Démarche qualité et certification Certification : procédure d’évaluation externe (HAS) visant à évaluer l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d’un ES visant à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés aux malades et à promouvoir une politique de développement continue de la Qualité. La procédure porte sur :– le niveau des prestations et soins délivrés aux patients, – la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise en oeuvre par les établissements. Pour la 5ème itération (V2020), centrée sur le patient. 3 orientations majeures : l’engagements du patient, la culture de pertinence, la culture du résultat et du service rendu • Médicaliser pour passer d’une culture de moyen à une culture de résultat, pour mieux prendre en compte la pertinence des soins et renforcer le travail en équipe(recentrage sur les pratiques pro des équipes de soins et l’expérience patient).évaluation au travers des indicateurs de pratiques et résultats cliniques + patient traceur • Simplifier car cette certification doit être accessible à tous. Il faut faciliter la compréhension de la démarche et des méthodes d’évaluation (analyses de processus réduites et conduites via des traceurs systèmes). • S’adapter pour valoriser le travail en équipe et les résultats en termes de parcours, mais aussi prendre en compte les regroupements d’établissements Methode Patient traceur :. Centré sur le parcours de prise en charge. En 3 étapes: – Recherche d’une dizaine de dossiers de patients sortis < 2 mois/ – Etude précise de l’un des dossiers qui servira de fil conducteur/ – Rencontre avec les équipes actrices de ce type de PEC Evaluation sur la base de : – l’examen du dossier du patient (env.20min) / – des entretiens avec le patient et/ou son entourage,/– des entretiens avec les professionnels présents et chargés de la prise en charge (env 2h) Méthode Traceur ciblé : permet de retracer le parcours d’un patient à partir d’une thématique précise. Traçabilité de l’ensemble de la prise en charge àpartir d’un thème précis Ex : Médicament/DM: endoscope, sondes, DMI/ Infectieux: isolement, secteurs critiques, déchets/ Transport: en brancard, en fauteuil, debout. Méthode audit système : Rend compte de ce qui est fait au regard de ce qui est prévu par l’établissement et des exigences du référentiel V2020 en 2 temps : – Avec la gouvernance sur la politique, programmes et actions définies/ – Sur le terrain, avec ce qui est fait réellement Démarche qualité : Selon l’OMS, « La qualité, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au moindre coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction entermes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ». Qualité des soins : Démarche basée sur l’amélioration permanente : Connaissance de la situation/ Stratégie définie et commune/ Implication des professionnels Système impliquant un ensemble : de méthodes/ d’outils qui permettent d'optimiser et de fiabiliser des activités et des organisations • Décrire les activités, écrire ce que l’on fait avec les processus et la documentation qualité • Analyser au regard de la réglementation au travers la veille réglementaire • Recueillir la perception et la satisfaction des usagers Risque : probabilité de survenue d’un incident ou accident Danger : potentiel de nuisance définit en termes de dommages ou de préjudices ; ce qui menace la sûreté. exemple : processus, erreur d’organisation, de stratégie, de diag, de procédure Accident : événement ou chaine d’événement fortuite et non intentionnelle à l’origine des dommages Presque-accident : événement qui aurait pu créer un accident mais qui finalement n’a pas eu de conséquences. Défaillance : faiblesse, incapacité Taux de criticité : la criticité d’un risque se mesure par le produit de ces 3 grandeurs : Gravité x Fréquence x Détectabilité Evènement indésirable lié aux soins : c’est un événement survenant au sein de l’établissement de santé qui peut avoir des conséquences néfastes sur le patient, les professionnels de santé, les visiteurs ou les biens. Il peut s’échelonner d’un simple dysfonctionnement d’un simple incident à un incident avéré. tout professionnel ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité compétente. Gestion des risques = sécurité des professionnels et du patient Démarche visant à identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques et qui a pour objectifs : – D’assurer la sécurité des soins et la prise en charge du patient, de réduire les risques associés aux soins, aux produits de santé, aux actes, etc.. – De permettre la continuité des soins en cas de crise ou de risques exceptionnels et assurer le fonctionnement des organisations des services, de l’institution Estimer et analyser les risques liés aux soins • A priori : Identifier les situations dangereuses et évaluer les conséquences si elles surviennent. Démarche préventive permet d'analyser les processus de prise en charge des patients et d'identifier les risques potentiels ou les situations à risques, en limitant la survenue d’événements indésirables. • A posteriori : Relevant les dysfonctionnements survenus, évènements indésirables (graves)/ Analyser et définir les actions correctives et/ou préventives Moyens 1. En effectuant une analyse de processus A posteriori A priori 2. 