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Aspects en imagerie en coupes des tumeurs
digestives sur Maladies Inflammatoires
Chroniques de l’Intestin
Corrélation anatomopathologique
Étude rétrospective sur 10 ans
L HRISTOVA, V LAURENT, H ROPION-MICHAUX, A FAIRISE, C PROUST, D REGENT
Service de Radiologie Adultes – Hôpital de Brabois
CHU NANCY, FRANCE
Objectifs
1. Connaître les facteurs de risque de développer un cancer
colique ou de l’intestin grêle chez les patients atteints de
MICI.
2. Connaître les spécificités cliniques et pathologiques de ces
cancers.
3. Connaître leurs présentations en scanner et IRM.
Plan
1. Introduction :
• Cancers colorectal et grêle associés aux MICI
• Facteurs de risque
2. Patients et méthodes
3. Résultats
4. Discussion
5. Conclusion
1. Introduction 1
Les cancers colorectaux (CCR) sont une complication bien connue des
Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI).
Facteurs de risque de CCR sur MICI
La longue durée de la MICI : 8 à 10 ans
La grande étendue de la colite : plus d’un tiers du colon impliqué
L’antécédent familial de CCR
La cholangite sclérosante primitive (CSP)
Le jeune âge au début de la MICI : avant l’âge de 25 ans
La sévérité histologique et endoscopique de l’inflammation
1. Introduction 2
Les CCR compliquant des MICI ont une survie plus courte que les CCR
sporadiques.
Facteurs de plus courte survie des CCR sur MICI
Plus grande proportion de cancers mucineux et à cellules en bague à
chaton : 30%
Cancers multifocaux
Signes cliniques masqués par les symptômes de la MICI : retard
diagnostique
Complications de la MICI : complications post-opératoires dans la 1e
année
1. Introduction 3
Les risque relatif de cancer du grêle sur Maladie de Crohn (MC) par
rapport à la population générale est de 28.
Facteurs de risque de cancer du grêle sur MC
La longue durée de la MC
La localisation de la MC localisée au jéjunum distal et l’iléon
Les complications : fistules, sténoses fibreuses chroniques
Le risque de cancer du grêle ces patient reste faible, malgré le RR=28,
car c’est un cancer très rare dans la population générale.
2. Patients et méthodes 1
Nous avons recherché les patients atteints de CCR avec MICI sousjacente en utilisant la base de données informatique Xplore (EDL, La
Seyne-sur-Mer, Fr) du CHU de Nancy.
Les mots clés : « adénocarcinome », « cancer », « RCH », « RCUH »
et « Crohn »
Notre étude descriptive rétrospective a pris en compte les patients
atteints de MICI et CCR ayant bénéficiés d’imagerie abdominale entre
Janvier 2000 et Janvier 2010 dans le service de Radiologie du CHU
de Nancy.
2. Patients et méthodes 2
Douze patients porteurs de Maladie de Crohn(MC) ou Rectocolite
Ulcéro-hémorragique(RCUH) ont développé un CCR.
Trois patients atteints de MC ont développé un cancer du grêle.
Statistique : Les données de survie globale ont été estimées par la
méthode de Kaplan Meier. Les analyses uni variées de données de
survie ont été effectuées en utilisant le log-rank test.
Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant un logiciel
MedCalc, version 11.3.3.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgique).
3. Résultats 1
Nous avons identifié 12 patients avec CCR sur MICI.
Les CCR-MICI avaient deux types de présentation en imagerie en coupes.
Sept des CCR-MICI apparaissaient comme des masses tumorales
pariétales et cinq des CCR-MICI correspondaient à des épaississements et
sténoses imitant une poussée ou une complication de la MICI.
Ces 12 patients ont développé 17 cancers (5 localisations synchrones).
Il y avait :
•3 adénocarcinomes (ADC) bien différenciés (17%),
•4 ADC moyennement différenciés (24%),
•1 ADC mucineux (6%),
•2 dysplasies de haut grade (12%) et
•7 ADC avec des cellules en bague à chaton (41%).
Les 7 CCR-MICI avec masse pariétale en imagerie étaient tous des
adénocarcinomes bien ou moyennement différenciés ou des mucineux.
Les 5 CCR-MICI avec un épaississement et sténose en imagerie étaient
tous des adénocarcinomes avec des cellules en bague à chaton.
