Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN CONTAMINATION ET ENTRETIEN DES UNITS AU CABINET DENTAIRE I. Introduction Dans l’histoire de la médecine dentaire, l’unit est un outil en réalité assez récent. Il permet un plus grand confort de travail (historiquement, on utilisait des tours à pieds pour mettre en action les fraises, et même des éponges en guise d’aspiration. La même pour chaque patient, évidemment, qu’on faisait sécher entre temps), mais l’unit a aussi ouvert le champ des possibilités thérapeutiques. C’est aussi un dispositif médical utilisé pour tous les patients qui peut être contaminé. Il se doit donc d’être entretenu pour des raisons évidentes de sécurité des soin s. II. Contamination externe Pour mieux comprendre pourquoi et comment entretenir l’unit, il faut commencer par cerner les différentes voies de sa contamination. Premièrement, c’est la contamination externe, qui s’effectue par projections, vaporisation, nébulisation autour de la zone de soins. Le spray de refroidissement des fraises ne se dirige pas que dans un seul sens, mais des gouttelettes se répandent jusqu’à 1m50 autour de la source, potentiellement chargées de micro-organismes. 1m50, c’est généralement plus qu’il n’en faut pour atteindre les différents éléments de l’unit et du fauteuil qui sont à proximité du soin et qui seront ensuite des sources de contaminations croisées manu portées. Une autre voie de contamination des units est celle de l’eau qui y circule. En général, les units sont branchés sur l’eau du réseau. A l’entrée dans l’unit, l’eau doit répondre à de simples critères de potabilité. Mais en traversant les tubulures, beaucoup de choses se passent, et on retrouve en général une contamination de l’eau des tubulures bien plus importante que celle que l’on peut trouver à l’entrée. Ces tubulures sont longues et fines, traversées par des flux laminaires et non turbulents, et le milieu qu’elles créent est favorable au développement d’un biofilm bactérien (très résistant), d’autant plus que les fauteuils sont périodiquement laissés à l’arrêt durant les week ends, ou les vacances. Ce biofilm pourra par la suite agir comme un réservoir primaire pour une contamination continue du système. III. Contamination de l’eau des units 1. L’eau du réseau En image, ça donne ça : les micro-organismes sont amenés par l’eau circulante. Des premières bactéries s’accrochent à la surface interne de la tubulure, puis s’y multiplient et il se produit un phénomène d’agrégation. Le biofilm (bactéries adhérentes 500 à 1000 fois plus résistantes aux biocides que les bactéries planctoniques) se forme, et le débit périphérique ne suffit pas à le décrocher, alors que le débit central ne l’élimine pas non plus, mais emmène avec lui une partie des micro-organismes pouvant ensuite infecter le patient ou l’équipe médicale. Dans l’unit le flux d’eau est laminaire, car on ne décroche par le biofilm. Après prélèvement et culture, on observe la formation de colonies bactériennes. La coupe d’une tubulure montre bien aussi la formation d’un biofilm. Ceci objective bien le problème. 1 Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN 2. Porte-instruments dynamiques et reflux Mais les tubulures ont deux extrémités. Et si la contamination peut s’effectuer par la voie d’entrée de l’eau, elle peut aussi s’effectuer par sa voie de sortie, c’est-à-dire au niveau des porte-instrument dynamiques (les PID). A l’arrêt des PID, en bouche, on observe un phénomène physique de reflux, c’est-à-dire qu’il y a une aspiration qui s’effectue pendant un court instant. Une étude a permis de le constater très simplement, en faisant fonctionner un PID immergé dans de l’eau coloré. Le PID était raccordé à des cordons transparents dans lesquels l’eau d’alimentation s’est colorée après l’arrêt de l’instrument. C’est certainement très joli, mais ça montre bien le danger qui prend donc la forme de ce phénomène de reflux. Or, la tête du PID fonctionne dans un milieu profondément septique : la bouche du patient. Il y a donc une rétro-contamination, à la fois des instruments, mais aussi des circuits d’eau de l’unit. La présence de valves anti-retour limite ce phénomène mais ne le stoppe pas. On a d’ailleurs retrouvé des micro-organismes provenant de la cavité buccale (bactéries, virus VHB, VHC…) dans les circuits d’eau. On comprend donc l’importance des purges de ces instruments entre chaque patient, et la nécessité de les stériliser correctement entre chaque patient. Qui dit stérilisation, dit évidemment nettoyage correct, car on ne stérilise bien que ce qui est propre… et il est vrai que l’architecture des PID rend leur nettoyage difficile. Nous y reviendrons