Pr TRESALLET Christophe CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE : LES CANCERS LES PLUS FRÉQUENTS Le cancer en France Nouveaux cas par an chez l’homme 200 350, chez la femme 155 004 → Décès par an chez l’homme 85 255, chez la femme 63 123 Cancers qu’on dépiste le plus : Poumon Sein Côlon, rectum En hausse : Estomac, pancréas (pour des raisons qu’on ignore) → Traitement multimodaux On arrive à mettre en rémission (à guérir) 1 cancer sur 2 (mis à part des hémopathies) Chirurgie : première ligne de traitement. Nécessite de dépister et des campagnes de prévention afin de détecter au plus tôt un cancer et donc d’intervenir le plus rapidement possible. Chimiothérapie Radiothérapie interne (injection de radio traceur) ou externe (rayons) : Radiothérapie vectorisé interne, traitement iode actif dans le traitement du cancer de la thyroïde. On développe des nouveaux traceurs, ligne de traitement en développement, car plus ciblées et spécifique d’organe. Pour patient dont chirurgie non pas fonctionné. En complément chimiothérapie Immunothérapie : réactivation du système immunitaire, injection d’anticorps avec antigène correspondant. « Vaccinothérapie » anti-cancer (fonctionne très bien pour le mélanome) Hormonothérapie : pour cancer hormonodépendant (sein, prostate). Intéressant pour des tumeurs essentiellement dépendant, souvent pour forme agressive. Curiethérapie : thérapie radioactive (iridium) par aiguille. Thérapie génique : Même principe que l’immunothérapie. Thérapie à la carte, modifie le patrimoine génétique des cellules du patient Avant, après ou pendant Conséquences : Asthénie physique et psychique : fatigue persistante (chercher plus loin qu’une carence et voir si cancer) Anorexie : perte d’appétit Amaigrissement : concomitant à la perte d’appétit Douleurs psychique et morale : importance des psychologues CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN Deux chirurgies possibles : Tumorectomie Mastectomie. Le stade du cancer du sein est dépendant de l’extension de la tumeur, de sa dissémination et du 1 Pr TRESALLET Christophe nombre de relais ganglionnaires touchés. Pour des lésions bénignes on privilégiera une chirurgie simple, la tumorectomie. En fonction du stade du cancer du sein, curage axillaire ou une recherche du ganglion sentinelle peuvent être réalisés dans le même temps. On chercher le ganglion (sentinelle) le plus à proximité de la tumeur avec un radio traceur. S’il est envahi cela signifie qu’il y a eu dissémination et donc un curage axillaire sera nécessaire. Tumorectomie Une tumorectomie consiste à retirer une tumeur du sein en conservant la majeure partie de celui-ci (prend en compte la marge de sécurité). Souvent pour des tumeurs bénignes et/ou petit avec un ganglion sentinelle négatif. Chirurgie conservatrice avec 4 quadrants possibles Zones d’incision : Horizontale Pré-aréolaire Verticale Sous-mammaire En fonction des résultats de l’analyse microscope de la tumeur il peut être nécessaire de réopéré : Les marges d’exérèse sont insuffisantes (distance tumeur tissus saint trop courtes) Découverte de lésion cancéreuse plus étendue que prévue Découverte de petit ilots tumoraux (lésion bifocale multifocale) Curage ganglionnaire Le curage axillaire signifie qu’il y a eu dissémination des cellules cancéreuses. C’est grâce au cancer du sein qu’on sait maintenant les tumeurs ont tendances à se dispersé par les canaux lymphatiques. Ici les cellules vont passer par les canaux lymphatiques pour rejoindre le creux de l’aisselle. Le curage est effectué pour prélevé et enlever les ganglions du creux de l’aisselle. L’incision est effectuée au niveau de celui-ci. L’examen anatomopathologique (Anapat) permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau. On recherche également si ceux-ci expriment un récepteur à l’hormone. Ce sont des éléments important dans la décision d’un traitement médical supplémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie). Ganglion sentinelle Le prélèvement du « ganglion sentinelle » consiste à prélever en totalité le ganglion de l’aisselle le plus proche du sein. Cette décision fait suite à l’injection de radio traceur et à l’analyse de ce premier relai ganglionnaire. Ce groupe de 2 ou 3 ganglions est considéré comme le reflet de l’état des autres ganglions de l’aisselle. Si ce ganglion sentinelle ne contient pas de cellules cancéreuse, les autres ne doivent pas en contenir non plus donc pas de curage axillaire. Mastectomie Elle consiste en une exérèse de la totalité du sein : quantité variable de peau, glande mammaire, mamelon et aréole. Le muscle grand pectoral sur lequel est posé le sein, est généralement respecté. Hormis dans les rare cas où la tumeur est adhérente au muscle. C’est une chirurgie destructrice mais, en fonction du stade du cancer, si on estime que la maladie est contrôlée, qui a des possibilités de reconstruction. On utilise de moins en moins les prothèses, même si leur texture est proche de celle du sein naturel. On fait davantage de reconstruction avec le muscle paroi abdominal ou le grand droit, plus fonctionnel. Les risques et complications de la chirurgie, morbidité En préopératoire : Risques de lésions vasculaires (surtout curage, de l’artère axillaire ou la veine axillaire) ou nerveuse (du nerf grand dorsal ou du nerf du grand dentelé) sont exceptionnelles Difficulté de fermeture cutanée Doute sur l’exérèse complète ou pas pour des petites lésions (harpon : repérage radiologique avant la chirurgie) 2 Pr TRESALLET Christophe En post-opératoire immédiat : 1. L’anesthésie de la face interne du bras : atteinte de filets nerveux qui vont du creux de l’aisselle jusqu’au bras, peut régresser en quelques semaine mais peut persister à distance (fourmillement dans le visage) 2. Lymphocèle : collection de lymphe qui se situe dans le creux axillaire, peut nécessiter une ou plusieurs ponctions évacuatrices. Visible pour le bras 3. Hématome : collection de sang qui peut nécessiter une évacuation chirurgicale 4. Abcès, infection : infection partielle ou totale superficielle ou profonde du site opératoire qui peut également conduire à une reprise chirurgicale. Dangereux, complication rare mais classique. 5. Nécrose cutanée : liée à une= défaut de cicatrisation et peut parfois nécessiter une nouvelle intervention. Souvent chez patient âgé, fragile, diabétique. 6. Coloration bleutée du sein : le sein peut présenter une coloration bleue plu ou moins marquée si un prélèvement du ganglion sentinelle avec injection de colorant bleu a été réalisé. Disparaît spontanément en quelques semaines ou mois. En post-opératoire à distance : Lymphœdème du membre supérieur (gros bras) : conséquence directe de l’ablation du ganglion. Accumulation de lymphe mal drainé car suppression des ganglions. Gonflement pas forcement immédiat, qui peut-être à distance. Nécessite des contentions élastiques et des massages Limitation mobilité épaule : cicatrice rétractive ou atteinte nerveuse Plus spécifique au tumorectomie : Asymétrie de volume du sein Déformation résiduelle Cytostéatonécrose : nécrose partielle ou totale de la glande mammaire Invagination de la cicatrice Morbidité : Toutes ces complications sont majorées par : Une éventuelle radiothérapie pré ou post opératoire La taille et le stade de la lésion L’état générale du patient CHIRURGIE DU CANCER DE L’OVAIRE Le cancer de l’ovaire est agressif avec un évolution locorégionale (carcinome) et à distance (métastases). Symptômes Douleurs pelvienne (bassin) Augmentation de volume de l’abdomen Troubles du transit Gène abdominale Asthénie, fatigue Saignement vaginaux anormaux Douleurs du rachis Anorexie par perte d’appétit Amaigrissement ou prise de poids Pollakiurie (= besoin fréquent d’uriner) Douleurs lors des rapports sexuels Nausées ou vomissements 3 Pr TRESALLET Christophe