3. En surveillant un processus important par indicateur(s) et tableaux de bord En effectuant un état des lieux par comparaison à un référentiel validé (réglementaire, normatif ou professionnel) 4. En anticipant la situation de crise 1. En organisant la remontée d'information 2. En recherchant les causes outils Analyse fonctionnelle Analyse de processus « Et si... » Méthode HACCP Indicateurs sentinelle Tableaux de bord Contrôles de sécurité Audits Visites de risques Enquête de pratique Plans d'urgence Plan de repli Analyse des résiliences Gestion des plaintes Notification des événements indésirables Analyse de processus Méthode ALARM "Association of litigation and risk management" ) Méthode ORION RMM (Revue de Morbidité-Mortalité) 3. En récapitulant le retour d'expérience effectué Fiche de retour d'expérience (CREXComité de retour d'expérience) L’analyse des Risques à priori Pour chaque étape du processus, identifier les risques potentiels 1Evaluer chaque risque en tenant compte de : – la vraisemblance de survenue (Evènement déjà arrivé) ou probabilité (peut survenir à tout moment) F – la gravité des conséquences si l’évènement survient (pour le patient, les professionnels, l’organisation,…) – la criticité Cb= G x F – identification du niveau de maitrise du risque M – cotation de la criticité finale Cf= Cb x M 2 élaborer et mettre en œuvre le plan d’actions 3 et 4 vérifier les actions et réajuster 1. G Des approches pour décrire et évaluer Approche par processus Approche par problèmes Approche par comparaison Approche par « clients » (patients, usagers) Analyse des risques à priori Analyse des dysfonctionnements survenus Evaluation / référentiel/ réglementation Perception/satisfaction /besoins exprimés 2. Des méthodes pour développer les approches • Analyse de processus • Evaluation des Pratiques Professionnelles • Retour d’expérience, RMM • Audits qualité • Recueil d’indicateurs • Recueil de la satisfaction 3. Des outils pour accompagner les méthodes • Cartographie des processus • Cartographie des risques • Système documentaire • Le système de signalement d’EI (méthode d’analyse : ALARM, ORION,CREX, RMM) • L’analyse des causes • Plan d’action qualité • Le questionnaire de satisfaction Un processus est un ensemble d'activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d'entrée pour produire un résultat escompté. Ces éléments peuvent être des objets matériels, des info, des situations, soit l’ensemble. Description schématique de l’organisation et des circuits Ex : PEC patient en chirurgie avec circuit patient, circuit logistique La démarche par processus : (modele de Deming) – – – – intégrée au management institutionnel Démarche globale, collective, organisée et suivie dans le temps fondée sur une approche systémique intégrée au management institutionnel Définit l’organisation et les ressources pour la mise en oeuvre des démarches qualité et gestion des risques Analyse des processus permet d’évaluer l’organisation, vérifier si générateur de dysfonctionnements potentiels – Identifier les risques associés à chaque étape ou tache – Analyser la criticité du risque – Identifier les actions de prévention déjà mises en place (mesures barrières) – Identifier les actions de prévention à prévoir – Les mettre en place avec un chef de projet identifié, selon un calendrier …. les activités d’interdépendance au BO • Secteurs cliniques : services d’hospitalisations, urgences, réanimation, maternité (salle d’accouchement), ambulatoire, endoscopie, équipe de coordination PMO • Médicotechniques : laboratoire (anapath, bactério, ...), imagerie, pharmacie, stérilisation, EFS, société prestataire (DMI...), EOH • Technique et logistiques : ingénierie (biomédical), brancardier, lingerie, déchets, service logistique, informatique, sécurité incendie, prestataire (bio nettoyage, prélèvements) • Administratif : direction, RH, direction des soins, cadre supérieur de santé, service qualité, bureau des entrées Différents types de risques au BO • Risques associés aux soins – – – – – Risques techniques, – environnementaux – – – – Risques professionnels – – – – – – Risques organisationnels – – – Risque informatique – Risques infectieux (liés au patient, au personnel, à l’environnement, au