plus loin. IV. Contamination du système d’aspiration Enfin, la troisième voie de contamination des units, c’est le système d’aspiration. Par définition, il fait entrer dans une partie de l’unit des liquides biologiques, chargés en micro-organismes pour lesquels les conditions de développement sont idéales. Son bon entretien est primordial pour plusieurs raisons. D’une part, il existe aussi un phénomène de reflux du contenu du tuyau d’aspiration dans la cavité buccale et donc un risque de contamination croisée pour le patient. D’autre part, son bon entretien garantira son bon fonctionnement, et l’aspiration constitue la première barrière contre l’aérosolisation d’agents potentiellement pathogènes. L'aspiration des particules dès leur libération en bouche prévient en grande partie la diffusion dans l'atmosphère des aérosols et débris chargés d'agents contaminants : c'est le principal moyen de prévention de l'aérobiocontamination. 2 Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN Est-ce que vous avez déjà regardé le bout d’un tuyau d’aspiration, vers l’intérieur ? On voit souvent quelques résidus. Sur l’image du haut, voilà ce qui s’y trouve quand on l’éventre : un dépôt noirâtre. Pour y avoir effectué des tests, il est exempt de bactéries car un bon entretien est apporté au système d’aspiration. Mais on imagine facilement un biofilm s’y agréger si cet entretien fait défaut. En bas, la bonne et la mauvaise utilisation de la canule d’aspiration. En fermant la bouche sur la canule et en s’en servant comme d’une paille, on crée pendant un court instant une dépression, et le reflux peut avoir lieu. C’est très facilement observable, si vous êtes un peu curieux (mais désinfectez bien l’aspiration avant d’essayer !) V. Contamination des units : un risque avéré et émergent La contamination des units n’est pas un risque fantaisiste, issu des peurs fondamentales de quelques hygiénistes. C’est un risque émergent, et avéré. L’inVS a produit une modélisation mathématique des contaminations liées au mauvais traitement des PID, et il en résulterait chaque année, en France, 200 contaminations au VHB, 2 au VHC et 1 au VIH. Pour preuve du sérieux de ces contaminations, la revue The Lancet a publié en 2012 un article qui rapporte le décès d’une patiente en Italie, lié à une contamination de l’unit de son praticien, prouvée par autopsie et prélèvements dans son cabinet. Je ne le souhaite à aucun praticien, à la fois pour sa conscience et pour tous les tracas qui vont suivre. Dans le milieu hospitalier, la gestion de l’eau des units est une préoccupation grandissante, par des prélèvements, des suivis, la mise en place de protocoles. Qu’en est-il en milieu libéral ? Les prélèvements ne sont pas obligatoire pourtant ils montreraient certainement des résultats non conformes, et au vu des risques dont il est question, un bon entretien des units s’avère plus que nécessaire ! Un protocole points systématisé en plusieurs Cet entretien peut facilement être réalisé en suivant un protocole systématisé. Des recommandations existent, émises par la DGS et reprises dans un guide pratique et ludique édité par l’ADF. Celui-ci reprend les points importants de la gestion du risque infectieux au cabinet dentaire, notamment les points de l’entretien de l’unit. 1) Chaque matin, avant le début de l’activité : purge de l’unit pendant 5 minutes . Entre deux patients et en fin de vacation de travail, une purge de 20 à 30 secondes est effectuée avec l’instrumentation dynamique encore en place 2) Chaque matin, avant le début de l’activité, passer ½ litre d’eau dans l’aspiration Chaque soir, entretenir l’aspiration avec un produit détergent et un désinfectant Adapté (Orotol). 3 Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN Entre 2 patients, rincer l’aspiration à l’aide d’1/ 2 litre d’eau sauf après acte sanglant, nettoyer et désinfecter à l’aide des produits désinfectant. - 3) Le matin et le soir, un bionettoyage des surfaces de l’unit et du fauteuil est à réaliser. Le bionettoyage s’effectue en trois étapes : d’abord un nettoyage avec un produit détergent on rince ensuite le produit détergent enfin, une désinfection à l’aide d’un produit désinfectant avant de le laisser sécher Entre chaque patient, un nettoyage des surfaces de l’unit est à effectuer à l’aide d’un produit détergent/désinfectant. Ce dernier sera de préférence sous forme de lingettes, afin d’avoir une action mécanique supplémentaire, et de s’assurer du bon passage du produit sur toutes les surfaces. Le spray n’est pas recommandé, sauf pour des recoins vraiment inaccessibles, car les lingettes appliquent aussi une action mécanique. Pour la seringue air/eau, il