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Bloc atrio-ventriculaire

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Université de médecine d'Etat de Riazan I.P.
Pavlov
Thème : Bloc atrio-ventriculaire.
Référât fait par l’étudiant en 4eme année pharmacie :
El alamy M. Nazim
La chaire de la pharmacologie clinique.
2018-2019
Bloc atrio-ventriculaire
Un bloc atrio-ventriculaire (BAV) est un défaut de transmission de
l'influx électrique (ralentissement ou interruption) entre les
oreillettes et les ventricules du cœur.
Il fait partie des troubles de la conduction cardiaque.
Il peut se manifester par un cœur lent (bradycardie), pouvant être
responsable d'un malaise, voire d'une syncope.
Anatomie
La synchronisation des contractions oreillettes-ventricules est sous
commande électrique. Le phénomène électrique est secondaire à
une dépolarisation des cellules (inversion de la polarité électrique
entre l’intérieur et l’extérieur de la cellule par migration d’ions à
travers la paroi). La traduction macroscopique de ce phénomène
constitue l’ECG. Cette dépolarisation est conduite de proche en
proche à l’ensemble du cœur mais peut prendre des chemins
préférentiels que sont les voies de conduction. Les principales
structures en cause sont1 :
le nœud sinusal (appelé aussi nœud de Keith et Flack) : situé dans
l’oreillette droite. C’est là où débute l’activation électrique rythmique
du cœur qui est transmise de proche en proche jusqu’au
nœud atrio-ventriculaire (appelé aussi nœud d’Aschoff-Tawara), situé
à la jonction atrio-ventriculaire. Il s’agit d’un tissu spécialisé
permettant la transmission et le filtrage de l’activité électrique atriale
(de l’oreillette) aux ventricules. Grâce à lui, une stimulation atriale
trop rapide n’est que partiellement transmise, évitant ainsi
l’emballement de la fréquence ventriculaire.
Il est relié au faisceau de His (à la partie haute du septum inter
ventriculaire) qui se divise en deux branches, allant vers les
ventricules droit et gauche.
Le bloc atrio-ventriculaire consiste en une lésion du nœud atrioventriculaire (on parle de « bloc nodal » ou de « bloc supra-hissien »)
ou au niveau du faisceau de His (on parle de « bloc tronculaire »
lorsque le « blocage » a lieu à l'émergence du tronc du faisceau de
His, et de « bloc infra-hissien » lorsqu'il est situé plus bas sur le
faisceau).
Blocs supra- et infra-hissien
Chaque cellule cardiaque, y compris au niveau des tissus conductifs, a
une certaine automaticité permettant un « rythme d'échappement »
: elle se contracte spontanément à des intervalles plus ou moins
réguliers. Plus la cellule est « haut-située » (c'est-à-dire, proche des
oreillettes), plus la fréquence spontanée de contraction est rapide et
relativement stable. Au contraire, les cellules ventriculaires ont une
fréquence spontanée extrêmement basse et particulièrement
instable, pouvant occasionner des pauses prolongées. Un bloc suprahissien permet donc aux dépolarisations spontanées du nœud atrioventriculaire de conduire aux ventricules à une fréquence acceptable
: le cœur n'est que modérément ralenti et le risque de syncope est
réduit. Au contraire, ces dernières sont bloquées au cours d'un bloc
tronculaire ou infra-hissien. Le rythme d'échappement ne peut donc
provenir que du faisceau de His ou des ventricules. Il est alors lent et
instable, avec un risque élevé de syncope.
Degré du bloc
Le bloc atrio-ventriculaire peut être complet : aucun passage de
l'influx électrique n'est donc possible entre les oreillettes et les
ventricules, seul le rythme d'échappement, plus ou moins lent
suivant le niveau topographique du bloc, permettant d'assurer la
contraction des ventricules. On parle également dans ce cas de «
dissociation atrio-ventriculaire » ou de « bloc atrio-ventriculaire du
troisième degré ».
Si la lésion est partielle, le bloc peut n'être qu'incomplet et se
traduire, soit par un simple ralentissement de la conduction entre les
oreillettes et les ventricules, ces derniers restant pilotés par les
premières (« bloc atrio-ventriculaire du premier degré »), soit par un
blocage d'un certain nombre de dépolarisations atriales (onde P sur
l'ECG), les dépolarisations ventriculaires restantes étant cependant
issues des oreillettes (« bloc atrio-ventriculaire du second degré »).
Clinique
Circonstances de découverte
La symptomatologie dépend essentiellement de la fréquence
cardiaque minimale et de son adaptation suivant les besoins de
l'organisme. Les signes peuvent être aigus ou chroniques suivant le
caractère paroxystique ou permanent du bloc. Le sujet peut être ainsi
totalement asymptomatique, c'est-à-dire, qu'il ne se plaint de rien. Il
peut ressentir des malaises (lipothymies), une faiblesse, une
sensation de malaise, un essoufflement pouvant aller jusqu'à un
tableau d'insuffisance cardiaque (due à l'absence d'accélération du
cœur dans les circonstances l'exigeant). Au pire, il se manifeste par
syncopes appelés dans ce cas syncopes d'Adams-Stokes (ou de
Stokes-Adams), caractérisée par une perte de connaissance brève et
brutale, sans signe annonciateur.
