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Contraceptions 2017

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Guide pratique de la contraception
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Chez le même éditeur
Dans la même collection
Prise en charge de l'insomnie – Guide pratique, de Sylvie Royant-Parola, Agnès Brion, Isabelle Poirot,
2017, 256 pages.
Guide pratique de la consultation en pédiatrie, de Jérôme Valleteau de Moulliac, Bertrand Chevallier,
Jean-Paul Gallet (à paraître en 2018).
Dans les autres collections
La contraception en pratique – De la situation clinique à la prescription, de Brigitte Raccah-Tebeka
et Geneviève Plu-Bureau, 2013, 272 pages.
Gynécolgie, de Jacques Lansac, Pierre Lecomte, Henri Marret, 2012, 632 pages.
Atlas de gynécologie – colposcopie – vulvoscopie – hystéroscopie – cœlioscopie, de Georges Sadoul,
Thérèse Beuret-Sadoul, Jean-Louis Benifla, Patrick Madelenat, 2009, 376 pages.
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Guide pratique
de la contraception
Brigitte Raccah-Tebeka
Praticien hospitalier, endocrinologue et gynécologue
à l'hôpital Robert-Debré de Paris
Geneviève Plu-Bureau
Professeur des universités, praticien hospitalier et gynécologue
à l'hôpital Cochin-Port-Royal, université Paris Descartes
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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Guide pratique de la contraception de Brigitte Raccah-Tebeka et Geneviève Plu-Bureau.
© 2017 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-74514-0
e-ISBN : 978-2-294-74635-2
Tous droits réservés.
Les indications et posologies de tous les médicaments cités dans ce livre ont été recommandées dans la littérature médicale et concordent avec la pratique de la communauté médicale. Elles peuvent, dans certains cas particuliers, différer des normes définies par les procédures d'AMM. De plus, les protocoles thérapeutiques pouvant
évoluer dans le temps, il est recommandé au lecteur de se référer en cas de besoin aux notices des médicaments,
aux publications les concernant et à l'Âgence du médicament. L'auteur et l'éditeur ne sauraient être tenus pour
responsables des prescriptions de chaque médecin.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent
ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part,
les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre
part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont
incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du «photo-copillage». Cette pratique qui s'est généralisée, notammentdans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi
que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation
du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
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À nos chers médecins généralistes… Samuel et Philippe
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Remerciements
Nous tenons à remercier chaleureusement tous nos amis et collègues ayant participé à notre précédent ouvrage consacré à la contraception et en particulier :
Anne Bachelot, Claire Bricaire, Léopoldine Bricaire-Dubreuil, Nathalie ChabbertBuffet, Zeina Chakthoura, Sophie Christin-Maitre, Jacqueline Conard,
Florence Coussy, Mirabelle Detoeuf, Catherine Duflos, Marc Espié,
Anne Gompel, Anne-Sophie Hamy-Petit, Marie-Hélène Horellou, Justine HugonRodin, Marie Lambert, Lorraine Maitrot-Mantelet, Anne-Charlotte Menjot-Eneau,
Marie Meunier-Eck, Caroline Pichard, Guillaume Pierre, Christine RoussetJablonski, Régine Sitruk-Ware, Tatiana Stempak-Droissart, Florence Trémollières
et Philippe Touraine.
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Préface
La contraception reste toujours un problème d'actualité. D'après les chiffres de
l'Organisation Mondiale de la Santé, dans les pays en voie de développement,
214 millions de femmes en âge de procréer n'utilisent pas une méthode de contraception moderne, alors qu'elles ne souhaitent pas de grossesse. Dans les pays développés comme la France, le pourcentage de femmes n'utilisant pas une forme de
contraception moderne se situe aux alentours de 20–30 % des femmes en âge de
procréer. Ce défaut d'utilisation est lié à différents facteurs. Dans certains pays, il
est dû à un accès limité aux méthodes ou à des défauts de choix. Dans d'autres
pays, le manque d'utilisation d'une contraception efficace repose sur des raisons
culturelles ou religieuses mais aussi sur la crainte des effets secondaires, évoqués par
les femmes mais aussi par certains médecins.
Ainsi, un guide pratique de la contraception est une bonne nouvelle ! Merci à
Brigitte Raccah-Tebeka et à Geneviève Plu-Bureau d'avoir réussi à présenter les différentes formes de contraception et d'avoir colligé des fiches pour optimiser leur
utilisation. Merci d'avoir présenté la balance bénéfice-risque de chaque méthode.
Merci d'avoir insisté sur les questions pratiques afin d'éclairer le choix de la contraception, en fonction de chaque femme. Cet ouvrage, qui voit le jour en 2017,
représente un bel hommage à Simone Veil, une femme qui a beaucoup œuvré
pour les femmes. Très bonne lecture à tous !
Pr Sophie Christin-Maitre
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Abréviations
1G
2G
3G
AC
ACOG
Afssaps
AINS
AMM
Anaes
APL
ARV
AT
AVC
AVCI
BERCER
BMI
CAT
CBG
CCIS
CDAG
CDC
CFES
CH
CI
CNGOF
COP
CP
CPA
CPFE
CT
CU
CV
DFK
DHEA
DIU
DIU-Cu
Première génération
Deuxième génération
Troisième génération
Acétate de cyprotérone
American College of Obstetricans and Gynecologists
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Anti-infl ammatoire non stéroïdien
Autorisation de mise sur le marché
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
Antiphospholipide
Antirétroviral
Antithrombine
Accident vasculaire cérébral
Accident vasculaire cérébral ischémique
Bienvenue, entretien, renseignement, choix, explication, retour
Body Mass Index
Conduite à tenir
Corticosteroid Binding Globulin ou Cortisol Binding Globulin
Carcinome canalaire in situ
Centre de dépistage anonyme et gratuit
Center for Disease Control and Prevention
Comité français d'éducation pour la santé
Contraception hormonale
Contre-indication
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Contraception combinée œstroprogestative
Contraception progestative
Cyproterone Acetate
Centre de planification et d'éducation familiale
Cholestérol total
Contraception d'urgence
Cardiovasculaire
Dystrophie fibrokystique des seins
Déhydroépiandrostérone
Dispositif intra-utérin
Dispositif intra-utérin au cuivre
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XIV
Abréviations
DIU-LNG
DMO
DMPA
DREES
DRSP
DSG
E
E1
E2
E2V
E3
E4
EE
ENG
EP
ER
FDA
FDRV
FSH
GEU
GnRH
GTD
HAS
hCG
HDL
HH
HLA
HLS
HPV
HR
HTA
IDM
IGH
IMC
IRM
ISSWSH
IST
IVG
LARC
LDL
LED
Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel
Densité minérale osseuse
Dépo-médroxyprogestérone acétate
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
Drospirénone
Désogestrel
Estrogène
Estrone
17β-estradiol
Valérate d'estradiol
Estriol
Estétrol
Éthinylestradiol
Étonogestrel
Embolie pulmonaire
Estrogen Receptor
Food and Drug Administration
Facteur de risque vasculaire
Follicle Stimulating Hormone
Grossesse extra-utérine
Gonadotropin Releasing Hormone
Gestodène
Haute autorité de Santé
human Chorionic Gonadotropin
High Density Lipoprotein
Hypothalamo-hypophysaire (axe)
Hyperplasie lobulaire avec atypies
Hyperplasie lobulaire simple
Human Papilloma Virus
Hazard Ratio
Hypertension artérielle
Infarctus du myocarde
Infection génitale haute
Indice de masse corporelle
Imagerie par résonance magnétique
International Society for the Study of Women's Sexual Health
Infection sexuellement transmissible
Interruption volontaire de grossesse
Contraceptions dites de longue durée d'action
Low Density Lipoprotein
Lupus érythémateux disséminé
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Abréviations
LH
LH-RH
LNG
MAMA
MCV
MG
MICI
MPA
MST
MVTE
NES
NET
NET-EN
NGTM
OMS
OP
OR
PA
PAR
PAS
PC
PRL
PRM
PS
RCGP
RCH
RCP
RR
SAPL
SDHA
SERM
SHBG
Sida
SOPK
SPM
SPRM
TBG
TCA
TeBG
TG
TRH
XV
Luteinizing Hormone
Luteinizing Hormone – Releasing Hormone
Lévonorgestrel
Méthode allaitement maternel et aménorrhée
Maladie cardiovasculaire
Mycoplasma genitalium
Maladies inflammatoires chroniques intestinales
Acétate de medroxyprogestérone
Maladie sexuellement transmissible
Maladie veineuse thromboembolique
Nestorone
Noréthistérone
Énanthate de noréthistérone
Norgestimate
Organisation mondiale de la santé
Œstroprogestatif
Odds Ratio
Pression artérielle
Polyarthrite rhumatoïde
Pression artérielle systolique
Protéine C
Prolactine
Modulateur du récepteur de la progestérone
Protéine S
Royal College of General Practitioners
Rectocolite hémorragique
Réunion de concertation pluridisciplinaire
Risque relatif
Syndrome des antiphospholipides
Sulfate de déhydroépiandrostérone
Selective Estrogen Receptor Modulator
Sex Hormone Binding Globulin
Syndrome d'immunodéficience acquise
Syndrome des ovaires polykystiques
Syndrome prémenstruel
Selective Progesterone Receptor Modulator
Thyroxin Binding Globulin
Temps de céphaline + activateur
Testosterone Binding Globulin
Triglycérides
Thyrotrophin Releasing Hormone
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XVI
Abréviations
TSH
TV
TVP
TVS
UPA
VIH
VLDL
WHO
Thyroid Stimulating Hormone
Thrombose veineuse
Thrombose veineuse profonde
Thrombose veineuse superficielle
Ulipristal acétate
Virus de l'immunodéfi cience humaine
Very Low Density Lipoproteins
World Health Organisation
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CHAPITRE
1
Notions de base
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 1. Les différentes contraceptions disponibles
■■ Fiche 2. Les contraceptions dites de longue durée (LARC)
■■ Fiche 3. Les contraceptions définitives
■■ Fiche 4. Mécanisme d'action des contraceptions
■■ Fiche 5. L'efficacité des méthodes contraceptives
■■ Fiche 6. Les contraceptions d'urgence
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SAS. Tous droits
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4
Généralités
Fiche 1
Les différentes contraceptions
disponibles
Il est important de distinguer les contraceptions hormonales, avec ou sans estrogènes, des autres types de contraception.
Contraceptions hormonales
Contraception combinée œstroprogestative (COP)
Les différentes COP peuvent être classées en fonction de différents paramètres.
Les COP peuvent être distinguées selon :
■ Le type d'estrogène :
● synthétique (ethinyl-estradiol ou EE) ;
● naturel (estradiol ou valérate d'estradiol).
■ Le dosage en EE : de 40 à 15 μg d'EE, anciennement appelées minipilules.
■ La variation de leur contenu en hormones tout le long de la plaquette :
● monophasique : même contenu pour tous les comprimés ;
● biphasique : deux variations de dosage ;
● triphasique : trois variations de dosage ;
● quadriphasique : quatre variations de dosage (une seule COP de ce type existe).
■ La génération du progestatif associé qui confère l'appellation des pilules de :
● 1re génération : norethistérone (retirée du marché depuis 2016)
● 2e génération : lévonorgestrel ou norgestrel ;
● entre 2e et 3e générations : norgestimate ;
● 3e génération : désogestrel, gestodène ;
● autres générations (parfois indûment appelées 4e génération) : drospirénone, acétate de chlormadinone, acétate de cyprotérone, diénogest, acétate de nomégestrol.
■ L'existence ou non d'une séquence placebo :
● prise discontinue avec 7 jours d'arrêt ;
● prise continue avec comprimés actifs (21 ou 24 jours) et comprimés
placebo (7 ou 4 jours).
■ La voie d'administration :
● orale (plaquette de pilule : 1 comprimé en prise quotidienne) ;
● transdermique (patch : application hebdomadaire) ;
● vaginale (anneau : mise en place pour 3 semaines).
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5
Notions de base
Patch.
Anneau vaginal.
La prise en charge par la Sécurité sociale :
● remboursée (R) : contraception orale de 2e génération ;
● non remboursée (NR) : tous les autres types de contraceptions combinées.
Le tableau ci-dessous détaille l'ensemble des contraceptions œstroprogestatives
disponibles par type de progestatif, molécule, dosage en estrogène, voie d'administration et prise en charge par la Sécurité sociale.
■
Contraceptifs OP par voie orale
Pilules contenant de l'ethinyl-estradiol
Pilules contenant un progestatif de 1re génération
Tous ces types de contraception ne sont plus commercialisés depuis 2016.
Pilules contenant un progestatif de 2e génération
EE 30 μg + lévonorgestrel 150 μg
Minidril®R
Ludeal®R
Optidril®R
Seasonique®R
Monophasique
Leeloo®R
Lovaulo®R
Optilova®R
Monophasique
Adepal®
Pacilia®R
Biphasique
EE 30–40 μg + lévonorgestrel 150–200 μg
Triphasique
EE 30–40 μg + lévonorgestrel 50–75–125 μg
R
Trinordiol®R
Daily®R
Evanecia®R
Idem avec 7 jours placebo
Prise en continu 84 cp. actif + 7 cp. de 10 μg
d'EE
EE 20 μg + lévonorgestrel 100 μg
Idem avec 7 jours placebo
Pilules contenant du norgestimate
Triphasique
EE 35 μg + norgestimate 180–215–250 μg

Triafemi®NR
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6
Généralités

Contraceptifs OP par voie orale
Pilules contenant un progestatif de 3e génération
Varnoline®NR
Desobel Gé 30®NR
Monophasique
EE 30 μg + désogestrel 150 μg
Varnoline continu®NR
Optideso 30®NR
Monophasique
EE 30 μg + désogestrel 150 μg
(21 cp. actifs + 7 cp. placebo)
Carlin 30®NR
Minulet®NR
Optinesse 30®R
Monophasique
EE 30 μg + gestodène 75 μg
Carlin 20®NR
Harmonet®NR
Meliane®NR
Optinesse 20®R
Monophasique
EE 20 μg + gestodène 75 μg
Mercilon®NR
Desobel Gé 20®NR
Optideso 20®NR
Monophasique
EE 20 μg + désogestrel 150 μg
Melodia®NR
Minesse®NR
Optinesse 15®NR
Monophasique
EE 15 μg + gestodène 60 μg
prise continue : 24 cp. actifs + 4 cp. placebo
PerleaneNR
Triphasique
EE 30–40 μg + gestodène 50–70–100 μg
Pilules contenant un progestatif d'autres générations
Belara®NR
Belara continu®NR
Monophasique
EE 30 μg + chlormadinone 2 mg
Idem avec 7 cp. placebo
Diane®NR
Evepar®NR
Minerva®NR
Monophasique*
EE 35 μg + acétate de cyprotérone 2 mg
Jasmine®NR
Convuline®NR
Drospibel 30®NR
Monophasique
EE 30 μg + drospirénone 3 mg
Idem avec 7 jours placebo
Jasminelle®NR
Belanette®NR
Izeane®NR
Drospibel 20®NR
Monophasique
EE 20 μg + drospirénone 3 mg
Jasminelle Continu®NR
Monophasique
EE 20 μg + drospirénone 3 mg
prise continue : 21 cp. actifs + 7 cp. placebo
Yaz®NR
Monophasique
EE 20 μg + drospirénone 3 mg
prise continue : 24 cp. actifs + 4 cp. placebo
* AMM en contraception dans plusieurs pays européens mais pas en France.
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Notions de base
7
Pilules contenant de l'estradiol
Qlaira®NR
Quadraphasique
prise continue : 26 cp. actifs + 2 placebo
2 cp. : 3 mg de valérate d'estradiol (VE)
5 cp. : 2 mg de VE + 2 mg de diénogest
17 cp. 2 mg de VE et 3 mg de diénogest
2 cp. 1 mg de VE
ZoelyNR
Monophasique
prise continue : 24 cp. actifs + 4 placebo
1,5 mg estradiol + 2,5 mg acétate de nomégestrol
Contraceptifs OP par voie non orale
Evra®
Patch
1 patch à changer tous les 7 jours 3 semaines/4
EE 600 μg (33 μg/24 h) + norelgestromine
6 mg (200 μg/24 h)
Nuvaring®NR
Anneau vaginal
1 anneau 3 semaines/4
EE 2,7 mg (15 μg/24 h) + Etonogestrel 11,7 mg
(120 μg/24 h)
NR
Contraception progestative seule (CP)
De la même façon, les différentes CP peuvent être classées en fonction de plusieurs paramètres. Les CP peuvent être distinguées selon :
■ Le dosage en progestatif :
● microdosées (microprogestatif ou micropilule) ;
● macrodosées (macroprogestatif) : proposé dans certaines situations
hors AMM, l'action antigonadotrope impose une prise quotidienne d'au
moins 20 ou 21 jours avec pas plus de 7 jours d'arrêt.
■ La rythmicité :
● prise discontinue (possible pour les macroprogestatifs) ;
● prise continue (obligatoire pour les microprogestatifs).
■ La voie d'administration :
● orale (comprimé : prise quotidienne) ;
● sous-cutanée (implant) ;
Implant sous-cutanée.
Dispositif intra-utérin.
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8
Généralités
intra-utérine (dispositif intra-utérin ou DIU-LNG) ;
injectable (intramusculaire).
■ La prise en charge par la Sécurité sociale :
● remboursée (R) ;
● non remboursée (NR).
Les tableaux suivants détaillent l'ensemble des contraceptions progestatives disponibles en France.
●
●
Les contraceptions progestatives seules disponibles en France.
Contraceptifs oraux microdosés
Nom
commercial
Molécules
Doses quotidiennes
MicrovalR
Lévonorgestrel
Comprimé de 30 μg
Désogestrel
Comprimé de 75 μg
Cérazette®
Antigone®R
Claréal®R
Optimizette®R
Lactinette®R
Desopop®R
NR
Progestatifs utilisés à doses antigonadotropes (hors AMM)
Classe
thérapeutique
Molécules
Nom commercial
Doses quotidiennes
Pregnane
Acétate de
chlormadinone
Medrogestone
Acétate de
cyprotérone
Luteran® ou
générique
Colprone®
Androcur®
10 mg
10 mg
50 mg
Acétate de
nomégestrol
Promégestone
Lutenyl®
5 mg
Surgestone®
0,5 mg
Molécules
Voie
d'administration
Durée
Contenu en
d'efficacité progestatif
Nexplanon®R
Etonogestrel
Implant sous-cutané 3 ans
68 mg
Mirena®R
Jaydess®R
Lévonorgestrel
Lévonorgestrel
DIU
DIU
5 ans
3 ans
52 mg
13,5 mg
3 mois
150 mg
Norpregnane
Contraception progestative non orale
Dépo-provera®R Médroxyprogestérone IM profonde
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Notions de base
9
Contraceptions mécaniques
Cette catégorie regroupe différents moyens contraceptifs ne contenant aucune
hormone avec des taux d'efficacité extrêmement variables.
DIU au cuivre
■ Différentes formes : en forme de T (NT, TT, UT) ; en forme d'arc (MLCu, par ex.).
DIU au cuivre en forme de T.
DIU au cuivre en forme d'arc.
Différentes tailles : standard adaptée pour les femmes ayant eu des enfants ;
short pour les petits utérus (nulligestes en particulier).
■ Différentes durées d'utilisation : 5 ans pour la plupart ; 10 ans pour les TT.
■
Contraceptions « barrières »
■ Préservatif : masculin, féminin.
■ Barrière mécanique intravaginale :
● types disponibles : diaphragme (différentes formes et tailles , photos B
et C), cape cervicale (photo A) ;
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10
Généralités
impose un apprentissage par un professionnel expérimenté ;
nécessite l'adjonction d'une dose de spermicide pour chaque nouveau
rapport ;
● réutilisable après nettoyage à l'eau tiède et au savon.
Barrière chimique : spermicide (ovules, tampon, éponges).
●
●
■
Contraceptions naturelles
Ces méthodes sont basées sur l'identification de l'ovulation afin d'éviter les rapports sexuels pendant cette période.
Le retrait
Cette méthode impose le retrait du partenaire avant l'éjaculation. Les risques de
grossesse sont réduits, en théorie, si l'éjaculation n'a pas lieu dans le vagin (ni juste
à l'entrée du vagin).
La méthode des températures
Cette méthode permet de repérer la montée thermique correspondant à l'ovulation. Elle impose une prise de température tous les matins à la même heure avant
le lever. Les rapports ne sont autorisés que 3 jours après la montée thermique. La
variabilité de la date ovulatoire devrait en théorie interdire les rapports avant cette
montée thermique, les spermatozoïdes ayant une durée de vie de 5 à 6 jours. Par
ailleurs, de multiples facteurs peuvent interférer sur la température basale (heure
du lever, lever nocturne, infection, etc.).
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Notions de base
11
La méthode Ogino
Cette méthode consiste simplement à éviter les rapports pendant la période
fécondable (8e–17e jour). Elle est basée sur un cycle menstruel théorique avec une
ovulation entre le 12e jour et le 16e jour du cycle. Malheureusement, la variabilité
de l'ovulation, même en présence de cycles réguliers, rend cette méthode faillible.
La méthode basée sur l'étude de la glaire cervicale (Billings)
La glaire cervicale devient plus abondante et translucide durant la période préovulatoire. L'observation de son caractère filant (évaluée par une longueur de plus
de 5 cm entre le pouce et l'index) témoigne de la période féconde se prolongeant
encore pendant 3 jours. Là encore beaucoup de paramètres peuvent modifier
cette glaire (infection, sperme), entraînant une efficacité médiocre de cette technique contraceptive.
La méthode avec lecteur d'ovulation
Ces lecteurs étaient initialement utilisés pour les femmes infertiles. Basé sur le
principe de détection du pic de LH ovulatoire dans les urines du matin, le lecteur indique si la journée est à risque ou non. Ces appareils sont assez onéreux et
comme pour les autres méthodes naturelles, ils n'évitent pas les risques en relation
avec des rapports sexuels antérieurs compte tenu de la durée de vie des spermatozoïdes (jusqu'à 5 jours).
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12
Généralités
Fiche 2
Les contraceptions dites de longue
durée (LARC)
Depuis quelques années, la littérature scientifique distingue très clairement les
contraceptions de longues durées (LARC) de toutes les autres contraceptions. Les
LARC comprennent classiquement les contraceptions intra-utérines et l'implant
sous-cutané. Le caractère «longue durée d'action» de ces contraceptions leur
confère plusieurs spécificités qui méritent d'être discutées.
Pourquoi proposer les LARC ?
Leur efficacité est :
nettement supérieure à toutes les autres méthodes contraceptives (voir
fiche 5) ;
■ indépendante de l'utilisation dans la « vraie vie » : pas de risque d'oubli, pas
d'erreur de prise, pas d'interaction avec les troubles digestifs ;
■ assurée sur une longue durée.
Leur réversibilité est immédiate, nécessitant toutefois l'intervention d'un professionnel à la fois pour la pose et le retrait.
■
Durée d'efficacité
■
■
■
Implant sous-cutané Ë 3 ans.
DIU-Cu Ë 5 à 10 ans.
DIU-LNG Ë 3 ans (modèle short) et 5 ans (modèle standard).
À quelles patientes proposer les LARC ?
Proposées en priorité aux populations à risque de grossesses rapprochées non
désirées (adolescentes, niveau socioculturel défavorisé, difficulté d'observance
d'un autre type de contraception, IVG à répétition, etc.).
■ Peuvent convenir à toutes les femmes qui désirent une contraception de
longue durée.
■
Quand débuter les LARC ?
■
L'implant contraceptif se pose :
● en début de cycle : insertion entre le 1er et le 5e jour du cycle ;
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Notions de base
13
en post-partum : peut être inséré à la maternité chez les femmes à risque
d'être perdues de vue ou lors de la visite post-natale en relais d'une contraception initiée dès le 21e jour du post-partum (orale progestative ou par
préservatifs).
Le DIU :
● en début de cycle (pendant ou juste après les règles le plus souvent) ;
● en post-partum : lors de la visite post-natale en relais d'une contraception initiée dès le 21e jour du post-partum (orale progestative ou par préservatifs) ; dès la maternité chez les femmes à risque d'être perdues de vue
après évaluation de la balance bénéfice-risque (risque d'expulsion majoré,
risque infectieux en cas de conduite sexuelle à risque, absence de contrôle
du DIU, etc.) (voir fiche 39).
●
■
Surveillance
Les LARC ont aussi des effets secondaires imposant un suivi régulier :
● l'implant sous-cutané peut entraîner principalement des troubles du
cycle (voir fiches 23 et 30) ;
● les DIU sont parfois à l'origine d'incidents ou d'accidents dont les
patientes doivent être informées avant la pose (voir fiche 36).
■ Ces contraceptions peuvent être interrompues à tout moment en cas de mauvaise tolérance ou de souhait de grossesse.
■
Les différentes LARC disponibles en 2017 en France.
Efficacité
Composition
Dispositif
intra-utérin
Non hormonal*
Hormonal
Mirena®
Jaydess®
Implant
sous-cutané
Nexplanon®
Durée d'action
Emploi
typique
Utilisation
parfaite
Cuivre (mm2)
375 à 380
Lévonorgestrel
52 mg
13,5 mg
5 ans
0,8
0,6
5 ans
3 ans
0,1
0,1
0,1
0,1
68 mg
étonogestrel
3 ans
0,05
0,05
* voir les noms commerciaux pour prescription fiche 25.
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14
Généralités
Fiche 3
Les contraceptions définitives
Irréversible, la contraception définitive peut concerner l'homme ou la femme, et
est encadrée par une législation précise. L'indication doit donc être motivée et
réfléchie.
Législation
Exclusivement pour les patient(e)s majeur(e)s.
1re consultation préalable à l'intervention :
● demande du ou de la patiente ;
● dossier d'information écrit et attestation de consultation.
■ Délai de réflexion de 4 mois.
■ 2e consultation préalable à l'intervention :
● maintien du désir de contraception définitive ;
● signature du consentement éclairé.
■ Si patient(e) sous tutelle ou curatelle : nécessité de l'accord du juge des Tutelles
après avoir entendu le représentant légal.
■ Remboursées par la Sécurité sociale.
■
■
Techniques
Féminine
■ Voie cœlioscopique :
● sous anesthésie générale ;
● clip ou section des trompes ;
● efficacité immédiate ;
● arrêt de travail 7 jours (en moyenne).
■ Voie hystéroscopique : méthode Essure®* :
● pas d'anesthésie générale ;
● pose d'un dispositif intratubaire bilatéral ;
● efficacité différée à 3 mois : nécessité d'un contrôle radiologique ;
● pas d'arrêt de travail.
● actuellement débattue compte tenu d'effets secondaires rencontrés
chez certaines femmes ;
● sous surveillance ANSM et agence européenne.
*
Le 18 septembre 2017, le groupe Bayer a pris la décision de mettre fin à la commercialisation du
dispositif médical de contraception définitive Essure® dans tous les pays sauf aux États-Unis.
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Notions de base
15
Masculine : voie cutanée (vasectomie)
■ Sous anesthésie locale.
■ Ligature section (occlusion) des canaux déférents.
■ Efficacité différée à 3 mois : nécessité d'un contrôle par spermogramme : vérification de l'azoospermie.
■ Possibilité de cryoconservation du sperme avant le geste.
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16
Généralités
Fiche 4
Mécanisme d'action
des contraceptions
Selon la méthode contraceptive utilisée, le mécanisme d'action peut se situer :
au niveau central (hypothalamo-hypophysaire) : blocage de l'ovulation ;
■ au niveau utérin : atrophie ou inflammation de l'endomètre ;
■ au niveau périphérique :
● col utérin : modification de la glaire cervicale,
● vagin : effet barrière ou toxicité sur les spermatozoïdes.
■
Contraception œstroprogestative
L'effet contraceptif fait intervenir plusieurs mécanismes :
Action antigonadotrope du composé progestatif accentué par la molécule
estrogène (suppression du pic ovulatoire de LH et FSH).
■ Inhibition de la croissance folliculaire.
■ Modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (action liée au
composé progestatif).
■ Atrophie de l'endomètre le rendant plus ou moins inapte à la nidation.
Les mécanismes d'action sont identiques quelle que soit la voie d'administration :
orale, vaginale, transdermique. L'équilibre œstroprogestatif dépend des molécules
estrogéniques et progestatives utilisées et de leurs doses respectives induisant un
climat hormonal propre à chaque association. Ainsi, le large panel de COP permet
une adaptation de la prescription en fonction de la tolérance clinique de chaque
femme.
■
Contraception progestative
L'effet contraceptif des progestatifs à faibles doses fait intervenir plusieurs
mécanismes :
● principalement, modification de la glaire cervicale (épaisse et donc
impropre au passage des spermatozoïdes), d'où l'importance d'une utilisation en continu à heure fixe (pour le lévonorgestrel) ;
● atrophie potentielle de l'endomètre, inapte à la nidation ;
● diminution de la mobilité tubaire ;
● discrète action antigonadotrope (pour le désogestrel).
■
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Notions de base
17
Les mécanismes d'action sont identiques quelle que soit la voie d'administration : orale, intra-utérine, sous-cutanée.
■ L'effet contraceptif des progestatifs à fortes doses fait intervenir plusieurs
mécanismes :
● action antigonadotrope principalement ;
● inhibition de la croissance folliculaire ;
● atrophie profonde de l'endomètre.
Contrairement aux microprogestatifs et en raison de leur effet antigonadotrope, les progestatifs à fortes doses (dite «contraception macroprogestative») induisent un climat d'hypo-estrogénie. En dehors de la contraception
injectable, l'utilisation des progestatifs à fortes doses dans un but contraceptif
n'a pas d'AMM.
Contraception mécanique non hormonale (DIU)
L'effet contraceptif fait intervenir plusieurs mécanismes en relation avec le cuivre :
■ réaction inflammatoire endométriale ;
■ probable toxicité directe sur les spermatozoïdes.
Méthodes barrière
Comme leur nom l'indique, ces méthodes agissent en empêchant le passage des
spermatozoïdes à travers le col utérin. Il s'agit du préservatif masculin ou féminin,
du diaphragme et de la cape cervicale.
Spermicides
Les chlorures de benzalkonium et de miristalkonium sont à la fois spermicides
et antiseptiques. Ils provoquent la rupture de la membrane du spermatozoïde.
Sa destruction s'effectue en deux temps : d'abord destruction du flagelle,
puis éclatement de la tête. Le spermatozoïde ainsi altéré perd son pouvoir
fécondant.
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18
Généralités
Fiche 5
L'efficacité des méthodes
contraceptives
Définie par l'indice de Pearl = nombre de grossesses survenues pour 100 annéesfemmes (soit environ 1 200 cycles).
■ Dite en utilisation parfaite (résultats des essais) ou en utilisation courante (« vraie vie » avec ses risques d'oublis ou de malabsorption : troubles
digestifs, etc.).
Le tableau suivant résume l'efficacité des différentes contraceptions (données
OMS, 2009). Les contraceptions de longue durée sont les plus efficaces. Toutes
les autres contraceptions hormonales semblent avoir une efficacité comparable.
■
Efficacité des différentes contraceptions (adapté de l'OMS 2009).
Pourcentage de femmes concernées par une grossesse
non intentionnelle dans la 1re année d'utilisation
de la contraception
Méthodes
Utilisation courante
Utilisation parfaite
Pilule combinée par voie
orale, patch ou anneau
Pilule microprogestative
8
0,3
Implant progestatif
0,05
0,05
Progestatif injectable
3
0,3
DIU cuivre
0,8
0,6
DIU-LNG
0,2
0,2
Préservatif masculin
Préservatif féminin
15
21
2
5
Diaphragme – cape
16
6
Spermicides
29
18
Éponge contraceptive :
Nullipares
Uni- ou multipares
16
32
9
20
Retrait
27
4
Stérilisation féminine
Stérilisation masculine
0,5
0,15
0,5
0,10
Source : Trussell J. et al., Contraceptive technology : nineteenth revised edition, New York 2007, HAS.
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Notions de base
19
Fiche 6
Les contraceptions d'urgence
La contraception d'urgence (CU) a pour but d'éviter une grossesse non désirée
et de diminuer ainsi le nombre d'IVG. Elle regroupe des méthodes hormonales et
non hormonales et requiert des règles strictes d'utilisation1.
Méthodes utilisées en contraception d'urgence
Il existe deux approches hormonales et une technique non hormonale :
hormonales :
● progestatif seul : lévonorgestrel dosé à 1,5 mg en prise unique (Norlevo®
et ses génériques),
● modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) : acétate
d'ulipristal dosé à 35 mg en prise unique (EllaOne®) ;
■ non hormonale : un DIU-Cu.
Le DIU-LNG n'a pas été étudié dans cette indication, il n'a actuellement aucune place dans ce contexte.
■
Mécanismes d'action
Le mécanisme d'action est variable selon la méthode.
méthode utilisant du lévonorgestrel :
● interférence avec le pic de LH et inhibition de l'ovulation uniquement si
prescrit en phase préovulatoire,
● diffère ou inhibe la croissance folliculaire ;
■ méthode utilisant de l'acétate d'ulipristal :
● inhibition de la croissance folliculaire en première partie de cycle,
● retard ou inhibition du pic de LH,
● retard de la rupture folliculaire 3 à 5 jours après la prise même après le
pic de LH ;
■ méthode utilisant un DIU-Cu :
● effet toxique direct du cuivre sur les gamètes,
● action inflammatoire sur l'endomètre rendu impropre à la nidation.
■
1
HAS, Fiche Mémo Contraception d'urgence, décembre 2013, mise à jour juillet 2015.
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20
Généralités
Indications
La CU ne doit pas être utilisée comme seul moyen contraceptif, elle assure un
«rattrapage» dans certaines circonstances :
■ rapport non protégé ;
■ accident de préservatif ;
■ oubli de pilule (voir fiche 13), vomissements ou diarrhée profuse, etc. ;
■ viol ;
■ expulsion d'un DIU.
Son utilisation est, dans ces cas, préconisée quelle que soit la date du rapport à
risque dans le cycle.
Délai d'utilisation
Un recours à la CU est possible dans les 3 à 5 jours suivant le rapport à risque de
grossesse :
■ Lévonorgestrel :
● dès que possible après le rapport non ou mal protégé ;
● jusqu'à 72 h soit 3 jours après celui-ci (idéalement dans les 12 h) ;
● quel que soit le moment du cycle (sauf en cas de retard de règles ou
doute sur une grossesse débutante).
■ Acétate d'ullipristal :
● dès que possible après le rapport non ou mal protégé ;
● jusqu'à 120 h soit 5 jours après celui-ci ;
● quel que soit le moment du cycle (sauf en cas de retard de règles ou
doute sur une grossesse débutante).
■ DIU-Cu :
● après examen gynécologique s'assurant de l'absence de contre-indication ;
● jusqu'à 120 h, soit 5 jours après le rapport non ou mal protégé.
Efficacité
L'efficacité diminue avec le délai de prise après le rapport à risque de grossesse :
pour la CU contenant du lévonorgestrel :
● le taux de grossesse après utilisation varie selon les études (2,15 % si
utilisée dans les 72 h),
● efficacité plus faible en cas d'association à des inducteurs enzymatiques
ou en cas d'obésité ;
■ pour la CU contenant de l'acétate d'ulipristal :
● le taux de grossesse après utilisation varie selon les études (1,36 % si
utilisée dans les 72 h),
● efficacité plus faible en cas d'association à des inducteurs enzymatiques
ou en cas d'obésité ;
■
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Notions de base
■
21
pour la CU par DIU-Cu :
● efficacité proche de 100 %, le taux de grossesse après insertion est de 0,09 %,
● assure une contraception régulière par la suite.
L'association du préservatif est toujours recommandée jusqu'à la
survenue des règles pour les CU hormonales.
En cas de CU hormonale, si vomissements dans les 3 heures ou forte
diarrhée, reprendre immédiatement un comprimé.
Comment se procurer une contraception d'urgence ?
La CU est accessible :
■ Pour les jeunes mineures d'au moins 15 ans :
● gratuitement et anonymement dans les infirmeries scolaires et universitaires, les pharmacies, les centres de planification et d'éducation familiale (CU hormonale) ;
● sur simple demande sans justificatif ;
● sans ordonnance ni examen gynécologique.
■ Pour les femmes majeures :
● dans les pharmacies, les centres de planification et d'éducation familiale ;
● sur simple demande sans justificatif, ni examen gynécologique obligatoire ;
● sans ordonnance (non remboursée) ou sur prescription (remboursée à
65 %).
■ Dans tous les cas, la prescription peut être anticipée, discutée et prescrite :
● lors d'une consultation antérieure ;
● simultanément à la prescription de toute contraception, en particulier
lors de la 1re consultation de contraception.
Surveillance après prescription
Deux questions doivent se poser après utilisation de la CU :
son efficacité ;
■ la mise en place d'une contraception régulière efficace en relais.
■
Efficacité
■ Prévoir de réaliser un test de grossesse :
● si retard de règles de plus de 5 à 7 jours après date attendue ;
● si saignements anormaux à la date prévue des règles ;
● si signes évocateurs de grossesse.
■ En cas d'échec :
● un recours à une IVG est toujours possible,
● la poursuite de la grossesse est envisageable si la femme le souhaite.
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22
Généralités
Contraception régulière en relais
Réévaluer la contraception antérieure et la modifier si besoin.
■ Instaurer une contraception régulière si la patiente n'en n'utilisait pas (voir
fiche 18).
■ Si un DIU-Cu a été choisi comme contraception d'urgence, prévoir un suivi
classique suite à une insertion de DIU (voir fiche 25).
■
Doit-on prescrire systématiquement
une CU en association à une contraception régulière ?
Toute consultation abordant le thème de la contraception doit consacrer un
temps à l'information sur la contraception d'urgence permettant :
■ d'expliquer ses modalités et notamment son caractère habituellement
exceptionnel ;
■ d'établir une prescription afin que la patiente en dispose rapidement si besoin.
Précautions d'emploi
Les précautions d'emploi sont rares et dépendent du type de CU :
Lévonorgestrel :
● déconseillé en cas de risque de grossesse ectopique (ATCD salpingite ou
de GEU) ;
● en cas d'allaitement en cours, par précaution, éviter les tétées dans les
8 heures qui suivent l'absorption du lévonorgestrel ;
● poursuite de la contraception habituelle.
■ Acétate d'ulipristal :
● non recommandé en cas d'insuffisance hépatique ou d'asthme sévère ;
● en cas d'allaitement, par précaution tirer et jeter le lait pendant une
semaine ;
● poursuite de la contraception habituelle avec un risque potentiel de
diminution de son efficacité.
■ DIU-Cu :
● s'assurer de l'absence d'infection en cours ;
● recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae au
moindre doute, en cas de partenaires multiples, d'antécédent d'infection
sexuellement transmissible, âge < 25 ans, infection génitale haute en cours
ou récente2.
■
2
HAS, Fiche Mémo Contraception d'urgence, décembre 2013, mise à jour juillet 2015.
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Notions de base
23
Interactions médicamenteuses
Elles dépendent du type de CU :
Hormonales (lévonorgestrel, acétate d'ulipristal) :
● tout médicament inducteur enzymatique (voir fiche 41) va diminuer
l'efficacité de ces CU ;
● si CU par acétate d'ulipristal, diminution potentielle de l'efficacité des
contraceptions hormonales utilisées.
■ DIU-Cu : aucune.
■
En pratique : message à délivrer aux patientes
Un seul rapport non protégé suffit.
Ne comptez pas les jours.
Prendre la contraception d'urgence le plus vite possible.
Protégez les rapports suivants jusqu'aux règles.
En cas de retard de règles de plus de 5 jours ou de saignements anormaux : test de
grossesse et consultation médicale.
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CHAPITRE
2
La contraception
en consultation
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 7. Première consultation pour demande de contraception
■■ Fiche 8. Facteurs de risque cardiovasculaire
■■ Fiche 9. Contraception en l'absence de pathologie
■■ Fiche 10. Suivi d'une contraception œstroprogestative en l'absence de
pathologie
■■ Fiche 11. Suivi d'une contraception progestative en l'absence de pathologie
■■ Fiche 12. Suivi d'une contraception intra-utérine en l'absence de pathologie
■■ Fiche 13. Les oublis de contraception en pratique
■■ Fiche 14. Dispositif intra-utérin chez la nullipare
■■ Fiche 15. Les informations utiles
■■ Fiche 16. Contraception des jeunes femmes mineures
■■ Fiche 17. Contraception hormonale sans règles
■■ Fiche 18. Relais des différentes contraceptions
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26
Généralités
Fiche 7
Première consultation pour
demande de contraception
La première consultation pour demande de contraception constitue une rencontre privilégiée, souvent redoutée par la très jeune fille. Il s'agit d'une consultation longue qui doit être menée avec rigueur car le recueil des informations
est fondamental pour la prise en charge et la prescription de la contraception.
Délicatesse, discrétion, douceur et confidentialité sont les clés d'une relation de
confiance essentielle. Ainsi, si la jeune femme est accompagnée, un temps de la
consultation sera mené en tête à tête.
Interrogatoire
Temps essentiel de cette consultation, il permet de :
Situer la jeune fille dans son contexte familial, affectif, scolaire ou professionnel :
● consultation de sa propre initiative ou suite à l'intervention d'un tiers ;
● sexualité envisagée ou déjà initiée (conduites à risque, violence subie) ;
● pratique sportive : régulière, intensive ;
● contexte socioculturel.
■ Recueillir ses antécédents :
● personnels, médicaux et chirurgicaux ;
● familiaux : vasculaires, métaboliques et carcinologiques.
■ Préciser ses thérapeutiques éventuelles :
● repérer les médicaments inducteurs enzymatiques, tératogènes, à risque
de saignement, etc.
● apprécier sa régularité ou ses difficultés à les suivre.
■ Interroger sur son cycle menstruel et ses règles :
● âge des premières règles ;
● régularité du cycle, notion de syndrome prémenstruel ;
● caractéristiques des règles : durée, abondance, douleurs ;
● existence de métrorragies ;
● utilisation de tampons périodiques ou coupe menstruelle.
■ Évaluer sans pression ses connaissances :
● de la physiologie féminine, en particulier du cycle menstruel ;
● des différents types de contraceptions et de l'idée qu'elle en a.
■ Noter les évolutions pondérales :
● poids habituel, poids actuel ;
● habitudes alimentaires, conduites restrictives, etc.
■
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La contraception en consultation
■
■
27
Vérifier ses vaccinations :
● sérologie de la rubéole ;
● vaccination contre l'infection à papillomavirus humain (HPV).
Noter ses addictions éventuelles : tabac, alcool, toxiques.
Examen clinique
Complément indispensable de l'interrogatoire, il permet de :
Recueillir systématiquement les données suivantes :
● poids, taille et calcul de l'IMC ;
● rapport taille/hanche en cas de surpoids ;
● pression artérielle ;
● migraine avec ou sans aura.
■ Examiner systématiquement :
● l'abdomen ;
● la peau : acné, pilosité ;
● l'état veineux ;
● les seins à la recherche d'un nodule ou d'un écoulement.
■ Proposer un examen pelvien non systématique lors de cette première consultation, en précisant son caractère indolore et en détaillant ses différentes étapes :
● état du périnée, de la vulve et de l'hymen ;
● examen du vagin et du col après introduction prudente d'un petit
spéculum ;
● réalisation d'un frottis cervical selon les recommandations : après 25 ans
et si sexualité déjà initiée ;
● appréciation de la taille et morphologie utérine et ovarienne lors d'un
toucher vaginal délicat.
■
Prescription d'examens complémentaires
Le plus souvent, aucune prescription biologique ou radiologique n'est nécessaire
à l'issue de cette première consultation. Peuvent néanmoins se justifier chez certaines jeunes femmes :
■ Un bilan biologique :
● métabolique : en cas de surpoids, de troubles alimentaires ou d'antécédents familiaux métaboliques ou vasculaires Ë glycémie, bilan lipidique ;
● hormonal en cas de troubles du cycle ou de galactorrhée Ë prolactine,
TSH, etc. ;
● hémostase en cas d'antécédent thromboembolique familial Ë voir
fiche 52.
■ Un bilan échographique :
● pelvien au moindre doute à l'examen clinique ou à l'interrogatoire ;
● mammaire en cas d'anomalie clinique.
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28
Généralités
Quels choix contraceptifs ?
À l'issue de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des éventuels examens complémentaires, l'offre contraceptive chez la jeune fille sera détaillée. Beaucoup
de pédagogie et d'adaptation individuelle sont indispensables à ce stade de la
consultation.
■ Pour chacune des contraceptions possibles, des précisions les plus objectives
seront apportées concernant :
● son mécanisme d'action en se rapportant à la physiologie de la femme ;
● son efficacité ;
● les contraintes nécessaires en termes d'utilisation et de surveillance ;
● les « petits » effets secondaires fréquents lors du début de la
contraception ;
● les effets délétères plus importants et leur fréquence ;
● les bénéfices secondaires attendus.
■ Le choix final dépend :
● du souhait de la jeune femme ;
● du contexte de vie ;
● de sa sexualité ;
● des pathologies éventuelles personnelles et familiales ;
● des prises médicamenteuses.
■ La place des préservatifs, seul moyen actuel de lutte contre les IST, sera ­toujours
précisée.
Prescription d'une COP
Pour une grande majorité, à l'issue de cette première consultation, le choix
s'oriente vers une COP par voie orale. On prescrit alors une :
■ COP de 2e génération :
● en première intention ;
● en proposant éventuellement les plaquettes contenant 7 comprimés
placebo pour éviter les oublis de reprise ;
● en la débutant dès le premier jour des règles ;
● ou en l'initiant immédiatement, après avoir éliminé une grossesse (méthode Quick- Start) ;
● en conseillant l'utilisation d'une alarme ou d'un réveil ;
● en détaillant la conduite à tenir en cas d'oubli (voir fiche 13).
■ En discutant la place des COP contenant du norgestimate :
● en cas d'acné modérée ;
● selon les mêmes conseils que précédemment ;
● en précisant que cette COP n'existe qu'avec une période d'arrêt de
7 jours et est non remboursée.
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La contraception en consultation
29
Prescription d'une CP
En cas de contre-indication aux COP, le choix initial peut se porter vers une
contraception progestative :
■ Par voie orale :
● en privilégiant celle contenant du désogestrel : moins d'exigence horaire de prise (12 h versus 2 à 3 h pour celle contenant du
lévonorgestrel) ;
● en la débutant dès le premier jour des règles ;
● en conseillant l'utilisation d'une alarme ou d'un réveil ;
● en détaillant la conduite à tenir en cas d'oubli (voir fiche 13).
■ Par voie sous-cutanée :
● proposée, en cas de risque majeur d'oublis ou d'antécédent d'IVG ;
● en l'insérant en début de règles (avant le 5e jour).
■ Par voie intra-utérine : habituellement non proposé en première intention
mais possible en fonction du contexte clinique.
Prescription d'un DIU
Principalement souhaité par les jeunes femmes ne désirant pas de contraception
hormonale :
■ DIU-Cu short ou mini :
● surtout en cas de partenaire régulier ;
● après vérification du prélèvement bactériologique si femme à risque
d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec un nouveau
partenaire ou plus d'un partenaire dans la dernière année ou si le partenaire régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum une recherche de
Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose (recommandations HAS) ;
● en l'insérant pendant ou juste après les règles.
■ DIU-LNG : habituellement non proposé en première intention.
L'éducation vis-à-vis des effets secondaires et risques potentiels (infection, grossesse, GEU) doit être réalisée avant la pose du DIU. Au moindre doute (saignements anormaux, douleur, leucorrhées), une consultation médicale rapide est
indispensable.
Prescription d'une contraception d'urgence
L'éducation vis-à-vis de la contraception d'urgence (voir fiche 6) représente une
étape majeure de cette première consultation. Il est recommandé de faire une
prescription afin que la jeune patiente puisse l'utiliser rapidement après l'éventuel
rapport à risque.
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30
Généralités
Éducation vis-à-vis des infections
sexuellement transmissibles
L'éducation vis-à-vis de la prévention des infections sexuellement transmissibles
(IST) constitue une autre étape essentielle de cette première consultation. Il est
toujours utile d'insister sur l'importance de l'utilisation du préservatif qui sera
détaillée et de préciser qu'il s'agit du seul moyen efficace actuel de lutte contre les
IST et en particulier celle liée au VIH.
