SièJge 'l 81 , Social boulevard d'Anfa - Casablanca ,(, Fa : O5.22.36.98.121't4116 SA au Capital de 601 -904.360,00 DH - Entreprisê régie par la loi N'17-99 portant code des assurances 1é1.: 05.22.95.76.76 (L.G") - lr r lil www.atlanta.ma ATLANTA ,''41-U èrlr,-, el$ Dêclorqtion d'qccidenf sportif Police n': rc Nom et odresse du médecin ou du centre hospitolier : ................ ldentité des têmoins (nom, prênom, quolitê eT odresse respectives): o N E U z z o L o U Tiers éventuellement responsoble o z 6 Assureur du tiers : U o o o No du control : : ................ .............. ..... N" de police du tiers lloutorité verbolisotrice : : Q Rrièr" de loindre ô lo prêsente lo copie du certificor mêdico! de conslqfqtion des blessures dqns un déloi de IO iours SOUS PEINE DE R.EJET de lo présenle déclqrotion por lo compognie. Foit à ................................, 1". Cochet et signoture du Président ou Secrêtoire Génêrql de l'Associotion
