ANATOMIE DE LA TETE ET DU COU ■ AVERTISSEMENT À circonstances exceptionnelles, mesures exceptionnelles. Ceci est un substitut à la suite du cours sur l'anatomie de la tête et du cou. Il a été préparé dans l’urgence, pour ne pas dire dans la précipitation, à la suite des consignes de confinement données dans le cadre de la lutte contre la pandémie. Il est parfois développé, quand les notions nécessaires n'apparaissent pas sur les schémas. Les schémas restent la base de l’enseignement et doivent être attentivement étudiés. Au programme du contrôle de connaissance figurent tous les éléments appelés dans le texte ci-après en gros caractères et tout ce qui est représenté sur les schémas. ■ CONTENU DU COURS L'enseignement de l'anatomie de la tête et du cou, chapitre de l'Anatomie difficile s'il en est, est rendu nécessaire dès la PACES car : - il sera développé en deuxième année pour ceux qui s'orienteront vers la chirurgie dentaire, - les notions ici exposées sont indispensables pour la compréhension des cours de méd-2 sur le système nerveux central, la partie cervicale du système nerveux autonome, les organes des sens et surtout les nerfs crâniens. Les deux premières heures de cours consacrées à la vascularisation artérielle et veineuse de la tête et du cou ne sont pas repris ici. ■ TERMINOLOGIE ANATOMIQUE La terminologie utilisée ici est la traduction française de la terminologie internationale latine (cette dernière, malgré ses difficultés est utilisée dans le reste du monde, notamment dans les pays germaniques et anglo-saxons). Certains termes de la nomenclature française traditionnelle ont cependant été conservés, soit parce qu'ils n'ont pas d'équivalent international, soit parce que ce dernier parait trop compliqué, trop long ou peu conforme à la pédagogie; ces termes figurent en caractères différents. 1 ■ EPONYMES L'étude de l'Anatomie est truffée de noms propres. Pour certains d'entre vous, ils aideront la mémorisation et seront retenus; pour d'autres, ils apparaîtront inutiles, pédants, et ne seront pas appris. Sauf lorsqu'ils sont le seul vocable utilisable pour caractériser la structure décrite, leur connaissance est considérée comme non indispensable et ne sera pas exigée lors des contrôles de connaissance. ■ CARACTERES Seules sont exigées pour les contrôles de connaissance les notions écrites en grands caractères. Ce qui est écrit en petits caractères peut ne pas être retenu, il est donné pour que le texte soit complet et pour que vous puissiez vous y reporter ultérieurement en étant sûr d'y trouver le détail que vous cherchez. ■ APPLICATIONS CLINIQUES Les applications immédiatement "médicales" du contenu du cours apparaissent en lieu et place dans ce polycopié, en petits caractères italiques . Elles sont données à titre indicatif et ne sont pas exigées pour le concours. Elles visent à rendre le cours plus vivant et vous donneront déjà l'impression de "faire de la médecine". ■ COMMENT ÉTUDIER UN SCHÉMA ? Les schémas donnés en complément du texte sont en nombre réduit, ils sont repris d’auteurs classiques tels qu’André Hovelacque et Claude Gillot. En contrepartie, ils sont plus fournis que ceux faits lors du cours au tableau noir. Vous pouvez tirer avantage du coloriage des schémas à condition de le faire au fur et à mesure de la lecture du texte. A ce prix, vous verrez que les notions qui n'apparaissent pas sur les schémas ne dépassent pas 10 % du volume des connaissances. Bon courage à tous ! 2 SOMMAIRE Introduction (faite en amphithéâtre, complétée en début de ce document) 1 - Les artères de la tête et du cou (cours fait en amphithéâtre) 2 - Les veines de la tête et du cou (cours fait en amphithéâtre) 3 - Les lymphatiques de la tête et du cou 4 - Le plexus cervical 5 - La mandibule 6 - L'articulation temporo-mandibulaire 7 - Les muscles manducateurs 8 - L'os hyoïde 9 - Les muscles supra-hyoïdiens et styliens 10 - Les régions pré- et latéro-vertébrales 11 - La région cervicale antérieure superficielle 12 - Le larynx 13 - Le pharynx 14 - La loge viscérale du cou 15 - La langue 16 - Les glandes sub-mandibulaire et sub-linguale 17 - La glande parotide 18 - Les muscles cutanés 19 - La cavité orale et ses annexes 3 4 4. LYMPHATIQUES DE LA TETE ET DU COU Ils sont disposés en deux plans, superficiel et profond. Ils sont augmentés de volume (adénomégalie, adénopathie) quand ils sont malades (leucémies) ou quand ils drainent un organe malade, infecté (angine) ou cancéreux (langue, sinus piriforme). Ils sont alors aisément palpables. 1 - Le réseau superficiel Nœuds lymph. Régions drainées Drainage vers les nœuds faciaux buccinateurs naso-labial malaire mandibulaire paupières, nez, joue submandibulaires occipitaux scalp (partie post.) cervicaux profonds mastoïdiens scalp (partie post.) méat acoustique ext. auricule (partie post.) cervicaux profonds parotidiens superficiels région temporale pré-auriculaires auricule (partie ant.) pré-tragien profonds région fronto-temporale infra-auriculaires paupières, racine du nez intra-glandulaires naso-pharynx, voile méat acoustique ext cervicaux profonds (jugulaires latéraux) cervicaux profonds (jugulaires latéraux) cervicaux antérieurs régions supra et infrasuperficiels hyoïdiennes cervicaux profonds cervicaux latéraux superficiels cervicaux profonds parotide, auricule 5 2.