Telechargé par Florent Riehl

entretien cabinet dentaire

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Hygiène Dr Offner
19/09/2019
CUBILLE et DEMOULLIN
CONTAMINATION ET ENTRETIEN DES UNITS AU CABINET
DENTAIRE
I.
Introduction
Dans l’histoire de la médecine dentaire, l’unit est un outil en réalité assez récent. Il
permet un plus grand confort de travail (historiquement, on utilisait des tours à pieds
pour mettre en action les fraises, et même des éponges en guise d’aspiration.
La même pour chaque patient, évidemment, qu’on faisait sécher entre temps), mais
l’unit a aussi ouvert le champ des possibilités thérapeutiques. C’est aussi un
dispositif médical utilisé pour tous les patients qui peut être contaminé. Il se doit donc
d’être entretenu pour des raisons évidentes de sécurité des soin s.
II.
Contamination externe
Pour mieux comprendre pourquoi et comment entretenir l’unit, il faut commencer par
cerner les différentes voies de sa contamination. Premièrement, c’est la
contamination externe, qui s’effectue par projections, vaporisation, nébulisation
autour de la zone de soins.
Le spray de refroidissement des fraises ne se dirige pas que dans un seul sens,
mais des gouttelettes se répandent jusqu’à 1m50 autour de la source,
potentiellement chargées de micro-organismes. 1m50, c’est généralement plus
qu’il n’en faut pour atteindre les différents éléments de l’unit et du fauteuil qui sont
à proximité du soin et qui seront ensuite des sources de contaminations croisées
manu portées.
Une autre voie de contamination des units est celle de l’eau qui y circule. En général,
les units sont branchés sur l’eau du réseau. A l’entrée dans l’unit, l’eau doit répondre
à de simples critères de potabilité. Mais en traversant les tubulures, beaucoup
de choses se passent, et on retrouve en général une contamination de l’eau des
tubulures bien plus importante que celle que l’on peut trouver à l’entrée. Ces
tubulures sont longues et fines, traversées par des flux laminaires et non
turbulents, et le milieu qu’elles créent est favorable au développement d’un biofilm
bactérien (très résistant), d’autant plus que les fauteuils sont périodiquement laissés
à l’arrêt durant les week ends, ou les vacances. Ce biofilm pourra par la suite agir
comme un réservoir primaire pour une contamination continue du système.
III.
Contamination de l’eau des units
1. L’eau du réseau
En image, ça donne ça : les micro-organismes sont amenés par l’eau circulante. Des
premières bactéries s’accrochent à la surface interne de la tubulure, puis s’y
multiplient et il se produit un phénomène d’agrégation. Le biofilm (bactéries
adhérentes 500 à 1000 fois plus résistantes aux biocides que les bactéries
planctoniques) se forme, et le débit périphérique ne suffit pas à le décrocher, alors
que le débit central ne l’élimine pas non plus, mais emmène avec lui une partie des
micro-organismes pouvant ensuite infecter le patient ou l’équipe médicale. Dans
l’unit le flux d’eau est laminaire, car on ne décroche par le biofilm.
Après prélèvement et culture, on observe la formation de colonies bactériennes.
La coupe d’une tubulure montre bien aussi la formation d’un biofilm. Ceci objective
bien le problème.
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2. Porte-instruments dynamiques et reflux
Mais les tubulures ont deux extrémités. Et si la contamination peut s’effectuer par
la voie d’entrée de l’eau, elle peut aussi s’effectuer par sa voie de sortie, c’est-à-dire
au niveau des porte-instrument dynamiques (les PID). A l’arrêt des PID, en bouche,
on observe un phénomène physique de reflux, c’est-à-dire qu’il y a une aspiration
qui s’effectue pendant un court instant. Une étude a permis de le constater très
simplement, en faisant fonctionner un PID immergé dans de l’eau coloré. Le PID était
raccordé à des cordons transparents dans lesquels l’eau d’alimentation s’est colorée
après l’arrêt de l’instrument. C’est certainement très joli, mais ça montre bien le
danger qui prend donc la forme de ce phénomène de reflux.
Or, la tête du PID fonctionne dans un milieu profondément septique : la bouche du
patient. Il y a donc une rétro-contamination, à la fois des instruments, mais aussi des
circuits d’eau de l’unit. La présence de valves anti-retour limite ce phénomène
mais ne le stoppe pas. On a d’ailleurs retrouvé des micro-organismes provenant de
la cavité buccale (bactéries, virus VHB, VHC…) dans les circuits d’eau. On comprend
donc l’importance des purges de ces instruments entre chaque patient, et la
nécessité de les stériliser correctement entre chaque patient. Qui dit stérilisation, dit
évidemment nettoyage correct, car on ne stérilise bien que ce qui est propre… et il
est vrai que l’architecture des PID rend leur nettoyage difficile. Nous y reviendrons
plus loin.
