2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés Date de la consultation : Fiche technique ………………………………. A domicile Au cabinet n° A - INFORMATIONS GENERALES *Motif de la visite :__________________________ :_____________________________ ________ A1) Identité Physique Date de naissance : Age : Groupe sanguin : A , B , AB , O Tension artérielle (TA) : Syst , Diast TAN : 120 / 80 Pouls : Fumeur : non - oui combien / j ………/ sem……. Signe Astro : Pn =Tc……………..-100-((T……..……….-150) / 4h ou 2f) Calcul de la Masse Corporelle : IMC = P(kg )…………... / T (mètres)2…………….. 20 ≤ IMC ≤ 25 26 ≤ IMC ≤ 30 IMC ≥ 30 Nom : Lieu de naissance : Taille (T): Tc = Taille exprimée en mètres Poids : Normal : IMC ≤ 19 Prénom : Minceur Poids idéal Pré-Ménopause : Surpoids Ménopause : Obésité Andropause : Post- ménopause : A2) Identité Postale Adresse : Ville : Code postal : Départ : Nuisances : Pollution : Adresse E-mail : --------------------------------@-------------------------------- Tél : Port : A3) Situation familiale Marié Enfants Veuve ou veuf Fille(s) Qualité relationnelle Parents – enfants : Séparé Garçon(s) Divorcé Pacsé A charge Fille(s) Célibataire Garçon(s) Grands parents – Parents : A4) Situation Parentale Age du Père : Age de la Mère : Etat Sté : Etat Sté : décédé décédée Cause : Cause : A5) Situation professionnelle Branche d’activité : Profession : Etudiant Relations de Travail travail : B - M Assis - Debout Lieu de travail / Lieu des études En arrêt maladie Travail de Jour de Nuit Durée du Trajet En chômage Travail le week-end Moyen de Locomotion Retraité(é) Travail à L’ int / L’ ext Déjeuner sur place A6) Maternité Contraception : Déroulement de la grossesse : Déroulement de l’accouchement : A7) Loisirs et activités physiques A8) Suivi Médical Médecin Généraliste : Spécialiste : Chirurgien Dentiste : Acupuncteur : Etat dentaire : amalgames : ……u – couronne : ......u – inlet : ......u – bridge : ......u – autre : ....../ Dt Sg : …... Page 1 sur 9 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés Kinésithérapeute : Ostéopathe : Réflexologue : Autre(s) : A9) EXAMENS – VACCINATIONS – INTERVENTIONS CHIRURGICALES Etats des Vaccinations : Diph.Téta.Coqu.Polio ; x/ …….. - Roug.Rubé.Oreil ; x/……… - Hépa B ; x/……… (x= nbre de fois et rappels) Bilan sanguin : Bilan urinaire: Radiograhie : Ecographie : Fibroscopie : IRM : Scanner : Scintigraphie : Autre(s) : Interventions chirurgicales : B - ELEMENTS DE CONSULTATION Prise en considération du TERRAIN du Consultant TERRAIN = Constitution (innée) + Tempérament (acquis) + Diathèse. La Diathèse dépend de la Toxémie : cause immédiate du trouble de santé B1) Bilan(s) pratiqué(s) Morphologique Iridologique Onycologique Test d’équilibre : Normale 30s à 20 ans - 15s à 40 ans - 5s à 70 ans Main Nrv Sng Bil Sèche Chaude Humide Chaude Sèche-Froide Pe Po Moite - Froide Fo / Vé Bioélectronique Bilan KIRLIAN De VINCENT Test d’élasticité de la peau : Normale 5s av.40 ans – 10 à 15s à 60 ans – 35 à 55 s à 70 ans Poignée de main Bil Nrv Sng Lym Lym B2a) Activité Emonctorielle Re Antenne de LECHER Tonique Ferme – Mus Courte – Agitée timide Puissante - Long - Chaleur B2b) Act. Physique In Ut Int Ext Resp