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TUMEUR ADIPEUSE

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Annales de pathologie (2015) 35, 41—53
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Tumeurs adipeuses
Adipocytic tumors
Nathalie Stock
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, pôle cellules et tissus, CHU Pontchaillou,
2, rue Henri-le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France
Accepté pour publication le 2 décembre 2014
Disponible sur Internet le 20 décembre 2014
MOTS CLÉS
Tumeurs adipeuses ;
Lipome ;
Hibernome ;
Lipoblastome ;
Liposarcome
KEYWORDS
Adipocytic tumors;
Lipoma;
Hibernoma;
Lipoblastoma;
Liposarcoma
Résumé Les tumeurs adipeuses sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes, les liposarcomes représentant environ 20 % des sarcomes des tissus mous. Le diagnostic différentiel entre
tumeurs adipeuses bénignes et malignes est souvent problématique et constitue une proportion significative des cas soumis pour consultation. Le but de cet article est de passer en revue
les différents types de liposarcome et les principales tumeurs adipeuses bénignes : lipoblastome, hibernome, lipome à cellules fusiformes et pléomorphes, lipome chondroïde, ainsi que
les tumeurs non adipeuses comportant un contingent lipomateux telles que la tumeur fibreuse
solitaire lipomateuse, en insistant sur les problèmes pratiques de diagnostic différentiel et les
outils immuno-histochimiques et moléculaires permettant de les résoudre.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Adipocytic tumors are the most common mesenchymal neoplasms, liposarcoma
accounting for approximately 20% of soft tissue sarcomas. The differential diagnosis between
benign and malignant tumors is often problematic and represents a significant proportion of
consultation cases. The goal of this article is to review liposarcoma subtypes, the main benign
adipocytic neoplasms: lipoblastoma, hibernoma, spindle/pleomorphic cell lipoma, chondroid
lipoma, as well as non adipocytic neoplasms with a lipomatous component such as lipomatous
solitary fibrous tumor, emphasizing on practical differential diagnosis issues, and immunohistochemical and molecular tools allowing their resolution.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.12.001
0242-6498/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
42
Les tumeurs adipeuses sont les plus fréquentes des
tumeurs des tissus mous [1]. Les tumeurs bénignes dépassent
de beaucoup les tumeurs malignes et leur incidence réelle
est sous-estimée.
Dans le réseau sarcome qui collige tous les nouveaux
cas français de sarcomes depuis le 1er janvier 2010, il
existait en 2013 environ 2000 cas de liposarcomes sur
les 10 000 sarcomes recensés ce qui représente 20 % de
l’ensemble des sarcomes (http://www.conticabase.com/).
Parmi les cas de tumeurs conjonctives reçues pour avis
par les centres experts français, 15 % correspondent à une
tumeur adipeuse après relecture.
Les tumeurs adipeuses posent généralement peu de problèmes diagnostiques mais deux cas de figure récurrents
s’imposent au pathologiste :
• celui de ne pas méconnaître une tumeur adipeuse atypique/liposarcome bien différencié (TAA/LPS BD) face à
une tumeur adipeuse mature. Cette situation est souvent
source d’angoisse pour le pathologiste et représente un
des cas de figure le plus fréquemment reçu en consultation par les experts en tissus mous [2] ;
• celui de ne pas poser à tort le diagnostic de sarcome
devant une tumeur adipeuse atypique. Dans l’étude
d’Arbiser et al. portant sur les cas reçus pour avis par
Sharon Weiss, les tumeurs adipeuses représentaient la
part la plus importante (21 %) des tumeurs bénignes diagnostiquées à tort comme sarcomes [2].
Classification OMS 2013 des tumeurs
adipeuses
Les tumeurs adipeuses sont diagnostiquées selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Elle
repose sur des critères histologiques et sur la mise en évidence d’anomalies moléculaires récurrentes dans plusieurs
entités.
Elle a été actualisée en 2013 [1]. Très peu de changements sont intervenus par rapport à la classification OMS
2002 [3]. Il n’a pas été décrit de nouvelle entité. Par contre,
l’entité « liposarcome mixte » a été supprimée. Les liposarcomes (LPS) mixtes étaient considérés comme des tumeurs
rarissimes, rétropéritonéales correspondant à une collision
entre un LPS myxoïde/à cellules rondes et un LPS bien
différencié/dédifférencié (BD/DD) ou comme une collision
entre un LPS pléomorphe et un LPS BD/DD. De nombreux
travaux ont montré que ces tumeurs correspondaient à des
LPS dédifférenciés avec un contingent à différenciation
lipogénique homologue [4] et sont donc désormais classés
comme tels.
Les tumeurs adipeuses bénignes sont les lipomes
« ordinaires » ou conventionnels, les angiolipomes, les
lipomes à cellules fusiformes/pléomorphes, les myolipomes, les lipomes chondroïdes, les hibernomes et les
lipoblastomes.
Les tumeurs adipeuses malignes sont les tumeurs adipeuses atypiques/LPS bien différenciés (TAA/LPS BD), les
LPS dédifférenciés (LPS DD), les LPS myxoïdes/à cellules
rondes, les LPS pléomorphes.
Les principales caractéristiques cliniques et les anomalies moléculaires des tumeurs adipeuses bénignes et
malignes sont décrites de façon synthétique dans le
Tableau 1.
N. Stock
Lipomes conventionnels
Les lipomes conventionnels superficiels sont de loin les
plus fréquents. Les lipomes profonds correspondent aux
lipomes intra- ou intermusculaires, aux lipomes des gaines
des tendons, aux lipomes arborescents de la synoviale et
aux lipomes lombosacrés. Ces tumeurs posent rarement des
problèmes diagnostiques sauf en cas de grande taille ou de
remaniements importants.
Sur le plan immuno-histochimique, les adipocytes présentent un marquage intense et diffus, cytoplasmique et
nucléaire pour la PS100 dans la totalité des cas, et un
marquage nucléaire pour HMGA2 dans 86 % des cas [5,6].
L’expression de HMGA2 en immuno-histochimie est corrélée au fait qu’il existe des réarrangements impliquant le
gène HMGA2 dans les lipomes ordinaires. Ce marquage
n’est pas spécifique puisqu’il est observé dans de nombreuses tumeurs adipeuses bénignes ou malignes (86 %
des liposarcomes bien différenciés, 76 % des liposarcomes
dédifférenciés). Ce n’est pas non plus un marqueur de différenciation adipeuse puisqu’il est exprimé dans moins de
20 % des lipomes à cellules pléomorphes et qu’il n’est pas
exprimé dans les autres tumeurs adipeuses notamment les
LPS myxoïdes [6]. Par ailleurs, HMGA2 est exprimé dans les
lésions fibrohistiocytaires à type de fasciite nodulaire et les
histiocytofibromes.
De façon intéressante, HMGA2 n’est pas exprimé dans le
tissu adipeux normal et peut donc être une aide diagnostique sur microbiopsie ou en cas de ré-excision tumorale
pour prouver l’origine tumorale du tissu adipeux échantillonné.