- Le réseau profond Nœuds lymph. sub-mentaux Régions drainées Drainage vers les nœuds menton, lèvre inf. plancher oral langue (apex) sub-mandibulaires et cervicaux profonds sub-mandibulaires noeuds faciaux pré-glandulaires noeuds sub-mentaux rétro-glandulaires oeil (angle médial) nez (partie lat.) lèvre sup. lèvre inf. (partie lat.) gencives langue (bord lat.) cervicaux antérieurs profonds pré-laryngés larynx (péd. ant.-inf.) thyroïde (péd. médial) thyroïdiens larynx thyroïde trachée cervicale para-trachéaux larynx (péd. post.-méd.) (ou récurrentiels) thyroïde trachée cervicale oesophage cervical rétro-pharyngiens pharynx (péd. post.) cervicaux latéraux profonds jugulaires ant. jugulaires latéraux sup. ou jugulolangue digastriques pharynx, tonsille larynx (péd. sup.) langue moyens pharynx (péd. ant.-inf.) larynx (péd. sup.) thyroïde (péd. lat.) parathyroïdes inf. ou jugulolangue pharynx (péd. lat.) omo-hyoïdiens supra-claviculaires nuque "spinale" nuque cervicaux profonds jugulaires latéraux cervicaux profonds jugulaires latéraux cervicaux profonds jugulaires latéraux cervicaux profonds jugulaires latéraux inf. et supraclaviculaires cervicaux profonds jugulaires latéraux tronc jugulaire tronc jugulaire cervicaux profonds 6 3.- Mode de terminaison Les noeuds lymphatiques du cou sont drainés par le tronc jugulaire, satellite de la veine jugulaire interne. Les noeuds lymphatiques du membre supérieur sont drainés par le tronc subclavier, satellite de la veine subclavière. Les troncs jugulaire et subclavier : - à droite, fusionnent avec le tronc broncho-médiastinal antérieur pour former le conduit lymphatique droit (ou grande veine lymphatique), - à gauche, se jettent avec le tronc broncho-médiastinal antérieur dans le conduit (ou canal) thoracique. Conduit lymphatique droit et conduit thoracique se jettent respectivement dans les confluents veineux jugulo-sub-claviers droit et gauche. 7 8 5- Le plexus cervical 1.- Constitution du plexus cervical Il est formé par l'union des rameaux ventraux des nerfs cervicaux supérieurs Cl à C5. Les rameaux ventraux des quatre premiers nerfs cervicaux sont unis les uns aux autres par trois anses nerveuses latéro-transversaires, inter-scaléniques : - l'anse de l’atlas, entre les rameaux ventraux de C1 et de C2, - l'anse de l’axis, entre les rameaux ventraux de C2 et de C3, - la troisième anse cervicale, entre les rameaux ventraux de C3 et de C4. 2.- Distribution du plexus cervical Le plexus cervical fournit des rameaux musculaires moteurs et/ou proprioceptifs (en rouge), sensitifs (en bleu), communicants avec certains nerfs crâniens (en vert) et reçoit des rameaux communicants du tronc sympathique cervical (en violet). 2.1 - Les rameaux moteurs sont destinés : - aux muscles prévertébraux : - muscles droits antérieur et latéral de la tête (l nerf pour chacun d’entre eux, issu de Cl), - muscle long de la tête (nerf issu de l'anse de l'atlas ou de C2), - muscle long du cou (2 nerfs issus de l'anse de l'axis); - aux muscles céphalogyres : - muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (1 ou 2 nerfs issus de l'anse de l'axis et de la 3* anse cervicale, vraisemblablement purement proprioceptifs), - muscle trapèze (nerf issu de la 3e anse cervicale, vraisemblablement moteur pour la partie inférieure du muscle et proprioceptif pour la totalité); - aux muscles infra-hyoïdiens par l'anse cervicale (voir plus bas les rameaux communicants avec le nerf hypoglosse XII); - au diaphagme : c'est le nerf phrénique, né par 3 racines (en général) de la face antérieure des rameaux ventraux des nerfs C3, C4 (le plus important) et C5; - à certains muscles moteurs de la ceinture scapulaire, nés aux confins du plexus brachial : c'est le nerf dorsal de la scapula, destiné aux muscles rhomboïde et élévateur de la scapula (issu de la face postérieure des rameaux ventraux des nerfs C4 et C5), 2.2.Les rameaux sensitifs sont destinés à l'innervation des téguments de la gorge, de la partie inférieure de la tête et de la partie supérieure du thorax et de la ceinture scapulaire; ce sont : - médiaux le petit nerf occipital (issu de l'anse de l'axis), le grand nerf auriculaire (issu de l'anse de l'axis), le nerf transverse du cou (issu de C3), les nerfs supra-claviculaires (issus de la 3e anse cervicale et de C4) (ou suprasternaux), intermédiaires (ou supraclaviculaires) et latéraux (ou supra-acromiaux). Ces nerfs forment le plexus cervical superficiel. Ils contournent le bord postérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien et perforent la lame 9 superficielle du fascia cervical pour devenir sous-cutanés (ce segment superficiel sera étudié lors du cours sur les plans superficiels du cou). 2.3.- Les rameaux communicants avec les nerfs crâniens sont destinés: - au nerf vague X (rameau issu de l'anse de l'atlas), - au nerf hypoglosse XII, de deux façons : - un rameau se détache de Cl et gagne rapidement le nerf hypoglosse (il lui fournirait un contingent sensitif destiné à alimenter le rameau récurrent méningé du XII), - deux rameaux se détachent des nerfs C2 et C3 et forment l'anse cervicale (successivement la racine inférieure, descendante, et la racine supérieure, ascendante, qui rejoint le nerf XII). Elle fournit les nerfs des muscles infra-hyoïdiens (l'anse cervicale sera étudiée avec les muscles infra-hyoïdiens) : - nerf inférieur du muscle omo-hyoïdien, - nerf(s) du muscle sterno-(costo)-thyroïdien, - nerfs du muscle (sterno-)cléïdo-hyoïdien, - nerf supérieur du muscle omo-hyoïdien, - nerf du muscle thyro-hyoïdien. Notons par ailleurs que certaines des branches du plexus cervical s’unissent par leurs ramifications terminales avec des nerfs crâniens : - le nerf transverse du cou avec le rameau du cou du nerf facial VII, - les nerfs du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze avec le rameau externe du nerf accessoire XI, au niveau des muscles cités précédemment. 