Traducción de Unificación de formularios de abreviaciones prohibidas

RIESGOS, CALIDAD, SEGURIDAD
Unificación de los formularios de abreviaciones prohibidas y de
medicamentos de alto riesgo en un Centro Universitario de Salud
y de Servicios Sociales.
Christine Hamel1,2, B.Pharm., M.Sc., Serge Maltais3, M.Sc.
Farmacéutica, Centro de Salud Universitario y de Servicios Sociales de l’Estrie – Centro Hospitalario Universitario de Sherbrooke,
Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, Cowansville (Quebec) Canadá;
2Redactora a cargo, Pharmactuel, Montréal (Quebec) Canadá;
3Encargado de uso seguro de medicamentos, Centro de Salud Universitario y de Servicios Sociales de l’Estrie − Centro Universitario
Hospitalario de Sherbrooke, Sherbrooke (Quebec) Canadá.
1
Recibido el 4 de abril del 2019; Aprobado después de revisión el 28 de junio de 2019
Resumen
Objetivo: Describir la elaboración de formularios unificados de abreviaciones prohibidas para los medicamentos de alto riesgo en un Centro
Integrado Universitario de Salud y de Servicios Sociales (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, por sus siglas en francés).
Descripción de la problemática: La unificación de los centros de salud originada en 2015 hace necesaria la generalización y la revisión de
numerosas herramientas, protocolos y prescripciones colectivas. El formulario de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo es
una herramienta primordial para asegurar a los pacientes una atención médica de calidad.
Resolución de la problemática: Luego de discusiones por parte de grandes grupos bajo la supervisión del comité de farmacología, un análisis
preliminar permitió elaborar una lista general de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Los
formularios finales representan un equilibrio entre una inclusión exhaustiva y una facilidad de uso y aplicación en todas las instalaciones de los
centros de salud.
Conclusión: La unificación de estos formularios ha permitido crear herramientas centralizadas que pueden ser utilizadas por quien así lo requiera,
en lugar de duplicar el trabajo requerido en cada una de las instalaciones. La armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo implica
una adaptación respecto a las estrategias de gestión de riesgos que implican este tipo de abreviaciones y este grupo de medicamentos, con el fin
de aplicarlos en el conjunto de los centros de salud.
Palabras clave: Abreviaciones prohibidas, armonización, medicamentos de alto riesgo.
Introducción
En 2015, la unificación de los centros de salud en Quebec planteó
numerosos desafíos1. Uno de ellos incluye la unificación de las
herramientas utilizadas en los antiguos centros de salud, los cuales
constituyen, a partir de ahora, los Centros Integrados de Salud y de
Servicios Sociales (CISSS) o Centros Integrados Universitarios de
Salud y de Servicios Sociales (CIUSSS). Un CISSS se compone de
centros hospitalarios, centros locales de servicios comunitarios,
centros de alojamiento para tratamientos de larga duración, centros de
protección infantil y juvenil, y centros de readaptación. Los CIUSSS
se componen de los mismos tipos de instalaciones que los CISS, pero
incluyen, además, un centro hospitalario con funciones académicas. El
CIUSSS de l’Estrie-CHUS fue creado a partir de la unificación de seis
redes locales de servicios, incluyendo los diferentes tipos de
instalaciones previamente mencionados, así como el Centro
Universitario Hospitalario de Sherbrooke y el Instituto Universitario
de Geriatría de Sherbrooke.
Los formularios de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de
alto riesgo toma una gran importancia en los centros de salud, dado
que, en el caso de las abreviaciones, su uso está relacionado a un riesgo
incrementado de errores y, por la parte de la lista de medicamentos de
alto riesgo, se relaciona a consecuencias que pueden ser devastadoras
para los pacientes en caso de que suceda una situación indeseable.4
Descripción de la problemática
El Instituto de Seguridad de Medicamentos para los Pacientes (ISMP)
de Estados Unidos publicó su primera lista de abreviaciones peligrosas
en 1987 y su primer formulario de medicamentos de alto riesgo en
1998. Estos conceptos forman parte de las exigencias por parte de las
agencias de acreditación, la cual tiene su central en Canadá,
responsable de la acreditación de los centros de salud públicos de
Quebec. Además de la necesidad de elaborar y mantener estos
formularios, las medidas consecuentes deben ser tomadas en cuenta
para garantizar el desuso de las abreviaciones
Para mayor información: Christine Hamel, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Estrie − Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Hôpital
Brome-Missisquoi-Perkins, 950, rue Principale, Cowansville (Quebec) J2K 2K3, Canadá ; Téléphone : 450 266-4342 C.P. 35539; email: [email protected]
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peligrosas seleccionadas y asegurar la seguridad del usuario de
medicamentos de alto riesgo. Estos métodos de organización
requeridos (POR, por sus siglas en francés) adoptan una vital
importancia a causa de la seguridad de los pacientes, tomando en
cuenta las graves y, a veces, mortales consecuencias del uso
inapropiado de abreviaciones o de medicamentos de alto riesgo 6,7.