Traitements Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie et parfois radiothérapie. A un stade précoce, lorsque le cancer est limité aux ovaires, la chirurgie comprend au minimum une ablation des deux ovaires, de l’utérus et des trompes de Fallope. C’est ce qu’on appelle une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Le chirurgien prélève également un ensemble de tissus vers lesquels les cellules cancéreuses ont tendance à migrer, comme des échantillons du péritoine, des ganglions ou l’épiploon. Si le cancer est à un stade plus évolué la chirurgie sera majeure avec l’ablation de plusieurs organes digestifs ou urinaires en plus et parfois avec plusieurs reprises. Chirurgies de réduction tumorale complète des cancers de l’ovaire étendus, y compris les stades IV (en particulier avec épanchement pleural isolé) : Laparotomie médiane, sous et sus ombilicale Exploration abdominale complète Cytologie péritonéale (prélèvement épanchement péritoine = ascite = liquide non sanglant dans la cavité abdominale) Hystérectomie totale (= ablation utérus) Annexectomie bilatérale (=ablation d’un ovaire et de sa Trompe de Fallope) Omentectomie complète infra gastrique (= ablation du petit épiploon, membrane qui protège l’estomac et le foie, et du grand épiploon, membrane entre l’estomac et le côlon transverse) Biopsie péritonéales systématiques si lésion apparaît limitée (Stade IIIA-IIIB) : gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques, mésentère, péritoine pelvien Lymphadénectomie para aortique et pelvienne (= curage ganglionnaire pelvien, ablation ganglions para-aortique et pelviens Exérèse digestive ou urinaire Complications : → → → → → → Phlébite embolie pulmonaire Infection de la paroi Occlusion de l’intestin Pneumopathie Complication digestives ou urinaires avec des fuites (fistules) L’abouchement de l’intestin à la peau, ou des uretères CANCER DE LA PROSTATE La prostate est une glande situé sous la vessie, traversé par le canal de l’urètre. Elle est à proximité du système sphinctérien qui assure la continence urinaire et des nerfs de l’érection. Les vésicules séminales sont le réservoir du sperme et s’abouchent directement dans la prostate. 4 Pr TRESALLET Christophe Symptômes Sensation de brûlure lors de la miction Difficulté à avoir une érection Ejaculation douloureuse Besoin fréquent d’uriner la nuit (4x ou plus) Jet d’urine faible ou qui s’interrompt Sensation de ne pas avoir complètement vidé sa vessie Besoin pressant d’uriner Difficulté à commencer à uriner ou à cesser d’uriner Difficulté à contrôler sa vessie (fuites urinaires) Présence de sang dans l’urine ou dans le sperme Incapacité à uriner (blocage) Traitements Le traitement peut associer la chirurgie à la radiothérapie, curithérapie (bon traitement pour prostate non opérable car trop âgé ou autre contre-indication) hormonothérapie, chimiothérapie, et/ou thérapie génique. Prostatectomie : Voie ouverte classique : incision au niveau du bas ventre Cœlioscopie : plusieurs petites incisions permettant d’introduire des instruments chirurgicaux, éventuellement par robot-assistée Complications Pendant l’opération et immédiatement après : → → → → → → → → → → → → Hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine Lésion de l’urètre nécessitant une réparation Lésion du rectum du fait de sa proximité avec la prostate et donc de la tumeur. Elle est le plus souvent réparée immédiatement, sans séquelles Caillots de sang dans la jambe qui pourrait voyager au poumons Douleurs Nausées et vomissement Infection de la plaie Infection urinaire justifiant un traitement antibiotique Constipation due aux médicaments contre la douleur Contraction de la vessie due à l’irritation de la sonde sur les parois de la vessie Incontinence urinaire post-opératoire chez 85-90% des hommes Troubles de l’érection post-opératoire chez 100% des hommes Moyen et long termes : → → → Incontinence urinaire Dysfonction érectile