FOIE et GROSSESSE Le foie au cours de la grossesse normale • Des vomissements sont fréquents en début de grossesse et sont considérés comme physiologiques lorsqu’ils n’entraînent pas d’altération de l’état général ni d’anomalies biologiques. • En revanche, des vomissements ou des nausées doivent être considérés comme pathologiques lorsqu’ils débutent après le 1er trimestre ou en cas d’anomalies biologiques associées. Modifications physiologiques hépatiques liées à la grossesse Modifications observées au cours de la grossesse Période de modification (trimestre) Transaminases N - TP N - Ac biliaires sériques N - Albumine Diminuée 1, 2 et 3 Bilirubine Diminuée 1, 2 et 3 GGT Modérément diminuée 3 PAL Augmentées 2 et 3 Augmentés 2 et 3 Cholestérol total et TG • Echographique : Ralentissement de la vidange vésiculaire Augmentation du volume vésiculaire dès le 1er trimestre Maladies hépatiques et grossesse représentent 3% des grossesses Hépatopathies gravidiques maladie hépatique induite par la grossesse Hyperémesis gravidarum Cholestase intra-hépatique gravidique Lésions hépatiques de la toxémie gravidique Stéatose hépatique aiguë gravidique Grossesse intra-hépatique Hépatites aiguës intercurrentes non spécifiques Nouvelle maladie hépatique acquise pendant la grossesse Hépatopathies chroniques Maladie hépatique préexistante en particulier les hépatites B et C 1. Hépatopathies gravidiques a) Hyperémesis gravidarum • Définition et épidémiologie Prévalence : 0.3 à 2% des grossesses Vomissements incoercibles du 1er trimestre débutant avant 20 SA (persistent jusqu’à l’accouchement dans 10% des cas) Asthénie, anorexie, perte de poids souvent > 5% Cause inconnue, probablement plurifactorielle, facteurs de risque : Surcharge pondérale Existence d’une maladie trophoblastique Multiparité Gémellité ATCD d’Hyperémesis lors des grossesses antérieures • Caractéristiques biologiques Anomalies des tests hépatiques : Jusqu’à 50% des cas Élévation ALAT>ASAT jusqu’à 50N Elévation de la bilirubinémie conjuguée jusqu’à 4N Cétonurie Hypo Na, hypoK avec alcalose hypochlorémique Hémoconcentration : augmentation hématocrite et protidémie, insuffisance rénale Hyperthyroïdie : diminution TSH et augmentation T3 et T4 (66% des cas) Elévation modérée amylase et lipase Carences vitaminiques (vit B1 +++) • Caractéristiques évolutives et prise en charge Complications fœtales : Pas de complications significatives, poids de naissance inférieur Complications maternelles : Mortalité exceptionnelle avec une prise en charge adaptée Risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke : carence en vitamine B1 • Prise en charge : hospitalisation en cas de signes de gravité Antiémétiques Réhydratation : Correction des désordres hydro électrolytiques avec correction des carences Rénutritions Repas fractionnés si nécessaire IV FOGD en cas de persistance des symptômes au-delà de 18SA b) Cholestase intra-hépatique gravidique 1. Définition et épidémiologie Prurit Augmentation de la concentration sérique des acides biliaires à jeun (> 11mmol/l) Survient durant le 2ème ou le 3ème trimestre Fréquence élevée : Grossesse multiple (triple 43%, gémellaire 14%, simple 1.3%) ATCD de prurit lors de la prise de CO, de médicament inducteur de l’ovulation ATCD familial de cholestase gravidique (16%) ou de maladie lithiasique (55%) 2. Clinique et biologie • Prurit +++ • Souvent insomniant • Lésions de grattage • Disparaît dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement • Peut précéder ou suivre les anomalies biologiques • Ictère : suit le prurit dans 10% des cas Augmentation souvent >10N des transaminases Augmentation de la concentration sérique des acides biliaires => utile en cas de prurit + transaminase normales