Telechargé par alex paris

ENFEDAQUE QUALITE

publicité
Démarche qualité et certification
Certification : procédure d’évaluation externe (HAS) visant à évaluer l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d’un ES visant à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés aux malades
et à promouvoir une politique de développement continue de la Qualité. La procédure porte sur :– le niveau des prestations et soins délivrés aux
patients, – la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise en oeuvre par les établissements.
Pour la 5ème itération (V2020), centrée sur le patient. 3 orientations majeures : l’engagements du patient, la culture de pertinence, la culture du résultat et du service rendu
• Médicaliser pour passer d’une culture de moyen à une culture de résultat, pour mieux prendre en compte la pertinence des soins et renforcer le travail
en équipe(recentrage sur les pratiques pro des équipes de soins et l’expérience patient).évaluation au travers des indicateurs de pratiques et résultats cliniques + patient traceur
• Simplifier car cette certification doit être accessible à tous. Il faut faciliter la compréhension de la démarche et des méthodes d’évaluation (analyses de processus réduites et conduites via des
traceurs systèmes).
• S’adapter pour valoriser le travail en équipe et les résultats en termes de parcours, mais aussi prendre en compte les regroupements d’établissements
Methode Patient traceur :. Centré sur le parcours de prise en charge. En 3 étapes: – Recherche d’une dizaine de dossiers de patients
sortis < 2 mois/ – Etude précise de l’un des dossiers qui servira de fil conducteur/ – Rencontre avec les équipes actrices de ce type de
PEC
Evaluation sur la base de : – l’examen du dossier du patient (env.20min) / – des entretiens avec le patient et/ou son entourage,/– des entretiens avec les professionnels présents et chargés de la
prise en charge (env 2h)
Méthode Traceur ciblé : permet de retracer le parcours d’un patient à partir d’une thématique précise. Traçabilité de l’ensemble de la prise en charge àpartir d’un thème précis Ex : Médicament/DM:
endoscope, sondes, DMI/ Infectieux: isolement, secteurs critiques, déchets/ Transport: en brancard, en fauteuil, debout.
Méthode audit système : Rend compte de ce qui est fait au regard de ce qui est prévu par l’établissement et des exigences du référentiel V2020 en 2 temps : – Avec la gouvernance sur la politique,
programmes et actions définies/ – Sur le terrain, avec ce qui est fait réellement
Démarche qualité : Selon l’OMS, « La qualité, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément
à l’état actuel de la science médicale, au moindre coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction entermes de procédures, de résultats et de contacts
humains à l’intérieur du système de soins ».
Qualité des soins : Démarche basée sur l’amélioration permanente : Connaissance de la situation/ Stratégie définie et commune/ Implication des professionnels
Système impliquant un ensemble : de méthodes/ d’outils qui permettent d'optimiser et de fiabiliser des activités et des organisations
• Décrire les activités, écrire ce que l’on fait avec les processus et la documentation qualité
• Analyser au regard de la réglementation au travers la veille réglementaire
• Recueillir la perception et la satisfaction des usagers
Risque : probabilité de survenue d’un incident ou accident
Danger : potentiel de nuisance définit en termes de dommages ou de préjudices ; ce qui menace la sûreté. exemple : processus, erreur d’organisation, de stratégie, de diag, de procédure
Accident : événement ou chaine d’événement fortuite et non intentionnelle à l’origine des dommages
Presque-accident : événement qui aurait pu créer un accident mais qui finalement n’a pas eu de conséquences.
Défaillance : faiblesse, incapacité
Taux de criticité : la criticité d’un risque se mesure par le produit de ces 3 grandeurs : Gravité x Fréquence x Détectabilité
Evènement indésirable lié aux soins : c’est un événement survenant au sein de l’établissement de santé qui peut avoir des conséquences néfastes sur le patient, les professionnels de santé, les
visiteurs ou les biens. Il peut s’échelonner d’un simple dysfonctionnement d’un simple incident à un incident avéré.
tout professionnel ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité compétente.
Gestion des risques = sécurité des professionnels et du patient
Démarche visant à identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques et qui a pour objectifs :
– D’assurer la sécurité des soins et la prise en charge du patient, de réduire les risques associés aux soins, aux
produits de santé, aux actes, etc..
