Grandes endémies : spécificités africaines- Version 2016

8-001-E-10
Grandes endémies : spécificités africaines
D. Baudon, N. Barnaud, F.J. Louis
Maladie endémique, du grec « endêmon nosêma », signifie maladie enracinée dans un écosystème
particulier.
Il s’agit de maladies infectieuses, enracinées par leurs réservoirs d’agents potentielle-
ment
pathogènes. Des facteurs géoclimatiques et environnementaux, le sous-développement et des
comportements
humains le plus souvent liés à des facteurs socioculturels, expliquent cet enracinement.
Le
concept de grandes endémies (GE) est né en Afrique sub-saharienne. Les GE africaines comprennent
aujourd’hui
des maladies transmises par des vecteurs comme le paludisme ou la fièvre jaune ; un hôte
intermédiaire
intervient parfois comme dans les bilharzioses ; les facteurs géoclimatiques sont ici pré-
pondérants
pour expliquer l’enracinement en zone intertropicale. Certaines GE sont surtout liées au
sous-développement
et/ou aux comportements humains, comme par exemple les infections par le virus
de
l’immunodéficience humaine, la maladie à virus Ebola, la tuberculose, l’ulcère de Buruli, le choléra, les
tréponématoses
endémiques, la méningite à méningocoque. Dans les pays en développement, aussi bien
que
dans les pays développés, l’enracinement des endémies est en général multifactoriel avec, selon les
endémies,
un facteur prédominant, comme les facteurs géoclimatiques pour les maladies à transmission
vectorielle
et la méningite à méningocoque, comme le sous-développement et/ou les comportements
humains
pour la plupart des maladies à transmission interhumaine directe. Le changement climatique
peut
modifier l’épidémiologie des endémies, et il sera nécessaire d’en évaluer l’impact en santé humaine.
La
mise en œuvre de la lutte contre ces endémies, importants problèmes de santé publique, présuppose
une
vulnérabilité suffisante et une volonté politique des États. Les objectifs, fonction de ces prérequis, sont
le
contrôle, l’élimination ou l’éradication. Faire régresser les GE actuelles à un niveau suffisamment bas
pour
qu’elles ne représentent plus un problème de santé publique devrait être l’objectif principal pour les
deux
prochaines décennies.
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Mots-clés : Endémie ; Afrique sub-saharienne ; Pays développés ; Épidémies ; Maladies émergentes ;
Santé
publique
Plan
■Introduction
1
■Endémie
: un agent pathogène enraciné dans un écosystème
par
un réservoir 2
■Facteurs
géoclimatiques, facteurs principaux d’enracinement
des
endémies 2
Exemples
en Afrique sub-saharienne 2
Exemples
dans les pays développés 2
■Sous-développement
associé aux comportements humains :
facteurs
d’enracinement des endémies 3
Exemples
en Afrique sub-saharienne 3
Exemples
dans les pays développés : précarité, comportements
humains
et développement de maladies infectieuses 3
■Endémies
émergentes 4
■Grande
endémie : un problème de santé publique 4
■Grande
endémie : quelle définition ? 4
■Lutte
contre les grandes endémies 4
■Conclusion
5
Introduction
Les maladies infectieuses transmissibles ont connu, surtout
dans
les pays développés, un déclin sensible depuis un siècle,
essentiellement
grâce à l’amélioration des conditions de vie
(hygiène,
nutrition), sous-tendue par le développement écono-
mique.
En Afrique, avant les années 1950, les maladies infectieuses
représentaient
un fléau majeur. L’utilisation des médicaments
antiparasitaires
puis antimicrobiens, la mise en œuvre du pro-
gramme
élargi de vaccinations (PEV), l’utilisation des insecticides
dans
la lutte antivectorielle, la mise en œuvre de stratégies de
lutte
adaptées au contexte local (lutte contre les maladies diar-
rhéiques,
protection maternelle et infantile) avaient permis de
contrôler
la plupart de ces maladies [1]. À cela s’est ajoutée ces
dernières
années la volonté mondiale de lutter contre le virus
de
l’immunodéficience humaine (VIH)/sida, la tuberculose et le
paludisme [2].
En matière de santé humaine, une conséquence
pour
l’Afrique a été la baisse significative de la mortalité infan-
tile
et une augmentation de neuf ans de l’espérance de vie
moyenne
entre 1990 et 2012 [3]. Cependant, ces dernières décen-
nies,
dans quelques pays d’Afrique sub-saharienne, l’instabilité
sociopolitique,
les crises économiques, ont entraîné une
EMC - Maladies infectieuses 1
Volume 13 > n◦2
> mai 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(16)67702-5

8-001-E-10 Grandes endémies : spécificités africaines
dégradation progressive des systèmes de santé. Du fait des modi-
fications
de comportement, les populations vont aller au contact
des
réservoirs d’agents pathogènes (déforestation, développement
de
l’agriculture, travail dans les mines). Les années 1980/1990
vont
ainsi marquer le réveil d’endémies classiques, parfois sous
forme
épidémique (fièvre jaune), et l’émergence de nouvelles
endémies
comme les infections par le VIH, certaines fièvres
hémorragiques
virales et en particulier Ebola, et l’ulcère de Buruli
en
Afrique tropicale. Les succès obtenus contre les maladies
transmissibles
se trouvent ainsi remis en partie en question par
l’émergence
de ces agents pathogènes, mais aussi, par exemple,
par
le développement de résistance des parasites et bactéries aux
médicaments,
et des moustiques aux insecticides.
