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Protocoles restaurations

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Fiches cliniques
Restauratrice
Fiche de procédure R1
Evaluer le risque carieux individuel
1- OBJECTIFS
§
§
Identifier les facteurs de risque carieux individuels.
Etablir le risque carieux individuel (RCI) dans un but préventif, interceptif, thérapeutique.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Aides visuelles : loupes (X ≥ 2,5), caméra intrabuccale*, microscope opératoire*.
Plateau d’examen : miroir, précelles, sonde parodontale, sondes exploratrices (n°6 et 17).
Pièce à main ultrasonore ou sonore avec inserts de détartrage.
CA avec brossette et pâte prophylactique et/ou aéropolisseur *.
Révélateur de plaque et kit de mesure de pH.
Tests salivaires (débit, pouvoir tampon salivaire).
Tests bactériens* (recommandables pour les patients présumés à risque élevé).
Angulateurs pour clichés rétrocoronaires (« bite wing »).
Fiche clinique de recueil des données d’évaluation du risque carieux (cf. tableau).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La démarche intellectuelle consiste à évaluer le niveau de risque carieux (faible ou élevé) en
identifiant la présence ou l’absence des prédicteurs de risque (lésions carieuses) et en déterminant
l’équilibre, favorable ou défavorable, entre les différents facteurs pathologiques et/ou facteurs
protecteurs en présence (facteurs oraux, généraux, socioculturels).
§ Réaliser un entretien initial
- identifier les principaux facteurs de risque généraux (tranche d’âge, état général et médications,
habitudes de vie et d’hygiène orale, régime alimentaire et apports fluorés).
§ Réaliser un examen clinique et radiologique initial
- identifier les principaux facteurs de risque oraux (plaque, état parodontal, charge bactérienne) et les
facteurs aggravants (anatomie et malpositions dentaires, structure et qualité des tissus dentaires,
présence de restaurations, prothèses, appareillages orthodontiques).
- interpréter les radiographies rétrocoronaires prises avec angulateur (détection des lésions carieuses
proximales).
§ Identifier d’emblée les patients à risque carieux élevé
- passé carieux (indice CAO, antécédents de fluoration, scellements des puits et sillons).
- présence de lésions carieuses (lésions actives et cavitations), évidentes à l’examen initial.
- hygiène orale insuffisante (technique et nombre de brossages, dentifrice utilisé).
- chez les jeunes patients, documenter le bilan buccodentaire (BBD) institutionnel.
§ Réaliser le bilan carieux complet dans la séance (ou dans une séance différée)
- effectuer un détartrage et un nettoyage prophylactique des surfaces dentaires.
- mettre en évidence les lésions carieuses (actives/inactives) par observation avec des aides optiques et
par sondage prudent (cf. fiche R2).
- indiquer le risque carieux dans le dossier médical en utilisant la fiche d’évaluation du risque carieux,
selon l’exemple type ci-après (cf. tableau).
§
Planifier les traitements et les séances de contrôle adaptés au RCI du patient
TABLEAU : Exemple de fiche d’évaluation du risque carieux individuel
PREDICTEURS et FACTEURS DE RISQUE
NOUVELLES LESIONS CARIEUSES
Apparition de lésions actives (> 1) dans les 3 ans
Mise en place de restaurations (>1) dans les 3 ans
FACTEURS ORAUX (hygiène, plaque, salive)
Absence de brossage régulier biquotidien
Absence de fluor topique (dentifrice, bains de bouche)
Indice élevé d’accumulation de plaque dentaire
Saignements gingivaux au sondage et/ou spontanés
pH salivaire acide et débit salivaire stimulé < 0,7 ml/mn
Taux de lactobacilles et de streptocoques mutans très élevés*
FACTEURS GENERAUX (âge, alimentation, santé)
Tranches d’âge à risque (enfants, adolescents, personnes âgées
avec diminution de l’autonomie)
Situation de handicap
Alimentation sucrée, grignotages, fréquence élevée de
consommation de boissons sucrées
Boulimie, obésité, diabète
Grossesse
Médications sialoprives ; Addictions
Syndrome de Sjögren et syndromes apparentés
Chimiothérapie, radiothérapie de la sphère orofaciale
FACTEURS SOCIOCULTURELS
Métiers à risque, habitudes culturelles nocives
Faible niveau socio-économique
RISQUE CARIEUX (DATE) :
PERIODICITE DES CONTRÔLES :
OUI
ELEVE
3 MOIS
NON
FAIBLE
12 MOIS
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
Mésestimer la gravité et les conséquences de l’existence d’un RCI élevé.
Négliger l’identification des facteurs de risque carieux lors de l’entretien et de l’examen.
Omettre de réaliser les clichés rétrocoronaires.
Sous-évaluer les mesures à prendre chez un patient avec un RCI élevé.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU C
§
§
§
§
§
§
HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272496/appreciation-du-risque-carieux
Dictionnaire francophone d’odontologie conservatrice. CNEOC, 2ème Ed. Espace ID-Paris. (2010).
Fejerskov O., Kidd E. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management, 2nd Ed. (2008).
Featherstone J.D. et al. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent
Assoc. 2007;35:703-7,710-3.
Featherstone J.D. et al. The caries balance: the basis for caries management by risk assessment.
Oral Health Prev Dent. 2004;2 Suppl 1:259-64.
Zero D. et al. Clinical applications and outcomes of using indicators of risk in caries management.
J Dent Educ. 2001;65:1126-32.
NOTE : Cette fiche de procédure concerne l’évaluation du RCI à l’occasion d’une première consultation. Elle est
complémentaire de la fiche concernant la détection et l’évaluation des lésions carieuses. Elle pourra être adaptée aux
situations plus spécifiques, aux patients en cours de soins et aux consultations de suivi.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R2
Détecter et diagnostiquer les lésions carieuses
1- OBJECTIFS
§
§
§
Détecter toutes les lésions carieuses, primaires et secondaires, quels que soient le site et le stade
d’évolution, en corrélation avec le RCI du patient (cf. fiche R1).
Diagnostiquer la nature, l’activité et le stade d’évolution des lésions détectées.
Etablir la cartographie des lésions dans le but de planifier une thérapeutique appropriée.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
Plateau technique recommandé pour l’évaluation du RCI (cf. fiche R1).
Outils de diagnostic cariologique avancés*, tels que la transillumination ou la fluorescence (pour
ces derniers, utiliser des pâtes de nettoyage prophylactique n’interférant pas avec la fluorescence).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
Première étape : Détecter les lésions carieuses coronaires et radiculaires
- effectuer le nettoyage des surfaces dentaires pour éliminer les dépôts exogènes, la plaque bactérienne
et les colorations extrinsèques, sans altérer les surfaces dentaires.
- examiner les dents non séchées - de préférence sous aide visuelle - pour objectiver la présence
éventuelle de lésions cachées sans effondrement de l’émail superficiel.
- examiner les dents après séchage - de préférence sous aide optique - pour objectiver les premières
altérations visuelles de l’émail et/ou évaluer l’aspect des lésions cavitaires : taches blanches et brunes,
microcavitations.
- explorer à la sonde les défauts marginaux des restaurations ainsi que les faces proximales.
- utiliser un fil de soie non ciré* pour objectiver la cavitation d’une lésion proximale.
- effectuer les clichés rétrocoronaires (détection précoce des lésions proximales).
§
§
Deuxième étape : Diagnostiquer l’activité et la sévérité des lésions
- relever la symptomatologie : absence ou présence de sensibilités et/ou de douleurs aux agents sucrés
et thermiques ou provoquées par la mastication.
- effectuer un test thermique au froid au niveau des lésions avancées, afin d’évaluer l’état pulpaire :
absence ou présence de douleur provoquée et rémanente.
- sonder les lésions cavitaires et les défauts marginaux pour évaluer leur dimension et la texture des
tissus : une consistance molle indique une lésion à progression rapide tandis qu’une consistance dure
indique une lésion arrêtée ou à progression lente.
- relever les indices d’une maladie carieuse agressive : lésions recouvertes de plaque, et /ou
saignements gingivaux à proximité (pour les lésions proximales et cervicales).
- confronter la symptomatologie clinique avec les résultats de l’examen visuel et de l’examen
radiographique pour poser un diagnostic précis.
§
Troisième étape : Classer les lésions dans un but thérapeutique
- selon la nature : lésions primaires ou lésions secondaires adjacentes aux restaurations.
- selon le site : occlusal (site 1), proximal (site 2), cervical/radiculaire (site 3).
- selon le stade : de la déminéralisation débutante à la cavitation avancée (cf. tableau).
- selon le rapport avec le parodonte.
Critères visuels de détection des lésions carieuses (ICDAS) et classification (SiSta)
Codes
ICDAS
0
1
2
3
4
5
6
Critères de détection
visuelle des lésions
Surface dentaire saine
Premier changement visuel,
détectable par séchage de
l’émail
Changement nettement visible
de l’émail : Taches blanches ou
brunes visibles sans séchage
Rupture localisée de l’émail
Dentine non visible
Email opaque grisâtre
caractéristique d’une lésion
dentinaire sous-jacente, sans ou
avec cavitation de l’émail
Cavité amélodentinaire
franche, avec exposition visible
de la dentine cariée
Cavité amélodentinaire étendue
et profonde, avec exposition
visible de la dentine cariée
Degré d’évolution
(sévérité des lésions)
Stades
SiSta
Déminéralisation
≤ tiers externe de l’émail
0
Déminéralisation
≤ tiers interne de l’émail
atteinte possible de la Jonction
Amélo-Dentinaire
Déminéralisation de l’émail et du
tiers externe de la dentine
Déminéralisation du tiers médian
dentinaire sans fragilisation des
structures axiales coronaires
Déminéralisation du tiers médian
dentinaire
avec fragilisation relative des
structures coronaires
Déminéralisation du tiers interne
dentinaire, avec perte partielle des
structures cuspidiennes
1
et
2
3
et
4
Options
thérapeutiques
Abstention/suivi
Intervention a
minima : Soins
non invasifs par
reminéralisation
et scellements
Intervention a
minima :
restaurations
adhésives ultraconservatrices
Thérapeutique
restauratrice :
restaurations
coronaires
fonctionnelles,
sans ou avec
recouvrement des
cuspides
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
Utiliser une sonde pointue comme outil de détection des lésions initiales.
Confondre puits et sillons anfractueux et/ou colorés et lésions carieuses de site 1.
Confondre détériorations et/ou colorations marginales et lésions carieuses secondaires.
Confondre une radio-clarté due à un matériau non radio-opaque avec une lésion carieuse.
Confondre artéfact radiologique (radioclarté triangulaire cervico-proximale) et lésion carieuse.
Etablir le diagnostic des lésions en ignorant le niveau du risque carieux du patient.
Etablir le diagnostic sans corréler les aspects cliniques et radiographiques.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
ICDAS Committee. International Caries Detection and Assessment System. http://www.icdas.org/
Lasfargues JJ., Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Tome 1 : une approche
médicale globale. Tome 1, Paris, Ed CdP (2010).
