POPB cofemer2015

Enseignement National DES MPR – DIU de
Médecine de Rééducation
Module : Médecine physique et de
réadaptation en pathologie pédiatrique
Avril 2015
Paralysie Obstétricale du plexus
brachial
Introduction
Sylvain Brochard
Maître de Conférences des Universités
Université Européenne de Bretagne
CHRU Brest
Consultations typiques
 A la naissance
 Accouchement difficile




(ventouse, forceps)
Bébé de plus de 4 kg
Multipare
Dystocie de l’épaule
Bras ballant
POPB
 C5-T1=Plexus
 Erb= C5-C6 (C7) +++
 Klumpke= C8-T1
 Horner's syndrome
 Paralysie phrénique
 Neurapraxie à
l’avulsion (Seddon et
sunderland)
Epidémiologie
 Incidence 0.5-5 enfants/1000 naissances
 WHO 1-2 pour 1000. Pays en voie de développement +++
 L’incidence des séquelles est de 3-25%
 Facteurs:






Plus de 4 kg
Accouchement difficile et long (pronostic indépendant de séquelles)
Dystocie des épaules
Multipare, de gros bébés, avec OBPP
Peau noire (pas constant dans les études) indépendant
Pas le gendre (50/50), pas le côté (50/50)
 Facteurs de mauvais pronostic:
 Pas de récupération dans les 2 premières semaines,
 Sans dystocie
Mécanisme causal
 L’obstétricien ?…traction sur la tête ? …
 Moins de 1% des OBPP sont nés de césarienne.
 Mais en fait: 2 populations
Gherman et al. 1998
 avec dystocie
 sans dystocie: poids 2.5- 3.5 kg, nullipare,<37 SA,
mauvais pronostic
 Hyperpression intra-uterine ?
Présentation clinique
précoce
 Dès la naissance
 C5-C6: adduction et rotation interne d’épaule, extension
du coude, pronation avant bras, flexion de poignet,
poignet en poing (C7: flexion du coude)
 C8-T1: supination, coude plié, poignet en extension
 Sensibilité mais difficile
 ROT aboli sur le mb atteint (vs HCP)
Quel type ?
 Déformations glénohumérales et humérales
 Retard croissance os
 Faiblesse musculaire
 Déséquilibre de force
 Rétraction/atrophie
musculaire
 Limitations des
amplitudes articulaires
actives
 Sous utilisation
Présentation clinique
après 2 ans
 Scapula saillante (signe de
Putti). Atteinte nerf Long
thoracique (C5-C7)
 « trumpet sign »/ signe du
clairon
 Atrophie bras modérée
 Place de l’IRM ?
 Quizz: A vérifier ?
Conséquences CIF de la POPB
Akel et al. 2013, Squitieri L et al. 2013
 Déficiences
 Pas de différence douleur à l’âge enfant ?
 Activités et Participation sociale
 Scolarité et sport: bonne participation
 Atteinte de la main +++
 Plainte esthétique
 Diminution de la QDV
 65/100 vs control apparié 90/100
 Corrélé à aROM RE et Extension coude
 pROM, aROM, Force, Sensibilité, …
 33 mesures
 Active Movement Scale (dès petit)
 15 mouvements (Abduction/flexion/RI/RE d’épaule,
Flexion/extension de coude, Prono-supination, Poignet, doigts,
pouce de 0 à 7
 AHA (Mini AHA <18 mois) (Activité et participation)
 PEDI (6 mois à 7 ans) (Activité et participation)
 Pediatric evaluation of disability index
Active movement scale
Observation
Score
Gravity Eliminated
-No contraction
0
-Contraction, no motion
1
-Motion ≤ ½ range
2
-Motion > ½ range
3
-Full motion
4
Against gravity
-Motion ≤ ½ range
5
-Motion > ½ range
6
-Full motion
7
Mallet scale
Chirurgie nerveuse « primaire »
 Classiquement: pas de flexion du coude à 3 mois = microchirurgie
mais contesté (prédit mal)
 Score de l’AMS sur 5 mouvements <3.5 à 3 mois = seuil de chir
 Bras ballant et sd Horner= chir précoce car mauvais pronostic
 Cookie test à 9 mois
 Excision des névromes / neurolyse/ greffes nerveuses/transfert
nerveux
 Pas encore le bon timing et les bons algorithmes décisionnels…
laisse place au débat !
 Méta-analyse de 2003 plutôt pas en faveur de la chir…
Objectifs des thérapies
 Déformations glénohumérales et humérales
 Retard croissance os
 Faiblesse musculaire
 RE, Extenseur
 Déséquilibre de force
 Rétraction/atrophie
musculaire
 Limitations des
amplitudes articulaires
actives et passives
 Sous utilisation
Medical et rééducatif
Pas de recos basées sur EBM
 Kinésithérapie




Précoce ?
Intensité ? 3-5 /sem pendant 1 mois puis ?
+ Orthèse initiale ? Orthèse de posture
Taping pour stabiliser la scapula
 Ergothérapie
 Stimulation bimanuelle
 Programme à la maison
Rasmussen L 2013
 natation,
 Stimulation électrique (obj: minimiser l’atrophie ?)
 Toxine botulinique Gobets D 2010, Michaud LJ 2014
 Des rotateurs internes
 Des co-contractions biceps/triceps
 Approche multidisciplinaire spécialisée
Chirurgie secondaire
Pearl et al. 2009
 Ténotomie et transfert tendineux:
 Des RI (subscapularis, teres major, pectoralis major, latissimus




dorsi)
Sur les RE (abductors and Infraspinatus)
À partir de 2 ans ou à partir du moment ou la déformation GH est
trop importante
Coude: Transfert du Triceps sur biceps et Pectoralis major ou
latissimus dorsi to biceps
Méta-analyse 2013: gain pROM+++ et a ROM
 Chirurgie avant 4 ans = meilleur résultats ?
 Ostéotomie de dérotation humérale El-gammal et al. 2006
 En pratique …