Décrire
aujourd’hui les grandes endémies (GE) en Afrique, c’est
d’abord
en expliquer les facteurs d’enracinement et de dévelop-
pement,
c’est ensuite montrer les caractéristiques spécifiques à
l’Afrique
par rapport aux pays développés.
Le
concept de GE étant né en Afrique sub-saharienne [4], le choix
des
exemples est limité à cette partie de l’Afrique.
Endémie : un agent pathogène
enraciné
dans un écosystème
par
un réservoir
«Maladie endémique »
vient du grec « endêmon nosêma » qui
signifie
maladie enracinée. Les agents potentiellement patho-
gènes
(APP) sont maintenus de fac¸on pérenne dans un réservoir
qui
peut être humain et/ou animal. Ce réservoir qui enracine
l’APP
en un écosystème particulier est la source d’infection pour
le
sujet sain (le terme APP englobe les virus, bactéries, para-
sites,
champignons, agents transmissibles non conventionnels).
L’homme
peut représenter le réservoir unique d’APP comme dans
la
rougeole, la méningite à méningocoque ou l’infection à VIH.
L’animal
peut être aussi le seul réservoir (rage, Ebola virus, virus
West
Nile, grippe aviaire, Nipah virus, fièvre jaune, leptospi-
rose).
Dans le cas de la grippe humaine, les virus, enracinés dans
leurs
réservoirs d’animaux sauvages ou domestiques, peuvent bas-
culer
dans un réservoir humain, avec alors une transmission
aérienne
interhumaine permettant l’épidémisation dans la popu-
lation.
Les chauves-souris représentent le réservoir connu du virus
Ebola
; elles s’échangent le virus entre elles et, par leurs déjec-
tions,
contaminent l’environnement, en particulier des fruits.
Des
animaux (singes, antilopes, rongeurs) peuvent être infectés
en
mangeant ces fruits ; enfin, l’homme peut être contaminé en
consommant
les animaux ou les chauves-souris infectés, ou en les
manipulant [5].
La transmission de l’agent pathogène à l’humain
peut
faire intervenir un insecte vecteur, anophèle dans le palu-
disme,
Aedes dans la fièvre jaune et des arboviroses (dengue,
chikungunya,
zika virus), simulie dans l’onchocercose, glossine
dans
la trypanosomose humaine africaine (THA), Culex pour le
virus
West Nile. Parfois, l’agent pathogène effectue une évolu-
tion
biologique chez un hôte intermédiaire comme un mollusque
(schistosomoses)
ou un crustacé d’eau douce (dracunculose). Dans
tous
ces cas, c’est alors le couple animal–vecteur (primate non
humain
– Aedes selvatique pour la fièvre jaune), homme–vecteur
(homme–anophèle
dans le paludisme), ou homme – hôte inter-
médiaire
(homme – mollusque d’eau douce dans les bilharzioses)
qui
doit être considéré dans sa globalité comme le réservoir d’APP.
L’endémie
se définit fondamentalement à travers son écosystème
(population,
environnement, agents pathogènes) ; les facteurs
géoclimatiques
et environnementaux, le sous-développement, les
facteurs
sociaux culturels et en particulier les comportements
des
populations, interviennent à des degrés variables, iso-
lés
ou associés entre eux, comme facteurs d’enracinement de
l’APP
dans une zone donnée, d’un petit foyer géographique
caractérisant
les endémies en foyers (THA, onchocercose, dra-
cunculose,
ulcère de Buruli), à la terre entière dans le cadre des
endémies
cosmopolites telles que l’infection à VIH, la ménin-
gite
à méningocoque, la tuberculose, la grippe humaine, la
rougeole.
Facteurs géoclimatiques,
facteurs
principaux
d’enracinement
des endémies
Exemples en Afrique sub-saharienne
Des conditions nécessaires de chaleur, d’humidité et de pluvio-
métrie
favorisent la prolifération et la diffusion des vecteurs et
hôtes
intermédiaires, et expliquent qu’en Afrique certaines endé-
mies
sévissent essentiellement dans la zone dite « intertropicale »,
car
située entre les tropiques du Cancer et du Capricorne (23◦
27de longitude nord et sud) [6,
7].
C’est le cas pour le paludisme
(anophèles
et plasmodiums), la fièvre jaune (Aedes et virus ama-
ril),
la THA (glossines et trypanosomes), l’onchocercose (simulies
et
Onchocerca volvulus), la dracunculose (cyclops et Dracunculus
medinensis),
les schistosomoses ou bilharzioses (mollusques et
schistosomes).
La
méningite à méningocoque est l’exemple d’une endémie
cosmopolite,
à réservoir de virus strictement humain, à trans-
mission
interhumaine directe, où des conditions géoclimatiques
interviennent
pour l’enraciner dans sa forme la plus grave, endé-
moépidémique,
dans une zone soudanosahélienne, dénommée
ceinture
de Lapeyssonnie ; elle est située entre les isohyètes
300
mm au Nord et 1100 mm au Sud [7,
8].