Molle - Glissante B2c) Phase de Repos Médit Relax Som B3) Habitudes alimentaires VIA SPA POI PRL FAR LEG LGN FRU SUC CER VIN verre EAU verre /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s /j /s M/S M/S (Midi / Soir) Aci M/S M/S M/S M/S M/S M/S M/S M/S M/ S M/S Aci / Alc Aci Alc Alc Alc Aci Aci Aci Aci Crist Cr/Colles Cr Co Co Co Cr Cr Cr Cr R/P R/P I / Po / Va R I / Po P / Va I / Po P / Va I/ Po P / Va R/P R/P R/ P R/P T/ - - - -- - --- ++ +++ ++ Aci Alc Cr/ Co R/P I/Po Va +++ --- ++ + +++ B4) Type d’encrassement Maladies respiratoires 1) Intestins -2) Poumons 3) Peau (G.Séb) 4) Vagin DEPOTS LIPOSOLUBLES colles – bases hémo-lymphoglyase PH de 8 à 14 Mucosités – écoulements- rhinite – sinusite – bronchite – maladies pulmonaires – pertes blanches – glaires – furonculose – eczémas suintants – sébum en excès, acné - cholestérol en excès (LDL) – dépôts importants de graisse cristaux – acides déminéralis PH de 0 à 6 Transpiration excessive Pellicules sèches – eczémas secs qui démange, douloureux – excroissances de peau aux pieds , aux mains par frottement – lithiases – calcifications- sclérose – dépôts articulaires – inflammations – douleurs Réduction de la mobilité Dégénérescence des tissus Page 2 sur 9 Maladies rhumatismales 1) Reins – 2) Peau (G.Sud) 3) foie et vésicule biliaire 4) Intestins DEPOTS HYDROSOLUBLES 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés B5) TYPES MORPHOLOGIQUES d’après V. MARCHESSEAU ou tempéraments Naturopatiques (SP) Sanguino – Pléthorique / Dilatation ← Terrain → (NA) Neuro – Arthritique / Rétractation Obz blc Obz rge Dig MUSCULAIRE Type Idéal Sg Aptitudes Glandulaires Rsp ← Bréviligne (Brv) – Longiligne (Lg) → Troubles : Car. Vasc / Glandulaires / Lésions Sys Dig / Prise de Poids / HTA / Varices / Artériosclérose / Adénites / Ulcères Eczémas suintants / Hypothyroïdie Pancréatites / oedèmes / etc…. ← Prédispositions respectives Crb Nrv Aptitudes Nerveuses ou Cérébrales Troubles : du Syst Nerv / Mal. Psychosomatiques / Rhumatismes Arthrose / Inflammations diverses Eczéma sec / Calculs / Alopécie / Névrites / etc… → B6) CONSTITUTIONS homéopathiques ou TYPOLOGIES de VANNIER Carb : massif, trapus, bien proportionné Brv / Lymp Phos : élancé, mince, grand Long / Bil. Nrv Sulf : Norm Sanguin Fluo : mince, maigre, vouté, hyperlaxe Asym / Bil ou Nrv B7) TEMPERAMENTS HIPPOCRATIQUES et correspondances Sanguin ou SP / Dilaté 1) Elément Feu / été – Joie (rouge) Triple Réchauffeur – Maître du coeur Intestin grêle – cœur (PITTA) - extraverti Nerveux ou NA / Rétracté 2) Elément Terre / fin de l’été Compassion (jaune) Rate – Estomac Pancréas – Muscles Bilieux ou NA / Rétracté 3) Elément Métal ( air) / automne Chagrin (blanc) Poumons – gros intestin Epiderme Lymphatique ou SP / Dilaté 4) Elément Eau / hiver – Peur (bleu / noir) introverti (VATTA) - extraverti Psorique / Poc 1 - 5 - 7 Sulfur – Arsenicum album Sycotique / Poc. 3 - 4 - 5 Thuya occidentalis Tuberculinique / Poc.5 - 6 - 51 Phosphorus - Pulsatila Nux vomica / (Mn) VB / F Natrum sulfuricum (Mn – Co) IG / Co Rhux toxicodendron Natrum muriati – Iodum (Mn – Cu) P/ GI 5) Elément Bois / printemps – Colère (vert) Reins – Vessie Os (KAFFA) - introverti