Rétrécissement de l’urètre (sténose) CANCER DU POUMON Symptômes Apparition d’une toux ou majoration d’une toux de bronchite chronique Expectoration sanguinolentes (hémoptysie importante). Nécessite d’alerter rapidement le médecin traitant Apparition ou aggravation dyspnée ou essoufflement, en l’absence de problèmes cardiaques avérés 5 Pr TRESALLET Christophe Infection pulmonaire (bronchite ou pneumonie) à répétition Douleurs importantes aiguës ou chroniques : sensation point de côté évoquant un déchirement musculaire, douleurs de l’épaule évoquant un rhumatisme) Fatigue inhabituelle et persistante Perte d’appétit Perte de poids Modification de la voix ou extinction de la voix persistante, liée à la compression de l’un des nerfs impliqués dans le fonctionnement des cordes vocales. On parle de dysphonie Respiration sifflante. Peut-être engendrée par la compression de la trachée et des grosses bronches, phénomène de « wheezing ». Compression de l’œsophage, difficulté à avaler Difficulté à respirer liée à une pleurésie (présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre) Douleurs thoracique liée à une péricardite (présence de liquide entre les deux feuillets du péricarde) Affaissement ou faiblesse de la paupière d’un seul œil et rétrécissement de la pupille du même œil, syndrome de Claude-Bernard Horner Œdème de la face et du cou, maux de tête, veines apparentes sur la partie supérieure du thorax provoqués par la compression de la veine cave supérieure Douleurs du cou jusqu’au bras, névralgie cervico-brachiale, accompagnées d’un syndrome de Claude-Bernard Horner, appelé syndrome Pancoast Tobias qui peut révéler une tumeur de l’apex (sommet du poumon). Le traitement peut associer la chirurgie à la radiothérapie, chimiothérapie et/ou thérapie génique. Les interventions chirurgicales peuvent se faire soit par voie classique, thoracotomie soit par cœlioscopie, thoracoscopie. Cette dernière permet de diminue les adhérences et favorise une réhabilitation plus rapide. Pneumonectomie Intervention peu fréquente aujourd’hui. Elle consiste à enlever la totalité du poumon où siège la tumeur. On parle de résection totale d’un des 2 poumons. Les ganglions lymphatiques correspondants (drainant la zone située à proximité de la tumeur) sont aussi retirés. Ce curage ganglionnaire permet de limiter le risque de récidive locale et de déterminer, après l’analyse Anapath, si un traitement complémentaire est nécessaire. Après une lobectomie ou une pneumonectomie, l’organisme compense l’espace laissé vacant causé par la chirurgie, ce qui permet de restaurer de façon naturelle et progressive un certain équilibre dans le thorax. Lorsqu’on a des organes pairs, quand on enlève un, l’autre s’hypertrophie et peut compenser 1,5x voir 2x. Rôle AP : augmenter capacité pulmonaire préopératoire et pour accélérer reprise fonctionnelle du poumon restant, travail sur la respiratoire (Idem pour un rein AP améliore fonctionnement, stimule). Lobectomie Actuellement l’intervention la plus réalisée en chirurgie du cancer du poumon. Elle consiste à enlever le lobe du poumon touché et d’un curage ganglionnaire pour une analyse Anapath. Dans certains cas, deux lobes contigus du poumon droit son enlevés, on parle de bi-lobectomie Segmentectomie Au lieu de retirer un lobe entier, on n’enlève qu’un ou plusieurs segments du poumon. Elle est réservée aux tumeurs de toute petites tailles (2 cm ou moins), sans atteinte des ganglions lymphatiques et facilement accessible, car situées à la périphérie des poumons. Elle peut aussi être utilisée pour opérer des patients âgés et fragiles ayant une mauvaise fonction respiratoire. Ces patients peuvent éventuellement bénéficier d’une chirurgie plus limitée appelé wedge résection cunéiforme. Quand il est possible, un curage ganglionnaire est réalisé. 