Kuhnisch J. et al. Effects of dental probing on occlusal surfaces - a scanning electron microscopy
evaluation. Caries Res. 2007;41(1):43-8.
NOTE : Cette fiche de procédure concerne la détection et le diagnostic de toutes les lésions carieuses, avec une prédilection
pour les lésions débutantes, pour lesquelles un diagnostic précis et précoce est fondamental pour la mise en œuvre des
traitements prophylactiques non invasifs et des procédures d’intervention à minima.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R3
Reminéraliser les lésions carieuses initiales
1- OBJECTIFS
L’évaluation du RCI (cf. fiche R1) et le diagnostic des lésions initiales (cf. fiche R2) sont les
préalables à la réalisation des objectifs de reminéralisation des lésions carieuses.
§ Agir sur les facteurs environnementaux favorisant la croissance bactérienne pour orienter
positivement la balance entre déminéralisation et reminéralisation dans la cavité buccale.
§ Inhiber les processus locaux de déminéralisation en abaissant la concentration d’acides produits
par la flore cariogène des biofilms adhérant aux tissus durs de la dent.
§ Rétablir la résistance d’une zone coronaire et/ou radiculaire déminéralisée aux attaques acides
ultérieures.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Plateau d’examen (cf. fiche R1).
Brossette ou cupule à polir et pâte de polissage prophylactique non abrasive et fluorée.
Contre–angle prophylactique alternatif supprimant les projections de pâte à polir*.
Vernis fluorés disponibles : 1000 ppm (1% de Difluorosilane) ; 22600 ppm (5% de NaF) ; 45600
ppm (5% NaF + 5% CaF2).
Microbrosse à usage unique pour application du vernis fluoré.
Gouttière de reminéralisation préfabriquée ou individuelle.
Autres produits fluorés disponibles : dentifrice, gel, bain de bouche, fil dentaire*.
Mousse reminéralisante à base de phosphates de calcium amorphe et phosphopeptides de caséine*
fluorée ou non.
Système de diagnostic à fluorescence pour le suivi de la reminéralisation*.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
Il convient avant tout de s’assurer de la coopération du patient. Une préparation
initiale consistant en un assainissement buccal (détartrage/polissage) et un enseignement de l’hygiène
orale, assortis d’une prescription appropriée (type de brosse à dent et dentifrice fluoré) est à réaliser
au préalable.
§ Première étape : Traiter au fauteuil les sites déminéralisés identifiés
- vérifier la méthode de brossage et l’efficacité du contrôle de plaque.
- effectuer le nettoyage minutieux des sites à traiter sans altérer les surfaces déminéralisées poreuses et
fragiles.
- isoler de la salive (cotons salivaires) les sites concernés et sécher la surface à traiter.
- appliquer à l’aide d’une micro-brosse, le vernis fluoré sélectionné sur toutes les surfaces lisses
déminéralisées : zones amélaires (taches blanches) ou zones dentinaires (lésions carieuses
radiculaires). Attendre 2 minutes que le vernis durcisse.
- enseigner l’utilisation d’un fil fluoré ou d’une brossette interdentaire au niveau proximal.
- montrer au patient l’utilisation d’une gouttière de fluoration si cette méthode est retenue*.
- montrer comment appliquer une mousse reminéralisante si cette méthode est retenue*.
§ Deuxième étape : Effectuer les prescriptions et donner les conseils
- donner les conseils post-opératoires après application d’un vernis fluoré : ne pas boire/manger et ne
pas se brosser les dents pendant les 2/4 heures qui suivent.
- donner des conseils diététiques généraux (requérir un journal alimentaire pour une recherche de
facteurs de risque plus spécifiques en rapport avec l’alimentation).
- renforcer les conseils d’hygiène orale et leur application au niveau des sites atteints, en
recommandant l’utilisation d’un révélateur de plaque à domicile par le patient.
- prescrire des produits d’hygiène orale complémentaires, en précisant la nature, leur mode
d’utilisation, le moment de la journée, la périodicité, et la durée du traitement*.
- prescrire des mousses reminéralisantes chez les patients présentant des plages généralisées de
déminéralisation (porteurs d’appareillages orthodontiques, patients âgés)*.
- établir le calendrier des séances de contrôle, en particulier pour le suivi des lésions initiales
proximales (cf. fiches R1 et R2).
§ Troisième étape : Contrôler et évaluer les résultats
- vérifier la coopération du patient et l’application des mesures prescrites.
- évaluer les résultats obtenus au niveau de chaque site : retour à la translucidité de l’émail (disparition
des zones blanches opaques, sans ou avec inclusion de colorations exogènes), un retour à une surface
lisse et dure (disparition de l’aspect poreux et crayeux pour l’émail ou ramolli pour la dentine) et une
disparition d’une éventuelle symptomatologie clinique. La reminéralisation peut également être suivie
par fluorescence*.
- selon le calendrier établi, renouveler les applications de vernis fluorés et poursuivre le pilotage des
lésions initiales proximales jusqu’à obtention du résultat souhaité.
- en cas d’absence de coopération et/ou d’évolution vers la cavitation des lésions, prendre les décisions
appropriées, dont la réalisation de restaurations en privilégiant les biomatériaux d’interception carieuse
tels que les ciments verre ionomère.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
Négliger la gestion globale du RCI du patient et son bilan fluoré.
Sous-évaluer la coopération du patient lors d’un traitement de reminéralisation.
Omettre d’instaurer un suivi approprié.
Omettre d’informer le patient des risques d’aggravation des lésions en cas de non application des
mesures prescrites et de non respect du calendrier des séances de contrôle.
Utiliser des instruments agressifs tels que les ultrasons ou sonde pointue sur une zone
déminéralisée.
Réaliser, en première intention, une cavité et une obturation pour traiter une lésion sans avoir
mené un traitement non invasif par reminéralisation.
Entreprendre de traiter par reminéralisation des lésions coronaires cavitaires.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
§
§
Gupta R, Prakash V: CPP-ACP complex as a new adjunctive agent for remineralisation: a review. Oral
Health Prev Dent. 2011;9(2):151-65.
Cochrane N.J. et al. New Approaches to Enhanced Remineralization of Tooth Enamel. J Dent Res. 2010;
89(11):1187-97.
Muller-Bolla M. et al. Le vernis fluoré : quand et comment l’utiliser ? Info Dent. 2010;6:23-7.
Cury J.A. and Tenuta L.M. Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries
lesions? Braz Oral Res. 2009;23 Suppl1:23-30.
ten Cate J.M.et al. Elevated fluoride products enhance remineralization of advanced enamel lesions. J Dent
Res. 2008;87(10):943-7.
Zero D.T. Dentifrices, mouthwashes, and remineralization/caries arrestment strategies. BMC Oral Health.
2006;15;6 Suppl 1:S9.
Autio-Gold J.T. and Courts F. Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the
primary dentition. J Am Dent Assoc. 2001;32(9):1247-53.
NOTE : Cette fiche de procédure recommande la fluoration topique comme méthode cliniquement validée pour arrêter et
reminéraliser les lésions initiales. Le scellement des puits et sillons est également à considérer par ailleurs. Les stratégies
telles que l’infiltration de l’émail par des résines peuvent être envisagées comme complément ou alternative de traitement
mais ne bénéficient pas d’un recul clinique suffisant.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R4
Traiter chirurgicalement une lésion carieuse coronaire primaire
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
§
Réaliser un accès à la lésion le plus conservateur possible respectant l’anatomie coronaire.
Eliminer exclusivement l’émail altéré et la dentine cariée, en se conformant aux contours
lésionnels.
Réduire la charge bactérienne intradentinaire et désinfecter les surfaces cavitaires.
Préserver la vitalité du complexe pulpodentinaire en évitant les manœuvres iatrogènes.
Obtenir une configuration cavitaire et un substrat amélodentinaire mécaniquement et
biologiquement compatibles avec la mise en place pérenne du biomatériau de restauration.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
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§
§
§
§
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§
Aides optiques, plateau d’examen clinique, matériel à digue (cf. fiches R1 et R5).
Instrumentation rotative avec spray et lumière (vitesses rapides et lentes).
Fraises d’accès (FG): boules diamantées, de taille adaptée et de granulométries standard.
Fraises d’excavation (C.A.) : boules en carbure de tungstène, surtaillées de préférence, adaptées en
diamètre et/ou fraises boules en céramique*.
Systèmes sono- ou ultrasono-abrasifs avec inserts spécifiques (bifaces : diamantée/lisse)*.
Excavateur manuel affûté adapté à la taille de la lésion.
Solution désinfectante (chlorhexidine à 2% ou chlorure de benzalkonium).
Systèmes d’excavation et de désinfection dentinaire complémentaires (Excavation chimio
mécanique, type Carisolv®; désinfection par photo-activation PAD)*.
Caméra intraorale*, caméra à fluorescence*.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La technique d’élimination des tissus carieux qui présente la meilleure efficience est celle qui
combine une efficacité optimale et un potentiel invasif minimum.
§ Première étape : Réaliser l’accès à la lésion
- mettre en place le champ opératoire pour isoler des fluides buccaux (cf. fiche R5).
- protéger la face proximale adjacente à la lésion le cas échéant (matrice et coin interdentaire).
- réaliser l’accès à la lésion dentinaire en respectant le principe d’économie tissulaire.
§ Deuxième étape: Eliminer les tissus infectés et mécaniquement non résistants
- évaluer la dentine cariée infectée : dure et colorée dans les lésions à progression lente, ramollie et
jaune dans les lésions à progression rapide.
- choisir les outils les plus appropriés à la nature, la topographie et l’extension de la lésion.
- éliminer chirurgicalement la dentine infectée dans un bain de chlorhexidine (CHX, 2%).
- terminer par une excavation manuelle prudente. En cas de lésion profonde préserver la dentine
juxtapulpaire cariée afin de ne pas risquer d’exposer la pulpe.
- désinfecter la préparation achevée avec de la CHX à 2%, pendant une minute.
§ Troisième étape : Aménager et réaliser la finition de la préparation
- adapter la préparation en fonction de la nature du biomatériau et de la technique de restauration
directe ou indirecte (cf. fiche R7).
- contrôler la qualité de la préparation marginale et son aptitude à permettre l’adaptation du
biomatériau de restauration et à assurer un scellement périphérique étanche.
- évaluer la plaie dentinaire (étendue, profondeur, perméabilité) en vue du traitement de surface le plus
approprié et compte tenu du matériau de restauration sélectionné.
Tableau des principaux modes de traitement lésionnel
Objectifs
Principes
Outils
Accès à la lésion
- Mécanique rotatif
- Turbine ou CA multiplicateur
(grandes vitesses, 150/300.000 trs/mn) et fraises diamantées adaptées
- Sono-abrasion et ultrasono-abrasion* - Générateurs sonique ou ultra(fréquence 6000 Hz à 30 000 Hz)
soniques et inserts spécifiques
Elimination spécifique - Mécanique rotatif
- Fraises boules carbure de
de la dentine cariée :
Vitesse lentes (≤10 000 trs/mn),
tungstène ou céramique montées
lésions modérées
idéalement 1500 trs/mn.
sur C.A.
