système de client : management de la qualité. L'orientation client se met en place par la mise en place d'un véritable processus de communication avec eux permettant la compréhension de leurs besoins, présents et futurs est indispensable pour satisfaire leurs exigences. Leadership : Dans un système de management de la qualité, la direction doit définir la stratégie de l’entreprise et mettre le personnel dans les conditions nécessaires afin qu’il s’implique pleinement dans l’entreprise. Implication du Le personnel est un élément essentiel du système de personnel : management de la qualité. L’implication du personnel est donc essentielle dans la progression de l’entreprise. 50 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Approche Le système de management de la qualité nécessite une processus : approche processus. Cela consiste à déterminer les processus de l'entreprise, leurs interactions et des critères de surveillance. Management par Ce type de management permet de gérer l’entreprise dans le but approche d’atteindre un objectif donné permet d'améliorer son efficacité système : et son efficience. Amélioration L'amélioration continue d'un système de management de la continue : qualité consiste à déterminer et sélectionner les opportunités d’amélioration et entreprendre toutes les actions nécessaires pour satisfaire aux exigences du client et accroitre la satisfaction du client. La recherche d'amélioration doit être permanente et continue. Cela doit inclure ; l’amélioration des produits et services afin de satisfaire aux exigences. La correction, la prévention ou la réduction des effets indésirables. Les retours d'information des clients, les audits et la revue du système de management de la qualité sont également utilisés pour identifier des opportunités d'amélioration. Approche Afin de prendre de bonne décision, il est nécessaire de factuelle pour s'appuyer sur des informations fiables. Pour cela, ces la prise décision : de informations doivent donc être disponibles et sous une forme permettant leur analyse et leur compréhension 4. La qualité des soins : La notion de qualité des soins est définie de manière variable. Cependant, toutes les définitions intègrent la manière dont les soignants et les structures de santé répondent aux besoins de l’individu et de la population afin de garantir leur bien-être, dans la mesure du possible. La qualité a toujours été une préoccupation des hommes, mais le concept de qualité, et surtout d’évaluation de la qualité, appliqué au monde industriel, est né après la seconde guerre mondiale au Japon. 51 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins La gestion de la qualité est devenue une nécessité et une priorité pour les entreprises dues à la mondialisation de l’économie et à la concurrence. La notion de qualité a été aussi envisagée dans le système hospitalier. Les dispositions législatives et réglementaires ont rappelé la nécessité pour tous les établissements de santé de développer des démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il existe de nombreuses définitions de la qualité des soins. La qualité des soins dépend du type d’entité évaluée. Il peut s’agir de la qualité d’un professionnel, de la qualité d’un établissement de santé ou de la qualité globale du système de santé. Elle dépend également des valeurs du sujet qui l’apprécie et de sa position dans le système de santé. Avedis Donabedian (1919-2000), physicien et chercheur à l’école de santé publique de l’université du Michigan a développé dès 1966 un cadre pour évaluer la qualité des soins. En 1980, il proposait la définition suivante : « Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/risques à chaque étape du processus de soins. ». Donabedian met le patient au cœur de la démarche qualité et affirme que la qualité des soins comporte plusieurs dimensions, et en propose trois : structure, processus, et résultats. Il place les considérations spécifiques liées au patient dans la dimension « processus ». Le modèle Institute of Medicine ( Crossing the Quality Chasm ) propose les éléments de sécurité, efficacité, efficience, réactivité ( timely ), équité, et centré sur le patient. Ce dernier élément est issu d’un travail sur la qualité des soins du point de vue des patients élaborée par le Pickler/Commonwealth Program for Patient-Centered Care en 1988. Le cadre Pickler avait identifié les huit caractéristiques de qualité des soins qui sont les plus importantes du point de vue du patient : • le respect pour les valeurs, préférences, et besoins exprimés par le patient ; • les soins intégrés et coordonnés ; • l’éducation et information claires et de haute qualité pour le patient et sa famille ; • le confort physique, y compris la gestion de la douleur ; • le soutien émotionnel et atténuation de la peur et de l’anxiété ; • la participation appropriée des membres de la famille et des amis ; • la continuité ; 52 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins • l’accessibilité. Les aspects qui représentent la perspective du patient sont tout aussi importants dans une démarche qualité que les aspects « techniques » ou cliniques. La qualité du contact entre soignant et patient, l’information partagée avec le patient, la continuité des soins, la satisfaction du patient, ses préférences individuelles, le comportement du soignant doivent être pris en compte. La qualité perçue ou ressentie par le patient est complémentaire à la qualité délivrée par le soignant et par la structure, et doit être intégrée à une évaluation globale de la qualité des soins. Le développement du mouvement des droits du patient (et notamment l’élaboration en 1994 de la Charte d’Amsterdam au niveau européen, et la loi belge...), le développement important du concept de « soins centrés sur le patient », les évolutions dans le champ de communication en santé, et le développement de processus spécifiques tels que la prise de décision partagée (shared decision-making) sont différentes manières de prendre en compte la place du patient dans une approche qualité. [33] De plus, l’OMS estime qu’une démarche de qualité des soins « doit permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats, et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » (1982). [11] Une autre définition régulièrement citée : celle de l’IOM des Etats-Unis. Il s’agit de la « capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment ». La qualité des soins est un concept qui consiste à mettre en œuvre le plus d'éléments possible pour garantir aux patients une qualité de prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée. Lorsque la qualité des soins apportée est bonne, le patient bénéficie naturellement des meilleurs résultats possibles en fonction de sa pathologie. La qualité des soins est optimale si les critères budgétaires sont respectés et que les risques de complications ou de maladies dues à la prise en charge du patient (pathologies iatrogènes) sont limités au maximum. 53 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins La prestation de soins de santé de qualité repose sur cinq éléments fondamentaux : le personnel de santé ; les établissements de soins ; les médicaments, les appareils et d’autres technologies médicales ; les systèmes informatiques ; et le financement. Pour assurer la prise en compte de la qualité dans la conception même des systèmes de santé, les gouvernements, les décideurs, les responsables du système de santé, les patients et les cliniciens devraient joindre leurs efforts pour : • assurer la formation et le maintien d’un personnel de santé de haute qualité • maintenir un niveau d’excellence dans l’ensemble des établissements de soins • garantir l’utilisation sûre et efficace des médicaments, des appareils médicaux et autres technologies • assurer l’utilisation efficace des systèmes informatiques dans le domaine de la santé • mettre au point des mécanismes de financement aptes à soutenir l’amélioration constante de la qualité. La qualité est une notion assez complexe qui présente de nombreux aspects différents et exige, par conséquent, la conception et le déploiement simultané de mesures distinctes diversement assorties. L’élaboration, le peaufinage et la mise en œuvre d’une politique et d’une stratégie nationale de la qualité sont aujourd’hui des priorités croissantes alors que les pays s’efforcent d’améliorer systématiquement les performances de leur système de santé. Le plus souvent, la préparation d’une stratégie nationale de la qualité implique une ou plusieurs des étapes suivantes : • l’élaboration d’une politique de la qualité et d’une stratégie de mise en œuvre dans le cadre du plan national établi officiellement pour le secteur de la santé • la préparation d’un document de fond sur la qualité, généralement un document autonome rédigé à l’issue d’un processus national de consultation des parties prenantes dirigé ou soutenu par le ministère de la santé • la définition d’une stratégie nationale de mise en œuvre de la qualité, accompagnée d’un plan d’action détaillé et incluant une section précisant les domaines d’intervention essentiels 54 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins • l’adoption d’une législation et de textes réglementaires pour soutenir la politique et la stratégie en faveur de la qualité. Selon l’ouvrage intitulé « LA QUALITÉ DES SERVICES DE SANTÉ : UN IMPÉRATIF MONDIAL EN VUE DE LA COUVERTURE SANTÉ UNIVERSELLE » qui a été préparé conjointement par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE) et la Banque mondiale, sous la supervision générale de : Marie-Paule Kieny, ancienne Directrice générale adjointe de l’OMS pour les systèmes de santé et l’innovation ; Timothy Evans, Directeur principal chargé du pôle Pratiques mondiales Santé, nutrition et population de la Banque mondiale ; et Stefano Scarpetta, Directeur de l’emploi, du travail et des affaires sociales de l’OCDE, la qualité des soins désigne le degré auquel des services de santé s’adressant à des individus et à des populations accroissent les chances d’obtenir les résultats de santé souhaités et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles. Cette définition sous-entend qu’il est possible de mesurer la qualité des soins et que celle-ci, ultimement, a pour but d’améliorer les résultats sanitaires, et