PPlla ann d de e sso oiinnss p phha arrm ma ac ce euuttiiq quue ess ((vveerrssiioonn aaccaaddéém miiqquuee)) Nom de l’étudiant : Initiales du patient : AL Présentation du patient Homme caucasien de 43 ans, se présente à la pharmacie pour renouveler ses médicaments. ATCD : HTA. Allergie : aucune. Alcool : quelques bières chaque soir après le travail. Non-fumeur depuis 5 ans. RX : Olmetec 20 mg die (bonne adhésion selon le dossier); aucun MVL ; aucun PSN. PS Problème(s) de santé 1. Hypertension artérielle non-contrôlée 2. Dyslipidémie S Données subjectives Pas de Sx de HTA rapporté par le pt. Alimentation méditerranéenne bien équilibrée. Aucune. O Données objectives TA ce jour : 149/91 mmHg, TA moyenne à domicile: 145/87 mmHg. Créatinine sérique : 71 μmol/L, Na+ : 139 mmol/L, K+ : 4.1 mmol/L, Glycémie à jeun : 5.8 mmol/L, ClCr= 126 ml/min (C-G avec poids ajusté) A Résultat(s) thérapeutique(s) recherché(s) (cible, délai) - Atteindre cible de TA <140/90 (fixée par le MD) d’ici 1 mois puis la maintenir en tout temps. - Éviter les effets indésirables associés à la médication antihypertensive. UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 -1- Bilan lipidique (selon DSQ 20/12/2018) : Cholestérol total: 5.94 mmol/L, C-LDL :3.75 mmol/L, C-HDL: 1.22 mmol/L, triglycerides: 0.97 mmol/L, Ratio CT/HDL : 4.86 C-non HDL : 4.72 mmol/L. Risque cardiovasculaire (Framingham 10 ans): 11.2%. - Risque cardiovasculaire < 10% d’ici 1 mois, et après le maintenir en tout temps. - Maintenir valeur LDL < 5 mmol/L en tout temps. - Autre option acceptable : LDL ≤ 2 mmol/L (ou diminuer de 50%) d’ici 8 semaines. v1308 Appropriée(s) * Solution(s) Inappropriée(s) MNP: - non pharmacologique(s) - pharmacologique(s) Diète faible en Na ou Diète DASH Environnement sans tabac Perte de poids (IMC < 25) Limiter ROH Exercice > 30 min die 4-7 j/sem Appropriée(s) Inappropriée(s) MNP: Β-bloqueurs Antihypertenseur de 2e ligne Combinaison d’hypotenseur ARA + IECA Réduire le cholestérol alimentaire Diète méditerranéenne Oméga-3 Mesures pharmacologiques: Fibrate Résines Inhibiteur de l’absorption du cholestérol Inhibiteurs de la PCSK9 Acide nicotinique (Niaspan) Combinaison d’agents thérapeutiques Inhibiteurs de la HMGCoA réductase (rosuvastatine 10 mg ou atorvastatine 40 mg) Mesures pharmacologiques: - Augmenter la dose d’Olmetec à 40 mg -Ajout : Diurétique thiazidique (Ex.HCTZ 12.5 mg die ou indapamide 1,25 mg die) BCC DHP (Ex. Amlodipine 2.5 mg die) Modifier l’ARA pour le telmisartan disponible en monocomprimé avec l’amlodipine. - Modifier la thérapie pour : IECA + diurétique thiazidique ou BCC DHP (Ex. Coversyl Plus 4/1.25 mg die; Coversyl 4 mg die + Amlodipine 2.5 mg die) BCC + diurétique thiazidique UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 -2- v1308 (Amlodipine 5 mg die + Chlorthalidone 6.25 mg) *Solution(s) optimale(s) Appliquez les MNP Remplacer Olmetec 20 mg par Olmetec Plus 20 mg/12.5 mg die Optimiser les MNP et contrôler la TA Toutes les solutions pharmacologiques acceptables auraient pu être une bonne alternative de traitement chez ce patient vu son âge et ses antécédents médicaux. Recommandations et justifications L’ajout d’un nouvel agent est habituellement plus efficace que d’augmenter la dose du traitement en cours (surtout lorsque 50% de la dose max est atteinte). Le risque d’effet indésirable est aussi plus faible avec deux agents à dose faible à modéré qu’avec un seul agent à dose maximum. L’Olmésartan (ARA) est actuellement bien toléré, donc il n’y a pas d’avantage à remplacer ce traitement. Il fait aussi parti des thérapies de première intention. Les meilleures associations à faire, du point de vu efficacité du traitement, avec un ARA est l’ajout d’un BCC ou d’un diurétique (mécanisme d’action complémentaire). L’Olmesartan existe en combinaison (monocomprimé) avec un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide). Ce diurétique n’est pas de plus efficace mais l’usage de monocomprimé permet une amélioration importante de l’observance