ROLE DU MEDECIN COORDONNATEUR EN EHPAD DANS LA PREVENTION DES TORSADES DE POINTES

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Année universitaire
2018 - 2019
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Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d'Université Médecin Coordonnateur en EHPAD à
distance
ROLE DU MEDECIN COORDONNATEUR
EN EHPAD
DANS LA PREVENTION
DES « TORSADES DE POINTES »
Par le Dr Jacques Scherrer
Responsable du Diplôme : Pr Joël Belmin
Coordonnateur de l’enseignement : Dr Pierre Lutzler , Dr Patrick Hidoux
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SOMMAIRE
I.
INTRODUCTION : Un peu d’ histoire
5
II.
LE CAS PRINCEPS DECLENCHEUR DE MA REFLEXION
6
III.
ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE
9
A. Généralités
9
B. Recueil de données
10
C. Analyse des données
11
IV. APPORT DE L’ ENSEIGNEMENT
13
V.
14
ANALYSE DE L’ INTERROGATION DE BANQUE DE DONNEES
VI. RECOMMANDATIONS DE L’ HAS
17
VII. SYNTHESE - EVOLUTION - CONCLUSION
19
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
20
IX.
RESUME - MOTS CLEFS
24
X.
GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS
25
XI.
ANNEXES
26
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REMERCIEMENTS :
Avant d’ entamer le vif du sujet, je remercie tout d’ abord mon épouse Katia et nos trois enfants
pour m’ avoir soutenu et laissé mon esprit s’ évader quelques mois dans les méandres de la
préparation de ce Diplôme Universitaire. Elle seule connait vraiment l’ histoire …
Je remercie mes tuteurs d’ avoir accepté le sujet de ce mémoire. Je voudrais aussi témoigner
particulièrement ma reconnaissance au Dr Patrick Hidoux pour son autorité bienveillante et au Dr
Pierre Lutzler pour ses leçons d’ humilité qui imprégneront assurément ma fin de carrière médicale.
Un remerciement particulier à la secrétaire pédagogique de l’ enseignement à distance « Til »,
Madame Véronique Odvad ,véritable cheville ouvrière de la chose.
Un remerciement aussi à toute l’ équipe de l’ EHPAD St Jacques St Christophe de Cesny Bois
Halbout (« au milieu de nulle part ») pour leur accueil, leur confiance et leur esprit d’ avant-garde
au service du « bien vieillir ».
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I. INTRODUCTION : Un peu d’ histoire
Comme le rappelle le Professeur Yves Grosgogeat dans le Bulletin de l’ Académie Nationale de
Médecine : « c’est le Professeur Yves Bouvrain qui décrit en 1964 avec François Dessertenne à
l’hôpital Lariboisière, ces fameuses « torsades de pointes », terme dont nous sommes contents de
voir que nos confrères anglo-saxons eux-mêmes l’ont conservé dans sa langue maternelle » [1] .
Alors : les Torsades de Pointes (TdP) en Etablissement d’ hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) chez de grands vieillards : une vue de l’ esprit, une légende ,une « finesse de
fin gourmet » en rythmologie ou bien une réalité objective ? Et le rôle du médecin coordonnateur
dans tout cela ?
Nous allons tenter dans ce travail de faire la part des choses en nous appuyant sur des faits objectifs
extraits de la pratique quotidienne au sein de cet EHPAD public de 74 résidents dans lequel j’
exerce en tant que faisant fonction de médecin coordonnateur depuis un an et demi.
Nous tâcherons de dégager une conduite à tenir qui s’ articule autour des missions assignées à cette
fonction.
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II. LE CAS PRINCEPS DECLENCHEUR DE MA REFLEXION :
Madame Mireille A., 88 ans, souffre d’ une maladie neuro cognitive de type Alzheimer avec
troubles du comportement marqués par une déambulation notoire et un moral fluctuant. Elle
présente par ailleurs une maladie hypertensive avec hypokaliémie dont la supplémentation a été
arrêtée avant son arrivée et dont l' étiologie n' a jamais été vraiment établie. Son traitement initial
comporte un neuroleptique (Risperdal 1 mg), un Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine
(Citalopram 20 mg) et un Inhibiteur de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine (Coversyl 2 mg).
