CORPS ETRANGERS LARYNGO-TRACHEOBRONCHIQUES INTRODUCTION L’inhalation d’un CE reste l’accident domestique mortel le plus fréquent chez l’enfant <6 ans. La règle est d’y penser devant toute détresse respiratoire aigue de l’enfant (6mois- 6ans) car pronostic vital mis en jeu tant que l’obstacle n’est pas levé. La méconnaissance de l’accident ou sa négligence peuvent entraîner des séquelles broncho-pulmonaires graves. EPIDEMIOLOGIE Age : Possible dès l’âge de préhension (6mois), surtout 1- 3ans +++ L’inhalation est généralement due au fait que l’enfant porte tout ce qu’il touche à la bouche, l’alimentation devient solide alors que dentition incomplète, fausses routes par rires ou pleurs Sexe : Prédominance masculine Nature du corps étranger inhalé : alimentaire+++, non alimentaire : métallique, plastique… PHYSIOPATHOLOGIE 1. Mécanisme : Inhalation du CE favorisée par inspiration brusque et profonde (quinte de toux, éclat de rire, sanglot) Evacuation : une fois inhalé débute le reflexe évacuateur : - Au niveau du larynx : contact CE avec muqueuse laryngée contraction en fermeture (spasme) - Au niveau trachée : contact du CE avec muqueuse est particulièrement tussigène et peut aboutir à l’évacuation. Migration + taille : - CE volumineux peut être arrêté à l’étage sus-glottique, être totalement obstructif et entraîner la mort par asphyxie - CE de petit volume descend rapidement dans les bronches. 2. Conséquences ventilatoires : Une obstruction laryngée partielle provoque une bradypnée inspiratoire et une dysphagie, tirage, la muqueuse réagit rapidement par un œdème important qui aggrave la dyspnée. Lorsque le CE est vestibulaire, une dysphagie avec hypersialorrhée sont associées. L’hyperpression expiratoire due à l’obstruction peut provoquer un pneumothorax ou un pneumomédiastin. Obstruction bronchique unilatérale incomplète se traduit cliniquement par wheezing et abolition localisée MV. Persistance CE > 3sem, compression locale + infection peut provoquer une DDB. Symptomatologie selon la localisation du corps étranger Vestibulaire o Dyspnée inspiratoire, voix étouffée, stridor o Dysphagie, stase salivaire Glotte, sous-glotte o Bradypnée inspiratoire o Tirage o Modification de la voix o Stridor Trachée o Accès dyspnéique aux changements de position o Cornage o Bruit respiratoire en clapet o Toux aboyante ou coqueluchoïde Bronches o Wheezing Abolition du MV localisé DIAGNOSTIC POSITIF A- Clinique : 1- Interrogatoire +++ : Rapide et bien conduit Recherche le Sd de pénétration : accès de suffocation aigue brutale +/- cyanose+/- toux expulsive non productive et tirage respiratoire, dure qq sec à plusieurs heures. Méconnu dans >20% des cas car absence de l’entourage. 2- SF : 2 tableaux cliniques a- Urgence absolue : Enfant asphyxique en détresse respiratoire aigue, bradypnée inspiratoire, cyanose, tirage, hypersalivation Geste de libération des VAS en urgence+++ b- Urgence relative : Dyspnée modérée voire absente +/- signes de lutte, toux quinteuse irritative aux s de position, vomissements Chercher les signes de gravité et les signes de localisation : - CE sus-glottique : dyspnée inspiratoire avec voix étouffée , stridor, dysphagie, stase salivaire.. - CE trachéal : toux aboyante, accès dyspnéiques aux changements de position. - CE bronchique : à l’auscultation wheezing, abolition localisée du MV. Si inhalation ancienne : Sd de pénétration ignoré par l’entourage, on aura des tableaux cliniques variés : bronchite asthmatiforme, bronchopneumopathie récidivante, toux chronique, hémoptysie par perforation bronchique. 