Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 851–855 www.elsevier.com/locate/gyobfe Mise au point Prise en charge d’une néoplasie intra-épithéliale du col de l’utérus en cours de grossesse Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy S. Douvier *, L. Filipuzzi, P. Sagot Clinique gynécologique, CHU de Dijon, 10, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France Reçu le 11 juillet 2002 ; accepté le 4 décembre 2002 Résumé Environ 30 % des cancers du col surviennent chez des femmes en âge de procréer. La grossesse est l’occasion de dépister une population parfois peu ou pas suivie sur le plan gynécologique. Le frottis en cours de grossesse présente de nombreux artefacts qu’il faut connaître. Il reste toutefois un bon outil de dépistage. La fréquence des frottis anormaux est de 5 à 8 % chez la femme enceinte. Tout frottis anormal est référé en colposcopie. La sensibilité de la colposcopie, un peu moins bonne en cours de grossesse, est de 87 % avec une concordance histologique de 72,6 %. La zone de jonction est explorable dans presque 100 % des cas. Les biopsies ne posent guère de complications du fait de la grossesse. Elles ont une bonne concordance avec le diagnostic final. Le taux non négligeable de complications (hémorragies, avortement, prématurité) et l’absence de résection complète dans plus de la moitié des cas font de la conisation une exception en cours de grossesse. Le traitement est assuré, moyennant une surveillance régulière, en post-partum. En cas de suspicion de micro-invasion ou d’invasion et dans certaines colposcopies non satisfaisantes avec un frottis de haut grade, le recours à une électrorésection diagnostique permettra de faire le diagnostic d’invasion et ainsi d’envisager une prise en charge adaptée. Les modalités d’accouchement ne sont pas dictées par l’état du col. Le taux élevé de perdues de vue en post-partum (6 à 33 %) doit nous inciter à prendre en charge rapidement après l’accouchement ces patientes. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Approximately 30% of women diagnosed with cervical cancer are in their childbearing years. Prenatal care provides an excellent opportunity for cervical cancer screening. The incidence of abnormal Pap smear has been reported in 5–8% of pregnant women. But we must know that Pap smears have cytologic modifications because of pregnancy. All abnormal smears have to be referred to colposcopic examination. The squamocolumnar junction is visualized in almost 100% of cases. The sensitivity of colposcopy is nearly 87% with complete concordance in 72.6%. Colposcopically directed biopsies have a good correlation with the final diagnosis with very minimal risks for both mother and fetus. The high rate of complications (hemorrhage, abortion, premature labor) and residual lesions in half of cases do not encourage conization during pregnancy. The final treatment is carried out after delivery. The only absolute indication for conization in pregnancy is to rule out microinvasive disease or make the diagnosis of invasive carcinoma when such a diagnosis will alter the timing of delivery but also when there is a no satisfactory colposcopy and a high-grade Pap smear. In these cases conization is performed for diagnostic and not therapeutic purpose. We must be aware of the high rate of loss of follow-up (6–33%). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Néoplasie intra-épithéliale ; Grossesse ; Prise en charge ; Conisation Keywords: Cervical neoplasm; Pregnancy; Management; Conization * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Sagot). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2002.12.001 852 S. Douvier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 851–855 1. Introduction L’incidence du cancer du col a nettement diminué ces 40 dernières années grâce au dépistage par le frottis. Elle est actuellement, en France, d’environ 9,9/100 000 femmes. Toutefois, 40 % des femmes en France n’ont pas un suivi régulier par frottis, avec pour conséquence un diagnostic parfois tardif, au stade symptomatique du cancer. Environ 30 % des femmes présentant un cancer du col de l’utérus sont dans leur période d’activité génitale [1]. L’incidence du cancer du col en cours de grossesse est de 1,6 à 10,6/10 000 grossesses [2]. La grossesse est l’occasion de dépister, par le frottis cervical, des femmes qui sortent du suivi habituel en consultation. C’est peut-être pourquoi, sans que l’on puisse formellement affirmer une augmentation des néoplasies intra-épithéliales (CIN), le pourcentage d’anomalies cytologiques retrouvées aux frottis est plus important durant la grossesse, avec des taux variant