Las abreviaciones peligrosas o prohibidas son abreviaciones,
indicaciones de dosis y símbolos que pueden ser fácilmente
malinterpretadas o implicadas en situaciones indeseables, ocasionando
problemas al paciente. Deberían ser prohibidas en la prescripción de
medicamentos2. Los medicamentos de alto riesgo son, por sí mismos,
medicamentos que representan un riesgo mayor de ocasionar daños
importantes a los pacientes si se suscita un error en su uso3. A pesar de
que los errores asociados a estos medicamentos no son muy frecuentes,
las consecuencias de éstos pueden ser catastróficas para los pacientes
3.
En 2015, la ley que modifica la organización y la administración del
sector salud y de servicios sociales, particularmente con la abolición
de agencias regionales, cambió considerablemente el sistema de salud
en Quebec1. La unificación de los diversos sectores que anteriormente
eran independientes resultó en una heterogeneidad importante entre los
procesos y las herramientas utilizadas. La unificación de los diversos
sectores con objetivos diferentes cada uno complica la creación de
herramientas que pueden aplicarse de manera uniforme a las diferentes
prácticas en vigor dentro del CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Por el
contrario, es preferible unificar las herramientas de estas nuevas
estructuras. Esta armonización permite, sobre todo, maximizar la
unificación de estrategias respecto a los medicamentos de alto riesgo
con el fin de reforzar la seguridad, siendo una exigencia de la POR de
Acreditación Canadá. Los pacientes serán, a partir de ahora,
trasladados de un centro a otro, así como los doctores podrán ejercer
en diferentes instalaciones dentro de los nuevos centros de salud. El
uso de las mismas herramientas en todas las instalaciones de un CISSS
o de un CIUSSS facilita el aprendizaje y la adopción de las reglas en
vigor6.
Con el fin de contrarrestar el problema de la heterogeneidad de los
formularios de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’EstrieCHUS. En 2018, el comité de farmacología del CIUSSS fue el
encargado de efectuar un trabajo de unificación de estos formularios.
Este artículo presenta un resumen del proceso de unificación, así como
del plan dentro de las diferentes instalaciones del CIUSSS de l’EstrieCHUS. La dirección de servicios profesionales del CIUSSS de
l’Estrie-CHUS expidió una autorización para la publicación de este
artículo.
Resolución de la problemática
Unificación de los formularios de abreviaciones restringidas
Una unificación de los formularios de abreviaciones prohibidas
existentes dentro de los antiguos centros de salud fue comenzada en el
CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Los autores realizaron un análisis
preliminar de los formularios utilizados en los diferentes centros de
salud creando una tabla digitalizada que clasifica las semejanzas y
diferencias entre los formularios.
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También incluyeron las abreviaciones que se encontraban en la lista
del ISMP de Canadá. Así también, las abreviaciones prohibidas que
eran idénticas en todos los centros de salud fueron incluidas sin
discusión dentro del nuevo formulario, a menos que estuvieron en
desuso. Los miembros del comité de farmacología calificaban como
“en desuso” a las abreviaciones que ya no estuvieran circulando desde
hace varios años dentro de todas las instalaciones (p.ej. la abreviación
“G” por “grano”, una unidad de medición antigua). A pesar de que las
abreviaciones diferían, los investigadores consultaron a farmacéuticos
que tenían registros de los antiguos centros de salud, así como
prescripciones relacionadas. De igual forma, discutieron con diferentes
participantes que provenían de las diversas instalaciones para
recolectar sus opiniones acerca de las abreviaciones prohibidas
propuestas, antes de presentarlas ante el comité de farmacología.
Posteriormente, el comité de farmacología debatió las abreviaciones
diferentes y los resultados del análisis para determinar si serían
conservadas o no. El formulario final resultó a partir de un consenso
de los miembros del comité de farmacología.
Estos últimos también decidieron integrar a la herramienta que sería
difundida una lista de abreviaciones adecuadas. Este ejercicio, que ya
está en vigor en las instalaciones, provocó un interés real por parte de
los médicos. Las abreviaciones adecuadas incluidas en este formulario
eran aquellas utilizadas con frecuencia en todas las instalaciones, sin
riesgo alguno de dar pauta a confusiones. La herramienta resultante de
este proceso está presente en la figura 1.