Elimination spécifique - Excavation manuelle
- Excavateurs standards et/ou
de la dentine cariée :
ou chimiomécanique*
spécifiques (éviction chimiolésions profondes
mécanique)
Finition des bords de
- Mécanique rotatif (grandes vitesses,
- C.A. bague rouge et fraises
la préparation
150 000 trs/mn)
diamantées à grains fins
- Sono-abrasion (fréquence 6000 Hz *) -Générateurs soniques et inserts
spécifiques
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Mutiler la dent à traiter en supprimant des tissus et des structures coronaires conservables, en
particulier les cuspides et les crêtes amélaires.
Altérer la bordure amélaire cervicale lors des préparations de site 2 ou 3.
Agresser le complexe pulpodentinaire par échauffement, vibrations et/ou pressions incontrôlées
lors de l’excavation dentinaire.
Utiliser des agents chimiques de désinfection toxiques pour les odontoblastes, tels que alcool,
H2O2, ou dérivés phénolés.
Exposer la pulpe en voulant absolument éliminer la totalité de la dentine cariée.
Omettre de respecter les règles d’asepsie et d’antisepsie lors du traitement dentinaire.
Léser la face proximale de la dent collatérale.
Laisser du tissu carié sous la jonction amélodentinaire.
Laisser du tissu carié et/ou altéré sur la périphérie de la préparation, en particulier au niveau du
bord cervical.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
§
Neves A. Caries-removal effectiveness and minimal-invasiveness potential of caries-excavation
techniques: A micro-CT investigation. J Dent. 2011;39:154-62.
Ricketts D. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. CD003808. DOI: 10.1002/14651858.
Banerjee A. In vitro validation of carious dentin removed using different excavation criteria. Am J
Dent. 2003;16(4):228-30.
Banerjee A. A method for the detection and quantification of bacteria in human carious dentine
using fluorescent in situ hybridisation. J Dent. 2002;30:359-63.
Tyas M.J. Minimal intervention dentistry- a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J.
2000;50(1):1-12.
Mertz-Fairhurst E.J. et al. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10.
J Am Dent Assoc. 1998;129:55-66.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R5
Poser la digue en odontologie restauratrice
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
Optimiser la qualité des restaurations adhésives par le contrôle de l’interface de collage.
Assurer la sécurité du patient en le protégeant des risques d’ingestion ou d’inhalation de débris de
matériaux potentiellement toxiques.
Assurer la sécurité de l’équipe (opérateur et assistante) en réduisant les risques d’inhalation
d’aérosols contaminants infectieux.
Favoriser l’ergonomie de la procédure, pour gagner du temps et diminuer la fatigue opératoire,
notamment visuelle.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Pince emporte-pièce (type Ainsworth ou Ivory).
Feuilles de digue prédécoupées, préférentiellement de couleur bleue :
- en latex : épaisseurs « medium » (0,18-0,23 mm) et « heavy » (0,23-0,29 mm).
- sans latex : en cas d’allergie.
Pince à crampons (type Brewer ou Palmer).
Sélection de base de 7 crampons, sans ailettes (surface satinée de préférence) :
- crampons molaires: Brinker B1/B2/B3 Hygienic® (équivalent Ivory W3, 26N, W8A).
- crampons prémolaires : W2/W2A.
- crampons pour dents antérieures et sites radiculaires : crampon de Ferrier n°212, complété par le
crampon n°9 (à ailettes).
Cadre à digue en U, (type Visi-Frame®) en plastique ou en métal.
Fil dentaire ciré (de préférence plat) et gel lubrifiant hydrosoluble (non gras).
Cordons élastiques de diamètre fin (jaune) et extrafin (bleu) de type Wedjets®.
Ciseaux courbes à extrémité mousse pour découper le caoutchouc.
Produits de calfatage pour étanchéifier la digue, du type digue liquide*.
Crampons à usage spécifique d’utilisation occasionnelle : crampons à mors plats rentrants, à mors
crantés, à ergot, à ressort distal, à ressort asymétrique…*.
Spatule de bouche Heidemann n°2.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
On utilisera de préférence la technique de pose « crampon d’abord, digue par dessus », plus
simple et plus rapide. Le détartrage/nettoyage du site est le préalable à la pose de la digue.
§ Première étape : Préparation du site
- tester au fil dentaire les contacts interproximaux : les corriger par polissage avec une bande abrasive
si le fil se déchire ou ne passe pas.
- choisir le crampon approprié en fonction du diamètre cervical de la dent support.
- lubrifier les espaces interdentaires concernés.
• Deuxième étape : Pose de la digue
- monter le crampon sur la pince et placer délicatement les quatre pointes des mors au collet de la dent,
sous la ligne de plus grand contour.
- tester la stabilité du crampon (précelles ou pression digitale).
- affûter légèrement les pointes émoussées, le cas échéant*.
•
Situation clinique N°1 : Pose d’une digue unitaire
- choisir une feuille medium: utiliser un gabarit sous la feuille pour marquer le point au feutre à la
position de la dent sur l’arcade. Perforer la feuille avec la pince au diamètre approprié.
- lubrifier le crampon préalablement mis en place.
- rouler la feuille sur sa face supérieure en commençant par la partie sous-nasale, puis écarter avec
les index l’orifice, en l’accompagnant sur le ressort puis en englobant les mors.
- fixer la feuille de caoutchouc au cadre en utilisant ses picots.
- passer la digue dans les espaces proximaux.
- inverser la digue dans le pourtour sulculaire à l’aide du fil croisé ou de la spatule de bouche et de
l’air comprimé.
•
Situation clinique N°2 : Pose d’une digue plurale sur un secteur latéral
- choisir une feuille heavy : perforer la feuille en choisissant le diamètre optimal pour chaque dent
à isoler.
- procéder comme pour une dent unitaire : passage de la feuille par dessus le crampon par la
perforation la plus distale.
- passer ensuite la perforation la plus antérieure autour de la dent la plus mésiale à isoler et placer
un cordon élastique sur la face mésiale.
- passer toutes les languettes interdentaires de l’avant vers l’arrière et inverser la digue dans le
pourtour sulculaire à l’aide du fil ou de la spatule de bouche et de l’air comprimé.
•
Situation clinique N°3 : Pose d’une digue plurale sur le groupe incisivo-canin
- engager la feuille de digue sur les 6 dents antérieures, puis la fixer à ses deux extrémités distales,
en plaçant deux crampons W2, les mors enserrant chaque première prémolaire, à cheval sur la
feuille de digue.
§ Troisième étape : Dépose de la digue
- retirer le crampon.
- découper les languettes de caoutchouc avec des ciseaux à bouts mousses de distal en mésial.
- retirer la feuille sur son cadre et vérifier l’absence de fragments de digue dans les interstices.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
Utiliser une digue en latex chez un patient allergique au latex.
Négliger de vérifier les contacts interproximaux au fil dentaire et de préparer avec une bande
abrasive les faces proximales rugueuses ou coupantes.
Sous-estimer la possibilité de compression douloureuse de la gencive par le crampon si
l’anesthésie paraît facultative (dent dépulpée).
Négliger de prendre la teinte des dents à traiter avant de poser la digue.
Isoler un nombre insuffisant de dents (limitation de l’accès visuel et instrmental).
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU C
§
§
§
Lasfargues JJ., Colon P. Champ opératoire. Odontologie Conservatrice et restauratrice. Une
approche médicale globale. Eds CdP, Wolters Kluwer, France (2010):449-70.
Cochran MA. et al. The efficacy of rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms
during dental treatment. J Am Dent Assoc. 1989;119:141-4.
Kaleka R. La digue en dentisterie restauratrice ou comment concilier qualité et confort. Clinic.
2001;22(1):23-32.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R6
Sélectionner et mettre en œuvre un système adhésif
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
Identifier les critères décisionnels permettant de choisir un système adhésif.
Obtenir des restaurations fonctionnelles exemptes de sensibilités post-opératoires.
Garantir l’étanchéité, la rétention et la pérennité des restaurations adhésives.
Prévenir les infiltrations bactériennes et leurs conséquences carieuses et pulpaires.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
Aides visuelles, plateau d’examen clinique, champ opératoire (cf. fiches R1 et R5).
Deux systèmes adhésifs, de préférence en dosage individuel, avec leurs modes d’emplois
respectifs : un système automordançant (SAM) et un système avec mordançage/rinçage préalable
(M&R).
Applicateurs du type microbrosse de préférence aux pinceaux.
Seringue à air sec avec embout à usage unique (vérifier l’absence de pollution).
Lampe à polymériser (LED) présentant une irradiance d’au moins 800mW/cm2.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
L’adhésif est sélectionné en fonction de la situation clinique appréhendée. La mise en place d’un
champ opératoire est le prérequis pour prévenir la contamination salivaire et/ou sanguine. La pose
d’une digue étanche est fortement recommandée.
§
Première étape : sélection du système adhésif (tableau)
Situations cliniques
M+R
3 temps
++
(-)
M+R
2 temps
++
(+)
SAM
2 temps
+++
(+++)
SAM
1 temps
++
(++)
Restaurations placées pour traiter des lésions
carieuses primaires à progression rapide et
profondes chez les sujets jeunes
Restaurations de petit/moyen volume
+++
++
++
+
(ligne de contour exclusivement amélaire)
(+)
(++)
(+++)
(++)
Restaurations volumineuses postérieures
++
++
++
(ligne de contour partiellement amélaire)
(-)
(+)
(++)
(+)
Restaurations d’angles immédiates (fractures
+
+
++
+++
traitées en urgence)
(-)
(-)
(++)
(+++)
Restaurations d’angles planifiées
+++
++
+
(à visée permanente)
(++)
(++)
(++)
(+)
Restauration cervicale ou radiculaire pour le
+++
++
++
+
traitement d’une lésion carieuse active
(++)
(++)
(+++)
(++)
Restauration placée au contact d’une dentine
+++
++
++
sclérotique (lésion cervicale d’usure et
(+)
(++)
(+++)
(+)
remplacement d’amalgame en particulier)
Avec digue étanche : +++=idéal; ++=recommandé ; +=acceptable ; — =déconseillé.
() Sans digue : (+++)= idéal; (++)=recommandé; (+)=acceptable; (-)=déconseillé.
§ Seconde étape : mise en œuvre du système adhésif
- lire le mode d’emploi du système adhésif : Etre attentif au nombre de couches à appliquer, au mode
d’évaporation du solvant, à la durée de photopolymérisation.
- homogénéiser le (les) produits contenus dans les flacons (pour les systèmes non-unidose).
- nettoyer la plaie dentinaire : désinfection CHX 2%, rinçage à l’eau, séchage modéré.
