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ANATOMIE DE LA TETE ET DU COU
■ AVERTISSEMENT
À circonstances exceptionnelles, mesures exceptionnelles.
Ceci est un substitut à la suite du cours sur l'anatomie de la tête et du cou. Il a été
préparé dans l’urgence, pour ne pas dire dans la précipitation, à la suite des consignes
de confinement données dans le cadre de la lutte contre la pandémie. Il est parfois
développé, quand les notions nécessaires n'apparaissent pas sur les schémas. Les
schémas restent la base de l’enseignement et doivent être attentivement étudiés.
Au programme du contrôle de connaissance figurent tous les éléments appelés dans le
texte ci-après en gros caractères et tout ce qui est représenté sur les schémas.
■ CONTENU DU COURS
L'enseignement de l'anatomie de la tête et du cou, chapitre de l'Anatomie
difficile s'il en est, est rendu nécessaire dès la PACES car :
- il sera développé en deuxième année pour ceux qui s'orienteront vers la
chirurgie dentaire,
- les notions ici exposées sont indispensables pour la compréhension des
cours de méd-2 sur le système nerveux central, la partie cervicale du système
nerveux autonome, les organes des sens et surtout les nerfs crâniens.
Les deux premières heures de cours consacrées à la vascularisation artérielle et
veineuse de la tête et du cou ne sont pas repris ici.
■ TERMINOLOGIE ANATOMIQUE
La terminologie utilisée ici est la traduction française de la terminologie internationale
latine (cette dernière, malgré ses difficultés est utilisée dans le reste du monde,
notamment dans les pays germaniques et anglo-saxons).
Certains termes de la nomenclature française traditionnelle ont
cependant été conservés, soit parce qu'ils n'ont pas d'équivalent international,
soit parce que ce dernier parait trop compliqué, trop long ou peu conforme à la
pédagogie; ces termes figurent en caractères différents.
1
■ EPONYMES
L'étude de l'Anatomie est truffée de noms propres. Pour certains d'entre vous,
ils aideront la mémorisation et seront retenus; pour d'autres, ils apparaîtront
inutiles, pédants, et ne seront pas appris. Sauf lorsqu'ils sont le seul vocable
utilisable pour caractériser la structure décrite, leur connaissance est considérée
comme non indispensable et ne sera pas exigée lors des contrôles de connaissance.
■ CARACTERES
Seules sont exigées pour les contrôles de connaissance les notions écrites en grands
caractères. Ce qui est écrit en petits caractères peut ne pas être retenu, il est donné pour
que le texte soit complet et pour que vous puissiez vous y reporter ultérieurement en
étant sûr d'y trouver le détail que vous cherchez.
■ APPLICATIONS CLINIQUES
Les applications immédiatement "médicales" du contenu du cours apparaissent
en lieu et place dans ce polycopié, en petits caractères italiques . Elles sont données à
titre indicatif et ne sont pas exigées pour le concours. Elles visent à rendre
le cours plus vivant et vous donneront déjà l'impression de "faire de la
médecine".
■ COMMENT ÉTUDIER UN SCHÉMA ?
Les schémas donnés en complément du texte sont en nombre réduit, ils sont repris
d’auteurs classiques tels qu’André Hovelacque et Claude Gillot. En contrepartie, ils
sont plus fournis que ceux faits lors du cours au tableau noir. Vous pouvez tirer
avantage du coloriage des schémas à condition de le faire au fur et à mesure de la
lecture du texte.
A ce prix, vous verrez que les notions qui n'apparaissent pas sur les schémas ne
dépassent pas 10 % du volume des connaissances.
Bon courage à tous !
2
SOMMAIRE
Introduction (faite en amphithéâtre, complétée en début de ce document)
1
- Les artères de la tête et du cou (cours fait en amphithéâtre)
2
- Les veines de la tête et du cou (cours fait en amphithéâtre)
3
- Les lymphatiques de la tête et du cou
4
- Le plexus cervical
5
- La mandibule
6
- L'articulation temporo-mandibulaire
7
- Les muscles manducateurs
8
- L'os hyoïde
9
- Les muscles supra-hyoïdiens et styliens
10 - Les régions pré- et latéro-vertébrales
11 - La région cervicale antérieure superficielle
12 - Le larynx
13 - Le pharynx
14 - La loge viscérale du cou
15 - La langue
16 - Les glandes sub-mandibulaire et sub-linguale
17 - La glande parotide
18 - Les muscles cutanés
19 - La cavité orale et ses annexes
3
4
4.
LYMPHATIQUES
DE LA TETE ET DU COU
Ils sont disposés en deux plans, superficiel et profond.
Ils sont augmentés de volume (adénomégalie, adénopathie) quand ils sont malades (leucémies) ou quand
ils drainent un organe malade, infecté (angine) ou cancéreux (langue, sinus piriforme). Ils sont alors
aisément palpables.
1 - Le réseau superficiel
Nœuds lymph.
Régions drainées
Drainage vers les nœuds
faciaux
buccinateurs
naso-labial
malaire
mandibulaire
paupières, nez, joue
submandibulaires
occipitaux
scalp (partie post.)
cervicaux profonds
mastoïdiens
scalp (partie post.)
méat acoustique ext.
auricule (partie post.)
cervicaux profonds
parotidiens
superficiels
région temporale
pré-auriculaires
auricule (partie ant.)
pré-tragien
profonds
région fronto-temporale
infra-auriculaires paupières, racine du nez
intra-glandulaires naso-pharynx, voile
méat acoustique ext
cervicaux profonds
(jugulaires latéraux)
cervicaux profonds
(jugulaires latéraux)
cervicaux antérieurs régions supra et infrasuperficiels
hyoïdiennes
cervicaux profonds
cervicaux latéraux
superficiels
cervicaux profonds
parotide, auricule
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2.- Le réseau profond
Nœuds lymph.
sub-mentaux
Régions drainées
Drainage vers les nœuds
menton, lèvre inf.
plancher oral
langue (apex)
sub-mandibulaires et
cervicaux profonds
sub-mandibulaires
noeuds faciaux
pré-glandulaires
noeuds sub-mentaux
rétro-glandulaires oeil (angle médial)
nez (partie lat.)
lèvre sup.
lèvre inf. (partie lat.)
gencives
langue (bord lat.)
cervicaux antérieurs
profonds
pré-laryngés
larynx (péd. ant.-inf.)
thyroïde (péd. médial)
thyroïdiens
larynx
thyroïde
trachée cervicale
para-trachéaux
larynx (péd. post.-méd.)