– De permettre la continuité des soins en cas de crise ou de risques exceptionnels et assurer le fonctionnement
des organisations des services, de l’institution
Estimer et analyser les risques liés aux soins
• A priori : Identifier les situations dangereuses et évaluer les conséquences si elles surviennent.
Démarche préventive permet d'analyser les processus de prise en charge des patients et d'identifier les risques
potentiels ou les situations à risques, en limitant la survenue d’événements indésirables.
• A posteriori : Relevant les dysfonctionnements survenus, évènements indésirables (graves)/ Analyser
et définir les actions correctives et/ou préventives
Moyens
1. En effectuant une analyse de processus
A posteriori
A priori
2.
3.
En surveillant un processus important par
indicateur(s) et tableaux de bord
En effectuant un état des lieux par comparaison à
un référentiel validé (réglementaire, normatif ou
professionnel)
4.
En anticipant la situation de crise
1.
En organisant la remontée d'information
2.
En recherchant les causes
outils
Analyse fonctionnelle
Analyse de processus
« Et si... »
Méthode HACCP
Indicateurs sentinelle
Tableaux de bord
Contrôles de sécurité
Audits
Visites de risques
Enquête de pratique
Plans d'urgence
Plan de repli
Analyse des résiliences
Gestion des plaintes
Notification des événements indésirables
Analyse de processus
Méthode ALARM "Association of litigation and risk management" )
Méthode ORION
RMM (Revue de Morbidité-Mortalité)
3.
En récapitulant le retour d'expérience effectué
Fiche de retour d'expérience (CREXComité de retour d'expérience)
L’analyse des Risques à priori
Pour chaque étape du processus, identifier les risques potentiels
1Evaluer chaque risque en tenant compte de :
– la vraisemblance de survenue (Evènement déjà arrivé) ou probabilité (peut survenir à tout moment) F
– la gravité des conséquences si l’évènement survient (pour le patient, les professionnels, l’organisation,…)
– la criticité Cb= G x F
– identification du niveau de maitrise du risque M
– cotation de la criticité finale Cf= Cb x M
2 élaborer et mettre en œuvre le plan d’actions
3 et 4 vérifier les actions et réajuster
1.
G
Des approches pour décrire et évaluer
Approche par processus
Approche par problèmes
Approche par comparaison
Approche par « clients » (patients, usagers)
Analyse des risques à priori
Analyse des dysfonctionnements survenus
Evaluation / référentiel/ réglementation
Perception/satisfaction /besoins exprimés
2. Des méthodes pour développer les approches
• Analyse de processus
• Evaluation des Pratiques Professionnelles
• Retour d’expérience, RMM
• Audits qualité
• Recueil d’indicateurs
• Recueil de la satisfaction
3. Des outils pour accompagner les méthodes
• Cartographie des processus
• Cartographie des risques
• Système documentaire
• Le système de signalement d’EI (méthode d’analyse : ALARM, ORION,CREX, RMM)
• L’analyse des causes
• Plan d’action qualité
• Le questionnaire de satisfaction
Un processus est un ensemble d'activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d'entrée pour produire un résultat escompté. Ces éléments peuvent être des objets matériels, des info,
des situations, soit l’ensemble. Description schématique de l’organisation et des circuits
Ex : PEC patient en chirurgie avec circuit patient, circuit logistique
La démarche par processus : (modele de Deming)
–
–
–
–
intégrée au management institutionnel
Démarche globale, collective, organisée et suivie dans le temps
fondée sur une approche systémique intégrée au management institutionnel
Définit l’organisation et les ressources pour la mise en oeuvre des démarches qualité et gestion des risques
Analyse des processus permet d’évaluer l’organisation, vérifier si générateur de dysfonctionnements potentiels
– Identifier les risques associés à chaque étape ou tache
– Analyser la criticité du risque
– Identifier les actions de prévention déjà mises en place (mesures barrières)
– Identifier les actions de prévention à prévoir
– Les mettre en place avec un chef de projet identifié, selon un calendrier ….