2.4. -Les rameaux communicants avec le tronc sympathique cervical sont issus : - du ganglion sympathique cervical supérieur pour les racines Cl, C2, C3 et parfois C4, - du ganglion sympathique cervical moyen pour les racines C4 et C5. 10 11 6- MANDIBULE 1. - Généralités C'est le seul os mobile de la face, articulé avec les deux os temporaux. Il forme le squelette de la « mâchoire inférieure » [mandibula = mâchoire, en bas latin] et porte l'arcade dentaire inférieure. Il est formé de : - un corps en forme de fer à cheval, concave vers l'arrière, où l'on distingue : - une base inférieure et - une partie alvéolaire qui porte les 16 dents de l'arcade dentaire inférieure, La présence des dents est la raison d'être de cet os alvéolaire : si elles tombent, l'os alvéolaire est résorbé et la partie correspondante du corps de la mandibule est réduite à sa base. - deux ramus (ou branches) s’élevant des extrémités postérieures du corps, avec lesquelles ils forment les angles de la mandibule (ou gonion en craniologie [du grec gônia = angle]), un peu supérieurs à l'angle droit, et présentant les surfaces articulaires de l'os pour chacun des os temporaux. 2. - Vue latérale droite de la mandibule 2.1. - Le ramus montre : - un bord postérieur épais en S italique, - un bord antérieur mince et tranchant, en S italique, indsure : - un bord supérieur présentant deux saillies séparées par une - le processus condylaire, en arrière, s'articule avec les reliefs de l'os temporal correspondant; on lui distingue : - la tête de la mandibule (ou condyle), saillie oblongue, horizontale, à grand axe légèrement oblique en arrière et en dedans : les axes des deux têtes se croisent sur la ligne médiane en arrière de la mandibule, au niveau de la partie antérieure du foramen magnum), déjetée en dedans du plan du ramus. Sa face supérieure est divisée en deux versants par une crête mousse en dos d'âne : 12 - le versant antérieur est recouvert de cartilage, fortement convexe vers l'avant et le haut, - le versant postérieur n'est pas recouvert de cartilage, il est lisse et regarde en arrière et en haut, il se continue avec le bord postérieur du ramus. - le col de la mandibule est la partie rétrécie qui unit la tête au ramus, il est aplati d'avant en arrière. ♦ Insertion sur le col de la mandibule : capsule de l'articulation temporo-mandibulaire. ♦ Insertion dans cette fossette : - tendon mandibulaire du muscle ptérygoïdien latéral, - aponévrose ptérygo-temporo-mandibulaire. - sa face antérieure présente la fossette ptérygoïdienne (ou fovéa), surtout développée en dedans, - son bord latéral porte un tubercule. ♦ Insertion sur ce tubercule : ligament latéral de l’articulation temporo-mandibulaire. - le processus coronoïde [= en forme de bec de corneille] en avant, lame triangulaire à sommet supérieur arrondi, aplatie de dedans en dehors. ♦ Insertion sur ce processus : muscle temporal (partie antérieure de la face latérale du processus). - l'incisure mandibulaire (ou échancrure sigmoïde), concave en haut, sépare ces deux reliefs et fait communiquer les régions infra-temporale (en dedans), et massétérique (en dehors). ♦ Contenu : - nerf massétérique, du tonc temporo-massétérique, du V3, - artère massétérique, collatérale de l'artère maxillaire. - la face latérale du ramus se poursuit en bas et en avant avec celle du corps, au niveau de l'angle de la mandibule; elle est parcourue par une crête oblique en bas et en avant. ♦ Insertion sur cette face latérale du ramus des 3 parties (ou faisceaux) du muscle masséter: - partie superficielle sur la tubérosité massétérique, champ rugueux parcouru de crêtes obliques en bas et en arrière, situé en arrière et en dessous de la crête oblique, - partie profonde en avant et au-dessus de cette crête, -faisceau accessoire de WINSLOW sur la base du processus coronoïde. 13 2.2. - Le corps montre : - un bord inférieur épais, arrondi et lisse, avec 2 dépressions : - l'inconstante incisure due au passage de l'artère faciale, en arrière, - la fosse digastrique, en avant, plus étendue en dedans qu'en dehors. ♦ Insertion dans cette fosse : ventre antérieur du muscle digastrique. ♦ Insertion sur ce bord entre ces deux dépressions : platysma (ou muscle peaucier du cou) qui s’étale en nappe dans un plan plus superficiel que la lame superficielle du fascia cervical jusqu’au niveau des deux ou trois premières côtes. - un bord supérieur ou partie alvéolaire : - creusé de 16 alvéoles dentaires, séparés les uns des autres par des septums inter-alvéolaires et souvent cloisonnés par des septums interradiculaires (voir le cours sur la cavité orale et ses annexes). - présentant les jugums alvéolaires, saillies verticales soulevées par les racines des dents, ♦ Insertion le long de ce bord (tiers postérieur) : muscle buccinateur. - des reliefs mentonniers en avant : - la symphyse mentonnière, crête verticale médiane (trace de la soudure des deux hémi-mandibules de l'embryon), - la protubérance mentonnière, saillie triangulaire inférieure, se terminant par le tubercule mentonnier en bas et en dehors, mentonnière. ♦ à base - la fossette mentonnière latéralement à la protubérance Insertion dans cette fossette : muscle mentonnier (ou houppe du menton). avant, - une face antéro-latérale ou cutanée, légèrement inclinée en bas et en - où s'ouvre le foramen mentonnier, orifice de sortie du canal alvéolaire qui parcourt le corps de la mandibule, à hauteur de la deuxième prémolaire PM2 ou de l'interstice PM1-PM2, ♦ Contenu du foramen : - nerf mentonnier, terminale du nerf alvéolaire inférieur, du nerf mandibulaire V3, - artère mentale, terminale de l'artère alvéolaire inférieure, de l'artère maxillaire. 