(ou récurrentiels) thyroïde
trachée cervicale
oesophage cervical
rétro-pharyngiens pharynx (péd. post.)
cervicaux latéraux
profonds
jugulaires ant.
jugulaires latéraux
sup. ou jugulolangue
digastriques
pharynx, tonsille
larynx (péd. sup.)
langue
moyens
pharynx (péd. ant.-inf.)
larynx (péd. sup.)
thyroïde (péd. lat.)
parathyroïdes
inf. ou jugulolangue
pharynx (péd. lat.)
omo-hyoïdiens
supra-claviculaires nuque
"spinale"
nuque
cervicaux profonds
jugulaires latéraux
cervicaux profonds
jugulaires latéraux
cervicaux profonds
jugulaires latéraux
cervicaux profonds
jugulaires latéraux inf. et
supraclaviculaires
cervicaux profonds
jugulaires latéraux
tronc jugulaire
tronc jugulaire
cervicaux profonds
6
3.- Mode de terminaison
Les noeuds lymphatiques du cou sont drainés par le tronc jugulaire, satellite
de la veine jugulaire interne.
Les noeuds lymphatiques du membre supérieur sont drainés par le tronc subclavier, satellite de la veine subclavière.
Les troncs jugulaire et subclavier :
- à droite, fusionnent avec le tronc broncho-médiastinal antérieur pour
former le conduit lymphatique droit (ou grande veine lymphatique),
- à gauche, se jettent avec le tronc broncho-médiastinal antérieur dans le
conduit (ou canal) thoracique.
Conduit lymphatique droit et conduit thoracique se jettent respectivement dans
les confluents veineux jugulo-sub-claviers droit et gauche.
7
8
5- Le plexus cervical
1.- Constitution du plexus cervical
Il est formé par l'union des rameaux ventraux des nerfs cervicaux
supérieurs Cl à C5.
Les rameaux ventraux des quatre premiers nerfs cervicaux sont unis les uns
aux autres par trois anses nerveuses latéro-transversaires, inter-scaléniques :
- l'anse de l’atlas, entre les rameaux ventraux de C1 et de C2,
- l'anse de l’axis, entre les rameaux ventraux de C2 et de C3,
- la troisième anse cervicale, entre les rameaux ventraux de C3 et de C4.
2.- Distribution du plexus cervical
Le plexus cervical fournit des rameaux musculaires moteurs et/ou
proprioceptifs (en rouge), sensitifs (en bleu), communicants avec certains nerfs
crâniens (en vert) et reçoit des rameaux communicants du tronc sympathique
cervical (en violet).
2.1 - Les rameaux moteurs sont destinés :
- aux muscles prévertébraux :
- muscles droits antérieur et latéral de la tête (l nerf pour
chacun d’entre eux, issu de Cl),
- muscle long de la tête (nerf issu de l'anse de l'atlas ou de C2),
- muscle long du cou (2 nerfs issus de l'anse de l'axis);
- aux muscles céphalogyres :
- muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (1 ou 2 nerfs issus de l'anse
de l'axis et de la 3* anse cervicale, vraisemblablement purement proprioceptifs),
- muscle trapèze (nerf issu de la 3e anse cervicale,
vraisemblablement moteur pour la partie inférieure du muscle et proprioceptif pour la
totalité);
- aux muscles infra-hyoïdiens par l'anse cervicale (voir plus bas
les rameaux communicants avec le nerf hypoglosse XII);
- au diaphagme : c'est le nerf phrénique, né par 3 racines (en
général) de la face antérieure des rameaux ventraux des nerfs C3, C4 (le plus
important) et C5;
- à certains muscles moteurs de la ceinture scapulaire, nés aux
confins du plexus brachial : c'est le nerf dorsal de la scapula, destiné aux
muscles rhomboïde et élévateur de la scapula (issu de la face postérieure des rameaux
ventraux des nerfs C4 et C5),
2.2.Les
rameaux
sensitifs
sont
destinés
à
l'innervation
des
téguments de la gorge, de la partie inférieure de la tête et de la partie
supérieure du thorax et de la ceinture scapulaire; ce sont :
-
médiaux
le petit nerf occipital (issu de l'anse de l'axis),
le grand nerf auriculaire (issu de l'anse de l'axis),
le nerf transverse du cou (issu de C3),
les nerfs supra-claviculaires (issus de la 3e anse cervicale et de C4)
(ou suprasternaux), intermédiaires (ou supraclaviculaires) et latéraux
(ou supra-acromiaux).
Ces nerfs forment le plexus cervical superficiel. Ils contournent le bord
postérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien et perforent la lame
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superficielle du fascia cervical pour devenir sous-cutanés (ce segment superficiel
sera étudié lors du cours sur les plans superficiels du cou).
