PPBXL-21CB379813-14764127-D-071

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Amendes routières, Boîte postale 30046, 1000 Bruxelles
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Numéro de PV BR.98.L6.433474/2021
Numéro de système PPBXL 21CB379813
Date d'impression 05/06/2021
PPBXL-21CB379813-14764127-D-071
FORMULAIRE DE CONTESTATION EN CAS D’INFRACTION ROUTIÈRE
Contestation sur la personne
A. Identité de l'actuel titulaire de la plaque d'immatriculation ou du conducteur habituel du véhicule
Nom : Chetioui , Abderraouf
Adresse : Avenue Paul Heger , 22 bus B538
1000 , Bruxelles
Belgique
Date et temps de l’infraction : 19/05/2021 15:51
Plaque d'immatriculation : 1YQW247
✗Citoyen Entreprise
B. Questionnaire
1. Etes-vous propriétaire du véhicule immatriculé 1YQW247 avec lequel l'infraction a été commise? ✗Oui Non
Si la réponse est non , qui est le ou la propriétaire du véhicule ?
Nom
Adresse
2. Étiez-vous le ou la conducteur/trice du véhicule au moment de l'infraction ? Oui ✗Non
Si la réponse est non , le conducteur du véhicule au moment de l'infraction est-il ? Oui ✗Non
Une entreprise
Nom de l'entreprise
Numéro d'entreprise
Adresse
Un citoyen
Nom bellounes foudhil
Numéro registre
national
Date de naissance 8 7 1976
Adresse RUE DE LA FERME 110
1210 SAINT-JOSSE-TEN-NOODE Belgique
✗Je déclare que les données ci-dessus sont complètes et correctes.
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Date: . . / . . / . . . .
Nom:
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