Les suites de couche

LES SUITES DE COUCHE
Connaître la période des suites de couches
- Deux heures après l’accouchement jusqu’à 6
semaines en moyenne
- termine par le retour des menstruations
- les transformations physiologiques de
l’organisme maternel, survenues pendant la
grossesse vont disparaître et permettre à la
mère de retrouver son état non gravide
Connaître les modifications anatomiques,
biologiques et hormonales de la période des
suites de couches.
A. Retour à la normale de l’appareil génital
- Utérus: l’involution utérine
- Globe de sécurité
- J7: mi chemin SP – ombilic
- J12: retro-pubien
- 2 mois: taille normale
B. Col utérin
- J1: flasque, béant →ferme, long
- J12: fermeture de l’orifice interne
- J20: fermeture de l’orifice externe
C. Voies génitales basses
- Rétraction du vagin
- J1: vulve béante→ tonique
D. Les fonctions Organiques :
- Élimination de la surcharge hydrique
- Cessation de l’imprégnation hormonale
- La coagulation
o Aug taux des PQ, aug adhésivité
o Aug des facteurs de la coagulation :I, III, VIII, X
➔terrain de thromboembolisme pdt 2 sem
- dim hypotonie des voies urinaires et biliaires
- Mtb des glucides et des lipides
- Persistance de l’atonie intestinale→ constipation
E. Cycle ovarien
- Pas d’allaitement
o reprise dès retour de couches
- Si allaitement
o Reprise après plusieurs mois (max 6 mois)
F. La sécrétion lactée
- J2-J3: colostrum
- >J3: montée laiteuse: T°38, céphalées,
- Entretien: succion
Connaître les éléments de surveillance de la
période des suites de couches.
A.
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Surveillance de l’accouchée 24-48h :
Saignement
T°, TA, conjonctives
Globe de sécurité+++
Rétention ou incontinence urinaire?
Traiter une anémie
Soins épisiotomie
Lever précoce+++
Groupage mère ( si non fait)
B.
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Surveillance de l’accouchée J8-J10 :
État général : P, TA, T°
Involution utérine
Lochies: sérosanglantes → séreuses, J15 = 0
Épisiotomie: cicatrisation?
Examen des seins: engorgement?
Examen des membres inférieurs
Si constipation → ttt
Si crise hémorroïdaire → ttt
informations: puériculture, contraception
C. Surveillance de l’Accouchée à 6 semaines :
• Retour de couches: 6 semaines → 3 mois
• Examen général + périnée ++++
• Spéculum: ectropion
• TV: involution utérine
• Démarrer la contraception:
- Si allaitement: microprogestatifs / DIU
- Pas d’allaitement: minipilule / DIU
- Condoms: courte durée
- LT: césarienne;
o minilaparotomie:J2;
o coelioscopie: 2 mois
Complications
Types
•
•
Mamelon
douloureux
•
•
•
•
•
•
Crevasses du
mamelon
traitements
Description
Les premiers jours de
l’allaitement,
lorsque l’enfant commence à
tirer.
À l’examen, il n’y a aucune
lésion cutanée visible.
c’est un phénomène passager
fréquent
apparaissent le plus souvent • Le traitement est préventif :
les premiers jours de
o hygiène rigoureuse du
l’allaitement.
mamelon,
fréquentes (25 %), chez la
o nettoyage avant et après
primipare.
chaque tétée,
favorisées par :
o séchage, protection par
o la mauvaise hygiène du
une compresse stérile
mamelon,
sèche à changer dès
o les macérations,
qu’elle est humide.
o une mauvaise mécanique
• Une fois la crevasse
de la succion,
constituée, il faut
o une anomalie du
o laisser les seins à l’air,
mamelon (trop court,
o limiter la durée de la
ombiliqué).
succion du côté atteint
Les lésions retrouvées
o appliquer sur les
siègent à la base ou au
crevasses des
sommet du mamelon:
pommades à base de
o des gerçures (traînées
vitamines A et E.
rouges à la surface du
mamelon),
De l’allaitement
o
o
des fissures radiées,
Des érosions du
revêtement cutané du
sommet ou de la base.
La douleur est le principal
symptôme, elle est vive et
contemporaine de la tétée et
peut s’accompagner de
saignement.