2.3.- Les rameaux communicants avec les nerfs crâniens sont
destinés:
- au nerf vague X (rameau issu de l'anse de l'atlas),
- au nerf hypoglosse XII, de deux façons :
- un rameau se détache de Cl et gagne rapidement le nerf
hypoglosse (il lui fournirait un contingent sensitif destiné à alimenter le rameau récurrent
méningé du XII),
- deux rameaux se détachent des nerfs C2 et C3 et forment
l'anse cervicale (successivement la racine inférieure, descendante, et la racine
supérieure, ascendante, qui rejoint le nerf XII). Elle fournit les nerfs des muscles
infra-hyoïdiens (l'anse cervicale sera étudiée avec les muscles infra-hyoïdiens) :
- nerf inférieur du muscle omo-hyoïdien,
- nerf(s) du muscle sterno-(costo)-thyroïdien,
- nerfs du muscle (sterno-)cléïdo-hyoïdien,
- nerf supérieur du muscle omo-hyoïdien,
- nerf du muscle thyro-hyoïdien.
Notons par ailleurs que certaines des branches du plexus cervical s’unissent par leurs
ramifications terminales avec des nerfs crâniens :
- le nerf transverse du cou avec le rameau du cou du nerf facial VII,
- les nerfs du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze avec le rameau externe du nerf
accessoire XI, au niveau des muscles cités précédemment.
2.4. -Les rameaux communicants avec le tronc sympathique cervical sont issus :
- du ganglion sympathique cervical supérieur pour les racines Cl, C2, C3
et parfois C4,
- du ganglion sympathique cervical moyen pour les racines C4 et C5.
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11
6- MANDIBULE
1. - Généralités
C'est le seul os mobile de la face, articulé avec les deux os temporaux.
Il forme le squelette de la « mâchoire inférieure » [mandibula = mâchoire, en bas latin] et
porte l'arcade dentaire inférieure.
Il est formé de :
- un corps en forme de fer à cheval, concave vers l'arrière, où l'on
distingue :
- une base inférieure et
- une partie alvéolaire qui porte les 16 dents de l'arcade dentaire
inférieure,
La présence des dents est la raison d'être de cet os alvéolaire : si elles tombent, l'os alvéolaire est résorbé
et la partie correspondante du corps de la mandibule est réduite à sa base.
- deux ramus (ou branches) s’élevant des extrémités postérieures du corps,
avec lesquelles ils forment les angles de la mandibule (ou gonion en craniologie [du
grec gônia = angle]), un peu supérieurs à l'angle droit, et présentant les surfaces
articulaires de l'os pour chacun des os temporaux.
2. - Vue latérale droite de la mandibule
2.1. - Le ramus montre :
- un bord postérieur épais en S italique,
- un bord antérieur mince et tranchant, en S italique,
indsure :
- un bord supérieur présentant deux saillies séparées par une
- le processus condylaire, en arrière, s'articule avec les reliefs
de l'os temporal correspondant; on lui distingue :
- la tête de la mandibule (ou condyle), saillie oblongue,
horizontale, à grand axe légèrement oblique en arrière et en dedans : les axes des deux
têtes se croisent sur la ligne médiane en arrière de la mandibule, au niveau
de la partie antérieure du foramen magnum), déjetée en dedans du plan du ramus. Sa
face supérieure est divisée en deux versants par une crête mousse en dos d'âne :
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- le versant antérieur est recouvert de cartilage,
fortement convexe vers l'avant et le haut,
- le versant postérieur n'est pas recouvert de
cartilage, il est lisse et regarde en arrière et en haut, il se continue avec le bord
postérieur du ramus.
- le col de la mandibule est la partie rétrécie qui unit la tête au
ramus, il est aplati d'avant en arrière.
♦
Insertion sur le col de la mandibule : capsule de l'articulation temporo-mandibulaire.
♦
Insertion dans cette fossette :
- tendon mandibulaire du muscle ptérygoïdien latéral,
- aponévrose ptérygo-temporo-mandibulaire.
- sa face antérieure présente la fossette ptérygoïdienne
(ou fovéa), surtout développée en dedans,
- son bord latéral porte un tubercule.
♦
Insertion sur ce tubercule : ligament latéral de l’articulation temporo-mandibulaire.
- le processus coronoïde [= en forme de bec de corneille] en avant,
lame triangulaire à sommet supérieur arrondi, aplatie de dedans en dehors.
♦ Insertion sur ce processus : muscle temporal (partie antérieure de la face latérale du
processus).
- l'incisure mandibulaire (ou échancrure sigmoïde), concave en
haut, sépare ces deux reliefs et fait communiquer les régions infra-temporale
(en dedans), et massétérique (en dehors).
♦
Contenu :
- nerf massétérique, du tonc temporo-massétérique, du V3,
- artère massétérique, collatérale de l'artère maxillaire.
- la face latérale du ramus se poursuit en bas et en avant avec celle
du corps, au niveau de l'angle de la mandibule; elle est parcourue par une crête
oblique en bas et en avant.
♦
Insertion sur cette face latérale du ramus des 3 parties (ou faisceaux) du muscle masséter:
- partie superficielle sur la tubérosité massétérique, champ rugueux parcouru de crêtes
obliques en bas et en arrière, situé en arrière et en dessous de la crête oblique,
- partie profonde en avant et au-dessus de cette crête,
-faisceau accessoire de WINSLOW sur la base du processus coronoïde.
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2.2. - Le corps montre :
- un bord inférieur épais, arrondi et lisse, avec 2 dépressions :
- l'inconstante incisure due au passage de l'artère faciale, en
arrière,
- la fosse digastrique, en avant, plus étendue en dedans qu'en
dehors.
♦ Insertion dans cette fosse : ventre antérieur du muscle digastrique.
♦ Insertion sur ce bord entre ces deux dépressions : platysma (ou muscle peaucier du cou) qui s’étale
en nappe dans un plan plus superficiel que la lame superficielle du fascia cervical jusqu’au niveau
des deux ou trois premières côtes.
- un bord supérieur ou partie alvéolaire :
- creusé de 16 alvéoles dentaires, séparés les uns des autres par
des septums inter-alvéolaires et souvent cloisonnés par des septums interradiculaires (voir le cours sur la cavité orale et ses annexes).