les activités d’interdépendance au BO
•
Secteurs cliniques : services d’hospitalisations, urgences, réanimation, maternité (salle d’accouchement), ambulatoire, endoscopie, équipe de coordination PMO
•
Médicotechniques : laboratoire (anapath, bactério, ...), imagerie, pharmacie, stérilisation, EFS, société prestataire (DMI...), EOH
•
Technique et logistiques : ingénierie (biomédical), brancardier, lingerie, déchets, service logistique, informatique, sécurité incendie, prestataire (bio nettoyage, prélèvements)
•
Administratif : direction, RH, direction des soins, cadre supérieur de santé, service qualité, bureau des entrées
Différents types de risques au BO
• Risques associés aux soins
–
–
–
–
–
Risques
techniques, –
environnementaux
–
–
–
–
Risques professionnels
–
–
–
–
–
–
Risques organisationnels
–
–
–
Risque informatique
–
Risques infectieux (liés au patient, au personnel, à l’environnement, au processus opératoire, au postopératoire immédiat)
Risques liés aux erreurs d’identité, de côté, de procédure
Mécanique : compressions, trophiques
DM, environnement technologique
risques organisationnels (lié à la planification ou programmation de l’activité, à la gestion des ressources matérielles, la gestion des ressources
humaines, à la communication et au système d’information, au fonctionnement en équipe)
Électriques : électrocution, surtension/sous-tension, perturbation électromagnétique
Mécaniques : chute, blessures (coupant/tranchant), écrasements, projections
Thermiques : explosion, brulure, incendie, froid/chaud
Hydrauliques : rupture, fuite, contamination des points d’eau, sous et sur pression, température
Pneumatiques/ air/ fluide : traitement d’air, sur/sous pression, rupture/fuite/explosion
Psycho-sociaux : burnout, confrontation avec la souffrance et/ou la mort, risque entre professionnels (agression, harcèlement)
Chimiques : pollution, corrosion, compatibilité, projection, fumées chirurgicales, formol, anyoxide ..., toxicité, allergie
Radiation : ionisation, laser
Biologique : infection, AES
Bruit : surdité, stress fatigue, problème de concentration, accident.
Humaine : compétence insuffisante, non mise à jour, état de santé physique psychique psychologique altéré
planification/programmation de l’activité
gestion des ressources matérielles/humaines,
système d’information/communication
panne, piratage
indicateurs spécifiques au bloc opératoire
Ø Indicateurs d’activité
Ø Temps de mise à disposition (TMD)
Ø Temps de vacation offert au praticien (TVO)
Ø Temps réel d’occupation des salles (TROS)
Ø Temps réel d’occupation des vacations (TROV)
Ø Taux ce débordement
Les
Ø + Taux d’EI
Ø + Nbre de RMM/CREX
Ø + Taux d’utilisation de la chexk list
Ø Taux de pannes équipements biomédicaux
Gestion documentaire
La gestion documentaire, c’est un pilier dans la démarche d’amélioration de la qualité et de la maitrise des risques
Système documentaire : Ensemble structuré et organisé
de documents de nature différente. elément clé de
l’entreprise, service
Documentation : Ensemble des techniques permettant le
traitement permanent et systématique de documents ou de
données, incluant la collecte, le signalement, l'analyse, le
stockage, la recherche, la diffusion de ceux-ci, pour
l'information des usagers.
Document : Renseignement écrit ou objet servant de
preuve, d’information ou de témoignage
Le document qualité sert à instruire (mode opératoire), à
renseigner (formulaire), à prouver (enregistrement)
bonne gestion documentaire : facilite les actions de suivi
et d’amélioration de la qualité et garantit que l’information
correcte est disponible au bon moment et au bon endroit.
Les documents doivent être agréés, datés et signés par les
personnes compétentes et autorisées. Ils doivent être
régulièrement révisés et tenus à jour. Les modalités de
rédaction, d’enregistrement, de diffusion et d’archivage
doivent être définies.