Bague à chaton=OUI
Bague à chaton= NON
N
Médiane
P 25-75
N
Médiane
P 25-75
P-value
Age au diagnostic de la MICI
5
18
10-32
7
29
24-46
0.01
Age au diagnostic du cancer
5
28
24-44
7
56
41-63
0.05
Durée de la MICI
5
14
9-14
7
19
16-23
0.02
Les CCR-MICI avec des cellules en bague à chaton survenaient sur une MICI qui
avait débuté plus tôt : âge médian 18 ans versus 29 ans (p=0.01) et avait duré
moins longtemps : durée médiane 14 ans versus 19 ans (p=0.02). L’âge de la
survenue de ces CCR-MICI était plus jeune que dans l’autre groupe : âge médian
28 ans versus 56 ans (p=0.05).
Bague à chaton=NON
Bague à chaton=OUI
Les CCR avec bague à chaton étaient plus étendus et touchaient des segments
voisins du tube digestif; il existait 2 atteintes iléales : dysplasie à distance et
envahissement par contiguïté.
Une analyse uni variée de log-rank test a démontré que la présence de cellules
en bague à chaton était un facteur indépendant lié à une survie plus courte
mais de façon non significative (P=0.10), le stade Dukes D au diagnostic était
associé à une survie plus courte de façon significative (P=0.01) et la
multifocalité des CCR n’était pas associée à une survie plus courte (P=0,57).
Courbes de survie Kaplan Mayer U
Deces
100
Survival probability (%)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
Time
Number at risk
Group: 0
7
Group: 1
5
2
2
2
1
0
1
1
1
0
0
Bague à chaton
Hazard Ratio (HR) 3.58,
Intervalle de confiance à
95% (IC), 0.79-16.16
Dukes D
HR 5.67,
IC 95% 1.13-28.33
Multifocalité des CCR
HR 0.63,
IC 95% 0.14-2.88
Résumé de l’analyse de survie (log-rank test) pour toutes les variables :
Facteur
P-value,
log rank test
Bague à chaton
0.10
Maladie de Crohn
0.39
CSP associée
0.91
Dukes A
0.11
Dukes B
0.94
Dukes C
0.37
Dukes D
0.01
CCR multifocal
0.57
5
= CCR avec cellules
en bague à chaton
3
3
1
Le symptôme au diagnostic de tous les CCR-MICI avec des cellules en bague à
chaton étaient l’occlusion digestive clinique et radiologique sur un segment
sténosé lors d’une aggravation de la MICI.
Nous avons étudié l’imagerie au diagnostic ou de la récidive avec une corrélation
anatomopathologique.
3. Résultats 2
Imagerie des CCR-MICI sans cellule en bague à chaton
Masse pariétale
FIESTA
T2
T1 Gd FS
DWI
Homme de 39 ans. MC et CSP.
Aggravation de la MC.
IRM : Épaississement asymétrique du fond caecal avec masse
pariétale. La masse est en hyper signal T2 et peut être
confondue avec un œdème sous muqueux inflammatoire d’une
poussée, mais il s’agissait d’un contenu hydrique : la mucine d’un
ADC mucineux. Cette tumeur caecale était en hyper signal en
DWI. La prise de contraste est superficielle concernant la
muqueuse.
Scanner injecté au temps portal : épaississement asymétrique
avec masse pariétale et prise de contraste superficielle
CT 70’’
T2
T1 Gd Fat Sat
Homme de 69 ans, RCUH.
Découverte d’un cancer rectal
à la colonoscopie de
dépistage.
IRM : métaplasie graisseuse de la paroi rectale en hyper signal
T2 et effacé en Fat Sat. La masse tumorale est hypo signal T2,
remplace la graisse pariétale et prend le contraste.
Colo scanner avec injection au temps portal : Masse pariétale
excentrée, bien individualisée, rehaussée par le produit de
contraste.
CT 70’’
3. Résultats 2
Imagerie des CCR-MICI avec cellules en bague à chaton
Épaississement / sténose
CT IV 70’’
CT IV 70’’
CT IV 70’’
CT 2007
Femme de 58 ans, MC depuis 2 ans.
Entéroscanner: Colite droite.
CT IV 70’’
CT 2009
2 ans plus tard : 60 ans,occlusion grêle sur la
sténose colique droite résistante au traitement
medical depuis 2 mois
Scanner injecté au temps portal : prise de contraste circonférentielle de toute la
muqueuse du segment sténosé du colon droit et la valve iléo-cæcal.
Diagnostic : sténose fibreuse et poussée de MC
FIESTA
MRI 08/2009
T2
Colon droit
Diffusion
T1 Gd IV FS
Valve iléo-caecale
IRM : il existe une prise de contraste précoce de la couche interne
de la sténose associée à un hyper signal en Diffusion : colite.
Endoscopie : valve iléocaecale hémorragique et
sténose inflammatoire.
Biopsie négative.