• Les crevasses peuvent être le
point de départ de
complications septiques
mammaires.
•
Engorgement
mammaire
• trouble de l’excrétion lactée ,
plus fréquent les premiers
jours (15% des allaitantes).
• Les seins se vident mal, sont
durs, douloureux, tendus
dans leur ensemble.
Fébricule
• Le traitement est préventif:
o Après chaque tétée, il
faut vérifier la tension
mammaire.
o Si celle-ci persiste, il
faut, avant la tétée
suivante,
décongestionner le sein
à l’aide d’un jet chaud,
puis par expression
manuelle après celle-ci.
o Corriger une anomalie
de la technique de tétée
et soigner les gerçures
En 2 à 3 jours, tout rentre dans
l’ordre.
Lymphagite
Mastite
• l’inflammation des
enveloppes de la glande
• résultat d’un engorgement,
de crevasses mal traitées,
d’une asepsie défectueuse.
• Vers le 5ème , 10ème j du postpartum par l’apparition
brutale d’une température à
40 °C, de frissons.
• Localement:
o un placard rouge, chaud,
plus ou moins étendu,
o purement cutané avec des
traînées rouges se
dirigeant vers l’aisselle
o où siège une adénite
axillaire.
• Le lait n’est pas purulent et
la lactation peut, dans la
majorité des cas, être
poursuivie
• Elle est favorisée par:
– le manque d’hygiène,
– les crevasses,
– l’engorgement
mammaire,
• le plus souvent lors des
premiers mois de la lactation.
• Le germe le plus
fréquemment responsable
est le staphylocoque.
• On distingue deux phases:
o PRE SUPPURATIVE :
▪ Discrets signes f(x) :
‐ fièvre à plus de 38 °C,
‐ Tension mammaire
douloureuse au niveau
d’un sein.
▪ À l’examen,:
‐ le sein est légèrement
plus ferme que l’autre
sans modification des
téguments,
‐ il n’existe pas
d’adénopathie satellite.
‐ le signe de Budin : la
pression du segment
induré donne issue à du
lait mêlé de pus qui
laisse une tache jaune
sur le coton où on le
recueille.
▪ Il faut prélever ce pus
pour examen
cytobactériologique et
antibiogramme.
L’évolution spontanée est
favorable en 24 à 48 heures,
• les antibiotiques ne sont pas
nécessaires
• le traitement repose sur les
anti-inflammatoires,
antipyrétiques, repos et
surtout une bonne vidange
des seins .
•
o
PRE SUPPURATIVE :
▪ antibiothérapie
antistaphylococcique
pendant 15 jours,
▪ des antiinflammatoires
▪ arrêt provisoire de
l’allaitement.
SUPPURATIVE OU ABCES :
▪ SF
‐ douleurs deviennent
lancinantes,
pulsatiles,
génératrices
d’insomnie.
‐ La température est à
40 °C ou est
oscillante.
▪ Examen:
‐ la peau est rouge,
luisante,
œdémateuse et
chaude.
‐ Le centre
douloureux s’est
ramolli et une
fluctuation est
apparue.
‐ Il existe une
hyperleucocytose.
‐ C’est le stade du
drainage chirurgical
de l’abcès du sein
Début: J3 – j8
Fièvre 38° – 38°,5
Sp: lochies fétides venant de
l’endocol, pfs sang
TV: utérus mal involué, mou,
sensible, col ouvert, CDS
libres et indolores++++
Abdomen souple
o
•
•
•
Endométrite du
post partum
L’infection Puerpéral
• Pathologie redoutable.
• 2ème cause de mortalité
maternelle
• Souvent poly
microbiennes
– Staphylocoque, BGN,
Anaérobies
– Favorisées:
o touchers vaginaux,
après rupture des
membranes,
o interventions
manuelles ou
instrumentales
par voie basse),
o faute d’asepsie
•
•
•
•
•
Pelvipéritonite
•
•
•
•
Péritonite aigue
généralisée
Fin de la 1ère semaine
Fièvre: 39° – 40°, AEG, P++,
frissons
Douleurs pelviennes +++,
lochies fétides
Signes digestifs et urinaires
Défense hypogastrique
TV: utérus douloureux,
épanchement sensible +/MLU
Écho: épanchement +/collection
• Fièvre 39°- 40°, P filant , pfs
choc
• Malade prostrée, teint
terreux
• Douleur abdominale, signes
digestifs(AEG, diarrhée)
• Défense ou contracture
• ASP: grisaille diffuse,
aérocolie
o
SUPPURATIVE OU
ABCES :
▪ antibiothérapie anti
staphylococcique
pendant 15 jours,
▪ des antiinflammatoires
▪ arrêt de l’allaitement.
