Évaluation du risque carieux et détection des lésions carieuses

Fiches cliniques
Restauratrice

Fiche de procédure R1
Evaluer le risque carieux individuel
1- OBJECTIFS
! Identifier les facteurs de risque carieux individuels.
! Etablir le risque carieux individuel (RCI) dans un but préventif, interceptif, thérapeutique.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
! Aides visuelles : loupes (X ≥ 2,5), caméra intrabuccale*, microscope opératoire*.
! Plateau d’examen : miroir, précelles, sonde parodontale, sondes exploratrices (n°6 et 17).
! Pièce à main ultrasonore ou sonore avec inserts de détartrage.
! CA avec brossette et pâte prophylactique et/ou aéropolisseur *.
! Révélateur de plaque et kit de mesure de pH.
! Tests salivaires (débit, pouvoir tampon salivaire).
! Tests bactériens* (recommandables pour les patients présumés à risque élevé).
! Angulateurs pour clichés rétrocoronaires (« bite wing »).
! Fiche clinique de recueil des données d’évaluation du risque carieux (cf. tableau).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La démarche intellectuelle consiste à évaluer le niveau de risque carieux (faible ou élevé) en
identifiant la présence ou l’absence des prédicteurs de risque (lésions carieuses) et en déterminant
l’équilibre, favorable ou défavorable, entre les différents facteurs pathologiques et/ou facteurs
protecteurs en présence (facteurs oraux, généraux, socioculturels).
! Réaliser un entretien initial
- identifier les principaux facteurs de risque généraux (tranche d’âge, état général et médications,
habitudes de vie et d’hygiène orale, régime alimentaire et apports fluorés).
! Réaliser un examen clinique et radiologique initial
- identifier les principaux facteurs de risque oraux (plaque, état parodontal, charge bactérienne) et les
facteurs aggravants (anatomie et malpositions dentaires, structure et qualité des tissus dentaires,
présence de restaurations, prothèses, appareillages orthodontiques).
- interpréter les radiographies rétrocoronaires prises avec angulateur (détection des lésions carieuses
proximales).
! Identifier d’emblée les patients à risque carieux élevé
- passé carieux (indice CAO, antécédents de fluoration, scellements des puits et sillons).
- présence de lésions carieuses (lésions actives et cavitations), évidentes à l’examen initial.
- hygiène orale insuffisante (technique et nombre de brossages, dentifrice utilisé).
- chez les jeunes patients, documenter le bilan buccodentaire (BBD) institutionnel.
! Réaliser le bilan carieux complet dans la séance (ou dans une séance différée)
- effectuer un détartrage et un nettoyage prophylactique des surfaces dentaires.
- mettre en évidence les lésions carieuses (actives/inactives) par observation avec des aides optiques et
par sondage prudent (cf. fiche R2).
- indiquer le risque carieux dans le dossier médical en utilisant la fiche d’évaluation du risque carieux,
selon l’exemple type ci-après (cf. tableau).

! Planifier les traitements et les séances de contrôle adaptés au RCI du patient
TABLEAU : Exemple de fiche d’évaluation du risque carieux individuel
PREDICTEURS et FACTEURS DE RISQUE
OUI
NON
NOUVELLES LESIONS CARIEUSES
Apparition de lésions actives (> 1) dans les 3 ans
Mise en place de restaurations (>1) dans les 3 ans
FACTEURS ORAUX (hygiène, plaque, salive)
Absence de brossage régulier biquotidien
Absence de fluor topique (dentifrice, bains de bouche)
Indice élevé d’accumulation de plaque dentaire
Saignements gingivaux au sondage et/ou spontanés
pH salivaire acide et débit salivaire stimulé < 0,7 ml/mn
Taux de lactobacilles et de streptocoques mutans très élevés*
FACTEURS GENERAUX (âge, alimentation, santé)
Tranches d’âge à risque (enfants, adolescents, personnes âgées
avec diminution de l’autonomie)
Situation de handicap
Alimentation sucrée, grignotages, fréquence élevée de
consommation de boissons sucrées
Boulimie, obésité, diabète
Grossesse
Médications sialoprives ; Addictions
Syndrome de Sjögren et syndromes apparentés
Chimiothérapie, radiothérapie de la sphère orofaciale
FACTEURS SOCIOCULTURELS
Métiers à risque, habitudes culturelles nocives
Faible niveau socio-économique
RISQUE CARIEUX (DATE) : ELEVE FAIBLE
PERIODICITE DES CONTRÔLES : 3 MOIS 12 MOIS
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
! Mésestimer la gravité et les conséquences de l’existence d’un RCI élevé.
! Négliger l’identification des facteurs de risque carieux lors de l’entretien et de l’examen.
! Omettre de réaliser les clichés rétrocoronaires.
! Sous-évaluer les mesures à prendre chez un patient avec un RCI élevé.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU C
! HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272496/appreciation-du-risque-carieux
! Dictionnaire francophone d’odontologie conservatrice. CNEOC, 2ème Ed. Espace ID-Paris. (2010).
! Fejerskov O., Kidd E. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management, 2nd Ed. (2008).
! Featherstone J.D. et al. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent
Assoc. 2007;35:703-7,710-3.
! Featherstone J.D. et al. The caries balance: the basis for caries management by risk assessment.
Oral Health Prev Dent. 2004;2 Suppl 1:259-64.
! Zero D. et al. Clinical applications and outcomes of using indicators of risk in caries management.
J Dent Educ. 2001;65:1126-32.
NOTE : Cette fiche de procédure concerne l’évaluation du RCI à l’occasion d’une première consultation. Elle est
complémentaire de la fiche concernant la détection et l’évaluation des lésions carieuses. Elle pourra être adaptée aux
situations plus spécifiques, aux patients en cours de soins et aux consultations de suivi.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles

Fiche de procédure R2
Détecter et diagnostiquer les lésions carieuses
1- OBJECTIFS
! Détecter toutes les lésions carieuses, primaires et secondaires, quels que soient le site et le stade
d’évolution, en corrélation avec le RCI du patient (cf. fiche R1).
! Diagnostiquer la nature, l’activité et le stade d’évolution des lésions détectées.
! Etablir la cartographie des lésions dans le but de planifier une thérapeutique appropriée.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
! Plateau technique recommandé pour l’évaluation du RCI (cf. fiche R1).
! Outils de diagnostic cariologique avancés*, tels que la transillumination ou la fluorescence (pour
ces derniers, utiliser des pâtes de nettoyage prophylactique n’interférant pas avec la fluorescence).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
! Première étape : Détecter les lésions carieuses coronaires et radiculaires
- effectuer le nettoyage des surfaces dentaires pour éliminer les dépôts exogènes, la plaque bactérienne
et les colorations extrinsèques, sans altérer les surfaces dentaires.
- examiner les dents non séchées - de préférence sous aide visuelle - pour objectiver la présence
éventuelle de lésions cachées sans effondrement de l’émail superficiel.
- examiner les dents après séchage - de préférence sous aide optique - pour objectiver les premières
altérations visuelles de l’émail et/ou évaluer l’aspect des lésions cavitaires : taches blanches et brunes,
microcavitations.
- explorer à la sonde les défauts marginaux des restaurations ainsi que les faces proximales.
- utiliser un fil de soie non ciré* pour objectiver la cavitation d’une lésion proximale.
- effectuer les clichés rétrocoronaires (détection précoce des lésions proximales).
! Deuxième étape : Diagnostiquer l’activité et la sévérité des lésions
- relever la symptomatologie : absence ou présence de sensibilités et/ou de douleurs aux agents sucrés
et thermiques ou provoquées par la mastication.
- effectuer un test thermique au froid au niveau des lésions avancées, afin d’évaluer l’état pulpaire :
absence ou présence de douleur provoquée et rémanente.
- sonder les lésions cavitaires et les défauts marginaux pour évaluer leur dimension et la texture des
tissus : une consistance molle indique une lésion à progression rapide tandis qu’une consistance dure
indique une lésion arrêtée ou à progression lente.
- relever les indices d’une maladie carieuse agressive : lésions recouvertes de plaque, et /ou
saignements gingivaux à proximité (pour les lésions proximales et cervicales).
- confronter la symptomatologie clinique avec les résultats de l’examen visuel et de l’examen
radiographique pour poser un diagnostic précis.
! Troisième étape : Classer les lésions dans un but thérapeutique
- selon la nature : lésions primaires ou lésions secondaires adjacentes aux restaurations.
- selon le site : occlusal (site 1), proximal (site 2), cervical/radiculaire (site 3).
- selon le stade : de la déminéralisation débutante à la cavitation avancée (cf. tableau).
- selon le rapport avec le parodonte.