Bloc atrio-ventriculaire

Université de médecine d'Etat de Riazan I.P.
Pavlov
Thème : Bloc atrio-ventriculaire.
Référât fait par l’étudiant en 4eme année pharmacie :
El alamy M. Nazim
La chaire de la pharmacologie clinique.
2018-2019

Bloc atrio-ventriculaire
Un bloc atrio-ventriculaire (BAV) est un défaut de transmission de
l'influx électrique (ralentissement ou interruption) entre les
oreillettes et les ventricules du cœur.
Il fait partie des troubles de la conduction cardiaque.
Il peut se manifester par un cœur lent (bradycardie), pouvant être
responsable d'un malaise, voire d'une syncope.
Anatomie
La synchronisation des contractions oreillettes-ventricules est sous
commande électrique. Le phénomène électrique est secondaire à
une dépolarisation des cellules (inversion de la polarité électrique
entre l’intérieur et l’extérieur de la cellule par migration d’ions à
travers la paroi). La traduction macroscopique de ce phénomène
constitue l’ECG. Cette dépolarisation est conduite de proche en
proche à l’ensemble du cœur mais peut prendre des chemins
préférentiels que sont les voies de conduction. Les principales
structures en cause sont1 :
le nœud sinusal (appelé aussi nœud de Keith et Flack) : situé dans
l’oreillette droite. C’est là où débute l’activation électrique rythmique
du cœur qui est transmise de proche en proche jusqu’au
nœud atrio-ventriculaire (appelé aussi nœud d’Aschoff-Tawara), situé
à la jonction atrio-ventriculaire. Il s’agit d’un tissu spécialisé
permettant la transmission et le filtrage de l’activité électrique atriale
(de l’oreillette) aux ventricules. Grâce à lui, une stimulation atriale
trop rapide n’est que partiellement transmise, évitant ainsi
l’emballement de la fréquence ventriculaire.

Il est relié au faisceau de His (à la partie haute du septum inter
ventriculaire) qui se divise en deux branches, allant vers les
ventricules droit et gauche.
Le bloc atrio-ventriculaire consiste en une lésion du nœud atrio-
ventriculaire (on parle de « bloc nodal » ou de « bloc supra-hissien »)
ou au niveau du faisceau de His (on parle de « bloc tronculaire »
lorsque le « blocage » a lieu à l'émergence du tronc du faisceau de
His, et de « bloc infra-hissien » lorsqu'il est situé plus bas sur le
faisceau).
Blocs supra- et infra-hissien
Chaque cellule cardiaque, y compris au niveau des tissus conductifs, a
une certaine automaticité permettant un « rythme d'échappement »
: elle se contracte spontanément à des intervalles plus ou moins
réguliers. Plus la cellule est « haut-située » (c'est-à-dire, proche des
oreillettes), plus la fréquence spontanée de contraction est rapide et
relativement stable. Au contraire, les cellules ventriculaires ont une
fréquence spontanée extrêmement basse et particulièrement
instable, pouvant occasionner des pauses prolongées. Un bloc supra-
hissien permet donc aux dépolarisations spontanées du nœud atrio-
ventriculaire de conduire aux ventricules à une fréquence acceptable
: le cœur n'est que modérément ralenti et le risque de syncope est
réduit. Au contraire, ces dernières sont bloquées au cours d'un bloc
tronculaire ou infra-hissien. Le rythme d'échappement ne peut donc
provenir que du faisceau de His ou des ventricules. Il est alors lent et
instable, avec un risque élevé de syncope.
Degré du bloc
Le bloc atrio-ventriculaire peut être complet : aucun passage de
l'influx électrique n'est donc possible entre les oreillettes et les
ventricules, seul le rythme d'échappement, plus ou moins lent
suivant le niveau topographique du bloc, permettant d'assurer la
contraction des ventricules. On parle également dans ce cas de «

dissociation atrio-ventriculaire » ou de « bloc atrio-ventriculaire du
troisième degré ».
Si la lésion est partielle, le bloc peut n'être qu'incomplet et se
traduire, soit par un simple ralentissement de la conduction entre les
oreillettes et les ventricules, ces derniers restant pilotés par les
premières (« bloc atrio-ventriculaire du premier degré »), soit par un
blocage d'un certain nombre de dépolarisations atriales (onde P sur
l'ECG), les dépolarisations ventriculaires restantes étant cependant
issues des oreillettes (« bloc atrio-ventriculaire du second degré »).
Clinique
Circonstances de découverte
La symptomatologie dépend essentiellement de la fréquence
cardiaque minimale et de son adaptation suivant les besoins de
l'organisme. Les signes peuvent être aigus ou chroniques suivant le
caractère paroxystique ou permanent du bloc. Le sujet peut être ainsi
totalement asymptomatique, c'est-à-dire, qu'il ne se plaint de rien. Il
peut ressentir des malaises (lipothymies), une faiblesse, une
sensation de malaise, un essoufflement pouvant aller jusqu'à un
tableau d'insuffisance cardiaque (due à l'absence d'accélération du
cœur dans les circonstances l'exigeant). Au pire, il se manifeste par
syncopes appelés dans ce cas syncopes d'Adams-Stokes (ou de
Stokes-Adams), caractérisée par une perte de connaissance brève et
brutale, sans signe annonciateur.
Examen clinique[modifier | modifier le code]
Les blocs atrio-ventriculaires du premier degré n'ont pas de
traduction clinique, n'ayant pas de conséquence sur la fréquence
cardiaque.
Dans les blocs de degré supérieur, l'examen clinique peut mettre en
évidence une fréquence cardiaque diminuée (bradycardie) avec un
rythme parfois irrégulier (pauses cardiaques). L'examen peut mettre

en évidence un élargissement de la pression artérielle différentielle
(augmentation de la pression systolique avec diminution de la
pression diastolique). Rarement une dissociation jugulo-carotidienne
peut être objectivée (la veine jugulaire bat de manière synchrone aux
oreillettes et l'artère carotide de manière synchrone aux ventricules).
Examens complémentaires
Le bloc atrio-ventriculaire peut être paroxystique ou permanent.
Dans le premier cas, l'électrocardiogramme est parfois
complètement normal.
On caractérise le bloc :
par son degré ;
pas sa topographie (supra- ou infra-hissienne).
Électrocardiogramme
Il ne comporte d'anomalie que si le bloc est permanent ou si on a la
chance de faire un tracé au moment d'un bloc paroxystique. Il
permet essentiellement de déterminer le degré du bloc. Le niveau du
bloc (infra ou supra-hissien) est plus difficile à évaluer sur un
électrocardiogramme simple.
En cas de fibrillation auriculaire, le diagnostic est moins aisé. Il peut
être soupçonné en cas de cadence ventriculaire lente et régulière ou
en cas de pause prolongée.
Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
C'est un ralentissement constant de la conduction au niveau du
nœud atrio-ventriculaire. Sur l'ECG, on a donc un allongement
constant de l'espace PR (supérieur à 200 ms) et une onde P toujours
suivie d'un complexe QRS.
Il est, en règle, bénin si le PR n'est pas trop prolongé2. Un PR très
prolongé peut entraîner des signes d'insuffisance cardiaque