Foie – vésicule biliaire Nerfs B8) TOXEMIES HOMEOPATHIQUES Luétique / Poc. 1 - 5 - 6 Cancérinique / Poc. 1 - 4 - 5 STR VAS Luesinum – Mercurius solubilis Lachésis – Sulfuricum. Acidum Fluoricum acidum – Ve / Re Zn – Ni – Co Ra / Pa / Es B9) DIATHESES de MENETRIER DJ.1 / allerg.Hyperst. Sur Vitaux (Désintoxication) DJ.2 / Infect. Chron. Hypost – STR VAS / Sous Vitaux (Revitalisation) DA.3 / Neuro-Arthr. Dyston Normaux Vitaux (Revit/ Désintox) DA.4 / Anerg. Psychost. Sous Vitaux (Revitalisation) Manganèse + Soufre Manganèse - Cuivre Manganèse - Cobalt Cuivre – Or - Argent B10) LITHOTHERAPIE – constitutions de base GRAnitique - bréviligne - carbonique MAGnésien – longiligne - phosphorique Silice : Granite D8 , graphyte D8, Lazulite D8, soufre natif D8, barytine D8 Magnésium : diopside D8, dolomite D8, Glauconie D8, rhodonite D8 (équilibre Mg/Ca) MERcuriel – fluorique Sulfure de mercure : cinabre D8, fluorite D8, Iodargyrite D8 B10-a) LITO / structures pathologiques VASculaire RHUmatismale Chalcopyrite Aurifère D8 Pyrolusite D8 – or natif D8 – Argent natif D8 Erytrite D8- Pyrolusite D8Cinabre D8 NEUro-ALErgo-RESpiratoire Chalcopyrite Aurifère D8 – Glauconie D8- Or natif D8Argent natif D8 HEPatho- RENale ou DIGestive CANcérinique Pyrolusite D8- Blende D8 Monozite D8 – Galène D8 – Bauxite D8 – Or natif D8 – Arg.natif D8 B11) LATERALISATIONS PHYSIQUES DES SYMPTOMES ET DES TRAUMATISMES Avant la naissance Coté droit du corps Coté gauche du corps Après la naissance Formation du corps Trauma , Maladie, Sympt Etats Alpha, Prémon, Rêv, Symbolique Paternelle Symbolique Maternelle Symbolique Maternelle / LYCOPODIUM Symbolique Paternelle / LACHESIS Symbolique Paternelle / LACHESIS Symbolique Maternelle / LYCOPODIUM B12) les SELS de SCHUSSLER – (12 éléments d’action Biocatalytique) CP CF CS FP KP KS MP NM NP B13) les CHAKRAS ou PLEXUS (centres énergétiques) P3 P4 P5 P6 P1 P2 G.Pinéale - H 23 G.Hypophysaire - H1 Base du crâne, Yeux Sommet du crâne, Peau KM G.Thyroïde - H31 Oreilles, Bouche, Larynx G.Tymus - H29 Cœur, Poumons, Circulation G.Pancréas - H34 Appareil digestif, Muscles G.Génitales - H10 Ovaires, Testicules, Vessie, Utérus, Prostate NS SI P7 G.Surrénales - H32 Squelette B14) CYCLES ENERGETIQUES DES ORGANES (heures ou la déficience d’un organe peut se manifester) De 01H00 à 03h00 Foie (yin) De 13h00 à 15h00 Intestin grêle (yang) De 03h00 à 05h00 Poumons (yin) De 15h00 à 17h00 Vessie (yang) De 05h00 à 07h00 Gros intestin (yang) De 17h00 à 19h00 Rein (yin) De 07h00 à 09h00 Estomac (yang) De 19h00 à 21h00 Maître du cœur (yin) Page 3 sur 9 De 09h00 à 11h00 Rate - Pancréas (yin) De 21h00 à 23h00 Triple réchauffeur (yang) De 11h00 à 13h00 Cœur (yin) De 23h00 à 01h00 Vésicule biliaire (yang) 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés B15) PRODUITS DIVERS à conseiller régulièrement Graines germées Magnésium Pollen Vitamines A-B-C-E Algues (litho- spiru) Oméga 3 Onagre - bourrache Pré et probiotiques H.E (en fonction du trouble) Poconéols n° 1 et n° 7 Elixirs floraux C - APPROCHE NATUROPATHIQUE Vitalisme / Humorisme / Hygiénisme Silice organique Le cassis, l’aubépine, le bouleau, le noyer, le noisetier..en GEMMO. Holisme / Causalisme