Elle vit dans un EHPAD ou l 'espace s' oppose à la déambulation dont elle souffre. Par « nécessité »
elle est donc traitée par un neuroleptique pour la sédater et un antidépresseur car elle est triste. C'est
pour cette raison qu 'elle change d' établissement et arrive notre EHPAD car il dispose d' une unité
protégée et sécurisée pour son cas.
Alors qu’au bout de six mois son intégration semble acquise au point d’ avoir pu arrêter le
neuroleptique, elle chute brutalement sans raison à l’emporte pièce (description de l’ évènement par
une soignante).
Elle part aux urgences de l’ hôpital local pour une fracture du poignet droit et une plaie frontale qui
seront respectivement immobilisée et suturée avec un retour à l' EHPAD dans la nuit.
Mais son état neurologique se dégrade au point de nécessiter une réhospitalisation 48 heures après
et elle décédera quelques jours plus tard d’ une hémorragie cérébrale post traumatique non évoquée
lors de son premier passage aux urgences.
Avant cela une hypokaliémie à 2,5 mmol/l est retrouvée et sur l’ ECG on relève un espace QTc
allongé à 514 msec donc pathologique … [2]
On peut à posteriori évoquer un accès de TdP à l’ origine de la chute et considérer que l’ issue fatale
aurait pu être évitée.
Je notais au lendemain de son retour des urgences dans l’ observation médicale :
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« à l' attention du médecin traitant de Madame Mireille A.
La dernière chute à forte cinétique a peut être été contemporaine d' une PDC ... La dernière kaliémie
(basse) et la prise de citalopram (qui allonge le QT) sont des co-facteurs de TDR ventriculaire
fugaces ...Pourrait on envisager de changer de molécule anti dépressive après ECG de contrôle ?
Merci beaucoup de votre éclairage » Elle n’ aura pas eu le temps d’ en prendre connaissance.
Petite anecdote à méditer : en prenant des nouvelles téléphoniques de la résidente lors de sa ré
hospitalisation, je fis part à mon collègue gériatre hospitalier de mes interrogations sur le déroulé
des événements et voici ce qu'il me répondit : « même si cette malade fait des accès de torsades de
pointes on ne va quand même pas lui mettre un défibrillateur implantable à son âge » (sic)…
Lors de l’ un de mes stages en Court séjour gériatrique, j’ évoquai avec une gériatre cette même
problématique et sa réponse fut toute autre : « pour moi, les TdP sont une réalité et je recherche
systématiquement l’ allongement de l’ iQT; d’ autre part j’ arrête systématiquement le citalopram et
l’ escitalopram pour cette raison et les remplace par un autre antidépresseur qui n’ impacte pas la
conduction cardiaque ».
La première réponse m' a laissé sans voix et incité en tout cas à réfléchir encore plus à la prévention
de ce type d' événement indésirable médicamenteux bien en amont , c' est à dire à l' EHPAD même.
En effet les facteurs de risque pouvaient être corrigés (supplémentation potassée, arrêt de l' ISRS sur
la foi de l' ECG) et cette complication cérébrale (liée à la chute à forte cinétique sur le crâne) fatale,
évitée. Si TdP il y eut réellement : l' épisode a été initialement spontanément résolutif (pas de mort
subite) ce qui est une éventualité décrite et probablement sous estimée [3,4] .
Et moi « apprenant Médecin coordonnateur, qu'aurais je pu faire pour infléchir le destin funeste de
cette résidente qui reprenait doucement mais sûrement goût à la vie, en ayant transformé chez nous
ce qui était de la déambulation, en goût désormais prononcé pour les promenades dans les patios
ornementés de plantes grasses et dans les jardins et autre ferme thérapeutiques …
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Fallait-il tenter d' isoler les résidents dont le traitement comportait un risque d' allongement du QT ?
Si oui comment s' y prendre ? Analyse attentive et repérage des prescriptions à risque avec
réalisation d' un ECG systématique ?
Et si l' espace QT s' avère pathologique, négociation confraternelle avec le médecin traitant du
résident afin d' interrompre le traitement ou mise en place d' une surveillance renforcée ?
