Foie et grossesse : Modifications, hépatopathies et prise en charge

FOIE et GROSSESSE
Le foie au cours de la grossesse normale
• Des vomissements sont fréquents en début de grossesse et sont considérés
comme physiologiques lorsqu’ils n’entraînent pas d’altération de l’état général
ni d’anomalies biologiques.
• En revanche, des vomissements ou des nausées doivent être considérés
comme pathologiques lorsqu’ils débutent après le 1er trimestre ou en cas
d’anomalies biologiques associées.
Modifications physiologiques hépatiques liées à la grossesse
Modifications observées au
Période de modification
cours de la grossesse
(trimestre)
Transaminases
N
-
TP
N
-
Ac biliaires sériques
N
-
Albumine
Diminuée
1, 2 et 3
Bilirubine
Diminuée
1, 2 et 3
GGT
Modérément diminuée
3
PAL
Augmentées
2 et 3
Cholestérol total et TG
Augmentés
2 et 3
• Echographique : Ralentissement de la vidange vésiculaire
Augmentation du volume vésiculaire dès le 1er trimestre

Maladies hépatiques et grossesse représentent 3% des grossesses
 Hépatopathies gravidiques maladie hépatique induite par la grossesse
 Hyperémesis gravidarum
 Cholestase intra-hépatique gravidique
 Lésions hépatiques de la toxémie gravidique
 Stéatose hépatique aiguë gravidique
 Grossesse intra-hépatique
 Hépatites aiguës intercurrentes non spécifiques
Nouvelle maladie hépatique acquise pendant la grossesse
 Hépatopathies chroniques
Maladie hépatique préexistante en particulier les hépatites B et C
1. Hépatopathies gravidiques
a) Hyperémesis gravidarum
• Définition et épidémiologie
 Prévalence : 0.3 à 2% des grossesses
 Vomissements incoercibles du 1er trimestre débutant avant 20 SA
(persistent jusqu’à l’accouchement dans 10% des cas)
Asthénie, anorexie, perte de poids souvent > 5%
 Cause inconnue, probablement plurifactorielle, facteurs de risque :
Surcharge pondérale
Existence d’une maladie trophoblastique
Multiparité
Gémellité
ATCD d’Hyperémesis lors des grossesses antérieures
• Caractéristiques biologiques
 Anomalies des tests hépatiques :
Jusqu’à 50% des cas
Élévation ALAT>ASAT jusqu’à 50N
Elévation de la bilirubinémie conjuguée jusqu’à 4N
 Cétonurie
 Hypo Na, hypoK avec alcalose hypochlorémique
 Hémoconcentration : augmentation hématocrite et protidémie, insuffisance
rénale
 Hyperthyroïdie : diminution TSH et augmentation T3 et T4 (66% des cas)
 Elévation modérée amylase et lipase
 Carences vitaminiques (vit B1 +++)
• Caractéristiques évolutives et prise en charge

Complications fœtales :
Pas de complications significatives, poids de naissance inférieur
Complications maternelles :
Mortalité exceptionnelle avec une prise en charge adaptée
Risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke : carence en vitamine B1
• Prise en charge :
 hospitalisation en cas de signes de gravité
 Antiémétiques
 Réhydratation : Correction des désordres hydro électrolytiques avec correction des
carences
 Rénutritions Repas fractionnés
si nécessaire IV
 FOGD en cas de persistance des symptômes au-delà de 18SA
b) Cholestase intra-hépatique gravidique
1. Définition et épidémiologie
Prurit
Augmentation de la concentration sérique des acides biliaires à jeun (> 11mmol/l)
 Survient durant le 2ème ou le 3ème trimestre
 Fréquence élevée :
 Grossesse multiple (triple 43%, gémellaire 14%, simple 1.3%)
 ATCD de prurit lors de la prise de CO, de médicament inducteur de l’ovulation
 ATCD familial de cholestase gravidique (16%) ou de maladie lithiasique (55%)
2. Clinique et biologie
• Prurit +++
• Souvent insomniant
• Lésions de grattage
• Disparaît dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement
• Peut précéder ou suivre les anomalies biologiques
• Ictère : suit le prurit dans 10% des cas
Augmentation souvent >10N des transaminases
Augmentation de la concentration sérique des acides biliaires => utile en cas de prurit +
transaminase normales
GGT normale (50%) ou peu augmentée
Bilirubine normale ou peu augmentée (< 35 mmol/l)
Facteur V normal
3. Physiopathologie
Cholestase intrahépatocytaire plurifactorielle
Inhibition par les hormones féminines de l’activité des transporteurs canaliculaires