- appliquer chronologiquement le (les) produits sur l’intégralité des tissus dentaires, séchés mais non
déshydratés : pour optimiser la pénétration, brosser soigneusement les surfaces à l’aide d’une
microbrosse prévue à cet effet :
•
M&R 3 : mordancer l’émail 30 secondes et la dentine 15 secondes, rincer 30 secondes et
sécher; appliquer le primaire, sécher; appliquer la résine adhésive ; photopolymériser.
•
M&R2 : mordancer l’émail 30 secondes et la dentine 15 secondes, rincer 30 secondes et
sécher sans déshydrater la dentine; appliquer le produit faisant fonction simultanément de primaire
et de résine adhésive ; photopolymériser.
•
SAM 2 : appliquer le primaire acide, sécher (sans rincer), appliquer la résine adhésive puis
photopolymériser.
•
SAM 1 : appliquer le produit unique assurant la triple fonction acide, primaire et résine
adhésive (prémélangés en 1 flacon ou à mélanger en 2 flacons), puis photopolymériser.
- avant photopolymérisation, dans tous les cas, évaporer complètement le solvant sans éliminer
l’adhésif : étaler à la seringue à air pour obtenir un film d’épaisseur homogène en évitant
l’accumulation d’excès dans les zones anfractueuses ou à la jonction avec les matrices.
- photopolymériser toujours l’adhésif et contrôler l’obtention d’un aspect brillant homogène, avant la
mise en place du premier incrément en résine composite.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Utiliser un système adhésif au delà de sa date de péremption.
Négliger les conditions de conservation et d’utilisation des adhésifs en flacon : flacon déjà entamé
conservé au réfrigérateur (risque de condensation) ; utilisation des dernières gouttes (composition
probablement modifiée) ; contamination de l’embout verseur.
Utiliser les différentes familles d’adhésif sans discernement des situations cliniques.
Ignorer le mode d’emploi et/ou négliger les instructions du fabricant.
Mordancer une dentine perméable de façon excessive.
Déshydrater la dentine par l’utilisation d’un jet d’air prolongé.
Omettre de photopolymériser l’adhésif avant application de la première couche de composite.
Appliquer le même protocole à des systèmes adhésifs de famille différente.
Utiliser le même applicateur pour les différents composants du système adhésif.
Utiliser un système adhésif sur un fond de cavité à base d’eugénolate de zinc.
Utiliser un système adhésif en situation intra-canalaire sans y associer un agent de
chémopolymérisation (cf. fiche R10).
Manipuler les systèmes adhésifs en s’exposant au risque d’un contact avec la peau (patient et
équipe soignante).
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
Vanajasan P. et al. Factors affecting the bond strength of self-etch adhesives: A meta-analysis of
literature. J Conserv Dent. 2011;14(1):62-7.
Ryou H et al. Effect of biomimetic remineralization on the dynamic nanomechanical properties of
dentin hybrid layers. J Dent Res. 2011;90(9):1122-8.
Van Meerbeek B. et al. Relationship between bond-strength tests and clinical outcomes. Dent
Mater. 2010;26(2):100-21.
Akimoto N. et al. 10-year clinical evaluation of self-etching adhesive system. Oper Dent.
2007;32(1):3-10.
Peumans M. et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of
current clinical trials. Dent Mater. 2005;21(9):864-81.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R7
Réaliser une restauration directe en résine composite
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
Restaurer une perte de substance dentaire d’origine carieuse, érosive, abrasive ou traumatique ;
remplacer une ancienne restauration défectueuse.
Préserver et protéger les structures dentaires résiduelles et la santé pulpaire.
Renforcer les structures dentaires résiduelles.
Rétablir l’anatomie fonctionnelle, l’aspect esthétique de la dent et son intégration intra et inter
arcade.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Systèmes de conditionnement et systèmes adhésifs adaptés.
Composites micro ou nano-hybrides (éventail de teintes email/dentine et d’opacités avec le teintier
correspondant).
Composite de caractérisations et de teintes intensives*.
Lampe à photopolymériser de forte puissance (1000-1200 mW/cm2) avec programmes.
Systèmes matriciels et coins interdentaires (restaurations occluso-proximales).
Instrumentation et matériel spécifiques : fouloirs et spatules, pistolet pour capsules unidoses, pièce
à main sonique*.
Applicateurs à usage unique type microbrosses adaptées au volume de la restauration.
Gel de glycérine pour réduire la couche inhibée par l’oxygène durant la photopolymérisation* et
système résineux d’étanchéification*.
Kit de préparation cavitaire, de finition et de polissage, pâte de polissage pour résines composites.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
§ Réaliser les étapes préliminaires
- établir la carte chromatographique de la dent, complète (restauration antérieure) ou partielle
(restauration postérieure) : choix de la teinte dentinaire et de la teinte amélaire.
- sélectionner éventuellement une teinte unique en restauration postérieure.
- évaluer la morphologie coronaire à rétablir en observant les structures anatomiques restantes, la
morphologie de la dent homologue et/ou des dents adjacentes.
- placer le champ opératoire en technique unitaire ou plurale selon la situation clinique.
§ Réaliser l’aménagement cavitaire
- prérequis : avoir éliminé les tissus cariés ou déposé une restauration.
- adapter la morphologie cavitaire en respectant le principe d’économie tissulaire maximale, c.a.d en
préservant certaines structures : crêtes marginales et obliques, surfaces occlusales saines y compris
lorsqu’elles ne sont pas complètement supportées par la dentine.
- rechercher une forme générale arrondie ou ovoïde, tant pour les cavités proximales que les
extensions occlusales (préparation dite « adhésive »).
- dans le cas d’un remplacement de restauration métallique, achever la préparation cavitaire
prédéterminée par la précédente restauration en régularisant les bords à l’aide d’une fraise bague rouge
après élimination des tissus.
- situer les parois proximales uniquement en fonction du volume carié, des restaurations existantes, des
déminéralisations, ou des colorations dans les zones esthétiques, en limitant au maximum ces
extensions, quitte à les situer dans une zone de contact interproximal.
- réaliser une finition douce des bords occlusaux avec une fraise diamantée grain fin pour éliminer
l’émail fragilisé et atténuer la visibilité des bords une fois la restauration achevée.
- réaliser un biseau concave à 45° et une finition des bords au niveau des cavités proximales
(majoration de l’adhésion à l’émail) en privilégiant l’utilisation d’inserts sono-abrasifs permettant
d’éviter les lésions iatrogènes des dents adjacentes. Pour les cavités antérieures, réaliser un biseau
vestibulaire à 30° afin de majorer l’intégration esthétique (cf. fiche R11).
§ Mise en place éventuelle d’une matrice
- utiliser une matrice métallique ou translucide (cf. fiche R9).
§ Placer le composite (après le traitement adhésif de l’interface)
- évaluer le facteur de configuration cavitaire (Facteur C = surfaces collées/surfaces libres).
- opter pour des incréments successifs de composite (plutôt qu’en masse) et pour une polymérisation
dite progressive, lorsque le facteur C est élevé (risque de perte de l’adhésion), surtout pour les
restaurations de site 2 et les restaurations volumineuse de site 1.
- recourir à l’utilisation d’un composite fluide en première couche (fluide opaque pour masquer la
dentine tertiaire colorée), en cas de remplacement d’amalgame, en présence de zones anfractueuses, ou
au niveau d’une paroi cervicale profonde (sandwich fermé).
- opter pour une technique d’apport par incréments successifs (≤ 2mm) photopolymérisés
individuellement (minimum de 20 s), la technique de stratification horizontale étant la technique la
plus simple.
- éloigner légèrement le scialytique pour éviter un début de polymérisation pendant la phase de
modelage et travailler le matériau par compression pour éviter de créer des porosités.
- choisir des teintes opaques et des couleurs chaudes pour le plancher et la partie dentinaire et des
teintes plus claires et plus translucides pour la partie amélaire.
- privilégier la technique du « composite up » pour réaliser le montage final de surface dans les
reconstructions occlusales : insérer une masse de composite oblique rétablissant la convexité de la
cuspide, réaliser une illumination de 4s à 1200 mW/cm2, puis réitérer la procédure pour chaque
cuspide à reconstruire, les sillons étant naturellement reproduits par la rencontre de ces convexités.
§ Finir et contrôler la restauration
- évaluer la qualité de la restauration anatomique et l’absence de sous-contour.
- appliquer un gel de glycérine avant la photopolymérisation*.
- procéder à une photopolymérisation finale de 40 s à intensité constante de l’ensemble de la
restauration, puis déposer le champ opératoire.
- vérifier l’occlusion et la fonction en propulsion et latéralité.
- réaliser l’étape de polissage.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
Indiquer la pose d’un composite sans contrôler préalablement le risque carieux.
Réaliser la procédure de collage et l’obturation sans champ opératoire.
Omettre de tester régulièrement la puissance de la lampe (lampes halogènes surtout).
Insérer et photopolymériser le composite en masse plutôt que par incréments.
Incorporer des porosités du fait d’une manipulation inadéquate du composite.
Omettre de réaliser les clichés rétrocoronaires de contrôle en fin de restauration.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
Idriss S. et al. Factors Associated with Microleakage in Class II Resin Composite Restorations.
Oper Dent. 2007;32:60-6.
Park J.W, Ferracane J.L. Residual Stress in Composites with the Thin-ring-slitting Approach. J
Dent Res. 2006;85(10):945-9.
NOTE : Cette fiche de procédure concerne la réalisation d’un composite en général. Elle se complète par l’ensemble des
fiches de procédures relatives aux préparations et aux composites et adhésifs (Fiches R1, R4, R5, R6, R 8, R 9, R10, R11).
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R8
Indiquer et mettre en place un substitut dentinaire en CVI
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
§
§
Protéger la dentine juxta-pulpaire des infiltrations bactériennes et des effets néfastes des matériaux
sus-jacents, par un matériau biocompatible et bioactif (hydrogel fluoré).
Réduire le volume de matériau composite et les variations dimensionnelles associées.
Créer une surface compatible avec les procédures de collage et/ou de scellement.
Assurer la pérennité de l’interface dentine/substitut en utilisant un matériau auto-adhésif.
Faciliter la réalisation de la restauration permanente d’usage, directe ou indirecte.
Différer la décision thérapeutique finale, en utilisant le substitut dentinaire comme matériau de
temporisation, lorsque le pronostic pulpaire est à réévaluer, en attente d’un abaissement du risque
carieux ou en attente d’une amélioration de l’état parodontal.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
Aides visuelles, plateau d’examen, et matériel de préparation (cf. fiches R1, R4, R5).
Acide polyacrylique (10-30%).
Ciment verre ionomère conventionnel (CVI) ou modifié par adjonction de résine (CVIMAR),
préférentiellement conditionné en capsule prédosée avec embout d’injection.
Vibreur, activateur de capsule et pistolet adapté au système utilisé.