- présentant les jugums alvéolaires, saillies verticales soulevées
par les racines des dents,
♦
Insertion le long de ce bord (tiers postérieur) : muscle buccinateur.
- des reliefs mentonniers en avant :
- la symphyse mentonnière, crête verticale médiane (trace de la
soudure des deux hémi-mandibules de l'embryon),
- la protubérance mentonnière, saillie triangulaire
inférieure, se terminant par le tubercule mentonnier en bas et en dehors,
mentonnière.
♦
à
base
- la fossette mentonnière latéralement à la protubérance
Insertion dans cette fossette : muscle mentonnier (ou houppe du menton).
avant,
- une face antéro-latérale ou cutanée, légèrement inclinée en bas et en
- où s'ouvre le foramen mentonnier, orifice de sortie du canal
alvéolaire qui parcourt le corps de la mandibule, à hauteur de la deuxième
prémolaire PM2 ou de l'interstice PM1-PM2,
♦
Contenu du foramen :
- nerf mentonnier, terminale du nerf alvéolaire inférieur, du nerf mandibulaire V3,
- artère mentale, terminale de l'artère alvéolaire inférieure, de l'artère maxillaire.
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- parcourue par la ligne oblique de la mandibule, oblique en
bas et en avant, prolongeant le bord antérieur du ramus vers le tubercule
mentonnier.
♦
Insertions sur cette ligne :
- muscle abaisseur de l'angle de la bouche (ou muscle triangulaire des lèvres),
- muscle abaisseur de la lèvre inférieur (ou muscle carré du menton).
Les fractures de la mandibule intéressent souvent le corps et passent volontiers près de la canine. Si elles
intéressent le canal mandibulaire, elles provoquent une lésion du nerf alvéolaire inférieur qui se traduit
surtout par la perte de la sensibilité de sa branche terminale, le nerf mentonnier, c'est-à-dire une
anesthésie du menton et de la lèvre inférieure.
3. - Vue médiale de l'hémi-mandibule droite
3.1. - Le ramus montre :
- un bord antérieur en S italique,
- un bord postérieur en S italique,
♦
Insertion sur ce bord : ligament stylo-mandibulaire.
♦
Insertion du muscle temporal :
- sur le bord antérieur du ramus,
- sur la crête temporale,
- sur la surface verticale qui les sépare,
- sur toute la face médiale du processus coronoïde,
- (et sur la partie antérieure de la face latérale (voir fig. n).
- la crête temporale, parallèle au bord antérieur, descendant de
la face médiale du processus coronoïde, se bifurquant en bas pour délimiter la
fossette
rétro-alvéolaire
entre
ses
deux
branches
et
la
dernière
molaire M3,
- le processus condylaire et en particulier :
- la fossette ptérygoïdienne,
♦
Insertion dans cette fossette :
- tendon mandibulaire du muscle ptérygoïdien latéral,
- aponévrose ptérygo-temporo-mandibulaire.
- le tubercule médial du col,
♦ Insertion sur ce tubercule :
ligament médial de l'articulation temporo-mandibulaire.
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- la face médiale du ramus montre :
- le foramen mandibulaire,
mandibulaire, situé au centre de cette face médiale,
♦
orifice
d'entrée
du
canal
Contenu du foramen et du canal :
- le nerf alvéolaire inférieur, terminale du nerf mandibulaire V3,
- l'artère alvéolaire inférieure, collatérale de l'artère maxillaire.
- la lingula mandibulaire (ou épine de SPIX), saillie dirigée
en haut et en arrière, située juste en avant du foramen mandibulaire,
♦
Insertion sur la lingula : faisceau antérieur du ligament sphéno-mandibulaire.
C’est en palpant puis en visant avec son aiguille cette lingula ou épine de SPIX que le chirurgien
dentiste pratique l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur qui permet sans douleur l’extraction des dents
de l'arcade alvéolaire inférieure.
mandibulaire,
- l'anti-lingula, relief inconstant situé en arrière du foramen
♦
Insertion sur l'antilingula : faisceau postérieur du ligament sphéno-mandibulaire.
♦
Insertion sur cette crête :
- la
crête
ptérygoïdienne
vers le bord postérieur du ramus.
l'aponévrose inter-ptérygoïdienne
tympano-mandibulaire.
et
3.2.- L'angle de la mandibule
tubérosité ptérygoïdienne.
♦
son
remonte
épaississement
présente
une
face
de
postérieur,
médiale
l'anti-lingula
le
ligament
rugueuse,
la
Insertion sur cette tubérosité : muscle ptérygoïdien médial.
3.3.- Le corps montre :
- un bord inférieur où la fosse digastrique est plus développée que
sur la face latérale,
- un bord supérieur alvéolaire,
- l'épine mentonnière sur la ligne médiane, au-dessus du bord
inférieur, sur laquelle on distingue 4 apophyses géni (2 de chaque côté,
supérieure et inférieure).
♦
♦
Insertion sur l'apophyse géni supérieure : muscle génio-glosse.
Insertion sur l'apophyse géni inférieure : musde génio-hyoïdien.
16
- la face médiale du corps montre :
- la ligne mylo-hyoïdienne, montant en haut et en arrière de
l’épine mentonnière vers la crête temporale et la lingula.
♦
Insertion sur la ligne :
- muscle mylo-hyoïdien sur toute la longueur de la ligne,
- partie mylo-pharyngienne (ou faisceau mandibulaire) du muscle constricteur supérieur du
pharynx et
- ligament ptérygo-mandibulaire en arrière.
Elle divise la face médiale en deux fossettes triangulaires destinées à recevoir
les glandes salivaires homonymes:
- la fossette sub-linguale en haut et en avant,
- la fossette sub-mandibulaire en bas et en arrière.
hyoïdien.
- le sillon mylo-hyoïdien court parallèlement à la ligne mylo-
• Contenu du sillon :
- nerf mylo-hyoïdien, collatérale du nerf alvéolaire inférieur, du V3,
- artère mylo-hyoïdienne, collatérale de l'artère alvéolaire inférieure.
