Nerf Facial : Anatomie et Physiologie

1 – RAPPELS ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES
Fonctions, clinique
Le nerf facial (7e paire crânienne) est un nerf mixte avec des fibres efférentes (motrices et végétatives)
et afférentes (sensitives et sensorielles). Il se compose du nerf facial proprement dit (VII), moteur pur et
du nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) [1]. Il s’agit du nerf du second arc branchial avec une
formation très précoce au sein du complexe acoustico-facial. Il est fait d’une juxtaposition d’éléments
somitiques et branchiaux des noyaux des nerfs crâniens, expliquant notamment les anastomoses trijémino-
faciales [2].
Fonction motrice (voie efférente)
Les symptômes associés à la perte de cette fonction sont en général ceux motivant la consultation. Il innerve
les muscles peauciers de la face et du cou à l’exception du releveur de la paupière supérieure (3e paire
crânienne). Une atteinte à ce niveau se traduit donc par une asymétrie faciale, le côté sain étant responsable
d’une attraction controlatérale. En cas d’atteinte périphérique, celle-ci est homogène sur le territoire facial
supérieur et facial inférieur et ne s’accompagne pas d’une dissociation automatico-volontaire. En cas de
paralysie faciale d’origine centrale, le déficit prédomine sur le territoire inférieur et s’accompagne d’une
dissociation automatico-volontaire. Le signe de Charles Bell correspond lors de la tentative d’occlusion
palpébrale, au déplacement automatique de l’œil vers le haut et le dehors (mécanisme de protection
cornéenne). Le signe de Souques n’est retrouvé que dans les paralysies faciales modérées, il se manifeste
par des cils plus visibles du côté pathologique lors de l’occlusion palpébrale volontaire forcée.
La sévérité de l’atteinte faciale peut être évaluée en fonction de l’importance du déficit moteur à partir
d’échelles cliniques, permettant également le suivi. La plus utilisée est la classification de House-
Brackmann. Elle correspond à une cotation globale allant de I (normal) à V (déficit total). Les fibres
motrices via les collatérales du facial sont les suivantes : nerf stapédien, nerf auriculaire postérieur, nerf
digastrique et stylo-hyoïdien alors que les fibres terminales sont celles destinées aux peauciers de la face
et du cou (branches temporales, zygomatiques, buccales, mandibulaires, cervicales).
Fonction viscérale (voie efférente sécrétoire)
Il s’agit, d’une part, de fibres parasympathiques destinées aux glandes lacrymales, à la muqueuse oro-
nasale. La traduction clinique est un œil sec. D’autre part, le nerf facial assure l’innervation des glandes
salivaires sublinguale et submandibulaire. Une atteinte de cette portion se manifeste donc par une diminution
de la sécrétion salivaire, sauf celle issue de la parotide (nerf glosso-pharyngien).

Fonction sensitive
Elle correspond à la zone de Ramsay-Hunt incluant le conduit auditif externe, le pavillon de l’oreille et la
région rétro- auriculaire.
Fonction sensorielle
Il s’agit de la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue et du palais par l’intermédiaire de
la corde du tympan.
Anatomie topographique
Noyaux du tronc cérébral
Noyau du nerf facial moteur
Il se situe au niveau du pont dans le tegmentum en avant et latéralement par rapport au noyau du VI.
Il existe une certaine somatotopie à son niveau, non retrouvée ensuite. De là partent des fibres vers l’arrière
pour faire une boucle derrière le noyau du VI et émerger du tronc juste au-dessus de la jonction bulbo-
pontique entre le VIII (au-dessus) et le VI [3]. Le contrôle supra-nucléaire est assuré par le faisceau cortico-
spinal. Celui-ci se projette de manière bilatérale sur la partie supérieure du noyau (contrôlant les muscles du
territoire facial supérieur) et uniquement en controlatéral pour la partie inférieure (expliquant l’atteinte
prédominant sur le territoire facial inférieur en cas de paralysie faciale d’origine centrale). Une atteinte
centrale pourra donc se situer depuis le gyrus précentral jusqu’au noyau du pont.
Il existe également à partir des noyaux faciaux, des projections vers les voies extrapyramidales, le
cervelet, d’autres noyaux du tronc (noyau du V, olive supérieur, noyau du VIII. . . ).
Noyaux viscéraux
Ils comprennent principalement le noyau salivaire supérieur, le noyau lacrymal et le noyau solitaire [4].
Les fibres correspondantes sont regroupées sur une partie de leur trajet au sein du nerf intermédiaire de
Wrisberg. Il existe ensuite plusieurs divisions impliquant des anastomoses trijémino-faciales.
Les fibres efférentes correspondent au contingent para- sympathique sécrétoire, elles sont issues du
noyau salivaire supérieur et du noyau lacrymal. Elles sont destinées, d’une part, à la glande lacrymale et
à la muqueuse rhino- pharyngée. Elles correspondent au nerf grand pétreux superficiel, se prolongeant
par le nerf ptérygoïdien faisant synapse au niveau du ganglion ptérygo-palatin. Par ailleurs, elles innervent
les glandes submandibulaires et sublinguales via la corde du tympan, celle-ci rejoignant distalement le
nerf lingual (branche trijéminale).
Les fibres afférentes sont, d’une part, sensitives depuis la zone de « Ramsay Hunt », empruntant
également le nerf lingual puis la corde du tympan vers le faisceau spinal (V) et, d’autre part, sensorielles