processus opératoire, au postopératoire immédiat) Risques liés aux erreurs d’identité, de côté, de procédure Mécanique : compressions, trophiques DM, environnement technologique risques organisationnels (lié à la planification ou programmation de l’activité, à la gestion des ressources matérielles, la gestion des ressources humaines, à la communication et au système d’information, au fonctionnement en équipe) Électriques : électrocution, surtension/sous-tension, perturbation électromagnétique Mécaniques : chute, blessures (coupant/tranchant), écrasements, projections Thermiques : explosion, brulure, incendie, froid/chaud Hydrauliques : rupture, fuite, contamination des points d’eau, sous et sur pression, température Pneumatiques/ air/ fluide : traitement d’air, sur/sous pression, rupture/fuite/explosion Psycho-sociaux : burnout, confrontation avec la souffrance et/ou la mort, risque entre professionnels (agression, harcèlement) Chimiques : pollution, corrosion, compatibilité, projection, fumées chirurgicales, formol, anyoxide ..., toxicité, allergie Radiation : ionisation, laser Biologique : infection, AES Bruit : surdité, stress fatigue, problème de concentration, accident. Humaine : compétence insuffisante, non mise à jour, état de santé physique psychique psychologique altéré planification/programmation de l’activité gestion des ressources matérielles/humaines, système d’information/communication panne, piratage indicateurs spécifiques au bloc opératoire Ø Indicateurs d’activité Ø Temps de mise à disposition (TMD) Ø Temps de vacation offert au praticien (TVO) Ø Temps réel d’occupation des salles (TROS) Ø Temps réel d’occupation des vacations (TROV) Ø Taux ce débordement Les Ø + Taux d’EI Ø + Nbre de RMM/CREX Ø + Taux d’utilisation de la chexk list Ø Taux de pannes équipements biomédicaux Gestion documentaire La gestion documentaire, c’est un pilier dans la démarche d’amélioration de la qualité et de la maitrise des risques Système documentaire : Ensemble structuré et organisé de documents de nature différente. elément clé de l’entreprise, service Documentation : Ensemble des techniques permettant le traitement permanent et systématique de documents ou de données, incluant la collecte, le signalement, l'analyse, le stockage, la recherche, la diffusion de ceux-ci, pour l'information des usagers. Document : Renseignement écrit ou objet servant de preuve, d’information ou de témoignage Le document qualité sert à instruire (mode opératoire), à renseigner (formulaire), à prouver (enregistrement) bonne gestion documentaire : facilite les actions de suivi et d’amélioration de la qualité et garantit que l’information correcte est disponible au bon moment et au bon endroit. Les documents doivent être agréés, datés et signés par les personnes compétentes et autorisées. Ils doivent être régulièrement révisés et tenus à jour. Les modalités de rédaction, d’enregistrement, de diffusion et d’archivage doivent être définies. Les règles de gestion documentaire : •Fonction et responsabilités, •Identification et référencement des documents, •Conception (charte graphique, police…) et présentation (plan type), •Validation approbation, •Diffusion, •Conservation et archivage Documentation qualité Objectifs •Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles •Sauvegarde du savoir faire •Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou partiellement une même tache ou activité •Rendre l’information accessible •S’assurer que l’information est valide et d’actualité •Prévenir les risques et les dysfonctionnements Principes Supports types •Tracer tous les résultats, toute communication et toutes décisions •Former les nouveaux arrivants •Garantir l’efficacité et l’efficience de la démarche qualité •Structurée, homogène •Processus de gestion maîtrisé : Création, modification, diffusion, retrait •Mise à jour pour être accessible à tous et au bon moment •Connue et comprise de ceux qui ont à l’utiliser •Elaboration de documents : –Logiciel de traitement de texte (word)/–Logiciel de présentation graphique (visio)/–Logiciel de conversion en PDF •Stockage des documents : –Impression papier puis rangement sous forme de classeur/ –Rangement dans un répertoire partagé du PC/ –Logiciel de gestion documentaire Des documents internes : –Description du système de management de la qualité (manuel qualité), –Projets, programmes, –Procédures, protocoles, fiches techniques….