INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRE Généralités : - - Entités cliniques variées : o Terrain o Localisation o Présence ou non de matériel Origine bactérienne majoritairement Origine de l’infection o Foyer infectieux à distance (peau, urines, dents) avec bactériémie o Inoculation directe (iatrogène) 1- SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES a) Définition - - Infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents ATTENTION : urgence diagnostique ! Origine : o Voie hématogène ++ o Inoculation directe : chirurgie discale, ponction discale, cimentoplastie… Localisation préférentielle : o Rachis lombaire 70% o Rachis dorsal 20% o Rachis cervical 10% b) Epidémiologie - Patient > 50 ans Patients immunodéprimés o Alcoolisme o Diabète o Cancer sous-jacent o Insuffisance rénale, hépatique o VIH… c) Germes impliqués - Staphylocoques > 50% des cas (aureus ou épidermidis) Bacille Gram négatif 15% des cas (E. Coli) (cystite → poly néphrite→ porte d’entrée) Streptocoques 10% des cas Tuberculose= Mal de Pott Candida Albicans (rare, toxicomane IV) d) Signes cliniques 1) Douleurs vertébrales - Permanente avec réveils nocturnes Souvent début brutal - Radiculalgies possibles Signes d’irritation médullaire possible !! : o Paraparésie o Rétention d’urines 2) - Raideur vertébrale globale Contracture invincible des muscles paravertébraux 3) Signes généraux d’infection – Fièvre, frissons (pas systématique) 4) - Porte d’entrée infectieuse Plaie cutanée, morsure Intervention chirurgicale récente e) Examens complémentaires - - Biologie o Bilan sanguin : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée o Hémocultures = prélèvement sanguin Imagerie o Radiographie : ▪ Normales au début (décalage radio clinique de 3 semaines) ▪ Pincement du disque ▪ Aspect flou puis érosions des plateaux vertébraux en miroir ▪ Tuméfaction des parties molles o Scanner ▪ ▪ ▪ o Pincement discal Erosion des plateaux vertébraux en miroir Abcès péri vertébral ou épidural IRM ▪ ▪ ▪ Examen clé car diagnostic précoce, on peut voir les abcès paravertébraux Hypersignal STIR ou T1 après injection de gadolinium Hyposignal T1 f) Diagnostic - - Arguments indirects o Hémocultures o Prélèvement de la porte d’entrée Arguments directs o Ponction biopsie disco vertébrale g) Traitements - - - - Antibiothérapie o Probabiliste après les prélèvements o puis secondairement adapté aux germes après les prélèvements Immobilisation o Décubitus strict 15 jours car risque d’effondrement des vertèbres (car elles on été fragilisé) o Puis corset rigide (antalgique, immobilisation, limitation de l’angulation en cyphose) Rééducation o A distance o Objectif : renforcement pour récupérer une bonne trophicité musculaire Chirurgie, utile dans seulement 2 cas : o Phase aigüe : si compression neurologique o A distance : si déformation cyphotique résiduelle compliquée de compression médullaire ou radiculaire 2- ARTHRITES SEPTIQUES a) Définition - - Prolifération intra-articulaire d'un micro-organisme Urgence thérapeutique : o D’un point de vue articulaire : ▪ Dégradation cartilagineuse (chondrolyse) très rapide ▪ Séquelles cartilagineuses majeures o D'un point de vue général : ▪ Risque de sepsis sévère important Localisation préférentielle : o Adulte : genou o Enfant : hanche b) Epidémiologie - Patient >50 ans Patients immunodéprimés Incidence annuelle o 5 cas pour 100 000 c) Germes impliqués - Staphylocoques dorés 60 à 80 % des cas (peau) Bacilles Gram négatif 20 % des cas (infection urinaire ou digestive) Streptocoques bêta-hémolytiques 10 % (infection dentaire ou digestive) Gonocoque (IST) Candidas Albicans (Toxicomane) d) Signes cliniques - Douleur majeure de siège articulaire d'apparition brutale Impotence fonctionnelle totale de l'articulation Œdème, tuméfaction locale et rougeur Mouvement actif et passif très douloureux Attitude antalgique (flessum) Fièvre Adénopathies satellites douloureuses dans le territoire de drainage e) Diagnostics différentiels - - Rhumatismes microcristallins Rhumatismes inflammatoires Arthrites réactionnelles (shigelles, Chlamydia, etc.) Bursite infectieuse o Olécranienne o Pré rotulienne Infections des parties molles (érysipèle= infection de la peau et des tissus souscutanée (si piqure on peut déplacer germe dans l’articulation), lymphangite, abcès sous-cutanés) f) Examens complémentaires - - Biologie o Bilan sanguin : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée o Hémocultures Imagerie o Radiographie : ▪ Normales au début (décalage radio clinique de 3 semaines) ▪ Au stade de séquelle : • Pincement diffus de l'interligne articulaire • Érosions osseuses sous-chondrales, sans réaction ostéophytique o Échographie : ▪ Epanchement liquidien ou une prolifération synoviale ▪ Abcès ▪ Guider la ponction d'un épanchement g) Diagnostic - - Ponction articulaire o Indispensable ++ o Confirmer le caractère septique de l'arthrite o Préalable à toute antibiothérapie Le liquide ponctionné o Inflammatoire o Trouble ou puriforme o Hypercellularité (majorité de polynucléaires neutrophiles, cellularité supérieure à 2 000/mm3) h) Traitements - - - Antibiothérapie o Probabiliste après les prélèvements URGENCE !! o puis secondairement adapté aux germes après les prélèvements Mise au repos/ décharge de l’articulation o Eviter l‘immobilisation (sauf à la phase initiale) : risque d’enraidissement Rééducation o Dès l’amélioration des douleurs o Remise en charge progressive Chirurgie o Lavage articulaire, à discuter 3- OSTEITE ET OSTEOMYELITE a) Définition - - Ostéite : (Terme générique) o Infection de l'os o Bactérienne, mycotique ou parasitaire o mode de contamination directe ou par voie hématogène Ostéomyélite : o Infections osseuses par voie hématogène o plus fréquentes chez l'enfant et sur certains terrains particuliers (drépanocytose) b) Physiopathogie - La contamination osseuse peut se faire : o par voie hématogène : ▪ Enfant> adulte ▪ Métaphyse os longs ▪ Embole septique • provoque l'occlusion d'un vaisseau osseux • induit une nécrose osseuse • favorise la diffusion de l'infection • Propagation possible articulation -> ostéo-arthrite o par inoculation directe : ▪ plaie d'un membre, ulcère, mal perforant ▪ fracture ouverte ▪ chirurgie osseuse ▪ implantation d'un matériel d'ostéosynthèse c) Germes impliqués - Staphylococcus aureus : 60 % des cas Streptocoques Bactéries Gram négatif Anaérobies Tuberculose Aucun germe n'est identifié dans 10 à 15 % des cas d) Signes cliniques - - - Douleurs osseuses localisées Formes aigues par voie hématogène : o signes inflammatoires locaux o Fièvre Forme chronique (tableau plus insidieux) o Evolution par poussées des douleurs o Douleurs osseuses à la pression o Abcès des parties molles Ostéomyélites chez l’enfant o douleurs intenses pseudo-fracturaires (« près du genou et loin du coude ») o impotence fonctionnelle majeure o fièvre élevée e) Examens complémentaires - - - Biologie o Bilan sanguin : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée (inconstant dans les formes chroniques) Imagerie o Radiographie : ▪ Normales au début (décalage radio clinique de 3-4 semaines) ▪ Aspects des lésions infectieuses : • ostéolyse métaphysaire mal limitée entourée d'une zone de condensation • Appositions périostées pluri lamellaires • Abcès intra-osseux (abcès de Brodie) Scintigraphie osseuse : (met en évidence une inflammation) o hyperfixation intense mais aspécifique o Positif avant les avant les premiers signes radiographiques - - Scanner : o Bonne visualisation corticale osseuse o diffusion dans les parties molles L'IRM : (Examen clé) – signal inflammatoire de la médullaire osseuse (très tôt) – abcès des parties molles f) Diagnostic - - Arguments indirects o Hémocultures o Prélèvement de la porte d’entrée Arguments directs o Biopsie osseuse (bactériologie et anatomo-pathologie) o Ponction abcès profond o Ponction épanchement articulaire (si ostéo-arthrite) g) Traitements - - Antibiothérapie o probabiliste après les prélèvements o puis secondairement adapté aux germes après les prélèvements o Durée prolongée : 3 mois Chirurgie (abcès, d'un séquestre ou d'un matériel orthopédique) drainage abcès ablation séquestre/ corps étranger (ciment infecté, matériel d'ostéosynthèse) 4- ARTHRITE/ OSTEITE SUR MATERIEL a) Epidémiologie - 1 % des prothèses articulaires Germes à croissance lente : o souvent difficiles à identifier o Staphylococcus epidermidis ou Propionibacterium acnes - Facteurs de risque o liés au terrain : ▪ Âge ▪ corticothérapie au long cours ▪ Diabète ▪ traitement immunosuppresseur, néoplasie ▪ foyer dentaire ou urinaire o liés au geste opératoire : ▪ hématome postopératoire ▪ reprises multiples ▪ absence d'antibioprophylaxie b) Diagnostic - - 3 situations cliniques en pratique o infection postopératoire précoce (< 1 mois) : ▪ fièvre ▪ écoulement, inflammation autour de la cicatrice o infection postopératoire chronique tardive (> 1 mois) : ▪ Tableau clinique torpide ▪ douleur péri-prothétique ▪ gêne fonctionnelle ▪ Fistule o Greffe hématogène après bactériémie : ▪ à distance de l'opération ▪ tableau clinique équivalent à une arthrite aiguë septique Examen le plus contributif : isolement du germe grâce prélèvement du site opératoire (conditions d'asepsie chirurgicale) c) Traitement - - Traitement médicochirurgical Dépend de l'ancienneté de l'infection : o infections récentes (< 1 mois) : arthrotomie-lavage (prothèse laissée en place) o infections tardives (> 1 mois) et greffes hématogènes : prothèse changée en un ou deux temps Si signe de descellement septique : ablation du matériel Antibiothérapie prolongée adaptée au germe
