Faire ou ne pas faire [Enregistrement automatique] [Enregistrement automatique].pptx final
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Faire ou ne pas faire dans le prise en charge du couple infertile DOCTEUR DIK MOURAD sur quoi en se base a ne pas faire • l’ expérience du praticien seule • La spécialisation du médecin oui mais pas suffisant • Habitudes et pratique quotidienne surtout pas • Avis sur les réseaux sociaux c’est la mode actuelle a faire Question la prise en charge médicale • débute • 1 Apres une année de vie commune • 2 Apres 02 années de vie commune et rapport réguliers • 3 Apres 18 mois de vie commune et rapports réguliers • 4 Aucune réponse Réponse 4 a ne pas faire raisonné et terme de stérilité la stérilité correspond à l’incapacité d’obtenir une grossesse naturellement. L’infertilité L’infertilité est la difficulté à concevoir ou procréer Réponse Question Une induction ou une stimulation ne peut être commencée sans le couple suivant 1 2 3 4 5 Spermogramme et hsg Spermogramme ,spermoculture Spermogramme ,et bilan hormonal féminin Hsg et bilan féminin Une échographie testiculaire et spermogramme, et bilan hormonal féminin Réponse classez par ordre décroissant d’importance les éléments suivants 1 Age maternelle 2 Age paternel 3 MCI de la femme 4 tabagisme 5 hygiène de vie 6 Antécédents médico-chirurgicaux 7 la consanguinité 1 ,3,4,6,2,5,7 Pour la normalité de l’interaction glaire sperme Vous demandez 1 Un TMS 2 TPC 3 Le TPC peux remplacé le spermogramme si l’homme n’est pas coopérant pour l’étude de l’interaction des gamètes 4 A une VPP importante 5 A une VPN importante 6 Faire un MARTEST 6 Question Le type 2a 1 c’est la pcos 2 Iop 3 Trouble de l’ovulation normo -ovulante 4 Le bilan hormonale et l’échographie sont a la limite de la normale 5 Fsh élevée et AMH basse 6 aucune réponse Question induction d’ovulation C’est action médicamenteuse qui a pour but 1 réponse mon folliculaire 2 Généralement indiqué pour les trouble de l’ovulation 3 Ovulation tardive 4 Programmation de RS 5 Optimisé l’obtention d’une grossesse chez une femme normo répondeuse avec désir de grossesse Quelle est la proposition fausse induction d’ovulation réponse 5 citrate de clomifène • La réponse fausse • 1 Augmente le taux des grossesse quelque soit le profil de la patiente • 2 Est contre -indiqué si taux de E2 supérieure a 70pg/ml • 3 Est contre indiqué si taux de E2 inferieure a30pg/ml • 4 Nécessite un taux de LH sup a 1 ng/ml réponse 1 Question citrate de clomifène • L’administration CC à une femme qui ovule normalement n’augmente pas le taux grossesse 1 vrai 2 faux Réponse citrate de clomifène • L’administration CC à une femme qui ovule normalement n’augmente pas le taux grossesse 1 vrai Question le citrate de clomifène quelle est la réponse juste Réponse réponse toutes les réponses sont juste Question chez la pcos ont associe la metformine pour • 1 Diminué le poids en vu d’optimisé la réponse a la stimulation • 2 Augmente le recrutement folliculaire • 3 Diminue l’hyper-insulinisme • 4 Diminue du risque dHSOS réponse 3 le letrozol et tamoxifene 1 Letrozol plus efficace que cc 2 Tamoxifene a la même efficacité que cc 3 Sont utilisé hors AMM 4 Letrozol assure un développement mon-folliculaire 5 Letrozol a une demi vie plus courte 6 Letrozol et tamoxifene sont plus cher que cc toutes les réponses sont juste Question Le monitorage échographique Quel est la proposition fausse volume folliculaire qui est directement corrélé à la maturitéOvocytaire le diamètre a une mauvaise reproductibilité la mesure manuelle de plusieurs follicules en croissance est très chronophage Réponse Question INTÉRÊTS DU MONITORAGE 1 3 le diamètre échographique est un meilleur indicateur de la maturité folliculaire que les dosages hormonaux 2 . éviter des hsos L’échographie s’est imposée comme nécessaire afin de connaître un élément essentiel : le nombre de follicules en croissance Les grossesse multiples 4 Reponse • 1,2,3 et 4 OUTILS CLASSIQUES DU MONITORAGE • Échographie en deux dimensions • L’endomètre • Il existe une bonne corrélation entre l’échographie et l’histologie de l’endomètre. • La limite entre la couche basale de l’endomètre et le myomètre apparaît comme une couche homogène, rectiligne hyperéchogène. • La ligne de vacuité utérine, qui correspond à la zone de contact des muqueuses • des deux faces utérines, apparaît également hyperéchogène. • Cette muqueuse va varier au cours du cycle en fonction de l’imprégnation hormonale OUTILS CLASSIQUES DU MONITORAGE Échographie en deux dimensions • Les follicules