Unificación de los formularios de medicamentos de alto riesgo
Un trabajo similar permitió realizar la producción de un formulario de
medicamentos de alto riesgo. En este punto, el cuadro digitalizado
impulsó una vista mejor del conjunto de similitudes y diferencias entre
los formularios de los antiguos centros de salud. El formulario del
ISMP en Canadá permitió validar enseguida el formulario de
medicamentos de alto riesgo y de asegurar que no hubiera ninguna
omisión involuntaria. Los creadores revisaron el formulario de manera
exhaustiva y lo hicieron llegar al comité de farmacología junto con la
tabla digitalizada antes mencionada, acompañados de sugerencias
referentes a los medicamentos de alto riesgo que deben conservarse en
el formulario final. Las diferencias fueron objeto de discusión en la
reunión del comité de farmacología. Estas discusiones de los miembros
del comité de farmacología, los cuales provenían de cada una de las
instalaciones, desembocaron en un acuerdo en el formulario final de
medicamentos de alto riesgo (Figura 2).
Difusión de los nuevos formularios a través del CIUSSS
Después de la creación de los formularios, hizo falta la elaboración de
un plan de difusión para dejarlo a disposición de todos los
involucrados, en todas las instalaciones del CIUSSS de l’Estrie CHUS. Primero, se hizo una petición en conjunto con el comité de
gestión de herramientas clínicas con el fin de que las abreviaciones
adecuadas y prohibidas aparecieran en los diferentes formularios de
prescripción en las diferentes instalaciones. Cabe remarcar que
ninguna unificación retroactiva de los formularios de prescripción
había sido efectuada hasta ahora en los CIUSSS de l’Estrie-CHUS. La
actualización de los formularios de abreviaciones prohibidas no se
encuentra en las prescripciones anteriores archivadas. El nuevo
formulario de abreviaciones prohibidas aparecerá progresivamente en
los nuevos formularios y en las prescripciones preimpresas al
momento de ser creadas o revisadas por el comité de farmacología.
Pharmactuel 2019;52(4) 229
Se publicó un artículo en el VIEtrine Express, periódico semanal
disponible en una red privada, para informar acerca de los formularios.
Además, en agosto de 2018, la aparición de una serie de cápsulas
acerca de las abreviaciones peligrosas apareció por primera vez en el
VIEtrine, periódico interno bimestral que, a su vez, aparece en la red
privada y su versión física está destinada a toda esta comunidad 7. Los
nuevos formularios se enviaron por correo a todos los miembros del
Consejo de médicos, dentistas y farmacéuticos (CMDP por sus siglas
en francés). Los formularios están disponibles en la red privada del
CIUSSS y en la de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Sherbrooke8,9. También fueron enviados por correo a los residentes de
medicina, a los miembros del Consejo multidisciplinario y del Consejo
de enfermería; del Consejo de enfermería auxiliar y a los estudiantes
de enfermería. Un memorándum fue enviado a los diferentes servicios
del conjunto de instalaciones del CIUSSS de l’Estrie-CHUS para su
publicación. Se ofreció una presentación de las abreviaciones
prohibidas y de los medicamentos de alto riesgo a los asistentes
técnicos de farmacia y a los farmacéuticos. Los formularios fueron
presentados a los Jefes farmacéuticos adjuntos, los cuales se encargan
de cada una de las
instalaciones, dado que ellos lo difunden a sus comités responsables de
la circulación de sus respectivos medicamentos. La lista de
abreviaciones adecuadas y prohibidas en formato plastificado se
adjuntó a cada expediente de pacientes dentro de algunas instalaciones.
Futuros proyectos
La conformidad de prescripciones en la lista de abreviaciones
prohibidas tendrá una verificación en colectas anuales efectuadas
dentro de las instalaciones hospitalarias de los centros de salud.
Además, el reglamento para la emisión de prescripciones de la
CIUSSS de l’Estrie-CHUS se encuentra en revisión, en lo particular
para permitir la integración de la nueva lista de abreviaciones
adecuadas y prohibidas. Una revisión de los servicios médicos y de
diferentes servicios tendrá lugar para informar a todos los involucrados
acerca de los nuevos formularios. Un seguimiento de los anuncios del
ISMP y una revisión regular del formulario de abreviaciones
prohibidas y de medicamentos de alto riesgo también está prevista.
Lista de medicamentos de alto riesgo
del CIUSSS de l’Estrie - CHUS
Los medicamentos de alto riesgo son aquellos con la probabilidad
de ocasionar daños importantes al paciente si son utilizados de
manera errónea. Sean o no más frecuentes este tipo de errores, las
consecuencias no dejan de ser catastróficas en los pacientes.
Cierto tipo de precauciones pueden ser necesarias con el fin de
reducir el riesgo de errores, tales como las estrategias de
unificación de las disposiciones de almacenamiento, de la
preparación y administración de estos productos, el mejoramiento
del acceso a la información respecto
ABREVIACIONES PROHIBIDAS
Abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas peligrosas
Las abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas encontradas en este formulario fueron declaradas como
comúnmente malinterpretadas y se han visto implicadas en accidentes graves relacionados con la medicación.
No deben ser utilizados JAMÁS en la prescripción y suministro de medicamentos.