6 Pr TRESALLET Christophe Principales complications post-opératoires Pneumopathie 15% : BPCO (tabagisme), colonisation Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 5 à 10% Complications cardiovasculaires : 20% AC/FA : arythmie complète par fibrillation auriculaire Embolie pulmonaire Infarctus du myocarde Complications chirurgicales : 1 à 2% Fistule bronchique Emphysème : accumulation de liquide purulent dans l’espace pleural CHIRURGIES DIGESTIVES Chirurgie digestive = effraction de la paroi abdominale. 80% des chirurgies abdominales ce font par cœlioscopie. Laparotomie C’est une incision de la paroi abdominale horizontale ou verticale en fonction de la pathologie, permettant une chirurgie à ciel ouvert. Complication : Saignement de la paroi Abcès Hématome Plaie intestinale Uretère Vessie Effets : Douleur dû à la cicatrice Paralysie intestinale (le péristaltisme intestinal cesse plusieurs jours, réalimentation retardée, reprise du transit plus longue Cancer colorectal Deux symptômes : Rectorragies : encore appelé hématochézies, correspondent à des émissions anales de sang rouge vif, non digéré Troubles du transit d’apparition récente (diarrhées constipation) Trois signes généraux : Asthénie Amaigrissement Anorexie 7 Pr TRESALLET Christophe Complications : Aigues : Perforation, occlusion, abcédassions, hémorragie Evolutives : Métastases hépatiques ou carcinose Coloscopie Indications Symptômes Test Hémoccult (campagne de dépistage, dépiste la présence de sang dans les selles Antécédents personnels ou familiaux (polypes) Traitement chirurgical : Ablation de la tumeur : o Colectomie droite, o Colectomie gauche, o Colectomie transversale o Résection antérieur du rectum o AAP Traitement néo adjuvant : Radiochimiothérapie si tumeur du rectum > T3 et ou N+ (EE/IRM) Traitement adjuvant : chimiothérapie si > T3 et ou N+ Objectif : diminuer le taux de récidive et augmenter la survie Chimiothérapie : En post-opératoire : si T3, T4 ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique En pré-opératoire (rectum) en association avec radiothérapie si m/Us T3/T4 et ou N+ ou sous péritonéale (Ultrasonore par radiographie) Cancer du rectum Les principes de la chirurgie : Ablation de la tumeur et Curage ganglionnaire Exérèse du mésorectum Respect de l’innervation végétative Marges rectales de 1 cm ou moins Stomie Dans certains cas on réalise l’ablation d’une partie du côlon, et les selles doivent être dérivées et évacuées grâce à un anus artificiel ou stomie (de manière temporaire, le temps de la cicatrisation des sutures digestives, ou 8 Pr TRESALLET Christophe définitive). Le stomisé ne peut pas contrôler les émissions fécales, ce qui nécessite le port d’une poche de recueil. Il y a 4 types de stomie en fonction de la partie du côlon abouchée à la paroi abdominale : Iléostomie (intestin grêle), selles liquides avec évacuation abondante Colostomie transverse droite, selles semi-liquide avec évacuation relativement abondante Colostomie transverse gauche, selles pâteuse avec évacuation fréquente Colostomie gauche, selles solides avec évacuation intermittente L’appareillage est choisi suivant plusieurs critères : Type de chirurgie Type de dérivation Type d’effluent Aspect de la stomie Qualité de la peau péristomiale Capacités et les besoins de la personne Les complications La désinsertion totale L’abcès Les plis Les prolapsus Les nécroses Les éventrations Cancer du pancréas Un des cancers les plus grave et dangereux. Lorsqu’on le découvre, il est majoritairement à un stade avancé. Grâce aux nouveau scanner et scintigraphie, on arrive à savoir précisément le stade du cancer et si c’est opérable. Seulement 20% des patients le sont. Lorsque la tumeur est localement avancée, maintenant on va proposer des chimio néo-adjuvante. Cela permet de gagner 20 à 30% de patient éligible à la chirurgie. Les progrès sont essentiellement liés aux chimiothérapies. ACTIVITE PHYSIQUE ET CHIRURGIE L’activité physique a une influence sur le pronostic et la récupération post opératoire. Très