Les règles de gestion documentaire : •Fonction et
responsabilités, •Identification et référencement des
documents, •Conception (charte graphique, police…) et
présentation (plan type), •Validation approbation, •Diffusion,
•Conservation et archivage
Documentation qualité
Objectifs
•Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles
•Sauvegarde du savoir faire
•Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou partiellement une même tache ou activité
•Rendre l’information accessible
•S’assurer que l’information est valide et d’actualité
•Prévenir les risques et les dysfonctionnements
Principes
Supports
types
•Tracer tous les résultats, toute communication et toutes décisions
•Former les nouveaux arrivants
•Garantir l’efficacité et l’efficience de la démarche qualité
•Structurée, homogène
•Processus de gestion maîtrisé : Création, modification, diffusion, retrait
•Mise à jour pour être accessible à tous et au bon moment
•Connue et comprise de ceux qui ont à l’utiliser
•Elaboration de documents : –Logiciel de traitement de texte (word)/–Logiciel de présentation graphique (visio)/–Logiciel de conversion en PDF
•Stockage des documents : –Impression papier puis rangement sous forme de classeur/ –Rangement dans un répertoire partagé du PC/ –Logiciel de gestion documentaire
Des documents internes :
–Description du système de management de la qualité (manuel qualité),
–Projets, programmes,
–Procédures, protocoles, fiches techniques….= indique ce que l’on doit faire
–documents d’enregistrements ou de traçabilité, = indiquent ce que l’on a fait
–Documents de transmission d’information.
•Des documents externes : –Réglementation, –Guides
Données statiques
Manuel Qualité, point
d’entrée du système
Processus : ensemble
d'activités corrélées ou
interactives qui
transforment des éléments
d'entrée en éléments de
sortie
Procédure, nécessaire à la
maitrise du processus
: Manière spécifiée
d’accomplir une activité
Décrit le système qualité dans son ensemble, contient généralement
:
–La politique d’amélioration continue de la qualité
–La structure de l’établissement, du département, du service
–L’organisation mise en place
–La description des processus
–La définition des responsabilités
–Les conditions d’application du système qualité
–La structure et la diffusion de la documentation
Le manuel qualité est géré par le responsable qualité ou son
correspondant
•Décrit l’enchainement des actions ou ensemble d'activités qui
transforment un produit (matière première), ou un début d’activité
(besoin) en élément de sortie produit fini, activité réalisée, prise en
charge réalisée.
•Représentation sous forme d’un schéma graphique : cartographie
des processus (image globale et synthétique des activités)
Elles s’appuient sur des documents de référence
Elles décrivent de manière synthétique : –l’organisation/ –
l’enchainement des taches /–les ressources et moyens mis en
œuvre,/–les acteurs impliqués,/ –les décisions/ –les résultats à
atteindre / –les enregistrements à conserver
Processus de management : charte de BO
Processus interventionnel : accueil du patient au BO, prep
cutanée de l’opéré, FOSO, check list sécurité patient, fiche
de soins perop
Procédure de comptage des textiles et DM réutilisables
Données
dynamiques
Documents opérationnels,
nécessaires à l’appliation
des procédures
Ex : Les protocoles, modes
opératoires, fiches
techniques
comment réalise-t-on une
tache et avec quoi ?
Les enregistrements trace
Trace : quelle preuve a-t-on
que l’action a été réalisée?
Rédaction
/relecture
Elles font référence à des protocoles, modes opératoires,..
Elles comportent: –L’objet/ –Le domaine d’application d’une activité
/ –ce qui doit être fait et qui doit le faire
–Quand, où et comment cela doit être fai/ –Quels matériels,
équipements et documents doivent être utilisés
–Comment cela doit être maitrisé et enregistré/ –Les procédures
sont également un outil de formation
–Sont rattachés à une procédure
–Décrivent en détail la manière qu’une tâche élémentaire doit être
réalisée
–Spécifie les moyens nécessaires pour réaliser l’opération (matériel,
méthode)
Tracent du respect des procédures, protocoles, mode opératoire et
fiches techniques mises en place
–Permettent de conserver, de valider et/ou de protéger les données
relatives à une action
–Sont rattachés à un protocole, mode opératoire ou fiches
techniques
Rem :Ne pas oublier de définir : le lieu et la durée d’archivage
Inclure TOUT le personnel à la rédaction de documents
•Répondre à la demande du terrain,
•Ne créer que des documents PERTINENTS et UTILES
•EXPLIQUER le but du document
•Les utiliser en période de formation
Verification
/approbation
Rédacteur, Co-auteur : professionnels ayant une
certaine expertise du sujet
•Relecteur: professionnel qui connait le sujet,
l’activité
•Vérificateur: professionnel amené à appliquer ou
faire appliquer la procédure, le mode opératoire
•Approbateur: professionnel ayant autorité sur la
mise en application du document
•Destinataire: tout personnel concerné qui
applique la procédure, le mode opératoire
Diffusion/consultation
Gestion des versions
Un document qualité doit répondre à un besoin et non l’inverse. Il convient donc d’analyser les besoins et d’adapter la forme et le fond du document aux destinataires et utilisateurs de la
procédure.