Enfin le cas échéant fallait il encore convaincre les infirmières déjà bien occupées, de réaliser les
électrocardiogrammes …
Bref des pistes de réflexion certes mais un besoin surtout de discerner les axes raisonnables pour
tous, le mieux étant toujours le mortel ennemi du bien ![5]
Tachons de rester pragmatique et de raisonner par les preuves.
- Electrocardiogramme montrant un accès typique de TdP -
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III. ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE :
A. Généralités
Les TdP sont donc une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe survenant sur un
allongement pathologique de l’intervalle QT. Elles sont caractérisées par une succession de
complexes QRS d’amplitude variable dont la polarité semble osciller autour de la ligne
isoélectrique de l’électrocardiogramme.
L’iQT long responsable de TdP peut être congénital ou acquis iatrogène. Il prédispose aux troubles
du rythme par l’allongement excessif de la repolarisation ventriculaire qui induit des postdépolarisations précoces et une dispersion spatiale des périodes réfractaires des ventricules.
Les circonstances de survenue de TdP sur iQT long acquis sont les bradycardies (BAV, BSA), les
hypokaliémies, hypomagnésémies et hypocalcémies, les intoxications (organophosphorés),
La cause la plus fréquente de TdP est la prise de médicaments allongeant l’iQT.
Outre les antiarythmiques classiques comme l’amiodarone, on trouve certains bêta bloquants
(sotalol), des antibiotiques (de la famille des macrolides et des fluoroquinolones), des
antihistaminiques, la méthadone et des psychotropes (antidépresseurs, antipsychotiques). [2]
Le portail internet CredibleMeds [6] met à jour régulièrement la liste de ces médicaments sur les
principes de l’ « evidence based medicine » (médecine basée sur les preuves). Il est animé par l’
Université de l’ Arizona. Il est cité comme référence dans les recommandations de l' HAS [7].
Cette forme de trouble du rythme ventriculaire peut s’arrêter spontanément (cas fréquent) comme
nous l’ avons vu plus haut [3,4], entrainer une instabilité hémodynamique ou dégénérer en
fibrillation ventriculaire mortelle.
Le patient peut être asymptomatique. Il peut aussi présenter un malaise lipothymique, des
palpitations, une syncope, des convulsions ou un arrêt circulatoire. Lorsqu’il n’est pas fatal ce
trouble du rythme peut volontiers récidiver [4].
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B. Recueil des données
L’ idée était donc de voir combien de résidents au sein de l’ EHPAD, présentaient un risque de TdP
iatrogène et par la suite de négocier une modification de traitement avec leur médecin traitant. Cela
rentre dans le cadre des missions du médecin-coordonnateur qui se doit de communiquer avec ses
confrères sur les règles de bonne pratique gériatrique, classiquement au travers de la Commission
de Coordination Gériatrique, mais aussi sur des thématiques gériatriques du quotidien comme ici l’
iatrogènie médicamenteuse et ce qui en découle comme la prévention des chutes.
J’ai donc recensé sur une journée (à l’ instar d’ une coupe pathos) les résidents dont le traitement
médicamenteux comportait au moins un médicament reconnu torsadogène selon les données du site
CredibleMeds. J’ ai choisi le jour de l’ hospitalisation du cas princeps décrit plus haut.
Pour chacun d’ entre eux un ECG a été réalisé. Puis sur chaque tracé les espaces QT et RR ont été
calculés afin de déterminer la valeur du QTc selon la formule de Bazett, la plus communément
admise et employée [2]. J’ ai ainsi obtenu une série de 15 résidents soit 20,3 % de l’ effectif total de
l’ EHPAD. Dans la littérature on considère en gériatrie que le QTc est pathologique au delà de [2] :
- 470 msec chez la femme
- 450 msec chez l’ homme
Les données sont colligées dans le tableau page suivante. Elles regroupent l’âge, le sexe, les
traitements associés, leur niveau de preuve selon le site crediblemeds [6] :
- KR : risque connu - ces médicaments prolongent l’ iQT et sont clairement associés à un risque
de TdP, même aux doses recommandées (cas documentés),
- PR : risque possible - ces médicaments peuvent prolonger l’ iQT mais on manque de preuve
quand au déclenchement de TdP aux doses recommandées,
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- CR : risque conditionnel - ces médicaments sont associés aux TdP mais sous certaines
conditions (dose excessive, hypokaliémie), ou bien en créant les conditions d’ apparition des TdP
(métabolisme inhibé, désordres hydro-électrolytiques).