Examen clinique[modifier | modifier le code]
Les blocs atrio-ventriculaires du premier degré n'ont pas de
traduction clinique, n'ayant pas de conséquence sur la fréquence
cardiaque.
Dans les blocs de degré supérieur, l'examen clinique peut mettre en
évidence une fréquence cardiaque diminuée (bradycardie) avec un
rythme parfois irrégulier (pauses cardiaques). L'examen peut mettre
en évidence un élargissement de la pression artérielle différentielle
(augmentation de la pression systolique avec diminution de la
pression diastolique). Rarement une dissociation jugulo-carotidienne
peut être objectivée (la veine jugulaire bat de manière synchrone aux
oreillettes et l'artère carotide de manière synchrone aux ventricules).
Examens complémentaires
Le bloc atrio-ventriculaire peut être paroxystique ou permanent.
Dans le premier cas, l'électrocardiogramme est parfois
complètement normal.
On caractérise le bloc :
par son degré ;
pas sa topographie (supra- ou infra-hissienne).
Électrocardiogramme
Il ne comporte d'anomalie que si le bloc est permanent ou si on a la
chance de faire un tracé au moment d'un bloc paroxystique. Il
permet essentiellement de déterminer le degré du bloc. Le niveau du
bloc (infra ou supra-hissien) est plus difficile à évaluer sur un
électrocardiogramme simple.
En cas de fibrillation auriculaire, le diagnostic est moins aisé. Il peut
être soupçonné en cas de cadence ventriculaire lente et régulière ou
en cas de pause prolongée.
Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
C'est un ralentissement constant de la conduction au niveau du
nœud atrio-ventriculaire. Sur l'ECG, on a donc un allongement
constant de l'espace PR (supérieur à 200 ms) et une onde P toujours
suivie d'un complexe QRS.
Il est, en règle, bénin si le PR n'est pas trop prolongé2. Un PR très
prolongé peut entraîner des signes d'insuffisance cardiaque
probablement par défaut de synchronisation de la contraction de
l'oreillette3.
Bloc atrio-ventriculaire du 2e degré
Certaines ondes P ne sont pas suivies par un complexe QRS. Il en
existe deux types :
Mobitz 1 (ou de type Lucciani-Wenkebach) comportant un
allongement progressif de l'espace PR jusqu'à ce qu'une onde P ne
soit pas suivie d'un complexe QRS (« onde P bloquée »).
Mobitz 2 : blocage complet et inopiné d'une onde P sans allongement
du PR, pouvant survenir de manière aléatoire ou régulière (un
complexe sur 2, 1 sur 3…).
Bloc atrio-ventriculaire du 3e degré
Appelé également « bloc atrio-ventriculaire complet », il correspond
à un blocage complet et permanent de la conduction atrioventriculaire. On assiste donc à une dissociation entre l'activité des
oreillettes et des ventricules cardiaques : toutes les ondes P sont
bloquées et les complexes QRS proviennent d'un foyer ectopique.
Niveau du bloc
Un bloc atrio-ventriculaire de type Luciani-Wenckebach est en règle
secondaire à un bloc supra-hissien (donc moins grave). Un bloc atrioventriculaire complet avec des complexes d'échappement fins et sans
bradycardie excessive est en faveur également d'un bloc suprahissien. Un bloc du deuxième degré de type supra-hissien a, en règle,
un bon pronsostic en l'absence de maladie cardiaque sous jacente4
et l'indication de la pose d'un pacemaker n'est que rarement porté.
L'association d'un bloc de branche avec un allongement du PR est en
faveur d'un possible bloc infra-hissien mais ce n'est pas toujours vrai.
Holter
Le holter cardiaque consiste en l'enregistrement de
l'électrocardiogramme sur une journée ou plus. Il permet de détecter
des épisodes de blocs atrio-ventriculaires paroxystiques, même si le
patient est asymptomatique (ne se plaignant de rien), à condition
naturellement que ces derniers soient suffisamment fréquents. Il
permet également de détecter d'autres causes cardiaques de
malaises (bloc sino-atrial ou tachycardie ventriculaire par exemple).
Si le holter est normal, on peut, suivant les cas, répéter l'examen de
manière à disposer d'un enregistrement de plusieurs jours. Dans
certains cas, on peut être amené à implanter un petit boîtier
enregistreur sous la peau qui permet d'analyser
l'électrocardiogramme pendant plusieurs mois.