Spatule, fouloir, et lampe à photopolymériser (pour les CVIMAR).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La mise en place de la digue et le traitement lésionnel sont les prérequis (cf. fiches R4 et R5). On
optera préférentiellement pour une technique en un temps (restauration sus-jacente au substitut dans
la séance). Si une temporisation est indiquée, on effectuera une technique en deux temps : restauration
complète avec le substitut et restauration permanente différée.
§ Etapes communes
- sélectionner l’indication clinique du substitut dentinaire : lésions carieuses actives avancées, perte de
substance dentinaire importante, pronostic pulpaire incertain, environnement oral et parodontal
défavorables (risque carieux élevé, lésions sous-gingivales).
- évaluer au terme de la préparation, le volume disponible et l’épaisseur dévolue au CVI.
- placer, si besoin, un système de matriçage et/ou d’écartement.
- choisir le matériau, le mieux adapté au cas clinique : CVI ou CVIMAR.
§ Technique en un temps : préférer le CVIMAR
- réaliser le mélange du CVIMAR et l’injecter aussitôt dans la partie dentinaire de la préparation du
fond jusqu’à la surface occlusale, de façon continue afin d’éviter l’incorporation de bulles, sans
déplacer le matériau.
- photopolymériser le CVIMAR (20 secondes) avant d’effectuer les éventuelles retouches du matériau
et de la préparation, avec une fraise diamantée (grain fin) sur CA bague rouge.
- effectuer immédiatement la procédure de collage, puis le montage de la restauration composite susjacente, en respectant les recommandations de manipulation des systèmes adhésifs et résines
composites (cf. fiches R6, R7 et R9).
§ Technique en deux temps : préférer le CVI conventionnel
- traiter l’ensemble de la surface dentinaire par l’acide polyacrylique pendant 15 secondes, suivi d’un
rinçage à l’eau d’une durée équivalente.
- réaliser le malaxage du CVI et l’injecter aussitôt dans la préparation, du fond jusqu’à la surface
occlusale, de façon continue afin d’éviter l’incorporation de bulles.
- modeler le CVI au niveau occlusal et/ou le comprimer par pression digitale.
- respecter le temps de prise avant de déposer la matrice, puis la digue : éviter toute manipulation,
toute exposition et toute contrainte, dans les 5 premières minutes.
- protéger la surface de la restauration par une couche protectrice spécifique pour CVI.
- planifier le rendez-vous pour la restauration permanente.
Tableau des indications préférentielles (+) des techniques de restaurations mixtes CVI/composite.
Technique
2 temps
(Temporisation)
Paramètres cliniques
Site de la lésion
carieuse
Type de lésion
carieuse
Remplacement
d’anciennes
restaurations
Pronostic
pulpaire
Environnement
oral
Etat
parodontal
Considérations
générales
Occlusal (site 1)
Proximal (site 2)
Cervical (site 3)
Etablie (stades 1 & 2)
Avancée (stades 2 & 3)
Volume modéré
Volume important
Lésion carieuse secondaire
Favorable
Incertain, à réévaluer
Risque carieux faible
Risque carieux élevé
Sain
Inflammatoire
Accès difficile aux limites
cervicales
Réhabilitation orale complexe et
de longue durée
Etat général altéré
Difficultés financières
+
+
+
+
+
+
+
Technique
1 temps
Sandwich
fermé
+
Technique
1 temps
Sandwich
ouvert
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
Placer un CVI sans maîtrise de la contamination salivaire.
Retirer du tissu dentaire sain pour pouvoir placer le substitut dentinaire.
Placer un substitut dentinaire en CVI avec une épaisseur inférieure à 1 mm.
Manipuler le CVI lorsque la prise s’initie (risque majeur de porosités).
Déshydrater un CVI à la seringue à air.
Contaminer un CVI par rinçage ou exposition salivaire pendant la réaction de prise.
Retoucher le CVI avant la fin du temps de prise.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
Lindberg A. et al. A nine year evaluation of a polyacid-modified resin composite/resin open sandwich
technique in class II cavities. J Dent. 2007;35:124-9.
Von Fraunhofer J.A. et al. The effect of base/liner use on restoration leakage. Gen Dent. 2006;54(2):106-9.
Besnault C. et al. Intérêt de la technique “sandwich ouvert” en Odontologie restauratrice. Real Clin.
2004;15(2):191-201.
Dietschi D. et al. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect
class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci. 2003;111(1):73-80.
Note : Les techniques utilisant un substitut dentinaire, sont des restauration mixtes (CVI- composite) communément
désignées techniques « sandwich », ouverte ou fermée, selon que le CVI est ou non exposé à l’environnement buccal.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R9
Rétablir l’anatomie proximale des dents postérieures par composite direct
1- OBJECTIFS
§
§
§
Restituer la physiologie des embrasures occlusale, cervicale, vestibulaire, linguale.
Rétablir un contact interproximal fonctionnel.
Préserver l’espace biologique parodontal.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
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§
§
§
§
§
§
§
§
Aides visuelles, plateau d’examen, matériel à digue (cf. fiches R1, R5).
Matériel et instrumentation à composite (cf. fiches R6, R7, R8, R9).
Matrices métalliques sectionnelles ou circulaires, de préférence anatomique.
Coins interdentaires anatomiques en bois ou en plastique.
Porte matrice du type anneau écarteur de Mac Kean.
Pince porte crampon pour la préhension des anneaux (ou autre pince spécifique*).
Pince pour la préhension de la matrice (ou pince porte matrice spécifique)*.
Systèmes spécifiques de matrice et porte matrice, activables ou autres*.
Fouloirs et spatules spécifiques pour composite (uniquement dévolus à cet usage).
Brunissoir pour galber et plaquer la matrice (ou instrument spécifique à bout mousse*).
Instrument spécifique destiné à plaquer la matrice durant la photopolymérisation*.
Fil dentaire non ciré pour évaluer la qualité du contact interproximal.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
Cette procédure implique comme prérequis, le contrôle de la digue préalablement mise en place
ainsi que la validation de la préparation occlusoproximale. En cas de restaurations par quadrant, la
procédure doit être appliquée dent par dent et les restaurations réalisées les unes après les autres.
§ Première étape : Installer le dispositif
- sélectionner la matrice la plus adaptée en forme et en hauteur à la situation clinique.
- positionner la matrice de telle sorte qu’elle dépasse la future crête marginale de 0,5 mm.
- positionner le ou les coin(s) interdentaire(s) afin d’adapter la matrice au niveau cervical.
- placer l’anneau écarteur à l’aide de la pince à crampon (ou autre pince adaptée), de telle sorte que la
matrice soit plaquée et maintenue sur la dent à restaurer.
§ Deuxième étape : Valider la procédure
- vérifier la stabilité de l’ensemble du dispositif.
- vérifier l’absence de hiatus vestibulaire et lingual.
- vérifier l’absence de hiatus cervical.
- vérifier l’absence d’interposition de la gencive ou de la digue.
- vérifier l’adaptation et le plaquage de la matrice au niveau du contact à rétablir.
§ Troisième étape : Réaliser la restauration
- procéder à la mise en place du système adhésif (cf. fiche R6).
- placer un incrément de composite sur le bord cervical, (cf. fiches R7et R8).
- placer une masse de composite contre la matrice en regard du contact proximal : maintenir une
pression constante sur la matrice lors de la mise en place du composite et lors de sa polymérisation, en
utilisant éventuellement un instrument spécifique.
- recourir à des techniques complémentaires (types : Focus tip*, instrument en U*), en particulier pour
les préparations de plus grande largeur vestibulo-linguale, lorsque la restitution du contact
interproximal constitue une difficulté majeure en technique directe.
- placer un incrément afin de recréer la crête marginale, si il y a lieu (cf. fiche R8).
§ Quatrième étape : Déposer le dispositif
- retirer l’anneau avec la pince porte crampon (ou autre pince spécifique).
- désinsérer le coin interdentaire à l’aide des précelles.
- retirer latéralement la matrice en la tractant dans le sens linguovestibulaire à l’aide d’une pince
permettant une bonne préhension.
§ Cinquième étape : Effectuer les finitions
- éliminer les excès, déposer la digue, procéder aux finitions (cf. fiche R9).
- vérifier l’occlusion en prenant soin de ne pas faire serrer le patient brutalement.
§ Sixième étape : Contrôler le résultat
- valider la qualité de l’anatomie proximale, de l’adaptation cervicale, de la hauteur marginale, de visu
et à la sonde.
- valider l’intensité du contact interproximal avec le fil dentaire.
- réaliser un cliché rétrocoronaire de contrôle, qui permettra le suivi des restaurations.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Sous-estimer l’inflammation gingivale préalablement à la réalisation de la restauration.
Utiliser une matrice en celluloïd à la place d’une matrice métallique.
Utiliser une matrice inadaptée en épaisseur, hauteur et largeur.
Laisser un hiatus entre le bord cervical de la préparation proximale et la matrice.
Pincer la gencive ou la digue entre le bord cervical et la matrice.
Laisser une accumulation d’adhésif sur la face interne de la matrice et dans l’angle interne formé
par la matrice et le bord cervical.
Appliquer le composite contre la matrice en incorporant des bulles et en créant des vacuités.
Utiliser un dispositif matriciel commun pour restaurer deux faces proximales contiguës.
Restaurer simultanément deux faces proximales adjacentes, soit avec une double matrice (absence
de contact au retrait de la matrice), soit sans matrice (restaurations collées).
Réaliser une restauration proximotriturante en surplomb excessif, dans le but de combler un
espace interdentaire élargi (par suite de diastème, édentement, migrations et versions).
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
Loomans B.A. et al. Influence of composite resin consistency and placement technique on proximal contact
tightness of Class II restorations. J Adhes Dent. 2006;8(5):305-10.
Loomans B.A. et al. Comparison of proximal contacts of Class II resin composite restorations in vitro. Oper
Dent. 2006;31(6):688-93.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R10
Réaliser la finition d’une restauration composite
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
§
§
Eliminer les excès de composite ainsi que la couche superficielle dont la polymérisation au
contact de l’oxygène de l’air est généralement incomplète.
Améliorer l’intégration fonctionnelle par un ajustage précis de l’occlusion.
Définir les bords de la restauration en assurant une parfaite continuité entre les tissus dentaires et
la restauration.
Obtenir un état de surface lisse en réduisant les défectuosités et imperfections de surface.
Limiter la rétention de plaque et rendre la restauration compatible avec l’hygiène buccodentaire.
Optimiser l’aspect esthétique de la restauration par la réalisation d’une macro- et d’une microgéographie de surface et par un polissage approprié.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Bandes de papier à articuler fin (40µm) et pinces de Miller* pour le contrôle de l’occlusion.
Contre-angle multiplicateur préféré à la turbine, pour les fraises de finition.
Contre-angle réducteur pour les pointes montées et les disques à polir sur mandrin.
Fraises diamantées de granulométrie fine (bague rouge : 25 µm) et de granulométrie extrafine
(bague jaune : 15 µm).
Fraises multilames à finir (25/40 lames) en carbure de tungstène (utilisables exclusivement sur
CA multiplicateur).