Mots-clés de la première consultation
délicatesse ;
discrétion ;
confidentialité ;
douceur ;
mise en confiance ;
pédagogie ;
examen clinique non obligatoire si pas de signe d'appel.
Synthèse de l'interrogatoire
Caractéristiques sociales : âge ; contexte familial ; compagnon ; centres d'intérêt Ë
activité sportive ; études ou profession.
Caractéristiques cliniques : poids, taille, tour de taille, tour de hanche, calcul de
l'indice de masse corporelle (IMC).
Antécédents personnels : migraine ; maladies chroniques ; épilepsie ; chirurgie.
Traitements en cours : inducteurs enzymatiques ; antibiothérapie au long cours ;
immunosuppresseurs.
Consommation de toxiques : tabac ; cannabis ; alcool ; autres drogues.
Antécédents familiaux : vasculaires veineux et artériels ; métaboliques (diabète, dyslipidémie, etc.) ; carcinologiques ; maladies chroniques.
Antécédents gynécologiques : âge des premières règles, caractéristiques du cycle
menstruel : durée du cycle, durée des règles, abondance des règles, dysménorrhée ;
mastodynies ; date des dernières règles ; grossesse antérieure (IVG, fausse couche) ;
infection gynécologique.
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La contraception en consultation
31
Fiche 8
Facteurs de risque cardiovasculaire
L'ensemble des facteurs de risque vasculaire doit être évalué avant toute prescription de contraception hormonale, en particulier œstroprogestative. Il faut distinguer les facteurs de risque artériel des facteurs de risque veineux.
Le tableau ci-dessous résume ces facteurs de risque.
Facteurs de risque artériel
Facteur de risque veineux
Antécédent familial de maladie cardiovasculaire
chez un apparenté du 1er degré âgé de moins de
55 ans (parent masculin) ou de moins de 65 ans
(parent féminin)
Tabagisme actif ou stoppé depuis moins de 3 ans
HTA ou traitement antihypertenseur
Diabète traité ou non
Obésité
Âge > 35 ans
Migraine avec aura
HDL-cholestérol < 0,40 g/l (alors qu'un
taux > 0,60 g/l est protecteur)
Antécédent familial de maladie
veineuse thromboembolique chez
un apparenté du 1er degré âgé de
moins de 60 ans
Obésité
Âge > 35 ans
Thrombophilie biologique
Facteurs associés (plâtre, avion,
alitement, cancer, sclérothérapie)
Le tableau ci-dessous indique les seuils de LDL-cholestérol à prendre en compte
en association avec les autres facteurs de risque artériels. Il est cependant évident
que dans le contexte de la contraception, il n'est utile que pour des facteurs de
risque mineurs et bien contrôlés sous traitement. S'il existe plus de 2 ou 3 facteurs
de risque artériel, même bien équilibrés, la contraception combinée est contreindiquée dans la majorité des cas.
Valeur seuil de LDL-cholestérol tolérée en fonction du nombre de facteur
de risque cardiovasculaire associé.
Nombre de facteurs de risque
Aucun autre facteur de risque
Un autre facteur de risque
2 autres facteurs de risque
3 autres facteurs de risque ou plus
Seuil de LDL accepté
< 2 g/l
< 1,90 g/l
< 1,60 g/l
< 1,30 g/l
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32
Généralités
Fiche 9
Contraception en l'absence
de pathologie
La prescription de la première contraception dépend des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique détaillées dans la fiche 7.
La jeune patiente aura un large choix contraceptif s'il n'existe :
■ aucune pathologie personnelle ;
■ aucun antécédent familial métabolique, vasculaire, carcinologique, etc. ;
■ aucune prise médicamenteuse pouvant interférer avec certaines stratégies
contraceptives ;
■ aucun facteur de risque vasculaire ;
■ aucune conduite à risque d'IST.
Le rôle du prescripteur est alors de détailler les différentes options qui s'offrent à la
jeune femme, avec leur efficacité respective (voir fiche 5). La notion de remboursement par l'assurance maladie est un élément à prendre en compte. La jeune
femme peut donc décider, en accord avec le prescripteur, la stratégie contraceptive la plus adaptée à son mode de vie.
Le plus souvent, à l'issue de cette réflexion, une ordonnance de contraception
orale combinée sera réalisée. L'utilisation des associations comprenant des comprimés placebo peut être proposée afin d'éviter les oublis de reprise après les
7 jours d'arrêt. Si la jeune femme craint de ne pas pouvoir s'astreindre à la régularité d'une prise orale quotidienne, les autres voies d'administration pourront être
proposées, qu'elles soient vaginale, transdermique, sous-cutanée ou intra-utérine.
Un premier choix contraceptif doit s'évaluer quelques mois après son initiation
(voir fiches 10 à 12).
En fonction de la tolérance gynécologique tant pelvienne que mammaire, de la
compliance et des éventuels effets secondaires, une adaptation sera proposée.
L'évaluation régulière de l'option initialement choisie permet d'en optimiser la
balance bénéfice/risque.
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La contraception en consultation
33
Prescription d'une contraception orale en l'absence
de pathologie : algorithme
Contraception orale
COP 2e génération remboursée
Ou COP contenant du norgestimate
Bonne tolérance
sans facteur
de risque
Poursuite
Mauvaise tolérance
sans facteur
de risque
COP 3e ou autres générations,
CP ou contraceptions non
orales
COP contenant E2
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34
Généralités
Prescription d'une contraception non orale en l'absence
de pathologie : algorithme
Contraception non orale
Contraception
hormonale
COP : Patch ou anneau
CP : implant ou DIU-LNG
Bonne
tolérance
Poursuite
Mauvaise
tolérance
Changement de
contraception*
Contraception
non hormonale
DIU-Cu
Bonne
tolérance
Poursuite
Mauvaise
tolérance
Changement de
contraception*
*Dépend du choix initial : DIU-Cu par exemple si contraception
hormonale initiale, etc.
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La contraception en consultation
35
Fiche 10
Suivi d'une contraception
œstroprogestative
en l'absence de pathologie
Les consultations de suivi permettent d'assurer d'une part la surveillance clinique
et biologique des différentes contraceptions et d'autre part de résoudre les éventuels effets secondaires mineurs. Les effets secondaires plus importants sont
détaillés dans des fiches dédiées (dans la partie 4). La balance bénéfice-risque doit
être réévaluée à chacune de ces consultations.
Consultations de suivi
Interrogatoire
■ Vérifier la bonne observance et l'utilisation adéquate (fonction de la voie
d'administration).
■ Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs).
■ Rechercher les signes de mauvaise tolérance : nausées, céphalées, saignements,
mastodynies, céphalées, migraines, etc.
Examen clinique
■ Poids.
■ Pression artérielle.
■ Examen pelvien et mise à jour du frottis du col utérin (après 25 ans).
■ Examen mammaire.
■ État cutané.
■ État veineux.
Biologie
■ Bilan lipidique (cholestérol total, triglycérides) 3 à 6 mois après l'initiation et si
normal tous les 5 ans en l'absence de facteur de risque associé.
■ Glycémie à jeun, selon le même rythme que le bilan lipidique..
■ Sérologies (rubéole, toxoplasmose) si non disponibles antérieurement.
Rythmicité
■ 3 à 6 mois après l'initiation.
■ Puis une fois par an en l'absence d'effets secondaires.
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36
Généralités
Gestion des effets secondaires mineurs
Saignements
Test de grossesse au moindre doute.
■ Vérifier l'absence d'infection vaginale.
■ S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire).
■ Si bilan négatif et COP faiblement dosée (15 ou 20 μg) :
● effet secondaire fréquent en début d'utilisation des COP ;
● si persistance après 3 à 6 mois Ë préférer les contraceptions à 30 μg ou
35 μg d'EE afin d'assurer un freinage de l'axe gonadotrope suffisant.
■
Mastodynie
■ Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.
■ Évaluer la durée et l'intensité des douleurs :
● si mineures Ë essai progestérone locale ;
● si majeures Ë modification de la COP pour une association à climat
moins estrogénique.
Prise de poids
■ Évaluation des règles hygiénodiététiques.
■ Évaluation de l'activité physique.
■ Évaluation des symptômes associés.
■ Modification du climat hormonal de la pilule (changement de molécule, de
dose d'EE, etc.).
Ajustement aux souhaits de la jeune femme
Schéma sans règles
■ Si COP avec phase d'arrêt, enchaîner les plaquettes : attention si plus de 3 à
6 plaquettes sans interruption Ë risque important de métrorragies.
■ Si COP avec comprimé placebo (changement de couleur), ne pas oublier de
signaler à la jeune femme d'enchaîner uniquement les comprimés actifs.
Difficulté d'observance
■ Proposer les autres voies d'administration de la COP en l'absence de facteur de
risque vasculaire (voie vaginale ou voie transdermique).
■ Proposer les contraceptions de longue durée d'action (implant, DIU).
Sans hormones, évaluer les conduites sexuelles à risque
Si femme à risque d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec un
nouveau partenaire ou plus d'un partenaire dans la dernière année ou si le partenaire
régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum une recherche de Chlamydiae
trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose d'un DIU (recommandations HAS).
■ Si négatif Ë DIU-Cu.
■
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La contraception en consultation
37
Fiche 11
Suivi d'une contraception
progestative en l'absence
de pathologie
Le suivi des contraceptions progestatives est important compte tenu de leur
moins bonne tolérance, notamment en termes de contrôle du cycle menstruel, comparativement aux COP. Il est ainsi utile d'expliquer à l'initiation et
lors du suivi les différents effets secondaires potentiels et ainsi de rassurer la
femme.
Les contraceptions progestatives (orale, sous-cutanée, intra-utérine) sont souvent choisies pour leur neutralité sur le plan métabolique et vasculaire. Seule
la contraception progestative intramusculaire, peu utilisée en France, entraîne
des modifications des paramètres métaboliques et un sur-risque vasculaire.
Consultations de suivi
Interrogatoire
Vérifier la bonne observance et l'utilisation adéquate (fonction de la voie
d'administration).
■ Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs).
■ Rechercher les signes de mauvaise tolérance : nausées, céphalées, saignements,
mastodynies, céphalées, migraines, etc.
■
Examen clinique
■ Poids.
■ Pression artérielle.
■ Examen pelvien et mise à jour du frottis du col utérin (après 25 ans).
■ Examen mammaire.
■ État cutané.
Rythmicité
■ 3 à 6 mois après l'initiation.
■ Puis une fois par an en l'absence d'effets secondaires.
■ Vérifier le délai d'utilisation afin de programmer le renouvellement de la CP :
implant et le DIU-LNG (petite taille) valable 3 ans ou le DIU-LNG (standard)
valable 5 ans.
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38
Généralités
Gestion des effets secondaires mineurs
Saignements
C'est l'effet indésirable le plus fréquent, à l'origine de la majorité des arrêts de la
méthode :
■ Test de grossesse au moindre doute.
■ S'assurer de la régularité de prise par voie orale (horaire de prise et oubli de
comprimés).
■ Rechercher une interaction médicamenteuse (voir fiche 41).
■ Vérifier l'absence d'infection vaginale (surtout en cas de DIU-LNG).
■ S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire).
■ Si utilisation d'un traitement anticoagulant, s'assurer de l'absence de surdosage.
■ Si bilan négatif :
● effet secondaire fréquent en début d'utilisation des CP ;
● si persistance après 3 à 6 mois Ë discuter le changement de type
de contraception : passage à une COP si autorisée ou contraception
mécanique.
Aménorrhée
■ Test de grossesse au moindre doute (rechercher oubli de comprimé).
■ Si patiente satisfaite de l'aménorrhée Ë poursuite de la méthode.
■ Si l'aménorrhée n'est pas souhaitée par la patiente Ë discuter du changement
pour un autre mode de contraception.
Mastodynie
■ Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.
■ Évaluer la durée et l'intensité des douleurs :
● si mineur Ë essai progestérone locale ;
● si majeur Ë modification de la CP pour un autre mode de contraception.
Prise de poids
■ Évaluer les règles hygiénodiététiques.
■ Évaluer l'activité physique.
■ Évaluer les symptômes associés.
■ Rarement à l'origine de l'arrêt de la contraception.
Acné
Évaluation de son importance :
■ Si mineure Ë association à des soins locaux.
■ Si majeure Ë modification de la CP pour un autre mode de contraception.
Ë Avis dermatologique.
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La contraception en consultation
39
Douleurs pelviennes ou leucorrhées en cas de DIU-LNG
La conduite à tenir et les éventuels traitements sont détaillés fiche 12.
Ajustement aux souhaits de la jeune femme
Difficulté d'observance de la contraception par voie orale
■ Proposer les autres voies d'administration de la CP (implant ou DIU-LNG).
■ Proposer une COP par voie extradigestive si autorisée (anneau ou patch).
■ Proposer une contraception mécanique.
Souhait d'une contraception non hormonale
Évaluer les conduites sexuelles à risque :
■ Si femme à risque d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec
un nouveau partenaire (dans les 3 mois) ou plus d'un partenaire dans la dernière année ou si le partenaire régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum
une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose
(recommandations HAS).
■ Si négatif Ë DIU-Cu possible.
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40
Généralités
Fiche 12
Suivi d'une contraception
intra-utérine en l'absence
de pathologie
Le suivi des contraceptions intra-utérines dépendra du type de DIU utilisé.
Certains éléments de surveillance sont toutefois communs aux deux types de
DIU. Il est essentiel d'expliquer avant l'insertion puis lors du suivi les risques potentiels des DIU. Une consultation de suivi est toujours organisée rapidement (dans
un délai d'1 à 2 mois) après l'insertion afin d'évaluer la tolérance immédiate de
cette contraception.
Consultations de suivi
Interrogatoire
Rechercher les signes de mauvaise tolérance :
● douleurs pelviennes spontanées quel que soit le jour du cycle ;
● douleurs ou gêne lors des rapports sexuels ;
● troubles des cycles ;
● anomalies des règles, aménorrhée ou spottings (fréquents avec le DIULNG) ou ménorragies (fréquentes avec le DIU-Cu) ;
● céphalées – migraines ;
● troubles de la libido ;
● mastodynies.
■ Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs enzymatiques) bien qu'il n'existe que peu d'informations sur les interactions médicamenteuses avec le DIU-LNG.
■
Examen clinique
■ Poids.
■ Pression artérielle.
■ Examen pelvien et mise à jour si besoin du frottis du col utérin (après
25 ans).
■ Recherche de leucorrhées anormales.
■ Vérification du fil (coupe si nécessaire).
■ Examen mammaire.
■ État cutané.
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La contraception en consultation
41
Rythmicité
1 à 2 mois après l'insertion.
■ Puis au minimum une fois par an en l'absence d'effets secondaires.
■ Vérifier à chaque consultation de suivi le délai d'utilisation afin de programmer
le renouvellement du DIU : DIU-Cu valable entre 5 et 10 ans, DIU-LNG (petite
taille) valable 3 ans et DIU-LNG (standard) valable 5 ans.
■
Gestion des effets secondaires
Les risques de la contraception intra-utérine sont globalement peu fréquents.
Cependant, en cas de survenue d'effets secondaires, il convient d'éliminer des
événements potentiellement graves comme une grossesse extra-utérine ou une
infection pelvienne haute.
DIU-Cu
Ménorragies : effet indésirable le plus fréquent
■ S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire) : réalisation d'une échographie pelvienne au moindre doute.
■ Si utilisation d'un traitement anticoagulant :
● s'assurer de l'absence de surdosage ;
● discuter d'une modification éventuelle du traitement anticoagulant si
utilisation des nouvelles molécules (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) Ë
discuter switch éventuel pour AVK.
■ NFS au moindre doute si ménorragies importantes et prolongées.
■ Si bilan négatif :
● essai de traitement par acide méfénamique ou traitement antifibrinolytique à prendre lors de règles très abondantes ;
● si persistance après 3 à 6 mois Ë discuter le changement de type de
DIU.
Métrorragies
■ Test de grossesse au moindre doute (éliminer une GEU).
■ Recherche indispensable d'une pathologie organique Ë échographie pelvienne, prélèvement vaginal (éliminer une infection).
■ Vérification du bon positionnement du DIU dans la cavité utérine.
Mastodynie
■ Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.
■ Évaluer la durée et l'intensité des douleurs Ë essai progestérone locale.
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42
Généralités
Douleurs pelviennes
Test de grossesse (éliminer une GEU).
■ Prélèvement vaginal au moindre doute (éliminer une infection).
■ Échographie pelvienne :
● si kyste d'allure fonctionnelle Ë surveillance échographique à 3 mois en
première partie de cycle ;
● si autre pathologie Ë discuter la meilleure stratégie thérapeutique et
contraceptive en fonction de l'étiologie ;
● vérification du bon positionnement du DIU dans la cavité utérine.
■
Leucorrhées
Prélèvement vaginal.
■ Si infection documentée Ë traitement adapté et discuter ablation du DIU (en
cas de risque de maladie pelvienne inflammatoire chronique).
■
DIU-LNG
Quelques particularités liées au lévonorgestrel peuvent être à l'origine des troubles
spécifiques et imposent une surveillance adaptée au DIU-LNG.
Troubles des règles
■ Aménorrhée : effet secondaire souvent recherché survenant fréquemment
après plusieurs mois d'utilisation :
● si patiente satisfaite de l'aménorrhée Ë poursuite de la méthode ;
● si l'aménorrhée n'est pas souhaitée par la patiente Ë discuter du changement pour un autre mode de contraception.
■ Métrorragies-spottings : effet secondaire fréquent lors des premiers mois d'utilisation. Si persistance :
● s'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire) :
réalisation d'une échographie pelvienne et d'un prélèvement bactério­
logique au moindre doute ;
● si bilan négatif et persistance après 6 mois : discuter le changement de
contraception.
Mastodynie
■ Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.
■ Évaluer la durée et l'intensité des douleurs Ë essai progestérone locale.
Prise de poids
■ Évaluer les règles hygiénodiététiques.
■ Évaluer l'activité physique.
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La contraception en consultation
■
■
43
Évaluer les symptômes associés.
Possible avec ce DIU mais rarement à l'origine du retrait du DIU-LNG.
Acné
Évaluation de son importance :
■ Si mineure Ë association à des soins locaux.
■ Si majeure Ë avis dermatologique.
Ë Discuter un changement de contraception.
Douleurs pelviennes
■ Test de grossesse (éliminer une GEU).
■ Prélèvement vaginal au moindre doute (éliminer une infection).
■ Échographie pelvienne :
● si kyste d'allure fonctionnel Ë surveillance échographique à 3 mois en
première partie de cycle ;
● si autre pathologie Ë discuter la meilleure stratégie thérapeutique et
contraceptive en fonction de l'étiologie.
Leucorrhées
■ Prélèvement vaginal.
■ Si infection documentée Ë traitement adapté et discuter ablation du DIU
(risque de maladie pelvienne inflammatoire chronique).
Ajustement aux souhaits de la jeune femme
Retrait
■ Il peut être effectué à tout moment en cas de projet de grossesse.
■ Un changement de type de DIU est toujours possible en cas d'effet secondaire
mineur lié au type de DIU :
● remplacer un DIU-Cu par un DIU-LNG en cas de ménorragies ;
● remplacer un DIU-LNG par un DIU-Cu en cas d'effets secondaires dus
au lévonorgestrel.
Conduite à risque d'IST
■ Il est habituel de ne pas proposer ce type de contraception en cas de vie
sexuelle à risque d'IST.
■ Importance de l'utilisation concomitante de préservatif en cas de changement
de partenaire.
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44
Généralités
Fiche 13
Les oublis de contraception
en pratique
Les oublis ou erreurs d'utilisation de la contraception sont à l'origine de la majorité
des grossesses non désirées. L'éducation des femmes est donc une étape essentielle des consultations pour contraception. L'anticipation de la prescription de la
contraception d'urgence pourrait être utile dans ce contexte.
Conduite à tenir en cas d'oubli d'une COP par voie orale
Oubli de moins de 12 h (simple retard) Ë faible risque de grossesse
■ Prendre le comprimé oublié le plus vite possible.
■ Continuer la plaquette normalement.
■ Contraception d'urgence inutile.
Oubli de plus de 12 h Ë risque élevé de grossesse
■ Dans les 7 premiers jours de la plaquette œstroprogestative Ë période la plus risquée :
● si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli : prendre une
contraception d'urgence le plus rapidement possible (voir fiche 6) ;
prendre le comprimé oublié dès que possible ; continuer la plaquette normalement ; préservatif systématique les 7 jours suivants ;
● si pas de rapport dans les 5 jours précédant l'oubli : prendre le comprimé oublié dès que possible ; continuer la plaquette normalement ; préservatif systématique les 7 jours suivants.
■ Oubli en milieu de plaquette :
● reprendre le comprimé oublié (il est possible de prendre 2 comprimés
en même temps) ;
● pas de précaution supplémentaire ;
● poursuivre la plaquette jusqu'à la fin, même en cas de métrorragies, possibles du fait de l'oubli.
■ Oubli dans les 7 derniers jours de la plaquette : enchaîner la plaquette suivante
sans faire d'arrêt (ou sans prendre les comprimés placebo).
■ Oubli de 2 comprimés, quel que soit le moment de la plaquette :
● prendre une contraception d'urgence le plus rapidement possible si rapport sexuel dans les 5 jours précédents ;
● continuer la plaquette normalement ;
● préservatif systématique les 7 jours suivants ;
● si moins de 7 comprimés restants, enchaîner la plaquette suivante directement sans faire d'arrêt (ou sans prendre les comprimés placebo).
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La contraception en consultation
45
Oubli de la reprise d'une nouvelle plaquette Ë risque élevé de grossesse
Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli :
● prendre une contraception d'urgence le plus rapidement possible ;
● commencer la plaquette dès que possible ;
● préservatif systématique les 7 jours suivants.
■ Si pas de rapport dans les 5 jours précédents :
● commencer la plaquette dès que possible ;
● préservatif systématique les 7 jours suivants.
■
Conduite à tenir en cas d'oubli d'une CP par voie orale
Oubli de moins de 3 h [lévonorgestrel (Microval®)] ou 12 h
[désogestrel (Cérazette® et génériques)] (simple retard) Ë faible
risque de grossesse
■ Prendre le comprimé oublié le plus vite possible.
■ Continuer la plaquette normalement.
■ Contraception d'urgence inutile.
Oubli de plus de 3 h [lévonorgestrel (Microval®)] ou 12 h
[désogestrel (Cérazette® et génériques)] (simple retard) Ë risque
élevé de grossesse
■ Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli :
● prendre une contraception d'urgence le plus rapidement possible ;
● prendre le comprimé oublié dès que possible ;
● continuer la plaquette normalement ;
● préservatif systématique les 7 jours suivants.
■ Si pas de rapport dans les 5 jours précédant l'oubli :
● prendre le comprimé oublié dès que possible ;
● continuer la plaquette normalement ;
● préservatif systématique les 7 jours suivants.
Conduite à tenir en cas d'oubli d'une COP
par voie vaginale
Oubli de retrait de l'anneau à la date prévue
■
■
Efficacité probable sur 7 jours supplémentaires.
Au-delà, même conduite à tenir que pour l'oubli de COP de plus de 12 h.
Oubli de mise en place d'un nouvel l'anneau
Même conduite à tenir que pour le retard de reprise d'une COP orale.
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46
Généralités
Conduite à tenir en cas d'oubli d'une COP
par voie transdermique
Oubli de retrait du patch à la date prévue
■ Efficacité probable sur 2 jours supplémentaires.
■ Au-delà, même conduite à tenir que pour l'oubli de COP de plus de 12 h.
Oubli de mise en place d'un nouveau patch
Même conduite à tenir que pour le retard de reprise d'une COP orale.
Pour les contraceptions par voie orale, tout vomissement ou trouble digestif aigus dans les 3 h suivant l'absorption du comprimé impose de reprendre un
autre comprimé dès que possible et doit faire adopter la même conduite qu'en
cas d'oubli.
Dans tous les cas et au moindre doute, un test de grossesse sera réalisé.
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La contraception en consultation
47
Fiche 14
Dispositif intra-utérin
chez la nullipare
Fin 2012, la crise médiatique de la pilule a profondément modifié les souhaits
de contraceptions de nos patientes et en particulier des plus jeunes. Ainsi les
demandes de dispositif intra-utérin sont de plus en plus fréquentes. Les chiffres
de ventes de ces derniers confirment cette tendance. Cependant, il existe encore
certaines réticences des professionnels de santé vis-à-vis de l'utilisation de ces DIU
chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant. Qu'en est-il actuellement ?
Quels DIU prescrire chez la nullipare ?
Il existe des tailles de DIU adaptées aux petits utérus et en particulier à celui des
femmes nulligestes.
■ DIU-Cu Ë formes « short » :
● la majorité des formes commercialisées (U, T, NT, etc.) comportent des
modèles dits «short» ou «mini» ;
● à changer tous les 5 ans.
■ DIU-LNG Ë Jaydess® :
● DIU comportant un réservoir de 13 mg de lévonorgestrel délivrant en
moyenne 6 μg/24 h ;
● de plus petite taille et de moindre contenance hormonale que le premier DIU-LNG commercialisé Mirena® ;
● à changer tous les 3 ans.
Avantages
Les DIU font partie du groupe contraceptif de longue durée d'action appelé
«LARC». Ils ont par ailleurs des avantages démontrés.
Avantages contraceptifs
Efficacité contraceptive optimale Ë meilleur indice de Pearl de l'ensemble des
contraceptions.
■ Observance optimale :
● pas de prise quotidienne imposée ;
● pas de participation active de la femme (élimine le risque d'oubli).
■ Longue durée d'action.
■
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48
Généralités
■
Coût réduit :
● environ 0,10 € par jour (DIU-LNG) ;
● environ 0,03 € par jour (DIU-Cu).
Avantages non contraceptifs
■ Pour tout type de DIU :
● aucune modification du risque vasculaire ;
● satisfaction des utilisatrices.
■ Pour le DIU-LNG :
● diminution des ménorragies ;
● aménorrhée thérapeutique dans certaines circonstances cliniques ;
● diminution potentielle du risque de cancer de l'ovaire ;
● diminution des dysménorrhées (en particulier en cas d'adénomyose).
Inconvénients
Difficultés liées à la pose
Échec :
● nécessite une expertise du praticien ;
● si malformation utérine non dépistée avant la pose ;
● possibilité de prescription d'antispasmodique précédant la pose.
■ Perforation.
■ Expulsion potentielle ou déplacement du DIU (facteur de risque : coupes
menstruelles par effet de ventouse).
■
Effets secondaires
■ Pour tout type de DIU :
● douleur pelvienne le plus souvent transitoire après la pose, mais persistante pour certaines pouvant motiver l'ablation du DIU ;
● kyste fonctionnel.
■ Pour le DIU-Cu :
● ménorragies avec possibilité d'anémie ;
● dysménorrhée.
■ Pour le DIU-LNG :
● spottings ;
● aménorrhée ;
● acné.
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La contraception en consultation
49
Fausses idées
Encore beaucoup de préjugés persistent concernant l'utilisation des DIU chez la
femme nulligeste non confirmés par les études scientifiques.
Infection
Risque identique quelle que soit la gestité.
■ Risque augmenté (x 6) dans les 20 jours qui suivent l'insertion Ë contamination bactérienne liée à la procédure et non au DIU : importance de l'asepsie.
■ Risque lors de l'insertion du DIU :
● 0–2 % en absence d'infection au moment de l'insertion ;
● 0–5 % si infection non détectée au moment de l'insertion.
■ Pas d'augmentation à long terme en l'absence de contamination sexuelle après
la pose.
■
Infertilité
■ Principalement liée à la survenue d'une infection haute.
■ Risque identique quelle que soit la gestité.
Grossesse extra-utérine
■ Risque identique quelle que soit la gestité.
■ Incidence plus faible par rapport au taux de la population générale : 0,1 à 0,2 %
versus 2 % respectivement.
Conseils à donner pour éviter les risques de complications
Utiliser les préservatifs en cas de nouveau partenaire sexuel.
Noter les dates et durées des règles.
■ Éviter l'utilisation de coupes menstruelles.
■ Manipuler avec précaution les tampons périodiques.
■ Possibilité de vérifier après les règles les fils du DIU (palpation par la jeune
femme de la texture des fils lors de la pose).
■ Consulter au moins 1 fois par an pour le contrôle systématique du DIU par le
praticien.
■ Consulter le plus rapidement possible le praticien en cas de symptômes
anormaux :
● douleurs pelviennes ;
● leucorrhées ;
● métrorragies, etc.
■
■
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50
Généralités
Recommandations en termes de dépistage
des IST et antibioprophylaxie
Recommandations CNGOF
■ Pas d'indication d'une antibioprophylaxie lors de la pose d'un DIU afin de diminuer le risque d'infection génitale haute.
■ Avant la pose d'un DIU, la recherche d'IST est préconisée s'il existe des facteurs
de risque :
● jeune âge (pas de précision de seuil) ;
● comportement sexuel à risque ;
● antécédent d'IST.
■ Pas de spécificité mentionnée chez l'adolescente/nullipare.
Recommandations HAS
Chez les femmes à haut risque d'IST :
■ nullipare âgée < 25 ans
■ nullipare âgée > 25 ans avec un nouveau partenaire ou plus d'un partenaire
dans la dernière année ou si le partenaire régulier a lui-même d'autres partenaires :
● faire au minimum une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria
gonorrhea avant la pose ;
● si recherche non faite ou impossible, indication d'une antibiothérapie
prophylactique (monodose azithromycine, par ex.).
Quel type de DIU poser en 1re intention
chez la nullipare ?
Recommandations HAS
DIU-Cu puis, si intolérance et maintien du souhait d'un DIU Ë DIU-LNG.
Recommandations OMS
DIU-Cu ou DIU-LNG : catégorie 2 OMS (une condition où les avantages d'utiliser
la méthode sont supérieurs au risque).
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La contraception en consultation
51
Fiche 15
Les informations utiles
Certaines informations pratiques autour de la contraception sont indispensables
à la bonne prise en charge des femmes. Elles sont également extrêmement utiles
pour répondre aux questions les plus fréquentes de nos patientes mais également
pour les aider dans leur choix. Aussi, nous avons souhaité mettre à disposition des
praticiens, les liens (notamment internet) utiles à conseiller aux femmes.
Par ailleurs, la revalorisation prochaine de la première consultation de contraception témoigne de l'importance de cette prise en charge.
Coût des différentes contraceptions
La plupart des méthodes contraceptives sont remboursées par l'Assurance
Maladie, en dehors de certaines contraceptions hormonales ne bénéficiant
d'aucune prise en charge en raison de l'absence de bénéfice supplémentaire par
rapport aux COP commercialisées antérieurement à leur mise sur le marché.
Contraceptions œstroprogestatives
■ COP de 2e génération : entre 1,26 et 1,47 € par plaquette.
■ Autres COP par voie orale (3e et autres générations) : entre 4 et 13 € par
plaquette.
■ COP par voie vaginale : entre 14 et 47 € par cycle.
■ COP par voie transdermique : environ 12 € par cycle.
Contraceptions progestatives
■ Par voie orale (microprogestatif) : entre 0,94 et 1,14 € par plaquette.
■ Par voie percutanée (implant) : coût total 104,30 € soit 2,89 € par mois.
■ Par voie intra-utérine (DIU) : coût total 110,85 € pour Mirena® soit 1,85 par mois
et 100,11 € pour Jaydess® soit 2,78 € par mois.
■ Par voie injectable : coût total 2,38 € soit 0,79 € par mois.
Dispositifs intra-utérins au cuivre
Coût total 30,50 €, soit 0,50 € par mois pour une durée 5 ans.
Diaphragme et capes cervicales
■ Diaphragme : environ 34 €.
■ Cape cervicale : environ 70 €.
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52
Généralités
Contraception des femmes mineures
La délivrance de la contraception chez les femmes mineures est encadrée par une
législation spécifique (voir fiche 16).
Sites sur le thème de la contraception
Plusieurs sites internet intéressants et bien documentés permettent aux femmes
de compléter l'information donnée lors des consultations, parmi lesquels :
■ http://www.choisirsacontraception.fr/
■ http://social-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/santesexuelle/article/les-contraceptions
■ https://www.planning-familial.org/articles/le-planning-et-la-contraception00356
■ http://inpes.santepubliquefrance.fr/30000/actus2013/015-contraception.asp
Recommandations officielles
Plusieurs organismes et sociétés savantes ont établi des recommandations visant à
choisir et prescrire pour chaque femme la meilleure contraception dans le respect
des bonnes pratiques cliniques, parmi lesquelles :
ANSM
http://ansm.sante.fr/content/search?SearchText=contraception : nombreuses
fiches disponibles sur les différentes contraceptions existantes et leurs risques
spécifiques.
■ HAS :
● http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1752432/fr/contraceptionprescriptions-et-conseils-aux-femmes
● http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638478/fr/contraceptionchez-la-femme-a-risque-cardiovasculaire
● http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1764020/fr/choisir-sacontraception-avec-un-professionnel-de-sante
■
Revalorisation de la 1re consultation de contraception
La première consultation pour contraception fait partie des actes dits «complexes», au même titre que la consultation de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans. De ce fait, un nouveau
tarif remboursable à 100 % par l'Assurance Maladie (46 €) s'appliquera à partir de
novembre 2017 pour les généralistes et les gynécologues. Ce tarif ne pourra être
facturé qu'en cas de respect des tarifs opposables.
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La contraception en consultation
53
Conditions de prise en charge des différentes contraceptions.
Dispositifs
Prise en charge par l'Assurance maladie
Dispositifs intra-utérin DIU-Cu et DIU-LNG
Oui, à 65 %
COP par voie orale
2e génération remboursées à 65 %
3e et autres générations non remboursées
Patch
Non
Anneau vaginal
Non
CP par voie orale
Oui, 65 % (sauf Cérazette®)
Implant
Oui, à 65 %
Progestatifs injectables
Oui, à 65 %
Diaphragme et cape cervicale
Oui, 10 % pour le diaphragme uniquement
Préservatif masculin et féminin
Non
Spermicides
Non
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54
Généralités
Fiche 16
Contraception des jeunes
femmes mineures
La prescription et la délivrance d'une contraception chez les jeunes filles mineures
sont encadrées par une législation spécifique. Toutes les informations ci-dessous
sont issues du Journal Officiel et du site de l'Assurance Maladie (Ameli). Voici une
synthèse des principales étapes à respecter dans ce contexte. Certaines ne s'appliquent qu'aux jeunes filles mineures d'au moins 15 ans qui souhaitent effectuer
cette démarche sans intervention parentale ou de toute autre personne adulte
ayant autorité. Le but est de permettre à ces très jeunes femmes d'obtenir en
toute sécurité et discrétion une contraception gratuite.
La loi et le lien internet
Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 et
décret n° 2013-248 du 25 mars 2013. Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 et décret
n° 2016-865 du 29 juin 2016.
Décret n° 2016-865 du 29 juin 2016 relatif à la participation de l'assuré pour les frais
liés à la contraception des mineures d'au moins 15 ans : Journal officiel du 30 juin 2016.
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/pharmaciens/exercer-au-­quotidien/
delivrance-de-la-contraception/la-contraception-pour-les-jeunes-filles-mineures.php
Une jeune fille mineure qui souhaite bénéficier d'une consultation de contraception
anonyme et gratuite peut être orientée vers un centre de planification ou d'éducation
familiale (CPEF).
La liste des CPEF est disponible sur le site du ministère de la Santé : http://www.sante.
gouv.fr/les-centres-de-planification-ou-d-education-familiale.html
Faciliter l'accès à la contraception
Les processus mis en place concernent les jeunes filles mineures d'au moins 15 ans
et de moins de 18 ans. Deux principes sont requis pour faciliter cet accès :
Le tiers payant pour :
■ Les consultations réalisées par un médecin ou une sage-femme :
● la 1re consultation de prescription d'une contraception ou en vue
d'une prescription de contraception ;
● une consultation de suivi la première année ;
● une consultation par an.
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La contraception en consultation
55
Les actes donnant lieu à la pose, au changement ou au retrait d'un
contraceptif.
■ Certains examens biologiques nécessaires à la prescription ou au bon suivi
de la contraception (glycémie à jeun, cholestérol total et triglycérides) au maximum une fois par an si le praticien le juge nécessaire (selon les recommandations,
voir fiches 10 à 12).
■ La délivrance des contraceptifs remboursables (spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux) sur prescription médicale.
■
Le secret sur l'ensemble du parcours contraceptif
Il doit être proposé systématiquement aux jeunes filles car il n'est ni obligatoire ni
automatique. Il concerne :
■ les consultations ;
■ les examens biologiques ;
■ la délivrance des contraceptifs :
● pas d'obligation d'obtenir le consentement des parents pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs (pilule ou pose d'un
DIU),
● pas de mention de cette délivrance sur les relevés de remboursement
de l'Assurance Maladie si demande de la jeune fille à utiliser un NIR spécifique «contraception mineure» 2 55 55 55 CCC 042 XX (procédure de
préservation du secret),
● la notion de secret ne dispense pas la jeune fille mineure de communiquer son identité et son âge, et de vous présenter sa carte Vitale ou son
attestation de droits lors de la délivrance d'un contraceptif,
● si la jeune fille est dans l'impossibilité de présenter sa Carte Vitale ou son
attestation de droits, la procédure exceptionnelle d'anonymat peut également être mise en place.
Cette procédure est parfois difficile à gérer et la jeune fille peut être orientée
vers un centre de planification et d'éducation familiale (CPFE) habituée à
ces démarches. La liste des CPFE est consultable sur le site du ministère de
la Santé.
Délivrance gratuite des contraceptifs remboursables
■
■
Pour quelles jeunes filles ?
● toutes les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans ;
● en possession d'une prescription médicale pour le contraceptif.
Pour tous les contraceptifs remboursés par l'Assurance Maladie :
● spécialités pharmaceutiques à visée contraceptive ;
● dispositifs médicaux à visée contraceptive (DIU, implants sous-cutanés).
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56
Généralités
■
■
■
Comment rédiger la prescription ?
● sur une ordonnance isolée ;
● avec la mention « contraception mineure » ;
● en y notant les nom, prénom et âge de la jeune fille.
Comment établir la feuille de soins ?
● en cochant le code exo 3–100 % Dispense d'Avance de Frais (DAF) sur
la feuille de soins électronique (FSE) et cocher la case «L'assuré n'a pas payé
la part complémentaire» dans la zone «paiement» ;
● les dépassements d'honoraires ne sont, bien sûr, pas pris en charge.
Qu'est-ce qui change à la pharmacie ?
● la jeune fille mineure présente la prescription médicale, rédigée sur une
ordonnance isolée et portant les mentions habituelles (identité, âge, etc.), et
sa Carte Vitale ou son attestation de droits ;
● le contraceptif est délivré en tiers payant et en toute confidentialité. La
délivrance en tiers payant doit être pratiquée selon le dispositif de facturation spécifique à la contraception des mineures ;
● si la jeune fille souhaite bénéficier du secret, utilisation d'un NIR anonyme lors de la facturation assurant l'absence de visibilité sur le relevé de
remboursement de l'Assurance Maladie (décompte papier ou compte
Ameli) ;
● afin d'assurer la gratuité du contraceptif, le pharmacien doit utiliser systématiquement le code exonération EXO 3, n'impliquant aucun frais pour
la jeune fille.
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La contraception en consultation
57
Fiche 17
Contraception hormonale sans règles
Souvent souhaitée par les femmes dans diverses circonstances de leur vie, la
demande de contraception sans règles est de plus en plus fréquente. La question
de savoir si l'absence de règles est bénéfique ou au contraire délétère pour les
femmes reste posée. La première contraception orale diminuant le nombre de
jours de règles par an a été commercialisée en France en 2015. Plusieurs pays et
notamment les États-Unis utilisent des COP en prise continue pendant un an.
Que répondre à nos patientes qui préféreraient ne plus avoir leurs règles ?
Contraceptions pouvant supprimer les règles
COP
■ Une seule COP existe spécifiquement destinée à diminuer le nombre de jours
de règles par an (Seasonique®) :
● combinaison associant 30 μg d'EE et 150 μg de lévonorgestrel ;
● à prendre pendant 84 jours consécutifs ;
● phase «d'arrêt» remplacée par 7 jours de comprimés d'EE contenant 10 μg.
■ Toutes les COP, quelle que soit la voie d'administration, peuvent théoriquement être utilisées en continu.
CP
L'utilisation des CP, et en particulier la micropilule contenant du désogestrel ou
l'implant ou le DIU-LNG, est associée à un taux d'aménorrhée important.
■ Il n'existe cependant pas de facteur prédictif individuel de la survenue d'une
aménorrhée.
■
Contexte d'utilisation d'une contraception sans règles
Souhait de la patiente
■ Contexte personnel ponctuel : compétition sportive, examen, concours, événement particulier (mariage, par ex.), vacances, profession particulière, etc.
■ De façon permanente si les règles sont vécues comme gênantes et inutiles.
Motif médical
■
■
Règles très invalidantes pour différentes raisons :
● dysménorrhées ;
● ménorragies ;
● céphalées intenses cataméniales ;
● syndrome prémenstruel.
Diminution de la qualité de vie et notamment absentéisme scolaire ou professionnel.
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58
Généralités
Pour quelles pathologies utiliser une contraception
sans règles ?
Pour certaines femmes, les avantages sont importants et font l'objet de publications scientifiques de plus en plus nombreuses dans diverses pathologies :
■ Endométriose (voir fiche 65).
■ Adénomyose (voir fiche 64).
■ Syndrome prémenstruel Ë diminution des symptômes (troubles de l'humeur,
œdème, prise de poids, etc.).
■ Pathologies de l'hémostase à risque de saignement (hémophilie, maladie de
Willebrand, déficit de certains facteurs de la coagulation).
■ Anémie ferriprive récidivante (contexte d'hémoglobinopathie, par ex.).
■ Migraine cataméniale pure (voir fiche 59).
Risques potentiels d'une contraception sans règles
Les risques semblent en réalité minimes :
Hémochromatose :
● pathologie liée à une surcharge en fer ;
● intérêt des saignements gynécologiques mensuels permettant souvent
d'éviter les saignées à visée thérapeutique.
■ Risque de méconnaître une grossesse non désirée :
● si oubli de pilule, décollement ou erreur de changement du patch ou de
l'anneau ;
● patiente peu compliante ;
● prise médicamenteuse avec possible interaction associée.
■
Limites d'une contraception sans règles
Limites liées à la patiente
■ Inquiétude d'une grossesse non désirée en l'absence de saignement régulier.
■ Crainte de « contredire » la physiologie féminine, rapidement balayée par une
explication du mécanisme.
■ Certaines cultures très attachées à la survenue régulière des règles
mensuelles.
Effets secondaires
Spottings :
inconvénient majeur de ces contraceptions utilisées au long cours ;
■ certaines études montrent un nombre équivalent de jours de saignements
chez les femmes utilisant les COP avec ou sans phase sur une période d'un an.
■
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La contraception en consultation
59
Modalités pratiques de prescription
COP
Son utilisation en continu permet, habituellement, d'obtenir une aménorrhée.
■ Toutes les COP peuvent être utilisées selon un schéma continu :
● en enchaînant les plaquettes, les patchs ou les anneaux contraceptifs
sans respecter les 7 jours d'arrêt ;
● en supprimant simplement les comprimés placebo des plaquettes qui
en comportent ;
● en évitant les COP triphasiques, qui permettent moins souvent d'obtenir une aménorrhée ;
● en proposant malgré tout une interruption régulière, 3 à 4 fois par an
afin d'éviter les spottings.
■
CP
Pas de modification de prise puisque celle-ci s'effectue en continu.
Probabilité imprévisible d'aménorrhée par rapport à une COP utilisée sans
phase d'arrêt.
■ Risque non prévisible de spotting même en cas d'aménorrhée.
■
■
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60
Généralités
Fiche 18
Relais des différentes contraceptions
Certaines situations cliniques, ou parfois le souhait de la femme, imposent une
modification d'une méthode contraceptive pour une autre. Il est donc important
de connaître les informations pratiques pour effectuer le relais afin d'assurer la
continuité de l'efficacité contraceptive.
Relais d'une COP vers une autre COP
■
■
En cas de maintien de la voie orale :
● prendre les nouveaux comprimés à la date habituelle de la contraception précédente ;
● enchaînement simple des plaquettes.
En cas de changement de voie d'administration de la COP :
● appliquer le premier patch le jour où la nouvelle plaquette aurait dû
débuter ;
● introduire le premier anneau le jour où la nouvelle plaquette aurait dû
débuter.
Relais d'une COP vers une CP par voie orale
■
■
■
COP par voie orale vers une CP par voie orale :
● débuter la CP par voie orale de préférence le lendemain du dernier comprimé actif de la COP ;
● efficacité immédiate de la CP ;
● attention à ne pas prendre les éventuels comprimés placebo ;
● en cas de relais différé, utiliser une contraception locale durant 7 jours.
COP par voie vaginale vers une CP par voie orale :
● débuter la CP par voie orale de préférence le jour du retrait de l'anneau ;
● efficacité immédiate de la CP ;
● en cas de relais différé, utiliser une contraception locale durant 7 jours.
COP par voie transdermique vers une CP par voie orale :
● débuter la CP par voie orale de préférence le jour du retrait du patch
transdermique ;
● efficacité immédiate de la CP ;
● en cas de relais différé, utiliser une contraception locale durant 7 jours.
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La contraception en consultation
61
Relais d'une COP vers une CP par implant
COP par voie orale vers une CP sous-cutanée :
● insertion de l'implant de préférence le lendemain du dernier comprimé
actif de la COP ;
● attention à ne pas prendre les éventuels comprimés placebo.
■ COP par voie vaginale vers une CP sous-cutanée : insertion de l'implant de
préférence le jour du retrait de l'anneau.
■ COP par voie transdermique vers une CP sous-cutanée : insertion de l'implant
de préférence le jour du retrait du patch transdermique.
L'insertion doit avoir lieu au plus tard le premier jour des règles. Si la pose a lieu
après le premier jour des règles, une contraception mécanique (préservatif) doit
être utilisée pendant au moins 7 jours.
■
Relais d'une COP vers un DIU
■
■
Pose du dispositif (DIU-LNG ou du DIU-Cu) pendant ou en fin de règles.
Efficacité immédiate du DIU.
Relais d'une CP vers une autre CP
CP par voie orale vers CP par implant : pose de l'implant n'importe quel jour
de prise de CP par voie orale au plus tard 24 h après la prise du dernier comprimé
de la plaquette.
■ CP par voie orale vers DIU-LNG : insertion du DIU n'importe quel jour de prise de
CP par voie orale au plus tard 24 h après la prise du dernier comprimé de la plaquette.
■ CP par voie intra-utérine vers CP par implant ou inversement :
● pose de l'implant le jour du retrait du DIU-LNG ;
● insertion du DIU-LNG le jour de l'ablation de l'implant.
■ CP par voie orale vers une autre CP par voie orale : prise du nouveau comprimé
n'importe quel jour de prise de CP par voie orale au plus tard 24 h suivant la prise
du dernier comprimé de la plaquette.
■
Relais d'une CP vers une COP
■
CP par voie orale vers une COP quelle que soit la voie d'administration :
● s'il existe des règles régulières, arrêt de la CP le premier jour des règles
et débuter immédiatement la COP avec le 1er comprimé ou le patch ou
l'anneau vaginal suivant la COP choisie ;
● dans tous les autres cas, débuter la COP choisie immédiatement après
arrêt de la CP en y associant une contraception mécanique pendant 7 jours.
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62
Généralités
CP par implant vers une COP quelle que soit la voie d'administration : débuter
la COP le jour du retrait de l'implant en y associant une contraception mécanique
de 7 jours.
■ CP par voie intra-utérine vers une COP quelle que soit la voie d'administration :
débuter la COP le jour du retrait du DIU en y associant une contraception mécanique de 7 jours.
■
Relais d'une contraception par voie intra-utérine
vers une autre contraception
En cas de retrait du DIU programmé
■ Débuter la nouvelle contraception le premier jour des règles afin de pouvoir
procéder ensuite à l'ablation du DIU en toute sécurité.