= indique ce que l’on doit faire –documents d’enregistrements ou de traçabilité, = indiquent ce que l’on a fait –Documents de transmission d’information. •Des documents externes : –Réglementation, –Guides Données statiques Manuel Qualité, point d’entrée du système Processus : ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforment des éléments d'entrée en éléments de sortie Procédure, nécessaire à la maitrise du processus : Manière spécifiée d’accomplir une activité Décrit le système qualité dans son ensemble, contient généralement : –La politique d’amélioration continue de la qualité –La structure de l’établissement, du département, du service –L’organisation mise en place –La description des processus –La définition des responsabilités –Les conditions d’application du système qualité –La structure et la diffusion de la documentation Le manuel qualité est géré par le responsable qualité ou son correspondant •Décrit l’enchainement des actions ou ensemble d'activités qui transforment un produit (matière première), ou un début d’activité (besoin) en élément de sortie produit fini, activité réalisée, prise en charge réalisée. •Représentation sous forme d’un schéma graphique : cartographie des processus (image globale et synthétique des activités) Elles s’appuient sur des documents de référence Elles décrivent de manière synthétique : –l’organisation/ – l’enchainement des taches /–les ressources et moyens mis en œuvre,/–les acteurs impliqués,/ –les décisions/ –les résultats à atteindre / –les enregistrements à conserver Processus de management : charte de BO Processus interventionnel : accueil du patient au BO, prep cutanée de l’opéré, FOSO, check list sécurité patient, fiche de soins perop Procédure de comptage des textiles et DM réutilisables Données dynamiques Documents opérationnels, nécessaires à l’appliation des procédures Ex : Les protocoles, modes opératoires, fiches techniques comment réalise-t-on une tache et avec quoi ? Les enregistrements trace Trace : quelle preuve a-t-on que l’action a été réalisée? Rédaction /relecture Elles font référence à des protocoles, modes opératoires,.. Elles comportent: –L’objet/ –Le domaine d’application d’une activité / –ce qui doit être fait et qui doit le faire –Quand, où et comment cela doit être fai/ –Quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés –Comment cela doit être maitrisé et enregistré/ –Les procédures sont également un outil de formation –Sont rattachés à une procédure –Décrivent en détail la manière qu’une tâche élémentaire doit être réalisée –Spécifie les moyens nécessaires pour réaliser l’opération (matériel, méthode) Tracent du respect des procédures, protocoles, mode opératoire et fiches techniques mises en place –Permettent de conserver, de valider et/ou de protéger les données relatives à une action –Sont rattachés à un protocole, mode opératoire ou fiches techniques Rem :Ne pas oublier de définir : le lieu et la durée d’archivage Inclure TOUT le personnel à la rédaction de documents •Répondre à la demande du terrain, •Ne créer que des documents PERTINENTS et UTILES •EXPLIQUER le but du document •Les utiliser en période de formation Verification /approbation Rédacteur, Co-auteur : professionnels ayant une certaine expertise du sujet •Relecteur: professionnel qui connait le sujet, l’activité •Vérificateur: professionnel amené à appliquer ou faire appliquer la procédure, le mode opératoire •Approbateur: professionnel ayant autorité sur la mise en application du document •Destinataire: tout personnel concerné qui applique la procédure, le mode opératoire Diffusion/consultation Gestion des versions Un document qualité doit répondre à un besoin et non l’inverse. Il convient donc d’analyser les besoins et d’adapter la forme et le fond du document aux destinataires et utilisateurs de la procédure. •Il doit définir QUI doit faire QUOI et faire référence à COMMENT le faire (instruction spécifique, mode opératoire, etc…). •Il renseigne également sur une notion temporelle en définissant l’enchainement des tâches et activités (QUAND). •UTILE pour assurer la mise en œuvre des principes et des exigences des différents référentiels applicables dans le cadre spécifique du secteur d’activité . •EXACT dans son contenu et dans sa forme. •COMPLÈT en respectant la condition «nécessaire et suffisant». •COMPATIBLE avec les autres documents de l’entreprise (manuel, autres procédures, consignes…) et les autres systèmes de management.. •CLAIR et ACCESSIBLE aux intéressés. •CONTROLABLE dans sa mise en œuvre EVALUATION Appropriation par les professionnels Évaluation de la bonne application des procédures Évaluation de la documentation –Traceur de lecture informatique –Entretien annuel d’évaluation –Elaboration de quizz de connaissance –Audit interne, visite de risque –Elaboration de la cartographie des risques –Analyse d’une Evènement Indésirable Revue des documents à périodicité définie –Veille réglementaire et normatives –Résultat des contrôles externes (inspection, certification,..) EPP Evaluer = mesurer, comparer à … dans 1 domaine défini et avec 1 objectif