Disques à polir recouverts d’oxyde d’aluminium avec mandrin approprié.
Ruban abrasif en granulométrie décroissante (une face lisse), pour les faces proximales.
Pointes montées siliconées de granulométrie décroissante.
Brossettes imprégnées spécifiques pour le polissage des résines composites.
Instruments d’élimination des excès de materiau (mini-CK6 ou lame de Bistouri n°15)*.
Cupules et pâtes abrasives de polissage (1-3 µm) *.
Lames vibrantes bifaces (diamantée et lisse) montées sur contre-angle spécifique (mouvement de
va-et-vient)*.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La finition du composite constitue l’étape ultime du traitement restaurateur. Le modelage,
anatomique réalisé dans l’étape précédente permet de limiter la durée et les manœuvres des séquences
de finition. Celle-ci ne doit être entreprise que sur un composite parfaitement polymérisé. La finition
sera définitivement validée lors d’un contrôle à une ou deux semaines afin d’apprécier le résultat
esthétique et d’enregistrer le ressenti du patient.
§ Première étape : Eliminer les excès de matériaux
- supprimer les débordements d’adhésif et de composite avec les instruments manuels tranchants en
profitant de la présence de la digue.
- délimiter les contours et les bords de la restauration avec les fraises à finir et/ou les disques à polir
gros grain et grain moyen, puis déposer la digue pour vérifier l’occlusion.
• Deuxième étape : Contrôler l’occlusion statique et dynamique
- enregistrer à l’aide du papier à articuler (bleu) les contacts en intercuspidie maximum.
- équilibrer les contacts en occlusion statique à l’aide d’une fraise diamantée bague rouge.
- enregistrer à l’aide du papier à articuler (rouge) les contacts en latéralité et en propulsion.
- équilibrer les contacts en occlusion dynamique à l’aide d’une fraise diamantée bague rouge.
§
Troisième étape : Effectuer la finition et le polissage de la restauration
• Pour les dents postérieures:
- polir la face occlusale avec les pointes montées siliconées de granulométrie décroissante.
- polir les faces proximales sous le contact interproximal à l’aide de ruban abrasif ou de tout autre
matériel approprié (fraises multilames et lames vibrantes bifaces)
- lustrer la surface du composite avec les brossettes imprégnées spécifiques.
• Pour les dents antérieures:
- délimiter la situation du bord libre et adapter sa morphologie le cas échéant.
- polir les surfaces proximales sous le contact interproximal à l’aide de rubans abrasifs ou de tout autre
matériel approprié (fraises multilames et lames vibrantes bifaces).
- réaliser la macro-géographie des surfaces lisses vestibulaires : mise en forme des lignes de transition
de la dent, ajustage du profil d’émergence, création de convexités, concavités et dépressions de surface
(fraises diamantées bague rouge ou carbure de tungstène multilames).
- réaliser la micro-géographie de surface : création d’une texture de surface simulant les périkématies.
Cet état de surface est obtenu par le passage horizontal d’une fraise diamantée dont la granulométrie
est adaptée à l’importance du relief à recréer.
- lustrer la surface du composite avec les brossettes imprégnées spécifiques.
§ Quatrième étape : Valider la procédure de finition
- vérifier la conformité des contours avec l’anatomie de la dent : contrôler la couleur et la forme
générale, puis contrôler à la sonde la qualité des joints, l’absence de hiatus, de marches, ou de
languettes de composite débordant sur la surface dentaire.
- vérifier la restitution de la macro- et de la micro-géographie de surface.
- planifier un rendez-vous de contrôle pour valider avec le patient le résultat esthétique final.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
Détériorer le contact interproximal lors de la séquence de finition.
Fraiser les tissus sains (émail et/ou dentine) adjacents à la restauration.
Créer des encoches par une mauvaise utilisation des instruments rotatifs.
Altérer le composite par échauffement en réalisant les manœuvres de finition sans spray.
Créer un sous-contour ou une sous-occlusion par excès des manœuvres de finition.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
Vanini L. Restaurations composites des secteurs antérieurs. Inf Dent. 2006;88(37):2291-9.
Mitchell CA. et al. Iatrogenic tooth abrasion comparisons among composite materials and
finishing techniques. J Prosthet Dent. 2002;88:320-8.
Vanini L., Mangani F. Determination and communication of colour using the five colour
dimension of teeth. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13(1):19-26.
Dietschi D., Spreafico R. Restaurations esthétiques collées. Quintessence Int. Paris, (1997).
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R11
Restaurer un angle incisif en méthode directe par stratification
de résine composite à l’aide d’une clé-guide en silicone
1- OBJECTIFS
§
§
Restituer la morphologie initiale de la dent afin de rétablir sa fonction.
Mimer les propriétés optiques de la dent afin d’en rétablir l’esthétique.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Aides visuelles, plateau d’examen, matériel à digue (cf. fiches R1et R5).
Teintier (ou spectrophotomètre*).
Porte-empreintes (arcade complète ou sectoriel*).
Alginate de classe A.
Silicone de haute viscosité (putty ou putty soft).
Cire pour wax-up et instrumentation de type PKT.
Bistouri (lame n°15).
Matériel et instrumentation à composite (cf. fiches R6, R7, R10).
Résines composites prévues pour un usage en stratification et résines composites hautement
pigmentées pour les caractérisations*.
Rouleaux de bande matrice métallique et celluloïd.
Coins interdentaires anatomiques en bois ou en plastique.
Fouloirs et spatules spécifiques pour composite (uniquement dévolus à cet usage).
Fil dentaire ciré pour ligaturer la digue et pour évaluer la qualité du contact interproximal.
Papier à articuler 40µm.
Kit de finition et de polissage (Fiche R10)
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
§ Relevé de la carte chromatographique de la dent
- luminosité, saturation, teinte (émail et dentine), intensifs et caractérisations : relevé visuel à l’aide
d’un teintier ou instrumental (spectrophotomètre).
- cartographie de la face vestibulaire (effets) : macro et micro géographies.
- choix des résines composites à utiliser : utilisation de résines composites dédiées à la stratification
(composite amélaire, masse dentine et de caractérisation).
§ Réalisation de la clé en silicone : deux options sont possibles
• Option 1. Réaliser une clé en silicone sur un moulage en plâtre.
- réaliser un montage en cire (wax up) de forme fonctionnelle et esthétique restaurant l’angle
incisif.
- apporter un soin tout particulier à la réalisation des faces palatines des incisives maxillaires
(contrôle de l’occlusion statique et dynamique).
• Option 2. Réaliser une clé en silicone à partir d’une restauration directe en bouche.
- réaliser à main levée une restauration directe en bouche, de teinte indifférente, sans collage
mais de forme fonctionnelle et esthétique.
§ Découpe de la clé-guide en silicone
- découper le silicone à l’aide d’un bistouri respectant parfaitement l’intégralité des faces palatines du
bloc incisif, suppression de la partie vestibulaire, préservation de toute l’épaisseur du bord libre.
Inciser le silicone au niveau proximal et y glisser une matrice métallique de séparation.
§ Mise place du champ opératoire (cf. fiche R5)
- un champ large de canine à canine (ou prémolaire) est recommandé.
§ Préparation de la cavité
- réaliser un biseau périphérique, concave en vestibulaire, après dépose éventuelle de la restauration
provisoire en composite (option 2).
- protéger si nécessaire les faces proximales des dents adjacentes à l’aide d’une bande matrice
métallique.
- nettoyer la dent, à l’aide d’une brossette en nylon avec une pâte ni fluorée ni grasse *.
§ Procédure adhésive
- (cf. fiche R6)
§ Réalisation de la face palatine
- mettre en place dans la clé en silicone (face palatine) un incrément en couche fine de composite
amélaire.
- positionner la clé et la matrice en bouche et à l’aide d’une spatule à résine composite, s’assurer de la
bonne coaptation entre la marge palatine amélodentinaire et la résine composite.
- photopolymériser et retirer de la clé puis insoler par voie palatine.
§ Réalisation de la face proximale
- mettre en place une bande de matrice celluloïd ou métallique et un coin d’écartement en bois ou en
plastique.
- apposer du composite amélaire réalisant la paroi proximale.
- photopolymériser et déposer le système de matriçage.
§ Apposition des masses dentine
- apporter les différentes masses dentine selon la forme et l’effet optique souhaité (veiller à préserver
le volume de la couche amélaire vestibulaire et proximale de surface).
- photopolymériser chaque incrément.
§ Reproduction des caractérisations éventuelles*
- reproduire les caractérisations à l’aide de résines composites idoines.
§ Apposition de la couche amélaire vestibulaire
§ Polissage/finitions, dépose du champ opératoire, vérification de l’occlusion statique et
dynamique (cf. fiches R5 et R10)
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
Relever la teinte dans un environnement autre que la lumière naturelle ou 5500°K.
Relever la teinte à proximité de couleurs vives, sans supprimer l’éventuel rouge à lèvre ou après la
pose de digue.
Utiliser une clé-guide instable ou imprécise.
Réaliser un biseau trop court.
Omettre de prévenir le patient de la nécessité d’attendre 1 à 2 h afin que les tissus se réhydratent
pour obtenir l’effet optique désiré.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent.
1996;8:673-82.
Dietschi D. Free-hand composite resin restorations: a key to anterior aesthetics. Pract Periodontics
Aesthet Dent. 1995;7:15-25.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R12
Détecter et diagnostiquer les lésions non carieuses
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
§
Identifier les pertes de substances coronaires et/ou radiculaires en rapport avec un processus
pathologique qui ne fait pas intervenir les bactéries.
Poser un diagnostic étiologique (érosion, abrasion, attrition).
Caractériser les facteurs étiopathogéniques.
Définir les tissus concernés.
Etablir un diagnostic différentiel entre processus physiologiques et pathologiques.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
Aides visuelles et plateau d’examen clinique standard (cf. fiches R1 et R2).
Matériel pour réaliser des moulages d’étude.
Sonde parodontale.
Caméra intraorale*.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
§
Cerner la demande éventuelle du patient
§
Identifier les troubles fonctionnels liés à une symptomatologie douloureuse et des ATM
§
Evaluer le préjudice esthétique
§ Recueillir en échangeant avec le patient les éléments d’information suivants :
- habitudes alimentaires (prise d’aliments acides, régime végétarien).
- hygiène bucco-dentaire (fréquence, type de brosse, technique).
- antécédents médicaux, médications sialoprives ou acides.
- boulimie, vomissements.
- environnement professionnel.
- reflux gastro-oesophagien (RGO).
- xerostomie.
- parafonctions.
- habitudes nocives, alcoolisme.
- port de gouttières.
§
Examiner l’ensemble des surfaces dentaires préalablement séchées
§
Distinguer les pertes de substances isolées de celles qui intéressent un groupe de dents
§ Evaluer la qualité du support parodontal
- dénudations radiculaires.
- insuffisance de gencive kératinisée.