C’est de janvier à mars-
avril,
pendant la saison froide et sèche, que l’on observe une
recrudescence
annuelle des cas, avec des taux d’incidence très éle-
vés,
de 15 à 100 cas pour 100 000 habitants et par an. La répartition
des
tréponématoses endémiques non vénériennes est liée au cli-
mat
et à l’hygrométrie en particulier ; le pian est essentiellement
localisé
en zone tropicale humide, la syphilis endémique (Béjel)
en
zone sèche sahélienne.
Exemples dans les pays développés
La méningoencéphalite européenne se développe dans les forêts
d’Europe
Centrale où les sous-bois humides et les nombreux cours
d’eau
construisent un écosystème favorable au développement
du
réservoir (rongeurs) et du vecteur (tiques) ; les épidémies sur-
viennent
essentiellement du printemps à l’automne (période des
activités
en forêt). À la grande variété de tiques dures (ixodidae) et
molles
(argasidae) déjà connue (soit près de 900 espèces) se super-
pose
la découverte récente (par technique de polymerase chain
reaction)
d’un nombre croissant de bactéries du genre Rickettsia,
dont
la topologie géographique s’étend, pour l’Europe, de l’Europe
du
Sud vers la Russie [9]. La maladie ou borréliose de Lyme sévit
dans
les zones boisées en Europe, dans l’est et l’ouest des États-
Unis,
et à un niveau moindre en Alaska et au Canada ; elle est
devenue
la plus fréquente des maladies vectorielles transmises à
l’homme
dans l’hémisphère Nord [10,
11].
La région d’endémie de la
fièvre
à tiques du Colorado est représentée par des zones d’altitude
avec
la présence du vecteur Dermacentor andersoni [12]. L’eau est
indispensable
à l’enracinement des encéphalites équines améri-
caines,
dont le foyer est situé dans des zones marécageuses proches
du
Mississipi où peuvent coexister les moustiques vecteurs et des
oiseaux,
hôtes du virus. La fièvre Q, cosmopolite, est toutefois
plus
enracinée dans les zones où sont élevés ovins, bovins ou
caprins
qui constituent l’essentiel du réservoir de Coxiella bur-
netii [13] ;
l’homme se contamine le plus souvent par l’inhalation
d’aérosols
contenant des spores de C. burnetii. En France, la zone
de
forte endémie est située dans le Sud-Est où souffle le mistral
qui
facilite la diffusion des bactéries [14,
15].
La fièvre boutonneuse
méditerranéenne
trouve son lieu de prédilection dans tout le pour-
tour
méditerranéen, et notamment dans le sud de la France où vit
Rhipicephalus
sanguineus (tique brune du chien), qui transmet la
maladie
à l’homme, tant en zone rurale qu’en zone urbaine [16] ;
l’essentiel
des cas a lieu l’été, pendant la période d’activité des
larves
des tiques, dépendante des conditions météorologiques
de
l’année et du printemps précédents. Les encéphalites virales
d’origine
vectorielle sont notamment transmises par le mous-
tique
du genre Culex que l’on rencontre à travers le globe excepté
aux
latitudes nord extrêmes : il est responsable de l’encéphalite
Murray
Valley dans le Nord de l’Australie, de l’encéphalite japo-
naise
présente dans plusieurs pays développés d’Asie (Corée du
2EMC
- Maladies infectieuses

Grandes endémies : spécificités africaines 8-001-E-10
Sud, Japon, Taïwan), de l’encéphalite à virus du Nil Occidental
(West
Nile virus) sévissant dans les zones tempérées notamment
en
Amérique du Nord, ainsi que de l’encéphalite de Saint-Louis
aux
États-Unis. La leishmaniose, l’une des rares maladies d’origine
parasitaire,
est aussi endémique en l’Europe méridionale (surtout
au
Portugal), au Mexique, dans le Nord de l’Argentine et le Sud du
Texas
; le phlébotome qui transmet le parasite, le plus souvent du
chien
vers l’homme, prolifère à la période estivale où l’humidité
est
plus importante.
Sous-développement associé
aux
comportements humains :
facteurs
d’enracinement
des
endémies
Exemples en Afrique sub-saharienne
L’homme est l’acteur principal dans le développement de cer-
taines
endémies où il est habituellement le seul réservoir de l’agent
pathogène,
avec une transmission interhumaine directe. Le
manque
d’hygiène, la concentration des populations et son corol-
laire
la promiscuité, les difficultés d’accès à l’eau potable, la mal-
nutrition,
le sous-développement économique, sont des facteurs
favorisant
le développement de ces endémies. Il s’agit de maladies
liées
au péril fécal (choléra, shigelloses, salmonelloses, diarrhée à
rotavirus,
giardiose), des maladies à transmission aérienne (tuber-
culose,
méningite à méningocoque) et des maladies où la trans-
mission
cutanéomuqueuse intervient, comme dans la lèpre et les
tréponématoses
endémiques non vénériennes (pian ou béjel).