14 - parcourue par la ligne oblique de la mandibule, oblique en bas et en avant, prolongeant le bord antérieur du ramus vers le tubercule mentonnier. ♦ Insertions sur cette ligne : - muscle abaisseur de l'angle de la bouche (ou muscle triangulaire des lèvres), - muscle abaisseur de la lèvre inférieur (ou muscle carré du menton). Les fractures de la mandibule intéressent souvent le corps et passent volontiers près de la canine. Si elles intéressent le canal mandibulaire, elles provoquent une lésion du nerf alvéolaire inférieur qui se traduit surtout par la perte de la sensibilité de sa branche terminale, le nerf mentonnier, c'est-à-dire une anesthésie du menton et de la lèvre inférieure. 3. - Vue médiale de l'hémi-mandibule droite 3.1. - Le ramus montre : - un bord antérieur en S italique, - un bord postérieur en S italique, ♦ Insertion sur ce bord : ligament stylo-mandibulaire. ♦ Insertion du muscle temporal : - sur le bord antérieur du ramus, - sur la crête temporale, - sur la surface verticale qui les sépare, - sur toute la face médiale du processus coronoïde, - (et sur la partie antérieure de la face latérale (voir fig. n). - la crête temporale, parallèle au bord antérieur, descendant de la face médiale du processus coronoïde, se bifurquant en bas pour délimiter la fossette rétro-alvéolaire entre ses deux branches et la dernière molaire M3, - le processus condylaire et en particulier : - la fossette ptérygoïdienne, ♦ Insertion dans cette fossette : - tendon mandibulaire du muscle ptérygoïdien latéral, - aponévrose ptérygo-temporo-mandibulaire. - le tubercule médial du col, ♦ Insertion sur ce tubercule : ligament médial de l'articulation temporo-mandibulaire. 15 - la face médiale du ramus montre : - le foramen mandibulaire, mandibulaire, situé au centre de cette face médiale, ♦ orifice d'entrée du canal Contenu du foramen et du canal : - le nerf alvéolaire inférieur, terminale du nerf mandibulaire V3, - l'artère alvéolaire inférieure, collatérale de l'artère maxillaire. - la lingula mandibulaire (ou épine de SPIX), saillie dirigée en haut et en arrière, située juste en avant du foramen mandibulaire, ♦ Insertion sur la lingula : faisceau antérieur du ligament sphéno-mandibulaire. C’est en palpant puis en visant avec son aiguille cette lingula ou épine de SPIX que le chirurgien dentiste pratique l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur qui permet sans douleur l’extraction des dents de l'arcade alvéolaire inférieure. mandibulaire, - l'anti-lingula, relief inconstant situé en arrière du foramen ♦ Insertion sur l'antilingula : faisceau postérieur du ligament sphéno-mandibulaire. ♦ Insertion sur cette crête : - la crête ptérygoïdienne vers le bord postérieur du ramus. l'aponévrose inter-ptérygoïdienne tympano-mandibulaire. et 3.2.- L'angle de la mandibule tubérosité ptérygoïdienne. ♦ son remonte épaississement présente une face de postérieur, médiale l'anti-lingula le ligament rugueuse, la Insertion sur cette tubérosité : muscle ptérygoïdien médial. 3.3.- Le corps montre : - un bord inférieur où la fosse digastrique est plus développée que sur la face latérale, - un bord supérieur alvéolaire, - l'épine mentonnière sur la ligne médiane, au-dessus du bord inférieur, sur laquelle on distingue 4 apophyses géni (2 de chaque côté, supérieure et inférieure). ♦ ♦ Insertion sur l'apophyse géni supérieure : muscle génio-glosse. Insertion sur l'apophyse géni inférieure : musde génio-hyoïdien. 16 - la face médiale du corps montre : - la ligne mylo-hyoïdienne, montant en haut et en arrière de l’épine mentonnière vers la crête temporale et la lingula. ♦ Insertion sur la ligne : - muscle mylo-hyoïdien sur toute la longueur de la ligne, - partie mylo-pharyngienne (ou faisceau mandibulaire) du muscle constricteur supérieur du pharynx et - ligament ptérygo-mandibulaire en arrière. Elle divise la face médiale en deux fossettes triangulaires destinées à recevoir les glandes salivaires homonymes: - la fossette sub-linguale en haut et en avant, - la fossette sub-mandibulaire en bas et en arrière. hyoïdien. - le sillon mylo-hyoïdien court parallèlement à la ligne mylo- • Contenu du sillon : - nerf mylo-hyoïdien, collatérale du nerf alvéolaire inférieur, du V3, - artère mylo-hyoïdienne, collatérale de l'artère alvéolaire inférieure. 4. - La mandibule s’articule - en arrière avec les deux os temporaux, par les articulations temporomandibulaires ATM (voir le cours sur l'ATM), - en avant avec les deux os maxillaires, par l'opposition des arcades dentaires (voir le cours sur la cavité orale et ses annexes). 