Copie de CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE

Pr TRESALLET Christophe
1
CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE : LES CANCERS LES PLUS
FRÉQUENTS
Le cancer en France
→ Nouveaux cas par an chez l’homme
200 350, chez la femme 155 004
→ Décès par an chez l’homme
85 255, chez la femme 63 123
Cancers qu’on dépiste le plus :
 Poumon
 Sein
 Côlon, rectum
 En hausse : Estomac, pancréas
(pour des raisons qu’on ignore)
Traitement multimodaux
On arrive à mettre en rémission (à guérir)
1 cancer sur 2 (mis à part des
hémopathies)
 Chirurgie : première ligne de
traitement. Nécessite de dépister
et des campagnes de prévention afin de détecter au plus tôt un cancer et donc d’intervenir le plus
rapidement possible.
 Chimiothérapie
 Radiothérapie interne (injection de radio traceur) ou externe (rayons) : Radiothérapie vectorisé
interne, traitement iode actif dans le traitement du cancer de la thyroïde. On développe des nouveaux
traceurs, ligne de traitement en développement, car plus ciblées et spécifique d’organe. Pour patient dont
chirurgie non pas fonctionné. En complément chimiothérapie
 Immunothérapie : réactivation du système immunitaire, injection d’anticorps avec antigène
correspondant. « Vaccinothérapie » anti-cancer (fonctionne très bien pour le mélanome)
 Hormonothérapie : pour cancer hormonodépendant (sein, prostate). Intéressant pour des tumeurs
essentiellement dépendant, souvent pour forme agressive.
 Curiethérapie : thérapie radioactive (iridium) par aiguille.
 Thérapie génique : Même principe que l’immunothérapie. Thérapie à la carte, modifie le patrimoine
génétique des cellules du patient
Avant, après ou pendant
Conséquences :
 Asthénie physique et psychique : fatigue persistante (chercher plus loin qu’une carence et voir si
cancer)
 Anorexie : perte d’appétit
 Amaigrissement : concomitant à la perte d’appétit
 Douleurs psychique et morale : importance des psychologues
CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
Deux chirurgies possibles :
 Tumorectomie
 Mastectomie.
Le stade du cancer du sein est dépendant de
l’extension de la tumeur, de sa dissémination et du

Pr TRESALLET Christophe
2
nombre de relais ganglionnaires touchés. Pour des lésions bénignes on privilégiera une chirurgie simple, la
tumorectomie. En fonction du stade du cancer du sein, curage axillaire ou une recherche du ganglion sentinelle
peuvent être réalisés dans le même temps. On chercher le ganglion (sentinelle) le plus à proximité de la tumeur
avec un radio traceur. S’il est envahi cela signifie qu’il y a eu dissémination et donc un curage axillaire sera
nécessaire.
Tumorectomie
Une tumorectomie consiste à retirer une tumeur du sein en conservant
la majeure partie de celui-ci (prend en compte la marge de sécurité).
Souvent pour des tumeurs bénignes et/ou petit avec un ganglion
sentinelle négatif. Chirurgie conservatrice avec 4 quadrants possibles
Zones d’incision :
 Horizontale
 Pré-aréolaire
 Verticale
 Sous-mammaire
En fonction des résultats de l’analyse microscope de la tumeur il peut
être nécessaire de réopéré :
 Les marges d’exérèse sont insuffisantes (distance tumeur tissus saint trop courtes)
 Découverte de lésion cancéreuse plus étendue que prévue
 Découverte de petit ilots tumoraux (lésion bifocale multifocale)
Curage ganglionnaire
Le curage axillaire signifie qu’il y a eu dissémination des cellules cancéreuses. C’est grâce au cancer du sein
qu’on sait maintenant les tumeurs ont tendances à se dispersé par les canaux lymphatiques. Ici les cellules vont
passer par les canaux lymphatiques pour rejoindre le creux de l’aisselle. Le curage est effectué pour prélevé et
enlever les ganglions du creux de l’aisselle. L’incision est effectuée au niveau de celui-ci. L’examen anatomo-
pathologique (Anapat) permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau. On recherche
également si ceux-ci expriment un récepteur à l’hormone. Ce sont des éléments important dans la décision
d’un traitement médical supplémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie).
Ganglion sentinelle
Le prélèvement du « ganglion sentinelle » consiste à prélever en totalité le ganglion de l’aisselle le plus proche
du sein. Cette décision fait suite à l’injection de radio traceur et à l’analyse de ce premier relai ganglionnaire.
Ce groupe de 2 ou 3 ganglions est considéré comme le reflet de l’état des autres ganglions de l’aisselle. Si ce
ganglion sentinelle ne contient pas de cellules cancéreuse, les autres ne doivent pas en contenir non plus donc
pas de curage axillaire.
Mastectomie
Elle consiste en une exérèse de la totalité du sein : quantité variable de peau, glande mammaire, mamelon et
aréole. Le muscle grand pectoral sur lequel est posé le sein, est généralement respecté. Hormis dans les rare cas
où la tumeur est adhérente au muscle. C’est une chirurgie destructrice mais, en fonction du stade du cancer, si on
estime que la maladie est contrôlée, qui a des possibilités de reconstruction. On utilise de moins en moins les
prothèses, même si leur texture est proche de celle du sein naturel. On fait davantage de reconstruction avec le
muscle paroi abdominal ou le grand droit, plus fonctionnel.
Les risques et complications de la chirurgie, morbidité
En préopératoire :
 Risques de lésions vasculaires (surtout curage, de l’artère axillaire ou la veine axillaire) ou nerveuse (du
nerf grand dorsal ou du nerf du grand dentelé) sont exceptionnelles
 Difficulté de fermeture cutanée
 Doute sur l’exérèse complète ou pas pour des petites lésions (harpon : repérage radiologique avant la
chirurgie)

