10 aout 2011 DES DIAGNOSTICS EN UN CLIC AVEC UN EXAMEN INUTILE : L’ASP (ABDOMEN SANS PREPARATION) N. Tehranipour , V. Magluilo , A. Bernard et G. Schmutz Sherbrooke. Québec. CANADA Résumé • • A partir de 30 observations démonstratives, nous présentons les signes radiologiques visibles qui permettent un diagnostic rapide et fiable. Ces signes comprennent des anomalies du contenant souvent négligés, mais surtout bien sûr du contenu. Ce sont les clartés, de densité, de morphologie et/ou de positions anormales, les niveaux hydro-aériques. Les opacités viscérales ou péritonéales et les calcifications inhabituelles. Les associations de signes sont recherchées pour faciliter un diagnostic précis: maladie de Crohn devant une pelvispondylite ankylosante avec occlusion du grêle, vésicule anormale avec dilatation gastrique et calcification duodénale au cours d’un syndrome de Bouveret. OBJECTIFS • Connaître les quelques anomalies simples de l’ASP qui permettent un diagnostic rapide et fiable. • Savoir reconnaître les principales situations cliniques où l’ASP est utile et celles où au contre il est inutile. GENERALITES (I) • L’ASP est un examen accessible, facile a réaliser, non agressif mais modérément irradiant. • Il est généralement considéré comme peu performant, ne permettant pratiquement jamais un diagnostic définitif comparé a d’autres techniques comme l’échographie et le scanner. • De pratique systématique, il y a une dizaine d’années, cet examen n’est désormais presque plus réalisé. GENERALITES (II) • Pourtant en choisissant des indications précises, l’ASP peut fournir des informations contributatives, facilitant le diagnostic final ou le choix entre l’échographie et le scanner notamment dans les abdomens aigus, voire des diagnostics précis et complets. Abréviations: NHA: niveaux hydroaériques, HCD hypochondre droit et HCG gauche FID : Fosse iliaque droite et FIG gauche. RAPPEL (I) Les Radiographies de l’Abdomen doivent toujours comprendre: •Debout • 1 Cliché Debout • 1 Cliché Couché • 1 Cliché centré Coupoles • Ou 1 Cliché du Thorax •Couché RAPPEL (II) Patient incapable de rester DEBOUT Faire DLG Décubitus Latéral GAUCHE RAPPEL (III) • Sur l’ASP, il y a sommation de tous les plans • L’atténuation des RX permet la distinction uniquement entre: • • • • OS ET CALCIFICATION OPACITE DE DENSITE HYDRIQUE AIR ET NHA GRAISSE AIR CALCIFICATIONS graisse EAU CHOIX ENTRE US ET SCANNER Suspicion d’appendicite: US VS Scanner A B A B A FAIRE UN SCANNER Il s’agit d’une carcinose péritonéale d’un cancer gastrique Il existe un épanchement intrapéritoneal (ligne des flancs) Epanchement Pleural B FAIRE UNE ECHOGRAPHIE APPENDICITE AIGUE APPENDICOLITH COMPATIBLE AVEC UNE APPENDICITE INDICATIONS: FILMS DE L’ ABDOMEN • • • • • Air libre ou perforation Occlusions Calculs Rénaux Colectasie Corps étrangers Corps Etranger OBSERVATION NO 01 CANCER DU SEIN, VOMISSEMENTS METS ESTOMAC, OS, CARCINOSE PERITONEALE Pneumatisation anormale de l’estomac Ostéocondensation osseuse OBSERVATION NO 02 Enfant 14 ans Masse HCG Vomissement Anémie Opacité large de l’HCG La rate SPLENOMEGALIE AU COURS D’UNE THALASSEMIE RATE Aspect reticulé et déminéralisé des os OBSERVATION NO 03 Jeune patient de 34 ans, DX FID, Diarrhée, Syndrome inflammatoire Maladie de CROHN Occlusion iléale Caecum anormal Sacroiliaques anormales OBSERVATION NO 04 • • • • Jeune femme de 29 ans Douleur brutale FID Défense FID Hyperleucocytose Masse au contact du clip tubaire Torsion d’une Tumeur dermoide de l’ovaire Zone transparente autour de la masse (graisse) OBSERVATION NO 05 LIPOSARCOME Masse rétroperitoneale RETROPERITONEAL Effacant le psoas gauche Homme de 85 ans MétéAu orisme,Constipation sein de la masse Anémie,VS accelerée Présence d’une plage hypertransparence (graisse) OBSERVATION NO 06 La calcification est au contact d’une anse intestinale • • • • Jeune homme de 39 ans Douleurs FID Episode de fièvre Hyperleucocytose Elle est en déhors de la véssie Stercolith dans un Diverticule de Meckel • • • • Malade de 82 ans Hématémèse A robilie Épigastralgies Pas selles depuis plusieurs jours é ILEUS BILIAIRE Sur Cancer vésiculaire OBSERVATION NO 07 Obstruction iléale OBSERVATION NO 08 Femme de 82 ans SYNDROME DE BOUVERET Vomissements Epigastralgies Subictere Anemie Dilatation gastrique Calcification en regard du duodenum FEMME DE 84 ans Vommissents, Épigastralgies OBSERVATION NO 09 Distension aérique d’anses jéjunales Malade de 84 ans Douleurs abdominales Vomissements Biologie normale