4. - La mandibule s’articule
- en arrière avec les deux os temporaux, par les articulations temporomandibulaires ATM (voir le cours sur l'ATM),
- en avant avec les deux os maxillaires, par l'opposition des arcades
dentaires (voir le cours sur la cavité orale et ses annexes).
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7- ARTICULATION
TEMPORO-MANDIBULAIRE
1. - Généralités
Seule articulation mobile du massif cranio-facial, l'articulation temporomandibulaire (ATM) oppose la mandibule aux surfaces articulaires de chaque
os temporal.
Elle permet les mouvements de la mandibule (mâchoire inférieure) au-dessous de
l'os maxillaire (mâchoire supérieure) dans le plan sagittal (ouverture et fermeture
de la bouche, translation antérieure de la mandibule et retour à la position de
départ) et dans le plan horizontal (diduction utilisée dans le mâchonnement).
C'est une articulation synoviale (= dont la cavité articulaire est remplie de liquide
synovial, sécrété par la membrane synoviale qui tapisse toutes les surfaces situées à l'intérieur
de l'articulation et non recouvertes de cartilage). Elle est bâtie sur le modèle
géométrique des articulations bicondyliennes (= opposant deux condyles, surfaces
convexes) à fibro-cartilage interposé.
Réunies l'une à l'autre par la mandibule en bas et la base du crâne en haut, les
deux ATM sont solidaires et travaillent toujours ensemble.
2. - Surfaces articulaires en présence
2.1. - Les surfaces de l'os temporal :
Elles sont portées par le segment horizontal de la partie squameuse ou écaille
de l'os temporal. Il s'agit de (revoir le cours sur l'os temporal) :
- la fosse mandibulaire (ou cavité glénoïde) en arrière,
- le tubercule articulaire (ou condyle) en avant.
18
2.2. - Le processus condylaire de la mandibule :
Il est formé de (revoir le cours sur la mandibule) :
- la tête et
- le col de la mandibule avec ses deux tubercules latéral et médial.
Seul est recouvert de cartilage le versant antérieur et supérieur de la tête.
2.3. - Le disque articulaire :
Il est souvent improprement appelé "ménisque" (appellation passée dans le langage
courant).
C'est un disque fibro-cartilagineux, ovalaire à grand axe presque transversal
(oblique en arrière et en dedans, comme la tête de la mandibule qu'il coiffe), à bord
périphérique épais (surtout en arrière) et à partie centrale mince (en forme de
lentille bi-concave).
Il est souple, déformable, mobile sous le tubercule articulaire de l'os temporal.
♦ Insertions sur son bord périphérique :
- fibres profondes de la capsule articulaire sur tout son pourtour,
- tendon du muscle ptérygoïdien latéral en avant et dedans.
3. - Moyens d'union
3.1. - La capsule articulaire
C'est un manchon tronconique (= en forme de tronc de cône), à grande base
temporale et à sommet tronqué mandibulaire.
▲ Insertions supérieures au bord des surfaces articulaires de l'os temporal :
- bord inférieur et latéral des tubercules zygomatiques antérieur et postérieur et de l'incisure qui les sépare, en dehors,
- bord antérieur du tubercule articulaire de l'os temporal, en avant,
- épine de l'os sphénoïde en dedans,
- lèvre antérieure des fissures pétro-squameuse et tympano-squameuse en
arrière et en dedans (laissant ces fissures en position extra-articulaire).
▼ Insertion inférieure sur le col de la mandibule, à distance de la surface articulaire.
♦ Insertions "intermédiaires" :
La face profonde de la capsule prend attache au bord périphérique du disque
articulaire, ce qui cloisonne l'ATM en deux étages :
- l'étage supérieur ou "ménisco-temporal",
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- l'étage inférieur ou "ménisco-mandibulaire".
On distingue à la capsule :
- des fibres superficielles temporo-mandibulaires, tendues d'un os à
l'autre, et
- des fibres profondes faisant relais sur le disque articulaire (fibres
"temporo-méniscales" et "ménisco-mandibulaires").
Les fibres temporo-méniscales postérieures sont les plus épaisses et forment le
frein
méniscal
postérieur
ou
ligament
de
rappel
de
POIRIER,
qui évite la luxation de la mandibule et du disque articulaire en avant du
tubercule articulaire de l'os temporal.
La face profonde de la capsule et les surfaces osseuses incluses dans la cavité
articulaire mais non recouvertes de cartilage (col et versant postérieur de la tête de la
mandibule, fosse mandibulaire de l'os temporal) sont tapissées par la membrane
synoviale; celle-ci est ainsi divisée par le disque articulaire en :
- membrane synoviale supérieure,
- membrane synoviale inférieure.
3.2. - Les ligaments capsulaires ou intrinsèques :
Ce sont des renforcements de la capsule.
- le ligament latéral est le plus puissant; il est tendu du tubercule
zygomatique antérieur (corde zygomatico-mandibuiaire) et du bord inférieur
zygomaticodu processus zygomatique de l'os temporal (bandelette
mandibuiaire) au tubercule latéral du col de la mandibule.
- le ligament médial est le plus faible; il est tendu de l'épine de l'os
sphénoïde au tubercule médial du col de la mandibule.
3.3. - Les ligaments extra-capsulaires ou extrinsèques :
- Certains sont des épaississements du fascia interptérygoïdien :
- le ligament sphéno-mandibulaire est tendu de l'épine de l'os
sphénoïde à la lingula et à l'antilingula de la mandibule.
- le ligament
tympano-mandibulaire est tendu de la
fissure pétro-tympanique de GLASER au bord postérieur de la crête
ptérygoïdienne de la mandibule. H constitue le bord postérieur libre du fascia
interptérygoïdien et formera une des limites de la boutonnière rétrocondylienne de JUVARA.