•Il doit définir QUI doit faire QUOI et faire référence à COMMENT le faire (instruction spécifique, mode opératoire, etc…).
•Il renseigne également sur une notion temporelle en définissant l’enchainement des tâches et activités (QUAND).
•UTILE pour assurer la mise en œuvre des principes et des exigences des différents référentiels applicables dans le cadre spécifique du secteur d’activité .
•EXACT dans son contenu et dans sa forme.
•COMPLÈT en respectant la condition «nécessaire et suffisant».
•COMPATIBLE avec les autres documents de l’entreprise (manuel, autres procédures, consignes…) et les autres systèmes de management..
•CLAIR et ACCESSIBLE aux intéressés.
•CONTROLABLE dans sa mise en œuvre
EVALUATION
Appropriation par les
professionnels
Évaluation de la bonne
application des
procédures
Évaluation de la
documentation
–Traceur de lecture informatique
–Entretien annuel d’évaluation
–Elaboration de quizz de connaissance
–Audit interne, visite de risque
–Elaboration de la cartographie des risques
–Analyse d’une Evènement Indésirable
Revue des documents à périodicité définie
–Veille réglementaire et normatives
–Résultat des contrôles externes (inspection, certification,..)
EPP
Evaluer = mesurer, comparer à … dans 1 domaine défini et avec 1 objectif précis
1.
Définition
l’ EPP peut être définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence
à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en oeuvre
et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
L’EPP (finalités) « a pour but l’amélioration de la qualité des soins et du service rendu
aux patients par les professionnels de santé… ». Elle vise à promouvoir : La sécurité,
L’efficacité, L’efficience … des soins et de la prévention. elle est une démarche
d'amélioration de la qualité des soins, du service rendu au patient et la prise en
charge des patients.
Pour tous les professionnels, pour toutes leurs activités (préventives, diag et
thérapeutiques)
2.
Réglementation
L'évaluation des pratiques professionnelles individuelle est une obligation pour les
professions médicales. L’EPP n'est pas obligatoire pour les professions
paramédicales mais est une exigence professionnelle.
EPP et formation professionnelle sont inscrit dans le dispositif de développement professionnel
continu.
Le DPC a pour objectifs :
–
–
–
L’EPP, pratique exigible prioritaire selon HAS
le perfectionnement des connaissances,
dynamique globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
3.
Les principes essentiels de l’EPP :
• L’auto-évaluation est au coeur de l’EPP
• Le professionnel est l’acteur principal
• L’EPP doit être utile : Au patient / Au professionnel
• L’EPP doit, au mieux, être intégrée dans le contexte « journalier »
Un professionnel peut s'engager seul dans un programme d'EPP (= validation individuelle)
Mais l’évaluation aura beaucoup plus de sens si elle est réalisée en équipe, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle soit en
s’organisant dans le cadre de son exercice, soit avec l'aide d'Organismes Agréés
•
•
•
•
•
•
4. Etablir un programme EPP
Le choix du thème
– Fréquence
– Potentiel d’amélioration (dysfonctionnement, variation des pratiques)
– Gravité
– Faisabilité et dynamique d’évaluation soutenue entre 6 et 12 mois
Les objectifs
– en référence à des priorités de santé publique, basés sur des données de la science
– objectifs de qualité et de sécurité internes
Le choix de la méthode
– En fonction des objectifs retenus
– Analyse de la pratique professionnelle selon la méthode validée
La prise en compte des références professionnelles : Préciser la nature : recommandations de pratiques, conférence de
consensus,…
La conduite de projet : basé sur un groupe pluriprofessionnel, avec implication médicale
Plan d’action : avec calendrier de mise en oeuvre et suivi des résultats
Approche par comparaison à un
référentiel
5.