C1) Nature générale des troubles Circulatoires Inflammatoires Enervation Toxémie Digestifs Respiratoires Cardiovasculaires Rhumatismales Musculaires Nerveux C2 ) Stade d’évolution pathologique Irritation Inflammation Ulcération Tuméfaction Cancérisation C3) Règle des 7 S (situations seules ou associées pouvant être à l’origine des troubles de santé) R2 – Sédentarité R1 – Synergie Alimentaire R3 – Surmenage. Soucis, Stress R4 – Structure os, musc, dent R5 – Situat. Phys, affect, émot. R6 – Sexualité R7 – Suppression des toxiques C4) Cures naturopathiques Niv.1- Prép. + symptôme(s) Niv.2 – Détox. + symptôme(s) Niv 3 – Revit. + symptôme(s) Niv.4 – Stab. + symptôme(s) C5) CONSEILS DIVERS et ALIMENTAIRES – TRAITEMENTS PROPOSES C5.1) Conseils Alimentaires Priorités Alimentaires Régimes Jeûne Graines germées (B.gén) *Végétarien *Végétalien Humide / Crist / Acidité Légumes verts (B.act) Crudivorisme Sec / Col / Basisité Fruits (B.act) *Dissocié *Pesé Mixte / Crist / Col Céréales (B.gén) Viandes (B.cid) Réduction des REPAS Réduction calorique Au fromage blanc Acidité / déminéralisation Mono diète Aux pommes Cholestérol Aux raisins Anémie Aux cerises Reins et Arthrite Au jus de légumes Vésicule Biliaire Restric.médic. Type de troubles → Lipidique ↓ Artérioscléreux Protidique ↓ Rénaux et Hépathiques Glucidique ↓ Diabète Cellulosique ↓ Muqueuses intestinales ou oesophagienne Conseils divers 3 aliments / repas + crudités ou jus de légumes Boire Eau +++ entre les repas Fruits à prendre1h00 av. les repas Apprendre à respirer, se relaxer *Sommeil *Temps de repos suffisants C5.2) Chronologie des interventions Action sur le Psychique Action sur le Terrain Epuration des Humeurs Drainage Emonctoriel Action de Revitalisation Equilibre Acido – Basique Régén. de la Flore Intestinale Relèv. des Défenses immunitaires Cures Saisonnières de 2 à 4 x / an Intervention sur le ou les Symptôme(s) pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : pendant : Activité physique adaptée mais continue C5.3) Techniques conseillées BROmatologie PHYtologie AROmatologie ACTinologie PNEumologie CHIrologie REFlexologie HYDrologie PSYchologie KINésilogie MAGnétologie C.5.4) Traitements proposés (exemples donnés ci- après non exhaustifs) FDB / Fleurs de Bach : HOM / Homéopathie : (à prendre ¼ d’heure avant les repas ou 1h00 après à raison de 2 à 3 gr, 1à 3x/j à garder sous la langue) POC / Poconéols : (5 à 15 gttes 1 à 3x/j pendant 7 à 21 jours dans ½ verre d’eau 15 à 30 minutes avant les repas) OLI / Oligothérapie : (2 ampoules / jour matin et soir ou 3 ampoules / semaine) SDS / Sels de Schülsser : GEM / Gémmothérapie : (ex: macérât 1 DH 40 gttes 3x/j – en pharmacie ) ou (macérât mère entre 5 et 10 gttes 3x/j – lab.Equilor, lab. La Royale ) LIT / Lithothérapie : (ex:1 à 2 ampoules / j ou 1 ampoule 1j/2) PHY / Phytothérapie : selon la forme galénique prescrite , 1 à 3 ampoules /j, 3 à 6 gélules /j, infusion ou décoction, inhalation. ARO / Aromathérapie : (HE= huile essentielle) par voie orale : 1 gtte par 25 kg de poids 3x/j à prendre au milieu des repas de préférence.