non d’accroître simplement l’offre de services ou de perfectionner les processus du système de santé, et doit en outre refléter les souhaits des principales parties prenantes, en particulier les usagers des services de santé et les communautés locales. Puisqu’elle englobe l’ensemble des services de santé, cette définition de la qualité des soins couvre aussi bien les soins curatifs que les soins préventifs, les soins en établissement que les soins dans la communauté, qu’ils s’adressent à des individus ou à des populations. Ce champ d’application est particulièrement important s’agissant des pays qui sont confrontés à une charge croissante de morbidité due aux maladies non transmissibles et dont les systèmes de santé doivent fournir des services s’étalant sur la totalité du cycle de vie, notamment dans un but de réduction des risques, de détection et de gestion des pathologies, de réadaptation, et aussi sous forme de soins palliatifs. Avec l’augmentation croissante des données sur l’efficacité de diverses modalités de prévention et de contrôle des maladies, cette définition de la qualité des soins reconnaît également la nécessité de mécanismes pour assurer que soient systématiquement prises en compte les nouvelles bases factuelles dans la prestation des services de soins. Quelles caractéristiques des services de soins utiliser comme indicateurs de qualité ? Ce document identifie sept composantes mesurables de la qualité des services de santé qui accroissent les chances d’obtenir les résultats de santé souhaités et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles. 55 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins De nombreuses composantes de la qualité ont été recensées au cours des dernières décennies mais l’on s’accorde de plus en plus à reconnaître que, partout dans le monde, les services de santé doivent être à la fois efficaces, sûrs et centrés sur la personne. De plus, pour tirer pleinement parti des avantages de la qualité, les soins de santé doivent être équitables, intégrés, efficients et dispensés en temps opportun. En effet, des soins efficaces, c’est-à-dire des soins conformes aux connaissances scientifiques et aux lignes directrices basées sur des données probantes. Des soins sûrs, c’est-à-dire des soins réduisant au minimum les risques de préjudice pour le patient, notamment les lésions évitables et les erreurs médicales. Dans chaque établissement de soins, des directives claires doivent être appliquées afin de prévenir les infections nosocomiales et les erreurs médicales. Des soins centrés sur la personne, c’est-à-dire des soins qui respectent et tiennent compte effectivement de ses préférences, de ses besoins et de ses valeurs. Des soins fournis en temps opportun, c’est-à-dire en évitant au maximum les retards dans la prestation et la réception des services. Les contacts avec chacun des prestataires de soins chargés de s’occuper d’un patient ayant multi-taré devront, par exemple, être organisés par un système efficient de gestion des flux de patients, notamment pour la fixation ou la modification des rendez-vous et pour notifier les patients des délais d’attente prévus. Les situations qui requièrent une intervention urgente devront être identifiées aussi rapidement que possible, en déclenchant les mesures nécessaires. Des soins équitables, sont les soins dont la qualité par conséquent ne change pas en fonction de caractéristiques personnelles comme le genre, la race, l’appartenance ethnique, la localité ou la situation socioéconomique. Les soins dispensés aux patients devront être déterminés uniquement par les données concernant les bénéfices qui peuvent résulter d’un traitement, et non par d’autres considérations. Des soins intégrés, c’est-à-dire des soins coordonnés entre établissements et prestataires de soins. Une fois qu’un patient sera sorti de l’établissement de soins, un travailleur social devra évaluer les possibilités de soutenir son programme de soins et, si nécessaire, la mettre en relation avec des organismes spécialisés. 56 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Des soins efficients, qui permettent par conséquent d’éviter le gaspillage de ressources, équipements médicaux y compris, de médicaments, d’énergie et d’idées. Chacun des prestataires de soins médicaux devra pouvoir s’informer des tests et procédures qu’elle a subis précédemment au moyen d’un système interopérable de dossiers de santé électroniques, en évitant ainsi la répétition d’actes et le gaspillage des ressources. L’utilisation de médicaments génériques sera stipulée dans les directives cliniques. Les soins seront dispensés aux patients par une équipe bien soudée, chacun des membres exploitant ses points forts en s’occupant des tâches adaptées à ses compétences. En résumé, des soins de haute qualité sont des soins adéquats, dispensés au bon moment de façon coordonnée en tenant compte des besoins et des préférences des clients des services de santé, et en réduisant au minimum les risques de préjudice pour les patients et le gaspillage de ressources. Des soins de santé de haute qualité visent en définitive à accroître les chances d’obtenir les résultats sanitaires souhaités. Cependant, la recherche de la qualité exige de reconnaître que l’amélioration de la qualité des soins est un processus continu et dynamique qui n’a rien de statique. Dans tout pays, quel que soit son niveau de revenu, si les résultats sanitaires peuvent encore être améliorés, cela veut dire que la qualité des soins peut, elle aussi, être portée à un niveau supérieur.[34] 4.1 Eléments clés d’un système de soins de haute qualité : Un personnel de santé motivé et bénéficiant d’un soutien adéquat pour être en mesure de fournir des soins de qualité. Des médecins, un personnel infirmier et d’autres professionnels de santé compétents sont indispensables à la prestation de soins de haute qualité aux individus, aux familles et aux communautés locales. La première étape du développement d’un personnel de santé de qualité doté de la panoplie de compétences adéquate passe par l’élaboration d’une stratégie nationale détaillée visant à remédier à court et à long terme aux lacunes du personnel de santé, que ce soit en termes de nombre, de répartition et de rétention. Plusieurs années sont parfois nécessaires avant qu’une politique de développement du personnel de santé porte ses fruits. 57 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins La modernisation des programmes de formation initiale des travailleurs de la santé, afin de leur permettre d’acquérir les compétences médicales et infirmières essentielles, constitue un point de départ évident et qui pourtant reste difficile à mettre en œuvre dans de nombreux pays. La formation continue est aussi une priorité pour garantir que les professionnels de santé maintiennent et améliorent leurs connaissances et leur savoir-faire qui englobe une gamme étendue de compétences tout au long de leur vie de travail. Les systèmes de santé s’efforcent de plus en plus de rendre la formation professionnelle continue et même la re-certification obligatoires. En somme, l’intégration des principes de qualité et d’amélioration de la qualité dans les enseignements et les programmes de la formation initiale et de la formation continue est cruciale pour parvenir à développer un personnel de santé compétent capable de dispenser des soins de haute qualité. Des établissements de soins accessibles et bien équipés : La qualité des établissements de soins dépend en premier lieu de plusieurs critères fondamentaux tels que l’existence d’une source d’eau propre, d’une alimentation fiable en électricité, d’un bon assainissement et d’une méthode sûre d’élimination des déchets. L’OMS estime que 40 % des établissements de soins des pays à revenu faible et moyen n’ont pas accès à une eau salubre et que près de 20 % d’entre eux ne disposent pas de système d’assainissement. Ces conditions essentielles doivent bien entendu être remplies de toute urgence pour pouvoir dispenser des soins de qualité. Des médicaments, des appareils et des technologies de conception sûre et dont l’utilisation ne présente aucun danger : L’accès fiable à des médicaments, des appareils et des technologies efficaces et sans danger, notamment pour la transfusion sanguine, est une condition indispensable à la qualité des services de soins. Restreindre activement l’utilisation de produits inefficaces et dangereux est crucial aux fins de la sécurité des patients. L’accès aux médicaments et aux technologies s’est amélioré, de même que la mise en place de normes minimales de qualité. 58 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Le matériel médical doit être entretenu et ses utilisateurs formés à l’utiliser ; il nécessite aussi un soutien technique et, éventuellement, sa mise au rebut doit être décidée. Les politiques nationales en matière de médicaments et d’appareils médicaux permettent d’assurer la fourniture de produits de qualité en quantités adéquates et à des prix abordables. L’existence de normes réglementaires exécutoires s’appliquant à la conception, au développement, à la vente, à l’utilisation et à la mise au rebut des produits et appareils médicaux est un puissant moyen de garantir leur qualité et leur innocuité. L’introduction de lignes directrices et de listes de contrôle peut aussi favoriser leur usage adéquat au chevet du patient. Des systèmes de surveillance doivent aussi permettre de contrôler leur bonne utilisation et de détecter les accidents et les effets indésirables. Des systèmes d’information permettant de surveiller et de favoriser en permanence l’amélioration des soins : Une bonne information sur les performances des services de santé est indispensable pour améliorer la qualité des soins. Trop souvent, les données dépérissent à l’intérieur de systèmes papier mal organisés ou bien sont cloisonnées dans des silos numériques mutuellement incompatibles. Exploiter adéquatement les données en temps opportun et agir sur la base de cette information est d’une importance vitale. Des mécanismes de financement qui rendent possible et stimulent le développement de soins de qualité. 