■ Efficacité contraceptive immédiate de la nouvelle contraception.
En cas de retrait du DIU en urgence
■ Utilisation d'une contraception mécanique type préservatif jusqu'aux règles
suivantes.
■ Débuter la nouvelle contraception au premier jour des règles suivantes.
■ Possibilité de démarrer à n'importe quel moment du cycle (méthode quickstart) avec utilisation concomitante de préservatif pendant 7 jours.
■ Au moindre doute Ë test de grossesse.
En l'absence de règles (DIU-LNG)
■ Utilisation d'une contraception mécanique pendant au moins 7 jours avant la
date prévue du retrait.
■ Poursuivre la contraception mécanique jusqu'à ce que la nouvelle contraception soit efficace.
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CHAPITRE
3
Les questions pratiques
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 19. La contraception œstroprogestative par voie orale
■■ Fiche 20. Le patch contraceptif
■■ Fiche 21. L'anneau contraceptif
■■ Fiche 22. Les microprogestatifs
■■ Fiche 23. L'implant contraceptif
■■ Fiche 24. Les progestatifs à doses antigonadotropes
■■ Fiche 25. Les dispositifs intra-utérins
■■ Fiche 26. Les capes et diaphragmes
■■ Fiche 27. Les préservatifs
■■ Fiche 28. Les spermicides
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68
Les contraceptions en pratique
Fiche 19
La contraception œstroprogestative
par voie orale
La COP par voie orale est la contraception hormonale la plus prescrite. En
effet, il s'agit souvent de la première contraception utilisée par les jeunes
femmes en raison de son bon contrôle du cycle menstruel et son excellente efficacité. Cependant, il existe des contre-indications qu'il faut savoir
rechercher afin d'optimiser sa balance risque-bénéfice en minimisant les
risques.
Quelles sont les molécules utilisées dans les COP ?
Les COP sont constituées de deux types d'hormones : une molécule estrogénique
et une molécule progestative (voir fiche 1). Il est important de connaître à la fois
le type d'estrogène utilisé (EE ou estradiol) et de progestatif associé (classé en
génération), ainsi que la dose de ces différents composants. En effet, le climat hormonal, estrogénique, androgénique ou antiandrogénique dépend de cet équilibre.
Ainsi, nous pouvons distinguer :
■ Le type d'estrogène :
● synthétique (ethinyl-estradiol ou EE) ;
● naturel (estradiol ou valérate d'estradiol).
■ Le dosage en EE :
● de 40 à 15 μg d'EE, anciennement appelées minipilules ;
● les pilules, antérieurement qualifiées normodosées (> 50 μg d'EE), qui
ne sont plus commercialisées.
■ Le dosage en estradiol :
● de 3 puis 2 puis 1 mg de valérate d'estradiol pour une des deux spécialités existantes ;
● de 1,5 mg d'estradiol pour la seconde.
■ La génération du progestatif associé, qui confère l'appellation des pilules de :
● 1re génération : norethistérone ;
● 2e génération : lévonorgestrel ou norgestrel ;
● entre 2e et 3e générations : norgestimate ;
● 3e génération : désogestrel, gestodène ;
● autres générations (parfois indûment appelées 4e génération) : drospirénone, acétate de chlormadinone, acétate de cyprotérone, diénogest, acétate de nomégestrol.
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Les questions pratiques
■
69
La variation de leur contenu en hormones tout le long de la plaquette :
● monophasique : même contenu pour tous les comprimés ;
● biphasique : deux variations de dosage ;
● triphasique : trois variations de dosage ;
● quadriphasique : quatre variations de dosage (une seule COP de ce type
existe).
Comment fonctionnent les COP par voie orale ?
Les hormones sont absorbées par le tube digestif. Elles sont métabolisées principalement au niveau hépatique où elles induisent des modifications métaboliques
et de la coagulation. Comme toutes les voies d'administration, l'action contraceptive se fait par :
■ une action antigonadotrope principalement, avec blocage de l'ovulation ;
■ des actions périphériques sur la glaire cervicale, la muqueuse endométriale et
la motilité tubaire.
Quand initier la COP par voie orale ?
■
■
Lors de la première utilisation :
● le 1er comprimé est débuté en général le 1er jour du cycle ;
● si l'initiation est plus tardive (méthode quick-start), le 1er comprimé sera
débuté après avoir éliminé une grossesse en utilisant une contraception
mécanique pendant la 1re plaquette ;
● la conduite en cas d'oubli est expliquée et une contraception d'urgence
peut être systématiquement prescrite.
En relais d'une contraception hormonale (voir fiche 18).
Que faire en cas d'oubli d'un ou plusieurs comprimés ?
Voir fiche 13.
À qui proposer COP par voie orale ?
Aux femmes sans aucune pathologie ni traitement incompatible avec cette
utilisation (traitement inducteur enzymatique) :
● sans risque métabolique ou vasculaire spécifique (voir fiche dédiée) ;
● sans période à risque thromboembolique : post-partum (minimum
6 semaines) ; post-abortum (à discuter au cas par cas) ; chirurgie envisagée
ou récente ; immobilisation prolongée ; plâtre des membres inférieurs, etc. ;
● sans pathologie estrogénodépendante.
■
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70
Les contraceptions en pratique
Sous réserve d'une surveillance clinique et biologique commune à toutes les
COP (voir fiche 10).
■ En préférant, pour certaines femmes, les formulations avec comprimés placebo pour minimiser les retards de reprise plus fréquents avec les plaquettes ne
contenant que les comprimés actifs.
■
Quelle est l'efficacité des COP par voie orale ?
Voir fiche 5.
Quelles sont les interactions médicamenteuses
avec les COP par voie orale ?
Les traitements ou substances dotées d'un pouvoir inducteur enzymatique diminuent l'efficacité contraceptive (voir fiche 41).
Quels sont les principaux effets secondaires
des COP par voie orale ?
Globalement très bien tolérées, les contraceptions œstroprogestatives par voie
orale peuvent être à l'origine d'effets secondaires mineurs (fiche 10) :
■ Saignements : imposent d'éliminer une grossesse par la réalisation d'un test de
grossesse plasmatique.
■ Mastodynie : nécessite le plus souvent une modification de type de COP à
climat hormonal différent.
■ Prise de poids : nécessite la réévaluation des règles hygiénodiététiques.
■ Acné : nécessite une modification de type de COP à climat hormonal différent (voir fiche 43).
Des effets secondaires, voire événements plus importants, peuvent survenir. Ils
sont détaillés dans les différentes fiches des parties 3 et 4 de cet ouvrage.
Quelles sont les contre-indications
des COP par voie orale ?
Les contre-indications absolues sont :
Pathologies ou circonstances d'ordre métabolique ou vasculaire :
● antécédent personnel de maladie thromboembolique veineuse ;
● antécédent personnel de maladie thrombotique artérielle (IDM, AVC) ;
● thrombophilie biologique connue ;
● risque élevé de thrombose veineuse : association de plusieurs facteurs
de risque ;
■
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Les questions pratiques
71
migraine avec aura ;
dyslipidémie sévère ;
● HTA non contrôlée ;
● diabète avec complications vasculaires ;
● pancréatite ou antécédent de pancréatite avec hypertriglycéridémie
sévère ;
● la période des 6 semaines du post-partum.
Pathologies hormonodépendantes contre-indiquant les estrogènes :
● méningiome ;
● lupus ;
● etc.
Hépatopathie sévère.
Saignements vaginaux non diagnostiqués.
Utilisation de traitement inducteur enzymatique (dans la plupart des cas).
●
●
■
■
■
■
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72
Les contraceptions en pratique
Fiche 20
Le patch contraceptif
Le patch contraceptif fait partie des contraceptions œstroprogestatives (COP).
Son efficacité contraceptive, ses effets secondaires et ses contre-­indications sont
les mêmes que pour toutes les autres voies d'administration des COP (voie orale
ou vaginale). Quelques caractéristiques le distinguent cependant.
Qu'est-ce que la contraception par voie transdermique ?
Un seul dispositif transdermique est actuellement disponible :
dispositif matriciel contenant les substances actives ;
■ 1er dispositif commercialisé : film plastique beige de 20 cm2 (Evra®) ;
■ contient : 600 μg d'EE et 6 mg de norelgestromine par dispositif ;
■ délivre 33 μg d'EE et 200 μg de norelgestromine par jour.
■
Comment fonctionnent les patchs contraceptifs ?
Les hormones passent initialement à travers la peau pour arriver dans la circulation générale et induisent, ainsi, à la fois l'action contraceptive et les modifications
métaboliques et vasculaires similaires à une administration par voie orale. Comme
toutes les COP, l'action contraceptive se fait via :
■ une action antigonadotrope principalement, avec blocage de l'ovulation ;
■ des actions périphériques sur la glaire cervicale, la muqueuse endométriale et
la motilité tubaire.
Comment utiliser les patchs contraceptifs ?
Première utilisation
■ Placer le patch le premier jour du cycle :
● sur une peau sèche, plane, saine, sans pilosité ;
● à un endroit discret et sans pli cutané : haut de la fesse ; abdomen ; face
extérieure de la partie supérieure du bras ; partie supérieure du torse ; jamais
sur les seins ou sur une peau irritée ;
● après avoir chauffé le patch entre les mains et avoir décollé la membrane de protection ;
● en appuyant fermement afin d'obtenir une bonne adhésion cutanée.
■ Changer de dispositif tous les 7 jours :
● en modifiant l'emplacement ;
● deux fois (21 jours en tout). Le changement de patch intervient donc
toujours le même jour de la semaine (J1–J8–J15) ;
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Les questions pratiques
73
puis enlever le 3e patch en laissant passer une semaine avant d'en coller
un nouveau ;
● ne pas dépasser 7 jours sans patch sous peine de voir l'efficacité contraceptive annulée ;
● efficacité persistant probablement 2 jours supplémentaires (étude de
pharmacocinétique).
●
En relais d'une contraception hormonale
■ En cas de contraception œstroprogestative : placer le premier patch le jour où
la COP précédente aurait dû être redémarrée.
■ En cas de contraception progestative : directement en relais, en cas
d'aménorrhée.
Que faire si un patch contraceptif se décolle ?
Le patch s'est décollé moins de 24 heures
■ Le recoller immédiatement s'il adhère encore :
● la contraception reste efficace ;
● changer le patch décollé et recollé le jour initialement prévu.
■ Le remplacer tout de suite s'il n'adhère plus :
● appliquer un nouveau dispositif ;
● changer le nouveau patch le jour initialement prévu (afin de garder le
même rythme).
Le patch s'est décollé plus de 24 heures
■ Un nouveau dispositif doit être appliqué :
● un nouveau cycle de 3 patchs débute alors ;
● une contraception non hormonale doit être associée durant 7 jours.
■ Contraception d'urgence en cas de rapport dans les 5 jours précédents.
■ Test de grossesse à réaliser en cas de retard de règles.
La femme ignore quand le patch s'est décollé
L'attitude est la même que celle à adopter pour un dispositif décollé depuis plus
de 24 h.
Que faire en cas d'oubli de changement
de patch contraceptif ?
Voir fiche 13.
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74
Les contraceptions en pratique
Qui peut utiliser le patch contraceptif ?
Comme toutes les COP :
Le patch est autorisé si la femme :
● n'a pas de risque métabolique ou vasculaire spécifique (voir les fiches
des chapitres 7 à 9) ;
● n'est pas dans une période à risque thromboembolique ;
● post-partum : minimum 6 semaines ;
● post-abortum (à discuter au cas par cas) ; chirurgie envisagée ou récente ;
immobilisation prolongée ; plâtre des membres inférieurs, etc.
● n'a pas de pathologie estrogénodépendante.
■ Sous réserve d'une surveillance clinique et biologique commune à toutes les
COP (voir fiche 10).
■ Réserve d'utilisation chez les femmes dont le poids est supérieur à 90 kg en
raison de l'absence d'études prouvant l'efficacité dans ce sous-groupe de femmes.
■
Quels sont les avantages du patch contraceptif ?
■
■
Pas de prise orale :
● évite la première absorption digestive Ë important dans certains
contextes d'intolérance digestive (vomissements) ou de malabsorption
(chirurgie bariatrique) ;
● en cas de difficulté à la déglutition.
Pas de prise quotidienne :
● en cas d'oubli fréquent de prise des comprimés ;
● y penser seulement une fois par semaine.
Quelle est l'efficacité du patch contraceptif ?
Voir fiche 5.
Les pratiques de sauna, jacuzzi, bain (piscine ou mer) ou activités sportives ne
sont pas associées à un taux de décollement plus important que spontanément
si le patch a été initialement bien posé.
■
■
Quelles interactions médicamenteuses
avec le patch contraceptif ?
Les traitements ou substances dotés d'un pouvoir inducteur enzymatique
diminuent l'efficacité contraceptive (voir fiche 41). En effet, la voie d'administration extradigestive ne supprime pas ces phénomènes d'interaction
médicamenteuse.
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Les questions pratiques
75
Quels sont les principaux effets secondaires des patchs
contraceptifs ?
Globalement très bien tolérés, les patchs contraceptifs peuvent être à l'origine
d'effets secondaires :
■ en rapport avec leur contenu œstroprogestatif : voir fiche 1 ;
■ en rapport avec l'administration cutanée :
● irritation, allergie à l'un des composants du dispositif ;
● prurit ;
● rougeur en relation avec une intolérance cutanée. Si modérée, autorise
la poursuite de cette voie d'administration ; si majeure, contre-indique la
poursuite.
Quelles sont les contre-indications des patchs
contraceptifs ?
Les contre-indications absolues sont celles des COP (voir fiche 19), même si la
voie d'administration n'est pas orale, auxquelles s'ajoutent les contre-indications
propres au dispositif utilisé :
■ modifications métaboliques et de la coagulation identiques que la voie orale ;
■ allergie connue au type de dispositif.
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76
Les contraceptions en pratique
Fiche 21
L'anneau contraceptif
L'anneau contraceptif fait partie des contraceptions œstroprogestatives (COP).
Son efficacité contraceptive, ses effets secondaires et ses contre-indications sont
les mêmes que pour toutes les autres voies d'administration des COP (voie orale
ou transdermique). Quelques caractéristiques le distinguent néanmoins.
Qu'est-ce que l'anneau contraceptif ?
■
■
Contraception administrée par voie vaginale :
● dispositif sous forme d'anneau contenant les substances actives ;
● anneau incolore en acétate de vinyle ;
● dispositif souple de 54 mm de diamètre externe et de 4 mm de diamètre de section.
Contraception œstroprogestative contenant :
● 2,7 mg d'EE, délivrant 15 μg par jour ;
● 11,7 mg d'étonogestrel (progestatif de 3e génération), délivrant 120 μg
par jour.
Comment fonctionne l'anneau contraceptif ?
Les hormones passent initialement à travers l'épithélium vaginal pour parvenir
dans la circulation générale et induisent ainsi à la fois l'action contraceptive et les
modifications métaboliques et vasculaires similaires à une administration par voie
orale. Comme toutes les COP, l'action contraceptive est liée à :
■ une action antigonadotrope principalement, avec blocage de l'ovulation ;
■ des actions périphériques sur la glaire cervicale, la muqueuse endométriale et
la motilité tubaire.
Comment utiliser l'anneau contraceptif ?
Première utilisation
■ Placer le premier anneau le premier jour du cycle :
● dans le vagin ;
● nul besoin de le positionner à un endroit spécifique (à la différence d'un
diaphragme) ;
● passage des hormones à travers les parois vaginales quel que soit le positionnement du dispositif.
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Les questions pratiques
■
77
Garder ce dispositif 21 jours :
● l'ôter facilement après 3 semaines d'utilisation ;
● rester une semaine sans anneau ;
● puis replacer un nouvel anneau pour 3 semaines.
En relais d'une contraception hormonale
■ En cas de contraception œstroprogestative : en plaçant le premier anneau le
jour où la COP précédente aurait dû être redémarrée.
■ En cas de contraception progestative : directement en relais en cas d'aménorrhée (pas de jours sans hormones).
Que faire en cas d'oubli de changement
d'anneau contraceptif ?
Voir fiches 13 et 21.
Qui peut utiliser l'anneau contraceptif ?
Comme toutes les COP :
L'anneau est autorisé si la femme :
● n'a pas de risque métabolique ou vasculaire spécifique (voir fiche 8)
● n'est pas dans une période à risque thromboembolique : post-partum
(minimum après 6 semaines) ; post-abortum (à discuter au cas par cas) ;
chirurgie envisagée ou récente ; immobilisation prolongée ; plâtre des
membres inférieurs, etc. ;
● n'a pas de pathologie estrogénodépendante ;
● n'a pas de prolapsus Ë risque de difficulté de mise en place et/ou
d'expulsion spontanée de l'anneau ;
● ne souffre pas de constipation sévère chronique Ë risque d'expulsion
de l'anneau.
■ Sous réserve d'une surveillance clinique et biologique commune à toutes les
COP (voir fiche 10).
■
Quels sont les avantages de l'anneau contraceptif ?
■
Pas de prise orale :
● évite la première absorption digestive Ë important dans certains
contextes d'intolérance digestive (vomissements) ou de malabsorption
(chirurgie bariatrique) ;
● en cas de difficulté à la déglutition.
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78
Les contraceptions en pratique
■
Pas de prise quotidienne :
● en cas d'oublis fréquents de prise des comprimés ;
● y penser seulement une fois par mois.
Quelle est l'efficacité de l'anneau contraceptif ?
Voir fiche 5.
Quelles interactions médicamenteuses avec l'anneau
contraceptif ?
Les traitements ou substances dotés d'un pouvoir inducteur enzymatique diminuent l'efficacité contraceptive (voir fiche 41). En effet, la voie d'administration
extradigestive ne supprime pas ces phénomènes d'interaction médicamenteuse.
Quels sont les principaux effets secondaires
de l'anneau contraceptif ?
Globalement très bien toléré, l'anneau contraceptif peut être à l'origine d'effets
secondaires :
■ en rapport avec son contenu œstroprogestatif : voir fiches 1 et 19.
■ en rapport avec l'administration vaginale :
● gêne locale ;
● possibilité de l'ôter au moment d'un rapport sexuel si besoin mais il
n'est pas gênant habituellement lors des relations sexuelles.
Quelles sont les contre-indications de l'anneau
contraceptif ?
Les contre-indications absolues sont celles des COP (voir fiche 19) auxquelles
s'ajoutent les contre-indications propres au dispositif vaginal :
■ modifications métaboliques et de la coagulation identiques de celles observées lors de l'administration per os ;
■ allergie connue au type de dispositif.
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Les questions pratiques
79
Fiche 22
Les microprogestatifs
Les contraceptions microprogestatives par voie orale sont habituellement utilisées lorsqu'ils existent une contre-indication aux COP. Elles pourraient représenter
la contraception idéale, étant dénuées de risques vasculaire et métabolique associés à leur utilisation. Cependant, leur moindre tolérance, en termes de contrôle
du cycle menstruel, en limite souvent leur prescription ou leur poursuite. Leur
efficacité est similaire à celle de toutes les contraceptions administrées par voie
orale. Il existe peu de contre-indications à leur utilisation.
Quelles sont les molécules progestatives disponibles ?
■
■
Lévonorgestrel :
● utilisé à la dose de 0,03 mg ;
● impose une prise à horaire fixe : le délai maximum entre 2 comprimés
ne doit pas excéder 27 h ;
● administration en continu, tous les comprimés de la plaquette sont
actifs ;
● pas de pause entre les plaquettes.
Désogestrel :
● utilisé à la dose de 75 μg ;
● impose une prise régulière : le délai entre 2 comprimés ne doit pas
dépasser 36 h ;
● administration en continu, tous les comprimés de la plaquette sont
actifs ;
● pas de pause entre les plaquettes.
Comment fonctionnent les microprogestatifs ?
Principalement par effet périphérique de la molécule sur la glaire cervicale.
Pour le désogestrel : action antigonadotrope chez certaines femmes, parfois
seulement partielle.
■
■
Quand initier la contraception microprogestative ?
■
En l'absence de contraception antérieure :
● la première plaquette est commencée le 1er jour du cycle ;
● en cas de démarrage plus tard dans le cycle, une contraception locale
doit être associée durant 7 jours et une grossesse éliminée au moindre doute.
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80
Les contraceptions en pratique
En relais d'une contraception hormonale :
● en cas de contraception œstroprogestative : dès le lendemain de la
prise du dernier comprimé actif de la contraception orale ou du retrait de
l'anneau ou du patch en cas de contraception vaginale ou cutanée ;
● en cas de contraception progestative : le jour même du retrait d'un DIU
au lévonorgestrel ; le jour même du retrait d'un implant contraceptif ;
● en cas d'initiation plus tardive, une contraception locale doit être associée durant 7 jours et une grossesse éliminée au moindre doute
■ En cas d'aménorrhée (après bilan étiologique) : après dosage de β-HCG
plasmatiques.
■ En post-partum :
● une contraception efficace est nécessaire dès J21 après l'accouchement :
il est donc recommandé de débuter le microprogestatif 3 semaines après
l'accouchement ;
● en cas d'initiation plus tardive, une contraception locale doit être
conseillée durant 7 jours.
■ En post-abortum ou après une fausse couche :
● débuter la contraception microprogestative immédiatement après
l'IVG ou la fausse couche ;
● en cas de démarrage plus tardif, une contraception locale doit être associée durant 7 jours.
■
Quelle est l'efficacité de la contraception
microprogestative ?
Voir fiche 5.
Que faire en cas d'oubli de la contraception
microprogestative ?
Voir fiche 13.
À qui proposer la contraception microprogestative ?
Aux femmes pour qui les COP sont contre-indiquées :
● en cas de facteur de risque vasculaire ;
● en cas d'antécédent de MVTE ;
● en cas de pathologie estrogénodépendante ne contre-indiquant pas
l'utilisation de progestatif.
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Les questions pratiques
81
Quelles interactions médicamenteuses
avec la contraception microprogestative ?
L'utilisation des microprogestatifs conduit aux mêmes phénomènes d'interactions médicamenteuses avec un risque de non-efficacité chez les femmes utilisant
des thérapeutiques diminuant l'efficacité de ces hormones (voir fiche 41).
Quels sont les principaux effets secondaires
des microprogestatifs ?
Les principaux effets secondaires des microprogestatifs sont liés à l'absence de
blocage ovarien complet habituel avec ces microdosages de progestatifs :
■ métrorragies inexpliquées fréquentes précocement après l'initiation, régressant
parfois après quelques mois ;
■ kystes fonctionnels ovariens en relation avec l'action antigonadotrope inconstante, voire partielle ;
■ aménorrhée fréquente souvent souhaitée par les femmes ;
■ mastodynies ;
■ acné ou prise de poids ;
■ troubles de l'humeur ou de la libido.
Quels sont les risques des microprogestatifs ?
Les risques associés à la contraception microprogestative sont peu fréquents :
GEU : le diagnostic de grossesse en cours de contraception microprogestative
impose de s'assurer de l'absence de localisation ectopique ;
■ kyste fonctionnel parfois volumineux avec risque de rupture ou de torsion.
■
Quelles sont les contre-indications
des microprogestatifs ?
■
■
Les contre-indications absolues sont :
● grossesse en cours ;
● pathologies hormonodépendantes contre-indiquant les progestatifs ;
● accident thromboembolique évolutif ;
● hépatopathie sévère tant que les paramètres biologiques ne sont pas
normalisés.
Les contre-indications relatives :
● acné sévère ;
● antécédent de kyste ovarien fonctionnel.
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82
Les contraceptions en pratique
Fiche 23
L'implant contraceptif
L'implant contraceptif fait partie des contraceptions de longue durée d'action
(LARC). Son efficacité contraceptive est habituellement excellente. Cependant,
sa tolérance en termes de contrôle du cycle menstruel peut limiter son utilisation. Plusieurs particularités distinguent l'implant contraceptif des autres types de
contraception. Ces caractéristiques doivent être discutées avec la femme lors de
la première prescription.
Qu'est-ce que l'implant contraceptif ?
Petit bâtonnet souple en plastique de 4 cm de long et 2 mm de diamètre inséré
en sous-cutané à la face interne du bras non dominant.
■ Délivrance d'une dose quotidienne variant entre 60 et 35 μg/jour d'étonogestrel (dose dépendant du délai d'insertion : plus élevée en début d'insertion).
■ Efficacité de 3 ans.
■
Comment fonctionne l'implant contraceptif ?
■
■
Principalement par effet périphérique du progestatif sur la glaire cervicale.
Chez certaines femmes, action antigonadotrope, parfois seulement partielle.
Quand insérer l'implant contraceptif ?
En tout début du cycle
■ J1-J5 en l'absence de contraception antérieure.
■ En cas d'insertion plus tard dans le cycle, une contraception locale doit être
associée durant 7 jours et une grossesse éliminée au moindre doute.
En relais d'une contraception hormonale
■ En cas de contraception œstroprogestative : dès le lendemain de la prise du
dernier comprimé actif de la contraception orale ou du retrait de l'anneau ou du
patch en cas de contraception vaginale ou cutanée.
■ En cas de contraception progestative :
● à n'importe quel moment d'une plaquette en cas de contraception
microprogestative ;
● le jour même du retrait d'un DIU au lévonorgestrel ;
● le jour même d'un précédant implant contraceptif (retrait et nouvelle pose).
■ En cas d'insertion plus tardive, une contraception locale doit être associée
durant 7 jours et une grossesse éliminée au moindre doute.
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Les questions pratiques
83
En cas d'aménorrhée
Après bilan étiologique, dosage de β-HCG.
En post-partum
■ Peut être placé immédiatement après l'accouchement si nécessaire (contexte
clinique particulier ou patiente ayant une probabilité importante d'être perdue
de vue).
■ Une contraception efficace est nécessaire dès J21 après l'accouchement.
■ En cas d'insertion plus tardive, une contraception locale doit être associée
durant 7 jours.
En post-abortum ou après une fausse couche
■ Dans les 5 jours qui suivent l'IVG ou la fausse couche.
■ En cas d'insertion plus tardive, une contraception locale doit être associée
durant 7 jours.
Qui peut insérer l'implant contraceptif ?
Technique de pose simple mais très délicate pour une insertion en souscutanée stricte : de la bonne insertion dépendent à la fois la facilité de retrait et
l'absence de migration potentielle (recommandation ANSM 2016).
■ Tout professionnel de santé ayant été dûment formé et habitué à la pose et au
retrait de ce type de dispositif.
■
Comment insérer l'implant contraceptif ?
Dans des conditions rigoureuses d'asepsie : nettoyage de la face interne du bras
non dominant à l'aide d'une solution antiseptique.
■ Après repérage de la zone d'insertion : 8–10 cm au-dessus de l'épithrochlée.
■ Après anesthésie locale (patch, spray, injection de lidocaïne).
■ À l'aide d'un applicateur jetable :
● après avoir bien tendu la peau du bras entre le pouce et l'index ;
● en introduisant l'inserteur selon un angle de 30° de telle manière à introduire l'implant en sous-cutané strict.
■ Contrôle du bon positionnement de l'implant :
● les 4 cm de l'implant doivent être palpés en sous-cutané ;
● un repérage radiologique peut être effectué en cas de besoin. En effet,
ce dispositif contient du sulfate de baryum radio-opaque permettant facilement son repérage par une simple radiographie.
■
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84
Les contraceptions en pratique
Quels sont les risques en cas de mauvaise insertion
de l'implant ?
En cas d'insertion trop profonde :
risque de lésion nerveuse ;
■ risque de migration en profondeur dans le muscle, le fascia, voire les vaisseaux sanguins.
■
À qui proposer l'implant contraceptif ?
À toutes les femmes désireuses d'une contraception dites de longue durée
d'action (LARC).
■ Aux femmes à risque de grossesses non désirées :
● en cas de difficulté de suivi des autres types de contraception ;
● en cas d'oublis trop fréquents d'une contraception par voie orale ;
● en cas d'IVG à répétition ;
● dans certaines populations dont le suivi est difficile.
■ Aux femmes chez qui les contraceptions œstroprogestatives sont contre-indiquées :
● en cas de facteur de risque vasculaire ;
● en cas d'antécédent de MVTE ;
● en cas de pathologie estrogénodépendante ne contre-indiquant pas
l'utilisation de progestatif.
■
Quelle l'efficacité pour l'implant contraceptif ?
Voir fiche 5.
Quelle est la durée de vie de l'implant contraceptif ?
3 ans.
Certaines études évoquaient la nécessité de retrait après 2 ans en cas d'obésité,
non confirmées par les nouvelles données.
■
■
Quand et comment procéder à l'ablation d'un implant
contraceptif ?
Ablation soit 3 ans après la pose de l'implant soit prématurément en cas de
désir de grossesse ou d'effets secondaires.
■ Facilement si l'implant est bien palpé en sous-cutané :
● après désinfection et anesthésie locale ;
● après incision cutanée de 2 mm au niveau de la partie distale de l'implant ;
● en poussant délicatement l'implant par sa partie proximale vers
l'incision.
■ Après repérage radiologique si l'implant n'est pas palpable : avis spécialisé requis.
■
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Les questions pratiques
85
Quels sont les risques en cas de difficulté
de retrait de l'implant ?
Risque de douleur ou d'hématome si fibrose trop importante.
Ablation au bloc opératoire par chirurgien spécialisé si impossibilité de retrait
en consultation.
■ Risque exceptionnel de thrombose veineuse du membre supérieur si essai de
retrait difficile et prolongé Ë savoir «passer la main» si difficulté.
■
■
Quelles interactions médicamenteuses
avec l'implant contraceptif ?
Comme pour tout stéroïde, la voie sous-cutanée de cette contraception conduit
aux mêmes phénomènes d'interactions médicamenteuses avec un risque de nonefficacité chez les femmes utilisant des thérapeutiques diminuant l'efficacité de
ces hormones (voir fiche 41).
Quels sont les principaux effets secondaires
de l'implant contraceptif ?
Globalement très bien toléré, l'implant contraceptif peut être à l'origine d'effets
secondaires, motivant parfois son retrait :
■ métrorragies inexpliquées fréquentes précocement après l'insertion, régressant
le plus souvent après quelques mois ;
■ kystes fonctionnels ovariens en relation avec l'action antigonadotrope inconstante, voire partielle ;
■ aménorrhée souvent souhaitée mais pas par toutes les femmes qui désirent
avoir des règles régulières ;
■ plus rarement acné ou prise de poids.
Peut-on prévoir la tolérance de l'implant contraceptif ?
Aucun dosage sanguin ou méthode d'intervention ne permet de prédire la tolérance gynécologique de l'implant chez une femme :
■ dosages hormonaux inutiles ;
■ test avec une contraception progestative microdosée inutile.
Quelles sont les contre-indications de l'implant contraceptif ?
■
■
Contre-indications absolues :
● grossesse en cours ;
● pathologies hormonodépendantes contre-indiquant les progestatifs.
Contre-indications relatives :
● acné sévère ;
● antécédent de kyste ovarien fonctionnel.
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86
Les contraceptions en pratique
Fiche 24
Les progestatifs
à doses antigonadotropes
Les progestatifs utilisés à fortes doses ont un effet antigonadotrope s'ils sont prescrits un nombre de jours suffisants au cours du cycle menstruel. Ils peuvent ainsi
être employés (hors AMM) pour la contraception des femmes ayant des contreindications aux autres types de contraceptions hormonales ou souffrant d'une
pathologie gynécologique estrogénodépendante. La France se distingue des autres
pays européens par la diversité des molécules progestatives disponibles. L'emploi
de ces traitements à visée antigonadotrope est associé à certaines particularités qui
doivent être connues du praticien et expliquées lors de la première prescription.
Les différents traitements progestatifs
antigonadotropes
Le tableau ci-dessous résume l'ensemble des molécules disponibles ainsi que les
différentes posologies. Des génériques sont disponibles pour l'ensemble de ces
progestatifs.
Progestatifs utilisés à doses antigonadotropes (hors AMM).
Classe
thérapeutique
Pregnane
Molécules
Acétate de chlormadinone
Medrogestone
Acétate de cyprotérone
Norpregnane
Acétate de nomégestrol
Promégestone
Nom commercial et
posologies disponibles
Doses
quotidiennes
Luteran®
(5 mg, 10 mg)
Colprone®
(5 mg)
Androcur®
(50 mg)
10 mg
Lutenyl®
(3,75 et 5 mg)
Surgestone®
(0,125 ; 0,250 ; 0,500 mg)
5 mg
10 mg
50 mg
0,5 mg
Comment prescrire ces traitements ?
■
L'effet antigonadotrope est obtenu par :
● des doses spécifiques à chaque molécule ;
● une durée d'utilisation minimale de 21 jours sur 28 ;
● une action antigonadotrope observée à partir du deuxième cycle d'utilisation.
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Les questions pratiques
87
Démarrer le traitement le premier jour du cycle.
Respecter la prise de 21 jours sur 28 sans attendre des règles (aménorrhée
fréquente).
■
■
À qui prescrire ces traitements ?
Ces traitements, dans le cadre de la contraception, doivent rester occasionnels
compte tenu de l'absence d'AMM. Ils sont cependant utiles en cas de :
■ contre-indication aux autres contraceptions ;
■ présence de pathologies estrogénodépendantes :
● utérines : hyperplasie de l'endomètre, fibrome, adénomyose, etc.,
● mammaires : mastopathie bénigne, fibroadénome, etc.,
● endométriose,
● ovariennes : kystes fonctionnels, SOPK, etc.,
● maladies auto-immunes estrogénodépendantes : lupus, connectivite
mixte, etc.
Quelles interactions médicamenteuses
avec les progestatifs à doses anti-gonadotropes ?
Comme pour tout stéroïde, les traitements progestatifs antigonadotropes
conduisent aux mêmes phénomènes d'interactions médicamenteuses avec un
risque de non-efficacité chez les femmes utilisant des thérapeutiques diminuant
l'efficacité de ces hormones (voir fiche 41).
Quels sont les principaux effets secondaires
des progestatifs à doses anti-gonadotropes ?
Saignements : effet indésirable le plus fréquent, à l'origine de la majorité des
arrêts de la méthode.
■ Aménorrhée :
● si l'aménorrhée n'est pas souhaitée par la patiente Ë discuter du changement pour un autre mode de contraception ;
● souvent bien acceptée par ces femmes atteintes d'autres pathologies.
■ Prise de poids très variable selon :
● les molécules employées ;
● le profil de chaque femme ;
● les traitements éventuels associés.
■
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88
Les contraceptions en pratique
■
Acné :
■
très variable en fonction à la fois des molécules utilisées et de chaque femme ;
à noter l'efficacité remarquable de l'acétate de cyprotérone Ë action
favorable sur la peau.
Troubles sexuels :
● baisse de la libido ;
● sécheresse vaginale ;
● dépendants de la puissance de l'effet antigonadotrope.
●
●
Quelles sont les contre-indications
des progestatifs à doses anti-gonadotropes ?
Les contre-indications absolues sont rares, en rapport avec des pathologies hormonodépendantes (en particulier les tumeurs avec récepteur de la progestérone) :
■ pathologies neurologiques : méningiome, hémangioblastome, etc.
■ cancer du sein ;
■ tumeurs hépatiques ;
■ en cas de saignements génitaux inexpliqués.
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Les questions pratiques
89
Fiche 25
Les dispositifs intra-utérins
Les dispositifs intra-utérins (DIU) font partie des contraceptions de longue durée
d'action (LARC). Leur efficacité contraceptive et leur tolérance sont habituellement très bonnes. Plusieurs caractéristiques les distinguent des autres types de
contraception et de nombreuses questions doivent être évoquées avec la femme.
Pourquoi deux types de contraception intra-utérine ?
Les tableaux ci-dessous résument les différents DIU non hormonaux et hormonaux actuellement disponibles en France.
Les différents dispositifs intra-utérins au cuivre disponibles en 2017 en France.
Nom commercial
Taille et contenu en cuivre
Gynelle 375®
Taille standard (375 mm2)
TT380®
TT 380 short®
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
UT 380 standard®
UT 380 short®
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
NT 380 standard®
NT 380 short®
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
Mona Lisa Cu 375®
Mona Lisa Cu 375 SL®
Mona Lisa NT Cu 380®
Mona Lisa NT Cu 380 mini®
Mona Lisa CU t 380 AQL®
Taille standard (375 mm2)
Taille short (375 mm2)
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
Taille standard (380 mm2)
7 MED 380 NSTA®
7 MED 380 NSHA®
7 MED 380 TSTA®
7 MED 380 TSHA®
7 MED 380 USTA®
7 MED 380 USHA®
7 MED ML 375®
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
Taille standard (380 mm2)
Taille short (380 mm2)
Taille standard (375 mm2)
Les différents dispositifs intra-utérins hormonaux disponibles en 2017 en France.
Nom commercial
Composition
Mirena®
Taille unique : 52 mg de lévonorgestrel
Jaydess®
Taille unique : 13,5 mg de lévonorgestrel
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90
Les contraceptions en pratique
DIU au cuivre (DIU-Cu)
Pour les femmes ne souhaitant pas d'hormone.
■ À adapter à la morphologie utérine de chaque femme : plusieurs formes et
tailles existent (standard et petite taille).
■
DIU au lévonorgestrel (DIU-LNG)
Proposer pour les femmes souhaitant une réduction du flux menstruel et/ou
une aménorrhée.
■ À adapter à la morphologie utérine de la femme : deux tailles existent (standard et petite taille).
■
Comment fonctionne la contraception intra-utérine ?
Voir fiche 4.
À qui proposer la contraception intra-utérine ?
À toutes les femmes désireuses d'une contraception intra-utérine :
● sous réserve d'avoir éliminé les contre-indications ;
● en s'assurant de l'absence de conduites sexuelles à risque ;
● après réalisation d'un prélèvement vaginal bactériologique au moindre
doute ;
● aux femmes à risque de grossesses non désirées ;
● en cas de difficulté de suivi des autres types de contraception ;
● en cas d'IVG à répétition ;
● dans certaines populations dont le suivi est difficile.
■ Aux femmes ayant une contre-indication absolue à la contraception hormonale : en cas de pathologie hormonodépendante Ë DIU-Cu.
■ Aux femmes nullipares qui le souhaitent :
● après vérification et information des risques infectieux ;
● utilisation d'un DIU de petite taille (short ou mini) ;
● après explication des risques potentiels et de la possibilité de mauvaise
tolérance (douleurs et saignements principalement).
■
Quelle efficacité pour les DIU ?
Voir fiche 5.
Quand poser un DIU ?
Habituellement pendant ou juste après les règles (col utérin ouvert et pas de
grossesse en cours).
■
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Les questions pratiques
91
Dans les 5 jours après un rapport à risque de grossesse (voir fiche 6).
Après dosage des β-HCG plasmatiques :
● en cas de doute de grossesse débutante ;
● en cas d'aménorrhée liée à une contraception hormonale.
■ Possibilité de proposer un traitement antalgique ou antispasmodique à débuter la veille au soir et à poursuivre jusqu'à la pose du DIU.
■ Pas d'antibioprophylaxie à envisager.
■
■
Comment choisir le DIU ?
DIU hormonal ou non hormonal ?
■ Choix d'un DIU-Cu en première intention :
● si la femme souhaite une contraception non hormonale ;
● s'il existe une contre-indication aux progestatifs ;
● si les règles ne sont ni trop abondantes ni trop prolongées.
■ Choix d'un DIU-LNG :
● si la femme souhaite une aménorrhée ou une diminution du flux menstruel ;
● en cas de ménorragies fonctionnelles ou dysménorrhée importantes ;
● en deuxième intention en cas d'apparition de troubles liés au DIU-Cu :
règles trop longues ou trop abondantes.
DIU-Cu
■ Choix en fonction de la taille utérine :
● standard le plus souvent : taille de l'utérus ≥ 7 cm ;
● short Ë petits utérus (nullipare notamment) : taille de l'utérus < 7 cm.
■ Choix en fonction de la forme du DIU : guidé le plus souvent par l'habitude du
praticien.
DIU-LNG
■ Choix en fonction de la taille utérine :
● standard le plus souvent : taille de l'utérus ≥ 7 cm ;
● short Ë petit utérus.
■ Choix en fonction de la durée :
● standard : 5 ans ;
● mini : 3 ans.
Comment poser un DIU ?
Une asepsie très rigoureuse du début à la fin de l'insertion est impérative.
Pose toujours précédée d'un toucher vaginal permettant de s'assurer de l'absence d'anomalie et d'apprécier le volume et la position de l'utérus.
■
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92
Les contraceptions en pratique
Désinfection soigneuse du col utérin.
Hystérométrie en douceur qui permet de vérifier la perméabilité du col, le
caractère anté- ou rétroversé de l'utérus ainsi que sa hauteur.
■ Insertion du DIU délicate dans le fond utérin (selon le système de pose).
■ Coupe des fils (pas trop courts).
■ En cas de manœuvre difficile ou douloureuse, contrôle échographique du bon
positionnement du DIU au fond de la cavité utérine et de l'absence de perforation.
■
■
Quelle durée d'efficacité pour les DIU ?
Habituellement 5, voire 10 ans pour les DIU-Cu.
5 ans pour les DIU-LNG standard (Mirena®) et 3 ans pour le petit
DIU-LNG (Jaydess®).
■
■
Quand et comment procéder à l'ablation d'un DIU ?
Ablation soit en fin durée d'efficacité du DIU soit prématurément en cas de
désir de grossesse ou d'effets secondaires.
■ Habituellement lors des règles :
● facilement en tirant délicatement sur les fils ;
● si les fils ne sont plus visibles Ë avis spécialisé après éventuelle échographie pelvienne s'assurant de la présence intracavitaire du DIU.
■ Immédiatement, quel que soit le jour du cycle, en cas d'urgence.
■
Quelles interactions médicamenteuses avec les DIU ?
■
■
Pour les DIU-Cu :
● pas d'interaction médicamenteuse en dehors de l'utilisation prolongée
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (en particulier l'acide acétylsalicylique), de corticoïdes et d'immunosuppresseurs ;
● l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en traitement court
ne semble pas influencer l'efficacité contraceptive.
Pour les DIU-LNG : pas d'interaction médicamenteuse connue.
Quels sont les principaux effets secondaires des DIU ?
Globalement très bien tolérés, les DIU peuvent être à l'origine d'effets secondaires,
variables selon le type de DIU, motivant parfois leur retrait :
■ DIU-Cu :
● règles plus longues et plus abondantes assez fréquemment ;
● douleurs ou gênes pelviennes inexpliquées (surtout chez les nullipares).
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Les questions pratiques
■
93
DIU-LNG :
● métrorragies inexpliquées fréquentes précocement après l'insertion,
régressant le plus souvent après quelques mois ;
● aménorrhée non souhaitée par la femme ;
● plus rarement acné ou prise de poids.
Quels symptômes doivent faire consulter ?
Tous les troubles des règles, les douleurs pelviennes, les leucorrhées anormales
imposent la prudence ; la patiente doit consulter au moindre doute.
Quelles sont les contre-indications des DIU ?
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Grossesse en cours.
Maladie pelvienne inflammatoire actuelle ou récidivante.
Infection génitale basse en cours.
Malformation utérine (anomalie de la cavité).
Polype endocavitaire ou myome sous-muqueux.
Valvulopathie à risque infectieux d'endocardite notamment.
Hémorragies génitales non expliquées.
Traitements immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours (DIU-Cu).
Maladie de Wilson (DIU-Cu).
Pathologies hormonodépendantes contre-indiquant les progestatifs (DIU-LNG).
Comment et quand surveiller un DIU ?
Voir fiche 12.
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94
Les contraceptions en pratique
Fiche 26
Les capes et diaphragmes
Largement utilisés dans les pays d'Amérique du Nord, ce mode de contraception
barrière n'est que peu proposé en France. Son efficacité dépend de sa parfaite
utilisation. Malgré leur faible efficacité en pratique courante, capes et spermicides
pourraient apporter une aide précieuse dans certaines circonstances.
Quels types de diaphragmes et de capes
sont disponibles ?
■
■
Diaphragme :
● classique en latex, caoutchouc ou silicone nécessitant une taille adaptée ;
● plus récent (Caya®), taille unique, en silicone.
Cape : en silicone, taille unique.
Comment fonctionnent les capes ou diaphragmes ?
■
■
Méthode barrière : le dispositif est positionné par la femme sur le col.
Utilisation obligatoire concomitante de spermicides.
Comment utiliser ces dispositifs ?
Cape et diaphragme doivent être utilisés quel que soit le moment du rapport
dans le cycle :
■ Mis en place au moment du rapport sexuel, pose possible jusqu'à 2 h avant le
rapport.
■ Spermicide appliqué sur les deux faces du dispositif.
■ Laisser en place après le rapport au minimum 8 h et moins de 24 h.
■ Si nouveau rapport plus d'1 heure après, adjonction obligatoire d'une nouvelle
dose de spermicide (dispositif en place).
■ Bien nettoyer à l'eau + savon doux et sécher après chaque utilisation.
■ Réutilisable pendant 2 ans.
■ Taille à adapter aux modifications de poids et/ou après une grossesse s'il s'agit
d'un dispositif de taille variable.
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Les questions pratiques
95
Quelle efficacité pour ces dispositifs ?
Correcte pour une utilisation parfaite (voir fiche 5).
Quelles sont les contre-indications de ces dispositifs ?
Elles sont peu nombreuses :
Allergie ou d'hypersensibilité connue à un composant du produit Ë attention
au latex.
■ Allergie ou hypersensibilité au spermicide.
■ Prolapsus important.
■ 6 semaines du post-partum en raison des modifications anatomiques.
■
Quels sont les avantages de ces dispositifs ?
Peut être mis en place jusqu'à 2 h avant un rapport Ë discrétion.
Sans hormones.
■ Contraception intéressante dans le contexte du post-partum tardif (> 6 semaines)
chez les femmes qui allaitent.
■ Rapports peu fréquents.
■ Peu onéreux, réutilisables.
■ Partiellement remboursés pour certains dispositifs.
■
■
Quels sont les inconvénients de ces dispositifs ?
Difficulté de mise en place pour les femmes connaissant mal leur anatomie.
Ne protège pas des IST.
■ Nécessité pour certains de ces dispositifs d'un examen gynécologique afin de
déterminer la taille.
■ Nécessité d'un apprentissage pour la bonne mise en place.
■
■
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96
Les contraceptions en pratique
Fiche 27
Les préservatifs
Méthode de contraception mécanique, les préservatifs sont la seule méthode de
prévention des IST, en particulier du VIH. L'efficacité des préservatifs dépend de
leur parfaite utilisation. Ils peuvent être combinés à une autre méthode contraceptive, notamment lors des premiers rapports ou des changements de partenaire.
Quels types de préservatifs sont disponibles ?
■
■
Types :
● masculin ;
● féminin.
Composition :
● latex (masculin) ;
● polyuréthane (masculin et féminin).
Comment fonctionnent les préservatifs ?
Il s'agit d'une méthode barrière.
Comment utiliser les préservatifs ?
Ils doivent être utilisés quel que soit le moment du rapport dans le cycle.
Masculin
■ Manipulation prudente du préservatif, pour éviter tout risque de déchirure
(ongle, objet tranchant, etc.).
■ Placer le préservatif sur le pénis en érection et le dérouler jusqu'à sa base.
■ Éviter tout contact entre le pénis et la région vulvaire de la partenaire avant la
mise en place du préservatif afin de prévenir les IST et le risque de grossesse.
■ Ne pas utiliser de lubrifiant non aqueux (ni vaseline ni huile).
■ Se retirer sans attendre après éjaculation en maintenant le préservatif à la base
du pénis.
Féminin
■ Placer le plus petit des deux anneaux au niveau du col de l'utérus.
■ Le second anneau se place sur la zone vulvaire la recouvrant.
■ Il peut être placé plusieurs heures avant le rapport.
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Les questions pratiques
97
Quelle efficacité pour les préservatifs ?
Correcte si utilisation parfaite (voir fiche 5).
Attention au risque de rupture : plus fréquent avec les préservatifs masculins
en polyuréthane.
■
■
Quelles sont les contre-indications des préservatifs ?