Résection iléo-caecale : ADC avec cellule en bague à chaton de la
valvule de Bauhin étendu sur caecum, colon droit et dysplasie iléale.
La prise de contraste correspond au
rehaussement de la tumeur qui
envahit très intensément la muqueuse
et la sous muqueuse.
Muqueuse et sous muqueuse :
importante infiltration tumorale
(cellules bleues)
Musculeuse : partiellement détruite
par les cellules tumorale (bleues)
et séreuse avec quelques plages
de cellules tumorales
CT 03/2009
CT IV 70’’
CT IV 70’’
Abcès
Homme de 42 ans,
MC et colostomie
transverse pour recto
sigmoïdite sévère.
Récidive de l’occlusion
sur sténose iléale.
CT IV 70’’
Scanner injecté au temps portal : Occlusion
grêle sur sténose iléale symétrique, infiltration
de la graisse mésentérique, abcès de 15 mm,
épanchement péritonéal.
Prise de contraste de la muqueuse iléale.
IRM 03/2009
Diffusion DWI
FIESTA
FIESTA
T1 3D injecté fat sat
Dynamique (LAVA)
IRM : épaississement iléal symétrique en FIESTA avec prise de contraste précoce
de la couche interne (muqueuse iléale). Syndrome occlusif.
Hyper signal en Diffusion de l’iléon : iléite.
Diagnostique : occlusion sur poussée iléite et sténose.
Le même patient, fistule
anale et rectosigmoïdite.
T2
T2
CT IV 70’’
T1 Gd fat sat
Diffusion
IRM : Important œdème sous muqueux du rectum en
hyper signal T2, accompagné d’un hyper signal en
DWI. Trajet de la fistule anale et l’abcès à 9h.
Remaniements réactionnels du méso rectum. Prise de
contraste de l’anus.
CT injecté au temps portal:
épaississement de la paroi
rectale et œdème sous
muqueux hypodense.
Rehaussement de la
muqueuse.
Colectomie totale : ADC peu différencié à cellules en bague à chaton, double
localisation : iléo-caecale et ano-recto-sigmoïdienne.
Muqueuse fine,
infiltrée par les call.
tumorales
Plages de
cellules
tumorales (en
bleu) infiltrantes
la sous
muqueuse et la
musculeuse.
Toutes les couches de la paroi rectale sont envahies par les cellules tumorales en
bague à chaton (en bleu). Elles détruisent l’architecture pariétale sans former de
masse.
CT 70’’
Femme de 31 ans. MC.
ATCD d’ADC en bague à chaton de
l’angle colique gauche découvert sur
la pièce opératoire, résection de
segment sténosé responsable d’une
occlusion et d’une perforation.
Scanner injecté au temps portal : épaississement symétrique focal du colon
transverse. Importante prise de contraste de la couche interne au temps portal.
Récidive de l’ADC peu différencié avec des cellules en bague à chaton
Muqueuse + musculeuse : nette
infiltration tumorale (en bleu)
correspondant à la prise de
contraste de la couche interne.
CT 70’’
Très importante infiltration tumorale dans la muqueuse et la sous muqueuse,
correspondant à la couche interne rehaussée au temps portal. L’infiltration
tumorale est modeste dans la musculeuse, et correspond à la couche hypodense
au scanner.
T2
T1 Gd Fat Sat
T2
Occlusion
Homme de 25 ans. MC.
ATCD d’ADC colique droit il y a un an, colectomie droite.
Rectite et syndrome occlusif grêle.
CT sans injection
La rectoscopie a démontré une récidive rectale.
IRM : Rectite sans masse tumorale, œdème sous muqueux en hyper signal en T2.
Infiltration de la Il existe une prise de contraste de toute la paroi rectale sans
stratification (T1 Gd FS). Occlusion grêle avec des niveaux hydro aérique et
distension des anses (T2).
Scanner sans injection (insuffisance rénale) : réalisé 15 jours plus tard après la
pause d’un prothèse rectale et la persistance de l’occlusion. Progression tumorale et
obstruction de la lumière rectale.
Muqueuse : important
infiltration tumorale
Sous muqueuse :
Importante
infiltration tumorale
Musculaire : pauvre
infiltration tumorale
Sténose colique droite
La tumeur initiale colique droite (pas d’imagerie disponible).
Il existe une infiltration tumorale (en bleu) intense de la muqueuse et la sous
muqueuse qui correspondait à l’épaississement et la prise de contraste de la
couche interne du segment sténosé (compte rendu).
CT IV 70’’
Homme de 38 ans. RCUH
Occlusion sur recto
sigmoïdite résistante au
traitement.