Il n’est pas noté d’expression de MDM2 et CDK4 en
immuno-histochimie dans les lipomes. Dans la série de Binh
et al. portant sur 559 tumeurs des tissus mous, seules
trois tumeurs adipeuses bénignes sur 33 (toutes initialement
classées comme lipomes à cellules fusiformes ou pléomorphes) présentaient un marquage nucléaire pour MDM2
et/ou CDK4 ; l’une d’entre elle présentait a posteriori une
amplification de MDM2 et CDK4 en Hybridation In Situ en
Fluorescence (FISH) et correspondait donc à un LPS BD/DD
[7].
Les lipomes peuvent être le siège de remaniements
soit du fait de leur taille ou de leur localisation. En
effet, un défaut d’irrigation vasculaire peut entraîner
infarctus, hémorragie, calcifications, fibrose cicatricielle et
peut causer de remaniements pseudokystiques. De même,
un traumatisme ou une infection peuvent entraîner une
nécrose adipocytaire. Dans ces cas, on observe une atrophie adipocytaire caractérisée par une irrégularité de taille
des adipocytes avec des secteurs nécrotiques entourés
de nombreux macrophages lipophages, de quelques cellules inflammatoires et de cellules géantes multinucléées
(Fig. 1a). Des images de lipodystrophie membrano-kystique
peuvent être notées. Ces aspects de relative richesse cellulaire, de fibrose et d’anisocytose ne doivent pas faire
évoquer à tort le diagnostic de TAA/LPS BD. L’analyse
morphologique fine reste une clé du diagnostic, car les
macrophages présentent des noyaux arrondis ou ovalaires
à chromatine claire. Il faut garder en tête que les macrophages et les cellules géantes multinucléées peuvent
présenter un marquage nucléaire généralement faible pour
MDM2. Ils sont négatifs pour CDK4. L’analyse en FISH permet de redresser le diagnostic en montrant l’absence
d’amplification des gènes MDM2 et CDK4 dans les lipomes
remaniés.
Tumeurs adipeuses
Tableau 1
associées.
43
Classification OMS des tumeurs adipeuses, principales caractéristiques cliniques et anomalies moléculaires
OMS classification of adipocytic tumours; clinical characteristics and associated molecular alterations.
Classification
Fréquence
Terrain
Localisation
Anomalie moléculaire
Tumeurs bénignes
Lipome
Très fréquent
Adulte, 40—60 ans
Réarrangement 12q14.3
incluant HMGA2
Lipomatose
Rare
Enfants, adultes
Angiolipome
Fréquent
Adulte jeune
Tissu sous-cutané ou
formes profondes,
ubiquitaires
Formes cliniques
variables
Tissu sous-cutané
Avant-bras dans 60 %
des cas
Nuque, épaule et dos
Tumeur superficielle
Rares cas profonds
Tissu sous-cutané (90 %)
Cuisse ++
Superficiel ou profond
Tronc et extrémités
Profond ou superficiel
Racines des membres
Tête et cou (cavité
buccale)
Tumeur profonde
Cavité abdominale ++
Lipome à cellules
fusiformes/pléomorphe
Hibernome
Rare
Adultes, 45—60 ans
H > >F
Adultes jeunes
Troisième décade
Petite enfance, 90 %
avant 3 ans
Adultes, 30—40 ans
F>H
Lipoblastome
Rare
Lipome
chondroïde
Très rare
Myolipome des
tissus mous
Très rare
Adultes, F > >H
40—45 % des LPS
Adulte d’âge moyen
H=F
Pic 6e décennie
LPS dédifférencié
20—30 % des LPS
Adulte d’âge moyen
H=F
LPS myxoïde
20 % des LPS
LPS pléomorphe
Rare
5 % des LPS
Adulte jeune
Pic 3e , 4e décennie
Adultes âgés
Pic 7e décennie
Tumeurs malignes
TAA
LPS bien
différencié
Non décrites
Caryotype normal
Pertes partielles multiples
Perte du 16q et du 13q
Déletion de Rb1 en 13q14
Réarrangement de la
région 11q13-21
Réarrangement 8q11-13
incluant PLAG1
t(11;16)(q13;p12-13)
impliquant C11orf95 et
MKL2
Réarrangement 12q14.3
incluant HMGA2
Tissus mous profonds
Amplification 12q13-15
Membres > rétropéritoine intéressant MDM2 et
HMGA2 (100 %) et CDK4
(90 %)
Tissus mous profonds
Amplification 12q13-15
Rétropéritoine > membres intéressant MDM2 et
HMGA2 (100 %) et CDK4
(90 %)
Profond
t(12;16) FUS-DDIT3
ou t(12;22) EWSR1-DDIT3
Cuisse 65 % des cas
Réarrangements
Tumeurs profondes
complexes avec pertes et
surtout
Tissu sous-cutané (25 %
gains génomiques
des cas)
Anomalies de P53, Rb1 et
NF1
OMS : Organisation mondiale de la santé ; H : homme ; F : femme ; TAA : tumeur adipeuse atypique ; LPS : liposarcomes.
Variantes histologiques de lipome
Les variantes histologiques de lipomes décrites dans l’OMS
sont l’angiolipome, le myolipome, le lipoblastome, le
lipome à cellules fusiformes et pléomorphes, l’hibernome
et le lipome chondroïde.
Seules les quatre dernières entités sus mentionnées
seront décrites.
Lipoblastome
Il s’agit d’une tumeur bénigne localisée ou diffuse (ex. lipoblastomatose) de la graisse blanche embryonnaire (Fig. 1a
et b). Ces tumeurs rares présentent un risque de récidive
locale si l’exérèse est incomplète, qu’il s’agisse d’une forme
diffuse ou localisée. Il n’a jamais été noté de métastase
[8].
Les lobules sont constitués de cellules adipeuses dont
la maturation est variable allant de cellules primitives
fusiformes ou étoilées, en passant par des lipoblastes
uni- ou multivacuolisés jusqu’à des adipocytes matures.
Il existe souvent un gradient de maturation au sein des
lobules ; les cellules immatures disposées sur un fond
myxoïde sont plus nombreuses en périphérie avec une maturation adipocytaire plus marquée au centre des lobules.