Parfois,
les comportements humains ont un rôle majeur dans le
développement
de l’endémie. Dans la dracunculose, l’homme se
contamine
en buvant de l’eau non filtrée contenant des cyclops
porteurs
de larves infestantes. De par le mode d’élimination des
œufs
dans l’eau, les schistosomoses font partie des maladies liées
au
péril fécal : la contamination humaine dépend des habitudes
de
contact avec l’eau (toilette, bain, lavage du linge, agriculture
inondée).
En Afrique centrale, les femmes sont plus souvent en
contact
avec l’eau – donc avec les glossines – que
les hommes,
ce
qui explique un taux de prévalence de la THA trois fois supé-
rieur
chez les femmes âgées de plus de 15 ans. Dans le choléra,
comme
dans la maladie à virus Ebola, des risques importants de
contamination,
mais surtout de dissémination du vibrion pour le
choléra
et du virus pour Ebola, sont liés aux usages qui entourent
la
maladie : funérailles et autres rassemblements de populations
(pèlerinages
et autres fêtes religieuses, marchés, rassemblements
liés
au sport) [17,
18].
L’ulcère de Buruli, dû à Mycobacterium ulce-
rans,
la troisième mycobactériose la plus importante, sévit dans
les
zones intertropicales humides ; les facteurs de risques identifiés,
liés
aux comportements humains, sont le contact avec l’eau stag-
nante,
le port de vêtements courts pendant les activités agricoles,
le
soin incorrect des plaies [19]. Par ses comportements, l’homme
peut
aussi favoriser l’extension des endémies. Les déforestations
créent
de nouveaux écosystèmes favorables au développement de
gîtes
larvaires anophéliens ; elles ont permis en mettant l’homme
en
contact avec la faune sauvage l’éclosion d’épidémies à virus
Ebola
et de Lassa [20,
21].
Les créations de retenues d’eau avec
des
zones d’irrigation expliquent le développement des bilhar-
zioses.
L’homme, lorsqu’il est porteur asymptomatique de l’APP,
les
diffuse à l’occasion de ses déplacements aériens, maritimes ou
terrestres
: cela s’est vérifié aux XIXeet XXesiècles avec les pandé-
mies
de choléra liées au développement des transports maritimes
puis
aériens, et plus récemment par l’extension d’épidémies de
viroses
(virus du syndrome respiratoire aigu sévère, chikungunya,
dengue,
virus Zika, Ebola). Aujourd’hui, le choléra est endémique
sur
le littoral atlantique de l’Afrique Centrale [6]. Le virus Ebola a
pu
diffuser largement en Afrique de l’Ouest où les déplacements de
populations
sont très importants, puis a touché le milieu urbain.
L’urbanisation
anarchique que l’on observe en Afrique depuis une
trentaine
d’années s’accélère, avec son déficit sanitaire qui fait le
lit
des maladies du sous-développement, notamment de la tuber-
culose
et des maladies liées au péril fécal.
Exemples dans les pays développés :
précarité,
comportements humains
et
développement de maladies infectieuses
Malgré le niveau économique important, depuis quelques
années
une population croissante de personnes vivant dans la
précarité
s’est installée dans les pays développés. C’est ainsi que
les
poux de corps ont fait leur apparition chez les « sans domicile
fixe
», avec comme corollaire la réémergence de maladies autre-
fois
endémiques. Par exemple, la fièvre des tranchées, qui était
endémique
en Europe au cours de la première guerre mondiale,
fait
reparler d’elle (notamment en France et aux États-Unis), avec
de
nouvelles formes d’infections à Bartonella quintana et un risque
réel
de typhus dans ces populations [22]. De même, la gale apparaît
en
augmentation depuis 2005, survenant dans les pays déve-
loppés,
par épidémies de collectivités, principalement en saison
automnohivernale [23].
Selon
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les taux
d’incidence
des tuberculoses pulmonaires à frottis positifs stag-
nent,
après une augmentation jusqu’en 2006 [24], avec deux
facteurs
de préoccupation : la comorbidité avec l’infection au VIH
et
l’apparition de formes pharmacorésistantes. De plus, l’endémie
est
irrégulièrement répartie et les disparités observées sont à mettre
en
relation, entre autres, avec des facteurs de précarité socioécono-
miques,
la toxicomanie ou encore l’immigration en provenance
de
pays de forte endémicité tuberculeuse.
Le
triomphe des traitements anti-infectieux dans nos socié-
tés
hypermédicalisées ne doit pas laisser tomber en désuétude
les
comportements simples et classiques permettant de lutter
contre
les maladies infectieuses (comme par exemple le « lavage
des
mains »). En effet, bon nombre d’épidémies en Occident
sont
désormais manuportées. L’utilisation massive des traitements
antibiotiques
a favorisé l’émergence de bactéries résistantes,
comme
les staphylocoques multirésistants ou les klebsielles à
bêtalactamases
à spectre élargi ; les infections nosocomiales et
iatrogènes
sont désormais enracinées dans nos écosystèmes de
soins.
Dans les hôpitaux, la création de comités de lutte contre les
infections
nosocomiales est devenue une nécessité, avec comme
objectif
principal la prévention.
Le
brassage massif des populations, l’organisation en méga-
poles,
le développement des voyages internationaux permettent
aujourd’hui
la diffusion rapide d’agents comme le virus de la
grippe
qui s’étend ainsi chaque année à l’ensemble de la pla-
nète.