Pr TRESALLET Christophe
3
En post-opératoire immédiat :
1. L’anesthésie de la face interne du bras : atteinte de filets nerveux qui vont du creux de l’aisselle
jusqu’au bras, peut régresser en quelques semaine mais peut persister à distance (fourmillement dans le
visage)
2. Lymphocèle : collection de lymphe qui se situe dans le creux axillaire, peut nécessiter une ou plusieurs
ponctions évacuatrices. Visible pour le bras
3. Hématome : collection de sang qui peut nécessiter une évacuation chirurgicale
4. Abcès, infection : infection partielle ou totale superficielle ou profonde du site opératoire qui peut
également conduire à une reprise chirurgicale. Dangereux, complication rare mais classique.
5. Nécrose cutanée : liée à une= défaut de cicatrisation et peut parfois nécessiter une nouvelle intervention.
Souvent chez patient âgé, fragile, diabétique.
6. Coloration bleutée du sein : le sein peut présenter une coloration bleue plu ou moins marquée si un
prélèvement du ganglion sentinelle avec injection de colorant bleu a été réalisé. Disparaît spontanément
en quelques semaines ou mois.
En post-opératoire à distance :
 Lymphœdème du membre supérieur (gros bras) : conséquence directe de l’ablation du ganglion.
Accumulation de lymphe mal drainé car suppression des ganglions. Gonflement pas forcement immédiat,
qui peut-être à distance. Nécessite des contentions élastiques et des massages
 Limitation mobilité épaule : cicatrice rétractive ou atteinte nerveuse
Plus spécifique au tumorectomie :
 Asymétrie de volume du sein
 Déformation résiduelle
 Cytostéatonécrose : nécrose partielle ou totale de la glande mammaire
 Invagination de la cicatrice
Morbidité :
Toutes ces complications sont majorées par :
 Une éventuelle radiothérapie pré ou post opératoire
 La taille et le stade de la lésion
 L’état générale du patient
CHIRURGIE DU CANCER DE L’OVAIRE
Le cancer de l’ovaire est agressif avec un évolution locorégionale (carcinome) et à distance (métastases).
Symptômes
 Douleurs pelvienne
(bassin)
 Augmentation de
volume de l’abdomen
 Troubles du transit
 Gène abdominale
 Asthénie, fatigue
 Saignement vaginaux
anormaux
 Douleurs du rachis
 Anorexie par perte d’appétit
 Amaigrissement ou prise de poids
 Pollakiurie (= besoin fréquent d’uriner)
 Douleurs lors des rapports sexuels
 Nausées ou vomissements