rapidement après une intervention il faut remobiliser. C’est pour cela qu’on a développé des programmes RAAC (Récupération améliorée après chirurgie), pour remettre en condition physique le plus rapidement possible les patients après une chirurgie. L’objectif est d’améliorer les résultats et les suites post opératoire. Une reprise d’activité physique le plus rapidement possible permet de réduire les complications post-opératoire. Les patients sont moins fatigués ou ressente une meilleur fatigue suite à l’exercice, et consomment davantage de lipides que de protéines, ce qui n’est pas le cas lorsqu’ils sont nourris par sonde. Après une opération les patients deviennent rapidement sarcopénique car ils vont consommer leur réserve de protéine pour récupérer de l’intervention. L’AP permet d’inverse le processus, de reconstruire un capital protéique et consommer davantage dans les réserves de graisse. Recréer de la protéine par l’AP, c’est favoriser la masse musculaire et donc les fonctions respiratoire (par le diaphragme et les intercostaux) et locomotrices (muscles de la jambe). Remarcher plus rapidement et éviter les complications de décubitus (complications annexes causées par la position : escarre, infection urinaires, pulmonaire, embolies, etc.). En post-opératoire après une chirurgie lourde, la plupart des patients qui décèdent après, meurs rarement des complications directes, mais annexe à la chirurgie, lié au décubitus et à la sarcopénie. L’activité physique après opération est indispensable mais il y a également un enjeu majeur en préopératoire. Il faut les préparer à la chirurgie en recréant un capital protéinique, en augmentant les masses musculaires et capacités pulmonaires, pour accélérer et améliorer la réhabilitation. A l’heure actuelle il n’y a pas encore de protocole de réhabilitation prédéfinie, c’est en train de se mettre en place. En bariatrie (obésité), ce sont des patients qui ont des difficultés à se déplacer. Et pour ceux-là il existe des protocoles de préparation à la chirurgie. Ce sont souvent des patients dénutris (manque de protéine), 9 Pr TRESALLET Christophe sarcopénique (muscles atrophiés) qui vont faire facilement des complications et qui auront beaucoup de mal à respirer, à ventiler. Le but de la réhabilitation préopératoire est de leur redonner de la masse musculaire pour mieux respirer après opération et pouvoir se déplacer du lit au fauteuil et à la salle de bain. Ces protocoles commencent à se développer en cancérologie, pour des patients qui vont subir une intervention chirurgicale. A l’hôpital Jean-Verdier de Bondy, le département de médecine du sport à mis en place des protocoles préopératoire pour ces patients. Toujours dans le but de diminuer les complications et améliorer la réhabilitation. Les complications post-opératoire sont très fréquentes. Elles peuvent aller de la plus petites à la plus grave selon la classification score Dindo-Clavien. Une chirurgie lourdes, pour certaines d’entre elles pancréatite et autres, 100% les patients vont faire des complications. L’AP permet au patient qui suit une chimiothérapie, de mieux la supporter. La sarcopénie est un indicateur majeur dans la réhabilitation et la poursuite des traitements. On peut la quantifier par force physique, par l’épaisseur du muscle au scanner, par impédancemétrie et par le dosage sanguin albumine et pré-albumine qui sont le reflet de la masse protéique. L’atrophie musculaire est directement liée aux complication postopératoire ou chimiothérapique. Il n’y a pas de pourcentage de masse recommandé mais sur les paramètres biologiques (albumine et pré-albumine) en dessous d’un certain taux, le patient aura des difficultés de cicatrisation et ne sera pas opérable, beaucoup trop de risque champs à explorer : masse musculaire minimale avant opération : seuil sarcopénique. Revoir le protocole du parcours de soin : Insérer une AP plus précocement 10