L’environnement moderne urbain favorise la multiplication
de
germes dans de nombreux gîtes où l’eau chaude stagne (cli-
matisation
par exemple), permettant ainsi la transmission de
légionnelles
par des aérosols contaminés. Le développement des
restaurations
collectives intervient comme le facteur favorisant
l’apparition
de toxi-infections alimentaires collectives. L’infection
à
VIH, dans les pays occidentaux, a connu un enracinement plus
marqué
dans les populations toxicomanes et homosexuelles, à la
différence
de l’Afrique où le principal mode de transmission est la
voie
hétérosexuelle.
Au
total, quel que soit le niveau de développement d’un pays,
l’enracinement
des endémies est en général multifactoriel avec,
selon
les endémies, un facteur prédominant, comme les facteurs
géoclimatiques
pour les maladies à transmission vectorielle et la
méningite
à méningocoque, comme le sous-développement et/ou
les
comportements humains pour la plupart des maladies à trans-
mission
interhumaine directe.
L’épidémie
d’Ebola observée en Afrique de l’Ouest fin 2014 et en
2015
a touché essentiellement la Guinée Conakry, la Sierra Leone
et
le Liberia ; si la Sierra Leone a été déclarée exempte de transmis-
sion
du virus par l’OMS le 17 novembre 2015, si aucun cas n’a été
décrit
en Guinée depuis le 29 octobre, le Liberia a notifié trois cas
confirmés
en novembre 2015. C’est l’association de plusieurs fac-
teurs
qui a permis l’explosion épidémique. Le virus s’est déplacé
de
4000 km depuis l’Afrique Centrale vers l’Afrique de l’Ouest où
il
était inconnu. C’est le contact entre le réservoir de virus animal
et
l’homme en zone forestière qui a permis la contamination de
l’homme
; le déplacement de sujets infectés porteurs asymptoma-
tiques
du virus pendant plusieurs jours a facilité la diffusion du
virus
en Afrique de l’Ouest. La méconnaissance de la maladie, la
EMC - Maladies infectieuses 3

8-001-E-10 Grandes endémies : spécificités africaines
faiblesse des systèmes de santé, avec en particulier la quasi-absence
de
protection des personnels soignants, les comportements habi-
tuels
socioculturels (rites funéraires non sécurisés, regroupement
des
familles), ont permis l’explosion de l’épidémie [18,
25].
Endémies émergentes
Le phénomène des émergences des maladies infectieuses, sur-
tout
virales, s’est accéléré à partir de la deuxième partie du
XXesiècle [26]. Parmi les arboviroses, la dengue hémorragique est
apparue
dans le Sud-Est asiatique dès les années 1950. Le virus
chikungunya,
alphavirus transmis par des Aedes, isolé en 1952 en
Tanzanie,
avait son aire de distribution étendue à l’Afrique sub-
saharienne
et à l’Asie du Sud-Est ; l’endémie a émergé brutalement
en
2005 dans le sud-ouest de l’océan Indien, touchant sévèrement
l’île
de la Réunion (près de 40 % de la population touchée), puis
en
2006 Madagascar. Les Amériques sont touchées pour la pre-
mière
fois en 2013, d’abord à Saint-Martin ; puis l’ensemble des
Caraïbes
(Saint Barthélémy, la Martinique et la Guadeloupe), suivi
par
la Guyane, sont atteints par d’importantes épidémies en 2014.
La
région Pacifique avait aussi été atteinte avec les premiers cas
autochtones
décrits en Nouvelle-Calédonie en 2011 ; des épidé-
mies
surviennent en Papouasie Nouvelle-Guinée en 2012, puis
dans
d’autres îles de la région Pacifique (État de Yap, Tonga, Samoa
et
Tokelau) [27]. L’Europe n’est pas épargnée ; le chikungunya a fait
une
première incursion en Italie en 2007. En 2014, en France
métropolitaine,
quatre cas autochtones de dengue ont été détectés
en
région Provence–Alpes–Côte d’Azur et 11 cas autochtones de
chikungunya
confirmés dans l’agglomération de Montpellier [28].
Le
virus Zika, flavivirus transmis par des Aedes, était présent lui
aussi
en Afrique et en Asie ; en 2007, il apparaît d’abord dans l’île
de
Yap, puis est responsable d’une épidémie en Polynésie franc¸aise
en
2013 à 2014, avant de disséminer dans d’autres îles du Paci-
fique
dont la Nouvelle-Calédonie [29]. Cette diffusion mondiale
des
arboviroses est liée à la diffusion du moustique tigre Aedes
albopictus.
La
pandémie du VIH, et les infections par les virus de l’hépatite B
et
de l’hépatite C, ne cessent de se développer dans le monde,
avec
en Afrique sub-saharienne des co-infections fréquentes [30].
En
2000, la fièvre de la vallée du Rift, qui n’avait touché que
l’Afrique,
a infecté l’Arabie Saoudite et le Yémen. Un corona-
rovirus
émergeant fin 2002 en Chine méridionale, responsable
du
«syndrome respiratoire aigu sévère », a entraîné la première
pandémie
du XXIesiècle [26]. Le Middle East respiratory syndrome
coronarovirus
a émergé en 2012 essentiellement dans la péninsule
arabique [31].