Le fascia interptérygoïdien s'insère en avant sur le bord postérieur de la lame
latérale du processus ptérygoïde et en haut sur la base du crâne. Elle présente
20
un autre épaississement, le ligament ptérygo-épineux de ClVININI, tendu de
l'épine de l'os sphénoïde au processus ptérygo-épineux du processus
ptérygoïde. Au dessus de ce ligament, le fascia interptérygoïdien est mince et
perforée de nombreux trous (fascia cribriformis) par lesquels s'échappent les
nerfs suivants (ou leur tronc commun) : nerf ptérygoïdien médial, nerf du
muscle tenseur du tympan et nerf du muscle tenseur du voile du palais.
- D'autres sont indépendants du fascia interptérygoïdien :
- le raphé (ou ligament) ptérygo-mandibulaire, tendu entre le
hamulus ptérygoïdien et la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne de la
mandibule (c'est une intersection tendineuse entre le muscle buccinateur en avant et la partie
bucco-pharyngienne du muscle constricteur supérieur du phaiynx en arrière).
- le ligament stylo-mandibulaire tendu entre le
styloïde de l'os temporal et le bord postérieur du ramus de la mandibule.
processus
Tous ces ligaments suspendent la mandibule à la base du crâne, notemment le
ligament sphéno-mandibulaire, dont les insertions inférieures encadrent le
foramen mandibulaire, voisin du centre de rotation de l'ATM, pour éviter que
le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur ne soit étiré au cours des
mouvements de la mandibule.
4. - Muscles moteurs
Il s'agit :
- des muscles masticateurs, tous innervés par le nerf mandibulaire V3 (voir
le cours sur les muscles manducateurs),
- des muscles supra-hyoïdiens, d'innervation variée (voir le cours sur les
muscles infra-hyoïdiens).
5. - Physiologie
Sous la base du crâne, élément fixe de l'ATM, la mandibule peut effectuer trois
sortes de mouvements élémentaires :
- translation antérieure et retour à la position de repos,
- abaissement et élévation,
- diduction.
Au repos, la tête de la mandibule, coiffée par le disque articulaire, est située
sous la fosse mandibulaire.
5.1. - La translation antérieure :
21
L'ensemble "tête de la mandibule - disque articulaire" subit une translation
vers l'avant dans un plan sagittal, qui amène cet ensemble en totalité sous le
tubercule articulaire de l'os temporal.
Ce mouvement s'effectue grâce au muscle ptérygoïdien latéral qui envoie un
faisceau à chacun des éléments de cet ensemble.
Il est limité par la mise en tension des fibres "temporo-méniscales"
postérieures de la capsule, c'est-à-dire le frein méniscal postérieur ou
ligament de rappel de POIRIER (frein passif).
Si le mouvement se poursuit, le ligament se rompt, tête et disque se luxent en avant du tubercule
articulaire de l'os temporal.
5.2. - Le retour à la position de repos :
A partir de la position de translation antérieure, le retour à la position initiale
est un mouvement actif lié à la contraction des fibres postérieures du muscle
temporal.
5.3. - La translation postérieure :
Il n'y a pas de mouvement réel de translation en arrière, au-delà de la position
de repos; un tel mouvement est rendu impossible par la présence du tubercule
zygomatique postérieur ou heurtoir de FARABEUF.
S'il se produisait, il produirait une fracture de ce tubercule et de la partie tympanique de l'os temporal.
5.4. - L'abaissement permet l'ouverture de la bouche :
H s'effectue en deux temps, classiquement successifs, en fait simultanés :
-1# temps de translation antérieure, comme vu d-dessus, jusqu'à ce que
la mise en tension des fibres "temporo-méniscales" postérieures de la capsule
arrête la progression du disque articulaire et le fixe sous le tubercule articulaire
de l'os temporal;
- 2* temps de rotation de la tête sous le disque articulaire ainsi fixé, autour
d'un axe transversal traversant les deux ATM; ce temps peut être passif (sous
l'effet du poids de la mandibule) ou actif, dû à la contraction des musdes infrahyoïdiens.
5.5
- L'élévation permet la fermeture de la bouche :
Elle s'effectue en deux temps, survenant dans l'ordre inverse du précédent :
- 1e temps de rotation de la tête sous le disque articulaire, autour de T axe
transversal traversant les deux ATM; ce temps est dû à la contraction des
muscles temporal, masséter et ptérygoïdien médial,
22
- 2e temps de translation postérieure, ou mieux de retour à la position
initiale par la contraction des fibres postérieures du muscle temporal.
5.6
- La diduction :
C'est le mouvement des ruminants, des mâcheurs de chewing-gum.
Il s'effectue dans un plan transversal :
- l'une des deux ATM subit un mouvement de rotation autour d'un axe
vertical qui laisse la tête de la mandibule sous la fosse mandibulaire de l'os
temporal;
- l'autre ATM subit un mouvement de translation antérieure, puis de
retour à la position de repos;
Dans un deuxième temps, le rôle des ATM est inversé, celle qui avait tourné
subit une translation, celle qui s'était avancée puis avait reculé subit une
rotation axiale.
On obtient ainsi une succession de mouvements alternatifs qui portent le
menton tantôt à droite, tantôt à gauche.
6. - Rapports
Il s’agit de :
- le méat acoustique externe, situé en haut et en arrière,
Un furoncle du méat acoustique externe provoque des douleurs accentuées par la mastication.
Une fracture du méat acoustique externe peut être due à un choc sur le menton entraînant une
rétropulsion de la mandibule.
- la glande parotide dans sa loge (voir le cours sur la glande parotide),
- la
boutonnière
muscles manducateurs).
rétro-condylienne
de
JUVARA (voir le cours sur les
23
8- L’ APPAREIL
MANDUCATEUR
ET SON INNERVATION
La mastication et la succion, fonctions alimentaires préalables à la déglutition,
sont regroupées sous le terme de "manducation".
