ENFEDAQUE QUALITE

Démarche qualité et certification
Certification : procédure d’évaluation externe (HAS) visant à évaluer l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d’un ES visant à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés aux malades
et à promouvoir une politique de développement continue de la Qualité. La procédure porte sur :– le niveau des prestations et soins délivrés aux
patients, – la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise en oeuvre par les établissements.
Pour la 5ème itération (V2020), centrée sur le patient. 3 orientations majeures : l’engagements du patient, la culture de pertinence, la culture du résultat et du service rendu
• Médicaliser pour passer d’une culture de moyen à une culture de résultat, pour mieux prendre en compte la pertinence des soins et renforcer le travail
en équipe(recentrage sur les pratiques pro des équipes de soins et l’expérience patient).évaluation au travers des indicateurs de pratiques et résultats cliniques + patient traceur
• Simplifier car cette certification doit être accessible à tous. Il faut faciliter la compréhension de la démarche et des méthodes d’évaluation (analyses de processus réduites et conduites via des
traceurs systèmes).
• S’adapter pour valoriser le travail en équipe et les résultats en termes de parcours, mais aussi prendre en compte les regroupements d’établissements
Methode Patient traceur :. Centré sur le parcours de prise en charge. En 3 étapes: – Recherche d’une dizaine de dossiers de patients
sortis < 2 mois/ – Etude précise de l’un des dossiers qui servira de fil conducteur/ – Rencontre avec les équipes actrices de ce type de
PEC
Evaluation sur la base de : – l’examen du dossier du patient (env.20min) / – des entretiens avec le patient et/ou son entourage,/– des entretiens avec les professionnels présents et chargés de la
prise en charge (env 2h)
Méthode Traceur ciblé : permet de retracer le parcours d’un patient à partir d’une thématique précise. Traçabilité de l’ensemble de la prise en charge àpartir d’un thème précis Ex : Médicament/DM:
endoscope, sondes, DMI/ Infectieux: isolement, secteurs critiques, déchets/ Transport: en brancard, en fauteuil, debout.
Méthode audit système : Rend compte de ce qui est fait au regard de ce qui est prévu par l’établissement et des exigences du référentiel V2020 en 2 temps : – Avec la gouvernance sur la politique,
programmes et actions définies/ – Sur le terrain, avec ce qui est fait réellement
Démarche qualité : Selon l’OMS, « La qualité, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément
à l’état actuel de la science médicale, au moindre coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction entermes de procédures, de résultats et de contacts
humains à l’intérieur du système de soins ».
Qualité des soins : Démarche basée sur l’amélioration permanente : Connaissance de la situation/ Stratégie définie et commune/ Implication des professionnels
Système impliquant un ensemble : de méthodes/ d’outils qui permettent d'optimiser et de fiabiliser des activités et des organisations
• Décrire les activités, écrire ce que l’on fait avec les processus et la documentation qualité
• Analyser au regard de la réglementation au travers la veille réglementaire
• Recueillir la perception et la satisfaction des usagers
Risque : probabilité de survenue d’un incident ou accident
Danger : potentiel de nuisance définit en termes de dommages ou de préjudices ; ce qui menace la sûreté. exemple : processus, erreur d’organisation, de stratégie, de diag, de procédure
Accident : événement ou chaine d’événement fortuite et non intentionnelle à l’origine des dommages
Presque-accident : événement qui aurait pu créer un accident mais qui finalement n’a pas eu de conséquences.
Défaillance : faiblesse, incapacité

Taux de criticité : la criticité d’un risque se mesure par le produit de ces 3 grandeurs : Gravité x Fréquence x Détectabilité
Evènement indésirable lié aux soins : c’est un événement survenant au sein de l’établissement de santé qui peut avoir des conséquences néfastes sur le patient, les professionnels de santé, les
visiteurs ou les biens. Il peut s’échelonner d’un simple dysfonctionnement d’un simple incident à un incident avéré.
tout professionnel ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité compétente.
Gestion des risques = sécurité des professionnels et du patient
Démarche visant à identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques et qui a pour objectifs :
– D’assurer la sécurité des soins et la prise en charge du patient, de réduire les risques associés aux soins, aux
produits de santé, aux actes, etc..
– De permettre la continuité des soins en cas de crise ou de risques exceptionnels et assurer le fonctionnement
des organisations des services, de l’institution
- Estimer et analyser les risques liés aux soins
• A priori : Identifier les situations dangereuses et évaluer les conséquences si elles surviennent.
Démarche préventive permet d'analyser les processus de prise en charge des patients et d'identifier les risques
potentiels ou les situations à risques, en limitant la survenue d’événements indésirables.
• A posteriori : Relevant les dysfonctionnements survenus, évènements indésirables (graves)/ Analyser
et définir les actions correctives et/ou préventives
Moyens
outils
A priori
1. En effectuant une analyse de processus
Analyse fonctionnelle
Analyse de processus
« Et si... »
Méthode HACCP
2. En surveillant un processus important par
indicateur(s) et tableaux de bord
Indicateurs sentinelle
Tableaux de bord
3. En effectuant un état des lieux par comparaison à
un référentiel validé (réglementaire, normatif ou
professionnel)
Contrôles de sécurité
Audits
Visites de risques
Enquête de pratique
4. En anticipant la situation de crise
Plans d'urgence
Plan de repli
Analyse des résiliences
A posteriori
1. En organisant la remontée d'information
Gestion des plaintes
Notification des événements indésirables
2. En recherchant les causes
Analyse de processus
Méthode ALARM "Association of litigation and risk management" )
Méthode ORION
RMM (Revue de Morbidité-Mortalité)