GGT normale (50%) ou peu augmentée Bilirubine normale ou peu augmentée (< 35 mmol/l) Facteur V normal 3. Physiopathologie Cholestase intrahépatocytaire plurifactorielle Inhibition par les hormones féminines de l’activité des transporteurs canaliculaires • Facteur génétique : • Mutation MDR3 : protéine située au pôle canaliculaire des hépatocytes, permettant la sécrétion de phospholipides dans la bile • Mutations hétérozygotes retrouvées dans des familles de CIF3 • Facteurs hormonaux : • Réponse anormale du foie à l’excès d’oestrogènes • Apparition favorisée par la prescription de progestérone (Utrogestan) • Facteurs exogènes : • Variation au cours des saisons • Déficit d’apport en sélénium 4. Diagnostic différentiel Plus fréquente lors des hépatopathies chroniques (VHC++) Affection dermatologique prurigineuse Bilan hépatique normal Infection urinaire ECBU systématique Complication de la lithiase biliaire Echographie indispensable Primo infection CMV et autres hépatites aigues virales Sérologies Hépatite médicamenteuse 5. Traitement 2 à 3 prises par jour Antihistaminique H1 Cholestyramine (Questran) : 8 à 16g/j Chélateur des sels biliaires Débuter à doses progressives, réparties dans la journée Action sur le prurit inconstante Risque de carence en vit K Délai d’action de 1 ou 2 semaines Déclenchement de l’accouchement Ac ursodésoxycholique : 1g/j Recommandé dès la maturation pulmonaire si ictère ou acide biliaire totale > 40micromol/l Diminue le risque de mort in utero brutale Monitoring en fin de grossesse+++ c) Stéatose hépatique aigue gravidique 1. Définition et épidémiologie Urgence médico-obstétricale Stéatose microvésiculaire hépatique / cytopathie mitochondriale Maladie du 3ème trimestre (exceptionnellement du 2ème) Rare, prévalence inconnue en France Incidence de 1/100 000 grossesses Mortalité : 2. Physiopathologie Maternelle : 18% Fœtale : 23% Peut survenir chez une femme ayant eu plusieurs grossesses normales Grossesse gémellaire : 20% des cas Peut récidiver (rarement) lors de grossesses ultérieures nécessitant une surveillance accrue Anomalie de la béta oxydation mitochondriale des acides gras retrouvée de façon inconstante : Déficit enzymatique en LCHAD : mère hétérozygote + enfant homozygote Accumulation d’acide gras de l’enfant et passage dans la circulation maternelle, puis dépôt intra hépatique maternel Nécessité de surveillance de l’enfant à la naissance (cardiomyopathie, neuropathie, hypoglycémie, insuffisance hépatique…) 3. Clinique Début souvent peu bruyant, à ne pas méconnaître • Nausées et vomissements • Douleurs abdominales, en particulier épigastriques • Asthénie • Polyuro polydipsie • Ictère rare en cas de diagnostic précoce • HTA modérée et protéinurie fréquentes (jusqu’à 50% des cas) • Encéphalopathie hépatique possible 4. Biologie o Elévation modérée des transaminases o Bilirubinémie augmentée o Diminution TP, facteur V et fibrinogène o Hypoglycémie, signe de mauvais pronostic o Thrombopénie +/-coagulopathie de consommation o Hyperleucocytose à PNN chez 98% des patientes o Insuffisance rénale plutôt fonctionnelle fréquente o Hyperurecemie fréquente 5. Imagerie et PBH Imagerie peu contributive • Echographie : foie hyperéchogène, évocateur de stéatose, inconstant • IRM : foie stéatosique PBH rarement réalisée Méthode diagnostique de référence Voie transpariétale en l’absence de troubles de la coagulation ou Transjugulaire 6. Traitement • Evacuation utérine en urgence Voie basse surveillée si travail commencé sans signe de souffrance Césarienne en cas de signes de gravité Déclenchement en l’absence de signe de gravité • Transplantation hépatique à discuter en cas de dysfonction hépatique persistant • Après l’accouchement : Risque d’aggravation initiale dans la 1ère semaine post partum : surveillance maternelle +++ Phase cholestatique peut durer plusieurs semaines. Nécessité de surveillance de l’enfant à la naissance (cardiomyopathie, neuropathie, hypoglycémie, insuffisance hépatique…) d) Grossesse intrahépatique • L’implantation extra-utérine d’une grossesse au niveau du foie est exceptionnelle. Le diagnostic est fait grâce à l’échographie ou l’examen tomodensitométrique. • L’interruption de la grossesse par laparotomie est recommandée en raison du risque de rupture. 