faut utiliser des embouts jetables, ce qui ne dispense pas de nettoyer et désinfecter l’extrémité sur laquelle ils s’emboîtent. Les projections de fluides biologiques sont à nettoyer immédiatement pour éviter tout séchage 4) Chaque matin, dans le cas d’un réservoir d’eau indépendant, le remplir d’eau (filtrée de préférence) Il existe des systèmes de traitement de l’eau en continu chimique (par injection de désinfectant en continu) ou physique (traitement de l’eau par filtration et ionisation). Dans l’attente de résultats d’études quant à leur degré d’efficacité, les purges restent recommandées. Chaque soir, démontage des filtres d’aspiration, prédésinfection et nettoyage dans un laveur-désinfecteur, ou sinon le désinfecter à l’eau de Javel. 5) Chaque soir, démontage des filtres d’aspiration, prédésinfection et nettoyage dans un laveur-désinfecteur, ou sinon le désinfecter à l’eau de Javel. Une efficacité évaluée Evalutaion de ce protocole d’entretien entre plainement dans le cadre d’une démarche qualité Les outils : -formation du personnel -édition d’une procédure écrite -fiche de traçabilité (auto-contrôle, sécurité) -prélévements suivis 4 Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN Guide des produits d’entretien : Détersion / Désinfection des surfaces et des DM Activité désinfectante : respect obligatoire des normes -NF EN 14561 ou 13727 ou 1040(bactéricide) -NF EN 13624 ou 1275 (fongicide) une activité virucide n’est pas exigée sans aldéhydes .Activié détergente : Présence de tensioactifs non moussants Respect du matériel / des matériaux .Information : Marquage CE Fiche produit Mode d’emploi .Sécurité : Faible toxicité Respect de l’environnement .Ergonomie : De préférence en lingettes imprégnées Conservation / Conditionnement Odeur / Parfum Nettoyage aspiration .Activité désinfectante : / .Activié détergente : Présence de tensio actifs non moussants Respect du matériel / des matériaux .Information : Marquage CE Fiche produit Mode d’emploi .Sécurité : Faible toxicité Respect de l’environnement .Ergonomie : De préférence en lingettes imprégnées Conservation / Conditionnement Odeur / Parfum Désinfection aspiration Activité désinfectante : respect obligatoire des normes -NF EN 14561 ou 13727 ou 1040(bactéricide) -NF EN 13624 ou 1275 (fongicide) une activité virucide n’est pas exigée sans aldéhydes Activité détergente : / Information : Marquage CE Fiche produit Mode d’emploi .Sécurité : Faible toxicité Respect de l’environnement .Ergonomie : De préférence en lingettes imprégnées Conservation / Conditionnement Odeur / Parfum 5 Hygiène Dr Offner 19/09/2019 CUBILLE et DEMOULLIN -Confrontation méthodique aux données fournies par les fabricants -Comparaison des prix des produits ramenés à un dénominateur commun : différences du simple au quadruple Pour augmenter l’efficacité, les facteurs sont : la formation du personnel, l’édition d’une procédure écrite, les fiches de traçabilité, les prélèvements suivis pour évaluer l’efficacité. Il faut utiliser des produits détergents et désinfectant efficaces mais pas excessivement agressifs (remarque : il n’y a pas encore de norme pour l’activité détergente) En bref, il faut être conscient du risque de contamination avéré de l’unit, et de ses différentes voies d’action. Il faut réaliser rigoureusement un protocole d’entretien, de façon méthodique et répétée pour plusieurs raisons : 1. Améliorer l’ergonomie générale de votre cabinet 2. Améliorer la sécurité des soins 3. Vous protéger ainsi que le patient contre les contaminations croisées, et minimiser le risque de poursuite à votre encontre Ces protocoles finalement très simples doivent être intégrés au planning quotidien pour se mettre en jambes, se détendre à la fin de la journée. Dans tous les cas, ils ne doivent pas être perçus comme une tâche supplémentaire et rébarbative, d’autant plus que de nombreux fauteuils présentent des automatismes concernant les purges par exemple, qui ne nécessitent pas la présence du personnel à côté de l’unit pendant les 5 minutes, mais simplement quelques secondes pour appuyer sur un bouton. Le protocole est affiché à l’entrée de chaque box dans un tableau, ne pas oublier de cocher les étapes. En cabinet ce sera le travail de l’assistant. Module 3 : Traitement des dispositifs médicaux -Connaître les différents traitements à appliquer pour chaque classe de DM -Connaître le cycle de stérilisation et savoir l’appliquer -Connaître les modalités de traitement et la problématique des DM particuliers -Avoir des notions réglementaires sur les stérilisateurs (normes, cahier de traçabilité et Code de SP) Méthodologie : cours en ligne sur ENT (clé d’inscription : D219) 6