médicamenteuse. L’utilisation d’un b-bloquant en combinaison serait possible vu l’âge du patient, mais est considéré inapproprié car il risquerait de nuire à l’augmentation de l’activité physique recommandé et le patient ne présente aucune indication impérative. Les antihypertenseurs de 2e ligne seraient inappropriés a ce point-ci. Avant de faire recours a ceux-ci, les combinaisons d’agents thérapeutiques de 1ere ligne sont à prioriser UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 -3- Ce patient présente actuellement un LDL entre 3,5 et 4,99 et un SRF ≥ 10%. Selon l’algorithme de prévention primaire des lignes directrices canadiennes sur la dyslipidémie nous devrions débuter une statine et introduire les MNP. Cependant avec une TA contrôlée, inférieure à 140/90 mmHg, le SRF deviendrait 9.4% et le risque CV serait alors considéré faible. Selon les lignes directrices, pour la majorité de patients avec un SRF < 10 %, LDL < 5 mmol/L, le traitement pharmacologique ne serait pas nécessaire. Ce patient ne présente aucun antécédent de MCAS, diabète ou insuffisance rénale. De plus, nous avons l’intention de contrôler la TA d’ici 4 semaines. Ainsi, il semble intéressant à ce stade de privilégier les MNP. v1308 Références P1 Plan d’interventions Interventions réalisées • http://www.hypertension.ca/fr/pech-lignesdirectrices(consulté le ...) Communication au médecin pour remplacer Olmetec pour Olmetec Plus. Faire un rappel des MNP. Lignes directrices de la Société Canadienne de cardiologie sur la Dyslipidémie 2016 https://www.ccs.ca/images/Guidelines/PocketGuides_E N/Lipids_Gui_2016_FR.pdf (consulte le …) Explications données sur l’impact des différents changements des habitudes de vie possible et impact de l’optimisation du contrôle de la TA. Explication des MNP P2 Plan d’interventions Interventions à réaliser Conseils au patient sur le nouveau médicament (posologie, effets indésirables) Expliquez au patient à quel moment il devrait s’attendre à une amélioration (TA dans les cibles d’ici 1 mois) Suivi : Innocuité : Cr et K+, dans 10 à 14 jours, puis q6-12 mois Efficacité : Suivi de la TA à domicile par le patient, demander les valeurs dans 1 mois. Adhésion : questionner le patient et suivi des dates de renouvellement q1mois Note au dossier PS Problème(s) de santé 3. Embonpoint S Données subjectives Alimentation méditerranéenne bien équilibrée O Données objectives Poids : 92.3 kg Taille : 178 cm IMC : 29.1 UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 -4- Réévaluer le SRF et la nécessité d’introduire une statine dans 1 à 3 mois (risque modifié selon le contrôle de la TA dans 1 mois et efficacité des MNP 3 mois) Note au dossier v1308 Résultat(s) thérapeutique(s) recherché(s) (cible, délai) 1. Perte de poids de 10 % (9 kg) a 1 an. IMC ≤ 26.3 dans 1 ans – poids cible (83 kg) IMC < 25 dans 2 ans – poids cible (76 kg) Tour de taille < 102 cm dans 2 ans 2. Prevention de la reprise de poids, maintenir un poids sante (IMC entre 18.524.9) à long terme Appropriée(s) * Solution(s) Inappropriée(s) MNP: - non pharmacologique(s) A Diète méditerranéenne et diminution de l’apport calorique. Consulter un nutritionniste. Exercice physique 30 à 60 min 4 à 7 jr /sem Traitement pharmacologique : Orlistat Liraglutide Anorexigenes (Bupropion) - pharmacologique(s) *Solution(s) optimale(s) Recommandations et justifications Appliquez les MNP Les mesures non-pharmacologiques sont à privilégier à ce point. Le patient ne semble pas avoir fait de multiples essais par le passé afin de perdre du poids. De plus, son IMC est < 30 donc la pharmacothérapie serait inappropriée. Références P1 Plan d’interventions Interventions réalisées P2 Plan d’interventions Interventions à réaliser UdeM, Faculté de pharmacie, 2020 Encourager le patient à adopter les MNP. Faire de l’enseignent dans la mesure où le patient est réceptif Avec l’accord du patient faire un suivi de son poids q 6 mois lors de sa visite. Faire du renforcement positif à chaque fois. Note au dossier -5- v1308