4.2 La qualité des soins : variations selon l’observateur : La qualité des soins selon les professionnels de santé : C’est l’excellence technique qui prime : les compétences des professionnels et l’opportunité d’exécution des soins sont primordiales pour les médecins (« doing the right thing right »). Il s’agit d’appliquer la médecine fondée sur les preuves (« Evidence Based Medicine ») en prenant en compte les besoins et les souhaits de chaque patient. Le deuxième critère de qualité important pour le corps médical et soignant est la relation avec le patient. Les médecins soulignent l’importance de la qualité de la communication avec leurs patients ainsi que la 59 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins capacité à maintenir leur confiance. Les médecins sont moins sensibles à l’amélioration de la qualité du processus de prise en charge des patients, souvent laissée sous la responsabilité des cadres soignants et des gestionnaires, notamment dans les établissements de santé. Ainsi, souvent surchargés par l’activité clinique quotidienne, les cliniciens laissent la gestion de la chaîne de soins aux « administratifs » et ne la considèrent pas comme partie intégrante de la qualité des soins. En effet, dans le domaine de la qualité des soins, le corps médical est dans l’attente de la preuve, fondement des bases scientifiques de la médecine qu’il applique. Ainsi, l’absence de preuve établie de l’existence d’un lien entre les démarches d’amélioration de la qualité et les résultats obtenus rend le corps médical perplexe. Cela explique sans doute en partie le faible engouement des médecins pour le processus d’accréditation. La qualité des soins selon les patients : Les patients ont une vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des soins : la communication avec les soignants, les délais d’obtention d’un rendez-vous, les conditions hôtelières d’un séjour dans un établissement de soins, etc. Pour les patients, ces critères sont plus faciles à évaluer par rapport à leurs attentes propres. De ce fait, ils sont souvent plus sensibles à cet aspect de la qualité des soins, laissant l’excellence technique au second plan. Cette approche, liée à l’asymétrie d’information qui caractérise la relation médecin-patient, a néanmoins tendance à s’émousser ces dernières années. L’information croissante du public par les différents médias sur les progrès de la médecine d’une part et la diminution de la confiance du public dans la médecine d’autre part ont rendu les patients plus attentifs à la qualité technique des soins qui leur sont proposés et également plus exigeants. En outre, le développement des sites Internet sur la santé permet aux patients d’accéder à une information médicale actualisée et facilite la recherche individualisée d’informations émanant du monde entier. L’essor des nouvelles technologies de l’information participera fortement à l’évolution des attentes des patients sur la qualité des soins, attentes qui seront vraisemblablement de plus en plus corrélées à l’information scientifique obtenue. La qualité des soins selon les organismes payeurs : Pour les pouvoirs publics et l’assurance maladie, l’approche population de la qualité des soins est privilégiée, avec une recherche de l’utilisation optimale des ressources : apporter des soins essentiels au plus grand nombre plutôt que l’excellence technique à une minorité. L’offre de soins et son accessibilité sont donc prioritaires. L’efficience du système est recherchée et la 60 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins maîtrise des coûts intègre la qualité des soins. Il s’agit donc de répondre en fonction des ressources disponibles aux besoins implicites et explicites des patients. Comme le soulignent de nombreux auteurs, les projets d’amélioration de la qualité des soins sont souvent mis en œuvre dans un objectif de maîtrise des dépenses. Si les experts qualiticiens sont convaincus du lien existant entre amélioration de la qualité et maîtrise des coûts, ce point suscite un certain scepticisme de la part des professionnels de santé. Une revue de la littérature réalisée en 1998 par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé objective le lien entre le coût de la qualité et le coût de la non-qualité à l’hôpital : « les coûts directs de la qualité sont toujours inférieurs aux bénéfices directs ou aux coûts de réparation des erreurs ». Ce résultat, émanant de quelques études réalisées dans les pays anglo-saxons, mérite d’être confirmé par des études françaises. Pour les professionnels de santé, la réduction des coûts entrave la qualité des soins et celle-ci ne pourra être obtenue sans diminuer la pression budgétaire ressentie quotidiennement par la plupart d’entre eux (« plus de moyens pour une plus grande qualité »). Ce point de divergence entre professionnels de santé et pouvoirs publics est au cœur des débats actuels sur la mise en œuvre de la qualité des soins dans les établissements de santé en France. En outre, les acteurs attendent une certaine transparence sur les objectifs poursuivis par l’accréditation : s’agit-il — à terme — de réduire le nombre d’établissements de santé et donc les dépenses hospitalières ? de s’assurer d’une qualité minimale alors que l’encadrement des dépenses s’est accru ces dernières années ? ou simplement d’améliorer les soins apportés aux patients et l’état de santé de la population ? 4.3 Indicateurs d’évaluation de la qualité : La qualité des soins est un concept multidimensionnel requérant des critères de jugement multiples, tels que qualité des contacts humains, qualité du parcours du patient dans un établissement sanitaire, etc. Cette évaluation de la qualité des soins est un ensemble de méthodes pour aider les décideurs à faire des choix. 61 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Il est important d’améliorer la mesure de qualité de manière continue pour identifier et évaluer les faiblesses et les forces d’un système car ce qui n’est pas mesuré ne peut être amélioré. Le niveau d’atteinte de la qualité se mesure de plusieurs manières complémentaires : recherche de la conformité des pratiques par rapport aux référentiels ou à la réglementation, recherche de la satisfaction de l’usager ou du patient, analyse des résultats médicoscientifiques sur certaines pathologies. Dans tous les cas, les pourcentages de conformité, de personnes satisfaites sur ou tel item, de guérison, les délais d’attente de prestation, fournissent des indicateurs. Les indicateurs permettent la comparaison en interne pour un suivi évolutif, en externe pour se positionner vis-à-vis des autres structures, c’est le parangonnage, généralisé sous le terme anglo-saxon de « benchmarking ». La gestion des risques liés aux soins est indissociable de la recherche de qualité : médecins et soignants ont à cœur d’éviter les erreurs et, toute méthode invasive et tout traitement étant potentiellement porteurs de risque de complications ou d’effet indésirable, sont habitués à la discussion bénéfice/risque. Cela suppose une analyse des risques a priori. En cas d’incident ou d’accident, la recherche des causes a posteriori a pour but de mettre en place des actions de prévention ou de correction. [35] L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée soumet tout établissement de santé, en France, public ou privé, à une « procédure externe d’évaluation dénommée accréditation », confiée à l’ANAES pour « porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités ». [20] Un développement rapide de la culture qualité est induit par cette obligation faite aux ES d’obtenir ce « certificat de bonne conduite » qui s’est appelé d’abord accréditation puis certification, au regard d’un référentiel national édité par l’ANAES puis l’HAS. Les ES doivent s’auto-évaluer et apporter les preuves de cette évaluation, qui sera confrontée à une visite de terrain effectuée par des experts de l’HAS. 62 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Pour faire face, les ES instituent des « directions qualité » avec l’aide de professionnels ayant bénéficié d’un cursus en qualité (ingénieur qualiticien, responsable assurance qualité, etc.). Développée à partir de 2003, la première campagne de certification (appelée accréditation à l’époque) est destinée à sensibiliser le monde hospitalier aux méthodes de la qualité. Son mot d’ordre est « la qualité est l’affaire de tous » et elle se veut résolument pluridisciplinaire, tous les intervenants autour du patient, quels que soient leur grade ou leur fonction, étant acteurs de la démarche et participent à l’auto-évaluation. On est dans les années 2000-2006, les personnels participent d’autant plus que ce sont les systèmes de gestion qui sont interrogés en premier : ressources humaines, communication, dialogue social, équipement y compris informatique, fonctions logistiques (linge, restauration, brancardage, hygiène générale…) et que les groupes d’auto-évaluation permettent à la fois une expression des problèmes et une participation à leur solution. La place du patient et de son entourage est affirmée comme centrale, mais c’est la recherche d’amélioration dans la prise en charge soignante qui est réclamée comme preuve, et non le résultat de cette démarche. Dans l’ensemble, cette première procédure d’évaluation nationale, une fois passé l’obstacle culturel du formalisme qualité, amenant à manier des notions comme référentiels, critères de qualité, traçabilité, rédaction de base documentaire est plutôt bien accueillie et reconnue comme enrichissante par ceux des personnels qui ont bien voulu s’y intéresser. Il est significatif qu’après un premier mouvement de rejet, l’immense majorité des soignants, médecins ou non, accepte l’idée qu’ils sont les meilleurs juges de l’efficacité des systèmes dans lesquels ils travaillent. Néanmoins, la mise en évidence d’un manque de moyens pour sécuriser un soin ou une pratique est à cette période généralement suivie d’effet, au moins en partie, les directions ayant à cœur de démontrer leur implication dans une politique qualité qui sert de vitrine à l’établissement. La deuxième campagne nationale d’évaluation, développée dans les années 2006-2010, survient dans un contexte déjà fortement marqué par l’impact des restrictions budgétaires, alors que les exigences de qualité vont s’accentuer dans trois directions : intégrer la gestion des risques liés aux soins, évaluer les pratiques professionnelles, et prendre en