gustatives par les mêmes voies vers le noyau solitaire. Ce dernier reçoit également les afférences gustatives
du IX, X et du XI.
Segment cisternal
Les fibres motrices du VII, après avoir adhéré au pont sur 2 à 3 mm, suivent une direction ascendante
et latérale dans l’angle ponto-cérébelleux. Le VII bis est théoriquement séparé mais en contact intime
avec le nerf facial dans la citerne, l’individualisation de l’un par rapport à l’autre n’étant pas faisable,
y compris en peropératoire. En moyenne 2 mm après l’émergence du tronc, se situe la REZ (mais cela
peut aller jusqu’à 21 mm), correspondant à la zone théorique où les oligodendrocytes (système nerveux
central) se transforment en cellules de Schwann (système nerveux périphérique) [5].
Segment intracanalaire (méat auditif interne)
Les fibres du VII et du VII bis sont regroupées à la partie antéro-supérieure du méat auditif interne
(MAI), les fibres motrices recouvrant les fibres sensitives. À noter qu’un feuillet de l’arachnoïde
s’invagine dans le fond du MAI (voire jusqu’au ganglion géniculé pour certains auteurs).
Segment pétreux (canal de Fallope)
Il correspond au canal du facial proprement dit, séparé en 3 portions [1].
1re portion : labyrinthique
Elle s’étend du fundus du MAI au ganglion géniculé. Le facial suit un trajet en dehors et en avant, entre la
cochlée et le vestibule.
Genou du facial : ganglion géniculé
Il se situe dans l’os pétreux en situation postéro-latérale par rapport à l’artère carotide interne, postéro-
médiane par rapport au foramen spinosum, antérieure par rapport au canal semi-circulaire supérieur. Il
contient les corps cellulaires issus du nerf de la corde du tympan (goût et sensibilité). Par contre, les fibres
motrices y compris viscérales passent sans faire de synapse à ce niveau, leurs corps cellulaires étant au
niveau du tronc cérébral.
À ce niveau naît le nerf grand pétreux superficiel. Celui-ci sort de la base du crâne par le foramen du
grand pétreux. Il passe ensuite par le cavum de Meckel pour rejoindre le canal ptérygoïdien où il est
rejoint par le nerf pétreux profond (contingent sympathique issu du IX) pour former le nerf du canal
ptérygoïdien. Celui-ci passe par la fosse ptérygo-palatine pour se terminer au niveau du ganglion ptérygo-
palatin, donnant ensuite des branches s’anastomosant avec des branches du trijumeau V1 (lacrymal) et V2
(oro-nasal).
2e portion : horizontale ou tympanique