– Réhydratation, 3 ATB ttt
large spectre pdt 15 j
– Toilette vaginale
– Curage digital si rétention
placentaire
– endométrite, si collection:
drainage / laparotomie
• Médical: 3 ATB à large
spectre, réanimation
• Chirurgical: toilette
péritonéale, drainage,
exérèse des tissus gangrénés
→ HT
• NFS: hyperleucocytose à
PNN
• Troubles
hydroélectrolytiques
Thrombophlébite
septique
Septicémie : prise
en charge
Thrombo-emboliques :
Facteurs de risque
• Age > 35 ans ,
obésité
• ATCD
thromboemboliques
• Alitement ,
césarienne
• Hémorragie
• infection
• Varices
• Cardiopathies à
risque emboligène
Phlébite des MI
Les aménorrhées
du post partum
ANOMALIES DU RETOUR
DE COUCHE
Retour de couches
hémorragique
• Fièvre 39° - 40° oscillante,
frissons
• P>T°, AEG
• Signes digestifs et urinaires
• Empâtement / cordon
douloureux latéro-utérin
• Réanimation +++
• Hémoculture
• Correction des troubles
hydroélectrolytiques
• 3 ATB
• Fin de la 1ère semaine
• T°: 38° - 38,5°, P +++
• Douleur du MI, œdème ,
rougeur, chaleur , diminution
du ballotement du mollet
UNILAT
• Signe de Homans +
• Échodoppler confirme le
diagnostic et précise le siège
et l’étendu de la thrombose
• > 5 mois en cas d’allaitement
• > 3 mois si pas d’allaitement
• Grossesse
• Aménorrhée ovulatoire:
synéchie
• Aménorrhée anovulatoire
– Hyperprolactinémies:
adénome à prolactine?
– Syndrome de Sheehan:
panhypopituitarisme → ttt
substitutif thyroïde,
surrénale...
– Ménopause précoce
• hémorragie survenant
brutalement 6 à 8 semaines
après l'accouchement.
• Ne doit pas être confondu avec
le petit retour de couches qui
lui est physiologique. (semaine
du post-partum, Les
saignements peu abondants,
isolés sans autres symptômes,
et de courte durée).
• Examen pauvre
• Etiologies :
‐ Infection utérine: ATB
‐ Rétention placentaire
– ATB: triple association
– Héparine: dose hypo
coagulante
chirurgie (HT)
• Hospitalisation
• Immobilisation
• Héparinothérapie
hypocoagulante
• Relais par les antivitamine K
pendant 6 mois
CAT :
• Eliminer une grossesse : β
HCG , échographie
• Essayer un traitement
simple : oestro progestatifs
• Faire une courbe de
température
• Prolactinémie
• Dosage : FSH , LH , œstradiol
• TSH, T4 et cortisol
‐ Insuffisance ostrogénique
Le post partum blues
–
–
–
–
PSYCHIATRIQUES
–
Dépressions du post
partum
–
–
si CO progestative seule
entrainant une atrophie
endométriale
3 à 5 j après la naissance
Souvent mineur
Parfois plus important
Signes :
o asthénie
o plaintes somatiques
o crises de larme
o ruminations pessimistes
o troubles du sommeil
o irritabilité
o tr du caractère ou de la
mémoire
o instabilité de l’humeur
Souvent : épisode banal et
rapidement résolutif
1 à 3 mois après
l’accouchement
Dépression parfois sévère
avec tr mélancolique
(conviction que l’enfant va
mourir)
– Souvent ; état dépressif
d’intensité modérée avec
asthénie et sentiment
d’incapacité
soutien psychothérapique et
antidépresseurs