compte les avis des usagers. Les équipes s’essoufflent, mais s’intéressent encore à concilier ces aspects, notamment par le développement de l’analyse des « événements indésirables » que sont les erreurs repérées, les incidents, accidents ou accidents potentiels survenus au cours de leur exercice. Parallèlement, les méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles se développent, permettant souvent une approche pluriprofessionnelle autour d’un type de prise 63 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins en charge, avec pour objectif de réduire l’écart entre la pratique idéale, définie par les standards du métier, et la pratique réelle imposée par les circonstances et l’environnement technique ou organisationnel, au premier chef les moyens humains, compétences comprises. Il est intéressant de noter que ce sont les professionnels les plus compétents, les mieux formés, qui s’impliquent le plus dans ces processus. Ce sont aussi les plus demandeurs de formation continue. Là encore, le manque de temps va devenir primordial. L’accroissement des besoins de temps pour l’analyse, l’échange, la réflexion se heurte en effet aux impératifs d’économie imposés par la contrainte budgétaire. La troisième procédure d’évaluation de l’HAS, qui se termine en 2014, témoigne d’un changement d’horizon : on ne demande plus une démarche d’amélioration, on exige une efficience, traduite en résultats chiffrés. Le monde de la santé doit désormais s’évaluer en permanence grâce à la tenue d’indicateurs, internes et/ou nationaux. La plupart des hôpitaux consacrent moins de moyens humains à la qualité, mais ils sont néanmoins tenus d’afficher de « bons résultats ». De ce fait, la procédure de préparation à la visite de certification est simplifiée, il n’y a plus d’exigence de pluridisciplinarité au sein des groupes d’autoévaluation, et les ES sont tenus d’intégrer les résultats d’évaluations nationales organisées directement par la HAS sur des sujets jugés prioritaires, et dont le bien-fondé n’est d’ailleurs pas contestable : prise en charge de la douleur, qualité du dossier du patient, gestion du risque anesthésique, etc. Cette évaluation se fait sur la base de référentiels nationaux imposés à tous les ES avec questionnaires d’analyse de dossiers patients tirés au sort à partir du fichier lésionnel centralisé de l’assurance maladie, anonymement traités, et directement renseignés sur un site sécurisé de l’HAS.[42] Au cours de ces trois campagnes, le changement de niveau d’exigence illustre l’évolution idéologique du concept de management de la qualité : d’abord, prouver que l’on est dans une démarche d’amélioration ; puis, rendre compte de la mise en œuvre des actions d’amélioration, enfin, produire des indicateurs chiffrés. 64 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins Définition d’un IQSS : Un indicateur de qualité et de sécurité des soins est un outil de mesure d’un état de santé, d’une pratique, d’une organisation ou de la survenue d’un événement, qui permet d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des soins et son évolution dans le temps. Ils évaluent la structure, le processus ou le résultat, et peuvent être recueillis à partir de différentes sources de données. Ces indicateurs sont chiffrés, comparatifs, et accessibles à chacun car publiés sur différents sites. Sur le terrain, ces évaluations imposées permettent une prise de conscience des insuffisances et une amélioration des pratiques. Les indicateurs nationaux développés par la HAS sont des outils d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients, de comparaison inter-établissements et d’aide à la décision. La HAS développe, avec les professionnels, des IQSS, utilisés par les établissements comme outils d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Outre l’usage en termes de pilotage interne, ils sont aussi utilisés afin de répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers et d’aider à la décision et au pilotage des politiques d’intervention à l’échelon régional et national. Ce principe de mesure d'indicateurs de qualité généralisés à tous les établissements de santé s'articule avec la procédure de certification V2014 de la HAS qui vise les mêmes objectifs. La HAS est engagée avec le ministère chargé de la santé, depuis 2008, dans la mise en œuvre du recueil de ces indicateurs. Suite au transfert à la HAS des indicateurs du tableau de bord des IAS et de satisfaction des patients hospitalisés plus de 48h en MCO en 2015, la HAS devient l'interlocuteur de référence pour le pilotage des campagnes de recueils d’IQSS nationaux. La sécurité des soins est une composante essentielle de la qualité en santé : maîtriser les risques inhérents à tout acte, diagnostique ou thérapeutique, suppose que le processus intéressé ait été mis à plat, étudié, et chaque étape analysée avec questionnement sur les bonnes conditions de sa réalisation, soit de façon prospective (risque a priori) soit de façon rétrospective lorsque s’est produit un dysfonctionnement (risque a posteriori). Il est important de rappeler que le développement de cette culture du risque a été initié et encouragé par les 65 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins systèmes d’assurance médicale, qui sont à l’origine des grandes études internationales sur les risques médicaux. C’est qu’en effet les anomalies de prise en charge du patient génèrent une morbidité et une mortalité qui interrogent fortement le monde de la santé lorsque les chiffres sont diffusés, notamment à partir de l’étude choc de l’Institut de médecine aux États-Unis à la suite des travaux de James Reason qui dénonce 46 à 96 000 décès/an aux Etats-Unis dus à des erreurs humaines en partie potentiellement évitables. [18] L’application des mêmes recherches en France (ENEIS : enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) indique 350 000 événements indésirables/an dont 10 000 décès/an. La volonté d’améliorer cet état de fait s’est traduite d’une part par un système individuel de déclaration de ses propres erreurs pour les praticiens des spécialités « à risques », assortie d’une formation ad hoc obligatoire, d’autre part par l’étude des processus de travail pour identifier a priori les étapes « à risques », et surtout par le développement de réunions multiprofessionnelles d’analyse de pratiques après la survenue d’incident ou d’accident, pour tenter d’en déterminer les causes et proposer des actions d’amélioration. Lorsqu’elles sont menées en dehors de tout esprit de sanction et sur une base de coopération égalitaire, ces pratiques sont extrêmement appréciées des équipes de soins ; des usagers peuvent y participer. Néanmoins, malgré leur développement, le nombre d’événements indésirables baisse peu ou pas au point d’amener les grandes académies de médecine des pays anglo-saxons, et la Haute Autorité de santé en France, à s’interroger sur leur persistance, et à proposer plus d’encadrement et de réglementation. [18] Les interrogations actuelles se concentrent autour de quelques axes : Quel est le coût de la qualité ? Il est difficile de juger de l’impact financier direct et de la pression financière sur la qualité. Longtemps, les cours de formation à la qualité ont insisté sur le coût de la « non-qualité », c’est-à-dire le coût des conséquences d’une erreur, en termes de temps perdu, de révision d’organisation, de réparation (de panne, d’appareil), d’impact sur l’image de marque, et surtout de préjudice physique ou moral, avec la crainte de devoir accorder ou d’être condamné à verser une indemnité compensatoire. Actuellement, ce discours est occulté. En pratique, on entend souvent les directions reprocher à la qualité qu’elle « coûte cher ». C’est que la pression financière sur les structures de santé est énorme : dans le privé, pour pouvoir assurer la rentabilité et servir les actionnaires, dans le public, pour parvenir à l’équilibre des comptes désormais exigé pour réduire les déficits de l’État. Dans ce 66 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins contexte, rares sont les managers qui ne vont pas choisir la solution la moins onéreuse, même si elle paraît moins satisfaisante en termes de prestation. On l’a vu, cette notion transparaît dans les formations sous l’appellation « juste qualité ». Tous les aspects des activités sont impactés : l’entretien de l’existant, le choix des équipements, l’investissement dans le gros appareillage, le choix des prestataires en hygiène ou hôtellerie, l’achat des médicaments et même les choix des solutions thérapeutiques, et bien sûr les problèmes de gestion des personnels, recrutement, remplacement, formation continue, etc. Tous les établissements affichent une « politique qualité », mais seuls les très grands peuvent se permettre des choix financiers à la hauteur des possibilités technologiques actuelles, pour proposer une offre de soins de prestige. Que les mêmes atteignent un stade de « qualité totale », impliquant les ressources humaines et la gestion du quotidien, est douteux. Mais des théoriciens de la qualité enseignent désormais cette « qualité durable » et l’engagement pour un management de la qualité à long terme contrecarre les ambitions actuelles de profitabilité à court terme. [21] Qu’est-ce qu’un indicateur qualité ? Traduire le qualitatif en indicateur chiffré est toujours difficile. Disposer d’une évaluation de la qualité d’une prestation est pourtant indispensable. Mesurer, par exemple la satisfaction du patient, même au travers d’un questionnaire dont certaines réponses pourront être ouvertes, va utiliser des pourcentages de satisfaction sur tel ou tel aspect de l’activité professionnelle. En matière de santé, il est apparu nécessaire de faire évaluer les pratiques par les professionnels eux-mêmes, car les manquements ne sont pas toujours perceptibles par le patient. Le fait de travailler ensemble sur les résultats de ces évaluations de pratiques est ressenti positivement par les équipes, dès lors que rien n’est tabou dans l’analyse des causes de dysfonctionnement. Et ce sont les sociétés savantes elles-mêmes qui choisissent les critères à explorer. Il y a longtemps que la notion d’efficience est apparue, sous l’égide d’ailleurs de l’OMS, qui n’oublie jamais que le soin doit être « au meilleur coût ». Le management exclusif par le chiffre et l’irruption du benchmarking sont contestés en santé comme ailleurs. La comparaison induit une culture du palmarès, dont certains journaux se font bruyamment l’écho, et efface le plus souvent le contexte d’analyse permettant d’expliquer différences et défaillances. Mais surtout, cette approche chiffrée gomme toute la dimension humaine et ignore un fait pourtant mis à jour par toutes les enquêtes sur le sujet : il n’y a pas de qualité du travail rendu quand il n’y a pas de qualité des conditions du travail. 