Corps etranger opaque couché OCCLUSION SUR CORPS ETRANGER (compresse) OBSERVATION NO 10 Calcifications péritonéales multiples • • • • • une volumineuse pelvienne Avec une densité faible (graisse) Kyste dermoide rompu Femme de 69 ans Douleurs Abdominales Vomissements Subocclusion Biologie Normale Femme de 67 ans Constipation, Changement des habitudes intestinales Anémie OBSERVATION NO 11 Dilatation colique localisée CANCER COLIQUE MUCOIDE Calcification péricolique • • • Homme de 53 ans Douleur abdominale Masse épigastriqueOpacité en projection OBSERVATION NO 12 du colon transverse CANCER DU CAECUM INVAGINÉ Le caecum n’ est par ailleurs pas visible debout OBSERVATION NO 13 Torsion de rate mobile (wandering) Opacité dans la FID • • • • Jeune Femme de 28 ans Douleurs FID et défense Fièvre depuis 5 jours Biologie : Hyperleucocytose Syndrome inflammatoire • SuspicionAbsence clinique d’opacité appendicite perforée splé nique OBSERVATION NO 14 Obstruction gastrique par ulcère duodénal chronique Malade de 72 ans Épigastralgies Vomissements Dilatation de l’Estomac Clarté correspondant a un ulcère duodénal ESTOMAC OBSERVATION NO 15 Volumineuse clarté • • sous diaphragmatique G Femme de 85 ans sans plis. Douleurs abdominales ULCERE GASTRIQUE PERFORE épigastriques aigues GASTRIQUE GRAND COURBURE • ANTIINFLAMMATOIRE Nausées et Vomissements ABCES SOUS PHRENIQUE • AVEC Fiévre • Hyperleuccytose Transparence sous estomac Hépatique droite correspondant au pneumoperitoine patient couché couché Niveaux hydro-aériques predominant sur le grêle distal et absence de Le cliché centré sur la niveaux hydroaériques coliques région inguinale droite apporte le diagnostic HERNIE INGUINALE ETRANGLEE OBSERVATION NO 16 •Les niveaux hydroaériques sont plusans • Homme de 75 liquidiens dans la fosse • Douleurs abdominales iliaque droite. • Vomissements •Présence de clartés • Arrêt du transit gazeuses en regard de la • Biologie symphyseNormale pubienne et du trou obturateur droit OBSERVATION NO 17 Entre la paroi et le caecum, on identifie des anses greles • • • • • HOMME DE 84 ANS Déplacement DOULEURS ABDOMINALES du Caecum FID HYPERLEUCOCYTOSE • APPENDICITE ? •NHA sur l’ileon HERNIE INTERNE •Vacuite du colon LATEROCAECALE OBSERVATION NO 16 PYOHYDRONEPHROSE G Douleurs abdominales et Lombaires Fievre Hyperleucocytose Il n’y a pas de plis Intestinaux Les NHA se projettent dans les NHA sur la partie gauche de l’abdomen et en partie sur l’espace retropéritonéal DEBOUT Profil OBSERVATION NO 19 NHA sur le grêle et le colon droit Distension importante Occlusion du grele et du colon du caecum couchedroit Homme de 68 ans Par un . Douleurs abdominales droit Intermittentes Constipation Anémie cancer de l’angle colique OBSERVATION NO 20 Présence de clartés linéaires en projection foie: aéroportie Homme de 75duans Douleurs abdominales Vomissements Arret du transit Biologie normale Ischémie intestinale au cours NHA sur le grêle dans l’HCD d’une occlusion sur bride Anse grêle distendue dans la FID OBSERVATION NO 21 Volumineux NHA Volvulus du Caecum en projection ombilicale et epigastrique • • • • • Femme de 48 ans Douleurs épigastriques Vomissement Pas de fièvre Biologie normale Absence de caecum dans la FID OBSERVATION NO 22 Homme de 70 ans Douleurs abdominales Diverticule Géant Fièvre du Sigmoide Insuffisant renal Greffé rénal Volumineuse clarté au centre de l’abdomen Les parois sont fines sans contenu liquidien OBSERVATION NO 23 Petites clartés Pneumatose Kystique Colique bulleuses (PKC) Jeune Homme de 34 ans Douleurs Aigues HCD Pas de Fièvre Biologie Normale dans la paroi avec pneumopéritoine colique Clarté linéaire sous hépatique du pneumopéritoine OBSERVATION NO 24 Clarté linéaire délimitant les contours coliques droits Pneumatose pariétale Clarté gazeuse sous hépatique, Pneumopéritoine Nécrose ischémique du colon droit avec Pneumopéritoine couché Jeune femme de 37 ans Pneumonie traitée Douleurs abdominales État de choc OBSERVATION NO 25 Malade de 82 ans, douleurs abdominales et lombaires, rectorragies Clartés linéaires délimitant Le rétropéritoine RETROPNEUMOPERITOINE Pneumatisation anormale du rectum CANCER DU RECTUM OBSERVATION NO 26 Malade de 79 ans, Douleurs FIG, Fievre, Rectorragies Pneumatisation anormale de l’angle colique splénique avec un court retrécissement Colite Ischémique non gangréneuse OBSERVATION NO 27 Homme de 75 ans, Dyurie, Diabétique, Fièvre. Liseré gazeux vésical ostéocondensation Cystite emphysémateuse Sur cancer de la prostate