AGE SEXE
QTc
Bazett
(msec)
TRAITEMENT
NIVEAU DE PREUVE
(selon Crediblemeds)
CO - FACTEURS
AGGRAVANTS
88
F
514
CITALOPRAM 20 MG
KR
HYPOKALIEMIE
90
F
396
ESCITALOPRAM 5 MG
KR
BETA BLOQUANT
90
F
431
HALOPERIDOL 5 gttes
KR
FUROSEMIDE
88
F
459
HALDOPERIDOL Rd
KR
-
69
H
420
AMIODARONE
KR
OLANZAPINE
66
H
495
CITALOPRAM 20 MG
KR
-
90
H
485
AMIODARONE
KR
-
82
F
431
RISPERDONE
PR
-
74
F
442
ESCITALOPRAM 10 MG
KR
RISPERDONE
93
H
412
RISPERDONE
PR
-
68
H
485
CITALOPRAM 20 MG
KR
-
68
H
408
HALOPERIDOL 30 gttes
KR
-
70
H
429
PIMOZIDE
KR
BETA BLOQUANT
66
H
466
FLECAINE
KR
SERTRALINE
95
F
533
ESCITALOPRAM 10 MG
KR
HYDROCHLOROTHIAZIDE
C. Analyse des données
Sur ce modeste échantillon juste indicatif et certainement pas représentatif au sens statistique du
terme, on constate que l’ iQT est tout de même anormalement allongé chez 8 résidents, soit 53,3 %
des cas. Les médicaments les plus souvent retrouvés sont le citalopram et l’ escitalopram,
antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Anxiolytiques à
faible dose et antidépresseurs à dose thérapeutique, ils sont même reconnus pour leur action dans
certains troubles psycho - comportementaux des maladies neuro - cognitives [8].
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Leur impact sur la conduction cardiaque est connu et documenté [8,9,10].
La famille des antidépresseurs est grande et comportent d’ autres molécules sans cet effet sur l’ iQT.
La question ici de la thérapeutique est à la hauteur de l’ enjeu clinique puisque comme l’ écrit le Pr
Belmin dans son ouvrage [11] : « nombre d’ états morbides très prévalents en EHPAD sont à risque
vis-à-vis de la dépression, qu’il s’ agisse de l’ insuffisance cardiaque, de la maladie de Parkinson,
des troubles neuro cognitifs, des accidents vasculaires cérébraux, des états douloureux chroniques
ou d’ une altération fonctionnelle ».
Sauf indication formelle à la prescription (à discuter aussi avec une équipe mobile de géronto psychiatrie par exemple), le médecin coordonnateur de l’ EHPAD est tout à fait fondé à négocier
avec ses confrères médecins traitants le changement de médicament ou bien la diminution des doses
…
Le même raisonnement peut s’ appliquer aux neuroleptiques, dont on sait qu ‘il « faudrait » en
limiter la prescription qu’aux seuls résidents présentant des hallucinations ou bien des troubles
aigus
du comportement non maitrisés par d’ autres alternatives [12], et que pour les autres
situations il faudrait plutôt tenter de recourir en priorité à ces mêmes alternatives non
médicamenteuses.
Restent les anti - arythmiques , molécules historiques souvent indétronables et pour lesquelles seuls
des ECG répétés et une surveillance attentive des électrolytes sanguins permettront d’ éviter les
débordements … Travail entamé avec succès auprès des confrères concernés et « consultés » !
Il convient aussi de rappeler l’ impact des prescriptions ponctuelles : en effet les antibiotiques
courants tels les quinolones de seconde génération (ofloxacine, levofloxacine) ou, les macrolides
(roxythromycine, azithromycine), les antifongiques (fluconazole, amphotéricine B), les anti
émétiques (domperidone, metoclopramide), et enfin les diurétiques courants (hydrochlorothiazide,
furosémide, indapamide) , qui sont à risque elles aussi de déclencher ou d’ aggraver le risque d’
apparition de TdP [6].