(VA ; VPC ; VR ;B ;I) CPL / Compléments alimentaires : Les dosages seront établis en fonction de la forme galénique choisie (variable selon les laboratoires). ARG / Argilothérapie : AIM / Aimanthérapie : Eau aimantée, pastilles aimantées ou magnets, rééquilibre énergétique total du corps. Page 4 sur 9 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés C6) CONCLUSIONS - EXAMENS ET DEMARCHES COMPLEMENTAIRES A ENTREPRENDRE Page 5 sur 9 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés Partie A : INFORMATIONS GENERALES A1 / identité physique Complétez les cases concernées Quelques explications pour remplir cette partie A TENSION ARTERIELLE : TA (tension artérielle), TAN (tension artérielle normale), Syst (pression systolique), Diast (pression diastolique) FORMULE DU POIDS : Pn (poids normal), Tc (taille exprimée en centimètres), T (taille), 100 et 150 (constantes), 4h (formule à diviser par 4 dans le cas du calcul du poids normal pour un homme), 2f (formule à diviser par 2 dans le cas du calcul du poids normal pour une femme). Exemple : un homme pèse 70 kg pour une taille de 1,80 m, la formule développée sera : Pn = Tc (taille en cm) 180 – 100 – ((180 – 150) / 4) → → Pn = 80 – 30/4 = 72,5 kg. Calcul de l’IMC (indice de masse corporelle) est égal à: Pkg (poids exprimé en kilos) divisé par la taille (exprimée en mètres élevée au carré). Exemple : une femme pesant 75kg pour une taille de 1,65m aura un IMC de : 75 / 1,652 = 75 / 2,72 = 27,57. dans ce cas, l’IMC étant comprise entre 26 et 30 (26 ≤ IMC ≤ 30), on peut en conclure par comparaison avec l’indication de correspondance figurant sur l’anamnèse que la personne consultée est en surpoids. A2 / identité postale Complétez les cases concernées A3 / situation familiale Entourez certaines indications ou cochez suivant le cas. Exemple : entourez marié et porter une croix dans la case Enfants. A4 / situation parentale Complétez les cases concernées A5 / situation professionnelle Complétez, entourez ou cochez les cases concernées A6 / maternité Complétez les cases concernées Page 6 sur 9 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés A7 / loisirs et activités physiques Complétez par les renseignements obtenus du consultant A8 / suivi médical Complétez par toutes les indications utiles données par le consultant. Insistez sur l’état dentaire qui peut jouer un rôle important dans toutes les manifestations de douleurs vertébrales, musculaires, nerveuses. Pensez malocclusion dentaire. A9 / examens - vaccinations - interventions chirurgicales Complétez et cochez les cases concernées Partie B : ELEMENTS DE CONSULTATION B1 / bilans pratiqués : Cochez le ou les types de bilan(s) pratiqué(s) lors de la consultation. Contrôlez les tests d’équilibre et d’élasticité de la peau. (âge biologique). Complétez par les résultats obtenus lors de l’examen de contact (mains, poignée de main). B2a / Activités émonctorielle : Re = reins, Pe = peau, Po = poumons, Fo / Vé = foie / vésicule biliaire, In = intestins, Ut = utérus. B2b / Activité physique : Int = intérieur, Ext = extérieur, Resp = respiratoire. B2c / Phase de repos : Médit = méditation, Relax = relaxation, Som = sommeil. B3 / Habitudes alimentaires : VIA = viande, SPA = sous produits animaux, POI = poisson, PRL = produits