• Facteur génétique :
• Mutation MDR3 : protéine située au pôle canaliculaire des hépatocytes, permettant la
sécrétion de phospholipides dans la bile
• Mutations hétérozygotes retrouvées dans des familles de CIF3
• Facteurs hormonaux :
• Réponse anormale du foie à l’excès d’oestrogènes
• Apparition favorisée par la prescription de progestérone (Utrogestan)
• Facteurs exogènes :
• Variation au cours des saisons
• Déficit d’apport en sélénium
4. Diagnostic différentiel
 Plus fréquente lors des hépatopathies chroniques (VHC++)
 Affection dermatologique prurigineuse
 Bilan hépatique normal
 Infection urinaire
 ECBU systématique
 Complication de la lithiase biliaire
 Echographie indispensable
 Primo infection CMV et autres hépatites aigues virales
 Sérologies
 Hépatite médicamenteuse
5. Traitement
 Ac ursodésoxycholique : 1g/j
 2 à 3 prises par jour
 Antihistaminique H1
 Cholestyramine (Questran) : 8 à 16g/j
 Chélateur des sels biliaires
 Débuter à doses progressives, réparties dans la journée
 Action sur le prurit inconstante
 Risque de carence en vit K
 Délai d’action de 1 ou 2 semaines
 Déclenchement de l’accouchement
 Recommandé dès la maturation pulmonaire si ictère ou acide biliaire totale >
40micromol/l
 Diminue le risque de mort in utero brutale
 Monitoring en fin de grossesse+++
c) Stéatose hépatique aigue gravidique
1. Définition et épidémiologie
Urgence médico-obstétricale
Stéatose microvésiculaire hépatique / cytopathie mitochondriale

 Maladie du 3ème trimestre (exceptionnellement du 2ème)
 Rare, prévalence inconnue en France
Incidence de 1/100 000 grossesses
 Mortalité :
Maternelle : 18%
Fœtale : 23%
2. Physiopathologie
 Peut survenir chez une femme ayant eu plusieurs grossesses normales
 Grossesse gémellaire : 20% des cas
 Peut récidiver (rarement) lors de grossesses ultérieures nécessitant une surveillance accrue
 Anomalie de la béta oxydation mitochondriale des acides gras retrouvée de façon
inconstante :
Déficit enzymatique en LCHAD : mère hétérozygote + enfant homozygote
Accumulation d’acide gras de l’enfant et passage dans la circulation maternelle, puis dépôt
intra hépatique maternel
Nécessité de surveillance de l’enfant à la naissance (cardiomyopathie, neuropathie,
hypoglycémie, insuffisance hépatique…)
3. Clinique
Début souvent peu bruyant, à ne pas méconnaître
• Nausées et vomissements
• Douleurs abdominales, en particulier épigastriques
• Asthénie
• Polyuro polydipsie
• Ictère rare en cas de diagnostic précoce
• HTA modérée et protéinurie fréquentes (jusqu’à 50% des cas)
• Encéphalopathie hépatique possible
4. Biologie
o Elévation modérée des
transaminases o Bilirubinémie augmentée
o Diminution TP, facteur V et fibrinogène
o Hypoglycémie, signe de mauvais pronostic
o Thrombopénie +/-coagulopathie de consommation
o Hyperleucocytose à PNN chez 98% des patientes o
Insuffisance rénale plutôt fonctionnelle fréquente o
Hyperurecemie fréquente