3- SP: Auscultation PP : asymétrie du MV, râles bronchiques : localisation bronchique, normal si CE distal ou mobile Oxymètre : si désaturation endoscopie B- Paraclinique : 1- Imagerie : Rx cou+ thorax (F+P) Non systématique Si état le permet Recherche CE (souvent radio-transparent : plastique, végétal) Signes indirects : atélectasie, emphysème pulmonaire unilatéral : CE bronchique, pneumothorax et pneumomédiastin avant et après endoscopie Emphysème :hyperclarté, élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des cotes,refoulemet du mediastin du coté sain, abaissmt diaph. :atélectasie :opacité parenchymat, et retraction pulm, l’elargissement mediastin à l’inspi signe d’obst laryngtrach-bronch. La Rx peut être normale si faite à un stade précoce. 2- Endoscopie : Systématique devant tout Sd de pénétration même sans signes cliniques et Rx. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Eliminer les troubles respiratoires survenant de façon brutale : - Laryngite aigue sous glottique, - Epiglottite - Crise d’asthme inaugurale - CE œsophagien CAT / TRAITEMENT A- En extrême urgence : Assurer la liberté des voies aériennes A domicilie : - Manœuvre de Mofenson si <1an : taper sur le dos de l’enfant perché en avant - Manœuvre de Heimlich : hyperpression sous diaphragmatique répété 3 à 4fois si échec A l’hôpital : examen au laryngoscope avant l’AG - Si CE visible : extraction à la pince de Magill si pharyngé, - Si glottique et pas de matériel endoscopie le repousser dans une bronche par sonde d’intubation ; trachéotomie exceptionnelle que pour les CE glotto-sous glottique impactés. B- Urgence relative : Transfert prudent à l’hôpital En position demi-assise sous surveillance, oxygéntation simple + CTC Si aggravation : trachéo ou intubation refoulant le CE vers la bronche ou pose de 2 cathéter n°16 en transtrachéale ou espace cricothyroidien ou cricotrachéal Arrivée au centre spécialisé Plusieurs cas : Signes cliniques et Rx absents avec sd de pénétration douteux - Exploration par endoscopie ou fibroscopie, - Si normal : bilan terminé, - Si doute ou CE : AG prolongé et broncho rigide. Symptomatologie parlante : - Exploration à l’endoscope rigide : repérage, désenclavement, rotation, préhension et extraction - Si CE volumineux : risque de blocage sous glottique avec bradycardie et arrêt circulatoire donc refouler à nouveau le CE dans la bronche et réessayer si extraction impossible : trachéotomie. - Après extraction d’un CE végétal : redescendre le bronchoscope pour vérifier qu’il ne reste pas de fragments. CE ancien : à l’exploration soit œdème important, soit saignement abondant Arrêter l’endoscopie Traitement médical ATB+ CTC (diminuer le bourrelet inflammatoire autour du CE) : Endoscopie après 48h C- Surveillance : Etroite après extraction car œdème peut survenir 36h après CTC oral + aérosol (Adrénaline + CTC), Intubation maintenue si lésions sous glottiques graves, (Pneumomédiastin, PNO) ou OAP. épanchements gazeux COMPLICATIONS De l’inhalation d’un CE : Immédiate : asphyxie, arrêt cardiaque Dues à l’obstruction : OAP par levée d’obstacle, pneumothorax et pneumomédiastin Complications infectieuses si CE ancien (bronchopneumopathie, abcès du poumon, pleurésie sérofibrineuse ou purulente), DDB. Complications de l’endoscopie : Fausses techniques : - œdème laryngé dû aux frottements d’un bronchoscope de diamètre inadapté, - Erosion de la muqueuse par le bec du broncho ou la pince En dehors des fausses techniques : - œdème sous glottique du au passage du CE - Plaie pariétale - Perforation ou fissuration bronchique lors du passage d’un CE vulnérant, - Fragmentation du CE : obstruction majeure avec arrêt cardiaque lors de la bronchoscopie. CONCLUSION L’inhalation d’un CE peut constituer une urgence vitale. La prévention est la 1ère arme du thérapeute ; elle passe par la sensibilisation des parents de jeunes enfants aux risques d’accidents d’inhalation. Lorsque la suspicion clinique est élevée et même devant un cliché pulmonaire normal, l’endoscopie trachéo-bronchique doit être réalisée.
