SièJge Social
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Dêclorqtion d'qccidenf sportif
Police n':
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ATLANTA
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Nom et odresse du médecin ou du centre hospitolier : ................
ldentité des têmoins (nom, prênom, quolitê eT odresse respectives):
Tiers éventuellement responsoble :
Assureur du tiers : ................ ..... N" de police du tiers :
No du control : .............. lloutorité verbolisotrice :
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Q Rrièr" de loindre ô lo prêsente lo copie du certificor mêdico! de conslqfqtion des blessures dqns un déloi
de IO iours SOUS PEINE DE R.EJET de lo présenle déclqrotion por lo compognie.
Cochet et signoture du Président
Foit à ................................, 1". ou Secrêtoire Génêrql de l'Associotion
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