suivant les publications de 5 à 8 % [3–5]. Pour certains, la grossesse est un facteur de risque indépendant du fait d’avoir une lésion de haut grade [6]. La fréquence de l’infection virale par le papillomavirus humain (HPV), dont on connaît le rôle promoteur dans le développement des CIN et du cancer du col, ne semble pas modifiée par la grossesse pour certains [7], alors que d’autres notent une augmentation de fréquence [8]. Le diagnostic et la prise en charge des CIN sont les meilleurs moyens de prévention du cancer du col de l’utérus. En cours de grossesse, nous balançons entre le risque d’une exploration ou celui d’un traitement qui pourraient être délétères pour la bonne évolution de celle-ci et le risque de passer à côté d’un carcinome micro-invasif ou de laisser évoluer un CIN de haut grade vers un cancer en attendant le post-partum pour traiter. La prise en charge des CIN en cours de grossesse doit tenir compte de différents paramètres qui peuvent être modifiés par le statut gravide de la patiente : la validité de la cytologie, celle de la colposcopie et des biopsies dirigées en cours de grossesse, l’évolution spontanée des CIN pendant la grossesse et en post-partum immédiat et enfin la qualité et les risques des traitements réalisés pendant la grossesse. 2. Validité de la cytologie Durant la grossesse, les glandes cervicales et le stroma subissent des modifications physiologiques. Ces modifications peuvent faire surestimer des lésions possibles. Ainsi, l’hyperplasie des glandes endocervicales se manifeste par des cellules avec une forte vacuolisation du cytoplasme et des nucléoles bien visibles. La décidualisation donne des grandes cellules au cytoplasme coloré et à large noyau. On peut trouver des aspects de métaplasie liée à l’ectropion gravidique. Enfin, des cellules déciduales ou trophoblastiques dégénérées provenant de la cavité utérine peuvent laisser croire à une lésion de haut grade [9]. Pour certains auteurs, le frottis serait moins performant en cours de grossesse qu’en postpartum, avec en particulier moins de cellules endocervicales (44,1 vs 82 %) et moins de CIN diagnostiqués (2,6 vs 4,8 %) [10]. Ueki et al. trouvent sur 7725 femmes enceintes seulement 0,8 % de frottis anormaux, alors que le taux moyen de frottis anormaux pour la même période chez 714 119 femmes était de 1,1 % [11]. Sur une série de 34 carcinomes in situ en cours de grossesse, Coppola et al. remarquent que le frottis initial était dans 46 % des cas un CIN 1 ou 2 [12]. Le taux de lésions cervicales trouvées en cas de frottis ASCUS (frottis atypique de signification indéterminée) est moins important en cours de grossesse qu’en dehors de la grossesse (33 vs 50 %) [13]. Toutefois, les mêmes auteurs notent un cas de cancer avec un frottis ASCUS chez une patiente gravide. Mais pour de nombreux auteurs, le frottis présente les mêmes taux de sous-évaluation (20,5 %) ou de surestimation (24 %) qu’avec une population non gravide [14–16]. En pratique, le frottis reste un bon outil de dépistage, ce d’autant plus qu’il peut s’adresser à une population peu ou pas suivie sur le plan gynécologique. Les taux de perdues de vue après l’accouchement (entre 6 et 33 %) [5,10,17] sont autant d’arguments pour profiter de cette situation qu’est la grossesse pour réaliser, quel que soit le terme, un frottis chez les patientes n’ayant pas eu de frottis récemment. 3. Validité de la colposcopie et des biopsies La zone de jonction cylindropavimenteuse est presque toujours visible en colposcopie (100 % à 20 semaines d’aménorrhée pour Economos [5]). La grossesse modifie les aspects colposcopiques pouvant faire surévaluer la lésion. En effet, l’augmentation de la vascularisation du col exagère la réaction acidophile des métaplasies immatures et l’aspect un peu anarchique des vaisseaux peut très bien évoquer une lésion de haut grade [4]. Toutefois, plusieurs auteurs ont montré une bonne corrélation entre les aspects colposcopiques et le résultat des biopsies dirigées (de 72,6 % [16] à 95 % [5]) avec effectivement plus de surévaluation que de sous-évaluation des lésions (17,6 vs 9,8 %) [16]. La sensibilité est d’environ 87 % [16]. La colposcopie seule, cependant, ne suffit pas à l’évaluation des lésions. Il existe une sousévaluation de la colposcopie dans 35 % des cas de carcinome in situ [12] et dans 32 % des cancers invasifs [16,18,19]. De même, 14 % des impressions de CIN 1 en colposcopie sont des CIN 3 à la biopsie et 54 % des colposcopies normales avec frottis anormaux sont des CIN 1 ou 2 [5]. La biopsie nous paraît donc nécessaire pour compléter la colposcopie. La fiabilité de cette biopsie par rapport au diagnostic final, bien