La vascularisation est abondante faite de petits capillaires pouvant rappeler le réseau vasculaire observé dans
les liposarcomes myxoïdes. Certains secteurs sont pratiquement indiscernables des liposarcomes myxoïdes qui
représentent le principal diagnostic différentiel. Les lipoblastomes surviennent dans la petite enfance et les
44
N. Stock
Figure 1. a : lipoblastome : architecture lobulée (HE, ×5) ; b : lipoblastome : stroma myxoïde et abondante vascularisation ressemblant
à un liposarcome myxoïde (HE, ×20) ; c : lipome à cellules fusiformes : cellules fusiformes monotones, rares adipocytes et épais faisceaux
de collagène (HE, ×20) ; d : lipome à cellules fusiformes : perte de Rb1 au niveau des cellules tumorales, marquage nucléaire conservé au
niveau des cellules endothéliales ; e : lipome à cellules pléomorphes (HE, ×20) ; f : lipome chondroïde : adipocytes associés à des travées et
îlots de cellules vacuolisées (HE, ×10) ; g : hibernome : cellules éosinophiles granuleuses, noyaux nucléolés centraux (HE, ×40).
a: lipoblastoma: lobulated architecture (HE, ×5); b: lipoblastoma: myxoid stroma and abundant vascularisation, resembling myxoid liposarcoma (HE, x20); c: spindle cell lipoma: monotonous spindle cells, rare adipocytes and thick collagen bundles (HE, ×20); d: spindle cell
lipoma: Rb1 is lost in tumor cells but maintained in endothelial cells; e: pleomorphic cell lipoma (HE, ×20); f: chondroid lipoma: adipocytes
admixed with cords and nests of vacuolated cells (HE, ×10); g: hibernoma: granular eosinophilic cells, central nuclei with nucleoli (HE,
×40).
liposarcomes myxoïdes à l’adolescence et chez les adultes
jeunes. Dans ces dernières, qui sont aussi des tumeurs
lobulées, le gradient de maturation est inversé avec des
cellules d’aspect lipoblastique plus nombreuses en périphérie qu’au centre des lobules. L’immuno-histochimie n’est
d’aucune aide diagnostique et seule l’analyse cytogénétique
permet de classer avec certitude les lésions équivoques
en montrant des réarrangements de 8q11-13 (PLAG1) avec
différents partenaires (HAS2, COL1A2, RAD51L1, COL3A1,
RAB2A) et l’absence de translocation t(12;16) ou t(12;22)
impliquant le gène DDIT3 dans les liposarcomes myxoïdes
[9,10].
Tumeurs adipeuses
Lipome à cellules fusiformes/pléomorphes
Ces tumeurs surviennent classiquement chez l’homme de
plus de 40 ans, au niveau des tissus mous superficiels de la
nuque, des épaules ou du dos (Fig. 1c à e).
Il existe un continuum histologique entre les lipomes à
cellules fusiformes et les lipomes pléomorphes. Le lipome
à cellules fusiformes est constitué de proportions variables
d’adipocytes et de cellules fusiformes d’aspect monotone,
possédant de fines expansions cytoplasmiques. Ces éléments
sont associés à d’épais faisceaux de collagène. Des remaniements myxoïdes du stroma sont fréquents. Le lipome à
cellules pléomorphes contient en outre des cellules multinucléées aux noyaux hyperchromatiques.
Ces tumeurs présentent un marquage cytoplasmique pour
le CD34. La PS100 est négative dans les cellules fusiformes
ou pléomorphes mais positive dans les adipocytes matures.
Les lipomes à cellules fusiformes/pléomorphes présentent des réarrangements chromosomiques avec délétion
de 16q et 13q. Ils présentent notamment une délétion de la
région 13q14 contenant le gène Rb1 [11]. Une étude récente
confirmait la perte d’expression de RB1 dans la totalité des
cas examinés alors que celle-ci était conservée dans les liposarcomes bien différenciés [12]. Ces résultats préliminaires
sont intéressants mais l’intérêt de Rb1 dans le diagnostic des
lipomes à cellules fusiformes/pléomorphes reste à évaluer.
Récemment, des lipomes à cellules fusiformes/
pléomorphes ont été décrits dans des situations
« atypiques » : siège profond, localisation aux membres
[13]. Ceux ci présentent les mêmes caractéristiques
immuno-histochimiques et moléculaires que les lipomes à
cellules fusiformes/pléomorphes classiques.
Lipome chondroïde
Il s’agit d’une tumeur bénigne, très rare, de l’adulte d’âge
moyen entre 30 et 40 ans mais avec des extrêmes entre 14
et 70 ans (Fig. 1f). Elle touche essentiellement les femmes,
et est localisée essentiellement à la racine des membres,
dans les tissus mous superficiels ou profonds. D’autres localisations sont possibles comme le tronc, la région tête et cou
et notamment la cavité orale [14,15].
Sur le plan macroscopique, ces tumeurs sont bien limitées, lobulées et encapsulées dont la taille varie entre 1 et
11 cm. À la coupe, ces lésions sont habituellement gélatineuses, avec une couleur variant du blanc au jaune, beige.
Des secteurs hémorragiques sont possibles. Sur le plan histologique, Il s’agit d’une tumeur bien limitée, constituée
de lobules séparés par des septas fibreux. Les lobules sont
constitués d’un mélange en proportion variable de cellules
immatures arrondies regroupées en plages, nids ou travées
et d’adipocytes matures. Les cellules immatures présentent
des aspects variables au sein d’une même tumeur ainsi que
d’une tumeur à l’autre. Il existe des cellules arrondies au
cytoplasme granulaire éosinophile riche en glycogène PAS
positif et des cellules contenant une ou plusieurs vacuoles
optiquement vides avec indentation nucléaire rappelant
tous les stades du lipoblaste. Ces cellules présentent des
noyaux arrondis ou réniformes avec une chromatine fine,
régulière. Il n’est pas noté d’hyperchromatisme nucléaire
et l’activité mitotique est nulle ou très faible. Dans ces
secteurs, le fond est chondro-myxoïde. Des secteurs fibreux
hyalins sont parfois observés. La vascularisation est constituée de vaisseaux à paroi fine et épaisse, parfois dilatés et
45
il n’est pas noté l’aspect de capillaires branchés « en patte
de poulet » observé dans les liposarcomes myxoïdes.
Sur le plan immuno-histochimique, la PS100 est intensément positive dans les adipocytes matures, plus faible dans
les cellules lipoblastiques et négative dans les cellules granulaires éosinophiles sans différenciation lipoblastique. La
vimentine est variable. L’EMA, les marqueurs musculaires et
le CD34 sont négatifs. De rares cas expriment les cytokératines [14,15].
Les lipomes chondroïdes présentent une translocation
réciproque t(11;13)(q13;p13) impliquant un transcrit de
fusion oncogène C11orf95-MKL2 [16—18]. Cette translocation semble spécifique de cette tumeur et n’a pas été
rapportée dans d’autre lésion à ce jour.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec
les liposarcomes myxoïdes, les chondrosarcomes myxoïdes
extrasquelettiques et les myoépithéliomes.
Hibernome
Ces tumeurs bénignes sont encapsulées et composées d’une
proportion variable de cellules issues de la graisse brune
mélangées à des adipocytes banaux (Fig. 1g). Leur couleur
oscille du jaune vif au brun rouge [19]. Sur le plan histologique, les cellules de la graisse brune sont de grande taille
et comportent un noyau central arrondi de petite taille. Le
cytoplasme est abondant et comporte des micro-vacuoles
optiquement vides en nombre variable et un cytoplasme
éosinophile riche en mitochondries. La composante de
graisse brune est parfois minoritaire. Des zones myxoïdes ou
à cellules fusiformes ont été décrites [19]. La vascularisation
est abondante. Il n’est pas noté d’atypies cytonucléaires ni
de mitoses.
