LES MÉTHODES D’ÉVALUATION Historique Comme le montre Swain (1994), le XIXe siècle a connu au moins trois formes de psychothérapie : la science chrétienne avec Mary Baker Eddy ; l’hypnose, ou psychothérapie par la suggestion, avec Liébault et Bernheim, à qui l’on doit le terme de « psychothérapie » en 1886 ; et le traitement moral, ou psychothérapie par la persuasion, avec Dubois (de Berne) et Déjerine (Müller, 2003). Pinel relançait le modèle psychologique en instaurant avec ses patients une relation thérapeutique respectueuse qu’il appelait le traitement moral. Le mot moral était utilisé en opposition au mot physique et comme un synonyme du mot émotionnel ou du mot psychologique qui n’était pas encore utilisé à l’époque. Pinel proposait donc un traitement de nature psychologique pour tenter de guérir l’esprit de ses patients dans une atmosphère humaine. Ainsi, les traitements par la suggestion sont critiqués, voire abandonnés en raison de la résistance de certains patients à la suggestion, des rechutes, ainsi que de la dépendance qui semble s’installer entre le patient et le thérapeute. Pour répondre à ces critiques, les adeptes des traitements par la persuasion instaurent une relation basée sur la persuasion, précisément, par opposition à la suggestion, souhaitent la participation active et responsable du patient au processus, ainsi qu’une définition claire des buts de la démarche qui lui est proposée. Dès 1895 s’est ajoutée à ces trois formes de psychothérapie la psychanalyse, traitement par le transfert (Freud, 1912), qui peut être vue comme une tentative de « synthèse » (Swain, 1994) des deux derniers traitements. Les impasses de la suggestion et du traitement moral ayant été décrites par Freud, la psychanalyse naissante met en rapport le processus de la relation thérapeutique avec une autre scène, celle de la relation amoureuse, ou plus adéquatement de la relation précoce de l’enfant avec son environnement parental. La mobilisation de ces souvenirs inconscients dans la relation transférentielle et leur analyse permettent alors la guérison. Dans cette séquence, le thérapeute travaille avec le conflit en se référant à l’objet interne. Le thérapeute dirige la narration vers le passé de la patiente. Approche systémique Au moment où la patiente tente d’expliquer les raisons du conflit dont elle souffre, le thérapeute ne s’adresse pas seulement à elle et à ses propres 1 représentations du conflit, mais aussi aux représentations que le sujet a des pensées, émotions et intentions de l’autre. Par cette mise en scène, dont la patiente reste tout à fait consciente des finalités (qui sont d’ordre heuristique et didactique), on peut même parler d’une présentification du partenaire et de ses représentations à lui du conflit conjugal. Cette technique permet à la patiente de revivre réellement certains éléments du conflit, en s’imaginant être en interaction avec son conjoint Approche cognitive-comportementale A partir de l’impossibilité d’accès du patient à ses propres émotions dans l’épisode précis, le psychothérapeute intervient en introduisant sa propre personne dans le processus thérapeutique par une technique de décentration. Ainsi, il pratique une substitution de l’objet conflictuel. Dans cet espace thérapeutique protégé, le patient peut projeter son conflit à l’extérieur de soi, sur un objet de substitution, à savoir le thérapeute. On peut aussi parler d’un appui du patient sur un Moi auxiliaire, ici le thérapeute, lui permettant de réduire la conflictualité interne liée aux relations interpersonnelles réelles. Le patient parvient à identifier et nommer l’émotion qu’il ressent dans la situation réelle, ainsi que dans la situation de jeu de rôle au sein de la thérapie. Il devient observateur externe de son conflit, ce qui peut l’amener à une prise de conscience de son fonctionnement intrapsychique, impliquant davantage de recul par rapport à ce dernier. Il semble exister un nombre limité d’attitudes thérapeutiques de base qui sont pratiquées avec un succès potentiel. Nous en avons comparé trois, d’autres existent sans doute. Ces références à l’histoire de l’étude de la relation d’influence dans les traitements psychothérapeutiques nous montrent que, malgré le foisonnement actuel de techniques thérapeutiques, il semble exister un nombre limité d’attitudes thérapeutiques de base qui sont pratiquées avec un succès potentiel. Nous en avons comparé trois, d’autres existent sans doute. Méthodes DSM V Entretien clinique (Voir document) Évaluation psychologique 2 Tests d’intelligence Numéro de l’échelle 1 Tests de personnalité MMPI (567 énoncés) Nom de l’échelle Item de l’échelle Hypocondrie « Je souffre de nausées et de vomissements » Dépression « Il m’est arrivé sur d’assez longues