CT IV 70’’
Scanner avec injection au temps portal : recto sigmoïdite rehaussement de toute la
paroi du recto sigmoïde sans stratification. Épanchement péritonéal, infiltration du
méso sigmoïde.
Diagnostic : recto sigmoïdite avec abcès et ascite.
Chirurgie : infiltration tumorale du recto sigmoïde, de l’aorte, le pelvis et
carcinose péritonéale. ADC avec des cellules en bague à chaton.
3. Résultats 3
Imagerie des cancers du grêle sur MICI
Il y a avait un ADC peu différencié avec des cellules en bague à chaton et
2 ADC bien et moyennement différenciés.
Tous les cancers du grêle se révèlent par une occlusion.
CT IV 70’
CT IV 70’
CT IV 70’
Homme de 43 ans. MC.
Occlusion sur iléite.
Scanner avec injection au temps portal : longue sténose inflammatoire de
l’iléon, avec stratification de la paroi grêle et prise de contraste au temps portal
de la couche interne.
Résection iléo-cæcale : découverte fortuite sur les recoupes d’un fragment de 3
cm d’adénocarcinome avec des cellules en bague à chaton.
CT 70’’
La prise de contraste de la couche interne correspond à l’infiltration tumorale de la
muqueuse et la sous muqueuse (en bleu). La musculeuse était très faiblement
envahie. Stade local T3.
4. Discussion
L’étude rétrospective de l’imagerie de 12 patients avec CCR-MICI nous a
conduit à identifier deux présentations différentes au scanner et à l’IRM.
Cette différence d’aspect en imagerie était corrélée avec une différence sur le
plan histologique – la présence ou l’absence de cellules en bague à chaton.
Le diagnostic en imagerie des 7 CCR-MICI avec masse pariétale était évident.
Les 5 CCR avec cellules en bague à chaton étaient diagnostiqués pendant la
chirurgie ou sur la pièce opératoire alors qu’ils avaient tous bénéficié d’une
imagerie préopératoire indiquée pour un syndrome occlusif clinique. Ils
avaient une présentation différente en imagerie. Ils imitaient une poussée de
MICI ou une sténose inflammatoire et n’étaient pas reconnaissables en tant
que cancers.
Les cellules en bague à chaton progressent par une infiltration dans la
muqueuse et la sous muqueuse sans les détruire, sans causer
d’ulcération ni de bourgeon tumoral.
La progression tissulaire insidieuse des cellules retarde l'apparition de la
symptomatologie clinique.
Cellule « en bague à
chaton », le noyau est
excentré en périphérie par
la mucine secrétée en intra
cytoplasmique.
Nous avons identifié deux formes tumorale :
1.
3 cas d’épaississement de la couche interne : l’infiltration tumorale
était plus concentrée dans la muqueuse et la sous muqueuse
que dans la musculeuse, se présentait comme une stratification
de la paroi en deux couches, interne - fortement rehaussée au
temps portal et externe - hypodense
2.
2 cas d’épaississement transmural : l’infiltration tumorale était
équivalente dans toute la paroi colique, la stratification pariétale en
couches avait complètement disparue et la prise de contraste
concernait toute la paroi. L’aspect est semblable à une colite ou
rectite avec œdème sous muqueux majeur.
Épaississement de la couche interne
Épaississement transmural
Inopérable
Pas
d’imagerie
Récidive dans le
recto sigmoïde,
inopérable.
Musculeuse
Infiltration tumorale pauvre
Sous muqueuse
Muqueuse
L’infiltration tumorale intense est
accompagnée de réaction
inflammatoire et oedème +++.
La vascularisation tumorale est plus
riche que dans une poussée de
MICI habituelle :
Néoangiogénèse tumorale +++
Le passage tardif au scanner/IRM n’est pas utile
dans le diagnostic des linites grêles et colorectales
car il n’y a pas de fibrose associée.
Iléon avec ADC à cellules en
bague à chaton
Notre série avait une très grande proportion d’adénocarcinomes à cellules
en bague à chaton – 42%, beaucoup plus élevé que dans d’autres séries.
Probablement car nous avons pris en compte les ADC avec contingent de
cellules en bague à chaton inférieur à 20%.
Les adénocarcinomes mucineux et à cellules en bague à chaton
semblaient fortement associés aux MICI. Choi et al trouvaient des tumeurs
avec des cellules en bagues à chaton dans 7% des CCR-MC et 6% des
CCR-RCUH.
Ce type histologique est très rare dans les CCR sporadiques :0,6%.