Approches et méthodes : Les méthodes préconisées par la HAS
Audit clinique
ou audit clinique
ciblé
=>
impliquer
les
acteurs
Revue
pertinence
L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de critères déterminés de
comparer
des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer»
L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères.
L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés puis,
évalué
de Méthode évaluant le caractère approprié ou non d’un soin, d’une prescription, d’un examen complémentaire, d’une hospitalisation en rapport aux besoins du
patient.
Existe-t-il un motif – validé par un référentiel –justifiant l’indication? Lors de la prise de décision médicale, pour un patient donné , elle fait s’interroger sur
l’indication de celle-ci.
Elle repose sur la comparaison de la pratique à un référentiel (ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés, présentés sous forme
d’une grille).
Ce référentiel est construit à partir de données de la science, d’avis d’experts… En l’absence de références, l’analyse de la pertinence n’est pas possible.
Elle permet d’évaluer la qualité des soins en matière de validité, sécurité et coût.
par
Approche
processus
Chemin clinique
« Description, pour une pathologie donnée, de tous les éléments du processus de prise en charge, en suivant le parcours du patient au sein de l’institution»
HAS => Optimiser ou améliorer une PEC spécifique (grossesse, diabète gestationnel, cancer du sein, du colon, parcours du greffon, PEC patient pour une
chir du sein en ambu...)
Sécuriser la prise en charge pluridisciplinaire, pour des patients ayant un problème de santé comparable, sur la base de règles de bonne Pratiques
Approche globale et transversale par tous les intervenants
Evite les oublis ou examens redondants
Permet d’analyser les pratiques et les interfaces organisationnelles
Permet d’identifier et améliorer les étapes critiques de la prise en charge et les écarts de PEC
Approche
par
indicateurs
Approche par
problème
Patient traceur
Cartographie
des risques
Revue
de
MortalitéMorbidité
en anesth ou
chir
CREx, REMED
Indicateurs
nationaux
Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un
dommage au patient, qui a pour objectif la mise en oeuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins
Evènements « indésirables » : identifier les causes, proposer les recommandations, éviter leur récidive
Participants : tous les médecins, paramédicaux, kinés, diét, psy. JAMAIS patient ou famille
6.
Etapes de mise en des EPP
• Choisir les thèmes et définir leurs objectifs
• Faire valider par les instances de l’Etablissement
• Choisir la méthode d’évaluation en fonction des objectifs (Audit
clinique, RMM, AMDEC…)
• Identifier les acteurs du projet et leurs rôles
• Planifier et réaliser les EPP
• Restituer et valider les résultats
• Définir les plans d’action d’amélioration
• Faire le suivi des actions et mesurer les résultats.
7.
Conclusion
L’EPP favorise la mise en œuvre des recommandations
professionnelles.
• Elle est formative (importance de la formation continue) et non
pénalisante.
• L’EPP doit, le plus souvent possible, être intégrée à l’exercice clinique.
• La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques, qui n'est qu'un moyen,
mais bien l’amélioration des pratiques…et donc de la qualité des soins
approche
processus
(processus = ensemble
complexe de tâches à
effectuer pour réaliser une
activité).
Méthode "Programme d’Assurance
Qualité
(PAQ)"
La
méthode
"Programme d’Assurance Qualité
(PAQ)"
Le cycle de Deming ou cycle PDCA
(/Plan Do Check Act/ : Préparer
Développer Contrôler Agir) est une
méthode séquentielle qui permet
d’exécuter un travail de manière
efficace et rationnelle.