En immuno-histochimie, ces cellules expriment la PS100
et sont négatives pour le CD34.
L’hibernome est caractérisé sur le plan moléculaire par
des réarrangements de 11q13 [20,21].
Il est important de noter que des cellules ressemblant à
de la graisse brune ont été décrites dans des liposarcomes
bien différenciés et des liposarcomes myxoïdes classiques
par ailleurs.
Tumeurs malignes
Il existe 3 familles de tumeurs adipeuses malignes qui
présentent des caractéristiques clinicopathologiques et
moléculaires différentes et spécifiques :
• les tumeurs adipeuses atypiques ou LPS bien différenciés/LPS dédifférenciés ;
• LPS myxoïdes/à cellules rondes ;
• LPS pléomorphes.
LPS bien différenciés/LPS dédifférenciés
Ils représentent la majorité des liposarcomes. Ces sarcomes
ont en commun un profil génomique simple caractérisé par
une amplification de la région 12q14-15 impliquant le gène
MDM2. Sur le plan cytogénétique, ces tumeurs comportent
un ou deux chromosomes géants ou en anneaux surnuméraires appelés « chromosomes marqueurs » [22]. Ce sont
ces chromosomes marqueurs qui comportent les séquences
amplifiées. Plus récemment, il a été montré que le gène
HMGA2, également amplifié dans les lipomes ordinaires est
46
N. Stock
constamment co-amplifié avec MDM2 alors que le gène CDK4
localisé en 12q14.1 plus centromérique appartient à un
autre amplicon co-amplifié avec MDM2 et HMGA2 dans 90 %
des cas. Ces critères sont actuellement utilisés en pratique
courante et la FISH et l’analyse immuno-histochimique à la
recherche d’une amplification de MDM2 et CDK4 sont nécessaires au diagnostic [7,23].
CDK4 est amplifié de façon indépendante de MDM2 ; cette
amplification n’est pas obligatoire et est observée dans 90 %
des cas. CDK4 code pour une protéine de 33kd qui joue un
rôle clé dans la régulation de la transition G1-S en collaboration avec Rb1.
D’après l’étude de Italiano et al. les tumeurs sans amplification de CDK4 sont des tumeurs mieux différenciées,
« lipoma-like », de localisation périphériques. Dans cette
étude rétrospective, elles présentaient un risque de récidive
locale et à distance inférieur aux tumeurs avec amplification
de MDM2 et CDK4 [24,25]. Parallèlement, une étude récente
met en évidence une évolution plus péjorative dans les LPS
BD et DD avec des hauts niveaux d’amplification de CDK4
[26]. Néanmoins, ces données restent à confirmer sur une
série prospective.
LPS bien différenciés
Comme les LPS BD ne présentent pas de potentiel métastatique en dehors d’une dédifférenciation, certains auteurs
ont préconisé l’utilisation du terme de tumeur adipeuse atypique (TAA) pour les localisations périphériques (membres
et tronc) dont l’exérèse chirurgicale large est possible car
celle-ci entraîne généralement la guérison des patients
(Fig. 2a et b). Le terme de « sarcome » peut donc être évité
dans ces localisations.
Les termes TAA et LPS BD sont synonymes et décrivent des
lésions identiques sur le plan clinicopathologique, moléculaire et évolutif. De ce fait, « le choix de la terminologie
est déterminé par le degré de compréhension réciproque
entre chirurgien et pathologiste pour éviter tout traitement
inapproprié ».
Ceci exclut les localisations rétropéritonéales, médiastinales et paratesticulaires où le terme de liposarcome bien
différencié est préféré en raison du risque très important
voire inévitable de récidive locale et de la morbidité essentiellement lié à l’impossibilité de résection chirurgicale
large [1].
Macroscopiquement, des bandes fibreuses épaisses
peuvent être observées et séparent des lobules dont la couleur varie du jaune (mou) au blanc (plus ferme) en fonction
de la proportion des contingents adipeux et fibromyxoïdes.
Des zones remaniées, nécrotiques sont fréquentes dans les
tumeurs de grande taille.
Sur le plan histologique, trois variantes sont classiquement décrites sans incidence clinique ni pronostique. Elles
sont souvent mélangées au sein d’une même tumeur. Il s’agit
du type adipocytaire « lipoma-like », du type sclérosant et du
type inflammatoire. Des lipoblastes, cellules adipocytaires
comportant une ou plusieurs vacuoles lipidiques venant
encocher un noyau atypique hyperchromatique peuvent être
observées mais ne sont pas nécessaires au diagnostic.
La variante « lipoma-like » est caractérisée par des adipocytes matures de taille irrégulière comportant au moins
focalement des atypies nucléaires avec des noyaux volumineux hyperchromatiques et une proportion variable de
cellules stromales fusiformes ou multinucléées au noyau atypique hyperchromatique. Ces cellules sont plus fréquentes
Figure 2. a : liposarcome bien différencié « lipoma-like » : rares
cellules stromales atypiques (HE, ×) ; b : liposarcome bien différencié sclérosant : cellules stromales multinucléées dans un stroma
fibromyxoïde (HE, ×20).
a: ‘‘lipoma-like’’ well-differentiated liposarcoma; rare atypical
stromal cells (HE, ×20); b: sclerosing well-differentiated liposarcoma: multinucleated stromal cells in a fibromyxoid stroma (HE,
×20).
dans les septas fibreux où elles doivent être
recherchées.
La variante sclérosante, plus fréquente dans le rétropéritoine et en paratesticulaire, est caractérisée par des
zones fibreuses denses alternant avec des zones adipocytaires. Ces zones fibreuses sont soit trabéculaires soit en
plages larges. Elles comportent entre les fibres collagènes
des cellules stromales fusiformes ou multinucléées au noyau
atypique hyperchromatique en nombre variable.
La forme inflammatoire survient presque exclusivement
dans le rétropéritoine et comporte un infiltrat inflammatoire important lymphoplasmocytaire sur un fond adipeux
ou sclérosant. L’inflammation peut être majeure et masquer
les cellules tumorales [27].
LPS dédifférenciés
Ces sarcomes sont les deuxièmes liposarcomes en fréquence
après les LPS bien différenciés (Fig. 3a à c).
Ils siègent principalement dans le rétropéritoine et
en paratesticulaire. Ces tumeurs sont exceptionnellement
superficielles. Environ 90 % surviennent de novo et 10 % lors
de la récidive d’un liposarcome bien différencié. Le risque
de dédifférenciation dépend de la durée d’évolution et de
la localisation de la tumeur : il est de 20 % pour les tumeurs
du rétropéritoine et de 5 % pour les tumeurs des membres
[1].
Tumeurs adipeuses
47
Figure 3. a : liposarcome dédifférencié : cellules fusiformes et pléomorphes indifférenciées (HE, ×20) ; b : liposarcome dédifférencié :
marquage nucléaire pour MDM2 ; c : liposarcome dédifférencié avec éléments méningothéliomateux (HE, ×20).
a: dedifferentiated liposarcoma: spindle and pleomorphic unidfferentiated cells (HE, ×20); b: dedifferentiated liposarcoma: nuclear
staining for MDM2; c: dedifferentiated liposarcoma with meningotheliomatous elements (HE, ×20).
Le diagnostic histologique repose sur la présence au
sein d’un LPS BD de secteurs sarcomateux non adipocytaires. Le contingent bien différencié peut être
absent. Les secteurs dédifférenciés sont le plus souvent de haut grade ressemblant à un sarcome pléomorphe indifférencié ou un myxofibrosarcome. Des zones
dédifférenciées de bas grade sont également possibles
ressemblant à une fibromatose ou à un fibrosarcome.
Néanmoins, toutes ces formes de dédifférenciation ont
la même incidence sur le pronostic [28]. La transition
est souvent abrupte mais peut rarement être progressive.
Figure 4. a : liposarcome myxoïde : lacs de mucine et vascularisation typique en « patte de poulet » (HE, ×10) ; b : liposarcome myxoïde :
bonne délimitation avec les tissus adjacents, renforcement périphérique de la cellularité, lipoblastes de petite taille contenant une vacuole
unique (HE, ×20) ; c : liposarcome myxoïde de haut grade (« à cellules rondes ») (HE, ×20).
a: myxoid liposarcoma: mucin pools and typical ‘‘chicken-wire’’ vasculature (HE, ×10); b: myxoid liposarcoma: sharp delineation from
adjacent tissues, enhanced cellularity at the periphery of lobules, small univacuolated lipoblasts (HE, ×20); c: high-grade ‘‘round-cell’’
myxoid liposarcoma (HE, ×20).
48
N. Stock
Une différenciation hétérologue est observée dans 5 à
10 % des cas, sans influence sur le pronostic. Le contingent
hétérologue est soit de type ostéo/chondrosarcomateux soit
musculaire (lisse ou strié). De rares formes méningothéliales
ont été décrites [29,30].
Récemment, des cas de liposarcome dédifférencié avec
différenciation homologue de type liposarcome pléomorphe
ont également été rapportés [31].
LPS myxoïdes/cellules rondes
Ce type de sarcome représente environ un tiers des LPS
et touche des sujets plus jeunes que pour les autres LPS
avec un pic dans la 5e décennie (Fig. 4a à c). Il s’agit
du type de liposarcome le plus fréquent chez l’enfant et
l’adolescent. Cette tumeur se développe essentiellement
dans le membre inférieur, préférentiellement la cuisse. Des
localisations sous-cutanées et rétropéritonéales ont été rapportées mais sont extrêmement rares [1].
Les LPS myxoïdes sont des tumeurs paucicellulaires avec
une cellularité renforcée en périphérie des lobules. IL existe
habituellement une délimitation nette avec les tissus adjacents. Chaque nodule est constitué de cellules fusiformes
ou arrondies isolée dans une matrice myxoïde riche en acide
hyaluronique. Par place des flaques de mucine peuvent se
former réalisant un aspect pseudo alvéolaire. Les noyaux
sont monotones sans atypies ni activité mitotique marquée.
D’assez nombreux lipoblastes uni- ou multivacuolisés sont
observés dans la lésion surtout en périphérie des lobules. Il
existe un réseau abondant de capillaires plexiformes, arborescent en « patte de poulet » à paroi fine, élément clé du
diagnostic.
Ces LPS myxoïdes peuvent perdre leur différenciation
et des secteurs à cellules rondes apparaissent soit sous
forme d’un nodule cellulaire à cellule ronde avec transition abrupte ou le plus souvent progressive avec les secteurs
myxoïdes. Dans les secteurs à cellules rondes, les cellules
tumorales arrondies présentent des noyaux nucléolés et sont
disposés les uns contre les autres, avec images de superposition nucléaire sans interposition de stroma entre les
cellules. Le stroma vasculaire devient presque impossible
à identifier.
L’IHC n’est d’aucune aide au diagnostic et celui-ci repose
sur la mise en évidence de la translocation réciproque impliquant DDIT3 et FUS ou rarement EWSR1 [32].
Le pronostic dépend de la proportion de cellules rondes
dans la tumeur, estimée en pourcentage. Le risque métastatique est faible (< 10 %) pour les tumeurs de bas grade.
Les liposarcomes avec contingent à cellules rondes tendent
à métastaser dans des localisations inhabituelles telles que
les tissus mous, les cavités séreuses, les os [33—35].
LPS pléomorphes
Ce sous type histologique est le plus rare, représentant environ 5 % des liposarcomes (Fig. 5). Il est défini comme un
sarcome à cellules pléomorphes contenant des lipoblastes
atypiques en nombre variable. Il ne présente pas de secteurs
de type liposarcome bien différencié ni d’autres lignes de
différenciation. Il présente un profil génomique complexe
avec de nombreux gains et pertes de chromosomes tel
qu’observé dans les sarcomes peu différenciés et notamment les myxofibrosarcomes.
Figure 5. Liposarcome pléomorphe : transition entre une
composante épithélioïde peu différenciée et des nappes de lipoblastes (HE, ×10).
Pleomorphic liposarcoma: transition between poorly differentiated
epithelioid areas and sheets of lipoblasts (HE, ×10).
Sur le plan microscopique, ces tumeurs correspondent le
plus souvent à un sarcome de haut grade à cellules pléomorphes comportant des lipoblastes en nombre variable,
souvent groupés en nappes et pouvant nécessiter un échantillonnage important pour être mis en évidence. La présence
de lipoblastes est indispensable au diagnostic. Dans les secteurs non lipogéniques, l’aspect est le plus souvent celui
d’un sarcome indifférencié à cellules pléomorphes de haut
grade. Dans la moitié des cas, l’aspect ressemble à un myxofibrosarcome de haut grade. On observe fréquemment des
cellules de très grande taille au cytoplasme clair ou vacuolisé et des corps ronds ou gouttelettes éosinophiles extraou rarement intracellulaires. Une morphologie épithélioïde
est observée dans 25 % des cas [36].
L’étude immuno-histochimique n’apporte pas d’aide au
diagnostic positif mais permet d’éliminer les diagnostics différentiels. En particulier, il n’est pas noté d’expression de
MDM2 et CDK4 [37].
Sur le plan génétique, ces tumeurs présentent un profil différent des LPS bien différenciés/dédifférenciés et des
LPS myxoïdes et proche des autres sarcomes pléomorphes
de haut grade. Ces tumeurs sont en général hyperploïdes
associées à des réarrangements complexes non récurrents,
avec souvent atteinte de P53 et Rb1.
Ces tumeurs sont très agressives avec un risque métastatique estimé à 30—50 % et une survie à 5 ans estimée à 60 %
[38,39].
Tumeurs occasionnellement riches en
adipocytes
Certaines lésions peuvent être riches en adipocytes soit
de façon habituelle soit plus occasionnellement et peuvent
poser un problème de diagnostic différentiel avec les
tumeurs adipeuses bénignes ou malignes.
Tumeurs fibreuses solitaires riches en
tissu adipeux
En 1995, Nielsen et al. [40] ont rapporté 3 cas de
tumeurs composées de tissu adipeux mature et de zone
d’aspect hémangiopéricytaire qu’ils considéraient comme
une variante morphologique particulière de ce l’on appelait
Tumeurs adipeuses
49
Angiomyolipome
Figure 6. Tumeur fibreuse solitaire « lipomateuse » : vascularisation « hémangiopéricytaire », îlots d’adipocytes (HE, ×5).
Lipomatous solitary fibrous tumor: haemangiopericytoma-like vasculature, clusters of adipocytes (HE, ×5).
alors les hémangiopéricytomes (Fig. 6). Puis d’autres séries
ont été publiées, suggérant que ces lésions correspondent
à des tumeurs fibreuses solitaires formant du tissu adipeux.
Dans la série de Guillou et al. portant sur 100 cas de tumeurs
fibreuses solitaires extraites des dossiers de consultation des
auteurs, 13 d’entre elles présentaient une différenciation
adipeuse [41].
Ces tumeurs sont en général bien limitées et au moins
partiellement encapsulées. Elles présentent les caractéristiques histologiques des tumeurs fibreuses solitaires
classiques : alternance de zones cellulaires et de zones
hypocellulaires collagène, prolifération de cellules fusiformes sur un fond collagène et de vaisseaux bien formés
branchés plus ou moins hyalinisés prenant des aspects en
« bois de cerfs » hémangiopéricytaires. Les cellules sont
agencées de manière anarchique, sans pattern spécifique.
Elles sont monotones, homogènes et présentent des noyaux
à chromatine claire. Il s’y associe une quantité variable
d’adipocytes matures, non atypiques, soit isolés soit regroupés en clusters épars dans toute la lésion ou prédominant par
places.
Ces tumeurs fibreuses solitaires avec contingent adipeux présentent le même profil immuno-histochimique que
les tumeurs fibreuses solitaires classiques (CD34+, BCl2+,
CD99+). La positivité du CD34 est observée dans 75 % des
cas. Elles présentent également un marquage nucléaire
avec l’anticorps anti-STAT6, anticorps récemment décrit et
spécifique des tumeurs fibreuses solitaires [42]. Même s’il
n’avait pas été montré d’évolution agressive dans les premières séries rapportées de tumeurs fibreuses solitaires avec
contingent adipeux, une série rétrospective plus récente de
Lee et Fletcher a montré que ces tumeurs partageaient le
même potentiel agressif et métastatique que les tumeurs
fibreuses solitaires classiques [43]. De façon intéressante,
ces tumeurs comportaient dans la moitié des cas rapportés une composante adipeuse « atypique » caractérisée
soit par des cellules d’aspect lipoblastique multivacuolisées soit par des zones ressemblant à des liposarcomes
bien différenciés caractérisés par des adipocytes matures
de taille irrégulière associés à la présence de cellules atypiques au noyau hyperchromatique dans des septas fibreux
[43].
Les
principaux
diagnostics
différentiels
sont
l’angiomyolipome, le myolipome, les liposarcomes bien
différenciés et dédifférenciés de bas grade.
L’angiomyolipome (AML) fait partie du cadre lésionnel des
PEComes avec la lymphangioléiomyomatose pulmonaire, la
tumeur « sucre ». Il s’agit d’une prolifération de cellules
myomélanocytaires qui se caractérisent par une expression
en IHC des marqueurs mélanocytaires (HMB-45, Mélan-A,
Mitf) et musculaires lisses (actine muscle lisse surtout, desmine focalement).
C’est une lésion rare survenant préférentiellement chez
la femme (H/F : ¼). Cette tumeur peut être sporadique
(60—70 %) ou survenir dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) et alors plus volontiers multiple.
Il existe fréquemment dans ces tumeurs une atteinte des
gènes TSC1 et TSC2 de façon sporadique ou associée à la
STB impliqués dans la voir mTOR qui régule la prolifération
cellulaire.
Cette lésion touche le rein mais peut s’étendre dans
le rétropéritoine, les veines rénales, les ganglions rétropéritonéaux et la rate. Elle peut même être totalement
extrarénale et se situer dans le rétropéritoine, le pelvis ou
le foie.
Douleurs, hématurie et fièvre sont les symptômes les plus
fréquents. Une rupture tumorale spontanée peut entraîner
une hémorragie rétropéritonéale grave.
Sur le plan histologique, ces tumeurs sont constituées
d’une proportion variable de tissu adipeux mature parfois
atrophique, de tissu d’aspect musculaire lisse et de vaisseaux à paroi épaisse. La composante musculaire lisse peut
présenter des atypies cytonucléaires fréquentes mais sans
activité mitotique. Elle entoure préférentiellement les vaisseaux et prend souvent une orientation perpendiculaire à
l’adventice.
Sur le plan immuno-histochimique, les cellules fusiformes
expriment l’actine musculaire lisse (80 % des cas) et les
marqueurs mélanocytaires HMB45 (90 % des cas), Mélan-A
(70 % des cas). HMB45 est le marqueur le plus sensible des
PEComes et sa positivité est cytoplasmique et typiquement
granulaire. La desmine (30 %) est moins souvent exprimée.
Le diagnostic différentiel se pose avec les LPS BD dans
les composantes à prédominance adipocytaire et avec le
léiomyosarcome dans les formes à prédominance musculaire
lisse.
Les AML conventionnels ont une évolution bénigne et ne
récidivent pas.
Les AML épithélioïdes présentent quant à eux un risque
augmenté de transformation maligne mais ne sont pas discutés ici car ils ne comportent pas de tissu adipeux.
Myélolipome
Il s’agit de tumeurs rares qui surviennent presque exclusivement chez l’adulte de plus de 40 ans. Elles sont
préférentiellement localisées à la surrénale mais d’autres
localisations sont possibles notamment la région présacrée,
le rétropéritoine et la région thoracique [1]. Ces lésions
sont soit de découverte fortuite dans le cadre du bilan
d’une autre anomalie ou entraînent une symptomatologie non spécifique à type de douleurs abdominales, de
nausées et de vomissements. La rupture spontanée est rarissime mais peut entraîner une hémorragie rétropéritonéale
sévère. Sur le plan radiologique, il s’agit d’une tumeur bien
limitée à composante adipeuse et tissulaire posant, en cas
de localisation extra-surrénalienne, le problème du diagnostic différentiel avec un liposarcome bien différencié,
50
d’un tératome ou d’une tumeur associée à une hématopoïèse extra-médullaire.