Escritura correcta
Abreviación prohibida
Cloruro de calcio por vía IV
Agonistas adrenérgicos, por vía IV (ej. : DOBUTamina,
DOPamina, éPHÉDrine (efedrina), epinefrina, isoproterenol,
norepinephrina, fenilefreina)
a
unidad
“más grande que” / “más que”
o “más pequeño que” / “menor
a”
Escribir el nombre
completo de los
medicamentos
Antagonistas adrenérgicos, por vía IV (ej. : esmolol,
labetalol, metoprolol propanolol, fentolamina)
die/una vez cada 48 horas
die
Escritura numérica
prohibida
Escritura correcta
Colocar un cero en Nunca escribir un cero en la
la parte del decimal parte del decimal para un
número entero.
Usar “permiso de alta” para para un número
Ej. adecuado: 5 mg (y no 5,0 mg,
dar de alta a un paciente o entero.
lo cual puede ser interpretado
“cesar” para dejar de tomar (ej. 5,0 mg)
como 50 mg, es decir, 10 veces la
Ojo izquierdo / ojo
derecho/ambos ojos
un medicamento
mL o mililitro
X 6 dosis
Epoprostrenol (Flolan), por vía IV
Anestésicos en general, por inalación y por vía IV (ej. :
desflurano, dexmedeTOMidina, halotano, isoflurano,
ketamina, fenobarbital, propofol, sevoflurano, pentotal
sódico)
Gluconato cálcico, por vía IV
Antiarrítmicos, por vía IV (ej. : adenosina, amiodarona,
lidocaina, procainamida)
Misoprostol, por vía oral
Antitrombóticos, incluyendo :
Anticoagulantes
Heparinas (ej., heparina no fraccionada; heparinas de bajo
peso molecular – dalteparina, enoxaparina, tinzaparina)
anticoagulantes derivados de cumarina (warfarina,
acenocumarol) inibidores del factor de coagulación X (ej.,
apixabán, danaparoide, edoxabán, fondaparinux,
rivaroxabán)
Inhibidores directos de la trombina (ej., argatrobán,
bivalirudina, dabigatrán, lepirudina)
Agentes trombolíticos (ej., alteplasa, tenecteplasa)
Antiagregantes plaquetarios (ej., clopidogrel, eptifibatida,
prasugrel, ticagrelor, tirofibán)
Escribir los días específicos de
Terapia, junto con las dosis que
deben ser dadas en estos días
(ej. días 1, 2 y 3)
Guión (-) para los
días de
quimioterapia
(ej. Día 1-3)
Cloruro de potasio (2 mEq/ml y más), por vía IV
Epinefrina, por vía SC
unidad
Excepción: aceptada en los formularios
de quimioterapia según lo recomienda
la CAPCA en las Guidelines for
developing ambulatory chemotherapy
preprinted orders – www.capca.ca
Cualquier nombre
de medicamento
Medicamentos específicos
Clases/Categorías de medicamentos
Escritura correcta
Símbolo prohibido
a estos medicamentos, el uso de etiquetas auxiliares y de alertas
automáticas, y el uso de redundancias, tales como dobles
verificaciones automatizadas o independientes según sea
necesario.
(Nota :
las
dobles
verificaciones
manuales
independientes no siempre representan la mejor estrategia de
disminución de errores y pueden no ser convenientes para todos
los medicamentos que figuran en la lista.)
Agentes quimioterapéuticos, por vía parenteral y oral
Metotrexato, por vía oral, uso distinto al oncológico
Micofenolato
Nitroprusiato de sodio inyectable
Oxitocina, por vía IV
Fosfato de sodio y de potasio inyectables
Prometazina, por vía IV
Sulfato de Magnesio inyectable
Tacrolimus (liberación inmediata y prolongada)
Vasopresina, por vía IV o intraósea
dextrosa, hipertensiva, 20 % y más.
dosis.
Cero a la izquierda Siempre colocar un cero antes del
separador decimal en un número
del separador
decimal omitido en menor a 1)
un número menor a Ej.: 0,5 mg (y no ,5 mg que puede
interpretarse como 5 mg, es decir,
1.
10 veces la dosis)
Soluciones cardiopléjicas, soluciones de diálisis, diálisis
peritonal y hemodiálisis.
Medicamentos administrados por vía peridural édicaments
administrés par voie péridurale ou intratecal
Hipoglucemiantes orales *
(ej. ,5 mg)
Agentes inotrópicos, por vía IV (ej. : digoxina, milrinona)
En la oreja derecha /en la
oreja izquierda/en ambas
orejas
Insulina, por vía subcutánea o IV
Medicamentos liposomales (ej. : anfotericina B liposomal) y
contrapartes convencionales (ej. : anfotericina B desoxicolato)
Adaptado del Formulario de abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas relacionados con errores del ISMP de Canadá, 2006.
Aprobada por el comité de farmacología central del CIUSSS Estrie-CHUS el 21 de febrero de 2018.