IV.
Contamination du système d’aspiration
Enfin, la troisième voie de contamination des units, c’est le système d’aspiration. Par
définition, il fait entrer dans une partie de l’unit des liquides biologiques, chargés en
micro-organismes pour lesquels les conditions de développement sont idéales. Son
bon entretien est primordial pour plusieurs raisons. D’une part, il existe aussi un
phénomène de reflux du contenu du tuyau d’aspiration dans la cavité buccale et donc
un risque de contamination croisée pour le patient. D’autre part, son bon entretien
garantira son bon fonctionnement, et l’aspiration constitue la première barrière contre
l’aérosolisation d’agents potentiellement pathogènes. L'aspiration des particules dès
leur libération en bouche prévient en grande partie la diffusion dans l'atmosphère des
aérosols et débris chargés d'agents contaminants : c'est le principal moyen de
prévention de l'aérobiocontamination.
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Est-ce que vous avez déjà regardé le bout d’un tuyau d’aspiration, vers l’intérieur ?
On voit souvent quelques résidus. Sur l’image du haut, voilà ce qui s’y trouve quand
on l’éventre : un dépôt noirâtre. Pour y avoir effectué des tests, il est exempt de
bactéries car un bon entretien est apporté au système d’aspiration. Mais on imagine
facilement un biofilm s’y agréger si cet entretien fait défaut.
En bas, la bonne et la mauvaise utilisation de la canule d’aspiration. En fermant
la bouche sur la canule et en s’en servant comme d’une paille, on crée pendant un
court instant une dépression, et le reflux peut avoir lieu. C’est très facilement
observable, si vous êtes un peu curieux (mais désinfectez bien l’aspiration avant
d’essayer !)
V.
Contamination des units : un risque avéré et émergent
La contamination des units n’est pas un risque fantaisiste, issu des peurs
fondamentales de quelques hygiénistes. C’est un risque émergent, et avéré. L’inVS
a produit une modélisation mathématique des contaminations liées au mauvais
traitement des PID, et il en résulterait chaque année, en France, 200
contaminations au VHB, 2 au VHC et 1 au VIH.
Pour preuve du sérieux de ces contaminations, la revue The Lancet a publié en
2012 un article qui rapporte le décès d’une patiente en Italie, lié à une
contamination de l’unit de son praticien, prouvée par autopsie et prélèvements dans
son cabinet. Je ne le souhaite à aucun praticien, à la fois pour sa conscience et pour
tous les tracas qui vont suivre.
Dans le milieu hospitalier, la gestion de l’eau des units est une préoccupation
grandissante, par des prélèvements, des suivis, la mise en place de protocoles.
Qu’en est-il en milieu libéral ? Les prélèvements ne sont pas obligatoire pourtant ils
montreraient certainement des résultats non conformes, et au vu des risques dont
il est question, un bon entretien des units s’avère plus que nécessaire !
Un protocole
points
systématisé
en plusieurs
Cet entretien peut facilement être réalisé en suivant un protocole systématisé. Des
recommandations existent, émises par la DGS et reprises dans un guide pratique et
ludique édité par l’ADF. Celui-ci reprend les points importants de la gestion du risque
infectieux au cabinet dentaire, notamment les points de l’entretien de l’unit.
1) Chaque matin, avant le début de l’activité : purge de l’unit pendant
5 minutes
. Entre deux patients et en fin de vacation de travail, une purge de 20 à 30
secondes est effectuée avec l’instrumentation dynamique encore en place
2) Chaque matin, avant le début de l’activité, passer ½ litre d’eau
dans l’aspiration
Chaque soir, entretenir l’aspiration avec un produit détergent et un désinfectant
Adapté (Orotol).
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Entre 2 patients, rincer l’aspiration à l’aide d’1/ 2 litre d’eau sauf après acte
sanglant, nettoyer et désinfecter à l’aide des produits désinfectant.
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3) Le matin et le soir, un bionettoyage des surfaces de l’unit et du fauteuil
est à réaliser. Le bionettoyage s’effectue en trois étapes :
d’abord un nettoyage avec un produit détergent
on rince ensuite le produit détergent
enfin, une désinfection à l’aide d’un produit désinfectant avant de le
laisser sécher
Entre chaque patient, un nettoyage des surfaces de l’unit est à effectuer à l’aide d’un
produit détergent/désinfectant. Ce dernier sera de préférence sous forme de
lingettes, afin d’avoir une action mécanique supplémentaire, et de s’assurer du bon
passage du produit sur toutes les surfaces. Le spray n’est pas recommandé, sauf
pour des recoins vraiment inaccessibles, car les lingettes appliquent aussi une
action mécanique.