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IV. APPORT DE L’ ENSEIGNEMENT :
Le cursus des cours dispensé dans le cadre du « DU de médecin coordonnateur en EHPAD »
contient des éléments riches et détaillés sur l' iatrogénie médicamenteuse mais aucun ne traite
précisément du sujet qui nous intéresse.
Dans les « ouvrages complémentaires à consulter » figure celui du Pr Joel Belmin intitulé
« Gériatrie pour le praticien » et dans lequel on peut lire sous sa plume [11] :
« Les troubles du rythme ventriculaire sont plus fréquents chez la personne âgée mais restent
cependant rares parmi les troubles du rythme cardiaque. Ils sont particulièrement graves chez la
personne âgée en raison de la fréquence de l’ altération de la fonction ventriculaire gauche sousjacente.La moitié des troubles du rythme ventriculaire chez la personne âgée sont iatrogènes et
donc évitables. Un aspect particulier des tachycardies ventriculaires du grand âge est représenté
par les torsades de pointes. Elles sont le plus souvent responsables de « malaises » ou de syncopes.
Leur risque est la transformation en fibrillation ventriculaire.Elles se définissent par des
tachycardies à complexes larges à début et fin brusques avec rotation de l' axe du QRS autour de la
ligne isoélectrique. L' ECG de base montre un allongement important de l' intervalle QT associé à
une bradycardie sinusale. Les torsades de pointes iatrogènes sont les plus fréquentes ».
Plus loin il écrit encore :
« Les torsades de pointe doivent être bien connues car elles sont plus fréquentes chez les personnes
âgées et doivent faire l’objet d'une prévention. En effet elles sont souvent favorisées par l'
hypokaliémie, le ralentissement de la fréquence cardiaque et aussi par certains médicaments :
digoxine, antiarythmiques, antipsychotiques et de deuxième génération, nouvelles fluoroquinolones,
cisapride. L' utilisation de ces médicaments doit faire l' objet d' une surveillance de l' espace QT en
début de traitement et, en cas d' allongement significatif, il faut interrompre le traitement pour
éviter la survenue de torsades de pointe. » Il reste à trouver la bonne déclinaison pour l’ EHPAD.
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V. ANALYSE DE L’ INTERROGATION DE BANQUE DE DONNEES :
Une étude de 2014 portant sur plus de 170000 patients [13] montre que l’ allongement du QTc chez
les femmes de 70 / 90 ans est un indice de plus grand risque de mort subite cardiaque.
En 2013 on pouvait lire les résultats d’ une étude de gériatres du CHU de Nimes : « la prévalence
de l’ allongement du QTc sous antipsychotique est variable selon les critères utilisés, mais
augmente avec l’ âge et avec l’ association à un anxiolytique. La mortalité à un an n’ est pas
corrélée au QTc dans cette population » [14].
En 2017 une revue complète de la littérature (20 études reprises) sur le lien entre allongement du
QTc et antipsychotiques dans la population psychiatrique [15] nous apprend que cet effet
est
retrouvé avec de nombreux psychotropes exposant donc au risque de mort subite cardiaque. Les
auteurs concluent en insistant sur la nécessité d’ une surveillance ECG routinière dans cette
situation.
Vieweg et al. expliquent [16] que la risperdone, sous réserve d’ une éviction des autres facteurs de
risque , reste malgré tout un médicament sécurisé en regard du risque de TdP.
La même équipe explique dans un autre article les choses avec plus de sécurité. Le titre parle de lui
même « Risque proarythmique associé aux antipsychotiques et aux antidépresseurs : implications
chez les personnes âgées » et la conclusion nous dit : « Nous concluons avec des recommandations
à l’intention des cliniciens non experts en cardiologie de traiter les nombreuses questions soulevées
dans cet article. Plus précisément, ces cliniciens qui traitent des patients âgés avec des
antipsychotiques et des antidépresseurs susceptibles de prolonger l'intervalle QTc devraient obtenir
de manière agressive un ECG de base pour les patientes âgées présentant des facteurs de risque
supplémentaires tels que des antécédents personnels ou familiaux de pré-syncope ou de syncope, de
troubles électrolytiques ou de maladie cardiovasculaire. Les patients âgés sont également sujets à
un allongement de l'intervalle QTc lorsque de tels facteurs de risque sont présents. Il est important
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que les cliniciens eux-mêmes inspectent les ECG. Si l'intervalle QT est supérieur à la moitié de
l'intervalle RR, il est probable que l'intervalle QTc soit prolongé. Dans de tels cas, un collègue
cardiologue intéressé par les problèmes d'intervalle QTc et TdP devrait être invité à examiner
l’ECG »[17].