67 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins C’est encore plus vrai dans le domaine de la santé où les qualités humaines sont essentielles. [22] Que serait un « bon système qualité » ? Le management de la qualité repose sur une stratégie globale visant à définir les politiques, les objectifs et les processus qui contribuent à la réalisation d’un produit/service acceptable pour le client/patient, au meilleur ratio coût/bénéfice. La recherche du « management global de la qualité » vise à l’amélioration permanente de tous les secteurs de l’institution : cela suppose l’implication des professionnels et leur participation par le biais d’une interactivité permanente. Il s’agit là d’un véritable management participatif des professionnels, qui bien sûr n’est à ce jour qu’un objectif à atteindre. Mais on voit se profiler la nécessité d’une démocratie du travail, où chaque catégorie professionnelle interviendrait non seulement sur son niveau de compétence, mais sur l’ensemble des processus, y compris organisationnel et financier. [23] Conclusion : Dans un monde concurrentiel où les acteurs économiques sont de plus en plus interdépendants et leurs relations de plus en plus complexes et évolutives, les entreprises ont besoin de s’appuyer sur une organisation optimisée, un engagement fort de leur personnel et des relations de confiance avec leurs partenaires pour être performantes et proposer des services de qualité à leurs clients. La diffusion des démarches d’excellence opérationnelle, et notamment des démarches qualité, au sein du secteur des services, constitue incontestablement un moyen pour répondre à ces enjeux majeurs La qualité permet d’être rigoureux au quotidien tout en évitant de brimer l’innovation et la créativité qui constituent les richesses de demain pour une entreprise. Elle est en lien avec le management et permet de créer un cadre de fonctionnement souple favorisant les échanges, l’émergence de nouvelles idées. La démarche étant participative, elle permet de souder l’ensemble de l’équipe et d’avoir une organisation efficace, plus réactive et flexible, et de s’adapter à la charge de travail qui varie suivant les périodes. 68 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique 69 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Introduction : Dans ce chapitre nous allons présenter la méthodologie de recherche utilisée ainsi que l’analyse des données recueillies. Section 1 : La méthodologie de recherche choisie : Il s’agit de l’approche qualitative qui permet selon B.Guyot (2004) de découvrir les tendances cachées des êtres humains et de comprendre leurs comportements et leurs motivations à l’égard d’un sujet quelconque. Pour ce faire, nous avons choisi d’adopter l’étude de cas comme moyen d’accès au réel qui est d’après F. Wacheux le plus utilisé parmi les méthodes qualitatives. Selon F. Wacheux (1996), l’étude de cas est une stratégie d’accès aux représentations et aux faits vécus par les acteurs, et elle sert spécialement à expliquer empiriquement un cadre théorique bien déterminé. C’est ce que nous avons tenté d’appréhender en s’adressant spécifiquement aux personnels de santé pour révéler les perceptions qu’ils attachent aux formations continues et à la qualité des soins dans leurs lieu de travail pour mieux saisir pratiquement l’impact de la formation continue sur la qualité des soins que nous avons déjà examiné dans notre étude théorique. Le but de l'analyse thématique comme méthode d'analyse de contenu est de repérer les unités sémantiques qui constituent l'univers discursif de l’énoncé. Dans ces conditions, il s'agit de produire une reformulation du contenu de l’énoncé sous une forme condensée et formelle. Pour réaliser cette tâche, on procède en : Le repérage des idées significatives et leur catégorisation. Ainsi, par la catégorisation, nous obtenons une modalité pratique pour le traitement des données brutes. En effet, la catégorisation permettrait de construire des thèmes relevant de chaque concept défini dans l’étude théorique et de celui construit dans l’étude empirique, il s’agit de réduire le discours en des catégories pour le transformer et l’organiser pour le travail d’analyse. 70 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Ensuite, nous procéderons à l’opération suivante qui est l’inférence. Selon F.Wacheux (1996), l’inférence des données consiste à expliquer le discours des acteurs, en procédant à une interprétation des communications qui vise à découvrir le sens caché derrière l’apparence des mots, des gestes et des phrases. M.B. Miles et A.M. Huberman (1994) estiment que les mots prononcés par les interviewés constituent des éléments de base pour la représentation des données, ils feront l’objet d’appréhension et d’interprétation au cours de l’analyse de contenu. Le codage est réalisé par l’interprétation de la signification du texte (le verbatim), associée à la catégorie thématique analysée. Le désavantage de l’utilisation de cette technique dans l’analyse de contenu découle essentiellement de la subjectivité qui peut intervenir dans l’interprétation des données. Cependant, certaines études ont démontré un degré élevé de similitude entre les évaluations des directions (positives ou négatives) des fragments de discours effectuées par différentes personnes. La dernière étape qu’est l’étape d’interprétation, permet de faire des rapprochements entre ce qui a été énoncé dans la littérature et ce qui a été observé empiriquement. Cette étape permet à l’acteur selon F. Wacheux (1996) de faire preuve de créativité en se penchant sur une communication et une interprétation plus profonde pour accéder au sens que les acteurs spécifient par les mots, les actes etc. Nous suggérons l’analyse des catégories thématiques choisies et le codage justifié de la direction et de l'intensité des attitudes par au moins trois chercheurs, selon le principe de la triangulation. 1. Méthode de recueil des informations : Afin de mener la recherche, la collecte d’informations a été réalisée grâce aux interviews, à l’observation directe et à l’analyse de documentation, l’utilisation de ces trois méthodes entraîne selon F. Wacheux (1996) une triangulation empirique qui guide à la construction du dispositif. 71 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Figure 3: La triangulation empirique selon F. Wacheux 1.1 La pratique d’interviews ou d’entretiens : Selon J-M.Deketelle et X.Roegiers (1996) l’entretien est un moyen qui facilite l’accès aux idées et aux interprétations des acteurs pour les utiliser à des fins d’analyse. L’utilisation des entretiens nous a permis de dégager une discussion sur les thèmes énoncés sans que des restrictions formelles autres que l’objet de discussion proprement dit n’interviennent. Les entretiens sont essentiellement dialogiques, c’est-à-dire que le discours des enquêtés s’est créé dans la communication avec l’enquêteur. Comme la communication est au cœur du processus de formation des représentations sociales (Moscovici, 1976), l’entretien peut constituer un outil pertinent pour repérer sa dynamique. Cependant, pour rendre le matériel recueilli par cette méthode lisible, compréhensible et capable de nous apporter des informations nous faisons appel à l’analyse de contenu. La technique des entretiens semi directifs permet donc de recueillir des données pour l’analyse du vécu du personnel soignant et de leurs façons de percevoir la formation continue ainsi que la qualité des soins. Ces entretiens permettent aux interviewés de s’exprimer et de participer librement au processus de recherche, cela nous permet de dégager les tendances 72 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique spontanées dans leurs personnalités et donc d’observer convenablement comment ils perçoivent effectivement la relation entre formation continue et qualité des soins. Selon J-M.Deketelle et X.Reogiers (1996) les interviews s’adressent seulement aux personnes qui peuvent répondre aux objectifs de la recherche ; dans le cadre de notre projet d’investigation, la population à laquelle nous nous sommes adressés concerne le personnel soignant (anesthésistes , infirmières, aides-soignantes …) vu qu’ils présentent les seules personnes à pouvoir nous informer sur le phénomène de notre recherche, et bien sûr puisque la recherche se consacre à appréhender spécifiquement leurs façons de percevoir l’importance de la formation continue et la notion de qualité de soins. Le discours des différents acteurs n’est que la façon par laquelle ils représentent et perçoivent la problématique ; de ce fait, un tel outil de recherche s’avère insuffisant pour répondre à nos questionnements, il doit être complété par d’autres outils étant donné la subjectivité des acteurs qui peut cacher la réalité dont nous cherchons à cerner. D’où un recours à d’autres méthodes de recueil de données s’avère nécessaire pour collecter un maximum d’avis et d’informations. 1.2 L’observation directe : A la différence des entretiens qui s’appuient sur les discours des acteurs, l’observation directe repose selon B.Guyot (2004) sur la réflexivité de l’acteur sur son activité, sur la manière dont il réagit en effectuant une tâche. D’après F. Wacheux (1996) elle permet au chercheur d’entrevoir et de comprendre les mécanismes des pratiques professionnelles pour pouvoir par la suite les expliquer et analyser les écarts entre les comportements réels des acteurs et leurs opinions pendant la relation d’entretien. Selon J-M.Deketelle et X.Reogiers (1996) l’observation se confronte à une multitude d’informations et de faits parmi lesquels il doit sélectionner ceux qui touchent le plus le phénomène étudié. Dans le cadre de notre recherche, l’observation consiste les pratiques professionnelles en mettant spécialement l’accent sur nos variables de recherche. 73 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique 1.3 L’analyse de la documentation : L’analyse des documents et des archives permet au mieux de compléter les autres moyens de collecte d’informations, elle permet de nuancer les postulats issus des autres méthodes telles que l’observation directe et l’entretien. Pour le cas de notre étude, les documents qui peuvent répondre à nos questionnements concernent par exemple les pièces nécessaires qui doivent être présentes dans un dossier de formation ou encore la politique qualité de la clinique Pasteur de Tunis. Une telle méthode sert surtout selon F. Wacheux (1996) à identifier les écarts entre le présent et le passé pour comprendre le développement de l’entreprise. Section 2 : L’analyse thématique Les Entretiens semi-directifs : Nous avons mené notre enquête en utilisant un guide d’entretien. Ce guide figure dans les annexes9. Mon échantillon se compose de 15 entretiens semi-directifs menés au sein de la clinique avec le personnel paramédical (anesthésistes, techniciens en radiologie, kinésithérapeutes, aidessoignantes). Généralement ces entretiens ont duré 25 minutes environ. L’Observation directe : A partir de ce qu’on a pu observer tout au long du stage, la clinique Pasteur de Tunis ne cesse d’encourager et d’investir dans les formations du personnel paramédical et administratif. Concernant la formation intitulée « la gestion émotionnelle du stress en temps de Covid » à laquelle j’ai eu l’opportunité d’y assister en Juin, s’est globalement bien déroulée, le groupe se limitait à 6 personnes (normalement 10 bénéficiaires devraient être présents mais se sont absentées). Le formateur a su mettre le groupe à l’aise. Chacun a pu exprimer ses ressentis, ses besoins, sa propre expérience. 9 Annexe n°9 pages 103-105 74 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Les Variables de recherche La Catégorisation L’Inférence L’Interprétation La majorité des paramédicaux ont bénéficié d’une formation continue Lieu : Généralement les formations ont eu lieu dans un centre de formation. Une minorité a pris l’initiative de Les anciens paramédicaux ont pu bénéficier d’une, voire plusieurs formations sauf que les nouveaux recrutés (moins d’un an) n’ont eu presque pas de faire des formations et celles-ci formations d’où leur mécontentement. étaient à distance. Ils ont exprimé leurs souhaits d’en réaliser afin d’approfondir parfaire connaissances et de leurs théoriques et pratiques. La Formation Les thèmes abordés : Pour les techniciens de santé les sujets des formations étaient ; la prise en charge d’un polytraumatisé, la lecture de l’ECG, les soins des escarres, les incidents médicamenteux, l’asepsie, l’hygiène du patient ou encore le secourisme. « La plupart des sujets ne sont pas d’actualité et on les a déjà vu durant notre cursus universitaire ou professionnel ». Le personnel a souvent mentionné le manque de pertinence des sujets choisis La majorité a affirmé que la clinique Pasteur fait de son mieux pour assurer des formations continues annuelles à son personnel soignant et les incite à assister aux formations. Le principal inconvénient était le fait qu’ils assistent pendant leur journée de repos. L’analyse des besoins n’a pas été faite sur la base de l’évaluation des compétences des employés. Les coordinateurs n’impliquent pas le personnel quant au choix des thèmes. D’où le manque de motivation et le désintéressement du personnel soignant. 75 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Les méthodes utilisées : Les plus souvent utilisées sont : Les présentations et les cours. Les études de cas, et peu souvent les ateliers. « Les cours et les projections sont ennuyeux. » « La séance de la simulation haute-fidélité m’était d’une grande importance, j’ai pu après le débriefing mieux comprendre mes erreurs et les corriger ». « Je n’apprécie pas le fait d’assister aux formations le jour de notre repos, ça me démotive ». Le choix de la journée de la formation n’est pas le mieux adapté aux soignants. La répartition des séances du programme ainsi que la durée sont à revoir. Les méthodes choisies sont des plus innovants certes, quelques thèmes font l’objet de cours et restent inappréciable pour certains. Le choix de la technique de formation est très important et doit être choisi minutieusement afin de tirer profit au maximum de la formation. « Globalement, la formation s’est bien déroulée et on a pu consolider quelques connaissances » « Au bout d’une demi-heure, une heure au maximum, on perd le fil d’idées et on n’arrive plus à s’intéresser au cours ». L’évaluation n’a été faite Les paramédicaux qu’à chaud ; juste après la ne sont pas suivis formation. après la formation. Il n’y a pas de « On n’a pas été suivi après la partage de formation. » connaissances. Néanmoins, la clinique essaie « A la fin de la séance on nous d’assurer une distribue des grilles d’évaluation évaluation à froid à et des fiches de satisfaction » travers les cabinets de formation. L’évaluation post-formation : 76 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique La satisfaction du personnel « D’après ce que j’ai pu le soignant par rapport à la observer, mécontentement des formation en général : patients est généralement lié aux services de l’hôtellerie ainsi que la facturation. » Les résultats se divisent entre un groupe qui est assez satisfait (ont donné un 6 sur une échelle de 10), « Le patient ou sa famille et l’autre moitié du groupe a peut être un obstacle rapporté qu’elle est plutôt satisfaite devant la pratique d’une (7/10). bonne qualité. ». Les participants consacrent leur journée de congé pour la formation, chose qu’ils n’apprécient pas. La journée leur a paru longue. (Lors de la formation à laquelle j’ai assisté, ils ont demandé de sortir avant l’heure.) * le personnel soignant reste ouvert aux formations et estime qu’il y a toujours une « mise à jour » dans le domaine médical et paramédical. Pour le personnel soignant, la En effet la compliance du qualité est souvent synonyme de : patient au processus de soins est fondamentale *Une bonne PEC du patient dès son pour la réussite des soins admission jusqu’à sa sortie. et du traitement. *La disponibilité et l’interaction rapide avec les patients. La qualité « Il y’a trop de travail, *La conformité des acquis beaucoup de patients sans théoriques aux pratiques pour autant assez de professionnelles. personnel, on est vraiment fatigués et ça affecte *Le suivi post-soins et la passation directement la qualité de correcte entre les équipes. notre travail. » *La communication avec le patient et son entourage. La perception de la qualité selon le personnel soignant met le patient en évidence. Le lien relationnel entre le patient et le soignant est un facteur primordial de la qualité des soins. Ce lien est un élément clé car il conditionne l’adhésion future du patient à la stratégie proposée et sa qualité est indispensable pour garantir le succès des techniques proposées. *Le bien-être et l’hygiène du patient. 77 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique *La vigilance *La traçabilité et la bonne transmission des informations. La satisfaction des patients selon Sur une échelle de 10, la plupart ont estimé la le personnel soignant : satisfaction des patients aux alentours de 5. Quelques-uns disaient que les patients sont satisfaits. (8/10). Les contraintes pour réaliser une bonne qualité : *la non-coopération des patients. *le flux important de travail avec un manque accru de personnel influe négativement la qualité attendue. *l’atmosphère générale qui règne au sein des équipes. Les installations et les équipements sont une des dimensions les plus importantes de la qualité des soins. Ils doivent être disponibles pour tous les patients et assurer un certain confort, être agréables et propres et respecter l’intimité et la confidentialité de ces derniers. « S’il n’y a pas de cohésion dans les équipes, ça engendre des problèmes et des malentendus. » 78 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique 1. Interprétation des résultats : Malgré la situation actuelle et le contexte de pandémie, la clinique Pasteur a fait de son mieux pour assurer des formations aux personnels soignants et administratifs durant l’année 2021. Les formations qui ont été réalisées sont nombreuses, citons à titre d’exemple ; « Analyse des nouvelles dispositions de la loi de finances pour l’année 2021 » qui s’est déroulée au cabinet de formation « Queen Formation » , « la pratique de la comptabilité » réalisée avec « Lumière Formation », ou encore « Le marketing digital dans les structures de soins » ainsi que « Le scanner vasculaire » pour les techniciens en radiologie , « La gestion du stress » pour les paramédicaux qui ont été affectés au service COVID en partenariat avec OIQAT. Les paramédicaux et les médecins soulignent l’importance de la relation avec le patient ainsi que la capacité à maintenir leur confiance. Les médecins sont moins sensibles à l’amélioration de la qualité du processus de la PEC du patient et la laissent souvent sous la responsabilité des cadres soignants et des gestionnaires. L’esprit d’ouverture au sein de la clinique Pasteur traduit sa capacité à se remettre en cause dans ses modes de fonctionnement et sa volonté d’ouverture sur son environnement pour améliorer la qualité des soins. Concernant la formation qui s’est déroulée à OIQT et à laquelle on a eu l’opportunité d’y assister s’est globalement bien déroulée10. Le groupe se composait de 6 soignants de différents postes. L’ambiance était conviviale et le cadre était convenable. Le formateur a su nous mettre à l’aise. Il y avait une bonne interaction entre les participants et le formateur. Il alternait entre discussions de groupe et cours ce qui a mené à bien la séance. Quant aux contraintes qui empêchent d’assurer une qualité optimale d’après le personnel soignant de la clinique Pasteur de Tunis, sont principalement le manque d’effectif, avec un flux de travail assez important, une mauvaise transmission de l’information (entre les équipes du soir et du matin), le manque de matériel parfois , la non-coopérance des patients ou celle de leurs familles ,le salaire qui n’est pas motivant pour les jeunes diplômés , le manque de rémunération ,le climat général qui règne n’est pas assez bien pour certains et les conflits peuvent affectés le bien être des soignants et par la suite la qualité des soins prodigués. 