laitiers, FAR= farineux, LEG = légumes, LGN = légumineuses, FRU = fruits, SUC= produits sucrés, CER = céréales, B4 / types d’encrassement : déterminez le type d’encrassement à partir des informations obtenues auprès du consultant. B5 / types morphologiques d’après Marchesseau : Obz blc = obèse blanc, Obz rouge, Dig = digestif, Sn = sanguin. Resp = respiratoire, Crb = cérébral, Nrv = nerveux. B6 / Constitutions homéopathiques : phosphorique), Fluo = fluorique, Sulf = sulfurique. Page 7 sur 9 Carb = carbonique, Fhos = 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés Partie C : APPROCHE NATUROPATHIQUE Les 5 principes fondamentaux doivent être étudiés (Vitalisme, Humorisme, Hygiénisme, Holisme, Causalisme). Le vitalisme ou force vitale repose sur les « réserves énergétiques » qui soutiennent, restaurent , soignent et aident à la guérison, l’humorisme correspond à la qualité des humeurs qui circulent et qui nourrissent l’organisme (sang, lymphe, liquides intra et extra cellulaires), l’hygiénisme qui regroupe l’ensemble des techniques de l’hygiène vitale, l’holisme du Grec « holos » qui signifie tout entier. Aucun éléments constituant le corps humain ne peut – être traité séparément de son ensemble, le causalisme qui repose sur la recherche de l’origine des troubles. Prenons un exemple : imaginons qu’un trouble cardiaque a été diagnostiqué par un médecin. Si on se contente de traiter le symptôme apparent, rien ne va aller en s’améliorant car la cause n’a pas été recherchée. L’échelle de la dégradation peut suivre alors le schéma suivant : le trouble cardiaque peut dépendre d’une hypertension, qui va elle-même dépendre d’un rétrécissement et durcissement des lumières artérielles, qui vont elles-mêmes dépendrent de la mauvaise qualité du sang transporté, qui va lui-même dépendre du type d’alimentation adopté, de la qualité de l’air inspiré et du facteur émotionnel etc. On peut remarquer dans ce cas l’existence d’une multitude de causes qui s’imbriquent les unes dans les autres avant d’arriver à « la cause première » puis la « cause immédiate ». C1 / cochez la ou les natures générales des troubles ex : digestifs ou nerveux. C2 / cochez le stade d’évolution pathologique ex : énervation qui représente le premier degré de l’échelle ou cause première du trouble. Si le degré de l’ulcération est atteint, « la démarche naturopathique » consistera à revenir au 1er degré en sachant que le retour vers le rétablissement passera obligatoirement par « tous les stades intermédiaires ». Le corps soigne ses plaies dans le sens inverse de leurs apparitions. C3 / Cochez dans la règle des « 7 S » les situations pouvant être à l’origine d’un ou plusieurs troubles ex : sédentarité et stress. C4 / SUIVRE le niveau des cures naturopathiques en fonction de la vitalité du consultant et du trouble relevé puis, cochez la ou les cases concernées. Page 8 sur 9 2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés C5.2 / Déterminez les actions à entreprendre et les techniques d’accompagnement. C5.4 / Cochez les traitements proposés. C6 / Inscrire dans cette rubrique un rappel des observations ou réflexions faites au cours de la consultation. Page 9 sur 9