Ailleurs en 2013 [18] on lit : « la majorité des patients nécessitant des psychotropes montrent peu
de risques d’ allongement de l’ iQT. Une surveillance cardiaque s’ impose tout de même ».
Enfin dans une publication récente de 2018 [3], les auteurs s’ intéressent à la prévalence des
torsades de pointes induites par l'utilisation de médicaments chez les patients âgés ambulatoires
dans les hôpitaux de Jordanie du Nord. Leur conclusion est : « Notre étude a montré une forte
prescription de médicaments induisant des TdP chez les patients gériatriques de la région de
Jordanie du Nord. Ces résultats suggèrent le besoin urgent de sensibiliser davantage au risque de
TdP induit par les médicaments couramment prescrits. C'est pourquoi nous suggérons d'instituer un
service de pharmacie clinique gériatrique qui détecte et corrige les effets secondaires induits par
les médicaments, dans notre cas les médicaments induisant la TdP. Par conséquent, nous avons
suggéré un algorithme (cf annexe n°3) pour simplifier les stratégies préventives permettant d'éviter
le risque de médicament induisant les TdP pouvant être utilisé comme guide pour les cliniciens afin
d'éviter de réduire la prévalence du risque de TdP chez les patients âgés ».
Dés 2011, une recommandation de l’ Afssaps dit que l’ escitalopram doit être prescrit à la dose de
10 mg maximum après 65 ans étant le risque d’ allongement du QTc , la même précaution est
requise pour l’ escitalopram [10].
Toutefois une étude canadienne très récente montre que citalopram et escitalopram augmentent
certes le QTc mais que la limitation de leurs dosages doit être contrebalancé par le risque de rechute
de la dépression. Une décision « collégiale » à l’ aide d’ une surveillance ECG doit être promue
[19].
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De toute évidence, que ce soit via les bases de données dématérialisées régulièrement mises à jour
sur le socle de l’ evidence based medicine (dont crediblemeds est le chef de file), ou bien via des
algorithmes (comme vu plus haut) ou bien encore via des réflexions sur de grandes cohortes de
patients, la tendance actuelle est nettement de mettre un réel coup de projecteur sur le « phénomène
TdP iatrogène » car il est sans doute plus fréquent qu’on ne l’ imagine et en tout état de cause
accessible à la prévention …
Dans une petite structure comme celle ou je travaille, la pharmacienne du village a proposé
récemment de lancer une analyse contradictoire de toutes les prescriptions de l’ EHPAD qui
transitent par son officine en lien transparent avec les confrères prescripteurs : c’est aussi à notre
toute petite échelle un tout début d’algorithme mais ce sont les petits ruisseaux qui font les grandes
rivières !
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VI. RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE :
La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré en juillet 2009, un guide sur les Troubles du rythme
ventriculaire graves chroniques [20].
On peut lire en introduction que « les données épidémiologiques françaises sont très limitées ».
Toutefois dans 5 à 10% des cas on retrouve des atteintes congénitales et parmi ces dernières se
cache le syndrome du QT long …
Plus loin on parle « des torsades de pointe classées comme une Tachycardie ventriculaire
polymorphe. Elles sont susceptibles d’ entrainer une instabilité hémodynamique et une mort subite
cardiaque à l’ occasion d’ un passage en fibrillation ventriculaire ».
Le guide dans son glossaire identifie d’ une part « la Torsade de pointes comme une forme
particulière de tachycardie ventriculaire, le plus souvent associée à un QT long. Elle est souvent
spontanément résolutive et récidivante.
Elle sont caractérisées sur l’ ECG, par des complexes ventriculaires rapides et polymorphes,
tournant autour de la ligne de base ».