Méthode de résolution de
problème
Objectifs
* Décrire de façon structurée les processus étudiés
* Identifier les points de dysfonctionnement ou à risque
de dysfonctionnement
* Définir les actions d’amélioration
* Mettre en oeuvre les actions d’amélioration
* Mesurer les améliorations obtenues
* Définir un plan d’amélioration de la qualité
* Choisir les méthodes et outils nécessaires à l’exécution
de ce plan
* Mesurer les résultats de sa mise en oeuvre
* Ajuster les actions d’amélioration pour atteindre les
résultats
attendus et redéfinir le nouveau plan
d’amélioration de la qualité
* Déterminer le problème en partant des faits
* Identifier les causes à l’origine du problème
* Proposer des solutions traitant ces causes
* Mettre en oeuvre des actions d’amélioration efficaces
* Mesurer l’impact des actions d’amélioration
L'analyse de la mortalité et morbidité
est une analyse collective au cours
d’une réunion des dossiers de patients
décédés ou ayant présenté certaines
complications morbides.
* S’interroger sur le caractère évitable de l’événement
* Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un
événement potentiellement évitable
* Engager les actions destinées à prévenir la survenue
d’un événement similaire
réalisation
5 étapes :
 Identification du processus
 Description du processus
 Construction du nouveau processus
 Suivi du processus
 Amélioration du processus
* 4 étapes :
o PLAN : établir un plan, choisir le sujet,
fixer des objectifs mesurables et choisir les
méthodes pour les atteindre
o Do : exécuter le plan, le développer,
mettre en oeuvre la méthode retenue
o CHECK : vérifier les résultats, les
évaluer
o ACT : engager une action corrective ou
pérenniser les résultats obtenus














9 étapes :
Lister les problèmes
Choisir un problème
Identifier les causes possibles
Déterminer le poids de chaque cause
Retenir les causes essentielles
Rechercher les solutions possibles
Choisir la solution
Mettre en oeuvre la solution
Mesurer les résultats
6 étapes :
Organisation et animation des réunions à
un médecin permanent du service
Sélection des cas : tout décès devrait faire
l’objet d’une analyse
Préparation de la réunion en listant les
patients à présenter et préparer les
dossiers
Déroulement de la réunion : discussion
autour de chaque cas présentés
Archivage de toutes les fiches de
signalement avec le type de complication,
3.2 Audit clinique
Un audit est une méthode d'évaluation
qui se base sur la comparaison des
pratiques à un référentiel avec une
grille de recueil des données.
L'audit est une approche par
comparaison : les méthodes classées
dans cette catégorie sont celles dont
la principale caractéristique est de
comparer sa façon de travailler soit à
un référentiel préétabli, soit à d’autres
entreprises sur une activité similaire.
* Mesurer l’écart entre la pratique et la référence
* Définir et mettre en oeuvre des actions d’amélioration
* S’assurer de l’efficacité des actions d’amélioration
son caractère évitable ou pas et les
actions engagées
 Evaluation de l’efficacité des réunions de
mortalité-morbidité par le suivi du nombre
et du type de complications est à faire afin
d’évaluer l’impact des actions
* 6 étapes :
 Choix du thème
 Choix des critères
 Choix de la méthode de mesure
 Recueil de données
 Analyse des résultats
 Plan d'actions d'amélioration et
réévaluation
Audit
Audit : outil d’amélioration, source permanente de progrès
selon l’ISO 19011) : « Processus systématique, indépendant et documenté en vue d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères
d’audit sont satisfaits. »
Critères d’audit ou « référentiel d’audit ». : référence vis-à-vis de laquelle les preuves d’audit sont comparées. Ensemble de politiques, réglementation, procédures ou exigences déterminées. »
Preuves d’audit :Les preuves tangibles d’audit peuvent être qualitatives ou quantitatives. Enregistrements, énoncés de faits ou autres informations qui se rapportent aux critères d’audit et sont
vérifiables.
Constats d’audit :indiquent la conformité ou non-conformité aux critères d’audit. Résultats de l’évaluation des preuves d’audit
recueillies par rapport aux critères d’audit.
Conclusions d’audit : Résultats d’un audit fournis par l’équipe d’audit après avoir pris en considération les objectifs de l’audit et tous
les constats d’audit.
Auditeur : Personne ayant la compétence (connaissances et savoir-faire) pour réaliser un audit.