Pour la seringue air/eau, il faut utiliser des embouts jetables, ce qui ne dispense
pas de nettoyer et désinfecter l’extrémité sur laquelle ils s’emboîtent. Les projections
de fluides biologiques sont à nettoyer immédiatement pour éviter tout séchage
4) Chaque matin, dans le cas d’un réservoir d’eau indépendant, le
remplir d’eau (filtrée de préférence)
Il existe des systèmes de traitement de l’eau en continu chimique (par injection
de désinfectant en continu) ou physique (traitement de l’eau par filtration et
ionisation). Dans l’attente de résultats d’études quant à leur degré d’efficacité, les
purges restent recommandées.
Chaque soir, démontage des filtres d’aspiration, prédésinfection et nettoyage
dans un laveur-désinfecteur, ou sinon le désinfecter à l’eau de Javel.
5) Chaque soir, démontage des filtres d’aspiration, prédésinfection et nettoyage
dans un laveur-désinfecteur, ou sinon le désinfecter à l’eau de Javel.
Une efficacité évaluée
Evalutaion de ce protocole d’entretien entre plainement dans le cadre d’une démarche
qualité
Les outils :
-formation du personnel
-édition d’une procédure écrite
-fiche de traçabilité (auto-contrôle, sécurité)
-prélévements suivis
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Guide des produits d’entretien :
Détersion / Désinfection des surfaces et des DM
Activité désinfectante : respect obligatoire des normes
-NF EN 14561 ou 13727 ou 1040(bactéricide)
-NF EN 13624 ou 1275 (fongicide)
une activité virucide n’est pas exigée sans aldéhydes
.Activié détergente : Présence de tensioactifs non moussants
Respect du matériel / des matériaux
.Information :
Marquage CE
Fiche produit
Mode d’emploi
.Sécurité :
Faible toxicité
Respect de l’environnement
.Ergonomie :
De préférence en lingettes imprégnées
Conservation / Conditionnement
Odeur / Parfum
Nettoyage aspiration
.Activité désinfectante : /
.Activié détergente : Présence de tensio actifs non moussants
Respect du matériel / des matériaux
.Information :
Marquage CE
Fiche produit
Mode d’emploi
.Sécurité :
Faible toxicité
Respect de l’environnement
.Ergonomie :
De préférence en lingettes imprégnées
Conservation / Conditionnement
Odeur / Parfum
Désinfection aspiration
Activité désinfectante : respect obligatoire des normes
-NF EN 14561 ou 13727 ou 1040(bactéricide)
-NF EN 13624 ou 1275 (fongicide)
une activité virucide n’est pas exigée sans aldéhydes
Activité détergente : /
Information :
Marquage CE
Fiche produit
Mode d’emploi
.Sécurité :
Faible toxicité
Respect de l’environnement
.Ergonomie :
De préférence en lingettes imprégnées
Conservation / Conditionnement
Odeur / Parfum
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-Confrontation méthodique aux données fournies par les fabricants
-Comparaison des prix des produits ramenés à un dénominateur commun :
différences du simple au quadruple
Pour augmenter l’efficacité, les facteurs sont : la formation du personnel, l’édition
d’une procédure écrite, les fiches de traçabilité, les prélèvements suivis pour évaluer
l’efficacité. Il faut utiliser des produits détergents et désinfectant efficaces mais pas
excessivement agressifs (remarque : il n’y a pas encore de norme pour l’activité
détergente)
En bref, il faut être conscient du risque de contamination avéré de l’unit, et de ses
différentes voies d’action. Il faut réaliser rigoureusement un protocole d’entretien, de
façon méthodique et répétée pour plusieurs raisons :
1. Améliorer l’ergonomie générale de votre cabinet
2. Améliorer la sécurité des soins
3. Vous protéger ainsi que le patient contre les contaminations croisées, et
minimiser le risque de poursuite à votre encontre
Ces protocoles finalement très simples doivent être intégrés au planning quotidien
pour se mettre en jambes, se détendre à la fin de la journée. Dans tous les cas, ils
ne doivent pas être perçus comme une tâche supplémentaire et rébarbative, d’autant
plus que de nombreux fauteuils présentent des automatismes concernant les
purges par exemple, qui ne nécessitent pas la présence du personnel à côté de l’unit
pendant les 5 minutes, mais simplement quelques secondes pour appuyer sur un
bouton. Le protocole est affiché à l’entrée de chaque box dans un tableau, ne pas
oublier de cocher les étapes. En cabinet ce sera le travail de l’assistant.
Module 3 : Traitement des dispositifs médicaux
-Connaître les différents traitements à appliquer pour chaque classe de DM
-Connaître le cycle de stérilisation et savoir l’appliquer
-Connaître les modalités de traitement et la problématique des DM particuliers
-Avoir des notions réglementaires sur les stérilisateurs (normes, cahier de traçabilité et
Code de SP)
Méthodologie : cours en ligne sur ENT (clé d’inscription : D219)
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