Elles sont peu nombreuses : allergie ou d'hypersensibilité connue à un composant
du produit Ë attention au latex.
Quels sont les avantages des préservatifs ?
■
■
Seule méthode efficace de lutte contre les IST et de prévention du VIH.
Pas d'ordonnance nécessaire.
Quels sont les inconvénients préservatifs ?
Leur principale limite réside dans leur très faible efficacité contraceptive si l'utilisation n'est pas parfaite.
■ Cher et non remboursé.
■ Modification du ressenti lors du rapport constituant parfois un frein à leur
utilisation.
■
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98
Les contraceptions en pratique
Fiche 28
Les spermicides
Méthode de contraception chimique à usage local, les spermicides sont le plus
souvent utilisés en complément d'une méthode barrière. En effet, leur faible efficacité contraceptive les restreint à des indications très marginales.
Quels types de spermicides sont disponibles ?
Composition :
● chlorure de benzalkonium (Pharmatex®) ;
● chlorure de miristalkonium (Alpagelle®).
■ Présentation : ovules, mini-ovules, capsules vaginales, crèmes vaginales avec ou
sans applicateur.
■
Comment fonctionnent les spermicides ?
Les chlorures de benzalkonium et de miristalkonium sont à la fois spermicides
et antiseptiques. Ils provoquent la rupture de la membrane du spermatozoïde.
Sa destruction s'effectue en deux temps : d'abord destruction du flagelle, puis
éclatement de la tête. Le spermatozoïde ainsi altéré perd son pouvoir fécondant.
Comment utiliser les spermicides ?
■
■
■
■
■
Produit introduit dans le fond du vagin avant le rapport sexuel :
● 10 minutes avant si ovule ou capsule vaginale ;
● immédiatement avant pour la crème.
Renouveler l'application avant chaque nouveau rapport sexuel.
Éviter toute toilette au savon avant le rapport (entre 2 et 12 h).
Éviter toute toilette au savon dans les 2 h suivant le rapport.
Éviter les bains dans les heures qui suivent.
Quelle efficacité pour les spermicides ?
Très faible efficacité, qui constitue le frein principal de cette contraception (voir
fiche 5).
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Les questions pratiques
99
À quelles femmes proposer les spermicides ?
Du fait de la faible efficacité, son utilisation est réservée aux populations à fertilité
réduite :
■ Femmes après 45 ans, avec rapports occasionnels.
■ En post-partum : chez les femmes qui allaitent, préférer les produits à base de
chlorure de benzalkonium (pas de passage dans le lait maternel).
■ En complément chez les couples utilisant une méthode barrière (préservatif,
diaphragme, cape) ou hormonale. Il s'agit de la contraception dite de double
protection.
Quelles sont les contre-indications des spermicides ?
Elles sont peu nombreuses :
Traitement local en cours par ovules ou crème vaginale.
■ Allergie ou hypersensibilité connue à un composant du produit.
■
Quels sont les avantages des spermicides ?
Majore l'efficacité des contraceptions barrière (préservatif, diaphragme, cape).
Discrétion vis-à-vis du partenaire : protection pour un rapport dans les 4 à 10 h
après l'introduction dans le vagin.
■ Pas d'ordonnance nécessaire.
■ Améliore la lubrification sans entraîner d'irritation ni de modification de la
flore vaginale.
■
■
Quels sont les inconvénients des spermicides ?
■
■
■
La principale limite réside dans sa très faible efficacité contraceptive.
Cher et non remboursé.
Pas d'efficacité établie pour lutter contre les IST.
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CHAPITRE
4
Les effets secondaires
fréquents
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 29. Saignements et contraceptions œstroprogestatives
■■ Fiche 30. Saignements et contraceptions progestatives (en dehors de la voie
intra-utérine)
■■ Fiche 31. Saignements et dispositifs intra-utérins
■■ Fiche 32. Mastodynies et contraception
■■ Fiche 33. Poids et contraception hormonale
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102
Les contraceptions en pratique
Fiche 29
Saignements et contraceptions
œstroprogestatives
Les saignements survenant pendant l'utilisation d'une COP sont fréquents,
­surtout lors des premiers cycles d'utilisation. Ils sont à l'origine d'un grand nombre
d'arrêts prématurés de la méthode, ce qui justifie une attention toute particulière.
Les étiologies peuvent être multiples, des plus banales aux plus graves : ce symptôme ne peut donc pas être négligé. La survenue d'une grossesse reste la première
étiologie à éliminer.
Profil de saignement et COP
En dehors des hémorragies de privation, les saignements survenant lors de l'utilisation des COP sont :
■ fréquents les premiers mois d'utilisation de la méthode :
● en avertir la jeune femme permet d'éviter des arrêts intempestifs,
● quel que soit le type de COP (génération, dosages et molécules d'estrogène, voie d'administration),
■ spontanément résolutifs, le plus souvent après 1 à 3 mois d'utilisation.
Une consultation à 3 mois est recommandée, visant à évaluer la tolérance clinique
et à adapter la contraception si besoin
Risque de saignement et type de COP
Les données existantes montrent peu de différences en ce qui concerne le risque
de saignements selon le type de COP, mais certaines particularités émergent de la
littérature scientifique :
■ Selon le dosage en EE : fréquence des saignements plus importante avec les
COP contenant une dose d'EE inférieure ou égale à 20 μg comparativement aux
COP contenant 30 μg d'EE ou plus.
■ Selon la molécule progestative :
● fréquence des saignements inférieure pour les COP contenant un progestatif de 2e génération par rapport à celles contenant un progestatif de
1re génération (actuellement plus commercialisées) ;
● taux moindre de saignements des COP contenant un progestatif
de 3e génération comparativement à celles contenant un progestatif de
2e génération (résultat issu d'un seul essai randomisé).
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Les effets secondaires fréquents
103
Selon la molécule d'estrogène : pas de différence publiée entre les COP contenant de l'EE ou de l'estradiol.
■ Selon la voie d'administration : pas de différence publiée dans le profil de saignements entre les différentes voies d'administration des COP : orale, cutanée ou
vaginale.
■ Selon le rythme d'administration : possibilité de saignements inattendus en cas
de prise en continu de la COP sur de très longues périodes.
■
Origine fonctionnelle, principale cause de saignements ?
Une hémorragie de privation se produit habituellement à l'arrêt de la COP, si elle
est administrée en discontinu. Des saignements, en dehors de cette période, correspondent le plus souvent à une anomalie «fonctionnelle» par desquamation
de l'endomètre. Les causes en sont multiples :
■ Erreur d'utilisation :
● oubli de prise d'un ou plusieurs comprimés ;
● erreur de date dans le changement de patch ;
● erreur de date dans le changement d'un anneau vaginal.
■ Inadéquation de la COP (voie orale, vaginale, transdermique) : dosage ou
molécules insuffisamment antigonadotropes pour l'endomètre de la femme,
grande variabilité entre les femmes.
■ Décalage trop important dans l'horaire de prise des comprimés de COP (plus de 12 h).
■ Vomissements ou diarrhée profuse (voie orale).
■ Interaction médicamenteuse (voie orale, vaginale, transdermique).
Quelles sont les pathologies organiques les plus
fréquentes responsables de saignements ?
Bien qu'une anomalie fonctionnelle soit le plus souvent à l'origine des saignements
lors de l'utilisation d'une COP, ceux-ci doivent être considérés comme anormaux
jusqu'à preuve du contraire. Certaines causes organiques doivent être éliminées :
■ Une grossesse :
● écartée facilement par la réalisation d'un test de grossesse ;
● doit faire rechercher une localisation extra-utérine.
■ Une infection :
● dépistée à l'examen clinique devant des leucorrhées anormales ;
● motive la réalisation d'une recherche bactériologique ;
● impose un traitement adapté ;
● suspectée particulièrement en cas de partenaires multiples ou changement de partenaire.
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104
Les contraceptions en pratique
■
■
Un kyste ovarien :
● souvent à l'origine de douleur pelvienne, ou de découverte fortuite ;
● motive la réalisation d'une échographie ;
● le plus souvent d'origine fonctionnelle en relation avec un blocage
insuffisant de l'axe gonadotrope ;
● parfois organique… nécessitant une prise en charge spécifique.
Une anomalie utérine :
● peut être suspectée à l'examen clinique ;
● motive la réalisation d'une échographie ;
● nécessite une prise en charge spécifique.
Stratégie thérapeutique en cas de saignement
En cas d'étiologie organique retrouvée, le traitement spécifique de la cause s'impose. Dans les autres cas, la prise en charge visera à rétablir un meilleur équilibre
propre à chaque endomètre :
■ Changement de COP :
● pour un autre dosage, souvent majoré en EE ;
● un progestatif plus antigonadotrope (dosage différent ou autre molécule progestative).
■ Proposer un changement de voie d'administration en cas de difficultés de prise
régulière des comprimés :
● voie transdermique : un patch par semaine, 3 semaines sur 4 ;
● voie vaginale : un anneau vaginal 3 semaines sur 4.
■ Proposer un changement de type de contraception :
● CP ;
● LARC.
■ Les traitements antifibrinolytiques sont d'un apport limité et ne peuvent être
employés que temporairement.
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Les effets secondaires fréquents
105
Fiche 30
Saignements et contraceptions
progestatives
(en dehors de la voie intra-utérine)
Les saignements survenant pendant l'utilisation de la CP (voie orale et souscutanée) sont fréquents et représentent le principal motif d'arrêt prématuré. Cet
inconvénient majeur constitue le facteur limitant à la large diffusion des progestatifs en contraception, alors même que l'absence d'impact métabolique et vasculaire pourrait en faire la contraception idéale. La femme doit être avertie de cet
effet secondaire puisque les saignements s'estompent, le plus souvent, progressivement avec la durée d'utilisation. Leurs étiologies peuvent être multiples mais
il s'agit le plus fréquemment d'un trouble fonctionnel endométrial. La survenue
inopinée d'une grossesse reste cependant toujours à éliminer.
Profil de saignement et CP
Contrairement à la plupart des COP, la contraception progestative délivre de
petites doses d'hormones de façon continue. Le plus souvent, il n'y a pas de réelle
hémorragie de privation et des saignements (plus ou moins abondants) ou des
spottings peuvent survenir.
■ Ils sont très fréquents les premiers mois d'utilisation de la méthode :
● il convient d'en avertir la jeune femme, ce qui permet d'éviter des arrêts
intempestifs ;
● ils peuvent survenir quel que soit le type de CP (voie orale ou
sous-cutanée) ;
● ils diminuent souvent avec la durée d'utilisation, avec même, chez certaines femmes, une aménorrhée prolongée.
■ Leur profil est totalement imprévisible, aléatoire et dépend de chaque femme.
■ Ils justifient la consultation à 3 mois visant à rassurer, voire à adapter la contraception selon la tolérance.
Risque de saignements et type de CP
Les données existantes montrent peu de différences en ce qui concerne le risque
de saignement selon le type de CP :
■ Selon la molécule progestative :
● persistance de règles régulières plus fréquentes avec la CP administrée
par voie orale contenant du lévonorgestrel (Microval®) ;
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106
Les contraceptions en pratique
■
● aménorrhée plus fréquente avec la CP administrée par voie orale contenant du désogestrel (Cérazette® et ses génériques).
Selon la voie d'administration :
● pas de différence importante dans le profil de saignements entre les différentes voies d'administration des CP : orale, sous-cutanée ;
● pas de possibilité de prédire le profil des saignements de la voie souscutanée par l'utilisation d'une CP par voie orale : il est donc inutile de tester
la voie orale avant la mise en place d'un implant progestatif pour évaluer le
profil de saignements.
Origine fonctionnelle, principale cause de saignements ?
Dans le contexte de l'utilisation des CP, l'origine fonctionnelle peut être liée à différentes caractéristiques endométriales propres à chaque femme. Les causes en
sont multiples :
■ Inadéquation de la CP (voie orale et sous-cutanée) : dosage ou molécule insuffisamment antigonadotrope pour l'endomètre de la femme induisant potentiellement une hypertrophie de l'endomètre.
■ Atrophie endométriale par action antigonadotrope (voie orale et sous-cutanée) :
● très variable d'une femme à une autre ;
● action locale endométriale propre à chaque molécule progestative.
■ Erreur de prise avec oubli de prise de comprimé (voie orale).
■ Décalage trop important dans l'horaire de prise des comprimés de CP (voie
orale) :
● plus de 3 h pour la contraception à base de lévonorgestrel ;
● plus de 12 h pour celle contenant du désogestrel.
■ Vomissements ou diarrhée profuse (voie orale).
■ Interaction médicamenteuse (voie orale et sous-cutanée).
Quelles sont les pathologies organiques les plus
fréquentes ?
Bien qu'une anomalie fonctionnelle soit, le plus souvent, à l'origine des saignements lors de l'utilisation d'une CP, certaines causes organiques doivent être
éliminées :
■ Une grossesse :
● écartée facilement par la réalisation d'un test de grossesse ;
● doit faire rechercher une localisation extra-utérine.
■ Une infection :
● dépistée à l'examen clinique devant des leucorrhées anormales ;
● motive la réalisation d'une recherche bactériologique ;
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Les effets secondaires fréquents
107
impose un traitement adapté ;
suspectée si partenaires multiples ou changement de partenaires.
Un kyste ovarien :
● parfois à l'origine de douleur pelvienne, ou découvert fortuitement ;
● motive la réalisation d'une échographie ;
● le plus souvent fonctionnel, en relation avec un blocage insuffisant de
l'axe gonadotrope, plus fréquent avec les CP microdosées ;
● exceptionnel avec les CP utilisées à plus fortes doses ;
● parfois organique, nécessitant une prise en charge spécifique.
Une anomalie utérine :
● peut être suspectée à l'examen clinique ;
● motive la réalisation d'une échographie ;
● nécessite une prise en charge spécifique.
●
●
■
■
Stratégies thérapeutiques en cas de saignement
En cas d'étiologie organique retrouvée, le traitement spécifique de la cause s'impose. Dans les autres cas, la prise en charge visera à rétablir un meilleur équilibre
hormonal propre à chaque endomètre :
■ Changement de CP en cas de contre-indication à l'utilisation d'une COP.
■ Passage à une COP en l'absence de contre-indication, notamment en cas
d'atrophie endométriale.
■ Pas de possibilité d'ajout d'estrogènes avec les CP microdosées car perte
de l'efficacité contraceptive au niveau de la glaire cervicale (voies orale et
sous-cutanée).
■ Ajout d'un estrogène proposé uniquement en cas de contraception macroprogestative : permet, en cas d'atrophie endométriale et en l'absence de contreindication, d'augmenter l'épaisseur de la muqueuse endométriale.
■ Proposer un changement de voie d'administration en cas de difficultés de prise
régulière des comprimés : choisir une LARC (DIU ou voie sous-cutanée).
■ Les traitements antifibrinolytiques sont d'un apport limité et ne peuvent être
utilisés que temporairement.
■ Les traitements anti-inflammatoires pourraient aider à diminuer les saignements :
● en respectant les contre-indications ;
● sur de courtes périodes.
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108
Les contraceptions en pratique
Fiche 31
Saignements et dispositifs intra-utérins
Les saignements lors de l'utilisation des DIU peuvent représenter une cause d'arrêt
prématuré de la méthode. Il convient de distinguer les deux types de DIU (DIU-Cu
ou DIU-LNG), car les étiologies des saignements sont habituellement très différentes et les prises en charge radicalement opposées. Les ménorragies constituent
le principal effet secondaire des DIU-Cu alors que les métrorragies sont fréquentes
avec le DIU-LNG, principalement les premiers mois après la pose. Quel que soit
le type de DIU, tout saignement en dehors des règles est anormal jusqu'à preuve
du contraire et impose une exploration. La vigilance de la femme, qui doit être
informée, est essentielle permettant d'éviter tout retard de prise en charge.
Profil habituel des saignements avec le DIU-Cu
Lors de l'utilisation d'un DIU-Cu, les ménorragies sont classiquement plus fréquentes, s'estompant progressivement chez certaines femmes. Ainsi :
■ Les règles sont souvent :
● plus longues ;
● plus abondantes ;
● plus douloureuses.
■ Le risque d'anémie est important :
● par carence martiale ;
● augmentant avec la durée d'utilisation, en cas de persistance des
ménorragies ;
● parfois symptomatique : palpitations, dyspnée, malaises, etc.
Profil habituel des saignements avec le DIU-LNG
À l'inverse du DIU-Cu, le DIU-LNG est habituellement indiqué dans la prise en
charge des ménorragies. Si les règles sont déjà spontanément abondantes, par
exemple chez les femmes de groupe sanguin O, le DIU-LNG sera préférentiellement choisi. Il peut cependant être prescrit en première intention selon le souhait
de chaque femme. Le profil des saignements est imprévisible, variable selon les
femmes et la durée d'utilisation, avec possibilité de :
■ Règles régulières habituellement :
● peu abondantes à un an chez la grande majorité des femmes ;
● moins douloureuses ;
● plus courtes.
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Les effets secondaires fréquents
■
■
109
Métrorragies :
● principalement les premiers mois d'utilisation ;
● résolutives habituellement après quelques mois ;
● souvent peu abondantes et indolores.
Aménorrhée :
● en relation avec l'action locale endométriale du progestatif ;
● observée chez près de la moitié des femmes après 2 ans d'utilisation de
Mirena®, moins fréquente avec l'utilisation de Jaydess®.
Principales causes de saignements pathologiques
La survenue de saignements inhabituels lors de l'utilisation des DIU impose
rapidement une recherche étiologique. Les femmes doivent connaître les signes
d'alerte (métrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhées, etc.) nécessitant une
prise en charge médicale afin d'éviter tout retard au diagnostic. Les causes en sont
multiples :
■ Une grossesse :
● écartée facilement par la réalisation d'un test de grossesse ;
● suspectée en cas d'aménorrhée lors de l'utilisation du DIU-Cu ;
● plus rare lors de l'utilisation d'un DIU-LNG ;
● doit faire rechercher une localisation extra-utérine.
■ Un déplacement du DIU :
● suspecté si les fils du DIU ne sont plus visibles ou s'ils sont anormalement longs ;
● plus fréquent dans certaines conditions : utilisation de coupes menstruelles (effet ventouse lors du retrait) ;
● association fréquente à des douleurs pelviennes.
■ Une infection :
● dépistée à l'examen clinique devant des leucorrhées anormales ;
● motive la réalisation d'une recherche bactériologique ;
● impose un traitement adapté ;
● motive, dans certains cas, le retrait du DIU ;
● suspectée si partenaires multiples ou changement de partenaire.
■ Un kyste ovarien :
● souvent à l'origine de douleurs pelviennes, ou de découverte fortuite ;
● motive la réalisation d'une échographie ;
● le plus souvent fonctionnel en relation avec un blocage insuffisant de
l'axe gonadotrope, plus fréquent avec le DIU-LNG ;
● parfois organique, nécessitant une prise en charge spécifique.
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110
Les contraceptions en pratique
Stratégie thérapeutique en cas de saignements
En cas d'étiologie organique retrouvée, le traitement spécifique de la cause s'impose. Dans les autres cas, il est important d'essayer de temporiser puisqu'avec le
temps le profil des saignements évolue le plus souvent vers une amélioration,
surtout avec le DIU-LNG.
Plusieurs axes thérapeutiques peuvent permettre de passer les premiers mois
d'utilisation :
■ Pour diminuer la durée et l'abondance des règles :
● anti-inflammatoires non stéroïdiens durant quelques jours ;
● acide tranexamique sur de courtes durées.
■ Pour éviter la carence martiale : supplémentation martiale prolongée ou par
cures.
En cas de persistance des saignements invalidants et sans cause organique dépistée, il est possible de :
■ Changer de type de DIU :
● retrait d'un DIU-Cu en cas de ménorragies persistantes et/ou de répercussion sur l'état général avec proposition d'un DIU-LNG ;
● retrait d'un DIU-LNG en cas de persistance des métrorragies et
switch éventuel vers un DIU-Cu si souhait de contraception intra-utérine
persistante ;
● retrait d'un DIU-LNG en cas d'aménorrhée mal vécue par la femme.
■ Changer de type de contraception :
● revenir à une contraception orale : COP en l'absence de contre-­
indication ou CP ;
● proposer un implant sous-cutané si la femme et/ou le praticien préfère
opter pour une LARC.
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Les effets secondaires fréquents
111
Fiche 32
Mastodynies et contraception
Les douleurs mammaires constituent un motif fréquent de consultation. Leur
prévalence, dans les centres spécialisés, varie de 47 et 70 % suivant les études.
Dans le contexte de la contraception, il est important de savoir distinguer les
mastodynies, douleurs liées au cycle, des douleurs non cycliques. Les mastodynies
sont rarement rapportées spontanément par les femmes. Ainsi, leur recherche à
l'interrogatoire doit être systématique lors des consultations de gynécologie et en
particulier dans le contexte de la contraception.
Comment distinguer mastodynies
et douleurs mammaires non cycliques ?
Mastodynies
■ Douleurs rythmées par le cycle menstruel :
● débutant le plus souvent en deuxième partie de cycle ;
● au minimum 5 jours ;
● augmentant d'intensité jusqu'aux règles ;
● diminuant rapidement après le début des règles.
■ Douleurs bilatérales :
● classiquement plus importantes dans les quadrants supéro-externes des
seins ;
● pouvant irradier dans l'ensemble de la glande mammaire et vers le creux
axillaire.
■ Douleurs d'intensité supérieure à 4 sur une échelle analogique de douleur.
■ Douleurs d'origine hormonale :
● soit spontanément en période d'activité génitale ;
● soit survenant lors de l'utilisation de la contraception hormonale et
disparaissant soit à l'arrêt de la contraception soit après modification de
celle-ci.
Douleurs mammaires non cycliques
■ Douleurs non rythmées par le cycle menstruel : continues ou intermittentes.
■ Douleurs plus volontiers unilatérales :
● localisées dans l'un des quadrants du sein ;
● survenant en général à un âge plus tardif que les mastodynies.
■ Impose la recherche d'une cause organique sous-jacente (mastite, traumatisme, thrombophlébite de Mondor, macrokyste sous tension, tumeur bénigne,
syndrome de Tietze, ectasie galactophorique, etc.).
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112
Les contraceptions en pratique
■
Le plus souvent idiopathiques :
● expliquées parfois par des particularités anatomiques ;
● pas de déséquilibre hormonal sous-jacent.
Pourquoi rechercher l'existence de mastodynies ?
Ce symptôme est rarement rapporté par les jeunes femmes, il est donc important
de le rechercher systématiquement à l'interrogatoire. Il est par ailleurs parfois minimisé par certains praticiens, alors qu'il :
■ représente un témoin d'un mauvais équilibre hormonal systémique ou le plus
souvent local ;
■ risque d'altérer la qualité de la vie de la femme si les douleurs sont invalidantes ;
■ risque d'induire un arrêt intempestif de la contraception selon l'intensité de la
douleur ;
■ pourrait être associé à long terme à un risque carcinologique mammaire : plusieurs études épidémiologiques d'observation ont suggéré que les mastodynies
sévères ou prolongées au cours de la vie pourraient représenter un facteur de
susceptibilité au cancer du sein ;
■ doit imposer une modification de la stratégie contraceptive.
Comment faire le diagnostic de mastodynies ?
■
■
Lors de la consultation :
● diagnostic d'interrogatoire ;
● examen clinique indispensable : glande mammaire bilatérale souvent
tendue ; pas de nodule palpable ; pas d'écoulement mammelonnaire ; pas
de douleur à la pression des espaces intercostaux.
Examens complémentaires :
● échographie mammaire au moindre doute ;
● le plus souvent, aucune indication à la réalisation d'une mammographie ;
● pas de nécessité de réaliser des dosages hormonaux (sauf prolactinémie
au moindre doute).
Quelles sont les modalités pratiques de la prise en
charge des mastodynies survenant lors de l'utilisation
d'une contraception hormonale ?
Mastodynies survenant lors de l'utilisation d'une COP
■ Modification du type de COP :
● diminution des doses d'EE ;
● et/ou changement du type de progestatif.
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Les effets secondaires fréquents
113
Ajout local de progestérone en gel à appliquer directement sur les seins tous
les jours.
■ Autres moyens thérapeutiques possibles : l'huile d'onagre pourrait être efficace
chez certaines femmes mais les résultats des essais randomisés sont discordants.
■
Mastodynies survenant lors de l'utilisation d'une CP
■ Modification du type de CP : switch vers le deuxième microprogestatif disponible si voie orale.
■ Si intolérance aux contraceptions microprogestatives : switch pour un traitement macroprogestatif à doses antigonadotropes.
■ Modification du type de contraception pour une COP : parfois non réalisable
s'il existe une contre-indication aux COP.
■ Ajout local de progestérone en gel à appliquer directement sur les seins tous
les jours.
■ Autres moyens thérapeutiques possibles : l'huile d'onagre pourrait être efficace
chez certaines femmes mais les résultats des essais randomisés sont discordants.
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114
Les contraceptions en pratique
Fiche 33
Poids et contraception hormonale
La crainte de la prise de poids représente l'un des obstacles majeurs à la bonne
utilisation de la contraception hormonale. Cet argument est l'un des premiers
exprimés par les jeunes femmes avant la mise en route d'une contraception. Cette
inquiétude est souvent le motif rapporté pour envisager une modification de la
contraception vers une stratégie sans hormone. Mais existe-t-il des arguments
scientifiques à la base de cette appréhension ?
Hormones et modification du poids : physiopathologie
La prise de poids est l'argument principal évoqué par les femmes ayant interrompu prématurément leur COP (5 à 20 %).
Bien qu'il n'existe pas à ce jour de preuve de la relation causale entre l'utilisation
d'une COP et la prise de poids, différents mécanismes d'action peuvent être évoqués, expliquant une possible association :
■ Action de l'éthinyl-estradiol sur le système rénine-angiotensine pouvant favoriser la rétention hydrosodée.
■ Les estrogènes favoriseraient la masse grasse, en particulier au niveau des seins,
hanches et cuisses.
■ Un effet oréxigène des associations œstroprogestatives pourrait en expliquer
l'action anabolique.
■ Le rôle des COP sur l'insulinorésistance a également été évoqué.
Poids et COP
Une revue Cochrane a été publiée en 2014 analysant l'impact sur le poids des
COP au sein d'essais randomisés versus placebo ou comparant différentes COP. Les
résultats semblent parfaitement rassurants, montrant peu de variation pondérale.
Seuls 7 des 49 essais retrouvaient de modestes différences selon la COP utilisée :
■ Lors de l'utilisation de COP comparativement au placebo :
● aucune différence significative rapportée ;
● quatre essais randomisés versus placebo et un essai versus pas de
contraception ;
● mais seulement deux essais concernent des contraceptions encore
commercialisées : patch contraceptif et association lévonorgestrel + 20 μg d'EE.
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Les effets secondaires fréquents
115
Entre différents types de COP (45 essais) :
● aucune différence significative pour des COP contenant le même progestatif et des doses différentes d'estrogène (11 essais) ;
● peu de différence selon le type de progestatif ;
● très globalement, la plupart des essais montrent un poids stable pour
environ 70 à 80 % des femmes ;
● environ 10 % des femmes vont perdre plus de 2 kg ;
● environ 15 % des femmes vont prendre plus de 2 kg ;
● résultats similaires concernant les autres voies d'administration de la
COP.
Les conclusions des auteurs de cette revue Cochrane évoquaient l'absence
d'effets majeurs sur les données actuelles appréciant la prise de poids lors
de l'utilisation des COP. Cependant, les essais étaient habituellement sur de
courtes durées (6 à 12 mois) et pour la majorité des essais sur un effectif
réduit de femmes incluses.
■
Poids et CP
Une revue Cochrane a été publiée en 2011, réactualisée en 2016, analysant l'impact sur le poids des CP au sein d'essais randomisés versus placebo ou comparant
différentes CP. Seules 22 essais ont été analysés avec des différences uniquement
dans sept d'entre eux. Dans la majorité des cas, il s'agissait d'une prise de poids
inférieure à 2 kg.
■ La grande majorité de ces essais analysait l'impact de la contraception injectable (DMPA) très peu utilisée en France. Cette voie d'administration des progestatifs est associée à une prise de poids connue : de 1 à 6 kg selon les études.
■ Voie orale : dans un essai versus placebo, le CP à base de désogestrel versus
une contraception non hormonale montrait une augmentation significative de la
masse grasse 3,30 % (2,08–4,52).
■ DIU-LNG : dans un essai versus DIU-Cu, le DIU-LNG semblait augmenter de
façon significative la masse grasse 2,5 % versus –1,3 % (p = 0,029), mais cet effet
était non retrouvé dans les trois autres essais versus DIU-Cu ou versus une contraception non hormonale.
■ Implant contraceptif : aucune modification significative de poids dans les
cinq essais publiés comparant l'implant à une contraception non hormonale ou
une COP.
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116
Les contraceptions en pratique
En pratique
La prise de poids en relation avec l'utilisation d'une contraception hormonale est
redoutée par les femmes mais a priori non démontrée par les essais cliniques. Il
existe cependant une très probable variabilité interindividuelle difficile à évaluer
lors de la première prescription d'une contraception hormonale. La surveillance
pondérale fait partie de tout examen clinique de prescription ou renouvellement
d'une contraception. Ces consultations représentent un instant privilégié pour
sensibiliser les patientes sur l'importance de l'hygiène de vie en termes d'alimentation et d'activité physique.
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CHAPITRE
5
Informations
pour les femmes
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 34.Les contraceptions œstroprogestatives
■■ Fiche 35.Les contraceptions progestatives
■■ Fiche 36.Les contraceptions intra-utérines
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120
Les contraceptions en pratique
Fiche 34
Les contraceptions
œstroprogestatives
L'information des femmes est fondamentale lors de la prescription et le suivi d'une
COP. Les renseignements et explications fournies sont les meilleurs garants d'une
bonne utilisation de la méthode. Ils évitent également bien des arrêts prématurés
à l'origine d'un nombre conséquent de grossesses non désirées. Il s'agit d'expliquer
avec des termes simples, accessibles et adaptés à chaque femme. L'écoute et la disponibilité du praticien sont essentielles pour favoriser une observance optimale.
Informations sur le mécanisme d'action de la COP
L'information sur le mécanisme d'action de la COP est l'occasion d'apprécier le
degré de connaissances de la femme au sujet de son anatomie et la physiologie
du cycle menstruel. Une éducation est souvent nécessaire à cette occasion. Les
différents mécanismes d'action des diverses contraceptions sont analysés à titre
d'exemple. Les COP, quelle que soit la voie d'administration, agissent principalement à trois niveaux :
■ blocage de l'ovulation : principal mode d'action des COP ;
■ modification de la glaire cervicale ;
■ action sur l'endomètre rendu impropre à la nidation.
Informations sur l'utilisation pratique de la COP
Une information complète détaillant l'utilisation pratique de la COP est toujours nécessaire. Elle s'appuie idéalement sur des modèles factices pour rendre
concrètes les explications fournies. Expliquer que la très bonne efficacité de la
COP dépend entièrement de son utilisation rigoureuse.
COP par voie orale
■ Commencer la plaquette le premier jour des règles.
■ Proposer la méthode « quick-start » si cela semble plus simple pour la femme,
la prévenir alors du délai d'efficacité de 7 jours.
■ Prendre un comprimé chaque jour (à la même heure si possible et toujours
sans dépasser 12 h de décalage) jusqu'à la fin de la plaquette :
● respecter 7 jours d'arrêt si la plaquette contient 21 comprimés ;
● enchaîner les plaquettes sans interruption pour les plaquettes comportant des comprimés placebo (couleur différente des comprimés actifs), en
expliquant l'intérêt.
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Informations pour les femmes
121
Proposer la mise en route du système d'alarme du téléphone portable comme
aide pour éviter les oublis.
■ Préciser que la contraception est effective tous les jours y compris durant les
7 jours d'arrêt ou lors des prises des comprimés placebo.
■ Rappeler que les hémorragies de privation surviennent habituellement durant
la semaine d'arrêt ou durant les comprimés placebo.
■ Une absence de règles est cependant possible avec certaines COP, une grossesse débutante devra être éliminée dans certains cas :
● doute sur la régularité de prise ;
● association médicamenteuse occasionnelle ;
● vomissements ou diarrhée profuse ;
● hémorragies de privation habituellement régulières avec la COP utilisée.
■
COP par voie cutanée (patch)
■ Coller le premier patch le premier jour des règles.
■ Appliquer le patch sur une surface plane, sèche (haut de la fesse, par ex.), sans
crème hydratante ou parfumée, après avoir «chauffé» le dispositif entre les mains
pour activer la colle.
■ Changer le patch une fois par semaine, 2 fois, en modifiant le lieu d'application
puis faire une semaine de pause avant de recoller un nouveau patch.
■ Expliquer que les patchs résistent habituellement aux douches, bains, saunas, etc.
■ Préciser que la contraception est effective tout le mois y compris lors des
7 jours de pause.
■ En cas d'oubli de changement de patch, rassurer la femme en cas de délai < 48 h
(persistance très probable de l'efficacité contraceptive).
COP par voie vaginale (anneau vaginal)
■ Montrer un anneau de démonstration (si possible).
■ Introduire le premier anneau au fond du vagin, le premier jour des règles.
■ Aucune perception gênante attendue une fois l'anneau mis en place.
■ Informer du mode d'action avec passage des hormones à travers les parois
vaginales expliquant qu'il ne peut pas être mal positionné (différence fondamentale avec les contraceptions barrière de type diaphragmes).
■ Laisser l'anneau en place 3 semaines avant de le retirer et remettre un nouvel
anneau vaginal après 1 semaine d'interruption.
■ Spécifier l'absence de gêne lors des rapports sexuels pour les deux partenaires.
■ Possibilité cependant de retirer l'anneau temporairement le temps du rapport
(3 h maximum), le rincer à l'eau claire avant de le réintroduire.
■ Notifier que l'utilisation de tampons périodiques ou coupes menstruelles est
possible.
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122
Les contraceptions en pratique
Vérifier ponctuellement le maintien de l'anneau en place (important en cas de
pathologies digestives, constipation ou efforts de poussée, etc.).
■ Préciser que la contraception est effective tout le mois y compris lors des
7 jours de pause.
■ En cas d'oubli de changement de l'anneau, rassurer la femme en cas de
délai < 7 jours (persistance très probable de l'efficacité contraceptive).
■
Information sur la conduite à tenir en cas d'oubli
L'attitude à adopter en cas d'oubli de la COP est décrite dans la fiche 13. Les points
principaux sont les suivants :
■ utiliser une contraception par préservatifs jusqu'aux règles suivantes ;
■ continuer la plaquette en cours et enchaîner une autre plaquette si l'oubli est à
moins de 7 comprimés de la fin de la plaquette en cours (attitude identique pour
les voies cutanée et vaginale) ;
■ employer une contraception d'urgence en cas de rapport à risque, dans les
72 h pour le lévonorgestrel ou 5 jours pour l'acétate d'ullipristal ;
■ faire un test de grossesse en cas retard de règles de plus de 5 jours.
Information sur les effets secondaires
Une information la plus claire et précise des effets secondaires possibles lors de
la première prescription d'une COP est essentielle. Certains symptômes sont fréquents lors du premier mois et cèdent le plus souvent après quelques mois. Ils
feront l'objet d'une attention toute particulière lors de la première consultation
de surveillance à 3 mois (voir fiche 10). La disponibilité du praticien au téléphone
permet le plus souvent de rassurer la femme et de dépister d'exceptionnels motifs
d'arrêt immédiat de la COP. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés sont les suivants :
■ acné ;
■ nausées, vomissements ;
■ mastodynies ;
■ douleurs pelviennes ;
■ prise de poids ;
■ métrorragies ;
■ céphalées, migraines, etc.
Information sur les risques
L'information sur les risques de la COP permet, sans inquiéter de façon excessive
les femmes, d'éviter des accidents et des retards au diagnostic.
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Informations pour les femmes
123
Risque thromboembolique
Les accidents thromboemboliques représentent le principal risque de la COP. Ce
risque existe avec toutes les voies d'administration des COP, même si en terme
absolu ces événements sont rares. L'information concernant les circonstances
favorisantes et les symptômes évocateurs est impérative.
■ Circonstances favorisantes :
● voyages long-courrier ou trajet prolongé en bus, par ex. : mesures préventives expliquées et prescription de contention veineuse ;
● immobilisation, plâtre, alitement prolongé, etc. ;
● chirurgie : signaler l'importance de la modification de la COP pour un
autre mode de contraception dans certaines chirurgies programmées, etc.
■ Symptômes évocateurs :
● douleur et/ou œdème du mollet ;
● douleur thoracique, dyspnée, palpitations, etc. ;
● céphalées violentes, troubles sensitifs ou moteurs.
Risque artériel
Les accidents artériels sont exceptionnels si les règles de bonne pratique et les
contre-indications initiales sont respectées. À ce titre, les FDRV (voir fiche 8) sont
enseignés ainsi que les symptômes évocateurs.
■ Facteurs de risque :
● informer des risques synergiques de la consommation excessive de
tabac ou autres toxiques (cannabis, cocaïne, etc.) en association avec l'utilisation d'une COP ;
● actualiser les antécédents familiaux à chaque consultation.
■ Symptômes évocateurs :
● douleurs thoraciques ;
● dyspnée ;
● céphalées inhabituelles ;
● apparition d'aura si la patiente est migraineuse ;
● troubles neurologiques.
Risque carcinologique
Le risque de certains cancers représente l'une des préoccupations principales des
femmes, bien qu'en terme absolu ces événements soient exceptionnels. Il est utile
de rappeler l'effet protecteur des COP vis-à-vis d'autres cancers (voir fiche 71).
■ Cancer du sein :
● le mettre en balance avec le risque d'une grossesse non désirée ;
● expliquer la diminution de risque des autres cancers (ovaires, côlon, etc.).
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124
Les contraceptions en pratique
■
Cancer du col de l'utérus :
● détailler la possibilité d'un dépistage par la réalisation régulière de frottis
cervical ;
● proposer la vaccination contre le papillomavirus si elle n'a pas déjà été
réalisée et si l'âge de la jeune femme est compatible.
Information sur la surveillance nécessaire
La jeune femme sera informée des modalités et rythmicité de la surveillance qui
permet de s'assurer de la bonne tolérance et observance de la contraception utilisée (voir fiche 10). À l'issue de chaque consultation, la COP est, soit poursuivie,
soit modifiée pour une autre COP ou pour un autre type de contraception.
Information sur les bénéfices secondaires possibles
La COP est une excellente contraception en termes d'efficacité mais elle possède
aussi des bénéfices secondaires qu'il convient de détailler :
■ Amélioration de la qualité de vie :
● diminution de l'abondance, durée et douleurs liées aux règles ;
● possibilité d'aménorrhée : thérapeutique (en cas de migraines cataméniales, dysménorrhée majeure, etc.) ; dans certaines circonstances particulières (sport, événements, vacances, etc.) ;
● amélioration d'une acné.
■ Risque de cancer avec une diminution de la prévalence de certains cancers de :
● l'ovaire ;
● du côlon ;
● de l'endomètre.
Information sur les risques d'IST
L'éducation vis-à-vis de la prévention des infections sexuellement transmissibles
fait partie intégrante de la prescription de contraception.
■ Rappeler que l'utilisation du préservatif reste, à ce jour, la seule arme de prévention contre les IST :
● s'assurer de sa bonne utilisation ;
● son association à la COP est fondamentale au début d'une relation
sexuelle ;
● après 3 mois minimum, la réalisation d'un dépistage sérologique du
VIH chez les deux partenaires peut permettre, en cas de négativité, d'interrompre cet emploi ;
● maintenue en cas de sexualité sans partenaire fixe ou avec des partenaires multiples.
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Informations pour les femmes
■
125
Enseigner les symptômes évocateurs d'IST :
● leucorrhées inhabituelles ;
● lésions vulvaires, périnéales, anales, etc.
Information sur l'hygiène de vie
Les consultations de contraception représentent un moment de discussion privilégiée avec les femmes :
■ le rôle délétère de l'association tabac-COP est mis en avant et une aide à l'arrêt
du tabagisme est toujours proposée ;
■ la « lutte » contre une prise de poids éventuelle est recommandée avec les
règles classiques d'une bonne hygiène alimentaire ;
■ l'importance d'une pratique régulière d'activité physique.
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126
Les contraceptions en pratique
Fiche 35
Les contraceptions progestatives
La prescription d'une contraception progestative intervient le plus souvent
lorsqu'il existe une contre-indication ou une intolérance aux COP. Son utilisation
impose des règles spécifiques de prescription. Détailler les effets secondaires possibles garantit la poursuite de la méthode, évitant les arrêts intempestifs, source
de grossesses non désirées. L'information délivrée emploie des termes simples,
accessibles et adaptés à chaque femme. L'écoute et la disponibilité du praticien
sont essentielles pour une observance optimale. Ce chapitre ne concerne que
les contraceptions progestatives délivrant de petites doses d'hormones et ayant
une AMM.
Informations sur le mécanisme d'action des CP
L'information sur le mécanisme d'action des CP permet d'apprécier les connaissances de la femme concernant l'anatomie et la physiologie du cycle et de fournir
des explications complémentaires si nécessaire. Les différents mécanismes d'action des diverses contraceptions sont rappelés.
CP par voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine
Toutes les CP, quelle que soit la voie d'administration, peuvent agir principalement
à trois niveaux selon leur dosage et leur voie d'administration :
■ modification de la glaire cervicale : principal mode d'action des CP ;
■ action sur l'endomètre rendu impropre à la nidation (atrophie majeure en cas
de voie intra-utérine) ;
■ blocage de l'ovulation : inconstant et souvent partiel.
Informations sur l'utilisation pratique des CP
Il convient de distinguer la voie orale des voies intra-utérine (DIU-LNG) et souscutanée (implant). En effet, ces deux dernières méthodes une fois mises en place
par le praticien ne nécessitent aucune participation active de la femme et permettent une contraception de longue durée (LARC, voir fiche 2). Des plaquettes,
dispositifs intra-utérins et implants de démonstration permettent d'expliquer
facilement le fonctionnement de chacune des méthodes.
CP dits microdosés par voie orale
Commencer la plaquette le premier jour des règles.
■ Proposer la méthode « quick-start » si cela semble plus simple pour la femme
(la prévenir alors du délai d'efficacité de 7 jours).
■
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Informations pour les femmes
127
Prendre un comprimé chaque jour jusqu'à la fin de la plaquette.
Enchaîner les plaquettes sans interruption.
■ Respecter le plus possible l'horaire de prise :
● maximum 12 h pour la CP contenant du désogestrel ;
● maximum 3 h pour la CP contenant du lévonorgestrel.
■ Proposer la mise en route de l'alarme du téléphone portable comme aide pour
éviter les oublis.
■ Les hémorragies de privation ou saignements surviennent de manière très
aléatoire avec parfois de longues périodes d'aménorrhée.
■
■
CP par voie sous-cutanée (implant)
■ Placé au niveau de la face interne du bras par le praticien :
● en début de règles ;
● après anesthésie locale ;
● il est perçu à la palpation mais n'occasionne aucune gêne ni douleur.
■ Efficacité durant 3 ans.
CP par voie intra-utérine (DIU-LNG)
■ Placé dans la cavité utérine par le praticien :
● en début de règles ;
● après désinfection du col et hystérométrie ;
● possibles douleurs à type de contractions utérines lors de la pose et les
premiers jours qui suivent la pose (un traitement antispasmodique peut
être prescrit en préventif).
■ Expliquer le mode d'action principalement local des hormones au niveau de
l'endomètre et de la glaire cervicale.
■ Efficacité de durée variable selon le modèle :
● 5 ans pour le modèle standard (Mirena®) ;
● 3 ans pour le petit modèle (Jaydess®).
Information sur la conduite à tenir en cas d'oubli
L'attitude à adopter en cas d'oubli de la CP est décrite dans la fiche 13. Ce paragraphe ne concerne que la voie d'administration orale, les voies intra-utérine et
sous-cutanée ne faisant pas intervenir la patiente. Les points principaux sont les
suivants :
■ utiliser une contraception par préservatif jusqu'aux règles suivantes ;
■ employer une contraception d'urgence en cas de rapport à risque dans les
72 h pour le lévonorgestrel ou 5 jours pour l'acétate d'ullipristal ;
■ faire un test de grossesse en cas retard de règles.
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128
Les contraceptions en pratique
Information sur les effets secondaires
Une information la plus claire et précise des effets secondaires possibles lors de
l'utilisation d'une CP est essentielle. Certains symptômes sont fréquents en début
d'utilisation et cèdent le plus souvent après quelques mois. La disponibilité du
praticien au téléphone permet de rassurer la femme et de dépister d'éventuels
motifs d'arrêt.
CP par voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine
■ Acné.
■ Mastodynies.
■ Douleurs pelviennes.
■ Prise de poids.
■ Métrorragies ou spottings fréquents, principales sources d'arrêt de la méthode.
■ Céphalées, migraines.
CP par voie intra-utérine
■ Douleurs pelviennes possibles qui imposent l'élimination de pathologies organiques nécessitant un diagnostic et une prise en charge adaptée.
Information sur les risques
L'utilisation d'une CP (en dehors du DMPA) n'est pas associée à une modification
du risque vasculaire. Ils existent cependant des effets secondaires spécifiques à
chaque voie d'administration.
Voie sous-cutanée
Les risques de l'implant sont principalement liés à des erreurs de mise en place et
sont rares chez les praticiens expérimentés.
■ risque exceptionnel de migration ;
■ risque de difficulté lors du retrait ;
■ exceptionnelle thrombose superficielle si pose ou retrait particulièrement
difficile ;
■ infection locale si asepsie rigoureuse non respectée.
Voie intra-utérine
Les risques sont ceux de la voie utérine et sont détaillés dans la fiche 12.
Voies orale microdosée, sous-cutanée et intra-utérine
Risque de kyste ovarien fonctionnel du fait de l'action antigonadotrope souvent
incomplète.
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Informations pour les femmes
129
Information sur la surveillance nécessaire
La jeune femme sera informée des modalités et rythmicité de la surveillance qui
permet de s'assurer de la bonne tolérance et observance de la contraception utilisée (voir fiche 11). À l'issue de chaque consultation, la CP est, soit poursuivie, soit
modifiée pour une autre COP ou pour un autre type de contraception.
Information sur les bénéfices secondaires possibles
La CP est une excellente contraception en termes d'efficacité, en particulier l'implant et le DIU-LNG qui font partie des LARC (voir fiche 2). Elle compte, de plus,
de nombreux bénéfices secondaires qu'il convient de détailler :
■ diminution de l'abondance, durée et douleurs liées aux règles ;
■ aucune participation active de la femme pour les deux formes de LARC Ë
aucune prise quotidienne, évitant ainsi les oublis ;
■ aménorrhée fréquente Ë diminution potentielle des symptômes liés au syndrome prémenstruel.
Information sur les risques d'IST
L'éducation vis-à-vis de la prévention des infections sexuellement transmissibles
fait partie intégrante de la prescription de contraception.
■ Rappeler que l'utilisation du préservatif reste la seule arme de prévention
contre les IST :
● s'assurer de sa bonne utilisation ;
● son association à la CP est fondamentale au début d'une relation sexuelle ;
● après 3 mois minimum, la réalisation d'un dépistage sérologique du
VIH chez les deux partenaires peut permettre, en cas de négativité, d'interrompre cet emploi.
■ Enseigner les symptômes évocateurs d'IST :
● leucorrhées inhabituelles ;
● lésions vulvaires, périnéales, anales, etc.
Information sur l'hygiène de vie
Les consultations de contraception représentent un moment de discussion privilégiée avec les femmes.
■ la « lutte » contre une prise de poids éventuelle est recommandée avec les
règles classiques d'une bonne hygiène alimentaire ;
■ l'importance de la pratique régulière d'une activité physique est détaillée ;
■ proposer une aide au sevrage tabagique est toujours utile, bien que le tabagisme n'ait pas d'effet synergique délétère connu avec l'utilisation des CP.
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130
Les contraceptions en pratique
Fiche 36
Les contraceptions intra-utérines
La contraception intra-utérine est de plus en plus demandée par les femmes, y
compris par les plus jeunes. Plusieurs raisons expliquent ce choix mais le désir d'une
contraception non hormonale en est la principale. L'information des femmes est
un temps essentiel de la consultation avant toute prescription d'un DIU.