Audit qualité interne : examen méthodique et indépendant en vue de contrôle de conformité (entre prévu et réalisé) et contrôle de
cohérence (efficacité du système, permet de remplir les objectifs)
L’audit qualité interne est une activité d’auto-évaluation régulière qui a pour objectif de percevoir en permanence l’efficacité du
système qualité
3 effets attendus : – Satisfaction des usagers,/– Atteinte des objectifs,/– Amélioration permanente du fonctionnement du service.
Exemples d’audits
Audit système
Audit processus
Audit produit ou service
Audit clinique
Evaluation d’élément(s) d’un système qualité par rapport à un référentiel choisi (interne ou externe)
Evaluation des activités séquentielles d’un processus, ex : audit processus HAS pour certification des ES
Evaluation des résultats, des moyens, des contrôles… liés à un produit ou service
Méthode d’évaluation des pratiques professionnelles qui permet à l’aide de critères déterminés de
comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques
et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer
Audits
qualité au
BO
OBJ
Méthode
Audits organisationnels
Flux des patients au BO
Mesurer la performance
de l’activité du BO(ANAP)
– Prouver l’efficacité de
l’organisation au BO pour les flux
des patients et du personnel
– Comprendre les écarts de
temps entre 2 interventions.
– Réduire les écarts non justifiés
Audit
d’observation
de
l’enchaînement des opérations
durant une journée
Audits de pratiques
Évaluation de la check-list « sécurité du Audit sur la maitrise
patient au BO
du risque infectieux
La CL est-elle utilisée?
La CL a-t-elle un impact organisationnel
sur la “Culture sécurité” au sein de
l’établissement ?
• La CL a-t-elle un impact pour les
patients ?
Audit
ATBprophylaxie
Déroulement d’un audit :
 25% PREPARER+++ (initialiser, def équipe d’auditeurs, rassembler doc utiles à la préparation et étudier, élaboration du plan d’audit : objectifs, domaine champ investigués, doc de réf,
planning, temps, moyens et conditions, élaboration du questionnaire (Q fermées) et guide d’entretien (Q ouvertes) = support technique de l’auditeur, prise de RDV et organisation de la visite
 50% REALISER (réunion d’ouverture, entretiens et prise de notes, recueil de preuves, synthèse des auditeurs, formaliser les écarts : points sensible ou non conformité, formulation des
points forts, de progrès, réunion de fermeture)
 25% ANALYSER (formalisation des écarts, rapport d’audit)
 AMELIORER (plan d’actions correctives/préventives ou curatives et réévaluation)
Règles à respecter pour auditeur durant l’entretien
– Ne poser qu’une seule question à la fois
– Laisser parler, écouter, regarder
– Communiquer : reformuler, sans jugement de valeur
– Passer au moins 50% de son temps à écouter
– Alterner les questions ouvertes et fermées
– Ne pas interpréter
S’adapter aux audités, empathie en vue faciliter
l’expression de l’audité
Se baser sur des faits et non des opinions
Qualités personnelles de l’auditeur
• Intégrité
• Ouverture d’esprit
• Diplomatie
• Sens de l’observation
• Perspicacité
• Polyvalence
• Ténacité
• Capacité de décision
• Autonomie
• Décontracter : pour soi et les autres,
• Respirer : confiance coopération,
• Articuler : comprendre, communiquer,
• Gesticuler : participer, visiter,
• UH(u)meur : calme, assurance,
• Ecouter et noter les réponses,
• Regarder : les gestes et attitudes
Charte de l’auditeur
_ S’appuyer sur les faits et uniquement
_ S’attacher à l’efficacité des processus
_ Vérifier la satisfaction du client
_ Ecouter les arguments de l’audité
_ Privilégier une approche terrain
_ S’assurer de l’engagement de la direction
_ Evaluer l’implication du personnel
_ Etudier les interfaces entre processus
_ Etre rigoureux, ouvert et diplomate
_Proposer des axes d’amélioration
Audit qualité externe : l’audit processus HAS
• Investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs
• Audit toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain :
– Sens descendant de l’organisation du processus vers l’application terrain
– Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l’organisation du processus
exe
Téléchargement
Explore flashcards