La maladie à virus Ebola a été décrite pour la première
fois
au Soudan en 1976, puis a diffusé dans des pays d’Afrique Cen-
trale
; en 2014, elle a « émergé » en Afrique de l’Ouest [5]. Parmi
les
infections bactériennes, l’ulcère de Buruli a été déclaré mala-
die
émergente par l’OMS en 1998 [32]. À titre anecdotique, on
peut
citer la réémergence en 2011 de la bilharziose urogénitale
en
Corse [33].
Grande endémie : un problème
de
santé publique
Pour être qualifiée de «grande
»,
une endémie doit être un pro-
blème
de santé publique, c’est-à-dire avoir un impact important
actuel
ou potentiel, en termes de mortalité, de morbidité et/ou
d’invalidité.
Ainsi, le paludisme reste la première GE parasitaire
mondiale.
Chaque année, en Afrique sub-saharienne, il se pro-
duit
au moins 300 millions de cas aigus, dont la moitié touche
des
enfants de moins de 5 ans, avec près de 350 000 décès [34]. Le
choléra
s’étend dans toute l’Afrique et l’on assiste à une flambée
d’épidémies
de fièvre jaune avec le relâchement de la vaccina-
tion [17,
35].
Plus de deux millions de cas de tuberculose étaient
notifiés
à l’OMS en 2014, ce qui représentait 23 % des cas mon-
diaux
notifiés [24]. En 2013, selon le rapport ONU-SIDA 2014,
environ
35 millions de sujets étaient porteurs du VIH dans le
monde
dont 24,5 millions pour l’Afrique sub-saharienne ; on a
observé
1,5 millions de décès et 2,1 millions de nouveaux cas [36].
En
Afrique centrale, le taux de portage de l’antigène HBs, dont on
sait
qu’il est corrélé étroitement avec le taux de cancers primitifs
du
foie, variait de 26,6 % en zone soudano-sahélienne-tchadienne
à
6,7 % en zone littorale gabonaise [37].
Une
GE peut représenter aussi un coût socioéconomique élevé,
lié
certes aux stratégies de lutte et de prévention mises en place
(coûts
directs), mais aussi aux coûts indirects (production dimi-
nuée,
agriculture affaiblie, tourisme en baisse). Le paludisme est
responsable,
en Afrique sub-saharienne, de 40 % des dépenses de
santé
publique [34]. L’épidémie d’Ebola est un exemple typique où
l’impact
économique est très élevé, alors que le nombre de cas et
de
décès est faible comparé à d’autres endémies comme le palu-
disme,
l’infection à VIH ou les maladies diarrhéiques. La Banque
mondiale
a estimé que l’impact cumulé sur les finances publiques
des
trois pays les plus touchés (Sierra Leone, Guinée Conakry et
Liberia)
s’est élevé à plus d’un demi-milliard de dollars en 2014,
soit
presque 5 % de leurs PIB cumulés [38].
Grande endémie : quelle
définition
?
Lapeyssonnie définissait en 1979 les GE africaines comme des
«
maladies sociales qui règnent sous les tropiques et contre les-
quelles
des services spéciaux de lutte ont été créés »[8]. Les notions
de
sous-développement et de gravité en santé publique sont expri-
mées
dans le concept de maladies « sociales ». Le concept de GE
est
né en Afrique [4] et la connaissance de l’historique de la lutte
contre
les endémies africaines explique l’importance de la notion
de
capacité de lutte associée dans cette définition [1,
39].
Au début
du
XXesiècle, seules la variole et la THA étaient considérées comme
GE,
car on pouvait lutter par la vaccination contre la première, et
on
disposait, avec la Lomidine®, d’un médicament efficace contre
la
seconde. En 1917, Jamot, médecin militaire franc¸ais,
invente
la
stratégie de médecine mobile pour lutter contre la maladie du
sommeil
(THA) qui décimait alors les populations ; cette stratégie
allait
être appliquée progressivement à d’autres endémies. Pro-
gressivement,
la liste des GE s’est allongée avec la découverte de
nouveaux
moyens de lutte. En 1929 paraît le premier numéro de
la
revue « Les grandes endémies tropicales » éditée par le service
de
santé des colonies. En 1957 est créé dans les États d’Afrique
francophone
un «service
commun de lutte contre les GE »qui
cohabitait
avec les «services nationaux des GE ».
Nous
proposons une définition actualisée des GE qui s’applique
à
toutes les situations, quel que soit le niveau de développement
des
populations et pays : « Une GE est une affection transmis-
sible,
enracinée par son réservoir d’APP dans un écosystème
particulier
; des facteurs géoclimatiques et environnementaux, le
sous-développement,
des comportements humains liés en partie
aux
facteurs socioculturels interviennent dans cet enracinement,
à
des degrés variables selon l’endémie. De par ses conséquence en
santé
humaine, de par son coût pour la société, c’est un problème
de
santé publique ».
Il
existe d’autres grands problèmes de santé publique qui ne
sont
pas sous la dépendance d’agents transmissibles. Au cours
des
dernières décennies, presque tous les pays du monde ont
vécu
un transfert de grande ampleur de la mortalité des mala-
dies
infectieuses vers les maladies non transmissibles (MNT) et les
traumatismes,
et cela même dans la plupart des pays africains.