ovariens • Technique échographique. • dans la pratique clinique, la mesure de taille du follicule se fait • aujourd’hui classiquement par la moyenne des deux plus grands diamètres orthogonaux OUTILS CLASSIQUES DU MONITORAGE Échographie en deux dimensions • Les follicules ovariens • Technique échographique. En cycle spontané • La croissance folliculaire est d’environ 1a1.5 mm/j jusqu’à 15 mm (j10) • puis accélère à 2,5 mm/j pour atteindre un taille d’environ 22 mm le jour de l’ovulation • Classiquement, il est admis que les chances de grossesse sont diminuées lorsque le déclenchement a lieu avec un follicule • dont le diamètre est inférieur à 15 mm ou supérieur à 24 mm Question À qui proposer une iiu? • La réponse fausse • 1 Cause Cervicale • 2 Couple sérodiscordant • 3 Masculine légère • 4 Dysovulation ( Réserve Ovarienne nle) • 5 Endométriose légère (STADE I ou II) • 6 Inexpliquée ( < 3 ans, < 38 ans, RO Nle) Réponse Toutes les réponses sont juste Question A qui ont ne propose pas iiu? • quelle est la reponse juste • 1 Age > 38 ans • 2 Altérations sévères du sperme • TMS < 5-10 Millions spz mobiles • Tératospermie FT < 4 % • Mobilité < 30% • 3 Durée infertilité (>3 ans) • 4 Endométriose sévère (III et IV) Question Faut-il stimuler hors dysovulation? En cas d’une iiu 1 OUI 2 non Réponse Faut-il stimuler hors dysovulation? En cas d’une iiu 1 OUI Faut-il stimuler hors dysovulation? En cas d’une iiu FSH versus cycle naturel Une grossesse supplémentaire tous les 12 cycles question en cas d’une iiu Réponse en cas d’iiu gonadotrophines • Meilleurs taux de grossesse avec FSH • Rapport coût bénéfice en faveur du cc Letrozole • Pas de différences avec CC • Pas de différences avec gonadotrophines Cantineau Cochrane DB 2011 HMG + Letrozole Lui BJOG 2016 Question le meilleur moment de faire l’iiu 1 32 heures après hcg 2 24heures après hcg 3 36 heure après hcg 4 90 a 180 minute après préparation du sperme la ou les réponse juste Question les meilleurs résultats sont obtenu par 1 Cathéter souple 2 Cathéter rigide question le soutien de la phase lutéale est: 1 Indispensable si ont utilise les gonadotrophines 2 Surtout si cc car effet anti oestrogénique et endomètre fin 3 Si la femme présente un déficit en progestérone 4 A chaque fois qu’ont stimule ont doit faire une supplémentation en progestérone Question En AMP • Protocoles de stimulation ovarienne • Question : Quel protocole de stimulation est le plus efficace et le plus sûr en fonction des différents profils de patientes? Réponse Question 1 Indiqué /efficace 2 Non aucun interet Question Comment choisir la dose de départ Facteurs prédictifs de la réponse aux gonadotrophines 1 BMI 2 Tabac 3 AMH et CFA : meilleurs facteurs prédictifs de réponse à la stimulation 4 ( Réponse à une stimulation antérieure) 5 Aucune réponse 6 toutes les reponses Comment choisir la dose de départ Facteurs prédictifs de la réponse aux gonadotrophines BMI Tabac La Marca et al, BJOG, 2012 AMH et CFA : meilleurs facteurs prédictifs de réponse à la stimulation ( Réponse à une stimulation antérieure) Question Quel objectif en terme d’ovocytes recueillis ? L’objectif - 1 Taux de naissance vivante 2Taux de grossesse clinique 3 Taux de grossesse / ponction 4 Taux de grossesse / transfert 5 Taux de grossesse cumulé 6 Faire un transfert frais ? 7Pas d’OHSS ? Quel objectif en terme d’ovocytes recueillis ? Taux de naissance vivante en fonction du nombre d’ovocytes ponctionnés ( transfert frais) Retrospective study 724 PGS cycles Biopsy at D3, CGH array No altered embryo quality when number of oocytes is increasing Quel objectif en terme d’ovocytes recueillis ? Taux de naissance vivante en fonction du nombre d’ovocytes ponctionnés ( transfert frais) n=14,469 women First IVF cycle 15 centers 2009-2014 Polyzos et al. FS 2018 • Cumulative LBR increases continuously with the number of oocytes Question • A 150 ui • B 225 ui • C 250 ui • D 300 ui • E 375 ui • F aucune Comment choisir la dose de départ Moins d’ovocytes recueillis, mais nombre d’embryons, moins de risque d’hyperstim Mais pas moins de grossesse clinique Dose de départ recommandé normo-répondeuses < 39 ans : 150 UI / j Sterrenburg, HR, 2011 Question • Quel monitorage de la stimulation ? • 1 L’échographie pelvienne • 2 Dosages hormonaux • E2 • LH: • Progestéronémie : • 3 association échographie et E2 • 4 association échographie et P4 Monitorage Monitorage Dosages hormonaux durant la stimulation ovarienne • Question : Le dosage hormonale en plus du suivi échographique améliore t’il l’efficacité et la sécurité? 