Sedantes de potencia media, por vía IV (ex. : , diazepam,
etomidato, lorazepam, midazolam)
Sedantes infantiles de potencia media por vía oral (ej.
hidrato de cloral)
Centro Integrado
Universitario de Salud y
de Servicios Sociales de
l’Estrie - Centro
Hospitalario Universitario
de Sherbrooke
Narcóticos/opioides (cualquier vía de administración)
vía IV
vía transdérmica
vía oral (incluye los concentrados líquidos y las fórmulas
de liberación inmediata y prolongada)
Agentes bloqueantes neuromusculares (ej. : atracurio, cisatracurio,
Contexto
El concepto de medicamento de alto riesgo es una iniciativa del Instituto para el
uso Seguro de (ISMP) y una obligación de Acreditación Canadá. El formulario del
CIUSSS de l’Estrie - CHUS refleja, de manera escencial, el del ISMP. Basándose
en los reportes de errores presentados en el cuadro del Programa nacional de
declaración de errores del ISMP, sobre los errores perjudiciales señalados en las
publicaciones y en la retroalimentación de los practicantes y expertos en seguridad,
el ISMP trazó y actualizó de manera regular un formulario de medicamentos
susceptibles a ser de alto riesgo. Durante el periodo mayo-junio de 2014, los
practicantes respondieron una encuesta del ISMP con el objetivo de determinar los
medicamentos que las personas y las organizaciones consideran con mayor
frecuencia con alto riesgo. Además, el ISMP pidió a su personal clínico, a los
miembros del Consejo de consulta y a expertos en seguridad alrededor de todo
Estados Unidos este formulario con el fin de asegurar la utilidad y la exhaustividad.
Este formulario de medicamentos es, entonces, fruto de una reflexión colectiva. El
formulario del CIUSSS de l’Estrie - CHUS es actualizada por el Departamento de
Farmacia de acuerdo con las situaciones indeseables acontecidas en nuestros
centros de salud, los comunicados del ISMP, la opinión de expertos y otras fuentes
externas.
*Hypoglucemiantes orales : Hypoglycémiants oraux : Acarbosa, gliclazidea
glimepirida, glibenclamida, metformina, pioglitazona, repaglinida,
rosiglitazona, tolbutamida.
Preparaciones de nutrición parenteral (hechas según las
necesidades de cada paciente por un periodo de 24 horas)
Sustancias de contraste radiológico por vía IV
Agua estéril inyectable, inhalable y para irrigación (excpeto
los envases vertedores) en recipientes de 100 mL y más.
Centro Integrado
Universitario de Salud y de
Servicios Sociales de
l’Estrie - Centro Hospitalario
Universitario de Sherbrooke
Cloruro de sodio inyectable, hipertónico (conc. más de 0,9 %)
v. 25sep2018
Figura 1. Formulario unificado de abreviaciones prohibidas y
adecuadas realizado por el CIUSSS de l’Estrie-CHUSa
Abreviaciones : IV : intravenosa
aLa autorización para reproducir esta figura se obtuvo de la Dra. Linda
Gagnon, directora de los servicios profesionales del CIUSSS de
l’Estrie-CHUS.
Figura 2. Formulario de medicamentos de alto riesgo unificado por el
CIUSSS de l’Estrie-CHUSa,b
Abreviaciones : IV : intravenosa
aLa autorización para reproducir esta figura se obtuvo de la Dra. Linda
Gagnon, directora de los servicios profesionales del CIUSSS de
l’Estrie-CHUS.
Esta figura está disponible en su tamaño real en el sitio web de
Pharmactuel.
b
230 Pharmactuel 2019;52(4)
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Discusión
Los errores relacionados con medicamentos ocurren de manera
relativamente frecuente. Existe la estimación de que, en 2017, el uso
de abreviaciones habría sido responsable de aproximadamente el 5%
de errores en Estados Unidos10. Los errores que ocurren a partir del uso
de “medicamentos” de alto nivel de riesgo pueden tener graves
consecuencias, si no es que mortales en el paciente3,11. Por ejemplo, la
abreviación “U” en las prescripciones de insulina ha sido
frecuentemente asociada a una dosis diez veces mayor de esta hormona
y a casos graves de hipoglucemia, llevando a varios pacientes a su
muerte10. La creación de los formularios de abreviaciones prohibidas y
de medicamentos de alto riesgo dentro de los centros de salud es una
etapa esencial en la prestación de servicios médicos2,3.
Los puntos de transición entre las instalaciones son calificados a partir
de etapas críticas, donde los errores relacionados con medicamentos
son más frecuentes6. A partir de la unificación de los centros de salud
en el CISSS o CIUSSS en 2015, se les indica a los pacientes pasar a
varias instalaciones dentro de un mismo centro integrado1. La
unificación de las prácticas entre las instalaciones de un mismo CISSS
o CIUSSS debería permitir la disminución del riesgo de errores11.