17 7- ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE 1. - Généralités Seule articulation mobile du massif cranio-facial, l'articulation temporomandibulaire (ATM) oppose la mandibule aux surfaces articulaires de chaque os temporal. Elle permet les mouvements de la mandibule (mâchoire inférieure) au-dessous de l'os maxillaire (mâchoire supérieure) dans le plan sagittal (ouverture et fermeture de la bouche, translation antérieure de la mandibule et retour à la position de départ) et dans le plan horizontal (diduction utilisée dans le mâchonnement). C'est une articulation synoviale (= dont la cavité articulaire est remplie de liquide synovial, sécrété par la membrane synoviale qui tapisse toutes les surfaces situées à l'intérieur de l'articulation et non recouvertes de cartilage). Elle est bâtie sur le modèle géométrique des articulations bicondyliennes (= opposant deux condyles, surfaces convexes) à fibro-cartilage interposé. Réunies l'une à l'autre par la mandibule en bas et la base du crâne en haut, les deux ATM sont solidaires et travaillent toujours ensemble. 2. - Surfaces articulaires en présence 2.1. - Les surfaces de l'os temporal : Elles sont portées par le segment horizontal de la partie squameuse ou écaille de l'os temporal. Il s'agit de (revoir le cours sur l'os temporal) : - la fosse mandibulaire (ou cavité glénoïde) en arrière, - le tubercule articulaire (ou condyle) en avant. 18 2.2. - Le processus condylaire de la mandibule : Il est formé de (revoir le cours sur la mandibule) : - la tête et - le col de la mandibule avec ses deux tubercules latéral et médial. Seul est recouvert de cartilage le versant antérieur et supérieur de la tête. 2.3. - Le disque articulaire : Il est souvent improprement appelé "ménisque" (appellation passée dans le langage courant). C'est un disque fibro-cartilagineux, ovalaire à grand axe presque transversal (oblique en arrière et en dedans, comme la tête de la mandibule qu'il coiffe), à bord périphérique épais (surtout en arrière) et à partie centrale mince (en forme de lentille bi-concave). Il est souple, déformable, mobile sous le tubercule articulaire de l'os temporal. ♦ Insertions sur son bord périphérique : - fibres profondes de la capsule articulaire sur tout son pourtour, - tendon du muscle ptérygoïdien latéral en avant et dedans. 3. - Moyens d'union 3.1. - La capsule articulaire C'est un manchon tronconique (= en forme de tronc de cône), à grande base temporale et à sommet tronqué mandibulaire. ▲ Insertions supérieures au bord des surfaces articulaires de l'os temporal : - bord inférieur et latéral des tubercules zygomatiques antérieur et postérieur et de l'incisure qui les sépare, en dehors, - bord antérieur du tubercule articulaire de l'os temporal, en avant, - épine de l'os sphénoïde en dedans, - lèvre antérieure des fissures pétro-squameuse et tympano-squameuse en arrière et en dedans (laissant ces fissures en position extra-articulaire). ▼ Insertion inférieure sur le col de la mandibule, à distance de la surface articulaire. ♦ Insertions "intermédiaires" : La face profonde de la capsule prend attache au bord périphérique du disque articulaire, ce qui cloisonne l'ATM en deux étages : - l'étage supérieur ou "ménisco-temporal", 19 - l'étage inférieur ou "ménisco-mandibulaire". On distingue à la capsule : - des fibres superficielles temporo-mandibulaires, tendues d'un os à l'autre, et - des fibres profondes faisant relais sur le disque articulaire (fibres "temporo-méniscales" et "ménisco-mandibulaires"). Les fibres temporo-méniscales postérieures sont les plus épaisses et forment le frein méniscal postérieur ou ligament de rappel de POIRIER, qui évite la luxation de la mandibule et du disque articulaire en avant du tubercule articulaire de l'os temporal. La face profonde de la capsule et les surfaces osseuses incluses dans la cavité articulaire mais non recouvertes de cartilage (col et versant postérieur de la tête de la mandibule, fosse mandibulaire de l'os temporal) sont tapissées par la membrane synoviale; celle-ci est ainsi divisée par le disque articulaire en : - membrane synoviale supérieure, - membrane synoviale inférieure. 3.2. - Les ligaments capsulaires ou intrinsèques : Ce sont des renforcements de la capsule. - le ligament latéral est le plus puissant; il est tendu du tubercule zygomatique antérieur (corde zygomatico-mandibuiaire) et du bord inférieur zygomaticodu processus zygomatique de l'os temporal (bandelette mandibuiaire) au tubercule latéral du col de la mandibule. - le ligament médial est le plus faible; il est tendu de l'épine de l'os sphénoïde au tubercule médial du col de la mandibule. 3.3. - Les ligaments extra-capsulaires ou extrinsèques : - Certains sont des épaississements du fascia interptérygoïdien : - le ligament sphéno-mandibulaire est tendu de l'épine de l'os sphénoïde à la lingula et à l'antilingula de la mandibule. - le ligament tympano-mandibulaire est tendu de la fissure pétro-tympanique de GLASER au bord postérieur de la crête ptérygoïdienne de la mandibule. H constitue le bord postérieur libre du fascia interptérygoïdien et formera une des limites de la boutonnière rétrocondylienne de JUVARA. Le fascia interptérygoïdien s'insère en avant sur le bord postérieur de la lame latérale du processus ptérygoïde et en haut sur la base du crâne. Elle présente 20 un autre épaississement, le ligament ptérygo-épineux de ClVININI, tendu de l'épine de l'os sphénoïde au processus ptérygo-épineux