Sur le plan macroscopique, ces tumeurs ressemblent à
des lipomes. Elles sont bien limitées et mesurent en général entre 3 et 7 cm bien que des tumeurs de très grande
taille aient été rapportées. Si la composante hématopoïétique est importante, des zones grises ou rougeâtres peuvent
être observées.
Sur le plan microscopique, elles sont constituées de tissu
adipeux mature et d’éléments hématopoïétiques en proportion variable.
L’histogenèse de ces lésions est incertaine mais quelques
travaux semblent montrer qu’il s’agit d’une lésion clonale
[44]. Ces lésions sont bénignes et il n’a pas été montré de
dégénérescence maligne à ce jour.
Hémangiome intramusculaire
Ces lésions traditionnellement considérées comme des
tumeurs vasculaires sont probablement plutôt des malformations artério-veineuses, survenant dans 80 à 90 % des cas
avant l’âge de 30 ans. Les hémangiomes intramusculaires
sont probablement congénitaux et évoluent progressivement dans l’enfance jusqu’à devenir symptomatique. De
localisation ubiquitaire, il existe néanmoins une prédilection pour les membres inférieurs (cuisse) et la région de la
tête et du cou [1].
Ces lésions présentent très fréquemment un contingent
adipeux, qui peut parfois être prédominant. Dans ces cas,
il existe un risque de confondre ces lésions avec un lipome
intramusculaire. Ainsi il faudra bien échantillonner la lésion
et s’attacher à mettre en évidence au sein du tissu adipeux des vaisseaux à parois musculaires lisses et des zones
comportant de nombreux capillaires afin de classer correctement ces lésions.
Conduite à tenir en pratique en fonction
de la morphologie
Tumeur adipeuse mature
La localisation profonde d’une tumeur des tissus mous
et/ou la taille tumorale supérieure à 5 cm sont les critères
clinico-radiologiques utilisés pour suspecter le diagnostic de
sarcome et déclencher une prise en charge diagnostique
appropriée avec imagerie par IRM ou TDM avant réalisation
d’une microbiopsie à visée diagnostique [1].
Dans les tumeurs adipeuses matures, ces critères ne
permettent pas de discriminer entre une lésion bénigne
et maligne. Même si les lipomes sont plutôt des tumeurs
superficielles (au-dessus de l’aponévrose superficielle),
sous-cutanées et de petite taille, ils peuvent atteindre des
tailles importantes, supérieures à 10—15 cm ou être de
localisation profonde. Il existe donc une zone de chevauchement importante entre les lésions bénignes et malignes
ne permettant pas d’aboutir à un diagnostic de présomption
radio-clinique fiable [45].
Face à un prélèvement de tissu adipeux mature, la première question à se poser est de savoir si le matériel examiné
est effectivement intra-lésionnel, surtout en cas de reprise
d’exérèse ou de microbiopsie.
L’utilisation de HMGA2 en immuno-histochimie peut être
utile dans cette indication ; en effet, ce marqueur nucléaire
est positif dans plus de 80 % des tumeurs adipeuses matures
N. Stock
(bénignes ou malignes) hormis les lipomes à cellules fusiformes et pléomorphes alors qu’il est toujours négatif dans
le tissu adipeux normal.
Ensuite, il faudra se poser la question de savoir s’il
s’agit d’une tumeur adipeuse ou d’une tumeur riche en
adipocytes. Il faut notamment chercher une composante
vasculaire en cas de localisation intramusculaire afin
d’éliminer la possibilité d’un hémangiome intramusculaire.
Une fois la nature tumorale adipocytaire établie, il faudra faire la distinction entre lipome et TAA/LPS BD. Celle-ci
présente un intérêt thérapeutique puisque les TAA/LPS BD
présentent un risque de récidive locale d’environ 20 % dans
les membres et de plus de 90 % dans le rétropéritoine après
chirurgie complète. Le risque métastatique est quant à lui
presque nul. Le risque de récidive d’un lipome est quant à lui
faible (moins de 5 %) sauf en cas de lipome intramusculaire
(15 %).
L’analyse morphologique fine est la clé du diagnostic et
implique un échantillonnage correct de la lésion (1 bloc
par cm de tumeur) et une technique de qualité. Celle-ci
s’attachera à chercher les critères devant faire suspecter
une TAA/LPS BD (anisocytose, hyperchromatisme nucléaire,
septas épais contenant des cellules atypiques au noyau
hyperchromatique).
Les lipomes sont constitués de cellules adipocytaires
matures avec minime variation de taille des cytoplasmes.
Les noyaux des adipocytes sont réguliers, à chromatine fine
et surtout il n’est pas noté d’hyperchromatisme nucléaire.
De façon non exceptionnelle, ces noyaux présentent une
vacuole claire intranucléaire appelée « Lochkern » à ne pas
confondre avec un lipoblaste ou le noyau hyperchromatique
est encoché par une ou plusieurs vacuoles cytoplasmiques
[46]. Des septas fibreux fins et paucicellulaires séparent les
lobules adipocytaires. Ils ne contiennent pas de cellules atypiques au noyau hyperchromatique par opposition aux LPS
BD. C’est dans les septas que les cellules atypiques sont
mises en évidence et il n’est pas nécessaire d’observer de
lipoblaste pour faire le diagnostic de LPS BD.
Dans les lipomes intramusculaires, lésions infiltrantes, les
adipocytes englobent souvent des fibres musculaires striées
elles-mêmes atrophiques qu’il ne faut confondre avec des
cellules atypiques.
La principale difficulté diagnostique provient de la présence de remaniements au sein d’un lipome. Les adipocytes
en souffrance vont progressivement s’atrophier et être responsables d’une irrégularité de taille cellulaire, plus ou
moins associée à la présence de macrophages et à une
fibrose. Cette anisocytose peut alerter le pathologiste et
faire craindre un LPS BD mais les noyaux restent homogènes
et surtout sans hyperchromatisme. Les macrophages lipophages ne doivent pas être pris à tort pour des lipoblastes
ou des cellules atypiques. La difficulté est accrue par le fait
que les macrophages peuvent présenter de façon constitutionnelle un marquage nucléaire pour l’anticorps anti-MDM2
en général faible à modéré. En cas de doute, la FISH
permet de redresser le diagnostic en montrant l’absence
d’amplification des gènes MDM2 et CDK4 dans les lipomes
remaniés.
Une source d’angoisse supplémentaire provient de
l’émergence dans la littérature de TAA/LPS BD sans atypies.
Ceci est surtout vrai sur microbiopsies où les atypies peuvent
manquer et la zone d’échantillonnage avoir porté sur un secteur très mature. Dans l’étude de Zhang et al. portant sur
405 tumeurs adipeuses de la Mayo Clinic, 2 % des tumeurs
adipeuses classées lipomes sur le plan histologique possédaient une amplification de MDM2 en FISH et ont récidivé.
