2020 - Plan de soins - Corrigé

UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 - 1 - v1308
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Nom de l’étudiant : Initiales du patient : AL
Présentation du patient
Homme caucasien de 43 ans, se présente à la pharmacie pour renouveler ses médicaments.
ATCD : HTA.
Allergie : aucune.
Alcool : quelques bières chaque soir après le travail.
Non-fumeur depuis 5 ans.
RX : Olmetec 20 mg die (bonne adhésion selon le dossier); aucun MVL ; aucun PSN.
PS
Problème(s) de santé
1. Hypertension artérielle non-contrôlée
2. Dyslipidémie
S
Données subjectives
Pas de Sx de HTA rapporté par le pt.
Alimentation méditerranéenne bien équilibrée.
Aucune.
O
Données objectives
TA ce jour : 149/91 mmHg,
TA moyenne à domicile: 145/87 mmHg.
Créatinine sérique : 71 μmol/L,
Na+ : 139 mmol/L, K+ : 4.1 mmol/L,
Glycémie à jeun : 5.8 mmol/L,
ClCr= 126 ml/min (C-G avec poids ajusté)
Bilan lipidique (selon DSQ 20/12/2018) :
Cholestérol total: 5.94 mmol/L,
C-LDL :3.75 mmol/L, C-HDL: 1.22 mmol/L,
triglycerides: 0.97 mmol/L, Ratio CT/HDL : 4.86
C-non HDL : 4.72 mmol/L.
Risque cardiovasculaire (Framingham 10 ans): 11.2%.
A
Résultat(s) thérapeutique(s)
recherché(s) (cible, délai)
- Atteindre cible de TA <140/90 (fixée par le MD)
d’ici 1 mois puis la maintenir en tout temps.
- Éviter les effets indésirables associés à la
médication antihypertensive.
- Risque cardiovasculaire < 10% d’ici 1 mois, et après
le maintenir en tout temps.
- Maintenir valeur LDL < 5 mmol/L en tout temps.
- Autre option acceptable : LDL ≤ 2 mmol/L (ou
diminuer de 50%) d’ici 8 semaines.

UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 - 2 - v1308
* Solution(s)
- non pharmacologique(s)
- pharmacologique(s)
Appropriée(s)
MNP:
 Diète faible en Na ou
Diète DASH
 Environnement sans
tabac
 Perte de poids (IMC <
25)
 Limiter ROH
 Exercice > 30 min die
4-7 j/sem
Mesures
pharmacologiques:
- Augmenter la dose
d’Olmetec à 40 mg
-Ajout :
 Diurétique thiazidique
(Ex.HCTZ 12.5 mg die ou
indapamide 1,25 mg die)
 BCC DHP
(Ex. Amlodipine 2.5 mg
die)
 Modifier l’ARA pour le
telmisartan disponible
en monocomprimé
avec l’amlodipine.
- Modifier la thérapie pour :
 IECA + diurétique
thiazidique ou BCC
DHP
(Ex. Coversyl Plus 4/1.25
mg die; Coversyl 4 mg
die + Amlodipine 2.5
mg die)
 BCC + diurétique
thiazidique
Inappropriée(s)
 Β-bloqueurs
 Antihypertenseur
de 2e ligne
 Combinaison
d’hypotenseur ARA
+ IECA
Appropriée(s)
MNP:
 Réduire le cholestérol
alimentaire
 Diète méditerranéenne
 Oméga-3
Mesures
pharmacologiques:
 Inhibiteurs de la
HMGCoA réductase
(rosuvastatine 10 mg
ou atorvastatine 40 mg)
Inappropriée(s)
 Fibrate
 Résines
 Inhibiteur de
l’absorption du
cholestérol
 Inhibiteurs de la PCSK9
 Acide nicotinique
(Niaspan)
 Combinaison d’agents
thérapeutiques

UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 - 3 - v1308
(Amlodipine 5 mg die +
Chlorthalidone 6.25 mg)
*Solution(s) optimale(s)
 Appliquez les MNP
 Remplacer Olmetec 20 mg par Olmetec Plus 20
mg/12.5 mg die
 Optimiser les MNP et contrôler la TA
Recommandations et
justifications
Toutes les solutions pharmacologiques acceptables
auraient pu être une bonne alternative de traitement chez
ce patient vu son âge et ses antécédents médicaux.
L’ajout d’un nouvel agent est habituellement plus efficace
que d’augmenter la dose du traitement en cours (surtout
lorsque 50% de la dose max est atteinte). Le risque
d’effet indésirable est aussi plus faible avec deux agents
à dose faible à modéré qu’avec un seul agent à dose
maximum.
L’Olmésartan (ARA) est actuellement bien toléré, donc il
n’y a pas d’avantage à remplacer ce traitement. Il fait
aussi parti des thérapies de première intention.
Les meilleures associations à faire, du point de vu
efficacité du traitement, avec un ARA est l’ajout d’un BCC
ou d’un diurétique (mécanisme d’action complémentaire).
L’Olmesartan existe en combinaison (monocomprimé)
avec un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide). Ce
diurétique n’est pas de plus efficace mais l’usage de
monocomprimé permet une amélioration importante de
l’observance médicamenteuse.
L’utilisation d’un b-bloquant en combinaison serait
possible vu l’âge du patient, mais est considéré
inapproprié car il risquerait de nuire à l’augmentation de
l’activité physique recommandé et le patient ne présente
aucune indication impérative.
Les antihypertenseurs de 2e ligne seraient inappropriés a
ce point-ci. Avant de faire recours a ceux-ci, les
combinaisons d’agents thérapeutiques de 1ere ligne sont
à prioriser
Ce patient présente actuellement un LDL entre 3,5 et 4,99 et
un SRF ≥ 10%. Selon l’algorithme de prévention primaire des
lignes directrices canadiennes sur la dyslipidémie nous
devrions débuter une statine et introduire les MNP.
Cependant avec une TA contrôlée, inférieure à 140/90
mmHg, le SRF deviendrait 9.4% et le risque CV serait alors
considéré faible. Selon les lignes directrices, pour la majorité
de patients avec un SRF < 10 %, LDL < 5 mmol/L, le
traitement pharmacologique ne serait pas nécessaire.
Ce patient ne présente aucun antécédent de MCAS, diabète
ou insuffisance rénale. De plus, nous avons l’intention de
contrôler la TA d’ici 4 semaines. Ainsi, il semble intéressant à
ce stade de privilégier les MNP.

UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 - 4 - v1308
Références
• http://www.hypertension.ca/fr/pech-lignes-
directrices(consulté le ...)
Lignes directrices de la Société Canadienne de cardiologie
sur la Dyslipidémie 2016
https://www.ccs.ca/images/Guidelines/PocketGuides_E
N/Lipids_Gui_2016_FR.pdf (consulte le …)
P1
Plan d’interventions -
Interventions réalisées
 Communication au médecin pour remplacer
Olmetec pour Olmetec Plus.
 Faire un rappel des MNP.
 Explications données sur l’impact des différents
changements des habitudes de vie possible et
impact de l’optimisation du contrôle de la TA.
 Explication des MNP
P2
Plan d’interventions -
Interventions à réaliser
 Conseils au patient sur le nouveau médicament
(posologie, effets indésirables)
 Expliquez au patient à quel moment il devrait
s’attendre à une amélioration (TA dans les cibles
d’ici 1 mois)
 Suivi :
Innocuité : Cr et K+, dans 10 à 14 jours, puis q6-12 mois
Efficacité : Suivi de la TA à domicile par le patient,
demander les valeurs dans 1 mois.
Adhésion : questionner le patient et suivi des dates de
renouvellement q1mois
 Note au dossier
 Réévaluer le SRF et la nécessité d’introduire une
statine dans 1 à 3 mois (risque modifié selon le
contrôle de la TA dans 1 mois et efficacité des MNP
3 mois)
 Note au dossier
PS
Problème(s) de santé
3. Embonpoint
S
Données subjectives
Alimentation méditerranéenne bien équilibrée
O
Données objectives
Poids : 92.3 kg Taille : 178 cm IMC : 29.1

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A
Résultat(s) thérapeutique(s)
recherché(s) (cible, délai)
1. Perte de poids de 10 % (9 kg) a 1 an.
IMC ≤ 26.3 dans 1 ans – poids cible (83 kg)
IMC < 25 dans 2 ans – poids cible (76 kg)
Tour de taille < 102 cm dans 2 ans
2. Prevention de la reprise de poids, maintenir un poids sante (IMC entre 18.5-
24.9) à long terme
* Solution(s)
- non pharmacologique(s)
- pharmacologique(s)
Appropriée(s)
MNP:
 Diète méditerranéenne et
diminution de l’apport calorique.
 Consulter un nutritionniste.
 Exercice physique 30 à 60 min 4
à 7 jr /sem
Inappropriée(s)
Traitement pharmacologique :
 Orlistat
 Liraglutide
 Anorexigenes (Bupropion)
*Solution(s) optimale(s)
 Appliquez les MNP
Recommandations et
justifications
Les mesures non-pharmacologiques sont à privilégier à ce point. Le patient ne semble pas
avoir fait de multiples essais par le passé afin de perdre du poids. De plus, son IMC est <
30 donc la pharmacothérapie serait inappropriée.
Références
P1
Plan d’interventions -
Interventions réalisées
 Encourager le patient à adopter les MNP.
 Faire de l’enseignent dans la mesure où le patient est réceptif
P2
Plan d’interventions -
Interventions à réaliser
 Avec l’accord du patient faire un suivi de son poids q 6 mois lors de sa visite. Faire
du renforcement positif à chaque fois.
 Note au dossier