D’ autre part on nous parle « de Syndrome du QT long caractérisé par un allongement de l’
intervalle QT et un risque élevé d’ arythmies potentiellement mortelles : QTc > 450ms chez l’
homme et QTc > 470 ms chez la femme ».
Ensuite dans l’ Annexe 4 on explique que « ce trouble du rythme cardiaque grave peut être
provoqué par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non ». On précise que l’
hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie ou un allongement préexistant
de l’ intervalle QT, congénital ou acquis ».
Enfin on trouve la liste des médicaments concernés dits torsadogènes (annexe nº2) mais ancienne,
ainsi que des liens vers des sites internet : Afssaps, Société française de cardiologie, qtdrugs.org et
torsades.org (qui ont fusionné vers le récent CredibleMeds.org - annexe nº1).
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L’ HAS a également élaboré en septembre 2008, des recommandations professionnelles sur la prise
en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes[7]. On peut ainsi lire : « La syncope due à des
torsades de pointes n’est pas rare et est, dans sa forme acquise, le résultat des médicaments
prolongeant l’intervalle QT. Certains médicaments allongent le QT chez tout le monde, certains
peuvent donner des torsades de pointes, certains sont contre indiqués s’il existe déjà un QT long
alors que d’autres ne donnent des torsades de pointes que comme cofacteur (bradycardie +
hypokaliémie + médicament). Le traitement consiste à interrompre immédiatement le médicament
soupçonné ».
Au total nulle évocation du malade âgé institutionnalisé, de sa plus grande exposition au risque de
TdP dans ces longs textes.
Toutefois l’iatrogènie est suggérée, les cofacteurs de survenue également et les ressources internet
déjà signalées qui vont réellement constituer le socle interactif de la prévention aujourd’hui.
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VII. SYNTHESE - EVOLUTION - CONCLUSION :
Ainsi on a pu lire récemment dans une communication de l’ école gériatrique nantaise [21],un
message très direct et sans ambages : « avant toute prescription de psychotropes en gériatrie, il faut
vérifier la pertinence de la prescription, instaurer une surveillance biologique (ionogramme, bilan
hépatique, NFS) et enfin faire un ECG en déclenchant la CHASSE au QT long ».
Au total, on voit se profiler dans l’ EHPAD, de nouvelles conduites préventives , pour éviter les
déboires malheureux de notre vieille dame : après une analyse scrupuleuse de la prescription
médicamenteuse à l’ admission si l’ on met en évidence des facteurs de risque d’ allongement de l’
iQT on demandera la réalisation d’ un ECG et si les craintes sont confirmées, alors on entamera une
négociation critique et interactive avec notre confrère en charge des prescriptions afin d’ optimiser
au mieux le traitement. Voilà ou se situe la tache du médecin coordonnateur au sein de cette
problématique.
Ainsi avec un peu de chance, de la méthode et de la diplomatie, au moins dans notre EHPAD, les
torsades de pointe finiront un jour peut-être par devenir une « véritable légende » !
Une chose dont les générations futures diront qu’elle appartient à l’histoire ancienne.
En tout état de cause cette courte étude objective encore une fois si besoin était, que le vieil adage
qui scelle la thérapeutique médicale : Primum non nocere, reste d’ actualité, en particulier en
EHPAD.
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VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
1.
Grosgogeat Y. Eloge de de M. Yves Bouvrain (1910-2002). Bulletin de l’ académie nationale
de médecine. 2003;Tome 187(1):473-81.
2.
Taboulet P. Formation à « l’ECG de A à Z » [Internet]. [cité 23 juill 2019]. Disponible sur:
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=t&id_lex=442
3.
Al-Azayzih A, Gharaibeh S, Jarab AS, Mukattash TL. Prevalence of Torsades de Pointes
inducing drugs usage among elderly outpatients in North Jordan Hospitals. Saudi
Pharmaceutical Journal [Internet]. déc 2018 [cité 6 juill 2019];26(8):1146-54. Disponible sur:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1319016418301415
4.
Caron J. Médicaments et risque d’allongement de l’intervalle QT et/ou de TdP. :32.
Présentation. 3/10/2013
5.
Montesquieu. Le mieux est l’ennemi du bien [Internet]. [cité 25 juill 2019]. Disponible sur:
http://www.expressions-francaises.fr/expressions-l/3343-le-mieux-est-l-ennemi-du-bien.html
6.