qu’évaluée le plus souvent en post-partum, a été appréciée par plusieurs auteurs. La concordance est complète dans 41 à 83,7 % de ces biopsies et à un degré de sévérité près dans 95 à 95,9 % [5,16,20]. Pour 12,2 % d’entre elles, l’histologie finale est plus grave, et pour 4,1 %, elle est moins importante pour la série de Baldauf [16]. Globalement, l’association colposcopie–biopsie assure une pertinence et une sécurité suffisantes en cours de grossesse pour de nombreux auteurs [5,13,16,20,21]. Devant un frottis ASCUS ou de bas grade, certains auteurs pensent, contrairement aux recommanda- S. Douvier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 851–855 tions de l’Anaes, qu’il n’est pas nécessaire de recourir à la colposcopie et aux biopsies pendant la grossesse du fait de l’absence de progression de ces lésions en cancer [22,23]. Le Tableau 1 résume la fréquence de lésions de haut grade et de cancers découverts sur un frottis ASCUS en cours de grossesse. Ainsi 4,4 à 27,9 % des frottis ASCUS sont des lésions CIN 2 ou 3 et 1,1 à 2,2 % de ces mêmes frottis sont des cancers [3,5,9,13,17,24]. En conclusion, devant un frottis anormal, même ASCUS, il nous paraît plus logique de proposer un bilan colposcopique associé éventuellement à des biopsies. 4. Risques liés aux biopsies et à la conisation Les biopsies du col exposent en cours de grossesse à des risques de saignements nécessitant parfois une hémostase par tamponnement. Ce risque est estimé entre 1 et 3 % mais n’entraîne qu’exceptionnellement une suture, voire une transfusion [1,5,25]. Pour éviter d’imputer une fausse couche à une biopsie du col, certains auteurs préconisent sa réalisation après 13 semaines d’aménorrhée [1]. De la même façon, une biopsie à un stade avancé de la grossesse peut être responsable de menace d’accouchement prématuré ou exceptionnellement de prématurité [25]. Globalement, on peut dire qu’il n’y a pas de risque à réaliser une biopsie du col en cours de grossesse. En revanche, le curetage endocervical est contre-indiqué. La conisation expose à des risques hémorragiques immédiats et en postopératoire, à des risques d’avortement et à des risques de prématurité. Quelques cas de mort in utero ont été signalés [5,26]. Les hémorragies peuvent parfois être importantes, imposant une transfusion [26–28]. Ce risque dépend de la période de la grossesse : faible au premier trimestre, il passe à 5 % au deuxième trimestre et à plus de 10 % au troisième trimestre [24,26–32]. Goldberg a proposé la réalisation d’un cerclage hémostatique du col préalable à la conisation [28] ; nous l’avons pour notre part utilisé 7 fois sur 15 conisations [29]. Son rôle préventif dans l’accouchement prématuré reste discuté. Les avortements du premier et du deuxième trimestre représentent 7 à 50 % des courtes séries de la littérature [5,27–32]. La prématurité est de 12 % [26] mais il s’agit rarement d’une prématurité sévère. Elle concerne surtout les conisations tardives. L’augmentation du taux de césarienne par dystocie cervicale est rare mais signalée par certains [1,26,29]. Les comparaisons de la littérature font intervenir des séries importantes mais anciennes de conisations au bistouri 853 « froid » [30–32], alors que la littérature plus récente parle des complications de l’électrorésection [26,29]. Les complications de l’électrorésection semblent moins importantes qu’avec les conisations au bistouri. Toutefois Robinson [26] sur une série de 20 électrorésections décrit trois accouchements prématurés (15 %), deux patientes ayant nécessité une transfusion (10 %) et une mort in utero. Le nombre de résections non « in sano » est de 30 à 50 % [20,26,29,33]. Il est l’expression de la retenue du chirurgien à cause de la grossesse. En conclusion, la conisation, si elle doit s’avérer nécessaire, peut s’envisager sans trop de risques au début du 2e trimestre, par électrorésection. Elle aura surtout pour but de faire un diagnostic en cas de frottis anormal avec jonction non visible, ou de suspicion colposcopique de microinvasion, afin de ne pas passer à côté d’un cancer invasif. Le geste devra impérativement être complété après l’accouchement lors de la visite du post-partum. 