10 Annexe 10 page 106-107 79 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique Pour les formations, le plus démotivant était le choix de la journée de la formation qui se déroulait pendant le jour de congé, la majorité s’est sentie « obligée » d’y assister. Ainsi que le programme qui semblait un peu long. En somme, la clinique Pasteur de Tunis ne cesse de rechercher constamment la qualité et la sécurité, particulièrement en ce qui concerne les soins dispensés aux patients. Ainsi, les démarches volontaristes de formation et d’évaluation des pratiques professionnelles et paramédicales sont des indicateurs de la volonté collective de rechercher constamment l’amélioration de ses pratiques. 2. Recommandations managériales : *Une analyse très précise des besoins ; Le produit final d’une analyse de besoins de formation est une description précise du type de formation qui est adaptée à la situation actuelle des professionnels et du milieu dans lequel ils évoluent. L’analyse de besoins de formation rend ainsi possible la transformation des besoins recensés en objectifs d’apprentissage, ceux-ci pouvant ensuite être réalisés dans le cadre d’activités de formation adéquates d’où l’importance de la précision de cette dernière. *Une analyse du travail et des tâches à exécuter ; Cette analyse sert à identifier les compétences, le savoir et les attitudes nécessaires à une tâche particulière qui fait la spécificité d'un travail. En d'autres termes, les compétences, le savoir et les attitudes nécessaires pour effectuer un travail ou des tâches précises sont identifiées puis comparées à celles des personnes qui effectuent ou envisagent d'effectuer ce travail. Pour cela, on propose, des entretiens avec le personnel soignant, ou encore des entretiens de groupes. L’observation des soignants par leurs supérieurs hiérarchiques sur le lieu de travail est cruciale. L’assimilation des techniques vues pendant la formation par les soignants est un atout majeur. *Un plan de formation organisé autour des évaluations de compétences car la logique principale de construction d’un plan de formation professionnelle est de mettre en place des 80 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique dispositifs de formation qui permettent de consolider, d’évaluer des compétences acquises. L’objectif est de construire un plan de formation avec un équilibre entre savoir théorique et pratique. Ainsi, les équipes pédagogiques doivent n’être composées que de personne ayant une expérience dans ce secteur. *L'un des rôles du formateur est de veiller à ce que l'ambiance dans laquelle la formation se déroule soit la meilleure et la plus adéquate possible. Certaines caractéristiques importantes sont à prendre en compte telles que l’envie et la motivation des participants ; ils doivent aimer et vouloir apprendre. *Le contenu et le processus de la formation doivent être significatifs. *La pratique doit être partie intégrante de la formation, que ce soit à partir du matériel ou des idées. *Le formateur doit traduire les idées du thème selon le langage de la population présente. *Les participants doivent s'attendre à ce que leur nouvelle formation rende leur travail plus efficace. *Les participants doivent s'attendre à ce que le processus de formation soit amusant et positif. *Il est de la responsabilité du formateur de créer un environnement physique et psychologique dans lequel les participants peuvent travailler et apprendre. *Concernant la durée des sessions ; sachant qu’on ne peut pas rester très concentré pendant longtemps, et que l'attention moyenne d'un adulte dure environ 45 minutes, la durée d'une session ne doit pas être longue, car elle aura un effet crucial sur la capacité des participants à se concentrer et à apprendre. Et plus les activités seront variées et participatives, plus les participants pourront rester concentrés longtemps. Une présentation ou un cours ne devront pas dépasser 20 minutes. Le moment de la journée agit aussi sur la manière dont les participants vont répondre à telles ou telles méthodes. Le matin, ils sont généralement vifs. Après un repas, les ventres sont pleins et les formateurs doivent faire face à une session de 'sieste' ! Ce n'est donc pas le bon moment pour un long cours ! Après la pause de midi, il serait préférable de faire une activité interactive, la plus participative possible. A noter aussi que les pauses sont très importantes. Elles doivent durer 81 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique au moins 20 minutes. Les participants ont besoin de ce temps pour se retrouver et sans doute discuter de certaines questions soulevées pendant les sessions. *L’Evaluation ; Une formation de qualité est évaluée et cette évaluation doit se faire en toute équité. Le processus d’évaluation est essentiel après la formation. Tout d’abord, il doit y avoir une évaluation de la satisfaction des apprenants qui se formalise par une fiche qui permet de recueillir le ressentie des apprenants plutôt qu’une grille d’évaluation à cocher à la fin de la séance. Les participants doivent être conscients de l’importance de leurs appréciations concernant le sujet traité, le déroulement de la séance ainsi que le formateur. *On recommande fortement qu’une évaluation à froid soit faite impérativement après 4 à 8 semaines de la formation. C’est une évaluation des acquis. Elle peut être sous forme d’un petit test ou une observation directe sur le lieu de travail. Elle reflétera l’efficacité de la formation, le transfert des connaissances était réussi ou pas, ainsi que son impact sur la qualité des soins. * le soutien de l’Etat quant aux formations : Il est évident que l’Etat contribue à travers la TFP à la réalisation des plans de formations. Sauf que les outils disponibles restent minimes. En effet le financement de l’Etat reste dans les 50 % des frais de formations. Le remboursement de ces actions de formations reste un peu flou. L’amélioration de ces outils incitera les différentes entreprises à mieux gérer leurs formations. * Sur le marché tunisien, les cabinets de formations en la matière restent rares. Seulement quelques cabinets fournissent des thèmes du le milieu paramédical. Ceci rend le choix des cliniques un peu limité. Ça favorise le caractère récurent de ces thèmes, d’où la lassitude de certains formés. Conclusion : Ce qui différencie l’organisation performante de l’organisation non performante ce sont les Hommes, leurs esprits, leurs compétences et leurs créativités. La direction des ressources humaines, telle qu’elle est décrite par les établissements de santé, a pour mission principale de conduire la politique institutionnelle en matière de gestion des ressources humaines dans son volet professionnel et personnel. Le premier axe d’action de la 82 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique DRH renvoi à la gestion du personnel et des compétences. Ceci englobe la gestion de la carrière et de la formation continue. La formation continue du personnel soignant et la notion de la qualité des soins sont étroitement liées voire indissociables. Chaque établissement sanitaire ne pourra atteindre la performance s’il n’a pas des RH compétents et qualifiés. La clinique Pasteur ne cesse d’encourager et d’investir dans les formations continues destinées au personnel soignant, dans le but d’optimiser la qualité de leurs services et soins. La qualité des soins est une exigence croissante des praticiens et des patients. Dès lors, la clinique Pasteur souhaite valoriser cette quête de l’efficience, et la faire connaître et reconnaître. Il s’agit donc, à travers différentes actions, de mettre en exergue les points forts des prises en charge et des démarches des praticiens pour entretenir et développer leurs compétences. 83 Conclusion générale Conclusion générale : L’économie mondiale se trouve dans une situation en pleine mutation, face au développement qui ne connait pas de frontière dans tous les secteurs d’activités. Une concurrence rude, un client de plus en plus exigent et des lois qui ne cessent d’émerger sont quelques aspects qui caractérisent l’économie mondiale de nos jours. Face aux tendances environnementales, l’ambition de toute entreprise est de devenir un acteur incontournable du marché global, en proposant des produits innovants à forte valeur ajoutée. Dans ce nouvel espace économique, la pratique de la gestion des ressources humaines est devenue un élément clé, une activité stratégique créant un avantage concurrentiel à la firme. Pour cela l’entreprise doit assurer la reconfiguration des compétences clés en mettant les ressources humaines au cœur des enjeux opérationnel et stratégique de l’entreprise. La formation est une des activités centrales de la Gestion des Ressources Humaines : elle permet d'acquérir des connaissances, et la possibilité de contribuer à l'amélioration de la productivité de l'entreprise et même à l'innovation. C'est pourquoi elle est définie en fonction d'un plan à moyen terme ou d'un projet. Elle est conçue comme un moyen d'adaptation et de développement par l'accroissement des compétences des collaborateurs. La formation médicale continue et les évaluations des pratiques professionnelles médicales participent activement à la promotion de la qualité médicale dans le milieu hospitalier et sanitaire. Elles témoignent d’un engagement dans la démarche qualité. 84 Conclusion générale Bibliographie : [11] AGUENAROUS_H ,BELKACEMI_M, BOUTMEDJET_A « La qualité de service et son impact sur la satisfaction et la fidélisation de la clientèle » 2011 . 1 [17] Bovier_P, Haller_D, LefebvreD, « Mesurer la qualité des soins en médecine de premier recours: difficultés et solutions: Médecine ambulatoire, Médecine Hygiène » 2004. 2 [22]Bruno_I, Didier_E « Benchmarking, l’État sous pression statistique » La Découverte,2013. 2 [12] Curatolo_N, Lamouri _S, Huet_ JC., Rieutord_A « Démarches d’amélioration en milieu hospitalier : du management de la qualité totale au Lean » Annales Pharmaceutiques Françaises, 2015. 3 [21] Canard_F « Management de la qualité : vers un développement durable »2012. 