2. Lésions hépatiques LIEES A L’HTA A. Pré éclampsie et éclampsie - Survient après 20 SA ou dans les 48H après l’accouchement - Atteinte hépatique chez 20 à 30% des patientes - Histologie hépatique : dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes, hémorragie péri portale, nécrose cellulaire hépatique pouvant aller jusqu’à des lésions d’infarctus - Mécanisme probable : vasoconstriction hépatique - Elévation des transaminases jusqu’à 10N Avec une normalisation dans les 2 semaines suivant l’accouchement généralement B. HELLP syndrome Hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet count Maladie multisystémique Clinique Douleur de l’hypochondre D Nausées, vomissements Malaise, œdèmes HTA absente dans 20% des cas 70% d’atteinte anténatale, essentiellement au 3ème trimestre Complications CIVD, hémorragie cérébrale, décollement placentaire, IRA, rupture sous capsulaire du foie Diagnostic différentiel avec la stéatose intra hépatique gravidique Extraction fœtale en urgence Risque d’aggravation en post partum Risque de récidive lors des grossesses ultérieures. C. Hématome, infarctus et rupture hépatique Processus évolutif ultime des lésions de nécrose hépatique et d’hémorragies 2 Hépatopathies aiguës intercurrentes A Lithiase biliaire • La lithiase biliaire est plus fréquente pendant la grossesse mais est rarement symptomatique. Des petits calculs vésiculaires apparus pendant la grossesse peuvent disparaître dans les mois qui suivent l’accouchement. • Une cholécystite aiguë peut être révélée par des douleurs de l’hypochondre droit. Son diagnostic est facilité par l’échographie. Le traitement médical comprenant une antibiothérapie permet habituellement d’attendre le terme pour effectuer la cholécystectomie. En cas de nécessité une cholécystectomie par cœlioscopie peut être envisagée, en particulier au premier ou au deuxième trimestre. B Hépatites virales • sont la première cause d’ictère au cours de la grossesse. • Le diagnostic d’une hépatite virale aiguë repose sur les mêmes arguments cliniques et sérologiques qu’en dehors de la grossesse. • Le pronostic maternel est peu ou non modifié par la grossesse en cas d’hépatite A, B, ou C. • En cas d’hépatite E, le risque d’hépatite fulminante est beaucoup plus élevé durant le troisième trimestre de la grossesse. • L’hépatite herpétique, due à Herpès Simplex Virus, est rare mais sévère au cours de la grossesse. Un traitement par aciclovir doit être débuté précocement. Son diagnostic doit être évoqué devant une fièvre, une hypertransaminasémie importante, une leucopénie, et surtout la présence de vésicules sur la peau ou les muqueuses génitales. C Hépatites médicamenteuses La fréquence des hépatopathies médicamenteuses soit faible au cours de la grossesse, il est indispensable d’identifier toutes les prises médicamenteuses et d’évaluer leur imputabilité dans la survenue de l’Hépatopathie. De nombreux médicaments sont potentiellement hépatotoxiques, par exemple la méthyldopa utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle gravidique ou certaines phénothiazines parfois prescrites pour des vomissements. 