Tumeurs adipeuses
Ces tumeurs ont donc été reclassées en TAA/LPS BD. Ces
tumeurs étaient toutes de localisation profonde ou rétropéritonéales, de taille supérieure à 15 cm et/ou récidivantes
[47]. Les auteurs de cette étude en tirent des recommandations d’examen par FISH MDM2 devant :
• toute tumeur adipeuse sans atypie profonde de plus de
15 cm ;
• toute tumeur adipeuse rétropéritonéale (ou intraabdominale) sans atypie ;
• tout lipome récidivant ;
• toute tumeur adipeuse avec atypies équivoques ou douteuses.
Cas particulier des tumeurs adipeuses du
rétropéritoine
Cette situation est fréquente et concerne souvent des
tumeurs de grande taille paucisymptomatiques ou découvertes de façon fortuite lors d’un bilan pour une autre
affection.
Trois cas de figure :
• il s’agit d’une tumeur majoritairement adipeuse, bien
différenciée : le diagnostic principal à évoquer est celui
de liposarcome bien différencié car c’est la tumeur
adipeuse la plus fréquente du rétropéritoine. Il a longtemps été admis que les tumeurs adipeuses sans atypies
du rétropéritoine correspondaient à des liposarcomes
bien différenciés « lipoma-like » ; certains experts allant
même jusqu’à affirmer que les lipomes rétropéritonéaux n’existaient pas. Néanmoins, il semble qu’il existe
d’exceptionnels lipomes rétropéritonéaux. Ainsi dans
la série de Macarenco et al. concernant 24 tumeurs
adipeuses du rétropéritoine sans atypies cytologiques,
aucune ne présentait d’amplification des gènes MDM2
et CDK4 en FISH, alors qu’un réarrangement d’HMGA2
comme décrit dans les lipomes ordinaires était observé
dans 42 % des cas [48]. Ces tumeurs étaient de grande
taille avec une taille moyenne de 21 cm (extrêmes 8 à
46 cm). Sur le plan histologique, elles étaient bien limitées, lobulées, sans septas fibreux épais. Elles étaient
constituées d’adipocytes de taille régulière, sans variation importante de taille et sans atypies cytonucléaires.
Il n’était pas observé de cellules fusiformes atypiques au
sein de septas. L’analyse moléculaire était négative pour
une amplification de MDM2 et CDK4.
Une analyse moléculaire est donc indispensable dans
ces cas pour classer correctement ces tumeurs. L’autre
diagnostic différentiel à garder en mémoire est celui
d’angiomyolipome surtout sur microbiopsie. La présence
de vaisseaux à paroi épaisse dystrophique et de cellules fusiformes myoïdes est importante à rechercher de
même que la positivité focale des cellules tumorales pour
l’HMB45 et/ou le Mélan-A ;
• il s’agit d’une tumeur myxoïde avec contingent adipeux.
Là encore le principal diagnostic à évoquer est celui de
LPS BD ; les LPS myxoïdes étant exceptionnels en localisation abdominale. L’analyse cytogénétique par FISH à
la recherche d’une amplification MDM2 et CDK4 pour les
LPS BD ou à la recherche d’une translocation impliquant
DDIT3 dans les LPS myxoïdes est d’une grande aide ;
• il s’agit d’une tumeur manifestement maligne à cellules
fusiformes et/ou pléomorphe du rétropéritoine ou de
la cavité abdominale. Après avoir éliminé un éventuel
carcinome sarcomatoïde notamment rénal, une étude
immuno-histochimique doit être réalisée afin d’étayer
51
l’hypothèse d’un LPS DD (MDM2 et CDK4 positifs),
d’une tumeur musculaire (actine, desmine, caldesmone,
myogénine) ou d’une éventuelle tumeur stromale gastrointestinale (GIST) (CD117+, DOG1+).
Diagnostic différentiel entre lipome a cellules
pléomorphes et liposarcome bien différencié
Les lipomes à cellules fusiformes/pléomorphes comportent
parfois des adipocytes atypiques et des lipoblastes pouvant
faire évoquer à tort une TAA/LPS BD.
La clinique est importante car les lipomes à cellules
fusiformes/pléomorphes sont des tumeurs majoritairement
superficielles et à l’inverse les liposarcomes des tumeurs
profondes. Néanmoins, d’authentiques lipomes à cellules
fusiformes/pléomorphes sont de localisation profonde et
source de difficultés diagnostiques [13].
L’étude immuno-histochimique à l’aide des anticorps
anti-MDM2 et CDK4 est utilisée en première instance pour
discriminer ces deux types de lésions. Dans les cas douteux,
une étude en FISH à la recherche d’une amplification des
gènes MDM2 et CDK4 permet d’aboutir au diagnostic. La
mise en évidence par immuno-histochimie d’une perte de
RB1 dans les lipome à cellules fusiformes/pléomorphes peut
également être utile mais ce marqueur est parfois difficile
à interpréter.
Diagnostic différentiel entre sarcome
indifférencié à cellules pléomorphes et
liposarcome pléomorphe
Ces deux tumeurs présentent des caractéristiques cliniques
identiques concernant le terrain et la localisation tumorale.
Le diagnostic différentiel repose uniquement sur la mise
en évidence de lipoblastes uni- ou multivacuolisés le plus
souvent disposés en petits amas au sein de la tumeur.
Diagnostic différentiel entre sarcome
indifférencié à cellules pléomorphes et
liposarcome dédifférencié
La définition classique des liposarcomes dédifférenciés est
l’association au sein d’une même tumeur d’un sarcome
indifférencié à cellules fusiformes ou pléomorphes et de
secteurs bien individualisés à types de liposarcome bien
différencié. Il a récemment été démontré par Le Guellec
et al. que les sarcomes indifférenciés à cellules pléomorphes
des extrémités MDM2+ sans secteur liposarcomateux bien
différencié présentaient les mêmes profils cliniques, moléculaires et évolutifs que les liposarcomes dédifférenciés
classiques et correspondaient vraisemblablement à des liposarcomes dédifférenciés [49]. Il apparaît donc intéressant de
réaliser systématiquement une immuno-histochimie MDM2
dans les sarcomes indifférenciés des membres même en
l’absence de secteurs bien différenciés et notamment sur
microbiopsie afin d’éliminer la possibilité d’un LPS DD qui
a un pronostic meilleur qu’un sarcome indifférencié. Ainsi
si MDM2 est négatif en immunohistochimie, le diagnostic
le plus probable sera celui de sarcome indifférencié (sous
réserve de la négativité des marqueurs musculaires et nerveux notamment).
Il faut garder à l’esprit qu’un marquage MDM2 positif
en immunohistochimie n’est pas complètement spécifique du diagnostic de LPS DD et que celui-ci peut être
observé notamment dans les myxofibrosarcomes, de rares
52
léiomyosarcomes et tumeurs malignes de gaines des nerfs
périphériques. En cas de positivité de MDM2 en immunohistochimie, il faudra donc réaliser une analyse moléculaire
afin de mettre en évidence l’amplification du gène MDM2
qui permettra de poser le diagnostic de LPS DD.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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