Informations sur le mécanisme d'action des DIU
L'utilisation de schémas simples ou de modèles factices utérins permet d'expliquer à la femme les mécanismes d'action et le processus de pose d'un DIU. Ainsi
seront détaillés les éléments suivants :
■ l'anatomie de l'utérus ;
■ la place du DIU dans la cavité utérine ;
■ la différence entre les deux types de DIU ;
■ les mécanismes contraceptifs des deux types de DIU :
● toxicité du cuivre et réaction inflammatoire endométriale pour le
DIU-Cu,
● épaississement de la glaire cervicale et inhibition de la croissance endométriale pour le DIU-LNG en relation avec l'action hormonale, principalement locale.
Avantages des DIU
La contraception intra-utérine présente de nombreux avantages :
■ excellente efficacité contraceptive (légèrement supérieure pour le DIU-LNG) ;
■ efficacité indépendante de facteurs inhérents à la femme (pas de prise quotidienne de comprimés ni de risque d'oubli) ;
■ efficacité prolongée sur 5 ans pour la plupart des DIU, cette contraception fait
partie des LARC ;
■ possibilité de retrait à tout moment facilement en cas d'intolérance ou de souhait de grossesse ;
■ peu de contraintes si ce n'est la nécessité de s'astreindre aux contrôles réguliers ;
■ pas de douleur ou gêne lors des rapports sexuels.
DIU-Cu
Seule contraception efficace, réversible non hormonale.
■ Permet une contraception fiable pour les femmes qui ne souhaitent pas
de contraception hormonale ou qui présentent une contre-indication aux
hormones.
■
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Informations pour les femmes
131
DIU-LNG
Permet de réduire l'abondance des règles, voire de créer, chez certaines femmes,
une vraie aménorrhée prolongée.
■ Peut être considéré comme un traitement de certaines pathologies gynécologiques (adénomyose, par ex.).
■
Information sur la pose du DIU
Une information détaillée sur l'insertion du DIU permet de dédramatiser cet acte
souvent redouté par les femmes. Les différentes étapes de la pose sont précisées
grâce aux modèles factices :
■ Insertion lors des règles ou juste après pour deux raisons principales :
● évite une pose en cas de grossesse débutante ;
● insertion facilitée du fait d'un col utérin plus perméable à cette période du cycle.
■ Préciser que cette pose peut entraîner quelques douleurs à type de contractions
utérines pouvant imposer la prise d'antispasmodiques, souvent prescrits en préventif.
Information sur les effets secondaires
Les effets secondaires liés aux DIU peuvent être de plusieurs types, parfois uniquement temporaires. Prévenir les femmes permet une meilleure acceptation de la
méthode. Certains sont liés à la position intra-utérine du dispositif, d'autres sont
spécifiques de chaque type de DIU.
DIU-Cu et DIU-LNG
Les douleurs pelviennes sont habituellement modérées après la pose, elles doivent
s'estomper rapidement : un DIU ne doit occasionner aucune douleur ni gène.
DIU-Cu
Cycle naturel avec des règles survenant selon la rythmicité de chaque femme.
■ Règles parfois plus longues, plus abondantes et plus douloureuses.
■ Responsable d'anémie chez certaines femmes.
■ Sécrétions vaginales physiologiques plus importantes à distinguer de leucorrhées infectieuses.
■
DIU-LNG
■ Acné.
■ Mastodynies.
■ Prise de poids.
■ Métrorragies.
■ Céphalées.
■ Aménorrhée souvent considérée comme un avantage par les femmes.
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132
Les contraceptions en pratique
Information sur les risques
L'information sur les risques des DIU permet, sans inquiéter de façon excessive les
femmes, d'éviter des accidents et retards au diagnostic.
Les risques des DIU :
■ Perforation :
● douleur fréquente au moment de la pose ;
● facteur de risque principal : allaitement.
■ Infection : principalement en cas de partenaires multiples sans protection
adaptée.
■ Expulsion, déplacement :
● facteurs de risque principaux : grande multiparité ; pose en post-partum
immédiat ; règles très abondantes ; utilisation de coupes menstruelles, dont
l'emploi est déconseillé en cas de DIU ;
● apprentissage de la texture du fil lors de la pose permettant la vérification de la présence du DIU.
■ Grossesse :
● toujours évoquer une GEU ;
● y penser en cas de spottings noirâtres, de douleurs ou de troubles des
règles inhabituels.
Information sur l'importance de la surveillance
Expliquer que la surveillance gynécologique habituelle (pelvienne et mammaire) est toujours nécessaire même si la contraception est de longue durée.
■ Consulter au moindre signes inhabituels.
■ Vérification annuelle au minimum du maintien en place du DIU (présence des
fils) par le praticien.
■
Information sur les risques d'IST
L'éducation vis-à-vis de la prévention des infections sexuellement transmissibles
fait partie intégrante de la prescription de toutes les contraceptions :
■ L'utilisation du préservatif reste la seule arme de prévention contre les IST :
● s'assurer de sa bonne utilisation ;
● son association au DIU est fondamentale au début d'une relation sexuelle ;
● après 3 mois minimum, la réalisation d'un dépistage sérologique du
VIH chez les deux partenaires peut permettre, en cas de négativité, d'interrompre cet emploi.
● maintenue en cas de partenaires occasionnels.
■ Enseigner les symptômes évocateurs d'IST :
● leucorrhées inhabituelles ;
● lésions vulvaires, périnéales, anales, etc.
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CHAPITRE
6
Les différentes périodes
de la vie des femmes
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 37. L'adolescence
■■ Fiche 38. La femme après 40 ans
■■ Fiche 39. Le post-partum
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Les différentes périodes de la vie des femmes
137
Fiche 37
L'adolescence
La prévention des grossesses non désirées chez les jeunes adolescentes est une
priorité pour la jeune fille, ses parents, mais aussi pour le corps médical. Si le taux
de grossesses dans cette tranche d'âge a diminué, il reste encore trop élevé. Tout
doit donc être mis en œuvre pour le minimiser. En effet, les conséquences à la fois
en termes de santé et d'éducation chez la jeune mère mais aussi chez son enfant
peuvent être majeures à court, moyen et long termes. Les consultations sont des
moments privilégiés pour favoriser l'information, pilier principal avec la contraception de cette lutte contre les grossesses non désirées (voir fiche 7).
Définition de l'adolescence
■
OMS :
■
période de croissance et de développement humain qui se situe entre
l'enfance et l'âge adulte ;
● période s'étendant de 10 et 19 ans ;
● période de transition critique dans la vie, se caractérisant par un rythme
important de croissance et de changements ;
● des processus biologiques conditionnent de nombreux aspects de cette
croissance et de ce développement ; l'apparition de la puberté marquant le
passage de l'enfance à l'adolescence ;
● les déterminants biologiques de l'adolescence sont universels ; en
revanche, la durée et les caractéristiques de cette période peuvent varier
dans le temps, entre les cultures et selon les situations socioéconomiques ;
● de nombreux changements pendant cette période au cours du siècle
dernier sont survenus, notamment l'apparition plus précoce de la puberté
et l'évolution des attitudes et des comportements sexuels (OMS 2016) ;
Les adolescentes représentent 4,7 % de la population.
●
Types d'actions pour éviter les grossesses non désirées
En 2011, l'OMS a publié, en partenariat avec le Fonds des Nations Unies pour la
population (UNFPA), des lignes directrices sur la manière de prévenir les grossesses précoces et leurs conséquences en matière de santé reproductive. Elles
recommandent des mesures à prendre par les pays, visant des objectifs principaux, et notamment :
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138
Les circonstances cliniques
sensibiliser l'opinion afin d'obtenir un soutien pour réduire le nombre de grossesses avant l'âge de 20 ans ;
■ augmenter le recours à la contraception des adolescentes exposées à des grossesses non désirées ;
■ réduire le nombre d'avortements à risque chez les adolescentes ;
■ accroître le recours à des soins qualifiés avant, pendant et après l'accouchement chez les adolescentes.
■
Particularités de la sexualité des adolescentes
Compte tenu des spécificités de cette tranche d'âge, une certaine souplesse dans
le choix des différents modes de contraception est nécessaire :
■ âge médian du premier rapport sexuel chez les filles (France, 2010) : 17,6 ans ;
■ instabilité de la vie sexuelle (changement de partenaire) ;
■ irrégularité de la vie sexuelle (rapports plus ou moins espacés).
Le graphique ci-dessous montre l'évolution de l'âge médian au premier rapport
sexuel chez les filles en France entre 1940 et 2010 (adapté des données INED).
24
22
Age
20
18
16
14
12
10
1940
1960
1980
1990
2000
2010
Année
Évolution du nombre d'IVG chez les adolescentes
Le graphique suivant résume l'évolution de ce taux de 1990 à 2015 en France. Si
le taux d'IVG était en constante augmentation depuis 1990, les dernières données montrent un infléchissement depuis 2012 à la fois dans la tranche d'âge
15–17 ans, mais aussi pour les adolescentes âgées de 18 à 19 ans où le taux global
est plus important.
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Les différentes périodes de la vie des femmes
139
Nombre d’IVG pour 1000 femmes
25
20
1990
15
1995
2000
10
2005
2010
5
0
2015
15–17 ans
18–19 ans
Age des adolescentes
Données DRESS, Annick Vilain, 2016.
Toujours insister sur la prévention des IST
Même si l'information sur cette prévention est largement diffusée auprès des
jeunes, le dialogue avec le corps médical conserve toute son importance dans
cette population particulièrement à risque.
Instabilité de la vie sexuelle
■ Changement de partenaire fréquent.
■ Partenaires parfois multiples.
Éducation à l'utilisation du préservatif
■ Son utilisation doit être systématique à chaque rapport.
■ Explication importante car utilisation parfois compliquée chez les jeunes
adolescents.
■ Baromètre santé 2010 INPES : 90 % des 15–24 ans déclarent l'utiliser lors du
premier rapport.
Pourquoi privilégier les méthodes les plus efficaces ?
La contraception idéale doit tenir compte des spécificités liées à l'adolescence.
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140
Les circonstances cliniques
Fertilité
Mise en place de l'axe gonadotrope.
■ Cycle menstruel parfois irrégulier avec possibilité de métrorragies fonctionnelles.
■ Ovulation aléatoire.
■ Fertilité élevée.
■
Contraintes minimales
Difficultés d'observance, notamment si prise quotidienne.
■ Oublis potentiellement fréquents.
■ Arrêts itératifs au moindre effet secondaire.
■ Importance de l'information-éducation.
■ Facilité dans la gestion des prises.
■
Quels sont les choix contraceptifs ?
En France, le choix contraceptif est large. Les différentes possibilités doivent être
discutées avec les jeunes patientes lors de la première consultation. La contraception idéale est celle qui sera choisie, acceptée et comprise par la patiente. Le
plus souvent, il s'agit de jeunes filles sans pathologies autorisant la prescription de
toutes les contraceptions. Cependant, certaines spécificités doivent idéalement
faire préférer certaines stratégies contraceptives :
■ Tenir compte de l'immaturité de l'axe gonadotrope :
● éviter les COP trop faiblement dosées (axe gonadotrope insuffisamment bloqué) ;
● peu d'indication aux CP sauf si contre-indication vasculaire ou
métabolique.
■ Profiter des bénéfices secondaires de certaines contraceptions :
● si acné Ë éviter les contraceptions à risque cutané ;
● si dysménorrhée Ë préférer les COP ;
● si métrorragies fonctionnelles Ë éviter les COP faiblement dosées ;
● si cycles irréguliers (après vérification de l'absence d'anomalie organique) Ë COP ;
● si migraines cataméniales Ë COP en continu ;
● si souhait de contraception sans règles Ë COP en continu.
■ Adapter à la vie sexuelle :
● éviter DIU si partenaires multiples et pas d'utilisation de préservatif
systématique ;
● si rapports peu fréquents Ë importance de l'éducation à la contraception d'urgence associée au préservatif.
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Les différentes périodes de la vie des femmes
141
Minimiser le risque d'oublis fréquents chez certaines adolescentes :
● préférer les LARC (voir fiche 2), notamment si nombreux oublis (indice
de Pearl très supérieur à toutes autres formes de contraceptions) ;
● possibilité d'utiliser des COP avec comprimés placebo évitant les erreurs
de reprise d'une plaquette.
■ Profiter de ces consultations pour apprécier la consommation tabagique ou
autres substances et prodiguer des recommandations et des aides au sevrage.
■ Si choix d'un DIU par la patiente :
● recherche d'IST préconisée avant la pose (recommandations CNGOF) ;
● choisir une taille adaptée ;
● prévenir des risques potentiels et des symptômes qui doivent alerter ;
● insister sur la surveillance régulière.
■ Expliquer l'utilisation et prescrire la contraception d'urgence.
■
Contraceptions utilisées par les adolescentes
Le graphique ci-dessous résume la proportion d'utilisation des formes les plus
courantes de contraceptions utilisées par les adolescentes en France.
Pourcentage d’utilisatrices
60
50
40
30
20
10
0
15–17 ans
C Hormonale seule
18–19 ans
C Hormonale+préservatif
Préservatif seul
Adapté des données de Nathalie Bajos, 2010.
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142
Les circonstances cliniques
Comment gérer la confidentialité ?
Depuis la loi du 4 juillet 2001, accès des mineures à la contraception et à l'IVG sans
autorisation parentale, avec gratuité dans les centres de planification et d'éducation familiale (voir fiche 16).
Confidentialité
■ Consultation en tête-à-tête avec l'adolescente même si la mère ou une tierce
personne est présente en début de consultation.
■ Disponibilité pour répondre aux éventuelles questions pendant et après la
consultation.
Anonymisation
Possible pour les consultations, les examens biologiques et les prescriptions des
contraceptifs (voir fiche 16).
Comment se procurer une contraception ?
Lieu de délivrance
Les centres de planification et d'éducation familiale Ë disponibilité immédiate
et gratuite (toutes formes).
■ Sur prescription médicale Ë pharmacie (délivrance confidentielle).
■
Gratuité
Gratuité pour les moins de 18 ans.
■ Gratuité de la contraception d'urgence pour les mineures et toutes les
étudiantes.
■
Confidentialité
Processus d'anonymisation possible.
■ Indiquer « dispositif anonymat » sur les ordonnances permettant d'éviter de
faire apparaître le décompte de frais sur le relevé des parents. Renseignez le NIR
anonyme spécifique «contraception mineures» (EXO 3).
■
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Les différentes périodes de la vie des femmes
143
Fiche 38
La femme après 40 ans
La contraception après 40 ans mérite une réflexion particulière et une vigilance
spécifique. En effet, plusieurs éléments, essentiels dans la stratégie contraceptive,
s'imbriquent à cette période de la vie. Ainsi, le choix de la contraception doit tenir
compte de toutes ces particularités et des préférences de la femme.
Spécificités après 40 ans
Baisse de la fertilité progressive avec les années qui fait parfois négliger la
contraception.
■ Fertilité cependant non nulle comme en témoigne le pourcentage d'IVG après
40 ans.
■ Souhait de grossesse cependant de plus en plus fréquent à cet âge du fait de
changements de vie ou de carrière professionnelle.
■ Augmentation de fréquence des facteurs de risque vasculaire et métabolique,
l'âge étant lui-même l'un des principaux facteurs de risque vasculaire aussi bien
veineux qu'artériel.
■ Augmentation de fréquence des pathologies bénignes mammaires et utérines.
■ Augmentation du risque carcinologique, en particulier mammaire.
■ Présence possible de symptômes climatériques témoins de la transition
périménopausique.
■ Sexualité très variable selon les femmes.
■
Épidémiologie
Fertilité après 40 ans
■ À la naissance, une petite fille possède environ 1 million de follicules.
■ À la puberté, le nombre de follicules se situe autour de 500 000.
■ Une diminution du capital folliculaire, initiée durant la vie intra-utérine, se
poursuit inéluctablement jusqu'à la ménopause (âge moyen en France 51 ans).
■ Il existe un parallélisme entre le nombre de follicules et la fertilité, avec simultanément une altération de la qualité ovocytaire.
■ Attention car cette baisse de fertilité ne signifie pas fertilité nulle Ë la contraception doit être adaptée.
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Les circonstances cliniques
Taux d'IVG après 40 ans
La figure 1 montre le taux de recours à l'IVG en fonction de l'âge en 2015.
■ Les grossesses tardives non désirées font l'objet d'un nombre non négligeable
de demandes d'IVG témoignant de l'importance de la prise en charge de la
contraception.
■ En 2015, le taux de recours à l'IVG était de 6,2/1 000 femmes dans la tranche
d'âge 40-44 ans et de 0,7 pour les femmes âgées de 45-49 ans. Ces taux sont relativement stables depuis le début des années 1990 (figure 2).
Utilisation des différentes contraceptions après 40 ans
■ La contraception hormonale reste la plus utilisée au début de la vie sexuelle
puis diminue avec l'âge des femmes avec un choix tourné vers des contraceptions
non hormonales (figure 3).
■ Le DIU est la contraception majoritairement plébiscitée dans cette tranche
d'âge.
■ La contraception définitive prend une place de plus en plus importante depuis
plusieurs années.
Sexualité après 40 ans
■ Elle est extrêmement variable.
■ Certaines femmes vont maintenir une sexualité active alors que pour d'autres
la sexualité peut être épisodique.
■ Pour certaines, une contraception régulière sera obligatoire alors que pour
d'autres, des contraceptions ponctuelles suffiront.
■ Certaines femmes peuvent multiplier les partenaires sexuels, imposant une
adaptation des conduites contraceptives, notamment en termes de prévention
des IST.
Pathologies ou facteurs de risque pouvant modifier
l'attitude contraceptive
Facteurs de risque vasculaire veineux
L'âge représente l'un des facteurs de risque principaux de MVTE.
■ Le surpoids, voire l'obésité, augmente avec l'âge.
■ Les varices sont plus fréquentes.
Ce surcroît de facteurs de risque de MVTE impose la plus grande prudence pour
l'utilisation des COP ; cette attention particulière est la même pour toutes les
générations de COP, toutes les voies d'administration (orale, vaginale ou transcutanée), tous les dosages en EE et toutes les molécules d'estrogènes (EE ou estradiol) des COP disponibles.
■
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Les différentes périodes de la vie des femmes
145
Facteurs de risque artériel
L'âge représente, dans ce domaine également, l'un des principaux facteurs de
risque de pathologies artérielles.
■ De même, la probabilité d'apparition d'un nouveau facteur de risque artériel
(surpoids, diabète, dyslipidémies, HTA) augmente avec l'âge.
■ La sédentarité s'installe souvent et doit faire l'objet de recommandations en
faveur de la pratique d'une activité physique adaptée et régulière.
Cette élévation de risque artériel avec l'âge impose, tout comme le risque veineux,
la plus grande prudence pour l'utilisation des COP. Le contrôle parfait de tous les
facteurs de risque artériel est un impératif pour autoriser l'utilisation d'une COP. Si ce
type de contraception est choisi, une surveillance régulière des paramètres cliniques
(poids, pression artérielle) et biologiques (glycémie, bilan lipidique) est obligatoire.
■
Pathologies gynécologiques ou mammaires bénignes
Le déséquilibre hormonal consécutif au déclin de la fonction ovarienne peut
induire des pathologies gynécologiques habituellement bénignes. Ainsi, peuvent
se rencontrer fréquemment chez les femmes après 40 ans :
■ Au niveau utérin :
● hyperplasie endométriale liée à l'hyperœstrogénie relative ;
● polype endocavitaire ;
● fibromes, volontiers sous-muqueux ;
● adénomyose ;
● ménorragies fonctionnelles.
■ Au niveau ovarien : kystes ovariens fonctionnels.
■ Au niveau mammaire :
● mastodynies ;
● mastopathie fibrokystique ;
● fibroadénome.
Ces pathologies sont souvent symptomatiques, justifiant des adaptations de la
contraception visant à rétablir l'équilibre hormonal. Dans certaines de ces situations, un simple apport de progestatifs permet de rétablir ce déséquilibre. Souvent,
une contraception suffisamment antigonadotrope s'impose, visant à obtenir un
blocage ovarien complet : les progestatifs macrodosés ont ici toute leur place bien
qu'il s'agisse d'une prescription hors AMM.
Symptômes du climatère
Certaines femmes souffrent des années avant la ménopause de symptômes du climatère. Ainsi, peuvent se rencontrer couramment chez les femmes après 40 ans :
■ bouffées de chaleur ;
■ sueurs nocturnes ;
■ troubles de l'humeur ;
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146
Les circonstances cliniques
troubles de la libido ;
sécheresse génito-urinaire ;
■ troubles du sommeil ;
■ douleurs articulaires, etc.
Ces symptômes, habituellement attribués à la carence œstrogénique, nécessitent
une prise en charge pouvant modifier le choix contraceptif : un apport d'estrogènes est alors nécessaire en l'absence de contre-indication. Parfois, une simple
COP peut être proposée en l'absence de tout facteur de risque veineux et artériel moyennant une surveillance minutieuse. Dans tous les autres cas, la prise en
charge, plus délicate, doit être spécialisée (add-back thérapie).
■
■
Quelles contraceptions après 40 ans ?
COP
La COP est le plus souvent contre-indiquée après 40 ans du fait des facteurs de
risque vasculaires bien souvent présents dans cette tranche d'âge. Cependant, elle
peut être parfois proposée aux femmes si tous les autres modes contraceptifs sont
mal tolérés et que le choix de la femme se porte sur ce type de contraception.
Avant toute prescription ou renouvellement, il faut s'assurer :
■ de l'absence de tout antécédent personnel ou familial ;
■ de l'absence d'anomalie du poids et de la pression artérielle ;
■ de la normalité du bilan glucidolipidique.
Le choix devra se porter vers une COP à moindre à risque vasculaire (COP de
2e génération ou contenant du norgestimate) avec surveillance régulière du poids,
de la pression artérielle et du bilan biologique (glycémie, cholestérol, triglycérides).
CP
Les CP sont parfois privilégiées après 40 ans. Il est important de les distinguer selon leur
voie d'administration, leur posologie et leur mécanisme d'action. Ainsi, la voie injectable est contre-indiquée du fait du risque majoré de MVTE. Les autres formes de CP
peuvent être proposées. Elles ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients :
CP microprogestative ou implant
■
■
Avantages :
● neutre sur le plan métabolique et vasculaire ;
● pas de contraintes de prise pour l'implant ;
● longue durée d'action pour l'implant.
Inconvénients :
● absence de freinage suffisant de l'axe gonadotrope : possibilité de kystes
fonctionnels ovariens et de pathologies liées à l'hyperœstrogénie relative
(hyperplasie endométriale, polype endocavitaire, fibrome, etc.) ;
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147
mauvaise tolérance gynécologique (troubles du cycle, ménorragies) et
mammaire (mastodynies, pathologies bénignes du sein) ;
● possibilité de prise de poids et acné.
●
CP macrodosée
■
■
Avantages :
● traitement du déséquilibre hormonal des pathologies bénignes utérines
ou mammaires ;
● neutre sur le plan métabolique et vasculaire ;
● peut être associée à des estrogènes, de préférence par voie extradigestive, en cas de persistance de symptômes invalidants du climatère (add-back
thérapie) ;
● bon freinage de l'axe gonadotrope ;
● aménorrhée fréquente.
Inconvénients :
● prescription hors AMM ;
● prise de poids possible ;
● aménorrhée fréquente ;
● symptômes de carence estrogénique (sécheresse vaginale, diminution
de la libido, etc.).
DIU au lévonorgestrel
■
■
Avantages :
● contraception intéressante car aide à réduire les ménorragies fréquentes
dans cette tranche d'âge ;
● neutre sur le plan métabolique et vasculaire ;
● pas de contrainte de prise ;
● longue durée d'action.
Inconvénients :
● freinage souvent insuffisant de l'axe gonadotrope ;
● mauvaise tolérance gynécologique et mammaire possible ;
● possibilité de prise de poids et acné.
DIU au cuivre
C'est le choix contraceptif le plus utilisé dans cette tranche d'âge.
■ Avantages :
● absence d'hormone souvent demandée par les femmes ;
● pas de contrainte de prise ;
● longue durée d'action.
■ Inconvénients :
● souvent à l'origine de ménorragies ;
● responsable de carence martiale.
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148
Les circonstances cliniques
Contraception mécanique ou locale
Avantages :
● absence d'hormone souvent demandée par les femmes ;
● utile pour les femmes dont la sexualité est occasionnelle.
■ Inconvénients :
● contrainte liée à l'utilisation ponctuelle ;
● absence d'action sur les symptômes liés au déséquilibre hormonal de la
périménopause ou du climatère.
■
Contraception définitive
La contraception définitive est une solution très intéressante après 40 ans. Elle est
de plus en plus utilisée.
■ Avantages :
● absence d'hormone souvent demandée par les femmes ;
● caractère définitif si le couple a réalisé son projet parental ;
● aucune contrainte 3 mois après la pose.
■ Inconvénients :
● caractère définitif si la femme a un désir de grossesse dans les années
suivantes ;
● absence d'action sur les symptômes liés au déséquilibre hormonal ou au
climatère.
Nombre d’IVG
pour 1000 femmes
30
25
20
15
10
5
0
Age 15–17 18–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49
Age (an)
Figure 1. Taux de recours à l'IVG en fonction de l'âge en 2015.
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Nombre d’IVG pour 1000 femmes
Les différentes périodes de la vie des femmes
149
7
6
5
1990
4
1995
3
2000
2005
2
2010
1
2015
0
45–49 ans
Age des femmes
Figure 2. Évolution du recours à l'IVG en France entre 1990 et 2015 chez les femmes
âgées de plus de 40 ans.
40–44 ans
Source : DRESS.
40
Pourcentage
35
30
Pilule seule
25
Implant, patch, anneau
20
DIU
15
Preservatif
10
autre methode
contraception definitive
5
aucune méthode
0
40–44
45–49
Tranche d’âge
Figure 3. Répartition des méthodes contraceptives en fonction de l'âge.
D'après N. Bajos, Ined septembre 2012.
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150
Les circonstances cliniques
En pratique
Femme après 40 ans sans FDRV ni pathologie
gynécologique
Toutes contraceptions autorisées
(rarement COP)
Réévaluation
annuelle
Pathologies
utérines
DIU-LNG
Contraception
macroprogestative
Facteurs de
risque vasculaire
Pathologies
mammaires bénignes
Contraception
progestative
(sous-cutanée, orale,
intra-utérine)
DIU-Cu
Contraception locale
Contraception
définitive
Contraception
macroprogestative
DIU-Cu
Contraception locale
Contraception
définitive
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Les différentes périodes de la vie des femmes
151
Fiche 39
Le post-partum
La période du post-partum débute par définition 2 heures après la délivrance et
s'étend jusqu'au retour de couches. Celui-ci survient en moyenne 6 à 8 semaines
après l'accouchement mais peut-être différé, notamment en cas d'allaitement.
L'OMS parle de morbidité et mortalité postnatales jusqu'au 42e jour après l'accouchement. Cette période présente plusieurs particularités : variabilité du retour à
la fertilité et reprise de la sexualité, risque thromboembolique veineux majoré,
répercussions potentielles en cas d'allaitement maternel sur la santé de l'enfant et
la qualité de l'allaitement, etc.
Pourquoi débuter une contraception en post-partum ?
2 % des femmes ayant eu une IVG en France ont accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois avant l'IVG. Il convient donc d'insister sur deux
notions mal connues :
■ le post-partum constitue réellement une période à risque de grossesse : une
ovulation peut survenir avant le retour de couches ;
■ l'allaitement, en dehors de la méthode MAMA3, n'est pas une méthode
contraceptive efficace.
Quand débuter la contraception en post-partum ?
La question principale ici est de définir le délai de retour de la fertilité et de la
sexualité, déterminant la date de reprise d'une contraception efficace :
■ La première ovulation :
● peut survenir 25 jours après l'accouchement, avec un délai médian de
39 jours ;
● peut survenir avant même le retour de couches ;
● peut être différée en cas d'allaitement, selon ses caractéristiques.
■ Une contraception efficace :
● doit être commencée au plus tard au 21e jour après l'accouchement ;
● doit être prescrite à la maternité ;
● peut être initiée en post-partum immédiat ;
● doit être proposée à toutes les femmes indépendamment de l'allaitement ;
● peut être différée (dans certains cas) en fonction de la reprise de la
sexualité.
3
Au moins 6 tétées par jour d'au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur 24 h,
y compris la nuit, et avec une aménorrhée persistante sur les 6 mois.
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152
Les circonstances cliniques
Quel risque vasculaire en post-partum ?
Le risque vasculaire, à la fois veineux et artériel, est augmenté dans la période du
post-partum.
■ Le risque de maladie thromboembolique veineux en post-partum est
augmenté :
● 4 à 10 fois comparativement à une population non enceinte ;
● incidence estimée entre 0,5 et 3 pour 1 000 grossesses ;
● maximal dans les 3 premières semaines ;
● persistant jusqu'à 6 semaines (voire 12 semaines avec un niveau de
risque moins élevé).
■ Le risque artériel en post-partum est augmenté mais de moindre ampleur que
le risque veineux :
● 6 à 8 fois comparativement à une population non enceinte ;
● incidence estimée entre 0,016 et 0,24 pour 1 000 années-femmes.
Quelles contraceptions hormonales en post-partum ?
Compte tenu de l'augmentation du risque vasculaire et de l'effet intrinsèque des
différentes contraceptions hormonales, leur délai d'introduction varie :
Contraceptions œstroprogestatives
■ Toutes les COP augmentent le risque vasculaire (chapitres 7 et 8).
■ Évaluer comme pour toute prescription de COP l'ensemble des facteurs de
risque vasculaire.
■ Pas d'utilisation des COP quels que soient le dosage, les molécules et la voie
d'administration avant 6 semaines après l'accouchement.
■ Évaluation de la balance bénéfice-risque de cette utilisation entre 6 et
12 semaines.
■ Privilégier les COP de 2e génération.
Contraceptions progestatives
■ Les CP n'augmentent pas le risque de MVTE, sauf la voie injectable (voir
fiche 51).
■ Pas de contre-indication à la mise en route d'une CP en post-partum immédiat
(voie orale, implant, voie intra-utérine).
■ Sauf en cas d'événement vasculaire récent (voir fiche 51).
■ Pas de contraception injectable en post-partum.
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Les différentes périodes de la vie des femmes
153
Quand insérer un DIU en post-partum ?
En dehors des antécédents infectieux utérins, la contraception intra-utérine peut
être utilisée après un accouchement ; idéalement, le DIU est posé lors de la visite
post-natale à 6–8 semaines :
■ le DIU aura été prescrit à la sortie de la maternité ;
■ DIU-Cu ou DIU-LNG en fonction des préférences de la patiente et de
ses antécédents (règles hémorragiques, souhait d'éviter les contraceptions
hormonales, etc.) ;
■ possible en cas d'allaitement (mais principal facteur de risque de perforation) ;
■ peut-être inséré à la maternité dans certaines conditions (notamment pour les
patientes à risque de grossesse rapprochée non désirée et à risque d'être perdues de vue).
L'allaitement doit-il faire différer l'introduction
d'une contraception ?
Seul l'allaitement par la méthode MAMA (méthode d'allaitement maternel avec
aménorrhée) est associé à une anovulation prolongée. Cette méthode est très
rarement utilisée en France sur une longue période (en moyenne 3 semaines
et demi). Une contraception est donc nécessaire chez la grande majorité des
femmes qui allaitent.
Quels impacts des contraceptions sur les paramètres
de l'allaitement et la santé de l'enfant ?
Les données concernant le rôle des contraceptifs sur les paramètres de l'allaitement (durée, quantité, composition du lait) sont issues d'études anciennes. Les
stéroïdes sexuels passent en très faible quantité dans le lait maternel. Les études
analysant les répercussions des différentes contraceptions sur la santé de l'enfant
sont plus récentes.
Globalement, on considère, compte tenu de ces données, que :
■ les COP ont un impact plutôt négatif sur la poursuite de l'allaitement exclusif ;
■ les COP ont un impact mal évalué sur la santé de l'enfant et les sociétés
savantes recommandent de respecter un délai de 6 mois avant leur introduction
en cas d'allaitement ;
■ les CP microdosées ne modifient pas les paramètres de l'allaitement et n'ont
pas d'impact sur la santé de l'enfant, quels que soient le délai d'introduction et la
voie d'administration.
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154
Les circonstances cliniques
Peut-on utiliser les contraceptions locales et naturelles
en post-partum ?
L'accouchement entraîne des modifications anatomiques et physiologiques interférant avec les méthodes contraceptives locales et naturelles :
■ seul le préservatif peut être utilisé sans restriction (utile comme méthode de
relais avant la visite post-natale) ;
■ les diaphragmes et capes cervicales sont d'utilisation délicate du fait des modifications anatomiques.
Faut-il prescrire systématiquement une contraception
d'urgence en post-partum ?
Il n'existe pas de données dans la littérature pour inciter à proposer systématiquement une contraception d'urgence sur l'ordonnance de sortie de la maternité.
Une information détaillée reste cependant nécessaire pour toutes les femmes.
Prescription d'une contraception en post-partum :
algorithme
Post-partum
Allaitement si méthode
MAMA stricte
Contraception à débuter au
plus tard 21 jours PP *
COP
Début d’une
contraception Début à :
– 6 semaines
à 6 mois
si pas
d'allaitement
– 6 mois si
allaitement
CP
Début
immédiat
possible
Toutes voies
d’administration
sauf Injectable
et CP
macrodosées.
DIU
Pose
visite
postnatale
Préservatifs
Fortement
conseillés
dans
l’attente
mise en
place d’un
autre
moyen de
contraception
* Avec ou sans allaitement maternel
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CHAPITRE
7
Les traitements
particuliers
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 40. Contraception et isotrétinoïne
■■ Fiche 41. Interactions médicamenteuses
■■ Fiche 42. Médicaments tératogènes
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156
Les circonstances cliniques
Fiche 40
Contraception et isotrétinoïne
D'après les recommandations de l'ANSM 2009 (précisées en mai 2015), ainsi que
les recommandations de bonne pratique de la Société française de dermatologie
datant de 2015 («Prise en charge de l'acné»), la prescription d'un traitement par
isotrétinoïne doit être impérativement accompagnée d'une contraception efficace (exigence médico-légale). En effet, l'utilisation de l'isotrétinoïne induit des
risques tératogènes majeurs. Ce traitement doit être réservé aux femmes souffrant
d'acné sévère après échec des autres thérapeutiques antiacnéiques.
Modalités pratiques de la prescription d'isotrétinoïne
La prescription initiale de l'isotrétinoïne orale est réservée aux dermatologues.
Les renouvellements d'ordonnance sont possibles par tout médecin.
■ Avant de débuter le traitement, les femmes doivent être informées et comprendre le caractère tératogène de l'isotrétinoïne et la nécessité d'éviter toute
grossesse.
■ La patiente doit s'engager à suivre une contraception avec signature d'un
accord de soins et de contraception.
■ La prescription et la délivrance du médicament sont effectuées après vérification qu'une grossesse n'est pas en cours Ë test de grossesse plasmatique négatif.
■ Carnet de suivi obligatoire remis à la patiente mentionnant chaque mois la
date et les résultats du test de grossesse et conditionnant la nouvelle prescription
d'isotrétinoïne.
■ Débuter le traitement par isotrétinoïne le plus rapidement possible et au plus
tard 7 jours après la réalisation du test de grossesse.
■ Durée de la prescription limitée à 1 mois non renouvelable.
■ Nouvelle prescription obligatoire après chaque mois de traitement avec les
mêmes contraintes en termes de test de grossesse et de suivi de contraception.
■ Toute prescription doit comporter la date de réalisation du test de grossesse et
préciser qu'une contraception efficace est en cours.
■ Vigilance particulière chez les femmes aux antécédents de dépression ou de
troubles de l'humeur.
■
■
Modalités pratiques de la prescription de contraception
Début de la contraception efficace au moins 1 mois avant le début du traitement par isotrétinoïne.
■ Test de grossesse devant être réalisé le 2e ou 3e jour du cycle menstruel (tous les
mois de la durée du traitement par isotrétinoïne).
■
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Les traitements particuliers
157
Contraception poursuivie 1 mois après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne.
La contraception doit remplir trois conditions :
● efficacité optimale ;
● absence d'effet androgénique ;
● absence d'effet néfaste sur le profil lipidique (risque de dyslipidémie lors
de l'utilisation d'isotrétinoïne).
■ L'association éthinylestradiol-acétate de cyprotérone ne doit pas être prescrite
dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale.
■
■
Grossesse en cours de traitement par isotrétinoïne
■
■
Arrêt immédiat du traitement.
Consultation spécialisée de diagnostic anténatal.
Troubles psychiatriques en cours de traitement
par isotrétinoïne
■
■
Arrêt immédiat du traitement.
Prise en charge adaptée.
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158
Les circonstances cliniques
Fiche 41
Interactions médicamenteuses
L'interrogatoire avant prescription d'une contraception hormonale doit rechercher toutes les prises médicamenteuses afin de dépister celles susceptibles de
modifier l'efficacité de la contraception (risque de grossesse non désirée) ou
d'interférer avec le contrôle de la pathologie.
Mécanisme des interactions médicamenteuses
Inducteurs enzymatiques
■ Les médicaments inducteurs stimulent de très nombreux systèmes enzymatiques dont les cytochromes P450, et en particulier le CYP3A4.
■ Tous les médicaments métabolisés par ces systèmes enzymatiques sont donc
sensibles à l'action de ces inducteurs avec un risque de moindre efficacité thérapeutique par accélération de leur métabolisme.
■ La voie principale de métabolisation de l'EE et des progestatifs étant l'hydroxylation
hépatique par le CYP3A4, la combinaison de l'utilisation d'une contraception hormonale
et d'un inducteur enzymatique entraîne un risque de moindre efficacité contraceptive.
■ Le niveau d'induction enzymatique dépend des différentes molécules et de
leur posologie.
■ Le délai du mécanisme d'induction est variable en fonction de la molécule et
peut aussi être rémanent après son arrêt (quelques semaines).
Autres mécanismes d'interaction
■ Altération de l'absorption digestive (laxatif, antibiotiques à large spectre, antiacides) : prendre la contraception hormonale avec plus de 2 h de décalage.
■ Altération de la flore intestinale avec modification du cycle entérohépatique.
■ Diminution de la dégradation des hormones avec risque d'augmentation des
taux hormonaux dont l'effet clinique est mal connu (érythromycine, antifongiques certains antirétroviraux, tacrolimus, etoricoxib, statines, etc.).
■ Cas particulier de la lamotrigine (Lamictal®) :
● l'interaction est médiée par l'induction de la glucuronidation par l'EE (la
composante progestative n'ayant vraisemblablement aucune action) ;
● cette interaction entraîne une diminution de la concentration sérique
de la lamotrigine avec un risque d'augmentation des crises d'épilepsie.
■ Cas particulier du stiripentol (Diacomit®) :
● cette molécule est un inhibiteur des CYP450 et en particulier du CYP3A4 ;
● elle pourrait potentiellement entraîner une augmentation des taux
plasmatiques d'EE et des progestatifs (à confirmer par d'autres études).
■ Cas particulier de certains antirétroviraux : l'augmentation du taux d'EE plasmatique sous efavirenz et sous indinavir pourrait exposer les femmes à un risque
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thromboembolique
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Les traitements particuliers
159
Principaux inducteurs enzymatiques
Antiépileptiques.
Antibactériens, antituberculeux, antifongique.
■ Antirétroviraux.
■ Antidépresseur, psychostimulant, sédatif.
■ Vasodilatateur.
■ Antiémétique.
■ Tabac et alcool chronique.
Le tableau ci-dessous synthétise l'ensemble des médicaments inducteurs enzymatiques (en dehors des antiépileptiques).
■
■
Fortement inducteur enzymatique
Faiblement inducteur enzymatique
Antibiotique :
Rifampicine (Rifadine®)
Antifongique :
Griséofulvine (Grisefuline®)
Antirétroviraux :
Efavirenz (Sustiva®)
Etravirine (Intelence®)
Lopinavir (Kaletra®)
Nelfinavir (Viracept®)
Nevirapine (Viramune®)
Ritonavir (Norvir®)
Psychostimulant :
Modafinil (Modiodal®)
Antidépresseur :
Millepertuis
Sédatif :
Méprobamate (Equanil®)
Vasodilatateur :
Bosentan (Tracleer®)
Antiémétique :
Aprépitant (Emend®)
Le tableau ci-dessous synthétise les médicaments antiépileptiques inducteurs
et non inducteurs.
Antiépileptiques inducteurs
Barbituriques (phénobarbital – primidone)
(Gardenal®-Alepsal®)
Phenytoines (Dihydan® Prodilantin®)
Carbamazepine (Tegretol®)
Felbamate (Taloxa®)
Topiramate (Epitomax®) > 200 mg/jour
Rufinamide (Inovelon®)
Oxcarbazepine (Trileptal®)
Antiépileptiques non inducteurs
Ethosuximide (Zarontin®)
Acide valproique (Depakine®)
Gabapentine (Neurontin®)
Lamotrigine (Lamictal®)
Pregaline (Lyrica®)
Tiagabine (Gabitril®)
Vigabatrine (Sabril®)
Lévétiracetam (Keppra®)
Zonisamide (Zonegran®)
Lacosamide (Vimpat®)
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160
Les circonstances cliniques
Quelles contraceptions en cas de prise d'inducteur
enzymatique ?
Choix contraceptifs possibles
■ Les contraceptions non hormonales (en particulier le DIU-Cu) peuvent être
utilisées sans restriction ainsi que les méthodes barrières (préservatifs).
■ Toutes les COP quelle que soit la voie d'administration (orale, patch, anneau)
ont une efficacité diminuée.
■ Toutes les CP quelle que soit la voie d'administration (orale, implant, intramusculaire) ont une efficacité diminuée.
■ Le DIU-LNG, de par son mécanisme d'action local au niveau de l'endomètre,
n'est pas contre-indiqué.
■ Contraception d'urgence : il est recommandé de doubler la dose de lévonorgestrel (Norlevo®) ou de poser un DIU-Cu.
Stratégies contraceptives possibles
Elles dépendent de la durée d'utilisation du traitement inducteur :
■ En cas de prise ponctuelle (ou de très courte durée), si une contraception
hormonale est habituellement utilisée, l'adjonction de méthode barrière peut
être suffisante en la prolongeant jusqu'à 4 semaines après l'arrêt du traitement
inducteur.
■ En cas de prise prolongée, les contraceptions non hormonales sont à privilégier.
Si une contraception hormonale est envisagée, il est absolument recommandé de
vérifier que l'action antigonadotrope soit suffisante. L'avis d'une RCP peut être
demandé.
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Les traitements particuliers
161
En pratique
Médicaments inducteurs enzymatiques
Durée du traitement inducteur
Utilisation de courte durée
– Associer contraception
barrière si contraception
hormonale habituellement
utilisée (en dehors du
DIU-LNG)
Utilisation au long cours
– Contraception par DIU à prévilégier
– Contraception définitive selon
l’âge et souhait
Si Intolérance DIU
– contraception hormonale avec vérification
de l’action antigonadotrope
– contraception microprogestative
(orale ou implant) contre-indiquée
Pas de possibilité de vérification de l’efficacité
contraceptive
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162
Les circonstances cliniques
Fiche 42
Médicaments tératogènes
Un traitement tératogène est une substance qui peut provoquer des malformations chez les enfants lorsqu'ils y sont exposés durant la vie in utero. Cet impact
dépend principalement du stade de développement pendant lequel a lieu l'exposition. Certaines molécules comportent des risques majeurs durant les 2 premiers
mois de la grossesse.
Dans le contexte d'utilisation de ces thérapeutiques tératogènes, une contraception doit impérativement être associée chez les femmes en période d'activité
génitale. Elle doit répondre à de nombreux critères : convenir aux souhaits de la
patiente, être adaptée à sa pathologie et être très efficace afin d'éviter les grossesses non désirées et non programmées.
Lorsque des alternatives thérapeutiques sont possibles, la modification doit
intervenir, soit avant la grossesse, soit en tout début de grossesse, en informant la
patiente et en anticipant, si possible, avant l'arrêt de la contraception.
Les principales informations sur les médicaments tératogènes sont issues du Centre
français de référence des agents tératogènes et disponibles sur le site : www.lecrat.org.
Principales molécules puissamment tératogènes
Sont présentées ici les molécules tératogènes les plus couramment utilisées (liste
non exhaustive) :
■ Isotrétinoïne (Acnétrait®, Contracné®, Curacné®, Procuta®) :
● syndrome malformatif dans 20 % des cas ;
● utilisé chez les femmes acnéiques ;
● contraception obligatoire jusqu'à 1 mois après l'arrêt.
■ Acide valproique (Dépakote®, Dépamide®) : le plus tératogène des antiépileptiques*.
■ Misoprolol (Cytotec®) : employé en gastroentérologie.
■ Méthotrexate (Metoject®, Imeth®, Novatrex®) :
● immunosuppresseur utilisé notamment dans le psoriasis, la polyarthrite
rhumatoïde, le lupus systémique, la maladie de Crohn, etc. ;
● courte demi-vie d'élimination, donc maintien de la contraception
jusqu'à la fin du traitement.
■ Cyclophosphamide (Endoxan®) :
● antimitotique alkylant également utilisé comme immunosuppresseur ;
● utilisé notamment dans le contexte des pathologies auto-immunes.
*
De nouvelles recommandations viennent d'être formulées par les autorités de santé.
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Les traitements particuliers
■
■
■
163
Mycophenolate (Cellcept®, Myfortic®) : immunosuppresseur.
Acitretine (Soriatane®) : utilisé dans le psoriasis sévère.
Thalidomine : utilisé principalement en hématologie.
Principales thérapeutiques à modifier dans un projet
de grossesse
Certaines situations cliniques courantes nécessitent l'utilisation de traitements
au long cours. S'il existe des alternatives, une adaptation thérapeutique doit être
effectuée, avant d'envisager une grossesse et/ou d'arrêter la contraception. L'avis
du spécialiste en charge de la pathologie chronique est toujours essentiel avant de
modifier le(s) traitements(s).
Hypertension artérielle
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II et l'aliskiren :
■ ne doivent pas être utilisés, quel que soit le trimestre de la grossesse ;
■ sont contre-indiqués formellement aux 2e et 3e trimestres de grossesse.
Maladies veineuses thromboemboliques
■ Antivitamines K :
● syndrome malformatif dans 4 à 7 % des cas ;
● switch à effectuer en général pour une héparine de bas poids moléculaire à doses curatives avant la 6e semaine d'aménorrhée.
■ Nouveaux anticoagulants inhibiteurs du facteur Xa ou du facteur IIa : pas
d'information sur le risque tératogène : à éviter si désir de grossesse.
Épilepsie
■ Acide valproïque formellement contre-indiqué :
● un délai de 5 jours d'arrêt en moyenne serait suffisant pour envisager
une grossesse ;
● contraception obligatoire au moins jusqu'au changement de traitement.
■ Voir sur le site du CRAT l'algorithme de prescriptions des thérapeutiques anti­
épileptiques possible pendant la grossesse.
Dysthyroïdies
Carbimazole
■
■
Non souhaitable au premier trimestre de la grossesse.
Switch pour le propylthio-uracile avant ou en tout début de grossesse.
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164
Les circonstances cliniques
Thymorégulateurs
Lithium : augmentation du risque de malformation cardiaque.
■ Anticiper une éventuelle modification du traitement thymorégulateur le plus
souvent avec le médecin psychiatre avant la conception.
■
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CHAPITRE
8
Les circonstances
cliniques particulières
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 43. Acné
■■ Fiche 44. Hirsutisme idiopathique
■■ Fiche 45. Contraception des femmes séropositives pour le VIH
■■ Fiche 46. Les situations à risque de saignements gynécologiques
■■ Fiche 47. DIU et Actinomyces
■■ Fiche 48. Tabagisme
■■ Fiche 49. Voyages et contraception
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166
Les circonstances cliniques
Fiche 43
Acné
Affection cutanée fréquente, l'acné est une des principales sources d'inquiétude,
notamment chez les jeunes femmes souhaitant une contraception. Ce symptôme
constitue l'un des effets secondaires possibles de certaines contraceptions hormonales.