Elle est sous la dépendance du nerf mandibulaire V3, qui innerve les 4 muscles
masticateurs principaux (issus du premier arc branchial) :
- le muscle masséter,
- le muscle temporal,
- le muscle ptérygoïdien latéral,
- le muscle ptérygoïdien médial.
1. - L'arcade zygomatique
Elle résulte de l'articulation du processus zygomatique de l'os temporal et du
processus temporal de l'os zygomatique.
Elle réalise une baguette osseuse sagittale, tendue en pont entre ces deux os,
par-dessus les os sphénoïde, palatin et maxillaire, barrant horizontalement la
face latérale du crâne et séparant :
- la fosse temporale, en haut,
- la fosse infra-temporale, en bas.
2. - Le muscle masséter
Il est formé de 3 faisceaux superposés ou parties :
- partie superficielle :
▲ Insertion supérieure : bord inférieur de l'arcade zygomatique (deux tiers
antérieurs).
▼ Insertion inférieure : tubérosité massétérique de la mandibule.
√ Direction oblique en bas et en arrière.
- partie profonde :
▲ Insertion supérieure : bord inférieur du processus zygomatique de l'os
24
temporal, débordant le prédédent vers l'arrière, n'empiétant
zygomatique (deux tiers postérieurs de l'arcade zygomatique).
pas
sur
l'os
▼ Insertion inférieure : face latérale du ramus de la mandibule, en avant du
précédent.
√ Direction verticale.
faisceau accessoire de WIWSLOW.
▲ Insertion supérieure : face médiale de l'arcade zygomatique.
▼ Insertion inférieure : face latérale de la base du processus coronoïde de la
mandibule.
√ Direction verticale.
Innervation par le nerf massétérique, du nerf mandibulaire V3 (naissant
souvent d'un tronc commun avec le nerf temporal profond postérieur, le tronc temporomassétérique), traversant l'incisure mandibulaire avec l'artère massétérique
(collatérale de l’artère maxillaire) et contournant le bord postérieur du muscle.
Action :
- élévation de la mandibule (fermeture de la bouche)
- translation antérieure ou propulsion de la mandibule (pour la partie super-
ficielle seulement).
La contracture du muscle masséter est le trismus. Celui-ci empêche l'ouverture de la bouche. Il peut être
du à des causes :
-
locales (inflammation autour de la 3° molaire ou dent de sagesse, la plus proche de lui) ou
générales (le tétanos notamment).
La rétraction fibreuse du muscle masséter limite l'ouverture de la bouche; elle peut succéder à une
inflammation ou à une infection du muscle (myosite), généralement secondaire à une infection de
l'ATM.
3.- Le muscle temporal
Il occupe toute la fosse temporale.
▲ Insertion supérieure :
- face
inférieure :
-
latérale du crâne, au-dessous de et jusqu'à la ligne temporale
segment vertical de l'écaille de l'os temporal,
partie inférieure de l'os pariétal,
face temporale de la grande aile de l'os sphénoïde,
face temporale de l'os frontal,
face temporale de l'os zygomatique souvent,
25
- face profonde du fascia massétérique, tendu entre :
- le bord supérieur de l'arcade zygomatique (où il se dédouble),
- le bord temporal de l’os zygomatique,
- la ligne temporale supérieure qui court sur les os temporal, pariétal et frontal, et la surface qui la sépare de la ligne temporale inférieure.
▼ Insertion inférieure : processus coronoïde de la mandibule (apex, bord antérieur
et face médiale).
La fracture du processus coronoïde est une fracture classique de la mandibule. Le muscle temporal attire
le processus vers le haut et déplace la fracture.
√ Direction :
- verticale pour les fibres antérieures,
- d'abord sagittale (sur la face supérieure de la racine du processus zygomatique), puis oblique en bas et en avant pour les fibres postérieures.
⋮ Innervation :
Nerfs temporaux profonds (du nerf mandibulaire V3) :
- antérieur (naissant souvent d'un tronc commun avec le nerf buccal, le tronc
temporo-buccal),
- moyen,
- postérieur (naissant souvent d'un tronc commun avec le nerf massétérique, le tronc
temporo-massétérique).
Ces 3 nerfs sortent de la région inter-ptérygoïdienne en passant au-dessus du
muscle ptérygoïdien latéral et du ligament de HYRTL et abordent le muscle
temporal par sa face profonde (fig. 3 et 7).
■ Action :
- élévation de la mandibule (fermeture de la bouche)
- rétropulsion de la mandibule (pour les fibres postérieures).
4. - Le muscle ptérygoïdien latéral
Fig. 3 : vue latérale de la fosse infra-temporale, découverte par la section du ramus de la
mandibule (dont ne subsistent que la tête et le col).
Fig. 5 : vue postérieure de la région infra-temporale et de la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA.
Fig. 7 : coupe frontale de la région infra-temporale.
Fig. 8 : coupe transversale de la région infra-temporale et de la boutonnière rétrocondylienne de JUVARA.
▲ Insertions antérieures :
-le chef ptérygoïdien ou inférieur sur :
- les deux tiers inférieurs de la face latérale de la lame latérale du
processus ptérygoïde,
- la partie adjacente du processus pyramidal de l'os palatin et de la
tubérosité maxillaire;
-le chef sphénoïdal ou supérieur sur :
- le tiers supérieur de cette lame latérale,
26
- la partie adjacente de la face infra-temporale de la grande aile de
l'os sphénoïde.
√ Direction : les deux chefs, obliques en arrière et en dehors, fusionnent, puis le
corps charnu se divise en deux tendons terminaux.
▼ Insertions postérieures :
- le tendon principal se fixe dans la fossette ptérygoïdienne de la
mandibule,
- une expansion tendineuse se fixe sur la face antéro-médiale de la capsule
et du bord périphérique du disque de l'articulation temporo-mandibulaire.