du processus ptérygoïde. Au dessus de ce ligament, le fascia interptérygoïdien est mince et perforée de nombreux trous (fascia cribriformis) par lesquels s'échappent les nerfs suivants (ou leur tronc commun) : nerf ptérygoïdien médial, nerf du muscle tenseur du tympan et nerf du muscle tenseur du voile du palais. - D'autres sont indépendants du fascia interptérygoïdien : - le raphé (ou ligament) ptérygo-mandibulaire, tendu entre le hamulus ptérygoïdien et la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne de la mandibule (c'est une intersection tendineuse entre le muscle buccinateur en avant et la partie bucco-pharyngienne du muscle constricteur supérieur du phaiynx en arrière). - le ligament stylo-mandibulaire tendu entre le styloïde de l'os temporal et le bord postérieur du ramus de la mandibule. processus Tous ces ligaments suspendent la mandibule à la base du crâne, notemment le ligament sphéno-mandibulaire, dont les insertions inférieures encadrent le foramen mandibulaire, voisin du centre de rotation de l'ATM, pour éviter que le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur ne soit étiré au cours des mouvements de la mandibule. 4. - Muscles moteurs Il s'agit : - des muscles masticateurs, tous innervés par le nerf mandibulaire V3 (voir le cours sur les muscles manducateurs), - des muscles supra-hyoïdiens, d'innervation variée (voir le cours sur les muscles infra-hyoïdiens). 5. - Physiologie Sous la base du crâne, élément fixe de l'ATM, la mandibule peut effectuer trois sortes de mouvements élémentaires : - translation antérieure et retour à la position de repos, - abaissement et élévation, - diduction. Au repos, la tête de la mandibule, coiffée par le disque articulaire, est située sous la fosse mandibulaire. 5.1. - La translation antérieure : 21 L'ensemble "tête de la mandibule - disque articulaire" subit une translation vers l'avant dans un plan sagittal, qui amène cet ensemble en totalité sous le tubercule articulaire de l'os temporal. Ce mouvement s'effectue grâce au muscle ptérygoïdien latéral qui envoie un faisceau à chacun des éléments de cet ensemble. Il est limité par la mise en tension des fibres "temporo-méniscales" postérieures de la capsule, c'est-à-dire le frein méniscal postérieur ou ligament de rappel de POIRIER (frein passif). Si le mouvement se poursuit, le ligament se rompt, tête et disque se luxent en avant du tubercule articulaire de l'os temporal. 5.2. - Le retour à la position de repos : A partir de la position de translation antérieure, le retour à la position initiale est un mouvement actif lié à la contraction des fibres postérieures du muscle temporal. 5.3. - La translation postérieure : Il n'y a pas de mouvement réel de translation en arrière, au-delà de la position de repos; un tel mouvement est rendu impossible par la présence du tubercule zygomatique postérieur ou heurtoir de FARABEUF. S'il se produisait, il produirait une fracture de ce tubercule et de la partie tympanique de l'os temporal. 5.4. - L'abaissement permet l'ouverture de la bouche : H s'effectue en deux temps, classiquement successifs, en fait simultanés : -1# temps de translation antérieure, comme vu d-dessus, jusqu'à ce que la mise en tension des fibres "temporo-méniscales" postérieures de la capsule arrête la progression du disque articulaire et le fixe sous le tubercule articulaire de l'os temporal; - 2* temps de rotation de la tête sous le disque articulaire ainsi fixé, autour d'un axe transversal traversant les deux ATM; ce temps peut être passif (sous l'effet du poids de la mandibule) ou actif, dû à la contraction des musdes infrahyoïdiens. 5.5 - L'élévation permet la fermeture de la bouche : Elle s'effectue en deux temps, survenant dans l'ordre inverse du précédent : - 1e temps de rotation de la tête sous le disque articulaire, autour de T axe transversal traversant les deux ATM; ce temps est dû à la contraction des muscles temporal, masséter et ptérygoïdien médial, 22 - 2e temps de translation postérieure, ou mieux de retour à la position initiale par la contraction des fibres postérieures du muscle temporal. 5.6 - La diduction : C'est le mouvement des ruminants, des mâcheurs de chewing-gum. Il s'effectue dans un plan transversal : - l'une des deux ATM subit un mouvement de rotation autour d'un axe vertical qui laisse la tête de la mandibule sous la fosse mandibulaire de l'os temporal; - l'autre ATM subit un mouvement de translation antérieure, puis de retour à la position de repos; Dans un deuxième temps, le rôle des ATM est inversé, celle qui avait tourné subit une translation, celle qui s'était avancée puis avait reculé subit une rotation axiale. On obtient ainsi une succession de mouvements alternatifs qui portent le menton tantôt à droite, tantôt à gauche. 6. - Rapports Il s’agit de : - le méat acoustique externe, situé en haut et en arrière, Un furoncle du méat acoustique externe provoque des douleurs accentuées par la mastication. Une fracture du méat acoustique externe peut être due à un choc sur le menton entraînant une rétropulsion de la mandibule. - la glande parotide dans sa loge (voir le cours sur la glande parotide), - la boutonnière muscles manducateurs). rétro-condylienne de JUVARA (voir le cours sur les 23 8- L’ APPAREIL MANDUCATEUR ET SON INNERVATION La mastication et la succion, fonctions alimentaires préalables à la déglutition, sont regroupées sous le terme de "manducation". Elle est sous la dépendance du nerf mandibulaire V3, qui innerve les 4 muscles masticateurs principaux (issus du premier arc branchial) : - le muscle masséter, - le muscle temporal, - le muscle ptérygoïdien latéral, - le muscle ptérygoïdien médial. 