précis 1. Définition l’ EPP peut être définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. L’EPP (finalités) « a pour but l’amélioration de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé… ». Elle vise à promouvoir : La sécurité, L’efficacité, L’efficience … des soins et de la prévention. elle est une démarche d'amélioration de la qualité des soins, du service rendu au patient et la prise en charge des patients. Pour tous les professionnels, pour toutes leurs activités (préventives, diag et thérapeutiques) 2. Réglementation L'évaluation des pratiques professionnelles individuelle est une obligation pour les professions médicales. L’EPP n'est pas obligatoire pour les professions paramédicales mais est une exigence professionnelle. EPP et formation professionnelle sont inscrit dans le dispositif de développement professionnel continu. Le DPC a pour objectifs : – – – L’EPP, pratique exigible prioritaire selon HAS le perfectionnement des connaissances, dynamique globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 3. Les principes essentiels de l’EPP : • L’auto-évaluation est au coeur de l’EPP • Le professionnel est l’acteur principal • L’EPP doit être utile : Au patient / Au professionnel • L’EPP doit, au mieux, être intégrée dans le contexte « journalier » Un professionnel peut s'engager seul dans un programme d'EPP (= validation individuelle) Mais l’évaluation aura beaucoup plus de sens si elle est réalisée en équipe, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle soit en s’organisant dans le cadre de son exercice, soit avec l'aide d'Organismes Agréés • • • • • • 4. Etablir un programme EPP Le choix du thème – Fréquence – Potentiel d’amélioration (dysfonctionnement, variation des pratiques) – Gravité – Faisabilité et dynamique d’évaluation soutenue entre 6 et 12 mois Les objectifs – en référence à des priorités de santé publique, basés sur des données de la science – objectifs de qualité et de sécurité internes Le choix de la méthode – En fonction des objectifs retenus – Analyse de la pratique professionnelle selon la méthode validée La prise en compte des références professionnelles : Préciser la nature : recommandations de pratiques, conférence de consensus,… La conduite de projet : basé sur un groupe pluriprofessionnel, avec implication médicale Plan d’action : avec calendrier de mise en oeuvre et suivi des résultats Approche par comparaison à un référentiel 5. Approches et méthodes : Les méthodes préconisées par la HAS Audit clinique ou audit clinique ciblé => impliquer les acteurs Revue pertinence L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer» L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères. L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés puis, évalué de Méthode évaluant le caractère approprié ou non d’un soin, d’une prescription, d’un examen complémentaire, d’une hospitalisation en rapport aux besoins du patient. Existe-t-il un motif – validé par un référentiel –justifiant l’indication? Lors de la prise de décision médicale, pour un patient donné , elle fait s’interroger sur l’indication de celle-ci. Elle repose sur la comparaison de la pratique à un référentiel (ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés, présentés sous forme d’une grille). Ce référentiel est construit à partir de données de la science, d’avis d’experts… En l’absence de références, l’analyse de la pertinence n’est pas possible. Elle permet d’évaluer la qualité des soins en matière de validité, sécurité et coût. par Approche processus Chemin clinique « Description, pour une pathologie donnée, de tous les éléments du processus de prise en charge, en suivant le parcours du patient au sein de l’institution» HAS => Optimiser ou améliorer une PEC spécifique (grossesse, diabète gestationnel, cancer du sein, du colon, parcours du greffon, PEC patient pour une chir du sein en ambu...) Sécuriser la prise en charge pluridisciplinaire, pour des patients ayant un problème de santé comparable, sur la base de règles de bonne Pratiques Approche globale et transversale par tous les intervenants Evite les oublis ou examens redondants Permet d’analyser les pratiques et les interfaces organisationnelles Permet d’identifier et améliorer les étapes critiques de la prise en charge et les écarts de PEC Approche par indicateurs Approche par problème Patient traceur Cartographie des risques Revue de MortalitéMorbidité en anesth ou chir CREx, REMED Indicateurs nationaux Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en oeuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins Evènements « indésirables » : identifier les causes, proposer les recommandations, éviter leur récidive Participants : tous les médecins, paramédicaux, kinés, diét, psy. JAMAIS patient ou famille 6. Etapes de mise en des EPP • Choisir les thèmes et définir leurs objectifs • Faire valider par les instances de l’Etablissement • Choisir la méthode d’évaluation en fonction des objectifs (Audit clinique, RMM, AMDEC…) • Identifier les acteurs du projet et leurs rôles • Planifier et réaliser les EPP • Restituer et valider les résultats • Définir les plans d’action d’amélioration • Faire le suivi des actions et mesurer les résultats. 