Les
MNT sont les premières causes de décès dans le monde (68 %
des
décès en 2012) ; près des trois-quarts des décès dus aux MNT
(28
millions en 2012) sont survenus dans des pays à revenus faible
ou
intermédiaire [40].
Lutte contre les grandes
endémies
La mise en œuvre de la lutte contre une GE présuppose une
volonté
politique, une vulnérabilité de l’endémie, la possibilité
d’une
intervention effective et la démonstration faite de la faisa-
bilité
de cette lutte. La volonté des États de lutter contre les GE
4EMC
- Maladies infectieuses

Grandes endémies : spécificités africaines 8-001-E-10
s’exprime régulièrement dans le cadre de l’Assemblée mondiale
de
la Santé (OMS), au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique [41]
et lors des assemblées de chefs d’États et de gouvernements. Il s’en
est
suivi le lancement par l’OMS de grands projets internationaux
comme
le Programme africain de lutte contre l’onchocercose, Roll
Back
Malaria, la stratégie Halte à la tuberculose, et par l’Union
africaine
de la Pan African Tsetse and Trypanosomiasis Eradication
Campaign.
Ces politiques ont eu pour effet, au-delà des frontières,
d’harmoniser
et de fédérer les actions de lutte. Cette volonté poli-
tique
de poursuivre sur ces améliorations s’est exprimée entre
autres
par la Déclaration de Ouagadougou de 2008 sur les soins
de
santé primaires et les systèmes de santé [42], par l’engagement
de
Luanda de 2014 sur la couverture sanitaire universelle en
Afrique [43].
La
vulnérabilité de l’endémie est d’autant plus importante qu’il
est
possible d’interrompre son cycle épidémiologique en luttant
contre
des cibles bien identifiées. Dans le cas de la THA, c’est la
lutte
contre la glossine, seul vecteur de l’endémie. Pour la dra-
cunculose,
la cible est le cyclops : une simple filtration de l’eau
suffit
à s’en protéger ; mais c’est la construction de puits autour
des
villages, ou l’approvisionnement continu en eau qui, en modi-
fiant
les comportements des populations, a permis l’élimination
de
cette endémie. La vulnérabilité de la poliomyélite, de la rou-
geole,
de la diphtérie, de la coqueluche, du tétanos, de la fièvre
jaune
est démontrée par l’efficacité de la vaccination réalisée
dans
le cadre du PEV. L’utilisation du vaccin conjugué contre la
méningite
à méningocoque A (MenAfriVac) permet de lutter plus
efficacement
contre les épidémies de la ceinture sahélienne ; près
de
160 millions de personnes ont déjà été vaccinées dans 12 pays
de
cette ceinture depuis 2010 [41].
Ces
moyens de lutte (vaccins, antibiotiques, antiparasitaires,
insecticides,
etc.) ont été très rapidement disponibles et des résul-
tats
spectaculaires obtenus. Mais il s’est avéré également que
l’utilisation
intensive de ces armes pouvait avoir comme grave
conséquence
l’apparition de résistances qui grevaient leur effica-
cité
: dans la lutte contre le paludisme, les anophèles ont appris
à
survivre aux premiers insecticides et les parasites sont devenus
résistants
à de nombreux antipaludiques. La quinine et les asso-
ciations
médicamenteuses intégrant les dérivés de l’artémisinine
(artemisinin-based
combination therapy) restent cependant réguliè-
rement
efficaces [44].
Pour
qu’une intervention soit possible, il faut réunir des moyens
financiers
et humains pour une action dans la durée. Depuis
quelques
années de grandes institutions (Fonds monétaire inter-
national,
USAID, Fondation Bill et Melinda Gates, etc.) ont
mobilisé
des sommes considérables pour lutter contre trois endé-
mies,
le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme ; à ce titre, par
exemple,
le Fonds mondial investit près de quatre milliards de
dollars
US par an [2]. Cette mobilisation commence à porter ses
fruits,
au moins pour le paludisme et le VIH/sida ; de 2000 à 2012,
la
mortalité liée au paludisme chez les moins de 5 ans a chuté de
48
%[34]. Cependant, la centralisation de la recherche et des cher-
cheurs
sur ces seules pathologies s’est faite au détriment d’autres
endémies,
désormais appelées officiellement maladies tropicales
négligées
(MTN) ; l’OMS en dénombre 17 qui touchent plus d’un
milliard
de personnes dans le monde (lèpre, tæniasis/cysticercose,
leishmaniose,
trachome, dracunculose, trématodoses d’origine
alimentaire,
schistosomiase, pian, trypanosomiase humaine afri-
caine,
maladie de Chagas, ulcère de Buruli, filariose lymphatique,
échinococcose,
dengue et dengue sévère, rage.)