Además, tener formularios idénticos de abreviaciones de
medicamentos de alto riesgo en todas las instalaciones disminuyen la
necesidad de capacitaciones al igual que el riesgo de confusión entre
los que ejercen en diversos sectores dentro del mismo centro
integrado11.
Desde 2015, desafortunadamente, una mínima cantidad de trabajos
relacionados a la unificación de actividades han sido publicados. En
este artículo se presenta uno de los procesos de unificación raramente
publicados, es decir, la fusión de formularios de abreviaciones
prohibidas y de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’EstrieCHUS.
Durante la unificación del formulario de abreviaciones prohibidas en
el CIUSSS de l’Estrie-CHUS, los miembros del Comité de
farmacología se aseguraron de que contuviera las abreviaciones más
problemáticas según los diferentes organismos pertenecientes al
Programa de gestión de los medicamentos terapéuticos (PGTM por sus
siglas en francés) y la Junta Comisionada de Acreditación de las
Organizaciones de Asistencia Médica4,9. Estas abreviaciones son : cc,
U/UI y qd4,12. De hecho, los errores frecuentes son ocasionados por el
uso de cc, que puede parecerse a cero, a un doble cero o a la
abreviación prohibida U. La unidad de medida adoptada por el Comité
Internacional de Peso y Medida en 1946 (sistema internacional) es el
mililitro o su abreviación mL. El uso de mL/h es, entonces, más
apropiado. La abreviación U/UI puede también ser peligrosa porque
este símbolo puede ser confundido con un cero. La consecuencia para
el paciente es, por lo tanto, recibir diez veces la dosis prescrita. En
cuanto a la abreviación QD (una vez al día), el problema se encuentra
en el hecho que puede ser confundida con QID (cuatro veces al día)4.
El cero después de una coma puede desacoplar la dosis si el separador
del decimal no es evidente. La escritura de dosis inferiores a 1 sin la
presencia de un cero antes del separador decimal puede igualmente
desacoplar la dosis si la coma no es visible4.
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Por esta razón y a causa de la POR de Acreditación Canadá respecto a
las abreviaciones prohibidas, los investigadores decidieron adjuntar
estos dos elementos a la lista de abreviaciones a prohibir del CIUSSS
de l’Estrie-CHUS.
Las abreviaciones de sublingual (SL) y subcutáneo (SC) pueden
también ser confundidas entre ellas4. Dado que el uso de medicamentos
sublinguales es menor que el de subcutáneos, la abreviación SL fue
prohibida y la abreviación SC se calificó como adecuada.
Las abreviaciones de los nombres de los medicamentos no son
recomendables, puesto que no son reconocidas de manera. Esto puede
llevar a una confusión en lo que concierne a la sustancia prescrita2,4.
Algunos organismos recomiendan prohibir las abreviaciones MSO4
(para “sulfato de morfina” en inglés) y MgSO4 (la fórmula química del
sulfato de magnesio), las cuales pueden ser igualmente confundidas2,4.
Se eligió no integrar estas abreviaciones dentro de la lista de
prohibiciones dado que la abreviación MSO4 no es utilizada, por lo que
el riesgo de confusión fue juzgado como insignificante. El ISMP de
Canadá y Estados Unidos no prohíben de forma explícita las fórmulas
químicas. Igualmente, la abreviación MgSO4 anteriormente
mencionada parece débil en el uso de fórmulas químicas (p. ej. KCl).
Aunado a esto, el uso extendido de estas fórmulas químicas por parte
de los médicos volvería difícil respetar su prohibición. Por estas
razones, las fórmulas químicas forman parte de las abreviaciones
aceptadas por el CIUSSS.
La experiencia muestra que el formulario de abreviaciones prohibidas,
por sí mismo, no disminuye el uso de éstas12,13. Otro tipo de medidas
son necesarias para asegurar que esta lista sea respetada por los
prescriptores. El Programa de Gestión Terapéutica de Medicamentos
publicó, en 2016, un estudio portador de la tasa de evolución de la no
conformidad hacia las prescripciones con algún tipo de abreviaciones
prohibidas en tres centros universitarios hospitalarios de Quebec
seguido de diversas intervenciones12. Los autores de este estudio
concluyen que hace falta una variedad y una combinación de medidas
de intervención con el fin de mejorar las prácticas de prescripción.
Otros estudios diferentes corroboran estos resultados12,14,15. En adición
a estos métodos formativos, las prescripciones preimpresas son,
normalmente, un método eficaz para disminuir el uso de abreviaciones
peligrosas12. Numerosos trabajos centrados en este objetivo y
favorecedores de la unificación de estas prácticas se desarrollan dentro
del Comité de farmacología. Estos hablan de la estandarización de los
protocolos, de las prescripciones colectivas y de las prescripciones
preimpresas en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS.