périodes de temps de ne rien faire parce que je n’arrivais pas à m’y mettre » Hystérie « J’ai souvent mal dans toute la tête » Déviance psychopathique « Il m’est arrivé de voler quand j’étais jeune » Masculinitéféminité (Pour les hommes) « J’ai souvent souhaité être une fille » (Pour les filles) « J’aurai préféré être un garçon » Paranoïa « Si les gens n’avaient pas toujours été contre moi, j’aurai beaucoup mieux réussi dans la vie » Psychasthénie « Je n’ai aucune confiance en moi » Schizophrénie « J’ai vécu des choses particulièrement étranges « Hypomanie « On me considère comme quelqu’un d’important » Introversion sociale « Je dois lutter pour cacher que je suis timide, mal à l’aise » 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Test projectif o 3 Test Rorschach (10 planches) projection Traits de personnalité Réaction exagérées à tout problème réel, égocentrisme et égoïsme extrême exagérations des problèmes physiques Repli sur soi, timidité, distance, tristesse, manque d’énergie, incapable de se concentrer, manque de confiance en soi, sentiment d’insuffisance et autodépréciation Plainte et symptômes fonctionnels physiques en réponse au stress, manque de clairvoyance, histrionisme et immaturité. Difficulté à intégrer les règles de la société, impulsivité, tendances antisociales, problèmes conjugaux, familiaux et professionnels répétés Pour les hommes tendances féminines : sensible, curieux, créatif Pour les femmes : tendances masculines : peu émotive, compétitive énergique Colère, transfert des blâmes et des critiques sur autrui, hostilité, suspicion, rigidité, entêtement, incapacité à interpréter correctement les situations sociales Nature inquiète, anxieuse, soucieuse et craintive, peur de l’échec, méticulosité et indécision extrême, tendance à moraliser Croyances étranges, comportement bizarre, retrait, isolement social, doute de soi, confusion quant à sa propre identité, trouble de la pensée. Excitation, hyperactivité, euphorie, logorrhée, agitation Introversion, timidité, manque de confiance en soi, anxiété dans les situations sociales o TAT Murray 1930 Évaluation cognitivocomportementale ATQ-30 DAS MADRS o Situation dans laquelle émerge l’état émotionnel o La pensée automatique qui est associée o Processus cognitif o Réponse o Conséquence Échelle APES (Assimilation of Problematic Experiences) (HonosWebb et al., 1999, 1443) Niveau de conscience des problèmes 0. Défendu. Le client n’est pas conscient du problème. L’affect est minimal, reflétant un évitement réussi. 1. Pensées non voulues. Le client préfère ne pas penser à l’expérience ; les sujets sont évoqués par le thérapeute ou des circonstances externes. L’affect implique des ressentis non focalisés ; leur connexion avec le contenu n’est pas toujours claire. 2. Conscience vague/émergence. Le client est conscient de l’expérience problématique, mais ne peut pas clairement formuler le problème. L’affect inclut de la douleur psychologique ou de la panique associée à l’expérience problématique. 3. Définition du problème ou clarification. Le contenu implique une claire définition du problème — quelque chose avec lequel un travail thérapeutique est possible. L’affect est négatif, mais contrôlable, nonpaniquant. 4. Compréhension/insight. L’expérience problématique est formulée et comprise d’une certaine façon. L’affect peut être mélangé, avec quelques reconnaissances déplaisantes, mais aussi quelques surprises plaisantes. 5. Application. La compréhension est utilisée pour travailler un problème. L’affect est positif, optimiste. 6. Solution du problème. Le client produit une solution adaptée à un problème spécifique. L’affect est positif, satisfait. 4 7. Compétence. Le client généralise automatiquement des solutions. L’affect est positif ou neutre (par exemple, ce thème n’est plus à l’ordre du jour). Imagerie cérébrale (IRM) Principaux types de thérapies Type de thérapie Fondateur Objectif Psychanalyse Freud Psychodynamique Erikson Klein Sullivan Thérapie comportementale Plusieurs Thérapie centrée sur la personne Carl Rogers Thérapie émotivorationnelle Albert Ellis Thérapie cognitive Aaron Beck Thérapie cognitive ACT Durée Approche Technique Conflits inconscients Fct du Moi relations interpersonnelles et comp. adaptifs Peut être longue Transfert Association libre Plus brève Défenses et rassurance narcissique Analyse défenses et transfert Techniques d’apprentissages 10 à 20 séances Résolution de problèmes Désensibilisation systématique Exposition façonnement Plus bref que psychanalyse Amour inconditionnel Empathie Relation ici maintenant Tolérance Brève 10 à 20 séances Confrontation Détection des croyances et devoirs Acceptation et développement personnel Remplacement croyances irrationnelles Détection des schémas et processus 10 à 20 séances Prise de conscience 10 à 20 séances Examen logique des schémas et processus Utilisation de la matrice Détection et correction Détection et correction Validité Selon Stiles (2007), la validité d’une théorie scientifique peut être comprise comme un critère de qualité de l’intervention psychothérapeutique. Une intervention clinique sans théorie valide est inefficace, voire dangereuse, pour le patient. 