7. Conclusion L’EPP favorise la mise en œuvre des recommandations professionnelles. • Elle est formative (importance de la formation continue) et non pénalisante. • L’EPP doit, le plus souvent possible, être intégrée à l’exercice clinique. • La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques, qui n'est qu'un moyen, mais bien l’amélioration des pratiques…et donc de la qualité des soins approche processus (processus = ensemble complexe de tâches à effectuer pour réaliser une activité). Méthode "Programme d’Assurance Qualité (PAQ)" La méthode "Programme d’Assurance Qualité (PAQ)" Le cycle de Deming ou cycle PDCA (/Plan Do Check Act/ : Préparer Développer Contrôler Agir) est une méthode séquentielle qui permet d’exécuter un travail de manière efficace et rationnelle. Méthode de résolution de problème Objectifs * Décrire de façon structurée les processus étudiés * Identifier les points de dysfonctionnement ou à risque de dysfonctionnement * Définir les actions d’amélioration * Mettre en oeuvre les actions d’amélioration * Mesurer les améliorations obtenues * Définir un plan d’amélioration de la qualité * Choisir les méthodes et outils nécessaires à l’exécution de ce plan * Mesurer les résultats de sa mise en oeuvre * Ajuster les actions d’amélioration pour atteindre les résultats attendus et redéfinir le nouveau plan d’amélioration de la qualité * Déterminer le problème en partant des faits * Identifier les causes à l’origine du problème * Proposer des solutions traitant ces causes * Mettre en oeuvre des actions d’amélioration efficaces * Mesurer l’impact des actions d’amélioration L'analyse de la mortalité et morbidité est une analyse collective au cours d’une réunion des dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides. * S’interroger sur le caractère évitable de l’événement * Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable * Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire réalisation 5 étapes : Identification du processus Description du processus Construction du nouveau processus Suivi du processus Amélioration du processus * 4 étapes : o PLAN : établir un plan, choisir le sujet, fixer des objectifs mesurables et choisir les méthodes pour les atteindre o Do : exécuter le plan, le développer, mettre en oeuvre la méthode retenue o CHECK : vérifier les résultats, les évaluer o ACT : engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus 9 étapes : Lister les problèmes Choisir un problème Identifier les causes possibles Déterminer le poids de chaque cause Retenir les causes essentielles Rechercher les solutions possibles Choisir la solution Mettre en oeuvre la solution Mesurer les résultats 6 étapes : Organisation et animation des réunions à un médecin permanent du service Sélection des cas : tout décès devrait faire l’objet d’une analyse Préparation de la réunion en listant les patients à présenter et préparer les dossiers Déroulement de la réunion : discussion autour de chaque cas présentés Archivage de toutes les fiches de signalement avec le type de complication, 3.2 Audit clinique Un audit est une méthode d'évaluation qui se base sur la comparaison des pratiques à un référentiel avec une grille de recueil des données. L'audit est une approche par comparaison : les méthodes classées dans cette catégorie sont celles dont la principale caractéristique est de comparer sa façon de travailler soit à un référentiel préétabli, soit à d’autres entreprises sur une activité similaire. * Mesurer l’écart entre la pratique et la référence * Définir et mettre en oeuvre des actions d’amélioration * S’assurer de l’efficacité des actions d’amélioration son caractère évitable ou pas et les actions engagées Evaluation de l’efficacité des réunions de mortalité-morbidité par le suivi du nombre et du type de complications est à faire afin d’évaluer l’impact des actions * 6 étapes : Choix du thème Choix des critères Choix de la méthode de mesure Recueil de données Analyse des résultats Plan d'actions d'amélioration et réévaluation Audit Audit : outil d’amélioration, source permanente de progrès selon l’ISO 19011) : « Processus systématique, indépendant et documenté en vue d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits. » Critères d’audit ou « référentiel d’audit ». : référence vis-à-vis de laquelle les