1. - L'arcade zygomatique Elle résulte de l'articulation du processus zygomatique de l'os temporal et du processus temporal de l'os zygomatique. Elle réalise une baguette osseuse sagittale, tendue en pont entre ces deux os, par-dessus les os sphénoïde, palatin et maxillaire, barrant horizontalement la face latérale du crâne et séparant : - la fosse temporale, en haut, - la fosse infra-temporale, en bas. 2. - Le muscle masséter Il est formé de 3 faisceaux superposés ou parties : - partie superficielle : ▲ Insertion supérieure : bord inférieur de l'arcade zygomatique (deux tiers antérieurs). ▼ Insertion inférieure : tubérosité massétérique de la mandibule. √ Direction oblique en bas et en arrière. - partie profonde : ▲ Insertion supérieure : bord inférieur du processus zygomatique de l'os 24 temporal, débordant le prédédent vers l'arrière, n'empiétant zygomatique (deux tiers postérieurs de l'arcade zygomatique). pas sur l'os ▼ Insertion inférieure : face latérale du ramus de la mandibule, en avant du précédent. √ Direction verticale. faisceau accessoire de WIWSLOW. ▲ Insertion supérieure : face médiale de l'arcade zygomatique. ▼ Insertion inférieure : face latérale de la base du processus coronoïde de la mandibule. √ Direction verticale. Innervation par le nerf massétérique, du nerf mandibulaire V3 (naissant souvent d'un tronc commun avec le nerf temporal profond postérieur, le tronc temporomassétérique), traversant l'incisure mandibulaire avec l'artère massétérique (collatérale de l’artère maxillaire) et contournant le bord postérieur du muscle. Action : - élévation de la mandibule (fermeture de la bouche) - translation antérieure ou propulsion de la mandibule (pour la partie super- ficielle seulement). La contracture du muscle masséter est le trismus. Celui-ci empêche l'ouverture de la bouche. Il peut être du à des causes : - locales (inflammation autour de la 3° molaire ou dent de sagesse, la plus proche de lui) ou générales (le tétanos notamment). La rétraction fibreuse du muscle masséter limite l'ouverture de la bouche; elle peut succéder à une inflammation ou à une infection du muscle (myosite), généralement secondaire à une infection de l'ATM. 3.- Le muscle temporal Il occupe toute la fosse temporale. ▲ Insertion supérieure : - face inférieure : - latérale du crâne, au-dessous de et jusqu'à la ligne temporale segment vertical de l'écaille de l'os temporal, partie inférieure de l'os pariétal, face temporale de la grande aile de l'os sphénoïde, face temporale de l'os frontal, face temporale de l'os zygomatique souvent, 25 - face profonde du fascia massétérique, tendu entre : - le bord supérieur de l'arcade zygomatique (où il se dédouble), - le bord temporal de l’os zygomatique, - la ligne temporale supérieure qui court sur les os temporal, pariétal et frontal, et la surface qui la sépare de la ligne temporale inférieure. ▼ Insertion inférieure : processus coronoïde de la mandibule (apex, bord antérieur et face médiale). La fracture du processus coronoïde est une fracture classique de la mandibule. Le muscle temporal attire le processus vers le haut et déplace la fracture. √ Direction : - verticale pour les fibres antérieures, - d'abord sagittale (sur la face supérieure de la racine du processus zygomatique), puis oblique en bas et en avant pour les fibres postérieures. ⋮ Innervation : Nerfs temporaux profonds (du nerf mandibulaire V3) : - antérieur (naissant souvent d'un tronc commun avec le nerf buccal, le tronc temporo-buccal), - moyen, - postérieur (naissant souvent d'un tronc commun avec le nerf massétérique, le tronc temporo-massétérique). Ces 3 nerfs sortent de la région inter-ptérygoïdienne en passant au-dessus du muscle ptérygoïdien latéral et du ligament de HYRTL et abordent le muscle temporal par sa face profonde (fig. 3 et 7). ■ Action : - élévation de la mandibule (fermeture de la bouche) - rétropulsion de la mandibule (pour les fibres postérieures). 4. - Le muscle ptérygoïdien latéral Fig. 3 : vue latérale de la fosse infra-temporale, découverte par la section du ramus de la mandibule (dont ne subsistent que la tête et le col). Fig. 5 : vue postérieure de la région infra-temporale et de la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA. Fig. 7 : coupe frontale de la région infra-temporale. Fig. 8 : coupe transversale de la région infra-temporale et de la boutonnière rétrocondylienne de JUVARA. ▲ Insertions antérieures : -le chef ptérygoïdien ou inférieur sur : - les deux tiers inférieurs de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde, - la partie adjacente du processus pyramidal de l'os palatin et de la tubérosité maxillaire; -le chef sphénoïdal ou supérieur sur : - le tiers supérieur de cette lame latérale, 26 - la partie adjacente de la face infra-temporale de la grande aile de l'os sphénoïde. √ Direction : les deux chefs, obliques en arrière et en dehors, fusionnent, puis le corps charnu se divise en deux tendons terminaux. ▼ Insertions postérieures : - le tendon principal se fixe dans la fossette ptérygoïdienne de la mandibule, - une expansion tendineuse se fixe sur la