Cet impact cutané peut entraîner une diminution de l'observance de la contraception.
À l'inverse, une contraception adaptée peut permettre la diminution, voire la disparition
de l'acné.
Définition de l'acné
Association d'une séborrhée et de lésions cutanées élémentaires :
● soit rétentionnelles (comédons, microkystes) ;
● soit inflammatoires (papules, pustules ou nodules).
■ Prédominance des lésions :
● visage (nez, joue, front) ;
● épaules ;
● tronc (décolleté, haut du dos).
■ Diagnostic uniquement clinique.
■ La réalisation d'un bilan hormonal à la recherche d'une étiologie n'est utile
qu'en cas d'acné associée à d'autres signes d'hyperandrogénie (hyperpilosité,
alopécie, etc.).
■
Physiopathologie de l'acné
Complexe Ë rôle des hormones sexuelles, et en particulier celui des androgènes, incontestable.
■ Inflammation chronique du follicule pilosébacé avec :
● hypersécrétion sébacée dépendante des androgènes ;
● obstruction du canal folliculaire en rapport avec une hyperkératinisation également dépendante des androgènes ;
● prolifération au sein du follicule d'une bactérie anaérobie saprophyte,
Propionibacterium acnes, qui induit et maintient un état inflammatoire
chronique.
■
Épidémiologie de l'acné
■
■
■
Concerne 80 à 90 % des adolescents.
Apparition des symptômes en moyenne vers 11 ans chez les filles.
Existe aussi chez l'adulte Ë prévalence 41 % :
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Les circonstances cliniques particulières
●
●
●
167
soit acné persistante depuis l'adolescence ;
soit rechute de l'acné adolescente ;
soit acné débutant à l'âge adulte (après 25 ans).
Contraception et risque d'acné
Le risque d'apparition ou d'aggravation d'une acné lors de l'utilisation d'une
contraception hormonale dépend de son profil androgénique, lié essentiellement
au type de progestatif qu'elle contient.
■ Impact des estrogènes :
● action mal déterminée des estrogènes naturels, non antigonadotropes,
dans le développement de l'acné ;
● action globalement antiandrogénique de l'EE clairement établie.
● EE plus estrogénique que l'estradiol.
■ Impact des progestatifs Ë dépend de la molécule et de la dose utilisées :
● progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone Ë pouvoir androgénique :
androgénicité corrélée à la génération de COP ; 1re génération > 2e génération > 3e génération ; autres générations (drospirénone, diénogest) très
faiblement antiandrogéniques ;
● dérivés pregnanes : acétate de chlormadinone et surtout acétate de cyprotérone Ë effets anti-androgéniques plus puissants pour cette dernière molécule.
■ Impact des microprogestatifs :
● métabolisme de ces molécules variant d'un individu à l'autre ;
● blocage ovarien partiel induisant potentiellement une « dystrophie ovarienne», source d'acné variable selon les femmes ;
● impact similaire quelle que soit la voie d'administration (orale, souscutanée, intra-utérine) ;
■ impact des associations œstroprogestatives Ë importance du climat hormonal dépendant :
● du type et de la dose d'estrogène ;
● du type et de la dose de progestatif.
Contraception en cas d'acné
COP
La Société française de dermatologie a émis des recommandations en 2015
concernant les contraceptions hormonales à privilégier dans ce contexte d'acné :
■ En l'absence de contre-indication si une COP est choisie :
● en première intention : COP contenant du lévonorgestrel
(2e génération) ;
● en deuxième intention : COP contenant du norgestimate, seule association ayant obtenu l'AMM «Contraception orale chez la femme ayant une
acné légère à modérée».
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168
Les circonstances cliniques
Si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres
options contraceptives (3e et autres générations) seront envisagées en concertation avec la patiente et le praticien.
■ Parmi les options, l'association acétate de cyprotérone 2 mg et EE 35 μg peut
être proposée en tenant compte des recommandations de l'ANSM concernant
notamment le risque thromboembolique accru avec cette association comparativement à une COP de 2e génération.
■
Contraceptions progestatives
En cas d'acné sévère ou résistante ou en cas de contre-indication à une COP, une
contraception macroprogestative peut être proposée :
■ En première intention, l'acétate de cyprotérone administré à la dose de 50 mg/j
associé à la prise d'estradiol par voie orale ou percutanée 21 jours sur 28 est indiqué (hors AMM).
■ En deuxième intention, l'association acétate de chlormadinone 21 j/28 et
spironolactone (hors AMM) en continu peut être une alternative en raison de
l'action antiandrogénique de cette dernière molécule. Il faut alors débuter la spironolactone à la dose de 50 mg/jour et augmenter progressivement (si nécessaire)
jusqu'à 100 mg/j, en contrôlant l'ionogramme sanguin et la pression artérielle.
Cas particulier de la contraception sous isotrétinoïne
Voir fiche 40.
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Les circonstances cliniques particulières
169
En pratique
Acné
Légère
à modérée
Très sévère ou contre-indication
à une COP
COP 2e
génération
Amélioration
Poursuite
COP
Contraception
macroprogestative (hors AMM)
Pas d’amélioration
COP avec
norgestimate
Acétate de cyprotérone
+ Estrogène
Acétate de chlormadinone
+ Spironolactone
Si échec
COP 3e ou autres
générations
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170
Les circonstances cliniques
Fiche 44
Hirsutisme idiopathique
Symptôme souvent invalidant, l'hirsutisme affecte de nombreuses femmes et
la consultation pour contraception constitue parfois une occasion d'aborder
ce sujet. Après s'être assuré que l'hirsutisme est idiopathique, la contraception
doit être soigneusement choisie. En effet, une contraception mal adaptée est
susceptible d'aggraver les symptômes et représente une source d'abandon de la
méthode chez la jeune patiente.
Définition
Exclusion des autres étiologies :
● absence de troubles du cycle ;
● absence d'autres signes d'hyperandrogénie ;
● bilan biologique Ë normal ;
● bilan échographique Ë normal.
■ Absence d'autres signes d'hyperandrogénie :
● pas d'acné ;
● pas d'alopécie frontale (golfes temporaux) ;
● pas d'hyper-séborrhée ;
● pas d'hypertrophie clitoridienne ;
● pas de modification de la voix ;
● pas d'hypertrophie musculaire.
■ Score de Ferriman et Gallwey permettant de quantifier l'importance de
l'hyperpilosité :
● toutes les parties du corps peuvent être touchées ;
● mais pas de prédominance aux zones d'hyperandrogénie : ligne blanche ;
moustache ; menton ; favoris ; face antérieure du thorax.
■
Physiopathologie
Sensibilité cutanée anormale aux androgènes.
Expression particulière génétiquement déterminée de la 5-alpharéductase
cutanée.
■
■
Épidémiologie
■
■
Fréquence plus importante dans les populations méditerranéennes.
Prévalence difficilement évaluable.
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Les circonstances cliniques particulières
171
Contraception et risque d'hirsutisme idiopathique
Le risque de favoriser une hyperpilosité lors de l'utilisation d'une contraception
est variable :
■ COP avec progestatif très androgénique Ë risque d'aggravation des signes
d'hyperandrogénie.
■ contraception hormonale avec freinage incomplet de l'axe gonadotrope Ë
risque d'aggravation des signes d'hyperandrogénie.
Contraception en cas l'hirsutisme idiopathique
Toutes les contraceptions sont autorisées en cas d'hirsutisme idiopathique
modéré.
Il conviendra de choisir une contraception entraînant un blocage puissant de l'axe
gonadotrope afin de ne pas induire de «dystrophie ovarienne», source d'aggravation possible de l'hirsutisme.
En cas d'hirsutisme majeur, le traitement antigonadotrope associant acétate de
cyprotérone et estrogénothérapie naturelle doit être proposé en association avec
des mesures cosmétiques.
Comment prescrire de l'acétate de cyprotérone ?
Dose journalière : 50 mg.
Débuter initialement le 1er jour des règles (au plus tard le 5e jour).
■ Utiliser le traitement pendant 20 jours (nombre de comprimés par boîte) : suffisant pour freiner l'axe gonadotrope.
■ Arrêter le traitement pendant 7 jours.
■ Reprendre 20 jours sans attendre les règles Ë aménorrhée fréquente.
■ Informer la patiente de la probabilité forte d'aménorrhée, et parfois de spotting
ou autres troubles des règles.
■ Associer une estrogénothérapie naturelle en l'absence de contre-indication :
● nécessaire en raison du fort pouvoir antigonadotrope à l'origine d'une
hypo-estrogénie majeure souvent source de désagrément (troubles sexuels
principalement) ;
● les mêmes jours de prise d'acétate de cyprotérone : par voie orale si
aucun facteur de risque vasculaire n'est associé ; par voie percutanée (gel ou
patch) si FDRV.
■ En cas de souhait de grossesse, certaines équipes proposent un arrêt d'au
moins 3 mois avant la conception (effet rémanent de la molécule avec risque
potentiel sur un fœtus masculin).
■ Informer les femmes de l'utilisation hors AMM dans un but contraceptif mais
tout en expliquant la puissance du blocage ovarien inhibant toute ovulation.
■
■
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172
Les circonstances cliniques
Bilan hépatique avant la première prescription et en cas de symptômes évoquant une possible hépatotoxicité.
■ Discuter la durée du traitement : pour certaines équipes, des traitements de
courte durée seraient préférables.
■
En pratique
Hirsutisme idiopathique
Léger
à modéré
Sévère ou contre-indication
à une COP
COP
Amélioration
Poursuite COP
Pas d’amélioration
Autres COP
Acétate de cyprotérone
+ Estrogène naturel
Acétate de chlormadinone
+ Spironolactone
Si échec
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Les circonstances cliniques particulières
173
Fiche 45
Contraception des femmes
séropositives pour le VIH
L'information des femmes séropositives pour le VIH sur les différentes options
contraceptives est essentielle pour au moins deux raisons. Elle permet de prévenir
les grossesses non désirées, mais également de programmer, dans les meilleures
conditions possibles, une future grossesse. Le préservatif reste, à ce jour, essentiel car il représente l'unique moyen de prévention de transmission de l'infection.
Son efficacité contraceptive est cependant insuffisante et l'association à un autre
moyen contraceptif, fortement conseillée. Les meilleures stratégies contraceptives
doivent être discutées au cas par cas. La notion de risque vasculaire accru et les
thérapeutiques antirétrovirales (ARV) utilisées, source d'interactions médicamenteuses, représentent les principaux facteurs qui conditionnent ce choix.
Définition de l'infection par le VIH
Le VIH (virus de l'immunodéficience humaine) est le virus responsable de la
maladie du sida (syndrome d'immunodéficience acquise). Cette infection détruit
progressivement les lymphocytes responsables de l'immunité. Au fil du temps, les
défenses immunitaires sont de plus en plus altérées à l'origine de maladies de plus
en plus graves aboutissant au sida.
Modes de transmission du VIH
Rapports sexuels non protégés.
Échanges sanguins (partage de matériel d'injection en cas d'usage de drogues
injectables, piqûre accidentelle exposant à la contamination sanguine).
■ Transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou l'allaitement.
■ Transfusions sanguines, exceptionnellement de nos jours.
■
■
Épidémiologie de l'infection par le VIH
Fin 2015, environ 36,7 millions de personnes dans le monde vivaient avec le VIH.
En France, le dépistage d'une séropositivité VIH, stable depuis 2011, est estimé à environ 6 000 personnes par an, dont environ 30 % de femmes en 2015. Les personnes de
moins de 25 ans représentent 12 %. La région francilienne concentre 42 % des découvertes de séropositivité pour une proportion de 18 % de la population française.
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174
Les circonstances cliniques
Spécificités contraceptives de l'infection par le VIH
De nombreux facteurs interviennent dans le choix contraceptif chez les patientes
séropositives pour le VIH :
■ Risque vasculaire :
● propre au virus : hypertension artérielle pulmonaire, vascularite ;
● lié aux anomalies lipidiques fréquentes avec une augmentation des triglycérides et du cholestérol total ;
● lié à une insulinorésistance avec risque accru de diabète, surtout associée à quelques traitements (certains inhibiteurs de la réverse transcriptase
et certains inhibiteurs des protéases).
■ Risque d'interactions médicamenteuses :
● avec les ARV : certaines molécules peuvent élever ou abaisser les
concentrations des contraceptions hormonales, toutes voies d'administration confondues : pouvoir d'induction enzymatique de certains ARV
avec diminution de l'efficacité contraceptive ; augmentation du taux d'EE
plasmatique avec l'utilisation de certaines molécules (efavirenz et indinavir,
par ex.) avec un risque thromboembolique accru (voir fiche 41) ;
● avec d'autres thérapeutiques fréquemment utilisées chez ces patientes
comme la rifampicine en cas de tuberculose : induction enzymatique avec
diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales ;
■ Risque infectieux facilité potentiellement par l'immunodépression.
■ Transmission sexuelle favorisée par les saignements gynécologiques :
● éviter les contraceptions à risque de saignements intempestifs ;
● favoriser les contraceptions à l'origine d'aménorrhée prolongée.
Contraception et risque d'infection par le VIH
Préservatif
■ Seul moyen efficace dans la prévention de la transmission sexuelle du VIH.
■ Efficacité contraceptive jugée insuffisante.
■ L'utilisation doit en être rigoureuse :
● mise en place avant toute pénétration d'un nouveau préservatif ;
● retrait précautionneux rapidement après l'éjaculation ;
● information des femmes vis-à-vis du risque d'accidents tels que la rupture ou le glissement du préservatif Ë utilisation rapide de la contraception d'urgence.
COP
Pas de preuve à ce jour d'une transmission du VIH favorisée par l'utilisation
d'une COP pour les couples sérodiscordants.
■
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Les circonstances cliniques particulières
175
Pour l'OMS, l'association entre utilisation d'une COP et risque d'acquisition du
VIH chez les femmes VIH-négatives n'apparaît pas statistiquement significative.
■ Augmentation du risque vasculaire à prendre en compte surtout en cas d'ARV
qui augmentent les taux plasmatiques d'EE.
■ Interaction avec certains ARV qui en limitent l'efficacité contraceptive.
■
CP
■
■
Contraception microprogestative : voie orale ou sous-cutanée :
● risque de spottings et/ou métrorragies avec augmentation potentielle
de risque de transmission ;
● interaction avec certains ARV diminuant l'efficacité contraceptive.
MPA :
● réanalyse récente de l'ensemble de la littérature analysant l'impact de ce
type de contraception sur le risque d'infection à VIH (OMS 2016) ;
● bénéfices de cette contraception supérieurs aux risques dans cette
population.
DIU
Pas de risque plus élevé d'infection génitale haute comparativement aux
femmes VIH séro-négatives.
■ Vigilance particulière en cas de leucorrhées ou douleurs pelviennes
inhabituelles.
■ Pas de sur-risque de transmission du VIH.
■
Choix contraceptif en cas d'infection par le VIH
Préservatifs
■ Indispensable pour des raisons de protection antivirale.
■ Même lorsque l'infection est contrôlée virologiquement par les ARV.
COP
Méthode de seconde intention en raison :
■ du risque vasculaire inhérent à l'infection par le VIH ;
■ des nombreuses interactions médicamenteuses.
CP voie orale ou sous-cutanée
Méthode de seconde intention en raison :
■ des interactions médicamenteuses ;
■ du risque de spottings et métrorragies.
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176
Les circonstances cliniques
DIU
Recommandé en première intention par certains auteurs.
■ DIU-Cu souvent responsable de ménorragies non souhaitées.
■ Oligo- ou aménorrhée souvent induites par le DIU-LNG (pourrait constituer
un argument en faveur de son utilisation).
■
Particularité de la contraception d'urgence
■
■
Diminution de l'efficacité du lévonorgestrel en cas de prise de certains ARV.
Recommandation :
● doubler la posologie ;
● utilisation le plus précocement possible après le rapport à risque.
Dans le contexte du VIH, l'OMS ne contre-indique aucune méthode contraceptive. Le choix dépend donc du risque vasculaire, des traitements inducteurs enzymatiques et de la préférence de la patiente.
En pratique
Infection par le VIH
Préservatif
Risque vasculaire ou inducteurs
enzymatiques
Pas de risque vasculaire ni
d'interactions enzymatiques
DIU
Toutes contraceptions autorisées
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Les circonstances cliniques particulières
177
Fiche 46
Les situations à risque
de saignements gynécologiques
La prise en charge des saignements gynécologiques des femmes souffrant de certaines pathologies de l'hémostase fait parfois appel à l'utilisation d'une contraception hormonale, en dehors d'un souhait contraceptif.
Il nous est apparu intéressant de rappeler les principales pathologies susceptibles
d'entraîner des saignements. La pathologie héréditaire la plus fréquente étant la
maladie de Willebrand, nous avons choisi de la détailler sommairement et d'analyser les thérapeutiques contraceptives optimales pour ces jeunes femmes. Des
recommandations sont établies par des centres de référence permettant ainsi de
guider la prescription. Le recours à ces centres est cependant vivement recommandé dans ce contexte.
Pathologies à risque de saignement
Pathologies constitutionnelles de l'hémostase
■ Les principaux déficits en facteurs de la coagulation :
● maladie de Willebrand Ë la plus fréquente ;
● conductrice d'hémophilie ;
● déficit des autres facteurs de coagulation liés au TP ou TCA (V, VII,
X, etc.).
■ Les anomalies plaquettaires :
● agrégation : thrombasthénie de Glanzmann ;
● adhésion : maladie de Bernard Soulier ;
● sécrétion : pool vide.
Pathologies acquises
Avec diminution des facteurs de la coagulation ou anomalie des plaquettes :
■ pathologies hépatiques Ë anomalie de synthèse ;
■ pathologies digestives Ë malabsorption ;
■ pathologies rénales Ë anomalie de la fonction plaquettaire.
Maladie de Willebrand
Le facteur Willebrand est nécessaire au transport du facteur VIII et à l'adhésion
des plaquettes afin d'assurer une fonction coagulante satisfaisante.
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178
Les circonstances cliniques
Définition
Plusieurs types (quantitatif ou qualitatif).
■ Concerne 0,8 à 1,3 % de la population générale.
■ Concerne plus de 13 % des femmes souffrant de ménorragies.
■ Nombreuses formes modérées méconnues.
■ Maladie sévère : facteur Willebrand < 10 %.
■ Maladie modérée : facteur Willebrand entre 10 à 40 %.
■
Diagnostic biologique
Numération des plaquettes normale.
■ Allongement du TCA.
■ Allongement du test in vitro PFA 100 (équivalent temps de saignement).
■ Bilan spécifique : dosage des facteurs Willebrand activité et antigène et du
facteur VIII.
■ Fluctuations des résultats nécessitant parfois de répéter le bilan avant de
poser un diagnostic de certitude qui doit être fait idéalement dans un centre de
référence.
■
Contraceptions en cas de maladie de Willebrand
En dehors de l'effet propre contraceptif, la prescription d'une contraception
hormonale a aussi pour but de minimiser les saignements. Le plus souvent, une
aménorrhée thérapeutique est recherchée, en particulier si les règles sont très
abondantes ou s'il existe des métrorragies spontanées.
■ Le choix dépend de la sévérité de la pathologie :
● nécessité d'une aménorrhée thérapeutique ?
● pas de recommandations OMS.
■ Contraceptions œstroprogestatives (avec ou sans phase d'arrêt) :
● dosée au moins à 30 μg d'éthinyl-estradiol Ë sans phase d'arrêt le plus
souvent ;
● attention aux COP plus faiblement dosées : augmentation du risque de
saignement ;
● éliminer les comprimés placebo pour obtenir une aménorrhée
thérapeutique.
■ Contraceptions macroprogestatives :
● grande variabilité inter-femme ;
● à utiliser de façon continue sans phase d'arrêt le plus souvent.
■ DIU-LNG ou contraception microprogestative par voie orale ou sous-cutanée :
● attention au risque de rupture d'un possible kyste fonctionnel ovarien
plus fréquent avec ces contraceptions ;
● stratégie contraceptive de 2e choix.
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Les circonstances cliniques particulières
■
179
DIU-Cu :
● non recommandé dans ce contexte ;
● augmentation du risque de ménorragie.
La même attitude contraceptive est proposée pour les autres pathologies de
l'hémostase à risque de saignement. Elle est discutée en cas de maladie sévère
avec les centres de référence.
Lien du centre de référence des pathologies gynécologiques rares utile en cas de
saignements gynécologiques : http://hopital-necker.aphp.fr/pgr
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180
Les circonstances cliniques
Fiche 47
DIU et Actinomyces
L'Actinomyces est une bactérie le plus souvent saprophyte dans l'organisme
(bouche, tube digestif, etc.). Sa découverte fortuite sur un frottis cervical, habituellement chez des femmes porteuses d'un DIU, pose un certain nombre de
questions. La crainte d'une actinomycose pelvienne, bien que rare, reste la préoccupation majeure. Les autres principales interrogations concernent la nécessité
d'un traitement antibiotique et celle de l'éventuelle ablation du DIU.
Présence d'Actinomyces en gynécologie
L'Actinomyces est :
une bactérie Gram positif, anaérobie stricte ou facultative, de forme filamenteuse, saprophyte de la cavité buccale, des voies aériennes supérieures et du tractus intestinal et vaginal ;
■ un germe commensal qui ne passe pas habituellement les barrières muqueuses
mais qui, à l'occasion d'un traumatisme tissulaire, peut favoriser une infection
subaiguë ou chronique ;
■ identifiée le plus souvent fortuitement sur un frottis cervical de dépistage ;
■ a priori toujours liée au port d'un DIU ;
■ à risque faible mais redouté d'actinomycose pelvienne avec comme principale
complication l'abcès tubo-ovarien ;
■ est diagnostiqué :
● soit en histologie : macroscopique (abcès ou granulome) ; microscopique (lésion élémentaire avec filaments fins, < 1 μ) sans caséification ni
cellules géantes ni BAAR ;
● soit en microbiologie ; en milieu aéro-anaérobie ; après culture lente sur
milieux riches ; de croissance lente en culture (5 à 20 jours à 35 °C).
■
Symptômes cliniques de l'actinomycose pelvienne
Le plus souvent, le port de l'Actinomyces dans la sphère génitale est totalement
asymptomatique.
Sa localisation pelvienne peut cependant être à l'origine de granulome ou abcès
avec risque de suppuration, de fistules, voire de passage à la chronicité ou de
pelvipéritonite.
Les symptômes, lorsqu'ils sont présents, sont ceux d'une infection pelvienne haute :
■ douleurs pelviennes ;
■ métrorragies ;
■ leucorrhées, etc.
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Les circonstances cliniques particulières
181
Épidémiologie
La découverte d'un Actinomyces sur un frottis de dépistage est :
retrouvé principalement les femmes porteuses d'un DIU : 3 à 30 % des frottis
chez les utilisatrices de DIU selon les études ;
■ probablement moins fréquent pour le DIU-LNG par rapport au DIU-Cu (mais
les études sont très peu nombreuses et comportant peu de femmes) ;
■ vraisemblablement plus fréquent pour les longues durées d'utilisation des DIU ;
■ à risque très faible de développer une actinomycose pelvienne (risque
< 1/1 000 femmes porteuses de l'Actinomyces).
■
Actinomycose pelvienne
L'extension pelvienne de la maladie est rare et peut prendre plusieurs formes :
abcès tubo-ovarien, salpingite, pelvipéritonite, etc. ;
■ risque de passage à la chronicité en l'absence de diagnostic avec possibilité de
fistulisation ;
■ association possible avec d'autres agents infectieux ;
■ la présence d'Actinomyces est révélée par la cytologie, l'anatomopathologie,
l'immunofluorescence et/ou la culture.
■
Conduite à tenir en présence d'Actinomyces
sur un frottis cervical
Éliminer une actinomycose pelvienne
La principale préoccupation est la recherche d'une actinomycose pelvienne par :
■ l'examen clinique à la recherche de douleurs, de leucorrhées, de masses latéroutérines, voire de signes de péritonite ;
■ l'échographie pelvienne à la recherche d'une masse para-utérine évoquant un
abcès tubo-ovarien.
Recommandations de la plupart des sociétés savantes
■ Dans le cas de la présence isolée d'actinomyces asymptomatique :
● pas d'antibiothérapie ;
● maintien du DIU le plus souvent ;
● changement du DIU si trop ancien : un délai de 3 à 5 jours entre l'ablation de l'ancien DIU et la pose du nouveau DIU permettrait (selon une
petite étude) sur le long terme d'éviter la récidive comparativement à une
réinsertion immédiate ;
● prévenir la femme des symptômes qui doivent la faire consulter (douleurs, métrorragies, leucorrhées, etc.).
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182
Les circonstances cliniques
■
Dans le cas de l'actinomycose symptomatique :
● ablation du DIU ;
● antibiothérapie (pénicilline à forte dose, ou macrolides) ;
● avis chirurgical en fonction des lésions pelviennes.
En pratique (algorithme)
DIU et Actinomyces
Asymptomatique
Symptomatique
Maintien du DIU
Ablation du DIU
Pas d’antibiothérapie
Traitement antibiotique
Traitement chirurgical des lésions
si nécessaire
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Les circonstances cliniques particulières
183
Fiche 48
Tabagisme
L'association tabac-contraception combinée est un problème essentiel en termes
de santé vasculaire. La question du nombre de cigarettes compatible avec l'utilisation de ce type de contraception est largement débattue. L'âge constitue un élément fondamental dans cette discussion. Dans ce contexte, la proposition d'aide
au sevrage du tabac est indispensable et devrait être systématiquement proposée.
Paramètres à prendre en compte
Consommation tabagique :
● Niveau de consommation tabagique : nombre de cigarettes
quotidiennes.
● Tabagisme passif Ë à prendre en compte : cependant peu d'études
publiées.
● Cigarettes électroniques. Peu d'études : une étude récente rassurante Ë
résultats à confirmer.
■ Autres facteurs de risque vasculaire : la présence de tout autre facteur de risque
artériel (voir fiche 8) en association avec une consommation tabagique est une
contre-indication à l'utilisation de toutes formes de COP.
■ Âge :
● < 35 ans et pas d'autres facteurs de risque artériel : pas de seuil de
consommation tabagique défini pour l'OMS. Ces recommandations OMS
sont à moduler compte tenu de l'existence de nombreuses contraceptions
alternatives et du faible nombre d'études ayant précisément analysé les
niveaux de consommation tabagique chez les utilisatrices de COP en lien
avec le risque vasculaire ;
● > 35 ans : si pas d'autres facteurs de risque artériel, niveau de consommation tabagique à évaluer. Si facteur de risque artériel associé : contreindication absolue à toutes les COP :
– < 15 cigarettes/jour : contre-indication relative aux COP ;
– > 15 cigarettes/jour : contre-indication absolue aux COP.
■
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184
Facteur de risque vasculaire associé*
> 35 ans
< 35 ans
Contre-indication COP
Contraception
progestative
Contraception mécanique
Contraception définitive
(selon âge et souhait)
Pas de facteur de risque vasculaire associé
Tabagisme peu
important
Toutes
contraceptions
autorisées
Tabagisme important
Préférer les
contraceptions
progestatives ou
mécaniques
< 15 cig par jour
Préférer les
contraceptions
progestatives ou
mécaniques
>15 cig par jour
CI COP
Contraception progestative
Contraception mécanique
Contraception définitive
(selon âge et souhait)
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Les circonstances cliniques
Tabagisme
Les circonstances cliniques particulières
185
Informations à fournir sur les risques encourus
Toujours comparer avec le risque de grossesse non désirée.
Informer des risques cardiovasculaires et notamment du risque artériel (AVCI,
IDM).
■ Tenir compte des facteurs de risque familiaux.
■ Informer des risques carcinologiques à long terme (en particulier le risque de
cancer du col de l'utérus (interaction potentielle).
■
■
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186
Les circonstances cliniques
Fiche 49
Voyages et contraception
Anticiper d'éventuels soucis liés à la contraception, notamment hormonale, avant
les voyages est essentiel. La gestion de la prise des comprimés par rapport au
décalage horaire constitue une des principales questions posées. Par ailleurs, le
risque thromboembolique des COP, accru pour de longs voyages, est à prendre en
compte. De plus, quelques conseils pratiques permettront d'éviter de nombreux
problèmes une fois sur place.
Gérer les décalages horaires
Ce problème concerne les contraceptions orales, COP ou CP :
● retrouver un horaire compatible avec le rythme de vie locale ;
● la modification d'horaire de prise peut être anticipée la semaine avant le
départ afin de trouver directement un horaire compatible avec le décalage
horaire (décalage progressif d'1 h/jour) ;
● si voyage vers l'est, continuer de prendre sa contraception à la même
heure ;
● si voyage vers l'ouest et que la contraception utilisée est une COP ou
une CP au désogestrel, prendre le comprimé à l'heure locale (délai entre la
prise habituelle et la prise locale ne devant pas excéder 36 h) ;
● si le voyage vers l'ouest et que la contraception utilisée est une CP au
lévonorgestrel, prendre un comprimé supplémentaire à l'arrivée puis continuer à cette même heure (délai entre la prise habituelle et la prise locale ne
devant pas excéder 27 h) ;
● au moindre doute, prendre 2 comprimés la même journée ;
● ne jamais laisser plus de 36 h entre 2 comprimés (COP et CP au désogestrel) et 27 h pour la CP au lévonorgestrel ;
● ne pas oublier au retour de procéder de la même manière.
■ Le décalage horaire ne se pose pas pour les voies non orales (patch ou anneau)
du fait de la pharmacocinétique des produits qui en prolonge l'efficacité suffisamment pour être compatible avec tout décalage horaire.
■
Gérer le risque thromboembolique des longs vols
Les voyages prolongés augmentent le risque thromboembolique veineux, notamment chez les femmes utilisant une COP. Toutes les COP sont concernées quels
que soit le type d'estrogènes, le dosage et la voie d'administration.
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Les circonstances cliniques particulières
187
Type de voyages à risque
Les vols longs courriers de plus de 6–8 h.
■ Tous les déplacements occasionnant une position assise très prolongée : long
trajet train ou voiture.
■ Ce risque est d'autant plus élevé qu'il existe des facteurs de risque veineux
(obésité, antécédents familiaux, etc.).
■
Conseils de prévention du risque thromboembolique
■ Port de vêtements larges et confortables.
■ Port de contention veineuse classe 2 (collant, bas ou mi-bas).
■ Se lever régulièrement durant le trajet et marcher si possible.
■ S'hydrater régulièrement.
■ Assise, faire de petits exercices de pédalier avec les chevilles.
■ Debout, faire de petits exercices (monter sur les demi-pointes, par ex.).
■ Enseigner à la femme les signes qui pourraient évoquer une thrombose.
Gérer le risque d'inefficacité de la contraception
Les troubles digestifs fréquents dans certains pays doivent être anticipés.
Prescription avant le départ de thérapeutiques à visée digestive (anti-émétiques
et anti-diarrhéiques).
■ En cas de diarrhée ou de vomissements : attention à l'inefficacité potentielle de
la contraception orale habituelle.
● en cas de vomissements dans les 3 heures suivant la prise : reprendre un
comprimé ;
● en cas de diarrhée importante dans les 3 heures suivant la prise :
reprendre un comprimé (même si le risque d'inefficacité de la contraception est très faible).
■ Utilisation de contraception mécanique au moindre doute.
■
Conseils pratiques en prévision du voyage
Ne pas oublier sa contraception et prendre pour 1 mois supplémentaire (pilule,
patch, anneau).
■ Ne pas mettre sa contraception dans la soute mais la garder avec soi.
■ Emporter une boîte de préservatifs en cas de besoin (nouvelle rencontre,
erreur ou doute dans l'utilisation de la contraception habituelle).
■ Emporter une contraception d'urgence à utiliser en cas de doute ou oubli.
■ En cas de souhait de différer les règles (possible pour les COP combinées),
enchaîner 2 plaquettes de la durée souhaitée sans omettre de faire une pause de
7 jours seulement ensuite, attention aux comprimés placebo.
■
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CHAPITRE
9
Risque veineux
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 50. Thrombose veineuse superficielle
■■ Fiche 51. Maladies veineuses thromboemboliques
■■ Fiche 52. Antécédent familial de maladie thromboembolique veineuse
■■ Fiche 53. Thrombophilies biologiques
■■ Fiche 54. Les pathologies à risque thrombotique (lupus SAPL, MICI,
drépanocytose)
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192
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 50
Thrombose veineuse superficielle
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) associent inflammation et thrombus d'une veine superficielle. Les localisations les plus fréquentes se situent au
niveau des membres inférieurs mais toutes les veines superficielles peuvent être
atteintes. Le risque de ces thromboses est la possibilité d'extension au territoire
veineux profond avec risque d'embolie pulmonaire.
Définition
Les thromboses veineuses superficielles surviennent sur :
veine saine (membres inférieurs, membres supérieurs, thrombose de Mondor) ;
■ veine variqueuse.
Elles peuvent être :
■ spontanée (le plus fréquemment) ;
■ post-traumatique ;
■ post-infectieuse ;
■ contexte carcinologique.
■
Épidémiologie en population générale
■
■
■
■
Incidence : 0,8 à 1/1 000 par an.
Facteurs de risque principaux :
● varices (incidence 5 à 6 fois supérieure en cas de varices) ;
● sexe : ratio femme/homme 1,6 ;
● obésité ;
● âge (incidence 4 fois supérieure entre 40 et 60 ans comparativement à
18–39 ans).
Thrombose veineuse profonde associée dans 5 à 53 % des cas suivant les études.
Embolie pulmonaire associée dans 5 à 18 % des cas suivant les études.
Contraception et risque de TVS
Contraceptions œstroprogestatives
L'incidence de TVS (pour 1 000 années femmes) varie en fonction de l'existence
de varices :
Varices
Pas de varices
Pas de COP
0,77
7,59
COP
1,89
10,63
Adapté de Tepper, 2015.
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Risque veineux
193
Contraceptions progestatives
Pas d'évaluation.
Contraceptions mécaniques
Pas d'augmentation de risque avec toutes les contraceptions mécaniques.
Contraceptions proposées en cas d'antécédent
personnel de TVS
À discuter de façon individuelle en fonction :
■ de l'existence de varices ;
■ de la sévérité clinique ;
■ de la proximité de la thrombose avec la jonction du territoire profond ;
■ des autres facteurs de risque cliniques et biologiques de thrombose.
Contraception en cas de TVS : algorithme
Thrombose veineuse
superficielle
Sur veine saine
Sur veine variqueuse
Contraception progestative
ou Contraception mécanique
Évaluation de l’ensemble
des facteurs de risque veineux
Traitement de la maladie
variqueuse
Si intolérance : avis spécialisé
Toutes contraceptions
possibles
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Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 51
Maladies veineuses
thromboemboliques
Les maladies veineuses thromboemboliques (MVTE) atteignant les territoires
profonds sont des événements rares mais potentiellement graves, notamment
en cas d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse cérébrale. Ils constituent
le principal effet délétère des contraceptions œstroprogestatives. La prescription
d'une contraception doit donc tenir compte des facteurs de risque vasculaire et
notamment veineux afin d'en optimiser la balance bénéfice-risque. La fréquence
de ces événements peut être ainsi minimisée chez ces femmes jeunes ; outre la
dramatique mais exceptionnelle mortalité, les conséquences en termes de morbidité (syndrome post-phébitique) sont potentiellement évitables.
Définition
■
■
Les MVTE peuvent survenir au niveau :
● membres inférieurs Ë le plus fréquemment ;
● poumon Ë embolie pulmonaire ;
● cerveau Ë thrombose veineuse cérébrale ;
● membres supérieurs ;
● vaisseaux du cou (surtout en PMA).
● autres territoires veineux Ë exceptionnels.
Elles peuvent être :
● spontanée (idiopathique) ;
● provoquée (par les facteurs de risque classiques).
Épidémiologie en population générale
■
■
Incidence :
● thrombose veineuse profonde : 1 à 3/1 000 par an en population générale
et chez les femmes en âge de procréer 3–5/10 000 années-femmes (France) ;
● embolie pulmonaire : 1,3–1,6/ 10 000 années-femmes (France) ;
● thrombose veineuse cérébrale : 1,32/100 000 par an en population
générale et chez les femmes entre 31 et 50 ans 2,78/100 000 années
femmes (Pays-Bas).
Facteurs de risque principaux :
● chirurgie, alitement, immobilisation, plâtre, cancer, long voyage,
sclérothérapie, etc. ;
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Risque veineux
195
grossesse et post-partum, traitements hormonaux (COP, tamoxifène,
raloxifene, THM per os, etc.) ;
● obésité ;
● âge (incidence 3,5 à 4 fois supérieure entre 40 et 50 ans comparativement à 15–20 ans) ;
● thrombophilie biologique (congénitale ou acquise : voir fiche 53) ;
● antécédent familial au 1er degré avant l'âge de 50 ans (seuil d'âge dépendant des recommandations).
●
Contraception et risque de MVTE
COP
■ L'incidence des MVTE augmente avec l'utilisation de toutes les COP.
■ Le risque est plus important la 1re année d'utilisation mais persiste les années
suivantes à un niveau plus faible mais significatif.
■ Le risque de MVTE est multiplié par 2 à 3 en cas d'utilisation de COP de
2e génération.
■ Le risque est deux fois plus important avec les COP de 3e et autres générations,
par rapport aux COP de 2e génération (risque global multiplié par 4 à 6).
■ Il est également deux fois plus important avec les COP utilisées par voie transdermique (patch) ou vaginale (anneau) par rapport aux COP de 2e génération.
■ Ces résultats sont biologiquement plausibles en raison des modifications de la
coagulation induites par les COP.
■ Les COP contenant de l'estradiol induisent également des modifications de la
coagulation globalement identiques aux pilules de 2e génération. On peut donc supposer que le risque de MVTE puisse être identique à celui des COP de 2e génération.
CP
Les CP utilisées par voie orale (micropilule), intra-utérine (DIU-LNG) et transdermique (implant) n'augmentent pas le risque de MVTE.
■ La contraception par injection intramusculaire (DMPA) multiplie par 3 le
risque de MVTE.
■
Contraceptions mécaniques
Pas d'augmentation de risque avec toutes les contraceptions mécaniques.
Contraceptions proposées en cas d'antécédent
personnel de MVTE
Contraceptions après MVTE
La prescription d'une contraception après MVTE doit tenir compte de deux
éléments :
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196
Les pathologies ou facteurs de risque
l'ancienneté de l'événement ;
le territoire atteint par la thrombose.
Dans le cas d'une atteinte mineure (thrombose veineuse surale des membres
inférieurs), la contraception progestative peut être utilisée rapidement lorsque
les traitements anticoagulants sont efficaces. En revanche, lorsque l'atteinte est
importante (thrombose proximale extensive des membres inférieurs, embolie
pulmonaire ou thrombose veineuse cérébrale), l'avis d'un staff pluridisciplinaire
est fortement recommandé.
■
■
Contraception en cas de MVTE : algorithme
Maladie veineuse thromboembolique
TVP ou EP ou TVC
Contre-indication définitive à toutes COP
quels que soient la voie d’administration, la molécule
et le dosage d’estrogène
Contre-indication définitive à la CP injectable
Pendant la phase aiguë :
contraception mécanique
(préservatif, DIU-Cu, etc.)
En dehors de la phase aiguë :
– Contraception progestative
(orale, intra-utérine, implant)
– Contraception mécanique
(DIU-Cu, etc.)
– Contraception définitive selon
l’âge et souhait
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Risque veineux
197
Fiche 52
Antécédent familial de maladie
thromboembolique veineuse
La recherche d'antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse
(MVTE) représente l'étape fondamentale de l'interrogatoire lors de la première
prescription de contraception. En effet, s'il est clair qu'une anomalie définie de
l'hémostase augmente le risque d'événement thromboembolique veineux, un
bilan biologique d'hémostase négatif ne peut exclure un risque clinique si les
antécédents familiaux sont significatifs.
Définition des antécédents familiaux significatifs
Apparenté au premier degré :
● mère, père, frère ou sœur ;
● âge jeune de survenue (moins de 50 ans ; seuil dépendant des recommandations).
■ Nombre de cas :
● significatif si toutes les femmes (ou hommes) d'une même branche
(paternelle ou maternelle) ont eu une MVTE (attention aux «petites
familles») ;
● plus le nombre d'apparentés est important, plus le risque augmente (en
tenant compte des autres degrés de parenté).
■ Type de facteurs déclenchants, d'autant plus significatif que :
● facteurs déclenchants hormonaux (COP, grossesse post-partum, THM) ;
● ou aucun facteur déclenchant ;
● ou MVTE majeure (thrombose proximale des membres inférieurs,
embolie pulmonaire, thrombose veineuse cérébrale, etc.).
Il faut donc tenir compte de l'ensemble de ces éléments afin de déterminer le
niveau de risque de la femme.
■
En pratique
■
L'apparenté peut être exploré biologiquement :
● découverte d'une thrombophilie biologique Ë bilan d'hémostase
à réaliser chez la femme ;
● pas de thrombophilie biologique dépistée Ë pas de bilan d'hémostase
à réaliser chez la femme Ë contraception progestative préférable (voir
algorithme).
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198
Les pathologies ou facteurs de risque
Si l'apparenté ne peut pas être exploré biologiquement, bilan d'hémostase à
réaliser chez la femme :
● thrombophilie biologique dépistée (voir fiche 53) ;
● pas de thrombophilie biologique dépistée Ë contraception progestative préférable (voir algorithme).
■ Dans tous les cas difficiles, la contraception est à discuter au cas par cas et l'avis
d'une RCP spécialisée est fortement recommandé.
■
Contraception en cas d'antécédent familial
de MVTE : algorithme
Antécédents familiaux sans
anomalie biologique connue
Toutes COP contre-indiquées
en première intention
Évènement de l’apparenté (< 50 ans)
avec facteurs déclenchants
non hormonaux
Évènement de l’apparenté (< 50 ans)
Idiopathique ou facteurs
déclenchants hormonaux
Contraception progestative
– implant
– orale
– intra-utérine
Contraception par DIU
Contraception progestative
– implant
– orale
– intra-utérine
Contraception par DIU
Avis spécialisé*
Si intolérance
Avis spécialisé**
* COP parfois autorisée si aucune intolérance à toutes contraceptions.
** COP reste contre-indiquée.
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Risque veineux
199
Fiche 53
Thrombophilies biologiques
Le terme de thrombophilie biologique regroupe toutes les anomalies de l'hémostase congénitales ou acquises augmentant le risque de maladies veineuses
thromboemboliques (MVTE). Avant toute prescription de contraception, l'interrogatoire à la recherche d'antécédent (personnel ou familial) pouvant évoquer
l'existence de ces anomalies est fondamental. Toute suspicion de thrombophilie
impose un examen biologique pour lever le doute afin d'optimiser la balance
bénéfice-risque de la contraception.
Définition
Thrombophilies biologiques congénitales
■ Déficits en inhibiteur de la coagulation :
● antithrombine Ë le plus rare mais le plus grave ;
● protéine C ;
● protéine S.
■ Mutations d'un ou plusieurs facteurs de la coagulation :
● facteur V de Leiden ;
● facteur II (prothrombine) ;
■ déficit en cystathionine béta-synthétase Ë hyper-homocystéine : exceptionnel ;
■ hypo- et/ou dysfibrinogénémies Ë exceptionnel.
Thrombophilies biologiques acquises
■ Syndrome biologique des antiphospholipides (SAPL) défini par la positivité
d'au moins un des trois tests biologiques suivants :
● anticoagulant circulant (méthode DRVVT) ;
● augmentation des taux des anticorps anticardiolipines ;
● augmentation des taux des anticorps anti-β2GP1.
■ Hyperhomocystéinémie (souvent mineure) par carence en acide folique et/ou
vitamine B12.
Prévalence en population générale
■
■
■
■
Facteur V de Leiden : environ 5 % (12 à 20 % si thrombose veineuse).
Facteur II (prothrombine) : environ 2 % (6 % si thrombose veineuse).
Protéine C : environ 0,2 à 0,4 %.
Protéine S : environ 0,1 % à 0,3 %.
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200
Les pathologies ou facteurs de risque
Antithrombine : environ 0,02 %.
SAPL : prévalence mal définie : fréquence des anticorps antiphospholipides en
population générale de 1 à 4 %.
■
■
Contraception et risque de MVTE en cas
de thrombophilie biologique
COP
Les données sont peu nombreuses. Elles ont fait l'objet d'une méta-analyse ayant
permis d'estimer un risque de thrombose veineuse en fonction des différents
types d'anomalies biologiques chez les utilisatrices de COP par rapport aux nonutilisatrices. Du fait de la rareté de certains déficits, les estimations sont très peu
précises (tableau ci-dessous) :
Thrombophilies biologiques
Risque de la COP *
­(intervalle de confiance)
Fréquence en population
générale (%)
Facteur V Leiden
5
15,6 (8,6–28,1)
Facteur II20210A
2
6,1 (1,3–115,7)
Déficit en antithrombine
0,02
12,6 (0,8–45,6)
Déficit en protéine C
0,2–0,4
6,3 (1,6–23,8)
Déficit en protéine S
0,1–0,3
4,8 (1,3–17,1)
* Par rapport aux femmes non utilisatrices et non porteuses de thrombophilies.
Au total, toutes ces anomalies héréditaires augmentent de façon importante le
risque de MVTE. Toutes les COP sont donc contre-indiquées quels que soient les
molécules d'estrogène, leurs dosages et voies d'administration.
CP
Pas d'étude publiée pour estimer le risque de thrombose veineuse chez les
utilisatrices de progestatifs et ayant une thrombophilie biologique.
■ Absence de modification de la coagulation Ë probable effet neutre sauf pour
le MPA (voir fiche 51).
■
Contraceptions mécaniques
Pas d'augmentation de risque avec toutes les contraceptions mécaniques.
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Risque veineux
201
Contraception proposée en cas de thrombophilie
biologique
Le DIU-Cu peut être prescrit chez toutes les femmes.
Les CP sont autorisées sauf le MPA.
■ Toutes les COP sont contre-indiquées quelles que soient la voie d'administration, la molécule d'estrogène et sa dose.
■
■
En pratique (algorithme)
Thrombophilie biologique
Contre-indication définitive à toutes COP
quels que soient :
la voie d’administration, la molécule et le dosage d’estrogène
Contre-indication définitive à la CP injectable
Contraception mécanique
DIU-Cu
Contraception définitive
selon l’âge et souhait de la femme
Contraception progestative
– implant
– orale
– intra-utérine
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202
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 54
Les pathologies à risque
thrombotique (lupus, SAPL, MICI,
drépanocytose)
La contraception des femmes souffrant de pathologies chroniques fait en général
appel à des spécialistes. Cependant, il nous a paru intéressant de détailler quelques
pathologies rares dont le risque thrombogène est de plus en plus souligné par des
publications récentes. Ce risque est en effet parfois méconnu de certains acteurs
du parcours coordonné de soin de ces femmes. Trois situations cliniques seront
présentées : le lupus avec ou sans SAPL, les maladies inflammatoires chroniques
intestinales (MICI) et la drépanocytose. La contraception de ces femmes fait appel
à des stratégies qui doivent être discutées collégialement.
Les pathologies auto-immunes :
lupus et/ou syndrome des antiphospholipides
Lupus
Pathologie à prédominance féminine suggérant une forte hormonodépendance.
■ Affection systémique appartenant au groupe des connectivites.
■ Signes cliniques les plus fréquents : articulaires, cutanés, fièvre, alopécie, etc.
■ Complications les plus sévères : rénales, neurologiques, atteintes séreuses.
■ Autres complications possibles :
● hématologiques : neutropénie, thrombopénie, anémie hémolytique ;
● présence d'une biologie antiphospholipide avec un risque accru d'accidents thrombotiques artériels et veineux.
■ Signes biologiques :
● facteurs antinucléaires ;
● les anticorps anti-ADN natifs spécifiques ;
● anticorps anti-SSA/SSB, RNP parfois associés ;
● baisse des fractions du complément et du complément total.