Choi PM, Zelig MP. Similarity of colorectal cancer in Crohn's
disease and ulcerative colitis : implications for carcinogenesis
and prevention. Gut. 1994 Jul;35(7) :950-4).
Les CCR-MICI avec cellules en bague à chaton avaient :
•une survie plus courte que les autres patients,
•survenaient chez des patients plus jeunes que les patients du groupe sans
bague à chaton : 28 ans versus 56 ans,
•la MICI avait débuté plus tôt : 18 versus 29 ans, et
•sa durée avant le diagnostic du cancer était plus courte : 14 ans versus 18 ans.
•étaient de stade Dukes plus avancé
Différentes études comparatives de CCR sporadiques avec et sans cellules en
bague à chaton démontrent que ces cancers sont découverts à stade avancé,
sont de plus mauvais pronostic et surviennent chez des patients plus jeunes.
Tung SY, Wu CS, Chen PC. Primary signet ring cell carcinoma of colorectum : an ageand sex-matched controlled study. Am J Gastroenterol. 1996 Oct;91(10) :2195-9.
66% des CCR-MICI de notre série étaient survenus sur une MC sous
jacente. Dans le registre national hollandais 50% des CCR-MICI étaient
associés à la MC.
La plupart des séries montrait une nette prédominance des CCR-RCUH.
Lutgens MW, Vleggaar FP, Schipper ME, et al. High frequency of early colorectal cancer in
inflammatory bowel disease. Gut. 2008 Sep;57(9) :1246-51
Brackmann S, Andersen SN, Aamodt G et al. Relationship between clinical parameters and the colitis-colorectal
cancer interval in a cohort of patients with colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Scand J
Gastroenterol. 2009;44(1) :46-55)
La MC était présente dans les deux groupes sans différence significative
et sa présence ne modifiait pas la survie.
La comparaison de 34 CCR-RCUH et CCR-MC avait démontrait une
survie plus courte pour les CCR-MC.
L’étude comparative de 64 cas de CCR-MC et 176 cas de CCR-RCUH
montrait que les patients avec une MC avaient un CCR à un stade plus
avancé au diagnostic.
Ouaissi M, Maggiori L, Alves A, et al. Colorectal cancer complicating IBD : A comparative
study in CD vs UC in 34 patients. Colorectal Dis. Feb 20.
Kiran RP, Khoury W, Church JM, et al. Colorectal cancer complicating inflammatory bowel disease :
similarities and differences between Crohn's and ulcerative colitis based on three decades of
experience. Ann Surg. Aug;252(2) :330-5.
Le stade Dukes D des CCR-MICI était associé à une survie plus courte. Les
seuls cancers de stade Dukes A et B étaient dans le groupe sans cellules en
bague à chaton et ils étaient tous découverts par la colonoscopie de
surveillance.
L’étude américaine comparative suscitée de Kang démontrait que les CCR à
cellule en bague à chaton étaient découverts à un stade plus avancé que les
autres types histologiques, comme dans notre série.
Kang H, O'Connell JB, Maggard MA, Sack J, Ko CY. A 10-year outcomes
evaluation of mucinous and signet-ring cell carcinoma of the colon and
rectum. Dis Colon Rectum. 2005 Jun;48(6) :1161-8.)
Limites
Le faible effectif : 12 CCR et 3 cancers du grêle sur MICI est responsable d’un
manque de puissance des résultats. Malgré ce faible effectif nous avons obtenu
des résultats significatifs ou limites.
L’incidence et la prévalence des CCR-MICI n’ont pas été calculées car la taille
de la population de (MICI+imagerie) n’a pas été déterminé.
5. Conclusion
Les CCR-MICI apparaissant comme une masse tumorale en imagerie étaient
tous des adénocarcinomes bien et moyennement différenciés et mucineux.
Les CCR-MICI apparaissent par épaississement et sténose du segment atteint
et étaient tous des adénocarcinomes avec contingent de cellules en bague à
chaton. Ils prennent deux formes différentes en imagerie : épaississement et
rehaussement de la couche interne à 70 sec ou rehaussement transmural et
perte de la stratification.
Les passages tardifs n’étaient utiles.
Les tumeurs étaient en hypersignal en DWI, ne permettant pas diagnostic
différentiel avec colite.
Le groupe des CCR-MICI apparaissant par un épaississement pariétal et
avec contingent de cellules en bague à chaton étaient de diagnostic
difficile en imagerie, découverts tardivement et touchaient des patients
jeunes, en majorité porteurs de MC.
Ces CCR-MICI doivent être suspectés quand une sténose est responsable
d’un syndrome occlusif résistant au traitement médical bien conduit et les
patients sont porteurs de facteurs de risque de CCR.
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