Cystite Emphysémateuse 2 femmes sur 3, diabétique (50%) autres terrains : infection urinaire chronique, rétention urinaire, vessie neurologique E. coli et Enterobacter Pneumaturie rare dg diff : fistule vésico-intestinale ou vésico-vaginale, manœuvre instrumentale endovésicale, gangrène utérine, vaginite emphysémateuse Air surtout intrapariétal (linéaire ou en mottes) typiquement sous-muqueux (« bleb » en endoscopie) Ref : radiographics, Grayson et al, 2002, 22, 543-561 OBSERVATION NO 28 Homme de 65 ans, Douleurs HCD et lombaires, Diabete, Fievre. Clartés gazeuses Rénales et dans le sinus Néphrite Emphysémateuse OBSERVATION N0 29 Il existe des clartés gazeuses sur le bord gauche du rectum ABCES PERIRECTALE SUR RECTITE Homme de 72 ans Antécédent: 2 ans auparavant cancer colique opéré Douleurs pelviennes. Syndrome de la queue de Cheval (IRM normale) OBSERVATION NO 30A Homme de 45 ans Epigastralgies Vomissements Amaigrissement Biologie: Deshydratation couche OBSERVATION NO 30 B Homme de 37 ans Vomissement noirâtres Etat de Choc DLG OBSERVATION NO 30 gastrite emphysémateuse nécrose distension A, Clarté linéaire de la paroi gastrique et estomac dilaté B, Multiple clartés en projection de l’estomac et dans la paroi Distension Contenu Aliments (Pancréatite Différencier des aliments de lésions nécrotiques Chronique Calcifiante) nécrose gastrite emphysémateuse • • mortalité supérieure à 60% étiologies multiples : – gastro-entérite nécrosante – chirurgie digestive récente – ulcère gastrique perforé – distention gastrique aiguë (y compris post-traumatique) – gastrite phlegmoneuse bactérienne (germes anaérobies) – ingestion de caustique +++ – intoxication éthylique ++ – pancréatite aiguë – anguillulose maligne (sida, lead, détresse respiratoire, cachexie, septicémie à gram négatifs, diarrhée, NF normale) Deux formes radiocliniques bénigne air de topographie linéaire, sans épaississement de la paroi gastrique, non modifiée au changement de position grave formation aérique en mottes, avec un épaississement de la paroi gastrique ou une aéroportie hypovolémie acidose métabelique. Ref : Radiographics 2002, 22, 3 : 543-561, Grayson et al QCM NO 01 • • • • Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou celles qui est ou sont justes? A) Au cours de la Pneumatose Kystique Colique, l’apparition d’un pneumopéritoine est une indication chirurgicale. B) L’apparition d’une aéroportie au cours d’une occlusion intestinale suggère une complication ischémique. C) Il est possible de diagnostiquer un pneumopéritoine sur un cliché d’abdomen couché D) Pour les patients incapables de tenir la position debout, il faut faire un cliché en décubitus latéral droit (DLD) REPONSE: B et C QCM NO 02 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou celles qui est ou sont justes? • A) Une distension gastrique aigue peut entrainer une gastrite emphysémateuse • B) La pneumatose pariétale gastrique a un aspect différent entre la forme grave et la forme bénigne • C) Une pneumatose pariétale gastrique linéaire correspond plutot à une forme grave • D) Une pneumatose pariétale gastrique en mottes avec un épaississement pariétale correspond plutot à une forme bénigne REPONSE : A et B QCM NO 03 • • • • Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou celles qui est ou sont fausses? A) En l’absence d’antécédant billiaire, l’apparition d’une aérobilie et d’une occlusion intestinale suggere un iléus biliaire. B) Le syndrome de Bouveret associe une occlusion colique et une aérobilie . C) Les opacités calciques en projection intestinale peuvent correspondre a des fécalith ou des stercolith en amont d’une sténose ou d’un diverticule. D) L’ASP est utile pour mettre en évidence un corps étranger REPONSE : B QCM NO 04 • • • • Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou celles qui est ou sont fausses? A) Un volumineux NHA en projection de l’HCG et une absence de caecum dans la FID évoque un volvulus du caecum. B) De multiple NHA évoque toujours une occlusion intestinale. C) Un NHA sous diaphragmatique gauche correspond toujours à l’estomac. D) Les diverticules coliques ne sont jamais visibles sur un ASP REPONSE : B, C et D Messages à retenir • L’ASP conserve quelques intérêts à condition de l’analyser avec rigueur et méthode. Il peut faciliter l’interprétation l’interprétation de l’échographie et la lectures de certains scanners , voire éviter ces examens ou aider au choix entre ce deux techniques, notamment en situation d’urgence.