3. En récapitulant le retour d'expérience effectué
Fiche de retour d'expérience (CREXComité de retour d'expérience)
L’analyse des Risques à priori
Pour chaque étape du processus, identifier les risques potentiels
1Evaluer chaque risque en tenant compte de :
– la vraisemblance de survenue (Evènement déjà arrivé) ou probabilité (peut survenir à tout moment) F
– la gravité des conséquences si l’évènement survient (pour le patient, les professionnels, l’organisation,…) G
– la criticité Cb= G x F
– identification du niveau de maitrise du risque M
– cotation de la criticité finale Cf= Cb x M
2 élaborer et mettre en œuvre le plan d’actions
3 et 4 vérifier les actions et réajuster
1. Des approches pour décrire et évaluer
Approche par processus
Analyse des risques à priori
Approche par problèmes
Analyse des dysfonctionnements survenus
Approche par comparaison
Evaluation / référentiel/ réglementation
Approche par « clients » (patients, usagers)
Perception/satisfaction /besoins exprimés
2. Des méthodes pour développer les approches
• Analyse de processus
• Evaluation des Pratiques Professionnelles
• Retour d’expérience, RMM
• Audits qualité
• Recueil d’indicateurs
• Recueil de la satisfaction
3. Des outils pour accompagner les méthodes
• Cartographie des processus
• Cartographie des risques
• Système documentaire
• Le système de signalement d’EI (méthode d’analyse : ALARM, ORION,CREX, RMM)
• L’analyse des causes
• Plan d’action qualité
• Le questionnaire de satisfaction
Un processus est un ensemble d'activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d'entrée pour produire un résultat escompté. Ces éléments peuvent être des objets matériels, des info,
des situations, soit l’ensemble. Description schématique de l’organisation et des circuits
Ex : PEC patient en chirurgie avec circuit patient, circuit logistique
La démarche par processus : (modele de Deming)

– intégrée au management institutionnel
– Démarche globale, collective, organisée et suivie dans le temps
– fondée sur une approche systémique intégrée au management institutionnel
– Définit l’organisation et les ressources pour la mise en oeuvre des démarches qualité et gestion des risques
Analyse des processus permet d’évaluer l’organisation, vérifier si générateur de dysfonctionnements potentiels
– Identifier les risques associés à chaque étape ou tache
– Analyser la criticité du risque
– Identifier les actions de prévention déjà mises en place (mesures barrières)
– Identifier les actions de prévention à prévoir
– Les mettre en place avec un chef de projet identifié, selon un calendrier ….
les activités d’interdépendance au BO
• Secteurs cliniques : services d’hospitalisations, urgences, réanimation, maternité (salle d’accouchement), ambulatoire, endoscopie, équipe de coordination PMO
• Médicotechniques : laboratoire (anapath, bactério, ...), imagerie, pharmacie, stérilisation, EFS, société prestataire (DMI...), EOH
• Technique et logistiques : ingénierie (biomédical), brancardier, lingerie, déchets, service logistique, informatique, sécurité incendie, prestataire (bio nettoyage, prélèvements)
• Administratif : direction, RH, direction des soins, cadre supérieur de santé, service qualité, bureau des entrées
Différents types de risques au BO
• Risques associés aux soins
– Risques infectieux (liés au patient, au personnel, à l’environnement, au processus opératoire, au postopératoire immédiat)
– Risques liés aux erreurs d’identité, de côté, de procédure
– Mécanique : compressions, trophiques
– DM, environnement technologique
– risques organisationnels (lié à la planification ou programmation de l’activité, à la gestion des ressources matérielles, la gestion des ressources
humaines, à la communication et au système d’information, au fonctionnement en équipe)
Risques techniques,
environnementaux
– Électriques : électrocution, surtension/sous-tension, perturbation électromagnétique
– Mécaniques : chute, blessures (coupant/tranchant), écrasements, projections
– Thermiques : explosion, brulure, incendie, froid/chaud
– Hydrauliques : rupture, fuite, contamination des points d’eau, sous et sur pression, température
– Pneumatiques/ air/ fluide : traitement d’air, sur/sous pression, rupture/fuite/explosion
Risques professionnels
– Psycho-sociaux : burnout, confrontation avec la souffrance et/ou la mort, risque entre professionnels (agression, harcèlement)
– Chimiques : pollution, corrosion, compatibilité, projection, fumées chirurgicales, formol, anyoxide ..., toxicité, allergie
– Radiation : ionisation, laser
– Biologique : infection, AES
– Bruit : surdité, stress fatigue, problème de concentration, accident.
– Humaine : compétence insuffisante, non mise à jour, état de santé physique psychique psychologique altéré
Risques organisationnels
– planification/programmation de l’activité
– gestion des ressources matérielles/humaines,
– système d’information/communication
Risque informatique
– panne, piratage

Les
indicateurs spécifiques au bloc opératoire
Ø Indicateurs d’activité
Ø Temps de mise à disposition (TMD)
Ø Temps de vacation offert au praticien (TVO)
Ø Temps réel d’occupation des salles (TROS)
Ø Temps réel d’occupation des vacations (TROV)
Ø Taux ce débordement