face antéro-médiale de la capsule et du bord périphérique du disque de l'articulation temporo-mandibulaire. □ Rapports avec : - l'artère maxillaire qui contourne son bord inférieur ou passe entre ses faisceaux supérieur et inférieur pour passer de la région inter-ptérygoïdienne à la fissure ptérygo-maxillaire; - le fascia ptérygo-temporo-mandibulaire double la face profonde du muscle; elle est tendue entre le bord postérieur de la lame latérale du processus ptérygoïde et la fossette ptérygoïdienne de la mandibule; son bord supérieur épaissi constitue le ligament de HYRTL (parfois calcifié); - le nerf temporal profond moyen et le tronc temporo-massétérique passent au-dessus du bord supérieur du ligament de HYRTL et du muscle ptérygoïdien latéral, - le tronc temporo-buccal passe au-dessus du bord supérieur du ligament de HYRTL, puis à la face profonde du muscle ptérygoïdien latéral, entre ses deux faisceaux qu'il innerve au passage et se divise en nerf temporal profond antérieur et nerf buccal. Innervation : nerf ptérygoïdien latéral (en fait souvent 2 filets nerveux), collatérale du tronc temporo-buccal ou du nerf buccal, du nerf mandibulaire V3. ■ Action : Propulsion simultanée du disque et du processus condylaire de la mandibule, temps unique de la diduction contro-latérale (quand la contraction est unilatérale), temps important de l'ouverture de la bouche (quand elle est bilatérale). 5. Le muscle ptérygoïdien médial ▲ Insertion supérieure : - les deux versants de la fosse ptérygoïdienne, c'est-à-dire : - la face latérale de la lame médiale, - la face médiale de la lame latérale, - la face postérieure du processus pyramidal de l'os palatin qui comble l'incisure ptérygoïdienne, - la partie adjacente de la face latérale du processus pyramidal de l'os 27 palatin et de la tubérosité maxillaire. ▼ Insertion inférieure : tubérosité ptérygoïdienne de la mandibule. √Direction oblique en bas, en arrière et en dehors. □ Rapports avec : Le fascia interptérygoïdien le sépare de la région homonyme et de son contenu vasculo-nerveux; sa partie antéro-supérieure située au-dessus du ligament ptérygo-épineux, le fascia cribriformis, laisse passer les nerfs ptérygoïdien médial, du muscle tenseur du tympan et du muscle tenseur du voile du palais (qui naissent souvent d'un tronc commun). Le fascia qui enveloppe le muscle ptérygoïdien médial est une dépendance du fascia interptérygoïdien. ⋮ Innervation : nerf ptérygoïdien médial (voir plus haut) du nerf mandibulaire V3. ■ Action : (presque identique à celle du muscle masséter avec lequel il forme une fronde musculaire autour de l'angle de la mandibule) - élévation de la mandibule (fermeture de la bouche) - propulsion de la mandibule. 6.- La région inter-ptérygoïdienne 6.1.- Limites : ligaments : - en dedans, le fascia interptérygoïdien et ses renforcements, les - ptérygo-épineux de CIVININI, - sphéno-mandibulaire, - tympano-mandibulaire, - en dehors, le fascia renforcement, le ligament de HYRTL, ptérygo-temporo-mandibulaire et son - en avant, le bord postérieur de la lame latérale du processus ptérygoïde sur lequel s'attachent ces deux fascias, - en haut, la face sous-temporale de la grande aile. 6.2. - Contenu : - l'artère maxillaire (voir le cours sur les artères); 28 - le plexus veineux ptérygoïdien qui reçoit les veines émissaires des foramens ovale, épineux et veineux et se draine par la (ou les) veine maxillaire vers le confluent veineux intra-parotidien; - la corde du tympan, anastomose nerveuse issue du nerf intermédiaire de WRISBERG VII bis, qui sort par la fissure pétro-tympanique de GLASER et rejoint le nerf lingual; - le nerf mandibulaire V3 : Il sort du foramen ovale, présente sur sa face médiale un ganglion autonome, le ganglion otique d'ARNOLD, et se divise rapidement : - la plupart de ses ramifications sont déjà connues : - le tronc commun des muscle ptérygoïdien médial, tenseur du tympan et tenseur du voile du palais, - le tronc temporo-buccal, qui donne : - le nerf ptérygoïdien latéral, - le nerf temporal profond antérieur, - le nerf buccal, - le nerf temporal profond moyen, - le tronc temporo-massétérique, qui donne : - le nerf temporal profond postérieur, - le nerf massétérique, - le rameau méningé, qui retourne dans le crâne par le foramen épineux, - le nerf lingual, qui reçoit la corde du tympan, se dirige vers la loge submandibulaire et se place directement sous la muqueuse orale à hauteur de la 3e molaire inférieure, - le nerf alvéolaire inférieur, qui descend verticalement jusqu’au foramen mandibulaire, abandonne le nerf mylohyoïdien avant de s'engager dans le canal mandibulaire, - le nerf auriculo-temporal, qui se dirige horizontalement en arrière, est perforé par l'artère méningée moyenne, sort par la boutonnière rétrocondylienne. 6.3. - Communications avec : - la fosse crânienne moyenne par les foramens ovale, épineux, veineux et pétreux; - la loge parotidienne par la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA: ❖ Limites : - bord postérieur du ramus de la mandibule en dehors, - ligament tympano-mandibulaire en dedans, - os temporal en haut, • Contenu de la boutonnière, de haut en bas : - nerf auriculo-temporal, - veine maxillaire, 29 - artère maxillaire. - la loge sub-mandibulaire (voir le cours sur la glande sub-mandibulaire), - la fissure ptérygo-maxillaire à travers et au-dessous du muscle ptérygoïdien latéral. 30