3 HEPATOPATHIE CHRONIQUE ET GROSSESSE A Hépatite chronique virale B Le principal risque de l'hépatite B reste celui de la transmission maternofœtale qui est d'autant plus grand que l'infection est proche du terme, ou que la femme est porteuse d'antigènes HBs lors de l'accouchement (dans ces cas-là, 70 à 80% des nouveau-nés sont atteints). Le risque de cette transmission maternofœtale périnatale réside dans la possibilité d'évolution vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie pour 40% des nouveau-nés porteurs chroniques précoces, mettant en jeu le pronostic vital de l'enfant à long terme Prévention de la transmission mère-enfant • Sérovaccination du nouveau-né Effectuée dès la naissance (< 12 heures de vie) Idéalement de la faire dès la naissance en salle d'accouchement. • Efficacité > 90 % • Gammaglobulines anti-HBs100 ou 200 UI en IM • Eventuellement deuxième injection à 1 mois ? • Vaccination du nouveau-né*Vaccins dosés à 10 ou 20 μ/0,5 ml d'Ag HBs dans Les 48 Premières Heures (dans Un Site diffèrent) • Schéma à 3 injections : naissance, 1 mois, entre 6 et 12 mois -Allaitement maternel non contre-indiqué B. Grossesse et cirrhose En cas d’insuffisance hépatocellulaire => grossesse exceptionnelle (hypofertilité, aménorrhée secondaire). Grossesse est un évènement à risque avec pronostic maternel et fœtal réserve risque : Hémorragie digestive par rupture des VO Décomposition hépatique dans 20% Mortalité à 18% - 50% Rupture d’anévrisme splénique 20% Hémorragie de la délivrance 10% -70% Avortement 30% à 40% Prématurité 25% Mortalité périnatale 18% C. HÉPATOPATHIES AUTO-IMMUNES Au cours de la grossesse il existe une modification de l'équilibre de la réponse immunitaire Th1/Th2 en faveur de Th2. Les principaux symptômes sont un ictère, parfois un prurit, et des signes d'insuffisance hépatocellulaire. Le foie, parfois sensible, est souvent augmenté de volume. Une splénomégalie et des angiomes stellaires sont souvent observés. L'évolution spontanée se fait généralement vers l'aggravation, par poussées au cours desquelles les symptômes et les anomalies des tests hépatiques se majorent. Corticothérapie précoce est un traitement souvent très efficace. D. TRANSPLANTATION HEPATIQUE Attendre une année pour autoriser une grossesse avec une transplantation stabilisation de la fonction hépatique et du traitement immunosuppresseurs. Grossesse à risque : HTA, Prééclampsie, Prématurité, Infection. Le traitement pourra être poursuivi sans risque maternofoetal important. L’accouchement par voie basse est recommandé avec antibioprophylaxie pendant le travail. L’allaitement est contre indiqué. Le risque de rejet aigu du greffon n’est pas augmenté Lors de la grossesse. Principaux éléments de diagnostic Interrogatoire - Terme de la grossesse, Antécédent personnels (CIG, prurit au court d’une CO), prise médicamenteuse, prurit, nausées- vomissements, douleur abdominale, polyurie-polydipsie. Examen clinique - TA, T⁰, douleur à la palpation de l’Hypochondre droit, vésicules (peau et muqueuse) Biologie - Bilan hépatique standards, Acide biliaire, Hémogramme, TP, Facteur V, uricémie, glycémie, protéinurie, ECBU, Sérologie virales (VHA, VHB? VHC, VHE, CMV) Prélèvement HSV de vésicules. Echographie abdominale foie et VB Contrôle du bilan hépatique après l’accouchement. CONCLUSION • Les anomalies biologiques hépatiques ne doivent jamais être négligées chez une femme enceinte • Le diagnostic précis de la cause des anomalies biologiques est souvent difficile à faire, les explorations étant limitées Le bilan étiologique doit être le plus exhaustif possible pour éliminer les causes standards d’atteinte hépatique • La cirrhose ne contre indique pas une grossesse si : - la maladie hépatique est bien contrôlée - une surveillance rapprochée spécialisée est instaurée