□ Rapports avec :
- l'artère maxillaire qui contourne son bord inférieur ou passe entre ses
faisceaux supérieur et inférieur pour passer de la région inter-ptérygoïdienne à
la fissure ptérygo-maxillaire;
- le fascia ptérygo-temporo-mandibulaire double la face profonde du
muscle; elle est tendue entre le bord postérieur de la lame latérale du processus
ptérygoïde et la fossette ptérygoïdienne de la mandibule; son bord supérieur
épaissi constitue le ligament de HYRTL (parfois calcifié);
- le nerf temporal profond moyen et le tronc temporo-massétérique
passent au-dessus du bord supérieur du ligament de HYRTL et du muscle
ptérygoïdien latéral,
- le tronc temporo-buccal passe au-dessus du bord supérieur du ligament
de HYRTL, puis à la face profonde du muscle ptérygoïdien latéral, entre ses
deux faisceaux qu'il innerve au passage et se divise en nerf temporal profond
antérieur et nerf buccal.
Innervation : nerf ptérygoïdien latéral (en fait souvent 2 filets nerveux), collatérale
du tronc temporo-buccal ou du nerf buccal, du nerf mandibulaire V3.
■ Action : Propulsion simultanée du disque et du processus condylaire de la
mandibule, temps unique de la diduction contro-latérale (quand la contraction est unilatérale), temps important de l'ouverture de la bouche (quand elle est bilatérale).
5. Le muscle ptérygoïdien médial
▲ Insertion supérieure :
- les deux versants de la fosse ptérygoïdienne, c'est-à-dire :
- la face latérale de la lame médiale,
- la face médiale de la lame latérale,
- la face postérieure du processus pyramidal de l'os palatin qui comble
l'incisure ptérygoïdienne,
- la partie adjacente de la face latérale du processus pyramidal de l'os
27
palatin et de la tubérosité maxillaire.
▼ Insertion inférieure : tubérosité ptérygoïdienne de la mandibule.
√Direction oblique en bas, en arrière et en dehors.
□ Rapports avec :
Le fascia interptérygoïdien le sépare de la région homonyme et de son contenu
vasculo-nerveux; sa partie antéro-supérieure située au-dessus du ligament
ptérygo-épineux, le fascia cribriformis, laisse passer les nerfs ptérygoïdien
médial, du muscle tenseur du tympan et du muscle tenseur du voile du palais
(qui naissent souvent d'un tronc commun).
Le fascia qui enveloppe le muscle ptérygoïdien médial est une dépendance du
fascia interptérygoïdien.
⋮ Innervation : nerf ptérygoïdien médial (voir plus haut) du nerf mandibulaire
V3.
■ Action :
(presque identique à celle du muscle masséter avec lequel il forme une fronde musculaire
autour de l'angle de la mandibule)
- élévation de la mandibule (fermeture de la bouche)
- propulsion de la mandibule.
6.- La région inter-ptérygoïdienne
6.1.- Limites :
ligaments :
- en dedans, le fascia interptérygoïdien et ses renforcements, les
- ptérygo-épineux de CIVININI,
- sphéno-mandibulaire,
- tympano-mandibulaire,
- en dehors, le fascia
renforcement, le ligament de HYRTL,
ptérygo-temporo-mandibulaire
et
son
- en avant, le bord postérieur de la lame latérale du processus
ptérygoïde sur lequel s'attachent ces deux fascias,
- en haut, la face sous-temporale de la grande aile.
6.2. - Contenu :
- l'artère maxillaire (voir le cours sur les artères);
28
- le plexus veineux ptérygoïdien qui reçoit les veines émissaires des
foramens ovale, épineux et veineux et se draine par la (ou les) veine maxillaire
vers le confluent veineux intra-parotidien;
- la corde du tympan, anastomose nerveuse issue du nerf
intermédiaire de WRISBERG VII bis, qui sort par la fissure pétro-tympanique de
GLASER et rejoint le nerf lingual;
- le nerf mandibulaire V3 :
Il sort du foramen ovale, présente sur sa face médiale un ganglion autonome, le
ganglion otique d'ARNOLD, et se divise rapidement :
- la plupart de ses ramifications sont déjà connues :
- le tronc commun des muscle ptérygoïdien médial, tenseur du tympan et tenseur
du voile du palais,
- le tronc temporo-buccal, qui donne :
- le nerf ptérygoïdien latéral,
- le nerf temporal profond antérieur,
- le nerf buccal,
- le nerf temporal profond moyen,
- le tronc temporo-massétérique, qui donne :
- le nerf temporal profond postérieur,
- le nerf massétérique,
- le rameau méningé, qui retourne dans le crâne par le foramen épineux,
- le nerf lingual, qui reçoit la corde du tympan, se dirige vers la loge submandibulaire et se place directement sous la muqueuse orale à hauteur de la 3e
molaire inférieure,
- le nerf alvéolaire inférieur, qui descend verticalement jusqu’au foramen
mandibulaire, abandonne le nerf mylohyoïdien avant de s'engager dans le
canal mandibulaire,
- le nerf auriculo-temporal, qui se dirige horizontalement en arrière, est
perforé par l'artère méningée moyenne, sort par la boutonnière rétrocondylienne.
6.3. - Communications avec :
- la fosse crânienne moyenne par les foramens ovale, épineux,
veineux et pétreux;
- la loge parotidienne par la boutonnière rétro-condylienne
de JUVARA:
❖ Limites :
- bord postérieur du ramus de la mandibule en dehors,
- ligament tympano-mandibulaire en dedans,
- os temporal en haut,
•
Contenu de la boutonnière, de haut en bas :
- nerf auriculo-temporal,
- veine maxillaire,
29
- artère maxillaire.
- la loge sub-mandibulaire (voir le cours sur la glande sub-mandibulaire),
- la fissure ptérygo-maxillaire à travers et au-dessous du muscle
ptérygoïdien latéral.
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