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6 - Facteurs organisationnels et humains - CEA

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Les apports des
Facteurs
Organisationnels et
Humains (FOH) en
radiothérapie
Routines et situations inhabituelles
FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011
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Plan de l’intervention
• Quel lien entre ces exemples et les FOH ?
• Quelques apports utiles des FOH…
• Comment intégrer les FOH dans les analyses
d’événements ?
• Conclusion
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Quelques caractéristiques des ESR précédents
• Origines identifiées : humaines et organisationnelles
• Caractère inhabituel de la situation concernée (protocole,
plan de traitement peu courants, localisation ou
positionnement inhabituel, etc,…)
• Favorisant les catachrèses :
� Utilisation des colonnes pour différencier des localisations alors
qu’habituellement elles servent à distinguer des phases de
traitement.
• Situation pour laquelle les lignes de défense en place ne
fonctionnent pas ou doivent être levées.
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Définition des FOH
Les FOH : l’ensemble des composantes de la
situation de travail et de l’organisation qui
ont un impact sur la performance humaine.
• Concerne :
– L’environnement de travail
– Les dispositifs techniques
– Les effectifs et compétences
– L’organisation du travail
• A plusieurs niveaux :
– Local (situation de travail)
– Global (modalités de conception et de modification
des situations de travail)
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Le champ des FOH
Défaillances humaines
Coûts physiologiques
et psychologiques
Performances, fiabilité
humaine
Bénéfices
physiologiques et
psychologiques
Désorganisation
Perturbation de la
fiabilité de
l’organisation
Cohésion,
structuration de
l’équipe
Fiabilité
de
l’organisation
Activité
effective
Environnement de travail :
locaux, ambiances physiques
Dispositifs
techniques
:
IHM,
documentation opérationnelle, moyens de
communication, etc,…
Organisation
du
travail
:
définition des objectifs et des
tâches, allocation des tâches
Effectifs et compétences : motivation,
caractéristiques des opérateurs, etc, …
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Plan de l’intervention
• Quel lien entre ces exemples et les FOH ?
• Quelques apports utiles des FOH…
• Comment intégrer les FOH dans les analyses
d’événements ?
• Conclusion
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Les défaillances humaines selon J. Reason
• Deux grandes formes d’écarts par rapport au prescrit :
les erreurs et les violations
� Les erreurs : actions inadaptées effectuées sans volonté de
s’écarter du prescrit
� Les violations : actions effectuées avec volonté de s’écarter du
prescrit (jugé inadapté)
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Traitement de l’information et réalisation d’une action (1)
Modèle (SRK) de Rasmussen
Pas de
référentiel
d’action
disponible
Définition d’une
stratégie d’action
Connaissances
Analyse de la
situation
Lancement d’une règle
Règles
Exécution des
actions élémentaires
Détection
Automatismes
Environnement
3 niveaux de traitement exclusifs : on ne passe pas de l’un à l’autre facilement
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Traitement de l’information et réalisation d’une action (2)
� Ressources
attentionnelles
Pas de
référentiel
d’action
disponible
Modèle (SRK) de Rasmussen
Définition d’une
stratégie d’action
Connaissances
Analyse de la
situation
Lancement d’une règle
Règles
Exécution des
actions élémentaires
Détection
Automatismes
Environnement
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Traitement de l’information et réalisation d’une action (3)
Modèle (SRK) de Rasmussen
Perception / interprétation
Action
Définition
� Actions sur la présentation
de �d’une
Actions sur la disponibilité,
Pas de
stratégie d’action
l’information, la hiérarchisation
l’accessibilité
des
dispositifs
référentiel
des informations, l’amélioration techniques, de la documentation, la
d’action
des capacités de détection
des hiérarchisation des actions, etc,…
Connaissances
disponible
situations, etc,…
Analyse de la
Lancement d’une règle
situation
Règles
Exécution des
actions élémentaires
Détection
Automatismes
Environnement
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Quelques tendances liées à l’activité de radiothérapie
Des tendances observées :
� Tendance à l’augmentation des flux de patients
� Augmentation de la protocolisation des traitements
� Variété et variabilité croissante des traitements (indications,
phases de la pathologie, protocoles, etc,…), mais avec une
fréquence très faible de traitements non protocolisés
� Sauts technologiques importants modifiant les modes de
contrôle (passant du niveau des automatismes à des niveaux
supérieurs)
� Etc,…
Augmentation des contraintes de réalisation de
l’activité
Difficultés à détecter les traitements qui sortent de
l’ordinaire
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Plan de l’intervention
• Quel lien entre ces exemples et les FOH ?
• Quelques apports utiles des FOH…
• Comment intégrer les FOH dans les analyses
d’événements ?
• Conclusion
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Les FOH dans les analyses d’événements
• Ne pas en rester à l’identification de la (des) défaillance(s)
humaine(s) seule(s)
• � Favorise
l’opérateur :
les
actions
correctives
centrées
sur
� rappels de consignes,
� formation,
� etc, ...
• Remonter aux composantes de la situation de travail (ou
aux inadéquations entre ces composantes) qui ont
favorisé la défaillance humaine
• � Actions correctives à caractère plus systémique
� formalisation, traçabilité,
� analyse a priori des risques, prise en compte des situations
dégradées dans l’analyse a priori des risques,
� etc, ...
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Plan de l’intervention
• Quel lien entre ces exemples et les FOH ?
• Quelques apports utiles des FOH…
• Comment intégrer les FOH dans les analyses
d’événements ?
• Conclusion
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Documents supports utilisables
• Principes méthodologiques pour la gestion des risques
en établissement de santé – ANAES – Janvier 2003
• Lettre circulaire DGSNR/SD7/n°1027/2006 du 19 avril
2006 : prévention des incidents graves en radiothérapie
par une approche sur les facteurs organisationnels et
humains
• Guide ASN n° 16 : Événement significatif de
radioprotection patient en radiothérapie (critère 2.1) :
déclaration et classement ASN-SFRO
• Guide de l’ASN n°5 : Management de la sécurité et de la
qualité des soins de radiothérapie
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Conclusion
Satisfaction
client
Traçabilité
Suivi et
amélioration
Sécurité
Identification et analyse des risques
Mise en place de lignes de défense
Rex
Amélioration continue
Risques
Qualité
Formalisation de l’organisation
Traçabilité
Suivi des indicateurs
Amélioration continue
Prise en
compte de
l’Homme au
travail
Patient
FOH
Analyse de l’activité effective
Identification des FOH et de leurs
caractéristiques
Prise en
compte de
l’Homme
au travail
Mise en place de lignes de défense
permettant la réduction et le
rattrapage des défaillances H & O
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