- lésions gingivales isolées en regard des lésions non carieuses,
- présence de poches parodontales
§ Observer la localisation des lésions en particulier
- pointes cuspidiennes.
- zones cervicales vestibulaires.
- faces occlusales des molaires mandibulaires.
- faces linguales des incisives et canines maxillaires.
- faces vestibulaires des incisives et canine maxillaires.
§
Noter la symétrie éventuelle des lésions
§ Analyser les rapports intra et inter-arcades
- occlusion.
- prothèses ou restaurations iatrogènes : crochet, état de surface, antagoniste.
§ Observer la morphologie et le volume des lésions
- contour lésionnel.
- concavité.
- forme angulaire.
§
Rechercher d’éventuelles associations entre abrasion, érosion, attrition
§
Définir, selon les pathologies constatées, un indice susceptible de caractériser les facteurs de
risque/ l’avancée des lésions/le type de prise en charge adapté (BEWE, STWI, EVIDE..…)
§ Pour les formes les plus avancées
- préjudice esthétique.
- pathologies des ATM : douleurs, craquements, déviation à l’ouverture ou à la fermeture, dimension
verticale.
- s’assurer de la vitalité pulpaire.
§
Savoir référer vers une consultation médicale spécialisée le cas échéant
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
Se limiter à l’examen lésionnel sans observer toutes les surfaces dentaires.
Sous-évaluer le facteur parodontal.
Se limiter au diagnostic positif.
Négliger la corrélation entre observation clinique et facteurs étiopathogéniques identifiés lors de la
discussion avec le patient.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
§
Brandini D.A. et al. Evaluation of the association of non carious cervical lesions, parafunctional
habits, and TMD diagnosis. Quintessence Int. 2012;43(3):255-62.
Colon P : Atteintes dentaires consécutives à l’anorexie : quelle attitude préventive ? Inf. Dent.
2011;30:31-3.
Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice restauratrice : une approche médicale globale
Tome 1, Paris, Ed CdP. 480p (2010).
Lussi A. et al. Dental Erosion. Oper Dent. 2009;34:251-62.
Bartlett D. et al. Basic Erosive wear examination (BEWE) a new scoring system for scientific and
clinical needs. Clin Oral Invest. 2008;12(suppl. 1):15-9.
Lo Russo L. et al. Oral manifestations of eating disorders: a critical review. Oral Diseases 2008;
14:479-84.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R13
Traiter une hypersensibilité dentinaire
1- OBJECTIFS
§
Soulager immédiatement le patient souffrant d’une douleur aigue d’hypersensibilité due à une
exposition dentinaire (et non attribuable à d’autres défauts ou pathologies).
§
§
§
Supprimer ou diminuer durablement les symptômes de l’hypersensibilité dentinaire.
Eliminer ou modifier les facteurs étiologiques ou de prédisposition de l’hypersensibilité dentinaire.
Réduire de façon significative et durable la perméabilité canaliculaire par des procédés
thérapeutiques locaux, non ou très peu invasifs.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
Aides visuelles et plateau d’examen clinique standard (cf. fiches R1 et R2).
Caméra de diagnostic* (lumière du jour ou fluorescente).
Clichés retro-coronaires.
Outils diagnostic complémentaires : spatule de bouche pour récliner la gencive et seringue à jet
d’air et jet d’eau froide pour l’établissement du diagnostic positif.
Agents désensibilisants d’application topique (cf tableau).
Systèmes adhésifs et matériaux d’obturations de moyenne et faible viscosité (CVI et résines
composites fluides principalement).
Lasers*.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
La gestion thérapeutique de l’hypersensibilité dentinaire repose sur une démarche progressive et
continue, associant l’éducation du patient, le traitement symptomatique au fauteuil, l’application de
mesures à domicile, et le suivi adapté au patient.
§ Confirmer le diagnostic d‘hypersensibilité dentinaire
- obtenir l’historique des douleurs : Evaluer la douleur (EVA : échelle visuelle analogique), les stimuli
déclenchant.
- réaliser le diagnostic différentiel : fêlures, fractures, lésions carieuses, sensibilités consécutives aux
procédures adhésives, infiltrations marginales, pulpopathies, parodontopathies, neuropathies et autres.
- identifier les sites d’exposition dentinaire au niveau cervical (et/ou autres) sensibles au contact et au
jet d’air (indice de Schiff).
- évaluer la présence de tous les facteurs étiologiques et aggravants : brossage traumatique, acidité
intrinsèque et/ou extrinsèque, récessions gingivales, effets secondaires d’un traitement
d’éclaircissement ou de surfaçages radiculaires.
§ Traitement non invasif
- éduquer le patient pour éliminer les facteurs de risque (hygiène orale, alimentation,…), en insistant sur
les conséquences néfastes des brossages agressifs et trop fréquents.
- prescrire un traitement de première intention à réaliser en ambulatoire : utilisation quotidienne de
dentifrices, gels ou solutions pour « dents sensibles » contenant dans leur formulation différentes
substances actives (agents désensibilisants ou éléments susceptibles de réagir avec la surface dentinaire
pour former des précipités oblitérant l’entrée canaliculaire).
§ Recourir aux traitements de seconde intention
- vérifier la bonne utilisation des dentifrices désensibilisants.
- procéder à l’application topique d’agents désensibilisants sur les sites restés sensibles.
- instaurer un suivi et en cas de persistance des symptômes, décider en accord avec le patient de la mise
en œuvre de traitements invasifs : chirurgie mucogingivale, restauration adhésive, pulpectomie en cas
d’échec de l’ensemble des autres procédures.
Tableau des principaux agents désensibilisants
Vecteurs
Mécanismes
d’action
Nature des molécules
Exemples de produits
Dentifrices
désensibilisants
Oblitération des entrées
canaliculaires visant à
la suppression des
mouvements de fluides
dentinaires
Fluorures d’étain
stabilisés
Crest Pro-Health
Fluorures d’amine
Elmex Sensitive
Arginine
et carbonate de calcium
Colgate Sensitive ProApaisant
Sensodyne Rapid Relief
Acetate de strontium et
fluorure de sodium
Calcium Phosphosilicate (novamine)
Nutri-Email Pierre Fabre Oral
Care Sensodyne répare et
protège
Action
neutralisante sur
les fibres
nerveuses
Nitrate de potassium
Crest sensitivity Sensodyne
total care
Citrate de potassium
Colgate Sensitive
Gels et mousses
Dépôts obstruant les
entrées canaliculaires
Fluorure d’étain
CPP-ACP
CPP-AFCP
Gel kam
Tooth Mouth
MIpastPlus
Vernis fluorés
film protecteur
reminéralisant
Colophane (ou assimilé) avec
concentrations variables de
fluorures
Fluor protector ( Vivadent) Voco
Profluorid varnish ; Bifluorid 10 &
12, Voco
Agents adhésifs
désensibilisants
scellement
canaliculaire
Polymères additionnés de
calcium et oxalates
(potassium, ferrique…)
Protect Dentin Desensitizer MS
Coat One, Sun medical
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
Etablir un diagnostic différentiel erroné entre l’hypersensibilité dentinaire et un état
douloureux d’étiologie différente (lésions carieuses, pulpopathies, fêlures et fractures…).
Omettre d’éduquer le patient à éliminer les facteurs individuels prédisposants, dont
le brossage iatrogène et la consommation excessive. d’aliments et boissons acides.
Engager d’emblée des traitements invasifs avant de tester les traitements non invasifs.
Mal utiliser les pâtes dentifrices et les agents topiques désensibilisants.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
Cunha-Cruz J. et al. Dentin hypersensitivity and oxalates: a systematic review. J Dent Res.
2011;90(3):304-10.
Tassery H. et al. L’hypersensibilité dentinaire. Inf Dent. 2011;14:52-5.
Poulsen S. et al. Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;19;3:CD001476.
Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the
diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc. 2003;69(4):221-6.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R14
Traiter les lésions non carieuses
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
Intercepter l’évolution des lésions.
Restaurer la fonction et l’esthétique.
Supprimer les sensibilités.
Protéger le parodonte.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
§
§
Aides visuelles et plateau d’examen clinique standard (cf. fiches R1et R2).
Champ opératoire tel que digue avec crampon de Ferrier ou fil rétracteur.
Matériel et instrumentation à composite (cf. fiches R6, 7,10).
Résines composites prévues pour un usage en stratification et résines composites hautement
pigmentées pour les caractérisations* (dents antérieures).
Lampe à photopolymériser de forte puissance (1000-1200 mW/cm2).
Fouloirs et spatules spécifiques pour composite (uniquement dévolus à cet usage).
Kit de finition et de polissage (cf. fiche R10).
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
§ Restauration cervicale en technique directe
- sélectionner la teinte en tenant compte d’une saturation souvent supérieure de la zone cervicale.
- identifier des dyschromies dentinaires susceptibles d’influencer le résultat esthétique.
- évaluer l’opportunité de placer une résine composite opaque pour masquer ces dyschromies.
- nettoyer les surfaces dentaires incriminées avec une brossette et une pâte à polir.
- en présence de dentine sclérotique, traiter de préférence les surfaces dentinaires avec un procédé de
sonoabrasion, ou d’air abrasion pour favoriser le collage.
- sélectionner un système adhésif (cf. fiche R6).
- réaliser éventuellement un biseau amélaire si la lésion est de forme angulaire marquée.
- réaliser le mordançage à l’acide phosphorique et le rinçage avant la mise en place du fil rétracteur ou
mettre en place le fil rétracteur avant traitement par un adhésif automordançant.
- après photopolymérisation de l’adhésif, monter la première couche de résine composite.
(éventuellement composite fluide) pour masquer d’éventuelles dyschromies dentinaires.
- utiliser un système matriciel qui réalise le profil d’émergence ou utiliser des bandes matrices pour
séparer les dents concernées.
- après montage complet, déposer les matrices, réaliser les étapes de finition (cf. fiche R10).
§ Overlay sur une dent postérieure ou facette en résine composite :
- il n’y a pas lieu de réaliser une préparation des surfaces dentaires dans la grande majorité des cas. Il
faut cependant contrôler la possibilité de réaliser un élément d’environ 0,5mm d’épaisseur.
- une empreinte en matériau silicone est réalisée (cf. fiche R16).
- les moulages sont montés en articulateur, en particulier si on modifie la relation intermaxillaire. Il
peut s’agir d’une augmentation de dimension verticale ou la correction d’un proglissement
mandibulaire.
- l’essayage se fait sous champ opératoire en utilisant des pâtes d’essayage pour contrôler l’intégration
esthétique, déterminer la teinte du composite de collage, valider l’adaptation de la pièce.
- après collage, les excès de composite sont éliminés avec une fraise diamantée bague rouge et les
finitions conduites classiquement (cf. fiche R16).
- si les facettes sont positionnées sur les faces linguales, après dépose du champ opératoire, il importe
d’ajuster méticuleusement les contacts en intercuspidie, en latéralité et en propulsion.
- éliminer les excès cervicaux de produit de collage avec une curette parodontale.