■
Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
Deux formes :
■ Thrombotiques souvent associé au lupus.
■ Obstétrical : fausses couches à répétition, mort fœtale in utero, etc.
■ Diagnostic biologique : positivité d'un ou plusieurs des marqueurs biologiques
suivants :
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Risque veineux
●
●
●
203
anticoagulant circulant ;
anticorps anticardiolipine ;
anticorps anti-β2-GP1.
Contraceptions en cas de lupus et/ou SAPL ? (voir algorithme 1)
COP contre-indiquées en raison de l'augmentation du risque vasculaire :
● quelle que soit la voie d'administration ;
● quel que soit le dosage en estrogène ;
● quelle que soit la molécule d'estrogène.
■ CP microdosée : autorisée quel que soit le type (orale, sous-cutanée, intra-utérin).
■ DIU :
● préférer le DIU-LNG en cas de traitement immunosuppresseur ou de
corticothérapie au long cours ;
● risque de ménorragie en cas de DIU-Cu chez les patientes utilisant un
traitement anticoagulant.
■
Pathologies digestives
Les MICI
■ Deux principales pathologies :
● maladie de Crohn ;
● rectocolite hémorragique (RCH) ;
■ Maladies évoluant par poussées.
■ Risque thrombotique plus fréquent pendant les poussées.
■ Malabsorption potentielle dépendant :
● de l'importance de l'atteinte digestive ;
● des signes cliniques (vomissements et ou diarrhées) ;
● des chirurgies éventuelles réalisées.
Contraceptions en cas de MICI ? (voir algorithme 2)
La contraception dans ce contexte est importante à définir compte tenu à la fois
de la diminution de l'efficacité des contraceptions administrées per os en cas de
malabsorption, des risques potentiels notamment pendant les poussées inflammatoires, mais aussi dans le but de programmer les grossesses, parfois compliquées en cas de chirurgie digestive lourde antérieure.
■ COP contre-indiquées :
● risque vasculaire lors des poussées : quels que soient la voie d'administration, le dosage en estrogène et la molécule d'estrogène ;
● risque d'inefficacité des COP par voie orale en cas de : vomissements,
diarrhées profuses, chirurgies importantes.
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204
Les pathologies ou facteurs de risque
CP autorisées : préférer les voies d'administration extradigestives (sous-­cutanée,
intra-utérin) en cas de risque de malabsorption.
■ DIU : préférer le DIU-LNG en cas de traitement immunosuppresseur ou de
corticothérapie au long cours.
■
Pathologies de l'hémoglobine : la drépanocytose
Drépanocytose
■ Plus fréquente des maladies génétiques.
■ Hémoglobinopathie héréditaire :
● anémie hémolytique ;
● crises vaso-occlusives ;
● complications organiques à long terme.
■ Risque thrombotique accru/association de différents paramètres favorisant les
thromboses veineuses :
● hyperviscosité ;
● dysfonctionnement endothélial ;
● augmentation de l'activation plaquettaire.
Contraceptions en cas de drépanocytose ? (voir algorithme 3)
■ CP (en première intention) : autorisée quelle que soit la voie d'administration
(orale, sous-cutanée, intra-utérine).
■ COP contre-indiquées le plus souvent/risque vasculaire :
● quels que soient la voie d'administration, le dosage en estrogène et la
molécule d'estrogène ;
● autorisée pour certaines formes hétérozygotes en l'absence d'autre facteur de risque vasculaire (à discuter au cas par cas).
■ DIU : autorisé quel que soit le type (DIU-Cu ou DIU-LNG).
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Risque veineux
205
Contraception et lupus (algorithme 1)
LUPUS
Avec ou sans SAPL
Toutes les COP contre-indiquées
Corticothérapie ou
immunosupresseur
DIU-Cu à éviter
Traitement
anticoagulant
Contre-indication relative
au DIU-Cu
DIU-LNG
Contraceptions progestatives
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206
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception et MICI (algorithme 2)
Maladies inflammatoires
chroniques Intestinales
Maladies modérées
sans syndrome
de malabsorption
Maladies sévères avec syndrome
de malabsorption ou chirurgie
massive
Traitement corticoïdes
ou immunosuppresseur
Traitement corticoïdes
ou immunosuppresseur
Oui
Non
Oui
DIU-Cu
contre-indiqué
Contraception
mécanique
Contraceptions
progestatives
DIU-Cu
contre-indiqué
Contraceptions
progestatives
Si intolérance
discuter au
cas par cas COP
Contraception
progestative
par voie extradigestive
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Risque veineux
207
Contraception et répanocytose (algorithme 3)
DREPANOCYTOSE
Contraception progestative
en 1ère intention
Si mauvaise tolérance
Forme homozygote ou
hétérozygote composite
Toutes COP contre-indiquées
Contraception non hormonale
Forme hétérozygote AS
COP si pas de FDRV
Contraception non hormonale
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CHAPITRE
10
Risque artériel
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 55. Maladies artérielles ischémiques
■■ Fiche 56. Antécédents familiaux de pathologies artérielles ischémiques
■■ Fiche 57. Hypertension artérielle essentielle
■■ Fiche 58. Migraine (en dehors de la migraine cataméniale)
■■ Fiche 59. Migraine cataméniale
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210
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 55
Maladies artérielles ischémiques
L'incidence des maladies artérielles ischémiques est bien inférieure à celle des
maladies veineuses thromboemboliques. Ces pathologies, essentiellement
constituées de l'infarctus du myocarde (IDM) et des infarctus cérébraux
(AVCI), sont graves car associées à une importante morbimortalité. Leur incidence chez les utilisatrices de COP a nettement diminué du fait de l'évolution de leur composition et de leur meilleure prescription, avec notamment
l'exclusion des femmes ayant des facteurs de risque vasculaire. Les femmes à
haut risque vasculaire artériel doivent donc avoir une prescription adaptée,
excluant la COP.
Définition
■
■
Les accidents ischémiques peuvent survenir au niveau :
● du cerveau Ë accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) ;
● des coronaires Ë infarctus du myocarde (IDM) ;
● des membres inférieurs Ë artériopathie oblitérante ;
● d'autres territoires artériels Ë exceptionnels.
Ils peuvent être :
● spontané (idiopathique, souvent associé à une pathologie de l'artère) ;
● provoqué (par les facteurs de risque artériel).
Épidémiologie en population générale
■
■
Incidence :
● AVCI : ≈ 1 à 2/10 000 par an chez les femmes en âge de procréer ;
● IDM : ≈ 0,7–1/10 000 par an chez les femmes en âge de procréer.
facteurs de risque principaux (voir fiche 8) :
● âge : incidence 3,5 à 4 fois supérieure entre 40 et 50 ans comparativement à la tranche d'âge 15–20 ans ;
● dyslipidémie ;
● consommation tabagique ;
● obésité ;
● hypertension artérielle ;
● diabète ;
● antécédent familial au 1er degré avant l'âge de 60 ans ;
● migraine avec aura (facteur de risque d'AVCI, et peut-être d'IDM).
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Risque artériel
211
Contraception et risque d'IDM ou d'AVCI
COP
L'incidence des IDM ou des AVCI augmente avec l'utilisation de toutes les COP,
principalement s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque artériel.
■ Le risque ne dépend pas de la durée d'utilisation.
■ Ce risque est multiplié par environ 2 en cas d'utilisation de COP.
■ Ils sont identiques pour les pilules de 2e ou de 3e génération.
■ Le risque dépend probablement de la dose d'EE.
■ Il n'existe que peu d'informations concernant les COP utilisées par voie transdermique (patch), par voie vaginale (anneau) ou celles contenant de l'estradiol.
La prudence s'impose donc de la même façon que pour toutes les autres pilules
combinées.
■ Ces résultats sont biologiquement plausibles en raison des modifications
métaboliques induites par les COP.
■
CP
Les CP ne semblent pas augmenter le risque d'accident artériel.
Il n'existe aucune donnée épidémiologique concernant ce risque associé aux traitements progestatifs à plus fortes doses (contraception dite
«macroprogestative»).
■
■
Contraceptions mécaniques
Pas d'augmentation de risque avec toutes les contraceptions mécaniques.
Contraceptions proposées en cas d'antécédent
personnel d'IDM ou d'AVCI
Contraceptions après accident artériel ischémique
■ Toute contraception contenant un estrogène est contre-indiquée définitivement.
■ La prescription d'une contraception après ce type d'événement doit tenir
compte de l'ancienneté de l'événement :
● à la phase aiguë, les contraceptions hormonales sont toutes
contre-indiquées ;
● à distance de l'événement, les CP peuvent être proposées en fonction
du contexte clinique.
■ En cas d'intolérance aux contraceptions mécaniques ou microprogestatives,
l'avis d'un staff pluridisciplinaire est fortement recommandé.
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212
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception en cas d'accident artériel ischémique : algorithme
Accident artériel ischémique
IDM ou AVCI
Contre-indication définitive à toutes COP
quels que soient :
la voie d’administration, la molécule
et le dosage d’estrogène
Pendant la phase aigüe :
– Contraception mécanique
(préservatif, DIU-Cu, etc.)
En dehors de la phase aigüe :
– Contraception progestative (à faibles
doses)
– Contraception mécanique
(DIU-Cu, etc.)
– Contraception définitive selon l’âge
et souhait
Si Intolérance
avis RCP
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Risque artériel
213
Fiche 56
Antécédents familiaux
de pathologies artérielles
ischémiques
La recherche d'antécédents familiaux de pathologies vasculaires ischémiques
(IDM, AVCI) représente une étape importante de l'interrogatoire avant prescription d'une contraception. Les accidents artériels survenant chez un apparenté au
1er degré à un âge jeune peuvent modifier la stratégie contraceptive.
Définition des antécédents familiaux significatifs
Apparenté au 1er degré :
● mère, père, frère ou sœur ;
● âge jeune de survenue [< 55 ans (parent masculin) et < 65 ans (parent
féminin)], seuil d'âge variable suivant les sociétés savantes.
■ Nombre de cas : très significatif si toutes les femmes (ou hommes) d'une
même branche (paternelle ou maternelle) ont eu un accident artériel.
■ Type de facteurs déclenchants d'autant plus significatif que :
● facteurs de risque hormonaux (COP, grossesse,THM, etc.) ;
● ou aucun facteur de risque artériel.
■
En pratique
La recherche des facteurs de risque artériel classique chez l'apparenté au
moment de l'événement déterminera en partie le niveau de risque de la patiente :
● si l'événement est survenu alors que l'apparenté n'avait aucun facteur
de risque artériel connu ou dans un contexte hormonal particulier (COP,
grossesse, etc.) Ë risque élevé pour la femme ;
● si l'événement est survenu alors que l'apparenté avait des facteurs de
risque vasculaire artériel Ë risque moindre (par rapport à la situation précédente) pour la femme.
■ Contrôle des facteurs de risque artériel avant prescription d'une COP.
Cliniquement :
● tabagisme ;
● vérification de la pression artérielle et de l'IMC ;
● s'assurer de l'absence de migraine avec aura ;
● prudence particulière après 35–40 ans ;
● biologiquement : glycémie à jeun ; bilan lipidique avec les sous-fractions
du cholestérol.
■
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214
Les pathologies ou facteurs de risque
Dans tous les cas difficiles, la contraception est à discuter au cas par cas et l'avis
d'une RCP spécialisée est fortement recommandé.
■
Contraception en cas d'antécédent familial
de pathologie artérielle ischémique : algorithme
Antécédent familial chez un
apparenté au 1er degré
Recherche des facteurs de risque artériel :
– chez l’apparenté (si possible)
– chez la femme souhaitant une
contraception
Pas de Facteur de risque chez
l’apparenté
Facteur de risque chez
l’apparenté
Pas de facteur
de risque
personnel
Préférer :
– Contraception
progestative
– Contraception
par DIU
Facteur de
risque
personnel
Pas Facteur
de risque
personnel
Facteur de
risque
personnel
Contre-indication à toutes les COP
Si intolérance
Avis spécialisé
COP envisageable
– Contraception progestative
– Contraception par DIU
– Contraception définitive
selon souhait patiente
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Risque artériel
215
Fiche 57
Hypertension artérielle essentielle
L'hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque vasculaire artériel majeur.
La mesure de la pression artérielle est impérative avant la prescription d'une
contraception et lors de chaque consultation de suivi.
Définition
L'hypertension artérielle est définie de façon internationale par des chiffres tensionnels élevés :
● pression artérielle (PA) systolique supérieure ou égale à 140 mmHg
et/ou PA diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg ;
● sa mesure, effectuée en consultation, doit être confirmée par 2 mesures
par consultation, au cours de 3 consultations sur une période de 3 à
6 mois (HAS) ;
● des automesures tensionnelles ou une mesure ambulatoire de la PA sur
24 h (MAPA) peuvent être préconisées pour éviter l'effet «blouse blanche».
le seuil de définition de l'HTA est alors de 135/85 mmHg.
■ L'hypertension artérielle essentielle est :
● la cause la plus fréquente d'HTA : 90 % des cas ;
● favorisée par certains facteurs : surpoids ou obésité, hérédité
familiale, etc. ;
● diagnostiquée après élimination des HTA secondaires en cas d'orientation clinique ou en cas d'HTA sévère ou résistante, en particulier chez un
sujet de moins de 30 ans.
■
Épidémiologie en population générale
les principales données épidémiologiques françaises sont issues des études
Mona Lisa et ENNS (étude nationale nutrition santé) ;
● la prévalence est de 28 à 35 % dans la population féminine, elle augmente
fortement avec l'âge ;
● l'HTA est directement corrélée au risque vasculaire artériel (IDM et AVC),
et ce d'autant plus que coexistent d'autres facteurs de risque vasculaire artériel
(voir fiche 8).
●
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216
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception et modifications
des paramètres tensionnels
COP
■ Elle élève de façon quasi-constante les chiffres tensionnels :
● de 2 à 7 mmHg pour la systolique et de 1 à 3 mmHg pour la diastolique ;
● n'entraînant une authentique HTA que dans 5 % des cas ;
● régressant avec l'interruption de la COP.
■ Elle altère l'équilibre tensionnel :
● principalement du fait de sa composante estrogénique qui modifie
l'équilibre du système rénine-angiotensine ;
● du fait de sa composante progestative pour certains progestatifs norstéroïdes qui favoriseraient la rétention hydrosodée, alors que d'autres, comme
la drospirénone, possèdent une activité antiminéralocorticoïde.
■ Elle favorise particulièrement la survenue d'une HTA en cas de facteurs spécifiques :
● antécédent personnel de troubles tensionnels gravidiques ;
● antécédent familial d'HTA ;
● IMC élevé ;
● dyslipidémie ;
● âge > 35 ans.
■ L'association COP et HTA augmente significativement le risque d'accidents
artériels comparativement aux femmes hypertendues sans COP et aux femmes
normotendues utilisant une COP.
■ Elle doit être interrompue en cas d'apparition d'une HTA.
CP
Elles ne modifient pas les paramètres tensionnels.
Contraceptions mécaniques
Elles ne modifient pas les paramètres tensionnels.
Bilan tensionnel, mise en route et surveillance
de la contraception
La prise de la pression artérielle est impérative avant la prescription d'une
contraception.
■ La réalisation d'un bilan à la recherche de facteurs de risque vasculaire s'impose
dès lors qu'existent des facteurs prédisposant à la survenue d'une HTA potentielle
lors de l'utilisation d'une COP (antécédent personnel de troubles tensionnels gravidiques, antécédent familial d'HTA, IMC élevé, dyslipidémie, âge > 35 ans).
■ La surveillance tensionnelle fait partie impérativement des paramètres d'évaluation de la tolérance et de la surveillance d'une COP.
■
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Risque artériel
217
Contraceptions en cas d'HTA
La découverte d'une pression artérielle élevée avant la mise en route d'une
contraception :
● impose plusieurs contrôles avant de confirmer le diagnostic d'HTA ;
● nécessite l'évaluation des autres facteurs de risque artériels (voir fiche 8) ;
● doit faire différer la prescription de toute forme de COP quelles que
soient la voie d'administration et la molécule d'estrogène ;
● doit faire privilégier les contraceptions progestatives ou mécaniques.
■ L'existence d'une HTA connue avant la mise en route d'une contraception :
● contre-indique toute forme de COP ;
● doit faire privilégier les contraceptions progestatives ou mécaniques.
■
En pratique (algorithme)
Hypertension artérielle
COC contre-indiquées
DIU au cuivre
Contraceptions progestatives
Pilules progestatives
DIU-LNG
Implant
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218
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 58
Migraine (en dehors
de la migraine cataméniale)
La migraine est une affection fréquente chez la femme jeune. Il faut savoir distinguer les migraines des céphalées de tension et préciser le type de migraine
(simple ou avec aura). L'interrogatoire est ici également essentiel avant toute
prescription d'une contraception hormonale. En effet deux enjeux interviennent
dans ce contexte : la qualité de vie de la jeune femme dont les migraines peuvent
s'aggraver avec une contraception mal adaptée, et le risque d'accident vasculaire
cérébral ischémique potentiel, notamment en cas de migraine avec aura.
Définition des migraines
La migraine est une variété particulière de céphalée survenant par accès intermittents (crises) séparés par des intervalles libres. Un interrogatoire minutieux suffit
habituellement à établir le diagnostic dans un contexte où l'examen clinique est
normal, après exclusion des autres causes de céphalées organiques.
La classification internationale (International Headache Society) la plus récente
(2013) distingue :
La migraine sans aura (MSA)
1. Crise de céphalée durant 4 à 72 h sans traitement.
2. Céphalée ayant au moins deux des caractères suivants :
● unilatéralité ;
● pulsatilité ;
● intensité modérée à sévère ;
● aggravation par l'effort physique.
3. Céphalée associée à au moins un des symptômes suivants :
● nausées et/ou vomissements ;
● photophobie et/ou phonophobie.
 Au moins 5 crises remplissant les critères 1 à 3 permettent de définir les
femmes souffrant de migraines sans aura.
La migraine avec aura (MA)
L'aura est définie par :
la survenue d'un ou plusieurs symptômes neurologiques focaux d'installation
progressive ;
■
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Risque artériel
219
chacun des symptômes ne durant pas plus d'1 h ;
réversibilité complète des symptômes.
Les différents types d'aura à rechercher sont :
■ aura visuelle et en particulier la présence d'un scotome scintillant (« migraine
ophtalmique»)  la plus fréquente des auras ;
■ aura sensitive : paresthésies ;
■ troubles du langage.
 MAIS jamais de trouble moteur.
■
■
Migraine avec aura typique avec céphalée
Les critères diagnostiques sont définis par au moins deux des quatre items suivants :
1. Au moins un symptôme d'aura de durée ≥ 5 min, et/ou 2 (ou plusieurs) symptômes apparaissant successivement.
2. Chaque symptôme d'une durée comprise entre 5–60 min.
3. Au moins un symptôme d'aura unilatéral.
4. Aura accompagnée ou suivie dans les 60 min, d'une céphalée.
Migraine avec aura typique sans céphalée
1. Mêmes critères que précédemment.
2. Aucune céphalée n'accompagne ni ne suit l'aura.
Épidémiologie des migraines
Prévalence globale de la migraine dans la population générale adulte : 12 %.
Sex ratio : trois femmes pour un homme.
■ Premières crises fréquentes au moment de la puberté : 10 à 20 % des
migraineuses.
■ Pic de prévalence vers l'âge de 39 ans puis diminution progressive jusqu'à la
ménopause pour la plupart des femmes.
■
■
Contraception et risque de migraine
Chez les utilisatrices de contraception combinée : survenue de migraine de
novo  association difficile à établir (peu d'études et méthodologie variable).
■ Si apparition de migraine sous COP  le plus souvent dès les premiers cycles
d'utilisation.
■ Facteurs de risque majeurs : antécédents familiaux de migraine et âge.
■ Impact du climat hormonal de la pilule.
■ Recrudescence fréquente pendant la période d'arrêt de la COP : chute brutale
des estrogènes.
■ Chez les utilisatrices d'une contraception microprogestative  pas d'association démontrée.
■
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220
Les pathologies ou facteurs de risque
Évaluation des migraines avant prescription
de contraception
La recherche de migraine par l'interrogatoire est fondamentale avant toute
prescription d'une contraception. Deux enjeux majeurs interviennent dans ce
contexte :
■ Ne pas aggraver les symptômes migraineux (fréquence, intensité ou apparition d'aura) par une contraception inadaptée Ë détérioration de la qualité
de vie.
■ Ne pas augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique :
● la migraine est un symptôme souvent oublié qui fait partie des 8 facteurs de risque artériel (voir fiche 8) ;
● la présence d'une aura est un facteur de risque d'AVC ischémique dans
ce contexte ;
● l'évaluation des autres facteurs de risque artériel est indispensable
(femme de plus de 35 ans, tabac, etc.).
Contraception en cas de migraine
La migraine simple n'est pas une contre-indication à la prescription d'une
COP mais il est indispensable d'évaluer les autres facteurs de risque vasculaires
(FDRV) :
● tabac ;
● dyslipidémie ;
● hypertension artérielle ;
● diabète ;
● surpoids et obésité ;
● antécédents familiaux artériels au 1er degré < 55 ans (parent masculin)
et < 65 ans (parent féminin) ;
● âge (plus de 35 ans).
■ En cas de migraine simple en association avec des migraines cataméniales, possibilité de prise de COP en continu.
■ La migraine avec aura est une contre-indication absolue à toutes les COP quel
que soit l'âge de la femme.
■ Dans quelles situations faut-il arrêter la COP ?
● céphalées apparaissant dès le début d'utilisation de la COP ;
● augmentation de la fréquence des crises migraineuses ;
● aggravation de la sévérité des céphalées ;
● apparition de crises migraineuses avec aura.
■
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Risque artériel
221
Les alternatives à la COP sont :
● contraception progestative : orale : microprogestative ou macroprogestative (hors AMM) ; sous-cutanée (implant au désogestrel) ; intra-utérine
(DIU au lévonorgestrel) ;
● DIU au cuivre ;
● contraception définitive (à discuter en fonction de l'âge et du contexte
clinique).
La décision de l'utilisation de la contraception hormonale en cas de migraine se
fait toujours au cas par cas et nécessite un suivi clinique régulier rapproché afin de
procéder aux ajustements contraceptifs nécessaires.
■
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222
Les pathologies ou facteurs de risque
En pratique (algorithme)
MIGRAINE
Aura
Pas d’aura
COP possible
Pas de
modification
Poursuite
COP
Aura ou
Migraine simple + FDRV
Toutes COP
contre-indiquées
Aggravation des migraines
– Fréquence
– Intensité
– Apparition aura
– Contraception progestative
– DIU
– Contraception définitive
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Risque artériel
223
Fiche 59
Migraine cataméniale
La migraine cataméniale se distingue des autres types de migraines par sa survenue à un moment très précis du cycle menstruel mais aussi car elle ne semble pas
associée au risque d'accident vasculaire cérébral ischémique. Elle est cependant
fréquente, invalidante et nécessite une stratégie contraceptive adaptée.
Définition de la migraine cataméniale
Les classifications internationales (Headache Society) distinguent :
La migraine cataméniale dite «pure» :
● crises de migraine sans aura survenant entre les 2 jours précédant les
règles et les 3 premiers jours du cycle ;
● se manifestant au moins lors de deux cycles sur trois ;
● sans crise en dehors de cette période.
■ La migraine « liée aux menstruations » :
● migraine sans aura survenant entre les 2 jours précédant les règles et les
3 premiers jours du cycle ;
● se manifestant au moins lors de 2 cycles sur 3 ;
● associée à des crises avec ou sans aura survenant à d'autres moments du
cycle.
■
Caractéristiques cliniques de la migraine cataméniale
Comparativement aux autres types de migraines, la migraine cataméniale est en
général :
■ plus longue ;
■ plus sévère ;
■ plus souvent résistante aux traitements habituels.
Épidémiologie de la migraine cataméniale
Plus de 50 % des femmes migraineuses établissent un lien entre leurs crises de
migraine et leurs menstruations.
■ 40 à 60 % des femmes ayant des migraines tout au long du cycle observent une
recrudescence des crises en période de règles.
■
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224
Les pathologies ou facteurs de risque
7 % des femmes souffrent de migraine cataméniale pure.
La migraine cataméniale semble plus fréquente chez les femmes dont la
migraine a débuté au moment de la puberté.
■ Sa prévalence maximale se situe vers 40 ans.
■ Par définition, elle disparaît à la ménopause ou chez les femmes en aménorrhée.
■
■
Physiopathologie de la migraine cataméniale
Son incidence est inversement corrélée au taux d'estradiol plasmatique.
La principale hypothèse physiopathologique suspectée serait la chute brutale
prémenstruelle du taux plasmatique d'estradiol.
■ Le rôle de la progestérone reste, quant à lui, plus controversé.
■
■
Contraception et risque de migraine cataméniale
Peu d'études évaluent cette association.
L'influence propre de la contraception en termes d'apparition ou d'aggravation
reste difficile à évaluer.
■ Chez les utilisatrices de COP, le risque de migraine semble significativement
plus important dans la période prémenstruelle lors de la phase d'arrêt de la COP.
■ Chez les utilisatrices de CP, le risque d'apparition de migraine semble plus faible
comparativement à la COP en raison d'une aménorrhée plus fréquente.
■
■
Contraception en cas de migraine cataméniale
L'évaluation de la tolérance de la contraception hormonale chez les patientes
souffrant de migraines cataméniales est cruciale. Des études ont ainsi évalué l'amélioration ou la disparition des crises de migraines cataméniales lors de l'utilisation
de contraceptions hormonales (COP ou CP). Leur interprétation reste cependant
difficile en raison des problèmes méthodologiques inhérents aux études publiées.
Contraceptions œstroprogestatives
■ La migraine cataméniale peut survenir pendant la période d'arrêt de la COP, en
raison de la chute brutale des estrogènes.
■ L'utilisation d'une COP en continu avec des taux constants d'estrogènes, permettant d'obtenir une aménorrhée, diminuerait le risque de migraine.
■ L'utilisation d'une COP dont la fenêtre d'interruption est plus courte pourrait
constituer une alternative intéressante.
■ L'utilisation d'une estrogénothérapie percutanée pendant la fenêtre d'interruption de la COP constitue une option thérapeutique possible : l'estradiol percutané
utilisé pendant 7 jours à la dose de 1,5 mg/jour, commencé 48 h avant la date
supposée de survenue de la migraine, est plus efficace que le placebo dans les
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Risque artériel
225
études évaluant son efficacité. Ce schéma nécessite cependant d'avoir des cycles
réguliers afin d'anticiper la période à risque de migraine.
Contraceptions progestatives
■ Les contraceptions progestatives microdosées, qu'elle qu'en soit la voie
d'administration, entraînent, le plus souvent, une diminution de l'apparition des
migraines cataméniales pures, probablement en raison de l'aménorrhée souvent
induite par ce type de thérapeutique contraceptive.
■ Il en est de même pour les contraceptions progestatives macrodosées (hors
AMM) bien qu'aucune étude n'étaye ce constat clinique.
En pratique (algorithme)
MIGRAINE CATAMENIALE
COP
Amélioration
Poursuite COP
Pas d’amélioration
Essai COP en continu
OU
E2 percutané 7 jours
OU
Contraception progestative
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CHAPITRE
11
Risque métabolique
et hépatique
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 60. Dyslipidémies
■■ Fiche 61. Diabète
■■ Fiche 62. Obésité
■■ Fiche 63. Cholestase intrahépatique
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228
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 60
Dyslipidémies
Les dyslipidémies comprennent d'une part les hypercholestérolémies et d'autre
part les hypertriglycéridémies. Ces deux anomalies biologiques peuvent parfois être combinées. Elles constituent un facteur de risque vasculaire artériel
majeur.
Définition
L'hypercholestérolémie est définie par un taux de cholestérol total > 2,50 g/l
et de LDL-cholestérol > 1,60 g/l, seuil variant en fonction des autres facteurs de
risque vasculaire présents (voir fiche 8).
■ L'hypertriglycéridémie est définie par un taux de triglycérides > 1,50 g/l après
12 h de jeûne.
■
Épidémiologie en population générale
Les seules données épidémiologiques sont issues de l'étude transversale Mona
Lisa menée dans la population française entre 2006 et 2007 chez 4 800 adultes
âgés de 35 à 74 ans : le pourcentage de dyslipidémies était de 48 % : 36,9 %
d'hypercholestérolémies, 27,5 % d'hypercholestérolémies pures, 2,4 %
d'hypertriglycéridémies.
Contraception et modifications
des paramètres lipidiques
COP
■ L'action sur les lipides dépend de l'équilibre œstroprogestatif de chaque
association :
● les estrogènes augmentent les triglycérides et le HDL cholestérol et
diminuent le LDL cholestérol ;
● plus les progestatifs sont androgéniques, plus ils diminuent le HDL et
augmentent le LDL.
■ peut révéler une hypertriglycéridémie ; un taux de triglycérides > 2 g/l contreindique la poursuite de toute forme de COP ;
■ peut révéler une hypercholestérolémie qui impose alors l'évaluation des taux
de HDL et LDL :
● si l'augmentation porte sur le HDL la poursuite de la COP est autorisée ;
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Risque métabolique et hépatique
229
● si l'augmentation porte sur le LDL avec un taux > 2 g/l, toute forme de
COP est contre-indiquée ;
● s'il existe d'autres facteurs de risque cardiovasculaire : modification du
seuil de LDL cholestérol : chaque facteur de risque l'abaisse de 0,3 g/l (voir
fiche 8).
Contraceptions progestatives
Elles ne modifient pas les paramètres lipidiques.
Contraceptions mécaniques
Elles ne modifient pas les paramètres lipidiques.
Bilan lipidique et mise en route de la contraception
S'il n'existe aucun facteur de risque vasculaire ni personnel ni familial :
■ pas de bilan biologique avant le début de la contraception ;
■ bilan biologique 3 à 6 mois après l'initiation d'une contraception œstro­
progestative.
S'il existe un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire (personnel ou familial) :
■ bilan biologique participe au choix de la contraception : cholestérol total,
­triglycérides et glycémie : si anomalie faire les fractions HDL et LDL cholestérol ;
■ à réaliser impérativement avant l'utilisation d'une COP ;
■ non nécessaire avant la mise en route d'une contraception progestative ou
mécanique.
Contraceptions en cas de dyslipidémies
Si hypertriglycéridémie > 2 g/l ou de LDL-cholestérol > 2,2 g/l connus
antérieurement :
● CP et contraceptions mécaniques privilégiées ;
● COP contre-indiquées le plus souvent ;
● COP sont parfois autorisées sont couverts d'une surveillance biologique
si : bon équilibre sous traitement hypolipémiant ; absence de tout autre facteur de risque cardiovasculaire.
■ Si hypertriglycéridémie > 2 g/l ou de LDL-cholestérol > 2,2 g/l apparaissant
sous COP :
● contre-indication à la poursuite de la COP ;
● mesures hygiénodiététiques et contrôle biologique.
■ Si augmentation du LDL-cholestérol apparaissant sous COP mais < 2,2 g/l :
● mesures hygiénodiététiques et contrôle biologique après 3 mois ;
● nouvelle évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire ;
■
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230
Les pathologies ou facteurs de risque
● calcul du seuil acceptable en fonction de ces facteurs de risque vasculaire (voir fiche 8) ;
● contre-indication à la poursuite de la COP si seuil > au taux défini ;
● prescription d'une CP ou contraception mécanique toujours à
privilégier.
■ Si hypertriglycéridémie entre 1,5 et 2 g/l, mesures hygiénodiététiques et
contrôle biologique après 3 mois :
● COP contre-indiquées si persistance des anomalies ;
● CP et contraceptions mécaniques toujours à privilégier.
Contraception en cas d'hypercholestérolémie :
algorithme
Hypercholestérolémie
Non
traitée
Traitée et
contrôlée
sans FDRV
LDL < 2,2 g/l
LDL > 2,2 g/l
Sans
FDRV
Ou < 2,2 g/l +
FDRV
• COP autorisée avec
surveillance
biologique
COP autorisée faiblement
dosée avec surveillance
biologique
• DIU cuivre ou DIU-LNG
• Contraception progestative
• (Contraception définitive)
+ Traitement hypolipémiant
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Risque métabolique et hépatique
231
Contraception en cas d'hypertriglycéridémie :
algorithme
Hypertriglycéridémie
Triglycérides entre 1,5 et 2 g
Triglycérides > 2 g
Mesures hygiéno-diététiques et
contrôle biologique à 3 mois
Normalisation du bilan
Bilan anormal
Toutes contraceptions autorisées
avec surveillance biologique
régulière si COP choisie
COP contre-indiquée
• DIU cuivre ou DIU-LNG
• Contraception progestative
• (Contraception définitive)
+ Traitement hypolipémiant
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232
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 61
Diabète
Les deux types de diabètes (type 1 et type 2) peuvent concerner des femmes
jeunes en âge de procréer. La programmation d'une grossesse est impérative en
cas de diabète du fait des conséquences potentielles sur la santé de la mère et
de l'enfant. La mise en route d'une contraception chez ces patientes impose une
évaluation de l'équilibre glycémique, des complications micro- et macroangiopathiques et des autres facteurs de risque cardiovasculaire éventuellement associés.
Définition
■
■
■
Le diabète est défini par l'OMS par une :
● glycémie veineuse > 1,26 g/l après un jeûne de 8 h vérifiée à deux
reprises ;
● glycémie veineuse > 2 g/l à tout moment de la journée.
Le diabète de type 1 est :
● souvent révélé sur un mode brutal avec syndrome cardinal (amaigrissement, hyperphagie, polyuropolydypsie) avec des glycémies souvent > 3 g/l ;
● d'origine auto-immune, touchant volontiers une population jeune ;
● traité par insulinothérapie ;
● parfois compliqué de lésions de micro- ou macroangiopathie.
Le diabète de type 2 est :
● souvent insidieux, révélé par un bilan biologique ;
● plus fréquent chez les sujets âgés mais peut concerner des femmes
jeunes ;
● fréquemment associé à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire ;
● traité par des molécules non autorisées en cas de grossesse.
Épidémiologie en population générale
■
■
Diabète de type 1 :
● 0,25 % de la population générale : 5–10 % de la population des
diabétiques ;
● pic d'incidence entre 4 et 10 ans, la majorité des cas avant l'âge de 35 ans.
Diabète de type 2 :
● difficile à évaluer du fait du caractère asymptomatique ;
● 2 et 3,5 % de la population générale : âge moyen au diagnostic 45 à
64 ans ;
● l'épidémie d'obésité chez jeunes explique l'augmentation de sa prévalence dans cette population.
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Risque métabolique et hépatique
233
Contraception et modifications
des paramètres glycémiques
COP
■ Effet neutre des COP sur le métabolisme glucidique chez les femmes saines
dans la majorité des études.
■ Pas de modification des chiffres d'HbA1C ni des doses d'insuline requises en
cas de diabète de type 1 dans la majorité des cas.
■ Peu d'évaluation de l'impact des COP sur la microangiopathie diabétique →
prudence.
■ Majoration du risque de macroangiopathie et ce d'autant plus que coexistent
d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Contraceptions progestatives
■ Pas de modification des paramètres glycémiques chez les femmes
saines, sauf pour la contraception progestative injectable (acétate de
medroxyprogestérone).
■ Pas de modification des chiffres d'HbA1C ni des doses d'insuline requises en
cas de diabète de type 1.
■ Pas de modification du risque de micro- ou macroangiopathie.
Contraceptions mécaniques
Pas d'augmentation de risque avec toutes les contraceptions mécaniques.
Contraceptions proposées en cas
de diabète (SFE 2010)
Le DIU au cuivre peut être prescrit chez toutes les femmes diabétiques.
Les COP sont autorisées en cas de diabète de type 1 diagnostiqué depuis moins
de 20 ans, s'il n'existe ni facteur de risque cardiovasculaire associé ni complication.
■ Le DIU-LNG et les pilules progestatives sont privilégiés en première intention
en cas de diabète de type 2 et en cas de contre-indication aux COP en cas de
diabète de type 1.
■ La notion de diabète gestationnel impose la prudence en raison du risque multiplié par 7 de survenue ultérieure d'un diabète de type 2. Un contrôle biologique
dans le post-partum vérifiant le retour à la normalité du profil glycémique autorise
les COP sous surveillance biologique.
■
■
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234
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception en cas de diabète de type 1 :
algorithme 1 (adapté de la SFE)
Diabète de Type 1
Nullipare / Multipare
Facteur de Risque
Complications :
• Age > 35 ans
• Tabac
• Dyslipidémie
• HTA
• Diabète > 20 ans
• Migraine
• Antécédent Familial *
• Néphropathie
• Rétinopathie**
• Pathologie cardiovasculaire
• Neuropathie
Aucun facteur de risque et
aucune complication
COP autorisée
Au moins un facteur de risque et/ou
une (des) complication(s)
DIU cuivre ou DIU-LNG
Contraception progestative
(sauf injectable)
* Antécédent familial de pathologie cardiovasculaire chez un apparenté au 1er degré.
** Proliférante/œdémateuse/ischémiante.
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Risque métabolique et hépatique
235
Contraception en cas de diabète de type 2 :
algorithme 2 (adapté de la SFE)
Diabète de Type 2
1re Intention
DIU-Cu ou DIU-LNG
Contraception progestative
Bonne Tolérance
Poursuite
Intolérance
Aucun FDRV et
Aucune complication
du diabète
COP autorisée
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236
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 62
Obésité
L'obésité, et plus globalement le surpoids, a une influence notable sur la stratégie
contraceptive et cela pour plusieurs raisons. Le poids représente un véritable facteur de risque artériel et veineux qui doit être pris en compte dans l'évaluation du
risque vasculaire. Par ailleurs, les femmes obèses sont plus à risque de grossesses
non désirées et de complications maternelles et obstétricales. Enfin, l'efficacité
des contraceptifs peut être influencée par le surpoids ou ses traitements. Ainsi,
la mesure du poids et le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) font partie
intégrante du bilan initial et de la surveillance de la contraception.
Définition
L'IMC (rapport poids [kg]/ taille2 [cm]) permet de définir des groupes de corpulence. Plus l'IMC est élevé, plus les risques liés à l'obésité augmentent. Les catégories suivantes sont internationalement proposées :
■ poids normal : IMC de 18,5 à 25 kg/m2 ;
■ surpoids : IMC de 25 à 30 kg/m2 ;
■ obésité modérée (classe I) : IMC de 30 à 35 kg/m2 ;
■ obésité sévère (classe II) : IMC de 35 à 40 kg/m2 ;
■ obésité morbide ou massive (classe III) : IMC > 40 kg/m2.
Le caractère androïde de l'obésité, apprécié par le rapport taille/hanche, est égale­
ment un élément important puisque volontiers associé à des troubles métaboliques et donc à un risque vasculaire artériel majoré.
Épidémiologie en population générale
Les principales données épidémiologiques françaises sont issues des études
Obépi dont les derniers résultats ont été publiés en 2012.
■ La prévalence de l'obésité dans la population française des plus de 18 ans est
estimée à 15 % et celle du surpoids à 32,3 % ; en constante augmentation.
■
Traitements chirurgicaux de l'obésité
La chirurgie bariatrique est de plus en plus proposée pour limiter les risques
à moyen et long termes de l'obésité. Elle peut concerner des femmes en âge de
procréer.
■ Les techniques chirurgicales de l'obésité font intervenir deux mécanismes
d'action :
■
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Risque métabolique et hépatique
237
techniques restrictives pures par réduction gastrique : anneau gastrique
ajustable et sleeve gastrectomie ;
● techniques mixtes dites restrictives et malabsorptives : by-pass et dérivation bilio-pancréatique.
■ Les techniques induisant une malabsorption diminuent l'efficacité des contraceptions utilisées par voie orale.
●
Contraception hormonale et prise de poids
COP
Une récente revue Cochrane a analysé l'ensemble des essais randomisés publiés
évaluant l'évolution pondérale sous COP (49) : ils comparaient soit deux contraceptifs hormonaux soit une COP à un placebo (4 études seulement). Aucune
variation pondérale significative n'a été démontrée.
Contraceptions progestatives
Une récente revue Cochrane a analysé l'ensemble des essais randomisés concernant
l'évolution pondérale lors d'une utilisation de contraceptions progestatives. Cinq
études sur seize rapportent un gain de poids significatif de moins de 2 kg à 12 mois principalement associé à l'utilisation de la contraception injectable, peu utilisée en France.
En pratique, la crainte de la prise de poids associée à l'utilisation d'une contraception hormonale est l'un des éléments déterminants de l'observance. Si en moyenne
aucune variation pondérale majeure n'est observée dans les essais, il existe probablement une variabilité inter-individuelle importante d'origine multifactorielle.
Contraceptions en cas d'obésité
Plusieurs paramètres interviennent dans le choix de la stratégie contraceptive :
l'efficacité de la contraception ;
■ la prise en compte des facteurs de risque vasculaire autre que l'obésité.
■
COP
■ L'efficacité contraceptive est la même quel que soit le niveau d'IMC.
■ En cas d'obésité isolée sans autres facteurs de risque vasculaire, toutes les COP
sont autorisées.
■ En cas de facteur de risque artériel ou veineux associé, toutes les COP sont
contre-indiquées.
CP
L'efficacité contraceptive est la même quel que soit le niveau d'IMC.
L'efficacité de l'implant a été largement discutée. En effet, malgré des taux d'étonogestrel circulants plus faibles en cas d'obésité, ceux-ci restent dans des niveaux
■
■
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238
Les pathologies ou facteurs de risque
suffisants pour assurer une contraception efficace. Aucune étude à ce jour n'a
rapporté des taux d'échec significativement différents en fonction du taux d'IMC.
La question du délai de remplacement doit être discutée au cas par cas.
Contraception intra-utérine
■ Elle est autorisée sans restriction pour les DIU au cuivre ou au lévonorgestrel.
■ La pose peut cependant être délicate et la patiente sera adressée en service
spécialisé en cas de difficulté d'exposition du col.
Contraceptions en cas de chirurgie bariatrique
Une contraception doit être instaurée dès que la chirurgie bariatrique est programmée et au minimum 12 mois après l'intervention pour éviter les risques pour
une grossesse.
Chirurgie restrictive pure
contre-indique toute forme de COP les deux cycles précédents la chirurgie et
6 semaines après l'acte chirurgical comme pour toute autre chirurgie ;
■ puis en post-chirurgie, les stratégies contraceptives sont les mêmes qu'en cas
d'obésité.
■
Chirurgie mixte avec malabsorption
contre-indique a priori toute forme de contraction par voie orale ;
■ autorise les COP par voie extradigestive (anneau ou patch) s'il n'existe aucun
autre FDRV artériel ni veineux ;
■ autorise les contraceptions progestatives par voie extradigestive (implant ou
DIU-LNG) ;
■ autorise la contraception mécanique par DIU-Cu sous surveillance de la
carence martiale qui peut être entretenue.
■
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Risque métabolique et hépatique
239
Contraception en cas d'obésité : algorithme
Obésité
Age < 35 ans sans
Facteur de risque
vasculaire associé
Age >35 ans et / ou
Facteur de risque
vasculaire associé
COP avec surveillance
COP contre-indiquées
• DIU cuivre ou DIU-LNG
• Contraception progestative
• (Contraception définitive)
Contraception en cas de chirurgie bariatrique :
algorithme
Chirurgie bariatrique
Période périopératoire
Chirurgie
restrictive
COP contreindiquées
Voir algorithme
obésité
Chirurgie mixte avec
malabsorption
COP non orale
Contraception progestative
non orale
DIU cuivre ou DIU-LNG
Contraception définitive
Contraception mécanique
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240
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 63
Cholestase intrahépatique
Les relations entre la fonction hépatique et les hormones notamment stéroïdes
sont bien connues et demandent une attention toute particulière lors de la prescription de contraceptifs hormonaux. La survenue d'une cholestase hépatique
lors de l'utilisation de traitements œstroprogestatifs est exceptionnelle depuis la
diminution notable des composés hormonaux contenus dans les COP utilisées
actuellement. En revanche, un antécédent de cholestase, impose une conduite à
tenir particulière avec un choix contraceptif nettement plus restreint.
Définition de la cholestase
■
■
■
Diminution voire arrêt de la sécrétion biliaire :
● avec défaut de transport des acides biliaires du secteur hépatique vers
les intestins ;
● d'origine hépatocytaire ou canalaire (intra- ou extrahépatocytaire) ;
● à l'origine d'une élévation plasmatique et tissulaire des acides biliaires.
Signes cliniques :
● anorexie avec perte de poids ;
● nausées ;
● prurit ;
● urines foncées ;
● ictère plus rarement.
Signes biologiques :
● augmentation de la bilirubine totale par augmentation de la bilirubine
conjuguée ;
● phosphatases alcalines habituellement légèrement élevées, parfois
normales ;
● transaminases discrètement augmentées.
Hormones sexuelles et cholestase
Certaines situations cliniques en lien avec le profil hormonal, telles que la prise
d'une thérapeutique hormonale ou la grossesse, sont souvent des circonstances
révélant l'atteinte enzymatique hépatique de l'excrétion biliaire. La présence de
récepteurs hépatocytaires de l'estradiol explique les circonstances de découverte.
■ Rôle des estrogènes :
● rôle lithogène avec diminution du flux biliaire et la sécrétion de cholestérol biliaire dose-dépendant ;
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Risque métabolique et hépatique
241
sans conséquence en l'absence de pathologie hépatique ;
révélateur en cas de prédisposition génétique probable avec une sensibilité accrue aux effets lithogènes des estrogènes.
Rôle des progestatifs : pas de rôle sur le fonctionnement hépatique.
●
●
■
Épidémiologie de la cholestase
■
■
Difficilement estimable.
Plus fréquente dans certains pays :
● 1/ 4 000 au Chili ;
● 1/ 10 000 en Europe.
Contraception et risque de cholestase
COP
■ Risque de cholestase dose-dépendant, plus faible avec les dosages actuels en
estrogènes ;
■ Peu d'études cependant analysant les COP utilisées actuellement.
■ Peut exister quelle que soit la voie d'administration (orale, vaginale, cutanée).
■ Apparaît dès les premiers mois d'utilisation : habituellement entre 5 et 50 jours.
■ Régresse rapidement à l'arrêt, entre 1 et 3 mois, pour se reproduire en cas de
nouvelle utilisation.
CP (microprogestative)
Peu d'études estimant ce risque.
Mais pas d'augmentation du risque a priori du fait de l'absence de récepteur
hépatocytaire de la progestérone.
■
■
Choix contraceptif en cas d'antécédent de cholestase
La survenue d'une cholestase en cours d'utilisation d'une COP impose son interruption immédiate. De même, un antécédent de cholestase survenue lors de
l'utilisation d'une COP contre-indique formellement la reprise de toute forme ou
dosage de COP. En revanche, un antécédent de cholestase gravidique ne contreindique pas a priori les COP mais impose une surveillance hépatique.
COP
Autorisée en cas d'antécédent de cholestase gravidique, après vérification du
bilan hépatique.
■ Impose une surveillance de la biologie hépatique à 3 et 6 mois.
■ Arrêt immédiat et définitif de la COP en cas d'apparition d'anomalie biologique hépatique.
■
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242
Les pathologies ou facteurs de risque
CP (microprogestative)
Représente une des contraceptions de choix en cas de cholestase survenant
lors de l'utilisation d'une COP.
■ Quelle que soit la voie d'administration du progestatif (orale, sous-cutanée,
intra-utérine).
■
Contraception intra-utérine
Autorisée sans restriction.
■ Peut représenter la meilleure option contraceptive en accord avec le désir de la
femme.