Diversos autores concuerdan en el hecho que el uso de un recetario
electrónico permite una disminución importante del uso de
abreviaciones prohibidas12,13. Sin embargo, sólo algunos centros de
salud cuentan con este tipo de tecnología. Este es, de igual forma, el
caso presentado en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS16. A pesar de que el
uso de recetarios electrónicos es más seguro, la POR de Acreditación
Canadá exige que un formulario de abreviaciones prohibidas sea
mantenido al día aún con el uso de estas herramientas informáticas. De
esta forma, el uso de la lista de abreviaciones prohibidas se mostró
como parte esencial de este sector y ser más importante que la
prescripción escrita a mano, siendo más utilizada dentro de la próxima
década.
Pharmactuel 2019;52(4) 231
Una fase de auditoría en las abreviaciones prohibidas es, de igual
manera, una etapa primordial del proceso de mejora de las tasas de
conformidad. Las auditorías solían, en ocasiones, ser repetitivas en
algunos antiguos centros de integrados dentro del CIUSSS15,17,18. Una
recolección anual de datos se instauró al interior de las instalaciones
hospitalarias, y la tasa de abreviaciones prohibidas ahora forma parte
de los indicadores de seguridad del flujo de medicamentos del centro
de salud. Los resultados se ven reflejados en los recordatorios tácticos
y estratégicos de gestión del flujo de medicamentos, y las acciones
transversales podrán ser abordadas en una mayor cantidad de medidas
correctivas procedentes de iniciativas, las cuales recaerán dentro de las
instalaciones. Esta auditoría podría, especialmente, dar paso a la
delimitación de instalaciones dentro de las cuales las intervenciones
tuvieron un mayor éxito. Esto último podría, por consiguiente, ayudar
a las otras instalaciones a establecer y aplicar las estrategias más
eficaces.
El formulario unificado de medicamentos de alto riesgo para el
CIUSSS refleja, esencialmente, el del ISMP de Estados Unidos, dado
que el conjunto de estos medicamentos es utilizado de igual forma en
nuestros centros de salud. No obstante, algunos autores plantean que
un formulario demasiado inclusivo de medicamentos de alto riesgo
podría resultar en algo excesivamente restrictivo19. Los medicamentos
que no se encuentran en el formulario del ISMP (p. ej. Tintura de opio,
insulina U-500) no fueron incluidos al igual que aquellos en el
formulario de las antiguas instalaciones que no figuran en la lista del
ISMP y los cuales no existían datos concluyentes en el archivo de
situaciones indeseables. Entre las excepciones, el misoprostol oral
había sido añadido al formulario de uno de los antiguos centros de
salud, seguido por la necesidad de incluir un segundo contenido al
servicio de la maternidad, entre los que, si un error se presentaba,
derivaría en consecuencias graves para la paciente. Una estrategia
sobre la potencialización de la seguridad de su uso se aplicó después
de un análisis prospectivo acerca de los riesgos, y el estado de alto
riesgo se le otorgó para reconocer este riesgo junto con la necesidad de
mantener esta estrategia.
Para los medicamentos de alto riesgo como para las abreviaciones
prohibidas, no es suficiente tener un formulario de elementos que
pueden ocasionar un problema19. Otro tipo de acciones son necesarias
de acuerdo con el tipo de error posible con cada medicamento19. Según
la POR, hablando de la gestión de los medicamentos de alto riesgo, se
debe elaborar y aplicar una estrategia completa. Entonces, la
armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo implica
una armonización de los planes de seguridad de las instalaciones.
El Comité Táctico Interdisciplinario del flujo de medicamentos el
CIUSSS de l’Estrie-CHUS se encuentra elaborando una estrategia de
gestión de peligros para los medicamentos de alto riesgo. La atención
del plan de intervención acerca de las abreviaciones prohibidas y los
medicamentos de alto riesgo será colocada, principalmente, bajo la
responsabilidad del Departamento de Farmacia. A pesar de que los
datos probatorios sean, en su mayoría, raros y de baja calidad para este
efecto, la tasa de éxito de las intervenciones educativas lideradas por
los farmacéuticos se ha mostrado interesante14,20.
Una revisión periódica del formulario de abreviaciones prohibidas está
contemplada como parte de los elementos clave para asegurar una
prescripción de medicamentos segura.
232 Pharmactuel 2019;52(4)
Es recomendable una incidencia, como mínimo, bianual19. El comité
de farmacología del CIUSSS de l’Estrie-CHUS prevé, más bien, una
revisión anual de los formularios con el fin de agregar con mayor
rapidez un elemento problemático según sea necesario. Una vigilancia
enfocada en la literatura científica, relativa a la seguridad del
medicamento efectuada por el Departamento de Farmacia, basada
principalmente en el informe de seguridad y otras publicaciones del
ISMP, así como una supervisión de las situaciones indeseadas
ocurridas en el centro de salud determinaron si algunos medicamentos
o abreviaciones deberían ser ajustadas o retiradas de los formularios21.