CredibleMeds :: Home [Internet]. [cité 25 juill 2019]. Disponible sur: https://crediblemeds.org/
7.
Haute Autorité de Santé. Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge
diagnostique et thérapeutique des syncopes [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 21 juill
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2014
!24
VIII. RESUME - MOTS CLEFS :
A. RESUME:
Si l’ iatrogénèse médicamenteuse est très présente à l’ esprit des équipes soignantes qui s’ occupent
des personnes âgées, les mécanismes de celle ci sont parfois sous estimés. Il en est probablement
ainsi des torsades de pointes : évènement rythmologique souvent fugace et invisible mais parfois
mortel. En EHPAD, à condition d’ en rechercher le terrain et les facteurs de survenue aggravants par
le truchement d’ une analyse attentive des prescriptions médicamenteuses et par la réalisation d’ un
ECG au besoin, le médecin coordonnateur a un rôle préventif important à jouer.
Des IDE, à la pharmacie et enfin par le Médecin traitant il peut ici investir et développer sa fonction
de transversalité au service de la qualité de vie des résidents en faisant vivre les règles de bonne
pratique gériatrique.
B. SUMMARY:
Although drug iatrogenesis is very much in the minds of care teams caring for the elderly, its
mechanisms are sometimes underestimated. This is probably the case with torsades de pointe: a
rhythmic event that is often fleeting and invisible but sometimes fatal. In EHPAD, provided that the
field and aggravating factors are investigated through a careful analysis of the drug prescriptions
and by performing an ECG if necessary, the coordinating doctor has an important preventive role to
play.
From the FDI, to the pharmacy and finally by the attending Physician he can here invest and
develop his function of transversality in the service of the quality of life of the residents by living
the rules of good geriatric practice.
C. MOTS CLEFS :
torsades de pointes; prolongation intervalle QT; EHPAD; QTc; iatrogénèse; médecin coordonnateur;
ISRS; prévention;
!25
IX. GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS :
BAV : Bloc auricule ventriculaire
BSA : Bloc sino auriculaire
CHU : Centre hospitalier universitaire
D.U : Diplôme universitaire
ECG : Electrocardiogramme
EHPAD : Etablissement d’ hébergement pour personnes âgées dépendantes
HAS : Haute autorité de santé
iQT : intervale QT
ISRS : Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine
PDC : Perte de connaissance
QTc : intervalle QT corrigé
TdP : Torsades de pointes
TDR : Trouble du rythme
!26
X. ANNEXES :
ANNEXE N° 1
Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes
Annexes
Annexe 1. Principaux médicaments allongeant l’intervalle QT9
DCI
Noms de spécialité
Amiodarone
Cordarone®, Corbionax®
Amisulpride
Solian®
Arsenic
Trisénox®
Bépridil
Unicordium®
Chlorpromazine
Largactil®
Clarithromycine
Naxy®, Mononaxy®, Zéclar®, Monozéclar®
Cyamémazine
Tercian®
Disopyramide
Rythmodan®, Isorythm®
Dolasétron
Anzemet®
Dropéridol
Droleptan®
Ebastine
Kestin®, Kestin Lyo®
Érythromycine
Fluphénazine
Modécate®, Moditen®
Halofantrine
Halfan®
Haloperidol
Haldol®
Indapamide
Preterax®, Fludex®, Bipreterax®
Lévofloxacine
Tavanic®
Lévomépromazine
Nozinan®
Méthadone
Mizolastine
9
Mizollen®
Moxifloxacine
Izilox®
Penfluridol
Sémap®
Pentamidine
Pentacarinat®
Perphénazine
Trilifan®
Pimozide
Orap®
Pipampérone
Dipipéron®
Pipotiazine
Piportril®
Propériciazine
Neuleptil®
(hydro)quinidine
Sérécor®
Sotalol
Sotalex®
Spiramycine
Rovamycine®
Sulpiride
Dogmatil®, Synédil®
Sultopride
Barnétil®
Tiapride
Tiapridal®
Voriconazole
Vfend®
Liste établie par l’Afssaps en avril 2008
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008
91
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ANNEXE N° 2
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ANNEXE N° 3