5 Efficacité d’une psychothérapie Efficacité d’une psychothérapie : Bulletin de psychologie 2015/3 (Numéro 537) Pages : 82 Éditeur : Groupe d'études de psychologie Le fait de suivre une thérapie est plus bénéfique que de ne pas en suivre ou de recevoir un placebo (Lambert 2005) Évaluer l’efficacité d’une psychothérapie implique de bien cerner ce que désigne ce terme. Van Deth (2013) définit la psychothérapie comme étant une forme d’aide professionnelle qui, à travers l’application méthodique de connaissances psychologiques par une personne qualifiée, vise à aider les personnes à améliorer leur santé mentale. Derrière « une psychothérapie » se trouvent, en fait, pas moins de 400 méthodes différentes (Chiland, 2012), partageant quatre caractéristiques : 1° une relation intense, émotionnelle et confidentielle entre un client et une personne aidante, induisant la confiance ; 2° un cadre reconnu comme étant thérapeutique, renforçant la confiance et la sécurité 3° une théorie, un mythe, ou un cadre conceptuel apportant une explication aux plaintes ou problèmes du client, ainsi qu’un espoir de résolution ou de changement 4° un rituel, une procédure, une méthode ou une technique découlant de l’explication apportée par la théorie et requérant la participation active du client et du psychothérapeute pour améliorer ou résoudre le problème (Anderson, Lunnen, Ogles, 2012 ; Van Deth, 2013). L’efficacité d’une psychothérapie est évaluée sur base de différents critères : réduction des symptômes amélioration de la capacité à tenir des rôles sociaux et professionnels ; qualité de vie des patients et de leur famille sécurité effets secondaires problèmes éthiques ; rapport coût/efficacité comparé à d’autres traitements possibilité d’être appliquée dans des situations sociales variées et par différentes catégories de professionnels de la santé mentale (Sartorius et coll., 1993 ; cité par Inserm, 2004, p. 13). Plus de 2000 études ont tentées d’évaluer l’efficacité de la thérapie Celles-ci sont parvenues au même constat : les différences d’efficacité entre les psychothérapies ayant été comparées apparaissent comme étant faibles et non significatives (Luborsky et coll., 2002) L’étude concluait que toutes sortes de thérapies, très différentes les unes des autres, démontraient pourtant une efficacité comparable face à des problèmes semblables; on a alors émis l’hypothèse que des « facteurs communs » présents dans la majorité des psychothérapies pouvaient être à l’origine de ce qu’on appelle désormais « l’effet dodo ».1 1 Dans Alice au pays des merveilles (Lewis Caroll ) l’oiseau le dodo déclare que tous ceux qui ont participé à la course ont gagné 6 Cependant, les résultats diffèrent pour la thérapie avec les enfants, où les interventions empiriquement validées donnent de meilleurs résultats que les autres interventions (Shapiro, 2009). Facteurs communs de l’efficacité thérapeutique : Une étude de Lambert et Barley (2001), visant à mettre en évidence les variables responsables du changement thérapeutique. En effet, ils ont comparé quatre catégories de variables : les facteurs extra-thérapeutiques (rémission spontanée, événements fortuits, support social…) ; les attentes du client (par exemple, effet placebo, le fait que le client sache qu’il est en thérapie, le fait qu’il croit en l’efficacité des techniques et de la logique thérapeutiques) ; les techniques thérapeutiques spécifiques (par exemple, rétroaction biologique, hypnose, désensibilisation) ; et les facteurs communs (par exemple, l’empathie, la chaleur, la considération positive inconditionnelle, l’encouragement à la prise de risques, les caractéristiques du client et du thérapeute, la confidentialité de la relation client-thérapeute, l’alliance thérapeutique ou des facteurs liés au processus). Parmi tous ces facteurs communs, l’alliance thérapeutique et l’empathie sont ceux qui font l’unanimité. En conclusion, le psychothérapeute compétent et efficace est, avant tout, quelqu’un de flexible. En effet, il intègre des éléments utiles, issus de courants différents de la perspective privilégiée, tout en restant en accord avec sa personnalité, son style relationnel et ses compétences, en instaurant des conditions facilitatrices et en s’adaptant, en permanence, aux particularités et aux besoins de son client (Boswell et coll., 2010). 7