En
conséquence, de grands laboratoires pharmaceutiques
apportent
leur soutien aux programmes sous forme de fourniture
gratuite
des médicaments nécessaires à la lutte contre ces MTN,
l’ivermectine
pour l’onchocercose mais aussi la lutte contre les
filarioses
lymphatiques, la pentamidine et la nifurtimox eflorni-
thine
combination therapy pour la THA, le praziquantel à travers la
schistosomiasis
control initiative par exemple. Les stratégies de lutte
intégrées
sont préférées aujourd’hui aux stratégies verticales avec
des
équipes mobiles. Cela implique pour les personnels de santé
aux
postes les plus périphériques une formation aux techniques
de
diagnostic et de lutte pour chaque endémie. Cela n’est pas tou-
jours
réalisé et pose parfois des problèmes : ainsi, le diagnostic
du
paludisme est encore trop souvent présomptif, ce qui compro-
met
par exemple l’analyse statistique des résultats de la lutte par
moustiquaires
imprégnées d’insecticide rémanent. Pour la tuber-
culose,
on ne dispose pas encore d’outils diagnostiques simples,
applicables
dans tous les centres de santé. L’exemple de l’épidémie
à
virus Ebola en Afrique de l’Ouest a montré l’impréparation des
services
de santé à la prise en charge des cas avec les conséquences
sur
la transmission interhumaine et la diffusion [18,
25].
Pour
ce qui concerne les objectifs de la lutte contre les endémies,
l’OMS
a défini trois niveaux différents selon la vulnérabilité des
maladies
: la maîtrise, l’élimination et l’éradication.
La
maîtrise vise à réduire la morbidité et la mortalité d’une
maladie
à un niveau acceptable ; l’endémie persistante, il est indis-
pensable
de poursuivre les actions de lutte pour maintenir ou
renforcer
la réduction obtenue. Entrent dans ce cadre le palu-
disme,
les schistosomoses, les tréponématoses endémiques, la
tuberculose,
le choléra, la méningite à méningocoques, la fièvre
jaune,
les infections à VIH et l’hépatite B.
L’élimination
vise à réduire la morbidité et la mortalité à un
niveau
tel que l’endémie ne soit plus considérée comme un
problème
de santé publique en termes de morbidité, de morta-
lité
ou d’invalidité, mais comme un problème potentiel en cas
d’inefficacité
ou d’arrêt de la lutte. C’est le cas :
•
de la lèpre : moins d’un cas par an pour 10 000 habitants ;
•
de la THA : moins d’un cas par an pour 10 000 habitants exposés
au
risque de THA ;
•
de l’onchocercose : aucune simulie infectée sur 10 000 étudiées
dans
une zone endémique ; absence de microfilaires, de nodules
et
de signes sérologiques d’infection chez les moins de 5 ans et
les
nouveaux arrivants.
Plusieurs
autres endémies entrent dans ce cadre : la rougeole, la
rubéole,
la coqueluche, le tétanos néonatal, la filariose lympha-
tique.
L’éradication
est l’objectif ultime : c’est la disparition complète
et
définitive d’une maladie (incidence annuelle mondiale égale à
zéro),
c’est-à-dire de son réservoir d’APP. Seule la variole a été éradi-
quée
à ce jour, mais l’OMS a engagé un programme d’éradication
de
deux autres endémies, la dracunculose et la poliomyélite [45].
En
2013, il ne restait que quatre pays endémiques pour la dra-
cunculose
(Éthiopie, Mali, Soudan du Sud et Tchad), contre 20
dans
les années 1980. Pour la poliomyélite, les résultats sont
encore
plus spectaculaires : en 1988, 250 000 cas par an étaient
notifiés.
Ils n’étaient plus que 416 en 2013, soit une diminution
de
99 %.
Actuellement
on ne peut envisager l’éradication de maladies
dont
le réservoir de virus est strictement animal. La fièvre jaune
est
l’exemple d’une endémie où le relâchement dans la stratégie
de
vaccination permet la réémergence des épidémies ; un vaccin
très
efficace (une seule injection protège toute la vie) est dispo-
nible,
mais même si la population mondiale était vaccinée, le
virus
continuerait à circuler dans son écosystème forestier entre les
primates
singes et les moustiques Aedes. Dans l’éventualité de la
mise
au point d’un vaccin efficace contre le virus Ebola, l’endémie
ne
pourra non plus être éradiquée, le virus continuant à circu-
ler
en zone forestière au sein de son réservoir animal naturel, les
chauves-souris.
Conclusion
La région africaine paye toujours un lourd tribut aux mala-
dies
transmissibles ; la pauvreté persistante et la faiblesse des
systèmes
de santé dans quelques pays africains aggravent cette
situation.
Cependant, depuis les années 2010, des progrès consi-
dérables
ont été accomplis avec une régression significative du
paludisme,
un meilleur contrôle de l’endémie VIH, une augmen-
tation
importante des taux de vaccination faisant par exemple
baisser
significativement la mortalité par rougeole, une élimina-
tion
de maladies comme la lèpre, la dracunculose, les maladies
bénéficiant
du PEV. Faire régresser les GE actuelles à un niveau
suffisamment
bas pour qu’elles ne représentent plus un pro-
blème
de santé publique, c’est-à-dire les éliminer, poursuivre dans
l’éradication
de la poliomyélite, de la dracunculose, et même de
la
rougeole, devraient être les objectifs principaux des deux pro-
chaines
décennies du XXIesiècle.
EMC - Maladies infectieuses 5