Un bloc atrio-ventriculaire de type Luciani-Weckenbach est banal
durant les phases de sommeil et n'est pas anormal.
Étude endo-cavitaire du faisceau de His
Cette étude va permettre de préciser la topographie et le degré du
bloc. Elle consiste à introduire des électrodes directement en contact
de différentes parties du cœur (oreillette droite, ventricule droit,
jonction atrio-ventriculaire où se situe le faisceau de His) le plus
souvent par la veine fémorale, sous anesthésie locale et sous
contrôle radioscopique.
L'activité électrique du faisceau de His (onde H) est détectée ainsi
directement et sa place par rapport à l'activité électrique du
ventricule droit (onde V) peut être analysée. Un allongement
significatif du temps HV signe la nature infra-hissienne du bloc.
L'exploration peut être sensibilisée par l'injection de certains
médicaments jouant sur le nœud atrio-ventriculaire comme
l'ajmaline.
Causes
infarctus du myocarde : si l'infarctus est de topographie inférieure, le
bloc est en règle supra-hissien, donc peu grave. Si elle est antérieure,
le bloc est alors infra-hissien, potentiellement plus grave
causes médicamenteuses : digitaliques, quinidiniques, bêtabloquants, imipraminiques...
causes rares : maladie de Chagas, rétrécissement aortique,
cardiomyopathie non obstructive, formes congénitales, lésions
chirurgicales ou accidentelles, après une ablation par radiofréquence,
endocardite d'Osler, sarcoïdose, spondylarthrite ankylosante,
maladie de Steinert5, hémochromatose, autres causes infectieuses
(diphtérie, maladie de Lyme où le bloc est réversible6)...
En l'absence de cause retrouvée, il s'agit le plus souvent d'un bloc
dégénératif, lié à l'âge, parfois permanent d'emblée, parfois
paroxystique à ses débuts.
Les blocs congénitaux sont très rares, avec possiblement une origine
auto-immune7 et/ou génétique8.
Traitement
Un bloc atrio-ventriculaire, quel qu'il soit, nécessite une évaluation
spécialisée pour en déterminer sa gravité et son évolution.
Son traitement dépend de sa tolérance et du risque évolutif : un bloc
supra-hissien non symptomatique ne requiert par exemple aucun
traitement.
Le traitement de la cause doit être fait si cette dernière est
déterminée (arrêt d'un médicament responsable par exemple).
traitement en aigu de la bradycardie
Une hospitalisation est en principe nécessaire. La pose d'un abord
veineux (perfusion) ainsi que la surveillance continue de
l'électrocardiogramme est impératif (risque de pauses cardiaques
prolongées pouvant aboutir à un arrêt cardio-circulatoire. L'atropine
est le médicament de première intention. Si cette dernière est
inefficace, on doit discuter suivant les cas et les possibilités locales :
la mise sous isoprénaline en perfusion continue ;
la pose d'un entraînement électrosystolique externe temporaire :
deux grandes électrodes sont disposées sur le thorax dénudé du
patient et reliés à un scope disposant de la fonction d'entraînement
(souvent couplée avec un défibrillateur semi-automatique). De
brèves impulsions électriques sont alors envoyées, provoquant la
contraction de tout muscle, dont le cœur, situé entre les deux
électrodes. Cette méthode est très efficace mais très inconfortable.
Elle permet cependant d'atteindre un service équipé en toute
tranquillité ;
la pose d'un entraînement électrosystolique interne provisoire : sous
contrôle radioscopique, une électrode est introduite dans une grosse
veine (veine fémorale par exemple) et poussée à travers la veine
cave, l'oreillette droite jusqu'à la pointe du ventricule droit. Elle est
reliée à un générateur d'impulsions électriques sous forme de petit
boîtier. La décharge se situant directement au niveau du muscle
cardiaque, il n'y a par conséquent pas de stimulation des autres
muscles.
Stimulation cardiaque définitive
Article détaillé : stimulateur cardiaque.
La pose d'un stimulateur cardiaque, appelé également « pacemaker
», est le traitement de choix en cas de bloc atrio-ventriculaire non
régressif ou récidivant9.
Bloc auriculo-ventriculaire thérapeutique
La création d'un bloc auriculo-ventriculaire peut être faite
volontairement de manière définitive par création d'un brûlure
localisée au niveau du faisceau de His par positionnement d'une
sonde d'ablation par radiofréquence à son niveau10. La pose d'un
stimulateur cardiaque est alors logiquement impérative et précède le
plus souvent la procédure.
La création de ce bloc peut être proposée en cas de fibrillation
auriculaire rapide pour lequel le traitement médicamenteux ne
parvient pas à ralentir suffisamment la cadence ventriculaire. Elle
peut être faite également dans le cadre d'une resynchronisation
cardiaque, en cas d'insuffisance cardiaque avec fibrillation auriculaire
permanente afin de permettre au stimulateur d'être en permanence
actif.
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