■
En pratique (algorithme)
Cholestase
intra-hépatique
Non
gravidique
Gravidique
Bilan hépatique
en post-partum
Anormal
Toutes COP contre-indiquées
Dispositif
intra-utérin
Normal
Toutes COP autorisées
Avec contrôle du bilan
hépatique à 3 et 6 mois
Contraceptions progestatives
(orale, sous cutanée, intra-utérine)
Si intolérance
Avis spécialisé
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CHAPITRE
12
Pathologies
gynécologiques
bénignes
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 64. Adénomyose
■■ Fiche 65. Endométriose
■■ Fiche 66. Fibromes utérins
■■ Fiche 67. Kyste fonctionnel ovarien
■■ Fiche 68. Syndrome des ovaires polykystiques
■■ Fiche 69. Les mastopathies bénignes
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244
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 64
Adénomyose
La fréquence précise de l'adénomyose est mal connue. Elle prédomine à la
période de la périménopause, mais peut concerner des femmes plus jeunes. Elle
est principalement responsable de ménorragies et de dysménorrhée souvent difficiles à maîtriser. Dans ce contexte, la contraception peut représenter une aide
thérapeutique.
Définition de l'adénomyose
Sa définition est en théorie histologique. Il s'agit de la présence de tissu endométrial fonctionnel (glandes et stroma) dans le myomètre.
C'est une pathologie hormonodépendante, l'estradiol favorisant la prolifération
des glandes endométriales ectopiques.
Deux types d'adénomyose peuvent être distingués :
■ l'adénomyose focale : sous forme de nodules circonscrits ;
■ l'adénomyose diffuse plus fréquente débutant préférentiellement au niveau
du mur postérieur, plus rarement au niveau du mur antérieur, des cornes ou de
l'isthme utérin ; la plupart des études utilisent comme limite minimale une invasion de plus 2,5 mm à l'intérieur du myomètre.
En pratique, l'histologie n'est qu'exceptionnellement réalisée. Le diagnostic est
donc le plus souvent établi par l'imagerie (échographie pelvienne et/ou IRM
pelvienne).
Symptomatologie de l'adénomyose
Sur le plan clinique, elle peut se manifester par des :
ménorragies concernant 50 % des femmes atteintes ;
■ dysménorrhées chez 30 % ;
■ métrorragies chez 20 % ;
■ dyspareunies chez environ 3 %, fréquence probablement sous-évaluée ;
■ troubles de la fertilité.
■
Physiopathologie de l'adénomyose
D'étiologie encore débattue, plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été
avancées :
■ invagination de tissu endométrial dans le myomètre favorisée par un traumatisme utérin fragilisant le myomètre ; chirurgie, césarienne, curetage, etc. ;
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Pathologies gynécologiques bénignes
245
développement de novo de muqueuse ectopique à partir de reliquats embryologiques mullériens ;
■ invagination le long du système lymphatique intramyométrial ;
■ développement à partir de cellules-souches originaires de la moelle osseuse
parvenues localement par voie vasculaire.
Il existe une hyperactivité de l'aromatase contribuant potentiellement à une
hyperestrogénie locale. Le rôle des hormones stéroïdes apparaît donc important
puisque la muqueuse ectopique réagit aux variations hormonales cycliques expliquant la symptomatologie clinique cyclique.
■
Épidémiologie
Descriptive
La fréquence précise de l'adénomyose, définie histologiquement, est difficile à
déterminer du fait de l'absence de biopsie systématique.
Elle est déterminée essentiellement par différentes techniques d'imagerie évaluée
dans différentes populations.
Évaluation de la fréquence par imagerie
■
■
Échographie pelvienne :
● environ 20 % de signes évocateurs sur des images échographiques réalisées à titre systématique chez des femmes asymptomatiques (très petits
kystes intramyométriaux, asymétrie antéropostérieure du myomètre, etc.).
Ce chiffre peut augmenter de façon importante (60 %) dans certaines séries
plus ciblées (femmes symptomatiques) ;
● les progrès de l'imagerie échographique surévaluent probablement
cette pathologie, l'échographie tridimensionnelle serait plus performante
que l'échographie 2D.
IRM pelvienne :
● apparaît comme le meilleur examen pour visualiser l'invasion
myométriale ;
● La fréquence semble assez proche de celle rapportée en échographie.
Évaluation de l'incidence par histologie
Une biopsie n'est réalisée qu'exceptionnellement.
La pathologie est retrouvée chez 5 à 70 % des femmes ayant subi une hystérectomie selon les séries.
■
■
Population concernée
■ 70 à 80 % des cas concerne des femmes en périménopause.
■ 5 à 25 % des cas < 39 ans.
■ 5 à 10 % des cas > 60 ans.
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246
Les pathologies ou facteurs de risque
Facteurs de risque
Antécédent chirurgical utérin.
■ Multiparité.
■ Ménarche précoce.
■ Obésité.
■ Âge.
■ Endométriose pelvienne.
■
Pathologies associées
■ Chez les femmes ayant une adénomyose, une endométriose est retrouvée
chez 6 à 40 % d'entre elles.
■ Chez les femmes ayant une endométriose, l'adénomyose est associée dans 70
à 80 % des cas.
■ Des myomes utérins coexistent chez 35 à 55 % des patientes.
Contraception hormonale combinée
et risque d'adénomyose
Pas d'association retrouvée entre l'utilisation de contraception hormonale et la
survenue d'adénomyose.
■ Pas d'effet-durée de la contraception retrouvée sur une étude évaluant par
échographie la prévalence de l'adénomyose.
■
Contraception en cas d'adénomyose
La symptomatologie de l'adénomyose étant en relation avec les règles et compte
tenu de son caractère homonodépendant, les différentes contraceptions peuvent
représenter de réelles options thérapeutiques. Aucune contraception n'est réellement contre-indiquée dans ce contexte, mais en cas d'adénomyose symptomatique, l'objectif est l'obtention d'une aménorrhée thérapeutique.
COP
■ Les COP diminuent habituellement le flux menstruel pouvant avoir un effet
bénéfique sur certains symptômes de l'adénomyose.
■ Son utilisation en continu permet, de plus, d'obtenir habituellement une aménorrhée thérapeutique (voir fiches 10 et 17).
■ Toutes les COP peuvent être utilisées selon un schéma continu :
● en enchaînant les plaquettes, les patchs ou les anneaux contraceptifs
sans respecter les 7 jours d'arrêt ;
● en supprimant simplement les comprimés placebo des plaquettes qui
en comportent ;
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Pathologies gynécologiques bénignes
247
en évitant les COP triphasiques, qui permettent moins souvent d'obtenir une aménorrhée ;
● en proposant malgré tout une interruption régulière, 3 à 4 fois par an
afin d'éviter les spottings.
La COP représente une bonne option dans l'adénomyose en raison de :
● son efficacité ;
● sa bonne tolérance ;
● son faible coût.
Cependant l'utilisation des COP est soumise à certaines restrictions :
● population sans FRCV ;
● or l'adénomyose concerne souvent âgées de plus de 40 ans (voir
fiche 38).
●
■
■
CP
Il existe peu de données publiées concernant l'impact des contraceptions progestatives sur l'adénomyose, en dehors de l'efficacité du DIU au lévonorgestrel.
Cependant, l'aménorrhée thérapeutique reste l'objectif principal.
CP microprogestative et implant
Il n'existe pas d'étude concernant l'utilisation des microprogestatifs ou de l'implant
sous-cutané à l'étonogestrel en cas d'adénomyose. Cependant, leur prescription
ne semble pas logique dans cette population ; en effet, l'action antigonadotrope
est souvent partielle avec une hyperestrogénie relative à l'origine de saignements
susceptibles de majorer les symptômes.
DIU au lévonorgestrel
Il s'agit d'une des meilleures options chez les femmes atteintes d'adénomyose.
Mécanisme d'action principalement local au niveau de l'endomètre expliquant
son efficacité :
● atrophie glandulaire endométriale ;
● décidualisation du stroma ;
● diminution de la prolifération des cellules endométriales ;
● augmentation de l'activité apoptotique.
■ Efficacité sur :
● la réduction des dysménorrhées ;
● la diminution des douleurs pelviennes se poursuit au moins sur 3 ans ;
● la diminution des ménorragies : un an après la pose, 10 à 30 % des
femmes sont en aménorrhée, 70 à 90 % des autres voient une nette diminution des saignements ;
● la diminution du volume utérin au moins sur les 3 premières années ;
● l'amélioration de la qualité de vie des femmes.
■
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248
Les pathologies ou facteurs de risque
Progestatifs utilisés à doses antigonadotropes
Prescrits hors AMM dans le cadre de la contraception, ces molécules permettent
souvent d'obtenir l'aménorrhée thérapeutique souhaitée avec :
■ une bonne efficacité sur les symptômes liés à l'adénomyose ;
■ l'absence de contre-indication d'ordre métabolique ou vasculaire chez ces
patientes souvent en périménopause, chez lesquelles les COP sont souvent
contre-indiquées.
Agonistes de la GnRH
Il ne s'agit pas d'une contraception au sens propre mais l'action antigonadotrope
entraîne de fait une anovulation. Ce traitement peut représenter une solution
temporaire (3 à 6 mois) en cas d'adénomyose symptomatique chez des femmes
n'ayant pas réalisé leur projet parental lorsque les autres solutions contraceptives
se sont soldées par un échec.
Contraceptions non hormonales
Elles ne modifient pas la symptomatologie et ne sont donc pas à utiliser en première intention en cas d'adénomyose symptomatique. Le DIU-Cu peut même
aggraver la symptomatologie du fait de l'augmentation habituelle du flux
menstruel.
En cas de choix de la patiente pour une contraception non hormonale, l'association à un traitement antalgique ou hormonal non contraceptif peut s'avérer utile
mais rarement suffisant.
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Pathologies gynécologiques bénignes
249
En pratique
ADÉNOMYOSE
Symptomatique
Asymptomatique
Toutes contraceptions autorisées
DIU-Cu à éviter
Contraception hormonale en 1re intention
Objectif : aménorrhée thérapeutique
COP en continu
Contraception progestative :
DIU-LNG, macroprogestatifs
Évaluation de la tolérance clinique ± radiologique à 3 mois
Bonne tolérance
Pas de modification contraceptive
Mauvaise tolérance
Douleurs et/ou ménométrorragies, etc.
Modification de la contraception hormonale
Agoniste de la GnRH +/– avis chirurgical
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250
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 65
Endométriose
L'endométriose concerne environ 5 à 10 % de la population féminine. Elle peut
être responsable de douleurs pelviennes chroniques invalidantes. Cette pathologie étant hormonodépendante, les contraceptions hormonales peuvent être
bénéfiques sur les symptômes cliniques. La contraception doit, outre assurer
l'effet anti-ovulatoire, ne pas aggraver l'endométriose voire la stabiliser et en améliorer les symptômes invalidants. La symptomatologie étant majeure en période
menstruelle, une aménorrhée thérapeutique constitue habituellement l'objectif à
atteindre dans ce contexte.
Définition
Présence de tissu endométrial fonctionnel (glandes et stroma) en dehors de la
cavité utérine et du myomètre.
■ De nombreux organes peuvent être le siège de lésions endométriosiques.
■ Les localisations les plus fréquentes sont le péritoine pelvien, les ovaires, et la
cloison rectovaginale.
■ Des localisations thoraciques (diaphragme, plèvre) ont été rapportées, à l'origine de pneumothorax cataméniaux.
■ Au niveau digestif, les localisations rectales, sigmoïdiennes et iléocoliques
droites sont les plus fréquentes.
■ Des localisations ombilicales et musculaires notamment au niveau des muscles
abdominaux ont aussi été décrites.
Sur le plan anatomique les lésions sont classées en trois catégories :
■ L'endométriose superficielle comportant des implants péritonéaux, localisés
principalement dans le pelvis.
■ L'endométriose profonde infiltrant la musculeuse des organes pelviens, initialement le torus utérin, les ligaments utérosacrés, les culs-de-sac vaginaux (en particulier le cul-de-sac postérieur), et les organes de voisinage (rectum, uretères, vessie).
■ L'endométriome correspondant à la localisation ovarienne de l'endométriose
se traduisant par la présence d'un kyste ovarien de nature endométriosique.
Ces trois formes d'endométriose peuvent coexister traduisant une maladie sévère.
Physiopathologie
Encore débattue, plusieurs hypothèses ont été avancées :
Hypothèse principale : implantation de matériel endométrial provenant du
reflux menstruel dans la cavité péritonéale par les trompes. Cependant, ce reflux
■
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Pathologies gynécologiques bénignes
251
survient de façon physiologique chez près de 90 % des femmes, mais seul un faible
pourcentage de femmes développera une endométriose.
■ Hypothèse de la métaplasie cœlomique : les lésions endométriosiques de la
cavité pelvienne proviendraient de la différenciation de cellules mésothéliales en
tissu endométrial-like.
■ Hypothèse du passage veineux ou lymphatique de cellules endométriales infiltrant secondairement d'autres organes.
■ Hypothèse de transformation de cellules-souches pluripotentes sanguines en
cellules endométriales ectopiques.
■ De très probables facteurs de susceptibilité individuelle, notamment génétiques, pourraient intervenir dans le développement de cette maladie.
■ Enfin, l'impact de certaines expositions environnementales, notamment des
perturbateurs endocriniens, est fortement soupçonné.
Symptômes cliniques typiques
Association de :
■ dysménorrhées souvent majeures ;
■ dyspareunies profondes ;
■ douleurs pelviennes chroniques ;
■ symptomatologie digestive (diarrhée cataméniale, dyschésie, rectorragie, etc.)
en cas d'atteinte digestive ;
■ symptomatologie urinaire (pollakiurie, hématurie cataméniale) en cas d'atteinte urinaire.
Épidémiologie
Descriptive
■ Concerne environ 5 à 10 % de la population féminine en âge de procréer.
■ Prévalence dépendant des populations étudiées :
● 5 à 21 % chez les femmes ayant des douleurs pelviennes chroniques ;
● 4 % environ chez les femmes asymptomatiques opérées pour ligature de
trompes.
■ Prévalence variable en fonction de l'âge de découverte de l'endométriose ou
dans certaines circonstances cliniques :
● 62 % d'endométriose diagnostiquée chirurgicalement chez des adolescentes explorées pour douleurs pelviennes ou dysménorrhée ;
● 75 % dans le sous-groupe des adolescentes ayant des douleurs pelviennes chroniques résistantes aux thérapeutiques classiques ;
● 9 à 50 % en cas d'exploration d'une infertilité primaire.
■ Prévalence de 8 à 12 % an cas de localisations digestives.
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252
Les pathologies ou facteurs de risque
Pic de fréquence (publié) se situe autour de l'âge de 40 ans. Délai moyen du
diagnostic après les premiers symptômes :
● estimé à environ 12 ans aux États-Unis ;
● environ 8 ans en Grande-Bretagne ;
● environ 5 ans en France.
■
Les facteurs de risque
■ Certaines malformations utérines à l'origine d'un reflux menstruel.
■ Exposition au DES in utero.
■ Exposition prolongée aux estrogènes endogènes (ménarche précoce, ménopause tardive, obésité).
■ Cycles courts.
■ Faible poids de naissance.
■ Certains facteurs génétiques, probablement impliqués dans la physiopathologie.
■ Impact environnemental : perturbateurs endocriniens très probablement.
Contraception hormonale combinée et risque
d'endométriose
Mécanismes d'interférence : des effets positifs de la contraception
hormonale
■ Effet antigonadotrope.
■ Réduction du flux menstruel.
■ Diminution de l'épaisseur de l'endomètre.
■ Impact potentiel sur l'implantation des cellules endométriales ayant reflué.
Résultats des méta-analyses
■ Diminution significative du risque d'endométriose chez les femmes en cours
d'utilisation de COP d'environ 40 % : odd ratio combiné à partir de 14 études : 0,63
(0,47–0,85 ; intervalle de confiance à 95 %).
■ Résultats inverses chez les femmes ayant arrêté leur contraception hormonale
combinée : odd ratio combiné à partir de 14 études : 1,21 (0,94–1,56 ; intervalle de
confiance à 95 %).
■ Risque significativement augmenté d'endométriose profonde chez les femmes
ayant utilisé une COP précocement en raison d'une dysménorrhée sévère avec un
odd ratio : 16,2 (7,8–35,3 ; intervalle de confiance à 95 %) par rapport aux femmes
ne l'ayant jamais utilisée.
■ Difficulté d'interprétation des résultats des méta-analyses dans ce domaine :
● symptômes d'endométriose au moment de la première prescription de
COP déjà présents ?
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Pathologies gynécologiques bénignes
253
ainsi, dans de nombreuses études, le critère de temporalité d'une relation causale est discutable : endométriose préexistante à la prise de COP ou
apparue à la suite de son utilisation ?
●
Contraception en cas d'endométriose
Compte tenu de l'hormonodépendance de l'endométriose, les différentes
contraceptions peuvent représenter de réelles options thérapeutiques. De
nombreuses études ont été publiées et ont fait l'objet de synthèses ou de
véritables méta-analyses. Aucune contraception n'est contre-indiquée dans
ce contexte, certaines auraient même une action efficace sur les symptômes
de l'endométriose.
COP
Dans le cas de l'endométriose superficielle ou profonde
Diminution significative des dysménorrhées et des douleurs pelviennes non
cycliques lors de l'utilisation d'une COP en continue par rapport à une COP utilisée de façon cyclique.
Dans le cas des endométriomes
Réduction significative des récidives postopératoires, de la vitesse de croissance
des endométriomes et de leur diamètre lors de l'utilisation d'une COP (cyclique
ou continue) comparativement à un traitement placebo.
Globalement
Pas de supériorité d'une COP par rapport à une autre.
Supériorité très probable de l'utilisation en continu par rapport à une prise
cyclique
■ COP représente la contraception de première intention dans l'endométriose
en raison de :
● son efficacité ;
● sa bonne tolérance ;
● son faible coût.
■
■
CP
Peu de données publiées concernant l'impact des contraceptions progestatives
sur la maladie endométriosique.
CP microprogestative et implant
Comparaison désogestrel et COP (EE + désogestrel) : pas de différence significative en termes de diminution des douleurs pelviennes chez des femmes ayant
une endométriose modérée (stade I ou II) et souffrant de dysménorrhées et de
douleurs pelviennes en post-opératoire.
■
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254
Les pathologies ou facteurs de risque
Comparaison implant sous-cutané à l'étonogestrel et acétate de médroxyprogestrérone injectable : diminution des douleurs pelviennes significative dans les
deux groupes mais aucune différence entre l'implant et le MPA.
■
DIU au lévonorgestrel
Mécanismes d'action :
● atrophie glandulaire endométriale ;
● décidualisation du stroma.
● diminution de la prolifération des cellules endométriales ;
● augmentation de l'activité apoptotique ;
● passage sérique de faibles concentrations de lévonorgestrel Ë effet
systémique.
■ Efficacité sur la réduction des dysménorrhées et douleurs pelviennes avec efficacité comparable à celle des agonistes de la GnRH.
■
Contraception macroprogestative
Bonne efficacité sur les douleurs liées à l'endométriose.
Pas d'essai publié comparant l'efficacité des différents progestatifs entre eux.
■ Un seul essai randomisé a comparé l'acétate de cyprotérone à la dose de
12,5 mg à une COP contenant 20 μg d'EE associé à 0,15 mg de désogestrel sur
le risque de récidive de douleur après chirurgie : efficacité similaire des deux
contraceptifs.
■
■
Contraceptions non hormonales
Elles ne modifient pas la symptomatologie et ne sont donc pas à utiliser en première intention en cas d'endométriose pelvienne douloureuse. En cas de choix
de la patiente pour ce type de contraceptions, l'association à un traitement
antalgique ou hormonal non contraceptif de l'endométriose peut s'avérer utile
et parfois suffisante.
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Pathologies gynécologiques bénignes
255
En pratique (algorithme)
ENDOMÉTRIOSE
Asymptomatique
Douloureuse
Toutes contraceptions
autorisées
Contraception hormonale
en 1re intention
COP
Contraception progestative
Évaluation de la tolérance clinique ± radiologique à 3 mois
Douleur ou aggravation
des lésions
Bonne tolérance
Pas de modification
contraceptive
• Traitement hormonal en continu
• Modification du traitement hormonal
• Agoniste de la GnRH et/ou avis
chirurgical
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256
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 66
Fibromes utérins
Les fibromes utérins, pathologie le plus souvent bénigne du corps de l'utérus, sont
des anomalies fréquentes des femmes en âge de procréer, en particulier entre 35
et 45 ans. Ils sont parfois source de symptomatologie inquiétante pour la patiente,
notamment méno-métrorragies ou douleurs pelviennes. Leur hormono-dépendance impose un choix adapté de la contraception.
Définition
Lésions bénignes du corps de l'utérus développées à partir des cellules
myométriales.
■ Asymptomatiques dans 50 à 80 % des cas.
■
Caractéristiques des fibromes utérins
Diagnostic à l'examen clinique :
● masse pelvienne utérine ;
● plus ou moins volumineuse ;
● responsable parfois de pesanteur pelvienne, méno-métrorragies (surtout
si localisation sous-muqueuse).
■ Diagnostic confirmé le plus souvent par une échographie pelvienne permettant de caractériser avec précision le fibrome.
■ Complications possibles :
● hémorragies : ménorragies, métrorragies ;
● nécrobiose aseptique ;
● compression des organes de voisinage en cas de volume important,
notamment uretères avec répercussions rénales (échographie rénale au
moindre doute) ;
● transformation sarcomateuse exceptionnelle.
■
Nouvelle classification des fibromes
utérins (FIGO 2011)
La classique classification en fonction des différentes parties anatomiques de l'utérus a été remplacée en 2011 par la classification FIGO (en chiffres). Le tableau
ci-dessous résume cette nouvelle appellation des fibromes.
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Pathologies gynécologiques bénignes
257
Nouvelle classification des fibromes utérins.
Sous-muqueux
0
Intracavitaire pédiculé
1
2
< 50 % à dôme sous-muqueux
≥ 50 % à dôme sous-muqueux
Interstitiel
3
4
Interstitiel avec contact de l'endomètre
Interstitiel pur
Sous-séreux
5
6
7
Sous-séreux ≥ 50 % intramural
Sous-séreux < 50 % intramural
Sous-séreux pédiculé
Autres
8
Autres localisations : cervical, par ex.
Si deux chiffres sont accolés par un trait d'union, ils définissent, la localisation par
rapport à l'endomètre et la séreuse.
Épidémiologie
Estimation de la prévalence difficile en raison des nombreuses formes
asymptomatiques.
■ Prévalence :
● environ 20 % chez les femmes de 30 ans ;
● environ 50 % chez les femmes de 50 ans ;
● diminution après la ménopause ;
● ces éléments évoquent l'hormonodépendance de ces tumeurs bénignes
en relation avec la présence de récepteurs hormonaux.
■
Contraception et risque de fibromes utérins
■ Absence de lien démontré entre l'utilisation d'une contraception hormonale et
le risque d'apparition de fibrome.
■ Diminution habituelle des symptômes fonctionnels (ménorragies) associés à
l'utilisation du DIU-LNG sans réduction de la taille du fibrome.
■ Peu d'études avec les autres modalités contraceptives.
Contraception en cas de fibromes utérins
■
COP :
● pas de contre-indication absolue à la prescription de COP (CNGOF
2011) ;
● risque d'augmentation volumétrique liée aux estrogènes ;
● non recommandée en cas de fibrome volumineux (menaçant pour les
voies urinaires, par ex.).
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258
Les pathologies ou facteurs de risque
■
■
■
CP microdosée par voie orale :
● pas de contre-indication (OMS) ;
● risque potentiel d'hyperestrogénie relative avec aggravation possible du
fibrome.
DIU :
● autorisé si fibrome interstitiel ou sous-séreux sans impact sur la cavité
utérine ;
● non indiqué en cas de fibrome sous-muqueux qui impose son ablation ;
● DIU-LNG parfois privilégié par rapport au DIU-Cu notamment en cas
de ménométrorragies.
CP macroprogestative (hors AMM) :
● bonne indication si troubles fonctionnels (ménorragies par ex.) ;
● réduction des symptômes par diminution de l'hyperplasie endométriale souvent associée.
En pratique (algorithme)
Fibromes utérins
– COP et CP microprogestative à éviter en 1re
intention
– À réserver si intolérance des autres
stratégies
Contraception
macroprogestative
DIU-LNG si fibrome interstitiel ou
sous-séreux
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Pathologies gynécologiques bénignes
259
Fiche 67
Kyste fonctionnel ovarien
De survenue fréquente chez les femmes en période d'activité génitale, les kystes
fonctionnels ovariens sont par définition toujours bénins disparaissant spontanément. Cependant, ils peuvent récidiver, entraîner des gênes ou des douleurs
pelviennes. Exceptionnellement, des torsions ou des ruptures avec risque hémorragique peuvent en faire de réelles urgences chirurgicales. Certaines contraceptions augmentent le risque de kyste fonctionnel. Le choix contraceptif doit donc
être bien adapté, certaines contraceptions hormonales s'avérant fort utiles dans
ce contexte.
Définition des kystes
Follicule ovarien (kyste folliculaire) ou corps jaune (kyste lutéinique ou corps
jaune kystique) :
● ayant subi une transformation kystique ;
● atteignant une taille supérieure à 30 mm de diamètre.
■ De caractère bénin sans signe de critère échographique suspect :
● absence de végétation intrakystique ;
● diamètre inférieur ou égal à 6 cm, quel que soit son aspect échographique ;
● absence de composante solide ;
● absence de caractère multiloculaire ;
● absence de paroi épaisse.
■ De caractère fonctionnel :
● défini par la disparition spontanée du kyste ;
● en général en moins de 3 mois.
■
Épidémiologie
Estimation de l'incidence difficile car les kystes sont habituellement asymptomatiques.
■ Enquête PMSI ancienne évalue à 25 % des kystes opérés ceux qui sont
fonctionnels.
■ Incidence estimée à 7 % au Danemark sur des examens systématiques chez des
femmes en bonne santé :
● 1 % avec DIU ;
● 9,5 % sans aucune contraception ;
● 2 % avec contraception hormonale.
■
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260
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception et risque de kystes fonctionnels ovariens
COP
Effet protecteur des COP contenant plus de 30 μg d'EE.
■ Peu d'études analysant les COP utilisées actuellement.
■ Pas d'effet protecteur démontré des COP triphasiques.
■
CP (microprogestative)
■ Peu d'études estimant ce risque.
■ Risque existant avec les trois voies d'administration (orale, sous-cutanée,
intra-utérine).
■ Augmentation possible du risque en cas de faible puissance de blocage de
l'axe gonadotrope : en théorie plus important avec le lévonorgestrel qu'avec le
désogestrel.
■ Grande et imprévisible variabilité inter-individuelle.
CP (macroprogestative) hors AMM :
Inhibition de la sécrétion de LH et de FSH, empêchant le développement folliculaire Ë probable effet bénéfique avec diminution du risque de kyste fonctionnel en théorie.
■ Aucune étude spécifique sur le risque d'apparition de kyste fonctionnel.
■
Choix contraceptif en cas de kystes fonctionnels
ovariens
L'apparition de kystes fonctionnels en cours d'utilisation d'une contraception
peut et/ou doit faire modifier le choix contraceptif pour des contraceptions à
plus fort pouvoir antigonadotrope. Cette modification dépend :
■ de la taille du kyste (même s'il n'existe pas de seuil déterminé incitant à modifier la contraception) ;
■ des symptômes fonctionnels associés ;
■ du contexte clinique (kyste sur ovaire unique, par ex.).
Le choix contraceptif dans un contexte d'antécédent de kyste fonctionnel ovarien
fait appel principalement à deux classes thérapeutiques.
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Pathologies gynécologiques bénignes
261
CP (macroprogestative)
Représente un des traitements proposés en cas de symptômes invalidants
(douleur, gêne fonctionnelle, etc.).
■ Repose sur la pratique clinique sans support scientifique validé.
■ Prescription hors AMM dans un but contraceptif.
■
COP
Utilisée fréquemment devant l'apparition de kyste fonctionnel.
■ Pas de preuve scientifique d'une amélioration en termes de réduction du délai
de disparition des kystes.
■ Préférer les COP ayant un fort pouvoir antigonadotrope Ë éviter les COP les
plus faiblement dosées ou les COP triphasiques.
■
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262
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 68
Syndrome des ovaires polykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une pathologie endocrinienne
fréquente dont la définition a récemment évolué. Les signes cliniques d'hyperandrogénie, souvent présents, guident le choix contraceptif. En effet, certaines contraceptions mal adaptées sont susceptibles de les aggraver. À l'inverse, une contraception
appropriée permet, de plus, de traiter les manifestations d'hyperandrogénie du SOPK.
Définition du SOPK
Déterminée lors du consensus de Rotterdam en 2003 et réadaptée plus récemment par une équipe internationale en 2014, ce syndrome associe de façon
variable les signes suivants :
■ Des troubles du cycle et de l'ovulation :
● cycles irréguliers ;
● spanioménorrhée parfois extrême (1 à 3 cycles par an) ;
● aménorrhée qui peut parfois être primaire révélant alors le SOPK ;
● dysovulation ;
● anovulation : SOPK découvert parfois dans un bilan d'infertilité.
■ Des signes cliniques et/ou biologiques d'hyperandrogénie :
● cliniques : hirsutisme, acné, alopécie frontale (golfes temporaux),
clitoridomégalie, etc. ;
● biologiques : augmentation des androgènes : testostérone et delta-4
androstènedione.
■ Des signes échographiques ovariens :
● définition 2003 : au moins 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire et/ou
volume ovarien augmenté (> 10 cm3) ;
● définition 2014 : au moins 19 à 25 follicules antraux par ovaire (visualisés
par un appareil d'échographie récent donc plus performant).
■ Pas d'autre étiologie expliquant l'hyperandrogénie ou les troubles du cycle
(hyperprolactinémie, bloc surrénalien en 21 hydroxylase, etc.).
Certaines formes de SOPK sont associées à un syndrome métabolique (dyslipidémie, obésité abdominale, augmentation de la pression artérielle, etc.). Sa recherche
est fondamentale dans le contexte de prescription d'une contraception afin de ne
pas aggraver un risque vasculaire potentiel.
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Pathologies gynécologiques bénignes
263
Épidémiologie du SOPK
Ce syndrome constitue probablement la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez la femme en période d'activité génitale avec une prévalence variable
selon les études de 5 à 15 %.
■ Il est probablement sous-diagnostiqué, en l'absence de signes cliniques
majeurs.
■ La fréquence du syndrome métabolique associé varie de 30 à 50 % selon les
séries.
■
Contraception et risque de SOPK
Aucune contraception n'induit un réel syndrome des ovaires polykystiques.
En revanche, certaines contraceptions entraînent une freination de l'axe gonadotrope insuffisante à l'origine d'une «dystrophie ovarienne» avec possibilité de
kystes fonctionnels (voir fiche 67). Il s'agit principalement des contraceptions
microprogestatives et des COP faiblement dosées. Cet impact est extrêmement
variable d'une femme à l'autre.
■
■
Contraception en cas de SOPK
La prise en compte d'un syndrome métabolique oriente principalement le choix
contraceptif. L'importance des signes cliniques d'hyperandrogénie guide également la décision afin d'en assurer une bonne efficacité thérapeutique.
Contraception en l'absence de syndrome métabolique
■ Tous les types de contraceptions sont autorisés.
■ Si une COP est choisie :
● favoriser les COP ayant un fort pouvoir antigonadotrope ;
● préférer en première intention les COP de 2e génération ;
● adapter rapidement ce choix en fonction de l'évolution clinique.
■ En cas de signes cliniques majeurs d'hyperandrogénie, préférer en première
intention l'acétate de cyprotérone (AMM) associé à une estrogénothérapie
naturelle.
■ Éviter les contraceptions microprogestatives en première intention en raison
de la variabilité du blocage de l'axe gonadotrope .
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264
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception en présence de syndrome métabolique
Contre-indiquer à priori les contraceptions à risque vasculaire et en particulier
toutes les COP.
■ Évaluer tous les autres facteurs de risque vasculaire (voir fiche 8).
■ Favoriser les contraceptions macroprogestatives .
■ Adapter le progestatif en fonction des signes cliniques d'hyperandrogénie.
■ En cas de signes cliniques d'hyperandrogénie, préférer en première intention
l'acétate de cyprotérone (AMM) associé à une estrogénothérapie naturelle.
■ Pas de contraception microprogestative en première intention en raison de la
variabilité du blocage de l'axe gonadotrope.
■
Comment prescrire l'acétate de cyprotérone ?
Dose journalière : 50 mg.
■ Débuter initialement le 1er jour des règles (au plus tard le 5e jour).
■ Utiliser le traitement pendant 20 jours (nombre de comprimés par boîte) : suffisant pour freiner l'axe gonadotrope .
■ Arrêter le traitement pendant 7 jours.
■ Reprendre 20 jours sans attendre les règles Ë aménorrhée fréquente.
■ Informer la patiente de la probabilité forte d'aménorrhée, et parfois de spotting
ou autres troubles des règles.
■ Associer une estrogénothérapie naturelle en l'absence de contre-indication :
● nécessaire en raison du fort pouvoir antigonadotrope à l'origine d'une
hypo-estrogénie majeure souvent source de désagrément (troubles sexuels
principalement) ;
● les mêmes jours de prise d'acétate de cyprotérone : par voie orale si
aucun facteur de risque vasculaire n'est associé, ou par voie percutanée (gel
ou patch) si FDRV.
■ En cas de souhait de grossesse, certaines équipes proposent un arrêt d'au
moins 3 mois avant la conception (effet rémanent de la molécule avec risque
potentiel sur un fœtus masculin).
■ Informer les femmes de l'utilisation hors AMM dans un but contraceptif mais
tout en expliquant la puissance du blocage ovarien inhibant ainsi toute ovulation.
■ Bilan hépatique avant la première prescription et en cas de symptômes évoquant une possible hépatotoxicité.
■ Discuter la durée du traitement : pour certaines équipes, des traitements de
durée courte seraient préférables.
■
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Pathologies gynécologiques bénignes
265
En pratique (algorithme)
Syndrome des ovaires polykystiques
Pas de syndrome
métabolique
Pas
d’hyperandrogénie
clinique
Syndrome métabolique
ou FDRV associés
Hyperandrogénie
clinique
COP 2e génération si COP choisie
Contraceptions
microprogestatives à éviter
Toutes COP
contre-indiquées
Contraception macroprogestative
Acétate de
cyprotérone + estrogène naturel
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266
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 69
Mastopathies bénignes
Le terme de mastopathies bénignes regroupe de nombreuses lésions allant d'une
simple variante de la normale à de véritables pathologies. Deux lésions représentent la majorité des mastopathies bénignes. Il s'agit du classique fibroadénome
et des mastopathies fibrokystiques. Ces deux pathologies font l'objet d'un grand
nombre de publications en particulier dans le domaine de la contraception. Le
principal élément à prendre en compte, dans le contexte de la contraception,
serait l'augmentation potentielle du risque d'évolution vers un cancer du sein.
Définition des mastopathies bénignes
(les plus fréquentes)
Plusieurs classifications sont utilisées pour définir les mastopathies bénignes. La
plus classique est basée sur les trois phases fondamentales de l'évolution du sein
au cours du temps :
■ développement de la glande mammaire (naissance-puberté) ;
■ modifications cycliques permanentes au cours de la vie reproductive ;
■ involution progressive de la glande mammaire Ë ménopause.
Elle permet ainsi de distinguer le simple écart de la «normalité» d'une pathologie «vraie».
Le potentiel évolutif de ces pathologies vers un cancer du sein est un élément
important des classifications histologiques.
Fibroadénome
■
■
■
■
Simple :
● prolifération circonscrite fibroépithéliale d'origine lobulaire ;
● double composante : épithéliale et stromale.
Complexe : coexistence de plusieurs composantes histologiques :
● kystes > 3 mm,
● adénose sclérosante,
● fibrose floride,
● calcifications épithéliales.
Multiple correspondant à la poly-adénomatose mammaire :
● plus de cinq fibroadénomes par sein.
Géant : taille du nodule supérieure à 5 cm.
Mastopathies fibrokystiques
Nodule(s) palpable(s) dans le sein ou les seins, habituellement associé(s)
à des douleurs et tensions fluctuant avec le cycle menstruel et s'aggravant
progressivement.
■
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Pathologies gynécologiques bénignes
■
■
267
Simple : association de fibrose et de kyste simple.
Complexe :
● avec hyperplasie canalaire (avec ou sans atypie) Ë épithéliose, papillomatose, hyperplasie canalaire atypique ;
● avec hyperplasie lobulaire (avec ou sans atypie) Ë adénose, hyperplasie
lobulaire simple, hyperplasie lobulaire atypique.
Épidémiologie
Difficile à estimer, l'incidence des deux principales mastopathies bénignes repose
sur différentes populations étudiées. Elle est en augmentation, notamment pour
les mastopathies fibrokystiques en raison du dépistage mammographique organisé du cancer du sein.
Fibroadénome
Séries autopsiques : 15–23 %.
■ Établissements spécialisés : 7 à 13 %.
■ Études épidémiologiques : 2,2 %.
■ Pic de fréquence entre 20 et 25 ans .
■
Mastopathie fibrokystique
Séries autopsiques : 44 %.
■ Études épidémiologiques : 8,8 %.
■ Pic de fréquence entre 40 et 45 ans.
Seules les mastopathies bénignes très proliférantes (hyperplasie) et les mastopathies avec atypies sont associées à un risque plus important de cancer du sein et
doivent rendre prudent l'utilisation de contraception hormonale.
■
Diagnostic
Le plus souvent, nodule décelé cliniquement ou par imagerie.
Seule l'anatomopathologie par biopsie, permet un diagnostic histologique
précis.
■ Ainsi, environ :
● 70 % des femmes ayant une biopsie pour lésions bénignes ont des
lésions non prolifératives, n'augmentant pas le risque de cancer mammaire ;
● 26 % ont des lésions augmentant faiblement le risque de cancer
mammaire ;
● 4 % des hyperplasies avec atypies ;
● plus le nombre d'atypies est important, plus le risque de cancer du sein
est élevé.
■
■
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268
Les pathologies ou facteurs de risque
Contraception et risque de pathologies bénignes
Fibroadénome
Diminution du risque d'apparition de fibroadénome simple liée à l'utilisation
des COP.
■ Effet durée : risque plus faible si durée d'utilisation > 24 mois.
■ Mais :
● pas d'études avec les COP utilisées actuellement : études hétérogènes ;
● pas d'étude analysant les CP.
■
Mastopathie fibrokystique
Diminution (potentielle) du risque d'apparition de mastopathies fibrokystiques liée à l'utilisation des COP mais études discordantes et hétérogènes.
■ Impact de la durée d'utilisation des COP : effet protecteur si durée
d'utilisation > 24 mois.
■ Effet protecteur possible de la contraception sur les mastopathies non
proliférantes.
■ Mais :
● études hétérogènes pas d'étude avec les COP utilisées actuellement ;
● pas d'étude analysant les CP.
■
Contraception en cas de mastopathie bénigne
Chez une patiente ayant une mastopathie bénigne, aucune étude n'a mis
en évidence que l'utilisation d'une contraception hormonale soit un facteur de
risque d'évolution vers un cancer.
■ Les COP et CP peuvent être prescrites aux patientes ayant une mastopathie
bénigne sans atypie.
■ Le manque de données sur les mastopathies bénignes avec atypie, fait préférer
une contraception non hormonale en première intention.
■
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CHAPITRE
13
Risque carcinologique
PLAN DU CHAPITRE
■■ Fiche 70. Les prédispositions génétiques au cancer du sein et de l'ovaire
(mutations des gènes BRCA1 et BRCA2)
■■ Fiche 71. Les cancers
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270
Les pathologies ou facteurs de risque
Fiche 70
Les prédispositions génétiques
au cancer du sein et de l'ovaire
(mutations des gènes BRCA1
et BRCA2)
Les progrès de la génétique et le développement de consultations spécialisées d'oncogénétique amènent un nombre croissant de jeunes femmes à connaître leur statut
génétique vis-à-vis de certaines pathologies, notamment certains cancers. Ainsi, les
mutations des gènes BRCA1 (BReast CAncer 1) et BRCA2 (BReast CAncer 2) favorisent la survenue de cancers du sein et de l'ovaire. La balance bénéfice/risque de la
contraception hormonale doit être particulièrement évaluée dans ce contexte clinique.
Définition
Les femmes chez lesquelles il existe des antécédents familiaux importants tels que
plusieurs cas de cancers du sein et/ou de l'ovaire dans la famille, en particulier à
des âges précoces, sont susceptibles d'être porteuses d'une mutation des gènes
BRCA1 ou BRCA2. Ces prédispositions génétiques aux cancers sont déterminées
dans le cadre d'une consultation oncogénétique. Les femmes porteuses ont un
risque élevé de développer un cancer du sein et/ou de l'ovaire au cours de leur vie.
Risques cumulés (à l'âge de 70 ans) de cancer du sein et de l'ovaire selon le type
de mutation.
Mutation de BRCA1
Mutation de BRCA2
Risque cumulé de cancer
du sein
57 % (IC95 % = 47–66 %)
49 % (IC95 % = 40–57 %)
Risque cumulé de cancer de
l'ovaire
40 % (IC95 % = 35–46 %)
18 % (IC95 % = 13–23 %)
Ces patientes exigent donc habituellement une surveillance particulière, clinique
dès l'âge de 20 ans, et par imagerie dès l'âge de 30 ans, et se voient proposer ou
recommander des chirurgies prophylactiques.
Épidémiologie
■
■
5 à 10 % des cancers du sein de formes familiales.
12 à 15 % des femmes testées seront porteuses d'une mutation BRCA1 ou BRCA2.
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Risque carcinologique
■
271
Les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 expliquent environ :
● 2 à 4 % des cas de cancers du sein ;
● 6 à 15 % des cas de cancers de l'ovaire.
Contraception et risque de cancer du sein et de l'ovaire
Contraceptions œstroprogestatives
■ Cancer du sein :
● en population générale : discrète augmentation du risque associée à l'utilisation d'une COP puis disparition progressive après l'arrêt (10 ans environ) ;
● chez les femmes mutées : résultats probablement similaires qu'en population générale.
■ Cancer de l'ovaire :
● en population générale : importante diminution (50 à 60 %) du risque
associée à l'utilisation d'une COP, avec une réduction d'autant plus importante que la prise est prolongée et qui persiste jusqu'à 20 ans après son
interruption ;
● chez les femmes mutées : résultats identiques qu'en population générale avec une réduction de l'ordre de 50 % de risque.
Contraceptions progestatives
■ Cancer du sein :
● en population générale : discrète augmentation du risque associée à
l'utilisation d'une CP ;
● chez les femmes mutées : aucune donnée.
■ Cancer de l'ovaire :
● en population générale : des études récentes suggèrent une diminution
du risque (peu d'études) ;
● chez les femmes mutées : pas de données.
Contraception en cas de mutation BRCA
Évaluation de la balance bénéfice concernant le risque carcinologique et compte
tenu de la réduction potentielle du risque de cancer de l'ovaire :
■ Pas de contre-indication pour les COP ;
■ Pas d'argument pour contre-indiquer les contraceptions microprogestatives
(quelle que soit la voie d'administration : implant au desogestrel, DIU-LNG) ou les
thérapeutiques macroprogestatives à doses antigonadotropes ;
■ Pas de contre-indication aux contraceptions non hormonales pas de modification du risque carcinologique mais pas de bénéfice en termes de réduction du
risque ovarien.
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272
Les pathologies ou facteurs de risque
En pratique (algorithme)
Mutations BRCA1 ou BRCA2
Toutes contraceptions autorisées
Contraceptions
œstroprogestatives
Contraceptions
progestatives
Contraceptions intrautérines
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Risque carcinologique
273
Fiche 71
Les cancers
Les inquiétudes exprimées par les femmes concernent souvent le risque éventuel de cancer associé avec l'utilisation de la contraception, en particulier
hormonale. Le risque potentiel de cancer du sein représente leur plus grande
crainte alors même que la réduction de risque de certains cancers reste peu
connue. Une information des bénéfices des contraceptions hormonales,
notamment combinées, vis-à-vis de certains cancers, devrait faire l'objet d'une
diffusion plus large.
Nous avons choisi de résumer les nombreuses études portant sur ce sujet à
l'aide d'un tableau décrivant les avantages et inconvénients des différentes
contraceptions de façon très synthétique, permettant ainsi de répondre rapidement aux questions de nos patientes. Il nous est apparu aussi important de
proposer une vision d'ensemble de la balance bénéfice-risque carcinologique des
contraceptions.
Les cancers ayant un lien avec les contraceptions
hormonales
■
■
■
■
■
Cancer du sein.
Cancer de l'ovaire.
Cancer du col de l'utérus.
Cancer du corps de l'utérus.
Cancer du côlon.
Épidémiologie des cancers ayant un lien
avec les contraceptions hormonales
Le tableau ci-après résume les principales données épidémiologiques évaluant
le rôle des contraceptions hormonales chez les femmes françaises âgées de 15 à
45 ans pour les cinq cancers concernés.
Si le cancer du sein représente le premier cancer en termes d'incidence, la mortalité
qui lui est liée est proportionnellement plus faible que le risque de décès par cancer de l'ovaire ou du côlon. Dans ce contexte, il est donc important de connaître
et d'informer les patientes des risques et avantages éventuels des contraceptions
hormonales vis-à-vis de l'ensemble des cancers.
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274
Les pathologies ou facteurs de risque
Épidémiologie en termes d'incidence des principaux cancers chez les femmes âgées
de 15 à 49 ans en France en 2012.
Type de
cancer
Nombre
de cas
incidents
% des
cancers
Taux
incidence
Nombre
de décès
% des
décès
Taux de
mortalité
Sein
10917
45,1 %
74,3
993
30,2 %
6,8
Côlon
1015
4,2 %
6,9
200
6,1 %
1,4
Col de
l'utérus
1403
5,8 %
9,6
223
6,8 %
1,5
Ovaire
594
2,5 %
4,0
131
4,0 %
0,9
Corps de
l'utérus
313
1,3 %
2,1
21
0,6 %
0,1
Source : Les cancers en France, Édition 2014 INCA.
Impact des différentes contraceptions hormonales
sur le risque de cancer
COP
De nombreuses études épidémiologiques ont analysé les relations entre l'utilisation des différentes COP et le risque de survenue de cancer.
La littérature scientifique est très floride en ce qui concerne le cancer du sein ou
de l'ovaire mais moins pour les autres cancers.
Cependant, des méta-analyses récentes concernant les contraceptions combinées permettent de résumer l'ensemble des risques pour chacun des cancers.
L'interprétation des résultats doit cependant être prudente pour trois raisons
essentielles :
■ Délai de carcinogenèse :
● le délai d'émergence clinique d'un cancer est très long (plus de 10 à
15 ans pour le cancer du sein, par ex.) ;
● il est donc parfois difficile en terme épidémiologique d'analyser des
données d'exposition ancienne.
■ Ancienneté des pilules :
● les études épidémiologiques analysent (en termes de cancer) des
contraceptions anciennes ;
● peu de données pour les COP les plus couramment utilisées.
■ Pas d'études de niveaux de preuve élevée : pas de possibilité de randomisation
avec groupe placebo dans le contexte de la contraception !
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Risque carcinologique
275
Synthèse des différents risques de cancer associés à l'utilisation des contraceptions
œstroprogestatives.
Pathologies
Niveau de
risque
Facteurs de risque
Sein
È 30 %
Si utilisation avant la 1re grossesse
Disparition du risque 10 ans après l'arrêt
Côlon
Í 20 %
Diminution du risque probablement durée
dépendante
Ovaire
Í 40 à 60 %
Diminution du risque durée dépendante
Persistance d'un effet bénéfique jusqu'à 30 ans après
l'arrêt
Col utérus
È 50 %
Essentiellement dû à HPV
Importance du dépistage même si vaccination
Corps de l'utérus
Í 30 %
Diminution du risque durée dépendante
Persistance d'un effet bénéfique au moins 15 ans après
l'arrêt de l'utilisation
CP
Les publications évaluant le risque carcinologique des différentes contraceptions
progestatives sont peu nombreuses. Quelques éléments semblent cependant
émerger de cette littérature :
■ Discrète augmentation de risque de cancer du sein de même niveau que les
COP.
■ Diminution du risque de cancer de l'ovaire d'environ 30 %.
■ Diminution du risque de cancer de l'ovaire associée à l'utilisation du DIU-LNG
rapportée dans une publication très récente.
■ Diminution du risque de cancer de l'endomètre associée à l'utilisation du DIULNG rapportée dans une publication très récente.
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