preuves d’audit sont comparées. Ensemble de politiques, réglementation, procédures ou exigences déterminées. » Preuves d’audit :Les preuves tangibles d’audit peuvent être qualitatives ou quantitatives. Enregistrements, énoncés de faits ou autres informations qui se rapportent aux critères d’audit et sont vérifiables. Constats d’audit :indiquent la conformité ou non-conformité aux critères d’audit. Résultats de l’évaluation des preuves d’audit recueillies par rapport aux critères d’audit. Conclusions d’audit : Résultats d’un audit fournis par l’équipe d’audit après avoir pris en considération les objectifs de l’audit et tous les constats d’audit. Auditeur : Personne ayant la compétence (connaissances et savoir-faire) pour réaliser un audit. Audit qualité interne : examen méthodique et indépendant en vue de contrôle de conformité (entre prévu et réalisé) et contrôle de cohérence (efficacité du système, permet de remplir les objectifs) L’audit qualité interne est une activité d’auto-évaluation régulière qui a pour objectif de percevoir en permanence l’efficacité du système qualité 3 effets attendus : – Satisfaction des usagers,/– Atteinte des objectifs,/– Amélioration permanente du fonctionnement du service. Exemples d’audits Audit système Audit processus Audit produit ou service Audit clinique Evaluation d’élément(s) d’un système qualité par rapport à un référentiel choisi (interne ou externe) Evaluation des activités séquentielles d’un processus, ex : audit processus HAS pour certification des ES Evaluation des résultats, des moyens, des contrôles… liés à un produit ou service Méthode d’évaluation des pratiques professionnelles qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer Audits qualité au BO OBJ Méthode Audits organisationnels Flux des patients au BO Mesurer la performance de l’activité du BO(ANAP) – Prouver l’efficacité de l’organisation au BO pour les flux des patients et du personnel – Comprendre les écarts de temps entre 2 interventions. – Réduire les écarts non justifiés Audit d’observation de l’enchaînement des opérations durant une journée Audits de pratiques Évaluation de la check-list « sécurité du Audit sur la maitrise patient au BO du risque infectieux La CL est-elle utilisée? La CL a-t-elle un impact organisationnel sur la “Culture sécurité” au sein de l’établissement ? • La CL a-t-elle un impact pour les patients ? Audit ATBprophylaxie Déroulement d’un audit : 25% PREPARER+++ (initialiser, def équipe d’auditeurs, rassembler doc utiles à la préparation et étudier, élaboration du plan d’audit : objectifs, domaine champ investigués, doc de réf, planning, temps, moyens et conditions, élaboration du questionnaire (Q fermées) et guide d’entretien (Q ouvertes) = support technique de l’auditeur, prise de RDV et organisation de la visite 50% REALISER (réunion d’ouverture, entretiens et prise de notes, recueil de preuves, synthèse des auditeurs, formaliser les écarts : points sensible ou non conformité, formulation des points forts, de progrès, réunion de fermeture) 25% ANALYSER (formalisation des écarts, rapport d’audit) AMELIORER (plan d’actions correctives/préventives ou curatives et réévaluation) Règles à respecter pour auditeur durant l’entretien – Ne poser qu’une seule question à la fois – Laisser parler, écouter, regarder – Communiquer : reformuler, sans jugement de valeur – Passer au moins 50% de son temps à écouter – Alterner les questions ouvertes et fermées – Ne pas interpréter S’adapter aux audités, empathie en vue faciliter l’expression de l’audité Se baser sur des faits et non des opinions Qualités personnelles de l’auditeur • Intégrité • Ouverture d’esprit • Diplomatie • Sens de l’observation • Perspicacité • Polyvalence • Ténacité • Capacité de décision • Autonomie • Décontracter : pour soi et les autres, • Respirer : confiance coopération, • Articuler : comprendre, communiquer, • Gesticuler : participer, visiter, • UH(u)meur : calme, assurance, • Ecouter et noter les réponses, • Regarder : les gestes et attitudes Charte de l’auditeur _ S’appuyer sur les faits et uniquement _ S’attacher à l’efficacité des processus _ Vérifier la satisfaction du client _ Ecouter les arguments de l’audité _ Privilégier une approche terrain _ S’assurer de l’engagement de la direction _ Evaluer l’implication du personnel _ Etudier les interfaces entre processus _ Etre rigoureux, ouvert et diplomate _Proposer des axes d’amélioration Audit qualité externe : l’audit processus HAS • Investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs • Audit toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain : – Sens descendant de l’organisation du processus vers l’application terrain – Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l’organisation du processus exe