Pr TRESALLET Christophe
4
Traitements
Le traitement associe chirurgie,
chimiothérapie et parfois
radiothérapie. A un stade précoce,
lorsque le cancer est limité aux ovaires,
la chirurgie comprend au minimum
une ablation des deux ovaires, de
l’utérus et des trompes de Fallope.
C’est ce qu’on appelle une
hystérectomie totale avec
annexectomie bilatérale. Le
chirurgien prélève également un
ensemble de tissus vers lesquels les
cellules cancéreuses ont tendance à
migrer, comme des échantillons du
péritoine, des ganglions ou l’épiploon.
Si le cancer est à un stade plus évolué
la chirurgie sera majeure avec
l’ablation de plusieurs organes
digestifs ou urinaires en plus et parfois
avec plusieurs reprises. Chirurgies de
réduction tumorale complète des
cancers de l’ovaire étendus, y compris
les stades IV (en particulier avec
épanchement pleural isolé) :
 Laparotomie médiane, sous et sus ombilicale
 Exploration abdominale complète
 Cytologie péritonéale (prélèvement épanchement péritoine = ascite = liquide non sanglant dans la
cavité abdominale)
 Hystérectomie totale (= ablation utérus)
 Annexectomie bilatérale (=ablation d’un ovaire et de sa Trompe de Fallope)
 Omentectomie complète infra gastrique (= ablation du petit épiploon, membrane qui protège
l’estomac et le foie, et du grand épiploon, membrane entre l’estomac et le côlon transverse)
 Biopsie péritonéales systématiques si lésion apparaît limitée (Stade IIIA-IIIB) : gouttières
pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques, mésentère, péritoine pelvien
 Lymphadénectomie para aortique et pelvienne (= curage ganglionnaire pelvien, ablation ganglions
para-aortique et pelviens
 Exérèse digestive ou urinaire
Complications :
→ Phlébite embolie pulmonaire
→ Infection de la paroi
→ Occlusion de l’intestin
→ Pneumopathie
→ Complication digestives ou urinaires avec des fuites (fistules)
→ L’abouchement de l’intestin à la peau, ou des uretères
CANCER DE LA PROSTATE
La prostate est une glande situé sous la vessie, traversé par le canal de l’urètre. Elle est à proximité du système
sphinctérien qui assure la continence urinaire et des nerfs de l’érection. Les vésicules séminales sont le réservoir
du sperme et s’abouchent directement dans la prostate.

Pr TRESALLET Christophe
5
Symptômes
 Sensation de brûlure lors de la miction
 Difficulté à avoir une érection
 Ejaculation douloureuse
 Besoin fréquent d’uriner la nuit (4x ou
plus)
 Jet d’urine faible ou qui s’interrompt
 Sensation de ne pas avoir complètement
vidé sa vessie
 Besoin pressant d’uriner
 Difficulté à commencer à uriner ou à cesser d’uriner
 Difficulté à contrôler sa vessie (fuites urinaires)
 Présence de sang dans l’urine ou dans le sperme
 Incapacité à uriner (blocage)
Traitements
Le traitement peut associer la chirurgie à la radiothérapie, curithérapie (bon traitement pour prostate non
opérable car trop âgé ou autre contre-indication) hormonothérapie, chimiothérapie, et/ou thérapie génique.
Prostatectomie :
 Voie ouverte classique : incision au niveau du bas ventre
 Cœlioscopie : plusieurs petites incisions permettant
d’introduire des instruments chirurgicaux,
éventuellement par robot-assistée
Complications
Pendant l’opération et immédiatement après :
→ Hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine
→ Lésion de l’urètre nécessitant une réparation
→ Lésion du rectum du fait de sa proximité avec la prostate et donc de la tumeur. Elle est le plus souvent
réparée immédiatement, sans séquelles
→ Caillots de sang dans la jambe qui pourrait voyager au poumons
→ Douleurs
→ Nausées et vomissement
→ Infection de la plaie
→ Infection urinaire justifiant un traitement antibiotique
→ Constipation due aux médicaments contre la douleur
→ Contraction de la vessie due à l’irritation de la sonde sur les parois de la vessie
→ Incontinence urinaire post-opératoire chez 85-90% des hommes
→ Troubles de l’érection post-opératoire chez 100% des hommes
Moyen et long termes :
→ Incontinence urinaire
→ Dysfonction érectile
→ Rétrécissement de l’urètre (sténose)
CANCER DU POUMON
Symptômes
 Apparition d’une toux ou majoration d’une toux de bronchite chronique
 Expectoration sanguinolentes (hémoptysie importante). Nécessite d’alerter rapidement le médecin
traitant
 Apparition ou aggravation dyspnée ou essoufflement, en l’absence de problèmes cardiaques avérés