La orden de los Comités encargados del flujo de los medicamentos
presentes en cada instalación, al igual que el Comité táctico transversal
componen la vigilancia de situaciones indeseables.
Límites
De inicio, uno de los límites del presente proyecto radica en que la
metodología utilizada para la unificación de los formularios era
empírica. Enseguida, ninguna herramienta de validación permitió
verificar de manera más específica el formulario de medicamentos de
alto riesgo. Por ejemplo, el High-Alert Medication Stratification TollRevised (HAMST-R)22. Finalmente, los reportes de incidentes
específicos en el CIUSSS no han servido para determinar cuáles son
los medicamentos de alto riesgo utilizados de manera local21. Sin
embargo, la metodología utilizada ha permitido cubrir lo más
ampliamente posible las abreviaciones que pudieran causar algún tipo
de problema al momento de una prescripción, sin prolongar de manera
indebida el proceso de selección. Después, se consultaron los
formularios de los organismos reconocidos. Para finalizar, los
investigadores prefirieron la discusión con cada uno de los miembros
representantes de los antiguos establecimientos, de los elementos
incluidos y retirados en los formularios que imponer a sus
colaboradores el formulario de uno de los antiguos establecimientos;
esto con el fin de favorecer la unión de todos con las nuevas
herramientas propuestas.
Conclusión
La primera etapa de luso apropiado de las abreviaciones en los
documentos relacionados con los medicamentos y aquellos de alto
riesgo en nuestro CIUSSS consitía en unificar los formularios vigentes
dentro de los diferentes centros de salud. La unificación de estos
formularios nos permite crear herramientas centralizadas y con la
capacidad de ser utilizadas por todos y evitar así un doble trabajo
dentro de cada una de las instalaciones.
La armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo
implica adaptarse a la necesidad de las estrategias de gestión de riesgos
con el grupo este de medicamentos y aplicarlo al conjunto de centros
de salud. Las herramientas de difusión puestas a disposición son, de
igual forma, de mayor envergadura en el nuevo CIUSSS, dado que se
ha incrementado el número de profesionales a ser informados. El
farmacéutico juega un papel importante en la creación y a difusión de
los formularios de abreviaciones prohibidas. Es, de manera frecuente,
el primer implicado en constatar el riesgo de equivocación relacionado
a una abreviación o la posibilidad de evitarla, puesto que conoce los
peligros asociados a tal abreviación. De igual forma, tambipen puede
contribuir en el uso más seguro de los medicamentos de alto riesgo
porque es poseedor de los conocimientos necesarios para comprender
los grados de peligrosidad.
© A.P.E.S. todos los derechos reservados
Una revisión de la conformidad de las prescripciones y de los
procedimientos de gestión de los medicamentos de alto riesgo será
necesaria en un futuro más o menos cercano. Permitirá evaluar el
impacto de los esfuerzos realizados y la necesidad de reajustar las
estretegias.
Conflictos de interés
Todos los autores llenaron y presentaron el formulario del ICMJE para
la publicación de potenciales conflictos de interés. Christine Hamel es
redactora en jefe de Pharmactuel. Los autores no declararon ningún
otro tipo de conflicto de interés relacionado con el presente artículo.
Anexo
Este artículo contiene un anexo. Se encuentra disponible en el sitio de
Pharmactuel (www.pharmactuel.com).
Financiamiento
Ningún financiamiento relacionado con el presente artículo fue
manifestado por parte de los autores.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los miembros del subcomité de corta duración
y al comité central de farmacología del CIUSSS de l’Estrie-CHUS que
contribuyeron en la elaboración de los formularios de abreviaciones
prohibidas y medicamentos de alto riesgo: Armelle Apter, Gentiane
Gosselin, Patrice Lamarre, Dr Luc Lanthier y René Thibault. Se
obtuvo una autorización por escrito de estas personas.
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22.
Pharmactuel 2019;52(4) 233
Abstract
Objective: To describe the development of merged lists of prohibited abbreviations and high-alert drugs in an integrated university health
and social services centre (CIUSSS de l’Estrie-CHUS).
Problem description: The merger of health-care facilites since 2015 requires the standardization and review of several tools, protocols and
collective prescriptions. The list of prohibited abbreviations and high-alert drugs is an essential tool for ensuring safe patient care.
Problem resolution: A preliminary analysis and subsequent larger-group discussions within a pharmacy and therapeutics committee led to
the development of a standardized list of prohibited abbreviations and high-alert drugs at the CIUSSS de l’Estrie-CHUS. The final lists
represent a balance between comprehensive inclusion and ease of use and application at all of the CIUSSS’s facilities.
Conclusion: The standardization of these lists is enabling us to create centralized tools that everyone can use, rather than duplicating work
at each facility. Harmonizing the list of high-alert drugs involves adapting, as necessary, the strategies for managing the risks associated with
these abbreviations and this group of drugs and using it throughout the institution.
Keywords: Harmonization, high-alert drug, prohibited abbreviation
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