Veuillez renvoyer ce formulaire signé dans les 7 jours à Amendes routières, Boîte postale 30046, 1000 Bruxelles ou par la voie électronique après connexion avec e-ID Numéro de PV Numéro de système Date d'impression BR.98.L6.433474/2021 PPBXL 21CB379813 05/06/2021 PPBXL-21CB379813-14764127-D-071 FORMULAIRE DE CONTESTATION EN CAS D’INFRACTION ROUTIÈRE Contestation sur la personne A. Identité de l'actuel titulaire de la plaque d'immatriculation ou du conducteur habituel du véhicule Nom : Adresse : Chetioui , Abderraouf Avenue Paul Heger , 22 bus B538 1000 , Bruxelles Belgique 19/05/2021 15:51 1YQW247 Entreprise Date et temps de l’infraction : Plaque d'immatriculation : ✗ Citoyen B. Questionnaire 1. Etes-vous propriétaire du véhicule immatriculé 1YQW247 avec lequel l'infraction a été commise? ✗ Oui Non Si la réponse est non , qui est le ou la propriétaire du véhicule ? Nom Adresse 2. Étiez-vous le ou la conducteur/trice du véhicule au moment de l'infraction ? Oui Si la réponse est non , le conducteur du véhicule au moment de l'infraction est-il ? ✗ Non ✗ Non Oui Une entreprise Nom de l'entreprise Numéro d'entreprise Adresse Un citoyen Nom bellounes foudhil Numéro registre national Date de naissance Adresse 8 7 1976 RUE DE LA FERME 1210 SAINT-JOSSE-TEN-NOODE 110 Belgique ✗ Je déclare que les données ci-dessus sont complètes et correctes. Si vous envoyez le formulaire par la poste : ne modifiez plus vos réponses sur le formulaire imprimé. Nous ne tiendrons pas compte des modifications que vous apporterez ensuite. Date: . . / . . / . . . . Nom: Signature:
