Les apports des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) en radiothérapie Routines et situations inhabituelles FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 1 Plan de l’intervention • Quel lien entre ces exemples et les FOH ? • Quelques apports utiles des FOH… • Comment intégrer les FOH dans les analyses d’événements ? • Conclusion FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 2 Quelques caractéristiques des ESR précédents • Origines identifiées : humaines et organisationnelles • Caractère inhabituel de la situation concernée (protocole, plan de traitement peu courants, localisation ou positionnement inhabituel, etc,…) • Favorisant les catachrèses : � Utilisation des colonnes pour différencier des localisations alors qu’habituellement elles servent à distinguer des phases de traitement. • Situation pour laquelle les lignes de défense en place ne fonctionnent pas ou doivent être levées. FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 3 Définition des FOH Les FOH : l’ensemble des composantes de la situation de travail et de l’organisation qui ont un impact sur la performance humaine. • Concerne : – L’environnement de travail – Les dispositifs techniques – Les effectifs et compétences – L’organisation du travail • A plusieurs niveaux : – Local (situation de travail) – Global (modalités de conception et de modification des situations de travail) FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 4 Le champ des FOH Défaillances humaines Coûts physiologiques et psychologiques Performances, fiabilité humaine Bénéfices physiologiques et psychologiques Désorganisation Perturbation de la fiabilité de l’organisation Cohésion, structuration de l’équipe Fiabilité de l’organisation Activité effective Environnement de travail : locaux, ambiances physiques Dispositifs techniques : IHM, documentation opérationnelle, moyens de communication, etc,… Organisation du travail : définition des objectifs et des tâches, allocation des tâches Effectifs et compétences : motivation, caractéristiques des opérateurs, etc, … FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 5 Plan de l’intervention • Quel lien entre ces exemples et les FOH ? • Quelques apports utiles des FOH… • Comment intégrer les FOH dans les analyses d’événements ? • Conclusion FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 6 Les défaillances humaines selon J. Reason • Deux grandes formes d’écarts par rapport au prescrit : les erreurs et les violations � Les erreurs : actions inadaptées effectuées sans volonté de s’écarter du prescrit � Les violations : actions effectuées avec volonté de s’écarter du prescrit (jugé inadapté) FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 7 Traitement de l’information et réalisation d’une action (1) Modèle (SRK) de Rasmussen Pas de référentiel d’action disponible Définition d’une stratégie d’action Connaissances Analyse de la situation Lancement d’une règle Règles Exécution des actions élémentaires Détection Automatismes Environnement 3 niveaux de traitement exclusifs : on ne passe pas de l’un à l’autre facilement FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 8 Traitement de l’information et réalisation d’une action (2) � Ressources attentionnelles Pas de référentiel d’action disponible Modèle (SRK) de Rasmussen Définition d’une stratégie d’action Connaissances Analyse de la situation Lancement d’une règle Règles Exécution des actions élémentaires Détection Automatismes Environnement FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 9 Traitement de l’information et réalisation d’une action (3) Modèle (SRK) de Rasmussen Perception / interprétation Action Définition � Actions sur la présentation de �d’une Actions sur la disponibilité, Pas de stratégie d’action l’information, la hiérarchisation l’accessibilité des dispositifs référentiel des informations, l’amélioration techniques, de la documentation, la d’action des capacités de détection des hiérarchisation des actions, etc,… Connaissances disponible situations, etc,… Analyse de la Lancement d’une règle situation Règles Exécution des actions élémentaires Détection Automatismes Environnement FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 10 Quelques tendances liées à l’activité de radiothérapie Des tendances observées : � Tendance à l’augmentation des flux de patients � Augmentation de la protocolisation des traitements � Variété et variabilité croissante des traitements (indications, phases de la pathologie, protocoles, etc,…), mais avec une fréquence très faible de traitements non protocolisés � Sauts technologiques importants modifiant les modes de contrôle (passant du niveau des automatismes à des niveaux supérieurs) � Etc,… Augmentation des contraintes de réalisation de l’activité Difficultés à détecter les traitements qui sortent de l’ordinaire FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 11 Plan de l’intervention • Quel lien entre ces exemples et les FOH ? • Quelques apports utiles des FOH… • Comment intégrer les FOH dans les analyses d’événements ? • Conclusion FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 12 Les FOH dans les analyses d’événements • Ne pas en rester à l’identification de la (des) défaillance(s) humaine(s) seule(s) • � Favorise l’opérateur : les actions correctives centrées sur � rappels de consignes, � formation, � etc, ... • Remonter aux composantes de la situation de travail (ou aux inadéquations entre ces composantes) qui ont favorisé la défaillance humaine • � Actions correctives à caractère plus systémique � formalisation, traçabilité, � analyse a priori des risques, prise en compte des situations dégradées dans l’analyse a priori des risques, � etc, ... FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 13 Plan de l’intervention • Quel lien entre ces exemples et les FOH ? • Quelques apports utiles des FOH… • Comment intégrer les FOH dans les analyses d’événements ? • Conclusion FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 14 Documents supports utilisables • Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé – ANAES – Janvier 2003 • Lettre circulaire DGSNR/SD7/n°1027/2006 du 19 avril 2006 : prévention des incidents graves en radiothérapie par une approche sur les facteurs organisationnels et humains • Guide ASN n° 16 : Événement significatif de radioprotection patient en radiothérapie (critère 2.1) : déclaration et classement ASN-SFRO • Guide de l’ASN n°5 : Management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 15 Conclusion Satisfaction client Traçabilité Suivi et amélioration Sécurité Identification et analyse des risques Mise en place de lignes de défense Rex Amélioration continue Risques Qualité Formalisation de l’organisation Traçabilité Suivi des indicateurs Amélioration continue Prise en compte de l’Homme au travail Patient FOH Analyse de l’activité effective Identification des FOH et de leurs caractéristiques Prise en compte de l’Homme au travail Mise en place de lignes de défense permettant la réduction et le rattrapage des défaillances H & O FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 16 FOH en radiothérapie – Séminaire radiothérapie - Division ASN de Paris- S. GARANDEL – 17/05/2011 17