5. Évolution spontanée des CIN en cours de grossesse La prise en charge des CIN en cours de grossesse va largement dépendre du risque évolutif des lésions diagnostiquées. Peut-on attendre la fin de la grossesse pour traiter efficacement ou doit-on faire courir le risque d’une conisation en cours de grossesse qui sera dans la moitié des cas non satisfaisante dans son exérèse ? De nombreuses études ont parlé d’une évolution favorable des dysplasies en cours de grossesse avec un taux de régression élevé de 12 à 76 %, et parfois disparition des lésions initiales [12,16,22,24,25,34,35]. Le taux d’aggravation des lésions (ou de sous-évaluation de la lésion initiale) varie de 3 à 30 [12,16,22,24,25,36]. Il n’y a pas de preuve d’une progression des CIN du fait de la grossesse [11], et en fait, peu ou pas de cancer micro-invasif ou invasif manqué par l’absence d’un traitement radical préalable à l’accouchement (sous couvert d’un examen colposcopique avec biopsies) [14,17]. Les modalités d’accouchement interviennent sur l’évolution des CIN de façon variable dans la littérature : ainsi pour Briton et al. [36] ou Bosch et al. [37], la césarienne diminue le risque de cancer du col alors que Ahdoot note une régression importante des CIN lors de l’accouchement par voie basse [35] et que Yost et al. ne trouvent aucune différence entre les deux voies d’accouchement [25]. Le typage viral, en mettant en évidence un HPV, oncogène est un facteur prédictif pour certains d’un risque évolutif en cours de grossesse [38]. Tableau 1 Résultats histologiques après un frottis ASCUS chez des femmes enceintes Auteur Kaminski [3] Economos [5] Michael [8] Woodrow [16] Palle [23] Broderick [12] Nombre 2415 85 83 161 68 58 Bénin (%) – 30,5 40,6 55,3 57,3 51,7 CIN 1 (%) – 55,3 50 24,8 14,7 26,7 CIN 2–3 (%) – 14,1 9,4 19,9 27,9 4,4 Cancer (%) 1,2 1,1 0 0 0 2,2 854 S. Douvier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 851–855 6. Conduite pratique (Fig. 1) Au vu des différents paramètres analysés ci-dessus, nous restons attaché, même pendant la grossesse, au trépied diagnostique cyto-colpo-histologique. Tout frottis anormal justifie la colposcopie et le recours si nécessaire à des biopsies. Les taux élevés de lésions de haut grade retrouvées après un frottis ASCUS nous encouragent dans cette attitude. Une fois le diagnostic fait, le clinicien a le choix entre, d’une part une prise en charge immédiate de la lésion pour éviter une évolution péjorative tout en sachant que dans près de la moitié des cas le traitement ne sera pas complet et qu’il expose à des conséquences sur la grossesse, et d’autre part une surveillance régulière d’une lésion bien identifiée pour ne la traiter qu’après l’accouchement. Nous avons vu que le risque d’évolution en cours de grossesse vers un carcinome invasif ou micro-invasif d’une lésion bien évaluée est très faible. Donc, si la lésion est bien visualisée, on proposera un suivi tous les trimestres par colposcopie avec une biopsie éventuelle, de façon à dépister une aggravation sur un mode invasif de la lésion. La prise en charge finale se fera en post-partum après une réévaluation cyto-colpo-histologique [39]. En revanche, une colposcopie non satisfaisante (avec un frottis de haut grade ou suspect d’invasion) ou faisant craindre une micro-invasion justifie une biopsie exérèse à l’anse diathermique. Dans ce cas, il s’agit plus d’une démarche diagnostique que thérapeutique. Les risques d’un tel geste, réalisé a minima, bien qu’appréciés de façon variable dans la littérature, ne semblent pas majeurs, comparé à celui de laisser évoluer un cancer. La prise en charge finale se fera trois mois après l’accouchement après une nouvelle évaluation cyto-colpo-histologique. Le risque de cette politique attentiste est celui des perdues de vue en post-partum (6 à 33 %) [5,10,17]. Une bonne coordination entre les différents partenaires de la périnatalité peut permettre de diminuer ce risque. Les modalités d’accouchement ne dépendent que de données obstétricales et ne sont pas influencées par la pathologie cervicale. Le typage viral, pour l’instant, n’apporte pas d’élément supplémentaire en cours de grossesse pour évaluer le risque d’évolution rapide d’une lésion ou pour apprécier l’existence d’une lésion plus grave sous-jacente, passée inaperçue à la colposcopie et à la biopsie. 7. Conclusion La prise en charge des CIN pendant la grossesse passe par une étape diagnostique indispensable. En l’absence de signes colposcopiques ou d’histologie d’invasion, la règle actuelle est de réaliser une surveillance régulière en cours de grossesse pour ne prendre en charge la lésion qu’en post-partum. Le recours à l’électroconisation est exceptionnel et ne s’adresse qu’aux lésions suspectes d’invasion. Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Fig. 1. Arbre décisionnel devant un frottis anormal en cours de grossesse. Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Management of stage I cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2000;55:633–43. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, et al. 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