Son trajet est postérieur depuis le ganglion géniculé, sous le canal semi-circulaire latéral entre le vestibule
et la caisse du tympan. Il n’existe pas de collatérale à ce niveau, ni anastomose.
3e portion : verticale ou mastoïdienne
Le nerf descend verticalement entre la caisse et le conduit auditif externe. Trois branches collatérales
naissent à ce niveau :
• stapédienne (muscle de l’étrier) ; une PFP complète. À partir du 8 jour, la neurographie
• corde du tympan (fibres efférentes pour les glandes submandibulaire et sublinguale et fibres
afférentes pour le goût des 2/3 antérieures de la langue). Elle traverse l’oreille moyenne au niveau de la
membrane tympanique puis passe par la fissure pétro-tympanique pour rejoindre le nerf lingual (branche
du V3) ;
• branche sensitive pour la région auriculaire.
Foramen stylo-mastoïdien, parotide
Il correspond à l’émergence du facial au niveau de la base du crâne. Il se situe en dehors de la styloïde.
Immédiatement après son passage, le nerf facial laisse des branches pour les muscles cervicaux
(auriculaires, digastrique, stylo- hyoïdien. . .) puis pénètre dans la parotide pour donner des branches
musculaires également à destinée temporo-faciale et cervico-faciale au contact de la face postérieure de la
jugulaire externe.
Examens complémentaires hors imagerie
Électroneuromyogramme (ENMG)
Il permet d’affirmer l’existence d’une lésion du nerf facial, de la caractériser (atteinte axonale ou
démyélinisante, bloc de conduction), de quantifier la dénervation motrice et de fournir des informations
pronostiques. Il comprend deux parties :
• la neurographie (ou stimulodétection), au cours de laquelle la stimulation du nerf facial en avant
de l’oreille génère une contraction musculaire enregistrée à l’aide d’électrodes de surface sur différents
muscles de la face (orbiculaire de l’œil, nasalis, orbiculaire des lèvres). La comparaison côté atteint/côté
sain permet de quantifier l’importance de l’atteinte et de suivre l’évolution. L’étude du blink reflex (ou
réflexe de clignement), per- met d’évaluer l’arc réflexe entre le nerf trijumeau (arc afférent par des
branches du nerf supra-orbitaire) et le nerf facial (arc efférent par ses fibres motrices). Des relais
existent au niveau de la protubérance et du bulbe, cet examen, fournissant ainsi des informations
complémentaires sur le tronc cérébral [2]. Dans le cas d’une paralysie faciale, sa persistance à la phase
initiale, très précoce, est un élément de bon pronostic ;

• l’électromyographie proprement dite (ou détection à l’aiguille), au cours de laquelle une aiguille est
insérée successivement dans l’orbiculaire de l’œil puis des lèvres, afin d’étudier l’aspect du tracé au repos
et en contraction. La présence — anormale — d’activités spontanées au repos telles que fibrillations ou
potentiels lents, signe la dénervation, mais ces activités n’apparaissent que de façon retardée (8—10 j pour
le facial). Lors de la contraction volontaire, l’aspect et le nombre de potentiels dits d’unité motrice ainsi
que leur mode de recrutement fournissent des éléments à la fois quantitatifs et pronostiques quant à la
réinnervation à venir ou en cours.
L’intérêt de l’ENMG est variable selon le délai de survenue de la paralysie faciale : dans les premiers
jours, le blink reflex est sans doute le meilleur outil pronostique, devant une PFP complète. À partir du 8
jour, la neurographie classique et l’EMG à l’aiguille renseignent sur l’existence éventuelle d’une
dénervation active et la quantifient. À plus long terme, l’ENMG permet de prévoir la poursuite ou non
d’une réinnervation.
Examens paracliniques réalisables par l’ORL
En plus de l’examen otoscopique, vestibulaire et de l’audiométrie tonale qui sont systématiques, certains
tests peuvent être réalisés à visée localisatrice.
Test de Schirmer
En cas de résultat pathologique (déficit lacrymal unilatéral), il situe l’atteinte en amont de l’origine du
nerf grand pétreux superficiel (origine au niveau du ganglion géni- culé) ou sur son trajet (atteinte isolée
de ce contingent sans atteinte du reste des fonctions du facial notamment motrice).
Réflexe stapédien : acoustico-facial
Sa traduction clinique est une hyperacousie douloureuse. À partir d’un stimulus sonore, l’arc afférent
passe via les noyaux cochléaire et olivaire. L’arc efférent est lui via les noyaux faciaux accessoires ipsi
et controlatéral vers le muscle de l’étrier. Son altération peut donc être liée au nerf facial, au nerf auditif
ou à une atteinte de l’oreille moyenne. Il est aboli en cas de lésion se situant en amont ou sur le nerf
stapédien (origine sur la portion mastoïdienne du facial). Environ 50 % des patients présentant un spasme
de l’hémiface ont des anomalies sur cet arc réflexe, se normalisant après la chirurgie.
Électrogustométrie
Elle est anormale en cas d’atteinte en amont ou sur la corde du tympan.
Imagerie
Indications
L’imagerie n’est pas systématique devant une paralysie faciale périphérique (elle l’est devant une
paralysie faciale centrale). Elle est indiquée devant une installation progressive ou récidivante, devant une