- revoir le patient impérativement à 8 jours pour compléter les finitions et les rapports inter-arcade
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
§
Négliger la corrélation entre observation clinique et facteurs étiopathogéniques identifiés lors de la
discussion avec le patient.
Se limiter au diagnostic positif
Réaliser un mordançage prolongé d’une dentine perméable (risque de sensibilités)
Sous évaluer l’étape d’intégration fonctionnelle en particulier pour les restaurations plurales
Sous-évaluer le facteur parodontal
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Brandini DA. et al. Clinical evaluation of the association of non carious cervical lesions,
parafunctional habits, and TMD diagnosis. Quintessence Int. 2012;43(3):255-62.
Colon P., Lussi A. Approche ultraconservatrice des lésions érosives et abrasives. Real Clin.
2012;23(3):213-22.
Kelleher MGD. et al. Biologically based restorative management of tooth wear. Int J Dent. 2012
In Press.
Colon P. Atteintes dentaires consécutives à l’anorexie: quelle attitude préventive? Inf Dent.
2011;30:31-3.
Vanajasan P. et al. Factors affecting the bond strength of self-etch adhesives: A meta-analysis of
literature. J Cons Dent. 2011;14(1):62-7.
Lasfargues JJ., Colon P. Odontologie conservatrice restauratrice : une approche médicale globale
Tome 1, Paris, Ed CdP. 480p (2010).
Bartlett D. et al. Basic Erosive wear examination (BEWE) a new scoring system for scientific and
clinical needs. Clin Oral Invest. 2008;12(suppl. 1):15-9.
Lussi A. Dental erosion. From diagnosis to therapy. Bâle: Karger. 219p (2006).
Colon P., Lecorre A. Traitement conservateur des destructions dentaires non carieuses. Real Clin.
2005;16:53-62.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
Fiche de procédure R18
Réaliser un éclaircissement sur Dent Dépulpée
1- OBJECTIFS
§ Réaliser l’éclaircissement d’une ou plusieurs dents dyschromiées.
§ Intégrer la technique d’éclaircissement dans une réhabilitation partielle ou globale de l’esthétique
et du sourire.
2- INDICATIONS
Dyschromies intrinsèques
Indications
Vieillissement Physiologique
Hémorragies pulpaires
Nécroses
Produits obturation canalaire
Dentinogenèse/amélogenèse imparfaite
Ions métalliques
Fluorose
Tétracycline
Contre-indications
Limites
3- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§ Plateau technique d’examen clinique et radiographique (bilan bucco-dentaire prétraitement) (cf.
fiches R1 et R2).
§ Teintier conventionnel ou électronique.
§ Appareil photographique pour visualiser et archiver l’état initial.
§ Digue conventionnelle et digue liquide de protection
§
Produits d’éclaircissement
Temps d’application
Activation/Dispositif
Perborate de Sodium
Nombre de renouvellements variable
Aucun
Peroxyde d’hydrogène
•
Ambulatoire : nombre de
renouvellements variable
•
Au fauteuil : 45 à 60 mn (par
applications de 15 minutes)
25% à 35%
Lampes LED, UV, Laser
3-PROTOCOLE OPERATOIRE
§ Technique ambulatoire
•
•
•
•
Pose de l’indication et prise de teinte initiale.
Mise en place du champ opératoire (digue unitaire).
Evaluation de la qualité et de l’étanchéité du traitement canalaire.
Préparation du réservoir :
- nettoyage de la cavité d’accès (fraise boule tungstène sur CA bleu, ultrasons).
- désobturation 2mm en dessous de la jonction émail cément (contrôle à l’aide d’une sonde
parodontale).
§
§
§
§
§
- désinfection de la cavité.
- réalisation d’un bouchon de CVIMAR (épaisseur de 2mm).
Préparation de l’agent éclaircissant :
- perborate de Sodium + eau distillée.
- perborate de Sodium + H2O2 (à éviter).
- peroxyde d’hydrogène 25% à 35%.
Mise en place de l’agent éclaircissant dans la cavité.
Mise en place d’un pellet de coton.
Etanchéification (épaisseur minimale de 2mm) : CVIMAR, IRM ou Cavit®.
Première réévaluation à 1 semaine. Nombre de séances de renouvellement du produit variable
en fonction de l’efficacité du processus.
§ Technique au fauteuil : éclaircissement immédiat, par voie interne ET/OU externe Indication, teinte, champ opératoire, réservoir : (voir étapes technique ambulatoire).
Application du gel d’éclaircissement à forte concentration, à la fois en interne et en externe.
Activation éventuelle de l’agent éclaircissant à l’aide de générateur de lumière (LED, UV,
laser...) pendant 10 à 20 mn. L’usage de la technique thermo catalytique est à proscrire eu
égard au risque accru de résorption cervicale externe.
§ Renouvellement du produit 3 ou 4 fois dans la séance (15 minutes par application). Il peut être
nécessaire de moduler l’apport de gel dans le cas particulier d’un éclaircissement différencié
(taches, gradient de teinte).
§ Elimination du produit d’éclaircissement sous aspiration.
§ Réévaluation à 1 semaine, renouvellement du protocole au cours de séances supplémentaires si
nécessaire.
NB1 : Le traitement au fauteuil peut être associé à une technique ambulatoire afin d’améliorer le
résultat (technique mixte).
NB2 : L’étanchéité définitive de la cavité d’accès devra être réalisée après une période de latence de
15 jours, les produits éclaircissants ayant un effet délétère sur le collage.
§
§
§
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
§
§
§
Ne pas respecter les indications.
Mettre en contact les produits d’éclaircissement et les tissus mous.
Omettre de prendre la teinte initiale.
Absence ou mauvaise réalisation du bouchon de CVI pouvant entraîner une diffusion des agents
éclaircissant dans la zone cervicale.
§ Défaut d’information du patient concernant :
- La variabilité de la durée du traitement.
- L’inconstance des résultats obtenus.
- La fréquence des récidives.
- Le risque de survenue de résorptions cervicales externes pouvant mettre en cause le devenir de la
dent concernée (3,9% à 9,7% des cas selon les études).
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§ Camps J. et al. Time-Course diffusion of hydrogen peroxide trough human dentin: clinical
significance for young tooth internal bleaching. J Endod. 2007;33(4):455-9.
§ Andrew Joiner. The bleaching of teeth: a review of literature. J of Dent. 2006;34:412-9.
§ Rolland C. et al. Eclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe: comprendre
pour mieux prévenir. 2005, EMC- Odontologie,1,98-106.
§ Attin T., et al. Review of the current status of tooth whitening with the walking bleach technique.
Int Endod J. 2003;36:313-29.
Fiche de procédure R20
Réaliser un coiffage pulpaire direct avec un matériau bioactif
1- OBJECTIFS
§
§
§
§
§
§
Préserver la vitalité pulpaire.
Prévenir les douleurs post-opératoires.
Stimuler l’élaboration d’une dentine cicatricielle.
Prévenir une infiltration bactérienne.
Obtenir un résultat pérenne.
Permettre la mise en place d’une restauration fonctionnelle.
2- PLATEAU TECHNIQUE RECOMMANDE
§
§
§
§
§
Champ opératoire (digue) impératif.
CA bleu et fraise boule pour éviction des éventuels tissus cariés.
Outils diagnostiques en particulier testeur de vitalité pulpaire.
Instrumentation spécifique* de mise en place du matériau de coiffage.
Matériel de restauration coronaire.
3- PROTOCOLE OPERATOIRE
Première étape
- poser l’indication du coiffage direct (exposition pulpaire après traumatisme récent ou lors de
l’éviction de la dentine cariée sur une dent à pulpe vitale asymptomatique).
- réaliser une anesthésie si ce n’est pas déjà réalisé.
- placer le champ opératoire sous forme d’une digue étanche.
- éliminer les tissus cariés résiduels s’ils existent.
- désinfecter la cavité avec une boulette de coton imprégnée d’un antiseptique (chlorexidine).
- contrôler l’hémostase au niveau de l’exposition pulpaire (coton imprégné de sérum physiologique
laissé en place 3 minutes).
§
§
Deuxième étape
- sélectionner le matériau de coiffage parmi les familles suivantes : hydroxyde de calcium (suspension
aqueuse), ciment Portland (MTA), Ciment silicate de Calcium (Biodentine).
- préparer le matériau selon les instructions du fabricant.
- placer le matériau sur la zone pulpaire exposée.
- réaliser simultanément l’herméticité en recouvrant la dentine périphérique à la pulpe exposée.
- prendre soin, si le choix est porté sur l’hydroxyde de calcium, de limiter son extension afin de
conserver une paroi dentinaire périphérique indemne de tout matériau. Cette paroi permettra de
réaliser l’étanchéité de la restauration fonctionnelle.
- prendre soin de respecter le temps de travail pour les ciments et d’éviter toute compression pulpaire.
§
Troisième étape
- placer un matériau de restauration coronaire (type ciment verre ionomère) afin de restaurer la perte
de substance et la fonction. Cette étape peut être supprimée si l’on utilise un ciment silicate de
Calcium aux propriétés mécaniques améliorées (biodentine) permettant de réaliser simultanément
coiffage pulpaire et restauration temporaire pendant environ 6 mois.
- réaliser un cliché radiographique de contrôle.
- ré-évaluer l’état de santé pulpaire après 6 mois.
- procéder à la restauration d’usage en préservant un volume suffisant de matériau intermédiaire (CVI
ou Biodentine) afin d’éviter toute agression pulpaire durant cette phase.
- refaire un contrôle à 1 an.
4- ERREURS A NE PAS COMMETTRE
§
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§
§
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Réaliser un coiffage pulpaire direct sur une pulpe en dégénérescence.
Réaliser un coiffage direct sans s’assurer de l’étanchéité du champ opératoire.
Réaliser un coiffage direct sans un parfait contrôle de l’hémostase.
Comprimer le matériau de coiffage dans la cavité pulpaire.
Placer un matériau de restauration en surocclusion.
Réaliser une restauration temporaire sans s’assurer de son herméticité.
Réaliser la restauration d’usage sans validation préalable du succès clinique du coiffage.
5- VALIDATION ET NIVEAU DE PREUVE = NIVEAU B
§
§
§
§
§
Fouad A.F. The Microbial Challenge to Pulp Regeneration. Adv Dent Res. 2011;23(3):285-9.
Paranjpe A. et al. Direct contact with Mineral Trioxide Aggregate activates and differentiates
Human dental pulp cells. J Endod. 2011;37(12):1691-5.
Hilton TJ. Keys to Clinical Success with Pulp Capping: A Review of the Literature. Oper Dent.
2009;34(5):615-25.
Okiji T., Yoshiba K. Reparative Dentinogenesis Induced by Mineral Trioxide Aggregate: A
Review from the Biological and Physicochemical Points of View. Int J Dent. 2009; 2009:464280.
Laurent P. et al. Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative
material. Dent Mater. 2008;24:1486-94.
* L’astérisque indique des instruments ou des mesures optionnelles
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