1-Echographie et mesure de l’œstradiol Méta-analyse Cochrane Kwan, et al., 2014 : monitoring de la stimulation ovarienne pour FIV/ICSI par échographie seule vs échographie + dosage de l’œstradiol =>la mesure de l’œstradiol en plus de l’échographie, ne diminue pas le risque de SHO : 6 RCT, OR 1.03, 95% CI 0.48-2.20, 781 femmes =>n’augmente pas la probabilité de grossesses cliniques : 4 RCT, OR 1.10, 95% CI 0.79-1.54, 617 femmes =>n’augmente pas le nombre d’ovocytes prélevés : 5 RCT, WMD 0.32, 95% CI -0.60 to 1.24, 596 femmes Sur les 6 RCT, seuls 4 utilisaient un protocole agoniste exclusivement et les 2 autres, à la fois antagoniste et agoniste Monitorage -Echographie et mesure d’autres hormones Golan, et al., 1994 : RCT (114 femmes)=> pas de différence sur le taux de SHO 5.3% (3/57) vs. 7.0% (4/57), le taux de grossesses (22.2% vs. 25%), et nombre d’ovocytes ponctionnés (11.7±8.4 vs. 13.4±7.5) quand le monitoring était réalisée avec ou sans mesures hormonales Wiser, et al., 2012 : RCT (63 femmes) => pas de différence sur le taux de grossesses cliniques et sur le nombre d’ovocytes ponctionnés - pas de cas de SHO Monitorer la stimulation en utilisant l’évaluation de l’œstradiol, de la progestérone et de la LH n’est pas bénéfique en terme d’efficacité et sécurité vs échographie seule Suffisant pour revoir nos pratiques ???? Question Introduction des antagonistes de la GnRH Produits Orgalutran ® Cetrotide ® 1 Introduction de l’antagoniste fixe 2 flexible ? Flexible: introduction de l’antagoniste quand 1 follicule de 14 mm ( ou en fonction du taux d’E2, ou en fonction du taux de LH ??) Fixe : introduction de l’antagoniste en systématique à S6 Introduction des antagonistes de la GnRH Produits Orgalutran ® Cetrotide ® Introduction de l’antagoniste fixe vs flexible ? Flexible: introduction de l’antagoniste quand 1 follicule de 14 mm ( ou en fonction du taux d’E2, ou en fonction du taux (Liu, Front Lausane, 2019) de LH ??) Fixe : introduction de l’antagoniste en systématique à S6 Pas de différence significative sur les taux de naissance vivantes Moins de dose totale FSH utilisée dans les protocoles flexible ( chez les patientes SOPK ? ) (Escudero, et al.,2004) Kolibianakis et , FS, 2011 Al Inani, FS, 2005 Critères de déclenchement • Quels critères de déclenchement ? Nombre de follicules : A au moins 3 mature? B au moins 4 mature ? Dépend de -C Indication -D Age de la femme E Taille des follicules: 16-22 mm Critères de déclenchement • Quels critères de déclenchement ? Nombre de follicules : au moins 3? au moins 4 ? Dépend de - Indication - Age de la femme - Protocole utilisé Taille des follicules: 16-22 mm Déclenchement de l’ovulation L’utilisation d’HCG recombinant ou d’HCG d’origine urinaire, selon une Cochrane méta-analyse, retrouve les mêmes résultats de recueil ovocytaire et d’efficacité en termes de grossesse. L’utilisation d’agonistes de la Lh-Rh pour une maturation ovocytaire accompagnée d’un support de progestérone dans la phase lutéale et d’un transfert d’embryon frais, n’est pas recommandée dans la population générale (évidence de preuve forte), mais est recommandée en prévention de l’hyperstimulation ovarienne avec transfert embryonnaire différé. Question Soutien de la phase luteale 1 2 3 4 Obligatoire quelque soit le protocol Selon le protocol utilisé Selon l’age de la patiente et son profil hormonal N’est pas obligatoire dans la mild stimulation Recommandation soutien phase lutéale l’administration de progestérone est fortement recommandée en phase lutéale après traitement de FIV : •l’administration de progestérone par voie orale, vaginale ou sous-cutanée est possible, avis d’expert • les doses préconisées ont été évaluées de façon empirique et varient entre 25 mg/jour pour la progestérone sous-cutanée, entre 200 à400 mg pour l’administration vaginale •l’administration de progestérone devrait débuter entre le 1er jour et le 3e jour de la récupération ovocytaire au moins jusqu’au test de grossesse (avis d’expert). • Il n’y a pas de consensus actuel (en dehors des recherches cliniques) sur l’utilisation en phase lutéale d’HCG (1500 UI), d’injection d’agonistes de la Lh-Rh. Question Prévention de l’hyperstimulation ovarienne la stratégie de « freeze all » embryonnaire est hautement recommandée pour éliminer le risque latent d’hyperstimulation ovarienne. 1 Oui 2 non Prévention de l’hyperstimulation ovarienne Recommandation de haut grade la stratégie de « freeze all » embryonnaire est hautement recommandée pour éliminer le risque latent d’hyperstimulation ovarienne. Pcos et hyper-répondeuses