3 [23] Dejours_D, « S’approprier dans son travail la voie qui mène à la jouissance de soi »2012. [8] Dennery_M « Piloter un projet de formation »1999. [13] FERNANDEZ_J « Réussir une activité de formation » Les Éditions coopératives, 1988. [10]GALIZIA_JG « La démarche qualité à travers l'histoire » [18]James_T, « Reason Human error, « Cambridge University Press,1999 [16] Kupperwasser_B « Evaluation de la qualité des soins en anesthésie » Department of Anesthesiology,1996. [4] LAPOINTE_JJ, « La conduite d’une étude de besoins en éducation et en formation »1992 [7] LAWTON_LR, SIMNETT_I ,WRIGHT_L « Approaches to Needs Assessment Evidence-based Health Promotion»1999. [9] Maisonneuve_H., Touboul_C., Bonnelye_G., Bertrand_D « La formation continue des praticiens hospitaliers : importante mais avec des difficultés organisationnelles et financières » La Presse Médicale, 2008. 14 [2] Meignant_H «A manager la formation, éd. D'organisation »,1991. 85 Conclusion générale [15] Nelen_S « Les outils d’évaluation : le guide ultime pour sélectionner l’outil d’évaluation approprié »2020 [20] Podolski_R, « Ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée »1996. [1] Peretti_J.M «Ressources humaines et gestion du personnel » ,1998. [5] POTTER_A, BARRON_G, CIOFFI_JP « A Model for Public Health Workforce Development Using the National Public Health Performance Standards Program, Journal of Public Management Practice» 2003 [19] Ricardo_R, « Orientations ministérielles en matière de développement des compétences du personnel du réseau de la santé et des services sociaux »2004. [3] ROTHWELL_J, KAZANAS_HC «Mastering the Instructional Design Process: A Systematic Approach»1998. 21 [6] ROSSETT_ A, « Training Needs Assessment, Englewood Cliffs, Educational Technology» 1987. 86 Conclusion générale Webographie : [24] https://www.who.int/workforcealliance/about/fr/ jul 2021 [25] http://www.cnfcpp.tn/ aout 2021 [26] https://www.ineas.tn/fr avil 2021 [26]https://www.hassante.fr/upload/docs/application/pdf/02/fiche_technique_fptlv_formation _continue_professionnels_sante_paramedicaux juin 2021 [27] https://wikimemoires.net//les-pratiques-de-gestion-des-ressources-humaines juin 2021 [28]https://www.memoireonline.com/11/12/6470/m_La-formation-continue-et-son-impactdans-lentreprise1.html avril 2021 [29] https://www.cairn.info/revue-savoirs--1-page-7.htm 2009 [30]http://cyberdoc.univ-lemans.fr/memoires/2016/Economie/M1_ECO_2016/M1_PMEPMI_Affaires_internat/M1_ECO_16_CHA.pdf juin 2021 [31]https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/800_Cadre_de_reference.pdf Cadre de référence sur l’analyse de besoins de formation. Mai 2021 [32]https://www.myrhline.com/actualite-rh/comment-realiser-une-analyse-des-besoins-entermes-de-formation.html juin 2021 [33] https://www.maisonmedicale.org/Ameliorer-la-qualite-des-soins.html juin 2021 [34] https://www.cairn.info/revue-recherche-et-formation--page-9.htm mai 2021 [35] https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/800_Cadre_de_reference.pdf [36] https://www.unhcr.org/fr/4b309d681d.pdf [37] https://wikimemoires.net/la-qualite-notion-definition-formes-qualite-et-marketing 2014 [38] https://www.unhcr.org/fr/4b309d681d.pdf’ [39] https://www.ineas.tn/fr [40] Haute Autorité de Santé - Indicateurs de qualité et de sécurité des soins,has-sante.fr juin 2021 87 Conclusion générale [41] https://www.em-consulte.com/article/146267/les-outils-de-l-evaluation-des-soins [42] https://www.unhcr.org/fr/4b309d681d.pdf [43]https://www.cairn.info/revue-la-pensee-2015-1-page91.htm#:~:text=La%20qualit%C3%A9%20en%20sant%C3%A9%20a,pour%20les%20soigna nts%20non%20m%C3%A9decins. 88 Conclusion générale Annexe n° 1 : La loi n°2003-77 du 11/12/2003 89 Conclusion générale 90 Conclusion générale Annexe n° 2 : la loi n°93-12 du 17/02/1993 91 Conclusion générale Annexe n° 3 : La loi n°97-64 du 28/07/1997 92 Conclusion générale Annexe n° 4 : Décret d’organisation n°98-386 du 10/02/1998 93 Conclusion générale Annexe n ° 5 : Décret n°2004-402 du 24/02/2003 94 Conclusion générale Annexe n° 6 : Organigramme de la clinique Pasteur de Tunis 95 Conclusion générale Annexe n° 7 : Le dossier de formation. *L’agrément du cabinet de formation 96 Conclusion générale 97 Conclusion générale Le cv du formateur 98 Conclusion générale 99 Conclusion générale 100 Conclusion générale 101 Conclusion générale Annexe n° 8 : Décret n°2009-292 du 02/02/2009 102 Conclusion générale Annexe n° 9 : Le guide des entretiens semi-directifs menés à la clinique 103 Conclusion générale 104 Conclusion générale 105 Conclusion générale Annexe n° 10 : Des photos prises lors de la formation à laquelle on a assisté à OIQAT le 11/06/2021 106 Conclusion générale 107 Conclusion générale Tables des matières INTRODUCTION GENERALE : .............................................................................................. 1 Chapitre 1 : Présentation du lieu de stage : La clinique Pasteur de Tunis .................................. 6 Introduction ............................................................................................................................ 7 Section 1 : la Clinique Pasteur de Tunis : .............................................................................. 7 1. Présentation de la clinique ........................................................................................... 7 2. Organigramme de la clinique :..................................................................................... 9 3. Projet d’établissement : .............................................................................................. 10 Section 2 : Le déroulement du stage ..................................................................................... 13 Conclusion : .......................................................................................................................... 16 Chapitre 2 : Revue de la littérature sur la formation continue et la qualité de soins ................ 17 Introduction : ........................................................................................................................ 18 Section 1 : la formation continue .......................................................................................... 18 1. Définition ................................................................................................................... 18 2. Le cadre légal de la FC en Tunisie : .......................................................................... 20 3. La position de la formation dans le département Ressources Humaines : ................. 27 3.1. Définition de la GRH : .................................................................................................. 27 3.2. But de la Gestion des Ressources Humaines : ............................................................... 28 3.3. La tâche du directeur des ressources humaines : ........................................................... 28 3.4. L’importance de la formation continue : ....................................................................... 29 4. La formation continue : .............................................................................................. 31 4.1. Objectifs de la formation continue ................................................................................ 31 4.2 Analyse des besoins de formation : ............................................................................... 32 4.3 Les Méthodes utilisés pour la réalisation des FC : ........................................................ 38 4.4 Evaluation et suivi post-formation : .............................................................................. 42 108 Conclusion générale Section 2 : La qualité ............................................................................................................ 43 2. Définitions : ............................................................................................................... 46 3. La qualité d’un service ............................................................................................... 47 3.2. Concepts de démarche qualité : ..................................................................................... 49 3.3. L’importance du système de management de la qualité : .............................................. 50 4. La qualité des soins : .................................................................................................. 51 4.1 Eléments clés d’un système de soins de haute qualité : ................................................ 57 4.2 La qualité des soins : variations selon l’observateur : ................................................... 59 4.3 Indicateurs d’évaluation de la qualité : .......................................................................... 61 Conclusion : .......................................................................................................................... 68 Chapitre 3 : Présentation de la méthodologie de recherche et l’analyse thématique ................ 69 Introduction : ........................................................................................................................ 70 Section 1 : La méthodologie de recherche choisie : ............................................................. 70 1. Méthode de recueil des informations : ....................................................................... 71 1.1 La pratique d’interviews ou d’entretiens : ..................................................................... 72 1.2 L’observation directe : ................................................................................................... 73 1.3 L’analyse de la documentation : .................................................................................... 74 Section 2 : L’analyse thématique .......................................................................................... 74 2. Recommandations managériales : ............................................................................. 80 Conclusion : .......................................................................................................................... 82 Conclusion générale : ............................................................................................................... 84 109
